ASESMEN GERIATRI Identitas Pasien Nama : Ny.

S Gender : wanita

Tanggal lahir / umur : 5 Agustus 1939/75 tahun Alamat Riwayat Pekerjaan : jl. Bangka 2 gang 5 Rt 03/02 no. 7 Jakarta Selatan : Pedagang

Nama Orang terdekat : Ny. W (anak kandung pasien) Jumlah Anak Jumlah Cucu Jumlah Cicit : 4 orang : 7 orang :2 orang Pria : 2 orang Wanita: 2 orang

Pembiayaan kesehatan: Jaminan (SKTM)

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik A. Riwayat Medis : 1. Keluhan utama: tangan dan kaki sebelah kanan tidak dapat digerakan Ny. S, 75 tahun, perempuan, suku jawa, ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SD, pernah di rawat di rumah sakit tanggal 16 oktober 1991 karena kelemahan tubuh sebelah kanan pada tungkai dan tangan kanan setelah klien terjatuh di kamar mandi dan tak sadarkan diri secara mendadak (15/10/91). Saat pemeriksaan tanggal 24 Februari 2012, Ny. S mengatakan tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan. Lemas tetapi tangan kanannya masih terasa bila di raba atau di cubit. Apabila tangan kanan ingin digerakkan atau dipindahkan maka ia mempergunakan tangan kiri untuk membantu tangan kanan. Menurut Ny. S ia tiba-tiba
1

merasakan tangan dan kaki kanannya lemah ketika ia berjalan ke kamar mandi dan ia terjatuh pada saat ia berjalan ke kamar mandi dan tak sadarkan diri. Klien mengungkapkan hanya pusing kepalanya + 1 jam seblum ia terjatuh di kamar mandi. Menurut anak pasien Ny. W klien tidak kejang, tidak panas dan tidak muntah. Klien mengungkapkan dirinya menderita penyakit darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu. Pasien mengatakan tidak mengetahui penyebab dari sakit yang di alaminya. Di dalam keluarga pasien menurut Ny. W tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan ginjal serta darah tinggi. 2. Riwayat pembedahan Tidak ada

3. Riwayat opname Rumah Sakit Tanggal / tahun 1991 Rumah Sakit RS Cilandak Diagnosis / Penyakit Stroke

4. Riwayat kesehatan lain Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : dokter puskesmas setempat (kelurahan Pela 2 kecamatan Mampang) Pemeriksaan gigi / gigi palsu Lain-lain : 5. Riwayat allergi 6. Kebiasaan Merokok Minum Alkohol Olah raga Minum kopi : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : ya sehari minum satu gelas kopi : tidak ada alergi makanan dan obat : tidak pernah

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini Dengan resep dokter Captopril Tanpa resep dokter Oskadon Remasil 2 x 25 mg Dosis dan pemakaian 3 kali sehari 3 kali sehari Dosis dan pemakaian

7. Penapisan depresi

Setiap waktu a.Berapa masalah seringkah kesehatan bulan anda yang lalu

Sering Kadang Jarang sekali kadang sekali

Tidak pernah

menghalangi

kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social) b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ? c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ? d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ? e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ? f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?
3

g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ? h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ? i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ? j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

8. Status Fungsional a. ADL dasar dan Instrumental Bisa sendiri sepenuhnya Perlu bantuan Tergantung seseorang orang lain sepenuhnya Mandi Ambulansi Tranfer Berpakaian Berdandan BAB / BAK Makan Sediakan makan
4

Atur keuangan Atur minum obat-obatan Ber tilpun

b.Keterbatasan fungsional Sudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini? >3 bulan < 3 bulan tak terbatasi Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan) Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) Naik bukit / naik tangga Membungkuk, berlutut, sujud Berjalan kl.100 meter Makan, mandi, berpakaian ke WC

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital Baring Tekanan darah Nadi / menit Laju respirasi / menit Duduk Berdiri 150/90 mmHg 99x/m 20x/m
5

140/90 mmHg 140/90 mmHg 99x/m 20x/m 99x/m 20x/m

2 bulan yl Berat badan Tinggi badan BMI -

1 bulan yl -

Saat ini

2.

Keadaan Kulit Bercak kemerahan Lesi kulit lain Dekubitus

: basah : tidak ada :tidak ada : tidak ada

3.

Pendengaran Ya Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar Cerumen impaksi Tidak

4.

Penglihatan Ya Dapat membaca huruf surat kabar Tanpa kaca mata Dengan kaca mata Terdapat katarak/tidak Kanan Kiri Tidak

5. Mulut buruk Higiene mulut ada Gigi palsu Terpasang Lecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain (kalau ada jelaskan) Baik tidak tidak baik

6. Leher Normal Derajat gerak Kel. Tiroid Abnormal (jelaskan)

Bekas luka pada tiroid: tidak ada Massa lain: tidak ada Kelenjar limfe membesar: tidak membesar

7. Dada Massa teraba : tidak ada 8. Paru-paru Kiri Perkusi Auskult: suara dasar suara tambahan Suara nafas vesikuler rhonki (-), wheezing (-) Suara nafas vesikuler rhonki (-), wheezing (-) Sonor nyeri ketuk (-) Kanan Sonor nyeri ketuk (-)

9.Kardiovaskuler a. Jantung - Irama regular - Bising ada tidak - Gallop ada tidak Ireguler

b. Bising - Karotis : Kiri Kanan - Femoralis: kiri kanan c. Denyut nadi perifer - A. dorsalis pedis kiri kanan - A. tibialis posterior kiri kanan Tak ada d. Edema -Pedal -Tibial -Sakral

ada ada

tidak

Tidak

+1

+2

+3

+4

10. Abdomen I : Datar

Pa : Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-) Pe : Timpani Au : Bising usus (+) normal 11. Rektum/anus Ada Tonus sphincter ani Massa di rectum Impaksi fekal Tidak

12. Genital / pelvis a. Wanita : Normal Ya Atrofi vaginal Massa Vaginitis atroficans Nyeri tekan Prolaps pelvis Lain-lain : Tes pap: tidak dikerjakan Tidak

13. Muskuloskeletal Tak ada Deformitas Gerak terbts Nyeri Benjolan / peradangan Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

14. Neurologik / Psikologik a. Status Mentalis : Baik Orientasi Orang Waktu Tempat Situasi Daya ingat Sangat lampau Baru terjadi Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) Terganggu

10

Kusener pendek / portable tentang Status Mental : Betul Tanggal berapakah hari ini ? Hari apakah hari ini ? Apakah nama tempat ini ? Berapakah nomor telpon rumah anda ? Berapakah usia anda ? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? Siapa nama gubernur sekarang ? Nama gubernur sebelum ini ? Nama ibumu sebelum menikah ? 20 dikurang 3 dan seterusnya Kesimpulan : Gangguan intelektual ringan. Salah

b. Perasaan hati / afeksi Baik

c. Umum Normal Syarat otak Motorik : - kekuatan Atas : 5555/2222 Bawah : 5555/2222 - tonus
11

Abnormal (jelaskan)

Atas : +++/+ Bawah : +++/+

Sensorik : - tajam - raba

- getaran Refleks Sereblar : - jari ke hidung

Tidak dapat dilakukan

- Tumit ke ujung kaki

Tidak dapat dilakukan

- Romberg

Tidak dapat dilakukan

Gerak langkah

Terbatas pada anggota gerak kiri

a. Tanda-tanda lain Ya Tremor saat istirahat Regiditas cogwebell Bradikinesia Tremor intense Gerakan tak sadar Refleks patologis Tidak

12

C. DATA LABORATORIK Tidak ada D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : Tidak ada

E. DAFTAR MASALAH Problem/diagnostik Hipertensi grade 1 Stroke hemoragik Tanggal 16 ferbruari 2012 16 februari 2012 Komentar Pasien masih mengeluh pusing Anggota gerak kanan tidak bisa di gerakan

F. LAPORAN LANJUTAN

Pada kunjungan rumah pada tanggal 16 februari 2012. Dilakukan penyuluhan kepada pasien tentang penyakitnya yaitu stroke hemoragik dengan faktor resiko hipertensi meliputi penyebab, faktor pencetus, akibat dari penyakit, pencegahan dan penatalaksanaannya. Pasien juga di edukasi untuk meminum obatnya secara teratur dan menjaga pola makannya dengan baik terutama mengurangi makanan asin dan pasien diedukasi untuk tidak selalu tidur di tempat tidur. Dilakukan pemeriksaan kesehatan berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap. Pasien mengaku sering merasakan sakit kepala dan leher bagian belakang terasa berat. Tangan dan kaki kanan pasien tidak bisa digerakan. Pada tanda vital didapatkan tekanan darah 150/90 mmhg, nadi 99 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu 37oC, dan pemeriksaan fisik didapatkan

Motorik : - kekuatan

Atas : 5555/2222 Bawah : 5555/2222

- tonus

Atas : +++/+ Bawah : +++/+

13

Pada kunjungan rumah pada tanggal 23 Februari 2012. Dilakukan evaluasi kepada pasien. Pasien meminum obatnya secara teratur, dan menjaga pola makannya dengan baik. Dilakukan juga pemeriksaan kesehatan meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pasien mengaku sakit kepalanya sudah berkurang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah sudah mengalami perbaikan dengan hasil 125/90 mmHg.

14