MODUL ENDOKRIN METABOLIK DAN GIZI Seorang Wanita yang Mengeluh Jantungnya Kadang Kadang Berdebar dan Nyeri

i Dada Kelompok IV Subash Satiavan A.Hadi Pradipta Ade Mayasari Adelin Lintan Adhy Hermawan Adi Agung Ananta Aditya Prasetya Susanto Aditya Zulkarnain Adri Dwi Anggayana Anisa Olata Anita Sevira Santoso Fizati Binti Sabtu Mohd Hafiz B Sallehuddin 030.06.347 030.07.001 030.07.002 030.07.003 030.07.004 030.07.005 030.07.007 030.07.008 030.07.010 030.07.022 030.07.023 030.07.290 030.07.301

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 24 NOVEMBER 2009

BAB I

PENDAHULUAN Salam sejahtera, Diskusi pertama Modul Organ Endokrin Metabolik dan Gizi sesi satu, dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 18 November 2009 pukul 10.00 - 12.00 WIB. Ketua diskusi adalah Mohd Hafiz B Sallehuddin dengan didampingi Adelin Litan selaku sekretaris. Tutor untuk diskusi kali ini adalah dr. Hartoto dengan topik diskusi Seorang Wanita yang Mengeluh Jantungnya Kadang-Kadang Berdebar dan Nyeri Dada. Diskusi yang dihadiri oleh 13 anggota ini, secara keseluruhan berjalan dengan lancar. Seluruh anggota telah berpartisipasi dalam diskusi untuk kelancaran berjalannya diskusi. dr. Hartoto membantu menstimulasi dan mengarahkan jalannya diskusi dengan baik. Diskusi sesi kedua berlangsung pada hari Jumat tanggal 20 November 2009 pukul 08.00 - 10.00 WIB. Diskusi masih tetap diketuai oleh Mohd Hafiz B Sallehuddin dengan sekretaris Adelin Litan. Melanjutkan topik diskusi dari sesi pertama, diskusi dibimbing oleh dr. Hartoto. Diskusi dihadiri oleh 13 orang anggota . Diskusi berjalan lancar seperti sesi pertama, semua anggota ikut serta dalam mengemukakan pendapatnya.

Sekian dan terima kasih Kelompok 4

BAB II

LAPORAN KASUS Seorang wanita yang mengeluh jantungnya kadang kadang berdebar dan nyeri dada Ny. Hesti, 38 tahun yang diantar suaminya datang ke poliklinik tempat saudara bekerja sebagai dokter, dengan keluhan jantungnya kadang kadang berdebar dan dadanya terasa nyeri sejak beberapa bulan terakhir. Saat ini jantungya kembali berdebar dan tadi pagi ia seperti akan pingsan. Sebenarnya Ny. Hesti pernah berobat ke dokter dan dinyatakan menderita penyakit jantung. Ia diberi obat yang mesti diminumnya 3x sehari. Tetapi setelah beberapa hari Ny. Hesti menghentikan meminum obat itu karena menyebabkan sakit kepala. Ia pun mendapat obat lain yang diminum sehari sekali, tetapi itupun dihentikannya setelah hampir seminggu karena perutnya terasa sakit dan pedih dan nafsu makannya hilang. Beberapa hari yang lalu tinjanya berwarna hitam. Pada pemeriksaan awal didapatkan: Ny. Hesti tampak sakit sedang, kurus, kelihatan cemas Suhu: 37,30C TD: 150/90 mmHg Gula darah sewaktu: 161 mg/dl Nadi: 112x/m, tidak teratur, vol.berubah-ubah Pernafasan: 20x/m Pada anamnesis lanjutan, didapatkan Ny.Hesti juga mengeluh tubuhnya semakin kurus, sudah beberapa bulan haidnya juga tidak teratur. Nafsu makannya biasa namun ia sulit tidur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Ny.Hesti tampak cemas, kurus, dengan pandangan matanya yang terus diarahkan ke dokter. Kelenjar tiroid tidak membesar pada inspeksi maupun palpasi. Paru-paru tidak ada kelainan Jantung: HR sulit ditentukan Irama tidak teratur sama sekali BJ I dan II tidak konstan Bising (-) Abdomen: Lemas, hepar, dan lien tak teraba Ekstremitas: Edema -/-

HASIL LABAROTORIUM Darah Tes Hb Lekosit SGOT SGPT Kreatinin Ureum TSH FT4 Nilai 10,5g% 6,300 /mm3 36 u/L 45 u/L 0,7 mg/dl 40 mg/dl 0,04 SI 48 SI Nilai Normal 13,5-17,5 5000-10000 5- 40 5-40 0,5 1,5 15-40 0,5-4,7 10,3-35 Interpretasi N N N N

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan: CXR : CTR = 62% dengan elongatic aorta Pada paru tak nampak infiltrat EKG : QRS rate: 110x/m Pada lead II panjang tidak tampak gelombang P ST elevasi/depresi (-) Gelombang Q patologis (-)

Kronologi masalah Ny.Hesti: Nyonya Hesti mengeluh bahwa jantungnya kadang berdebar-debar dan dadanya nyeri. Kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter dan dinyatakan menderita penyakit jantung. Diberikan obat yang diminum 3x sehari, namun setelah beberapa hari obat tersebut membuat sakit kepala, sehingga pasien menghentikan pemakaian. Lalu dokter memberikan obat lain yang

diminum 1x sehari. Setelah pemakainan hampir seminggu obat tersebut dihentikan juga karena pasien mengeluh perutnya terasa sakit, pedih, dan nafsu makan yang hilang. Beberapa hari kemudian tinja pasien berwarna hitam. Akhirnya pasien berobat ke poloklinik karena sejak beberapa bulan terakhir jantungnya kadang masih berdebar-debar dan dadanya nyeri.

Masalah masalah Ny. Hesti yang didapat adalah: Daftar Masalah Penyakit Grave Takikardi Temuan Klinis Tirotoksikosis, ophtalmopati QRS rate 110 x/m Kemungkinan Penyebab Autoimun Penyakit Hipertiroid Hipertensi grade 1 Melena TD 150/90 Hipertiroid jantung,

Beberapa hari lalu tinja berwarna Efek samping obat hitam

Atrial fibrilasi Anemia

Hasil EKG tanpa gelombang P Hb: 10,5 gr/dl

Hipertiroid Perdarahan lambung mukosa

Patofisiologi: Patofisiologi kelainan kardiovaskular Hormon tiroid (efek positif inotropik dan kronootropik pada jantung):

a. menstimulasi transkripsi dari sarcoplasmic reticulum Ca2+ ATPase meningkatkan kadar relaksasi diastolik miokardial b. Meningkatkan fungsi sistolik Pada hipertiroid, a+b menyebabkan peningkatan kontraksi dari atrium dan fungsi relaksasi juga bertambah sehingga menyebabkan atrial fibrilasi c. Meningkatkan kadar depolarisasi dan repolarisasi dari SA node meningkatkan denyut jantung (heart rate) Pada hipertiroid, kadar depolarisasi dan repolarisasi meningkat sehingga menyebabkan takikardia pada pasien d. Hormon tiroid menurunkan resistensi vaskuler perifer cardiac output akan bertambah Pada keadaan hipertiroid, resistensi perifer yang menurun menyebabkan beban bertambah pada jantung sehingga jantung memompa darah lebih kuat dan menyebabkan hipertensi Patofisiologi gangguan hormonal lain Pada keadaan hipertiroid, regulasi GnRH terganggu. GnRH mempunyai merangsang pelepasan hormone LH dan FSH. FSH menstimulasi perkembangan ovum untuk membentuk folikel pada wanita manakala LH penting untuk menstimulasi ovulasi dan perkembangan korpus luteum. Bila tejadi gangguan, LH dan FSH tidak dapat disekresi oleh GnRH sehingga menyebabkan tidak adanya pembentukan ovum dan tidak terjadinya ovulasi. Pada pasien ini ditemukan amenorrhea sejak 2 bulan yang lalu.

Nyeri dada (penyakit jantung)

Perfusi O2

Diberi obat AINS

Pada jantung Angina pektoris

Pada otak Pre syncope

Destruksi mukosa lambung

Perdarahan

Nausea, muntah, sakit perut, pedih

Melena

Tidak nafsu makan

Kurus

Hipertiroid

Metabolisme

Stimulasi simpatis

TD

O2 banyak dipakai untuk metabolisme

Pelepasan katekolamin

Takikardi

Kardiomegali, Elongasi aorta

Pada otak Pre syncope

Cemas

Diagnosis Kerja: Penyakit Grave, karena ada ophtalmopathy dan tirotoksikosis. Penatalaksanaan: Burch-Wartofsky score: >44 kemungkinan krisis, 25-44 cenderung krisis, <25 kemungkinan krisis kecil. Organ Suhu Gejala 37,2-37,7 37,7-38,2 38,2-38,7 Score 5 10 15

38,7-39,2 39,2-39,7 SSP >39,7 Tidak ada Ringan (cemas) Sedang (delirium) GEH Berat (koma) Tidak ada Ringan (diare, muntah, nyeri perut) Kardiak Berat (ikterik) HR: 99-109 110-119 120-129 130-139 >140 Gagal jantung: Tidak ada Ringan (edema kaki) Sedang (ronki) Berat (edema paru) Atrial fibrilasi: Tidak ada Pencetus Ada Tidak ada Ada 5+10+0+10+0+10+0 = 35 Anamnesis tambahan: RPS : Sifat nyeri? Sudah kurus berapa lama? Ada gejala lain? RPD:

20 25 30 0 10 20 30 0 mual, 10 20 5 10 15 20 25 0 5 10 15 0 10 0 10

Sejak kapan hipertensi? Riwayat medikasi: Apa obat yang dikonsumsi? Inspeksi Palpasi : tremor, atrofi otot : kelembaban kulit, atrofi otot

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan penunjang: Laboratorium: TSI Skintigrafi tiroid Medikamentosa: 1. PTU untuk tirotoksikosis 2. Yodium radioaktif untuk penyakit Grave 3. Digoxin dan beta bloker untuk atrial fibrilasi dan takikardi 4. Captopril untuk hipertensi 5. Sukralfat untuk melena Non medikamentosa: Edukasi (KIE) tentang: Kondisi pasien Komplikasi yang mungkin terjadi: Rujuk ke Internist Urin rutin Feses

Endoskopi

Prognosis Ad vitam : Bonam Ad sanasionam : Dubia Ad Bonam Ad fungsionam : Dubia Ad Bonam

BAB III PEMBAHASAN DEFINISI Hipertiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid bekerja secara berlebihan, sehingga menghasilkan sejumlah besar hormon tiroid. Hipertiroidisme bisa ditemukan dalam bentuk penyakit Graves, gondok noduler toksik atau hipertiroidisme sekunder. PENYAKIT GRAVES Penyakit Graves (goiter difusa toksika) dipercaya disebabkan oleh suatu antibodi yang merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon torid yang berlebihan. Penderita penyakit Graves memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan 3 gejala tambahan khusus: Seluruh kelenjar terangsang, sehingga kelenjar sangat membesar, menyebabkan suatu benjolan di leher (gondok, goiter) Eksoftalmus (mata menonjol). Hal ini terjadi sebagai akibat dari penimbunan zat di dalam orbit mata. Penonjolan kulit diatas tulang kering. Otot-otot yang menggerakkan mata tidak mampu berfungsi sebagaimana mestinya, sehingga sulit atau tidak mungkin menggerakkan mata secara normal atau sulit mengkoordinir gerakan mata, akibatnya terjadi pandangan ganda. Kelopak mata tidak dapat menutup secara sempurna, sehingga mata terpapar oleh benda-benda asing dan mengalami kekeringan. Perubahan mata ini bisa terjadi bertahun-tahun sebelum gejala lainnya timbul (merupakan pertanda awal dari penyakit Graves) atau bisa juga muncul setelah gejala lainnya timbul. Gejala mata bahkan bisa terjadi atau bertambah buruk setelah pelepasan hormon tiorid yang berlebihan ini diobati dan berhasil dikendalikan. Gejala mata bisa dikurangi dengan: - menempatkan kepala pada posisi yang lebih tinggi di tempat tidur

- memberikan obat tetes mata - tidur dengan kelopak mata tertutup, dengan bantuan plester - mengkonsumsi obat diuretik (kadang-kadang). Penglihatan ganda bisa diatasi dengan memakai kacamata prisma. Jika tindakan-tindakan diatas tidak membantu, mungkin perlu diberikan obat kortikosteroid, terapi sinar X atau pembedahan mata. Zat yang tertimbun di belakang mata juga bisa tertimbun di dalam kulit, biasanya diatas tulang kering. Daerah penebalan in bisa terasa gatal dan merah serta terasa keras jika ditekan dengan jari tangan. Penebalan kulit ini juga bisa terjadi sebelum atau sesudah gejala hipertiroidisme lainnya muncul. Untuk mengurangi gatal dan kekerasan kulit, bisa diberikan krim atau salep kortikosteroid. Gangguan ini seringkali menghilang dengan sendirinya beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian. Goiter noduler toksika Pada goiter noduler toksika, satu atau beberapa nodul di dalam tiroid menghasilkan terlalu banyak hormon tiorid dan berada diluar kendali TSH (thyroid-stimulating hormone. Nodul tersebut benar-benar merupakan tumor tiroid jinak dan tidak berhubungan dengan penonjolan mata serta gangguan kulit pada penyakit Graves. Hipertiroidisme sekunder Hipertiroidisme bisa disebabkan oleh tumor hipofisa yang menghasilkan terlalu banyak TSH, sehingga merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan. Penyebab lainnya adalah perlawanan hipofisa terhadap hormon tiroid, sehingga kelenjar hipofisa menghasilkan terlalu banyak TSH. Wanita dengan mola hidatidosa (hamil anggur) juga bis menderita hipertiroidisme karena perangsangan yang berlebihan terhadap kelenjar tirois akibat kadar HCG (human chorionic gonadotropin) yang tinggi dalam darah. Jika kehamilan anggur berakhir dan HCG tidak ditemukan lagi di dalam darah, maka hipertiroidisme akan menghilang.

PENYEBAB Penyebab dari hipertiroidisme adalah: Reaksi imunologis Tiroiditis Adenoma tiroid toksik GEJALA Pada hipertiroidisme, apapun penyebabnya, terjadi peningkatan fungsi tubuh: - Jantung berdetak lebih cepat dan bisa terjadi kelainan irama jantung, yang bisa menyebabkan palpitasi (jantung berdebar-debar) - Tekanan darah cenderung meningkat - Penderita merasakan hangat meskipun berada dalam ruangan yang sejuk - Kulit menjadi lembab dan cenderung mengeluarkan keringat yang berlebihan - Tangan memperlihatkan tremor (gemetaran) halus - Penderita merasa gugup, letih dan lemah meskipun tidak melakukan kegiatan yang berat - Nafsu makan bertambah, tetapi berat badan berkurang - Sulit tidur - Sering buang air besar, kadang disertai diare - Terjadi perubahan pada mata : bengkak di sekitar mata, bertambahnya pembentukan air mata, iritasi dan peka terhadap cahaya. Gejala ini akan segera menghilang setelah pelepasan hormon tiroid terkendali, kecuali pada penyakit Graves yang menyebabkan gangguan mata khusus. KOMPLIKASI Krisis tiroid adalah suatu aktivitas yang sangat berlebihan dari kelenjar tiroid, yang terjadi secara tiba-tiba. Krisis tiroid bisa menyebakan: - demam - kelemahan dan pengkisutan otot yang luar biasa - kegelisahan - perubahan suasana hati - kebingungan

- perubahan kesadaran (bahkan sampai terjadi koma) - pembesaran hati disertai penyakit kuning yang ringan. Krisis tiroid merupakan suatu keadaan darurat yang sangat berbahaya dan memerlukan tindakan segera. Tekanan yang berat pada jantung bisa menyebabkan ketidakteraturan irama jantung yang bisa berakibat fatal (aritmia) dan syok. Krisis tiroid biasanya terjadi karena hipertiroidisme tidak diobati atau karena pengobatan yang tidak adekuat, dan bisa dipicu oleh: - infeksi - trauma - pembedahan - diabetes yang kurang terkendali - ketakutan - kehamilan atau persalinan - tidak melanjutkan pengobatan tiroid - stres lainnya. Krisis tiroid jarang terjadi pada anak-anak. DIAGNOSA Tanda-tanda vital (suhu, nadi, laju pernafasan, tekanan darah) menunjukkan peningkatan denyut jantung. Tekanan darah sistolik bisa meningkat. Pemeriksaan fisik bisa menunjukkan adanya pembesaran kelenjar tiroid atau gondok. Untuk menilai fungsi tiroid dilakukan pemeriksaan: - TSH serum (biasanya menurun) - T3, T4 (biasanya meningkat). PENGOBATAN Hipertiroidisme biasanya dapat diatasi dengan obat-obatan, pilihan lainnya adalah pembedahan untuk mengangkat kelenjar tiroid atau pemberian yodium radioaktif. Setiap pengobatan memiliki kelebihan dan kekurangan.

Agar bekerja sebagaimana mestinya, kelenjar tiroid memerlukan sejumlah kecil yodium; jumlah yodium yang berlebihan bisa menurunkan jumlah hormon yang dibuat dan mencegah pelepasan hormon dosis tiroid. tinggi. Karena itu untuk menghentikan pelepasan hormon tiroid yang berlebih, bisa diberikan yodium Pemberian yodium terutama bermanfaat jika hipertiroidisme harus segera dikendalikan (misalnya jika terjadi badai tiroid atau sebelum dilakukan tindakan pembedahan). Yodium tidak digunakan pada pengobatan rutin atau pengobatan jangka panjang. Propiltiourasil atau metimazol, merupakan obat yang paling sering digunakan untuk mengobati hipertiroidisme. Obat ini memperlambat fungsi tiroid dengan cara mengurangi pembentukan hormon disesuaika dengan tiroid hasil pemeriksaan darah oleh terhadap hormon kelenjar. tiroid. Kedua obat tersebut diberikan per-oral (ditelan), dimulai dengan dosis tinggi, selanjutnya Obat ini biasanya bisa mengendalikan fungsi tiroid dalam waktu 6 minggu sampai 3 bulan. Dosis yang lebih tinggi bisa mempercepat pengendalian fungis tiroid, tetapi resiko terjadinya efek samping juga meningkat. Efek samping yang terjadi bisa berupa reaksi alergi (ruam kulit), mual, hilang rasa dan penekanan sintesa sel darah merah di sumsum tulang. Penekanan sumsum tulang bisa menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah putih, sehingga penderita sangat peka terhadap infeksi. Pada wanita hamil, penggunaan propiltriurasil lebih aman dibandingkan dengan metimazol karena lebih sedikit obat yang sampai ke janin. Obat-obat beta bloker (misalnya propanolol) membantu mengendalikan beberapa gejala hipertiroidisme. Obat ini efektif dalam memperlambat denyut jantung yang cepat, mengurangi gemetar dan mengendalikan kecemasan. Beta bloker terutama bermanfaat dalam mengatasi badai tiroid dan penderita yang memiliki gejala yang mengganggu atau berbahaya, yang hipertiroidismenya tidak dapat dikendalikan oleh obat lain. Tetapi beta bloker tidak mengendalikan fungsi tiroid yang abnormal. Hipertiroidisme juga bisa diobati dengan yodium radioaktif, yang menghancurkan kelanjar tiroid. Yodium radioaktif per-oral memberikan pengaruh yang sangat kecil terhadap tubuh, tetapi memberikan pengaruh yang besar terhadap kelenjar tiroid. Karena itu dosisnya disesuaikan

sehingga hanya menghancurkan sejumlah kecil tiroid agar pembentukan hormon kembali normal, tanpa terlalu banyak mengurangi fungsi tiroid. Sebagian besar pemakaian yodium radioaktif pada akhirnya menyebakan hipotiroidisme. Sekitar 25% penderita mengalami hipotiroidisme dalam waktu 1 tahun setelah pemberian yodium dan bisa merusak kelenjar tiroid janin. radioaktif. Yodium radioaktif tidak diberikan kepada wanita hamil karena bisa melewati sawar plasenta

BAB IV DAFTAR PUSTAKA 1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006. 2. Silbernagl S, Lang F. Teks dan Atlas berwarna Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000. 3. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser. Principles of Internal Medicine Harrisons.17th edition. The Metabolic Syndrome. Mc Graw Hill ; 2008. 1509-1513.

BAB V PENUTUP Demikian makalah laporan hasil diskusi ini kami susun. Makalah ini dapat selesai dengan bantuan teman-teman sekalian dan tutor yang memberikan arahan pada kelompok kami. Dalam kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Hartoto selaku tutor Kelompok 4 yang telah membantu memandu jalannya diskusi dengan baik. Banyak terima kasih juga kami sampaikan kepada dosen dosen yang telah memberikan kuliah kuliah yang bermanfaat bagi kami. Kami mohon maaf apabila dalam penyusunan makalah ini ada kesalahan, mohon sekiranya para pembimbing memberi kritik dan saran yang membangun agar dalam pengerjaan makalah berikutnya dapat lebih baik lagi..

Sekian terima kasih Kelompok 4