SUMRIO PLANOS DE SADE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. NEGATIVA DE COBERTURA - STENT ...................................................................................... 2 NEGATIVA DE COBERTURA PROTESE IMPORTADA ............................................................ 3 NEGATIVA DE COBERTURA PRTESES CONTRATO ANTERIOR AO CDC OU LEI 9656/98 . 4 NEGATIVA DE COBERTURA RINOSSEPTOPLASTIA .............................................................. 5 NEGATIVA DE COBERTURA PROTESE PENIANA .................................................................. 5 NEGATIVA DE COBERTURA RADIOTERAPIA TRIDIMENSIONAL .......................................... 6 NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTNCIA NEONATAL ........................................................ 6 NEGATIVA DE COBERTURA TRANSPLANTE......................................................................... 7 NEGATIVA DE COBERTURA CIRURGIA DE REDUO DE ESTMAGO ................................ 7 NEGATIVA DE COBERTURA DANO MORAL ..................................................................... 7 NEGATIVA DE COBERTURA DANO MORAL - PARTO ....................................................... 8 NEGATIVA DE COBERTURA PARTO ANTES DO PERODO DE CARNCIA EMERGNCIA 9 NEGATIVA DE COBERTURA RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA ..................................... 9 NEGATIVA DE COBERTURA CIRURGIA CARDACA - MARCAPASSO .............................. 10 NEGATIVA DE COBERTURA AUSNCIA DE INFORMAO CONJUGE DEPENDENTE .. 11 NEGATIVA DE COBERTURA - INTERPRETAO MAIS BENFICA AO CONSUMIDOR ....... 11 INTERNAO EMERGENCIAL FORA DA REGIO PREVISTA NO CONTRATO .................... 12 REVISO CONTRATUAL REAJUSTE ABUSIVO ................................................................ 12 REAJUSTE ABUSIVO ESTATUTO DO IDOSO ................................................................... 14 REEMBOLSO LIMITADO - CLUSULA ABUSIVA................................................................ 15 REEMBOLSO INEXISTNCIA DE HOSPITAIS CREDENCIADOS ........................................ 16 CLUSULA ABUSIVA LIMITAO DE SESSES DE RPG ................................................. 17 CLUSULA ABUSIVA LIMITAO DE SESSES DE QUIMIOTERAPIA ............................. 17 CLUSULA ABUSIVA LIMITAO DE TRATAMENTO PSIQUITRICO............................. 18

1. NEGATIVA DE COBERTURA - STENT

AO COMINATRIA. PLANO DE SADE. CDC. IMPLANTE. STENT. CLUSULA CONTRATUAL. I - A RELAO JURDICA DECORRENTE DE CONTRATO DE PLANO DE SADE EST REGIDA PELAS NORMAS PROTETIVAS DO CDC, POIS CONFIGURA RELAO DE CONSUMO. II - O IMPLANTE DE PRTESE INTRA-OPERATRIO P ARTE DOS SERVIOS CONTRATADOS E INVLIDA QUALQUER CLUSULA QUE LIMITE PROCEDIMENTO CIRRGICO DE EMERGNCIA, COMO O IMPLANTE DE STENT, QUE FOI RECOMENDADO, EM FACE DO DIAGNSTICO DE ANGINA INSTVEL, COM RISCO DE MORTE PARA O PACIENTE. III - APELAO IMPROVIDA. (TJDF - Apelao Cvel: APL 373279720068070001 DF 003732797.2006.807.0001 - rgo Julgador: 6 Turma Cvel - Relator(a): VERA ANDRIGHI - Julgamento: 23/06/2010) .......................... Apelao Cvel. Cobrana. Plano de sade. Reembolso de despesas mdicas. Declaratria de abusividade. Nulidade de clusula contratual. Reconhecimento de direito a cobertura mdicohospitalar. Implante de prtese mecnica (stent). Contrato de adeso. Interpretao mais favorvel ao consumidor. Recurso no provido. I - Aplica-se nos contratos sob a gide do Cdigo de Defesa do Consumidor, o princpio constitucional da isonomia, interpretando-os de maneira mais favorvel ao consumidor, para que se tenha por reequilibrada a relao jurdica. II - Recurso que no merece provimento. (TJPR - Apelao Cvel: AC 4224608 PR 0422460-8 Relator(a): Tufi Maron Filho Julgamento: 05/11/2007 rgo Julgador: 9 Cmara Cvel Publicao: DJ: 75707)

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EMENTA: PLANO DE SADE - CONTRATO DE ADESO - INCIDNCIA DO CDIGO DEFESA DO CONSUMIDOR - NEGATIVA DE COBERTURA - STENT CLUSULA ABUSIVA - CLUSULA GENRICA. indiscutvel a incidncia das disposies do Cdigo de Defesa do Consumidor nas relaes contratuais entre usurio e operadora de planos de sade. As clusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma menos gravosa a este, no sendo razovel que o aderente a plano de sade veja-se desamparado no momento em que mais precise da prestao do servio, motivo pelo qual, deve ser excluda a referida clusula que restringe os procedimentos mdicos. A clusula do contrato de plano de sade que exclui da cobertura os aparelhos destinados prteses e rteses no alcana o implante do 'stent', j
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que inexistente um consenso acerca de sua natureza. A excluso genrica de 'prteses' prevista no contrato de seguro-sade nula de pleno direito, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, contrariando o princpio da boa-f, de acordo com o inciso VI, do art. 51, do Cdigo de Defesa do Consumidor. As clusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma menos gravosa a este, no sendo razovel que o aderente a plano de sade veja-se desamparado no momento em que mais precise da prestao do servio, motivo pelo qual, deve ser excluda clusula que restringe os procedimentos mdicos. Para que se condene algum ao pagamento de indenizao por dano moral ou material, preciso que se configurem os pressupostos ou requisitos da responsabilidade civil, que so o dano, a culpa do agente, em caso de responsabilizao subjetiva e o nexo de causalidade entre a atuao deste e o prejuzo. O inadimplemento contratual, por si s, no acarreta danos morais, posto que no ofende a qualquer dos direitos da personalidade do contratante, prejudicado pelo no cumprimento do avena. Recursos no providos. (TJMG AP. N 1.0024.09.745903-6/001(1) - Rel. - Des.(a) CABRAL DA SILVA. julgado 22/11/2011 - DJe 05/12/2011)

2. NEGATIVA DE COBERTURA PROTESE IMPORTADA

EMENTA: APELAO CVEL. AO ORDINRIA. CONTRATO DE PLANO DE SADE. CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. COBERTURA DE ARTOPLASTIA DO JOELHO COM IMPLANTE DE PRTESE IMPORTADA. RECOMENDAO POR MDICO CREDENCIADO. INEXISTNCIA DE SIMILAR NACIONAL. NUS DA PROVA. AUSNCIA DE EXCLUSO EXPRESSA. PEDIDO PROCEDENTE. SENTENA CONFIRMADA. O objeto do contrato de plano de sade e a qualidade dos contratantes ensejam, inequivocamente, a imposio das normas consumeristas (Lei n. 8.078/90), devendo ser as clusulas contratuais interpretadas de maneira mais favorvel ao consumidor, a teor do artigo 47, do referido diploma legal. A requerida no se desincumbiu do nus de comprovar fato impeditivo ou modificativo do direito da requerente, no sentido de que a prtese nacional possui a mesma durabilidade e resistncia que a importada, suficiente para suprir as necessidades da autora da mesma forma que a indicada para o seu tratamento. Bem de ver-se, demais disso, que o contrato de prestao de servios mdico-hospitalares celebrado entre as partes no prev a excluso expressa do referido procedimento. Nesse diapaso, ressalte-se que, para a limitao dos direitos do consumidor, seria indispensvel a existncia de clusula clara e destacada, de fcil inteleco por qualquer contratante de mediana compreenso. Nesse diapaso, tendo o contrato firmado entre as partes previsto a cobertura para o procedimento preconizado para autora, qual seja, artroplastia de joelho, com emprego de prtese importada/nacionalizada, quando inexistente a similar nacional, no seria razovel permitir que a r se eximisse do custeio do mtodo cirrgico adequado para satisfazer a exata necessidade da consumidora. Admitir entendimento contrrio violaria no s o princpio da boa f objetiva, garantidor da lealdade e honestidade entre as partes contratantes, mas tambm frustaria expectativa legtima do consumidor, que, ao celebrar o contrato, presumiu existir cobertura adequada para os eventos nele discriminados. Recurso desprovido.
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(TJMG AP. N 1.0024.08.231048-3/002(1) Rel. - Des.(a) EDUARDO MARIN DA CUNHA julgado - 17/11/2011 - DJe 22/11/2011)

3. NEGATIVA DE COBERTURA PRTESES CONTRATO ANTERIOR AO CDC OU LEI 9656/98

PLANO DE SADE - Negativa de cobertura - Utilizao de prtese e de filtro de veia cava Material indispensvel realizao do ato cirrgico - Cobertura da cirurgia garantida - Excluso de item a contrariar a finalidade da avena - Abusividade - Ajuste anterior ao CDC e Lei 9.656/98 - Contrato de execuo continuada - Aplicabilidade de tais diplomas por conterem normas de ordem pblica e de interesse social - Inexistncia de violao ao ato jurdico perfeito - Proteo ao consumidor que decorre de mandamentos constitucionais - Dever dos prestadores de servio pblico de sade, atuantes na iniciativa privada, de garantir o direito vida, tal como se impe ao Estado - Sentena confirmada - Aplicao do disposto no art. 252 do Regimento Interno deste Tribunal - RECURSO NO PROVIDO. (TJ/SP Apelao n. 0122372-98.2007.8.26.0100, Des. Rel. Elcio Trujillo 3 Cmara de Direito Privado julgado em 6.4.2011)

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SEGURO - Contrato firmado antes da vigncia da Lei n 9.656/98, com prazo determinado Incidncia da nova sistemtica, por fora de sua renovao anual e automtica, inexistindo comprovao de que tenha sido oportunizada aderente a adaptao prevista no art. 35, Io, da nova Lei - Ausncia de violao ao ato jurdico perfeito e irretroaividade das leis. PLANO DE SADE - PRTESE - Nulidade da clusula contratual excludente de cobertura para o fornecimento de prteses e rteses de qualquer natureza - Ocorrncia - Existncia de vedao, no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, de excluso do fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios desde que ligados ao ato cirrgico - Material ligado ao ato cirrgico, cuja utilizao no visa a substituir, mas dar suporte a um rgo com problema, no podendo ser considerado prtese - Clusula, ademais, que deve ser interpretada favoravelmente ao consumidor - Abusividade - Configurao - Violao do equilbrio contratual e da boa-f objetiva - Clusula que coloca a consumidora em desvantagem exagerada ao se ver impedida, no momento oportuno, de receber o tratamento ortopdico de que necessita Descumprimento do dever anexo de informao, impossibilitando aderente de ter pleno conhecimento do teor do contrato e das excluses de responsabilidade - Precedentes jurisprudenciais - Inteligncia dos arts. 46,47 e 51, IV, da Lei n 8.078/90 - Sentena de procedncia mantida - Recurso desprovido. (TJ/SP - APELAO N. 990.10.462238-7, Des. Rel. Percival Nogueira 6 Cmara de Direito Privado - julgado em 25.11.2010)

4. NEGATIVA DE COBERTURA RINOSSEPTOPLASTIA

EMENTA: AO DE OBRIGAO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAO DA TUTELA INTERVENO DE TERCEIROS - NO CABIMENTO - CDC - APLICABILIDADE RINOSSEPTOPLASTIA - EXCLUSO - PREVISO EXPRESSA E CLARA - AUSNCIA - DANOS MORAIS - CONFIGURAO - quantum indenizatrio - razoabilidade e proporcionalide - observncia RECURSO IMPROVIDO. - No h que se falar em configurao dos requisitos legais essenciais configurao de qualquer modalidade de interveno de terceiros com base no argumento segundo o qual o plano de sade contratado foi o de outra localidade, mormente se considerado que o sistema do plano de sade a que se referem os autos possibilita o atendimento do consumidor em local diverso daquele em que este foi originariamente contratado. - sabido que a relao havida entre as partes submete-se regncia das normas protetivas do Cdigo de Defesa do Consumidor, haja vista tratar-se de autntica relao de consumo. - Sendo assim, possvel, em tese, que se modifiquem as clusulas contratuais que destoem das disposies do CDC, mormente as que estabeleam obrigaes consideradas inquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatveis com a boa-f ou a eqidade (art. 51, IV, do CDC). - As clusulas contratuais limitativas do direito do consumidor devem ser redigidas com a clareza exigida pelo CDC (art. 54, 4, do CDC), de modo a facilitar a sua compreenso acerca das restries que lhe foram impostas. - No havendo, no contrato, com a clareza exigida pelo CDC na redao da clusula limitativa do direito do consumidor (art. 54, 4), a excluso do tratamento denominado rinosseptoplastia , no h que se falar em negativa de cobertura pela r. - A despeito da tese predominante na jurisprudncia, no sentido de que o mero descumprimento contratual no enseja leso extrapatrimonial, h que se apontar a recente mudana na orientao do STJ, que adotou entendimento segundo o qual enseja dano moral a recusa ilegtima da cobertura de procedimento pela prestadora de plano de sade. (TJMG AP. N 1.0702.07.387082-7/001(1) - Rel. Des.(a) ELPDIO DONIZETTI julgado - 29/11/2011 - DJe 02/12/2011)

5. NEGATIVA DE COBERTURA PROTESE PENIANA

SEGURO SAUDE FORNECIMENTO DE PROTESE PENIANA RECUSA DE COBERTURA PRATICA ABUSIVA CLAUSULA LIMITATIVA DANO MORAL SEGURO SADE - CIRURGIA E INTERNAO HOSPITALAR - COLOCAO DE PRTESE PENIANA MATERIAL INDISPENSVEL AO XITO CIRRGICO - CLUSULA DE EXCLUSO - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. O material indispensvel ao xito do ato cirrgico, como no caso de implante de prtese peniana, no pode ser excludo da cobertura prevista para a cirurgia de prostatectomia radical. A injusta recusa da Seguradora de Plano de Sade em custear o material necessrio cirurgia enseja reparao moral, ante a insegurana e aflio impostas ao paciente. Desprovimento do recurso. (TJ RJ Apelao N. 1.0105.09.3164660/001(1) - Rel. Des.(a) Carlos Eduardo Passos Julgado - 27/04/2011 - DJe 25/05/2011) - 7 Cmara Cvel
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6. NEGATIVA DE COBERTURA RADIOTERAPIA TRIDIMENSIONAL

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SADE. NEGATIVA DE COBERTURA. RADIOTERAPIA TRIDIMENSIONAL. PREVISO. CLUSULA GENRICA. INTERPRETAO FAVORVEL AO CONSUMIDOR. EXEGESE DO ARTIGO 47 DA LEGISLAO CONSUMERISTA (LEI N. 8.078/1990). Existindo clusula no plano de sade contrato prevendo genericamente o procedimento mdico necessrio ao tratamento de sade, no pode a Unimed negar a autorizao para acesso ao processo destinado cura do contratante. "Eventual dvida interpretativa de clusula contratual resolve-se em favor do beneficirio do plano de sade (CDC, art. 47)" (Apelao Cvel n. , de Blumenau, rel. Des. Luiz Carlos Freyesleben, j em 21-1-2011). CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS MDICOS E HOSPITALARES. TRATAMENTO REALIZADO EM CIDADE DIVERSA DA QUAL RESIDE O CONSUMIDOR. TRANSPORTE. AUSNCIA DE PREVISO DE COBERTURA. REEMBOLSO INDEVIDO. Embora reconhea-se que o indivduo acometido de cncer exija tratamento imediato, tal situao no se enquadra numa circunstncia de emergncia, que o objetivo da cobertura do contrato firmado. (TJSC Apelao Cvel: AC 752681 SC 2010.075268-1 - rgo Julgador: Quinta Cmara de Direito Civil Relator(a): Jairo Fernandes Gonalves - Julgamento: 24/02/2011)

7. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTNCIA NEONATAL

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ASSISTNCIA NEONATAL EMERGENCIAL. CLUSULA EXCLUDENTE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. INDENIZAO. CABIMENTO. POR SER RESTRITIVA DE DIREITO E NO ENCONTRAR GUARIDA NA LEGISLAO QUE REGE A MATRIA (CF, CDC E LEI N. 9.656/98), ABUSIVA A CLUSULA CONSTANTE EM CONTRATO DE PLANO DE ASSISTNCIA PRIVADA SADE QUE DISPONHA QUE, NO TENDO A OPERADORA COBERTO AS DESPESAS DO P ARTO, TERIA ELA O DIREITO DE SE RECUSAR A COBRIR A INTERNAO NEONATAL NOS PRIMEIROS 30 (TRINTA) DIAS APS O NASCIMENTO DA CRIANA, SOBRETUDO SE A GESTAO PRECISOU SER INTERROMPIDA EM CARTER DE URGNCIA, PARA SALVAGUARDAR A VIDA DO NASCITURO, CUJA NATUREZA DO ATENDIMENTO DISPENSA O CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARNCIA POR MAIS DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DE ADESO AO PLANO PELA GENITORA. A NEGATIVA DE COBERTURA, NESSES TERMOS, PELO PLANO DE SADE, CONFIGURA CONDUTA ILCITA CAPAZ DE GERAR SUA RESPONSABILIZAO, E NO DO HOSPITAL P ARTICULAR QUE PRESTOU OS SERVIOS, PELOS DANOS MORAIS CAUSADOS AOS ENVOLVIDOS COM O SOFRIMENTO DE COBRANA FINANCEIRA POR P ARTE DO HOSPITAL ONDE A P ARTURIENTE E O RECM-NASCIDO FORAM INTERNADOS, BEM COMO COM A PRPRIA AMEAA DE INTERRUPO NO ATENDIMENTO. (TJDF - Apelao Cvel: APL 21196220058070009 DF 0002119-62.2005.807.0009 - rgo Julgador: 1 Turma Cvel - Relator(a): NATANAEL CAETANO - Julgamento: 23/02/2011)

8. NEGATIVA DE COBERTURA TRANSPLANTE

PLANO DE SADE Transplante de pncreas - Demonstrao de melhor e nica teraputica com chance de cura da doena de diabetes mellitus TI do autor - Negativa de cobertura Clusula de excluso - Limitaes constantes no contrato que constituem prtica abusiva, fundada no abuso do poder econmico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor - Contrato de adeso - Nulidade da clusula restritiva - Precedentes desta corte - Dano moral no configurado - Recursos desprovidos. (TJ/SP - APELAO N. 994.07.119502-0, Des. Rel. Milton Carvalho 7 Cmara de Direito Privado - julgado em 24.11.2010) .......................... Antecipao da tutela - Plano de sade - Procedimento para transplante de clulas-tronco hematopoiticas (TCTH) - Configurao do pressuposto de verossimilhana das alegaes para o deferimento da antecipao da tutela - Manuteno do deferimento da pretenso. Nega-se provimento ao recurso. (TJ/SP Agravo de Instrumento n. 990.10.378881-8- Des. Rel. Cristine Santini Anafe - 5 Cmara de Direito Privado julgado em 24.11.2010)

9. NEGATIVA DE COBERTURA CIRURGIA DE REDUO DE ESTMAGO

CONTRATO DE ADESO - Plano de sade - Cirurgia para reduo de estmago por videolaparoscopia - Necessidade demonstrada - Procedimento menos invasivo no coberto pelo plano - Inadmissibilidade - Recurso improvido. CERCEAMENTO DE DEFESA - Julgamento antecipado da lide - Deciso que demanda matria de direito - Prova documental suficiente para permitir a apreciao das teses debatidas no processo - Preliminar rejeitada. HONORRIOS DE ADVOGADO - Majorao - Relevncia da matria e possibilidade objetiva de arbitramento conforme o art. 20, 3 do CPC - Recurso provido. (TJ/SP - APELAO N. 0033895-11.2010.8.26.0451, Des. Rel. Mendes Pereira 7 Cmara de Direito Privado - julgado em 14.12.2011

10. NEGATIVA DE COBERTURA DANO MORAL

AGRAVOS REGIMENTAIS. PLANO DE SADE. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO DE URGNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAO DO VALOR DA CONDENAO E DA VERBA HONORRIA. DESCABIMENTO.

1.- pacfica a jurisprudncia da Segunda Seo no sentido de reconhecer a existncia do dano moral nas hipteses de recusa pela operadora de plano de sade, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, sem que, para tanto, seja necessrio o reexame de provas. 2.- A fixao dos danos morais no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), e honorrios advocatcios de R$ 1.000,00 (um mil reais), cumprem, no presente caso, a funo pedaggicopunitiva de desestimular o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido. 3.- Agravos Regimentais improvidos. (STJ, AgRg no REsp 46590/SP, Min. Rel. Sidnei Beneti, 3 Turma, julgamento em 18.10.2011) ................. AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SADE. ILEGALIDADE DA EXCLUSO DE MATERIAIS IMPRESCINDVEIS PARA A REALIZAO DE CIRURGIA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISO AGRAVADA. MANUTENO. 1 - Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento no seja causa para ocorrncia de danos morais, a jurisprudncia desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro sade, pois tal fato agrava a situao de aflio psicolgica e de angstia no esprito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorizao da seguradora, j se encontra em condio de dor, de abalo psicolgico e com a sade debilitada. 2 - Em consonncia com a jurisprudncia, a quantia de R$17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), considerando os contornos especficos do litgio, compensam de forma adequada os danos morais. 3.- Agravo Regimental improvido. (STJ, AgRg no REsp 1254952/SC, Min. Rel. Sidnei Beneti, 3 Turma, julgamento em 15.9.2011)

11. NEGATIVA DE COBERTURA DANO MORAL - PARTO

CONSUMIDOR - PLANO DE SADE - ROMPIMENTO UNILATERAL INDEVIDO DA PRESTAO DE SERVIO - DANOS MORAIS CARACTERIZADOS - SENTENA MANTIDA. I. A R PARTE LEGTIMA PARA FIGURAR NO PLO PASSIVO DA DEMANDA, PORQUE TODOS OS AGENTES QUE COMPE A CADEIA ECONMICA DE FORNECIMENTO DO PRODUTO/SERVIO SO SOLIDARIAMENTE RESPONSVEIS PELOS DANOS SUPORTADOS PELO CONSUMIDOR (CDC, ART. 7, PARGRAFO NICO).

II. NO OBSTANTE A AUTORA PAGAR A TEMPO E MODO O CONTRATO DE PLANO DE SADE, O QUAL LHE DAVA O DIREITO A REALIZAO DO PARTO, A RECORRENTE SE RECUSOU A AUTORIZAR O PROCEDIMENTO A RESTAR CARACTERIZADO O DANO MORAL, POR OFENSA DIGNIDADE DA RECORRIDA (CF, ART. 5, V E X). III. A APELADA, APS REALIZAR TODOS OS PROCEDIMENTOS PR-OPERATRIOS, DESLOCOU-SE AT O HOSPITAL PARA SER INTERNADA QUANDO S ENTO FOI INFORMADA ACERCA DA RECUSA DO PLANO, O QUE CERTAMENTE LHE GEROU EXTREMA APREENSO, A COLOCAR EM RISCO A SADE DA CONSUMIDORA (F. 111). IV. NO MERECE REPARO O PROPORCIONAL VALOR FIXADO A TTULO DE REPARAO (R$ 3.500,00). V. SENTENA MANTIDA POR SEUS PRPRIOS FUNDAMENTOS, E O APELANTE ARCAR COM AS CUSTAS PROCESSUAIS E HONORRIOS ADVOCATCIOS BASE DE 10% DO VALOR CORRIGIDO DA CONDENAO (LEI 9099/95, ARTIGOS 46 E 55). RECURSO IMPROVIDO. UNNIME. (TJDF - Ao Cvel do Juizado Especial: ACJ 68226020108070009 DF 0006822-60.2010.807.0009 - rgo Julgador: Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais Cveis e Criminais do DF - Relator(a): FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA - Julgamento: 22/02/2011)

12. NEGATIVA DE COBERTURA PARTO ANTES DO PERODO DE CARNCIA EMERGNCIA

PLANO DE SADE - LEGITIMIDADE ATIVA - EXISTNCIA - CARNCIA - INOBSERVNCIA - PARTO PREMATURO - SITUAO DE EMERGNCIA - COBERTURA OBRIGATRIA - SENTENA MANTIDA 1) - HAVENDO RELAO JURDICA ENTRE AS PARTES, TEM A APELADA LEGITIMIDADE PARA AJUIZAR A AO DE OBRIGAO DE FAZER. 2)- A LEI 9.656/98, QUE REGE OS CONTRATOS DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTNCIA SADE, PREV QUE O PRAZO MXIMO DE CARNCIA PARA CASOS DE URGNCIA DE 24 HORAS E, AINDA, QUE OBRIGATRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO EM CASOS DE EMERGNCIA QUE IMPLIQUEM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESES IRREPARVEIS PARA O PACIENTE. 3)- DEMONSTRANDO-SE A SITUAO DE EMERGNCIA, PARTO PREMATURO COM RISCO DE MORTE PARA O RECM-NASCIDO, POR MEIO DE DECLARAO DE MDICOS, DEVE A SEGURADORA CUSTEAR A INTERNAO HOSPITALAR E O PROCEDIMENTO CIRRGICO E OBSTTRICO NECESSRIO. 4)- RECURSO CONHECIDO E NO PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA. (2009.0710335499APC Des. Rel. Luciano Moreira Vasconcellos 5 Turma Cvel j. 07.12.2011)

13. NEGATIVA DE COBERTURA RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA

PLANO DE SADE Negativa de cobertura a sesses de radioterapia e quimioterapia Alegaes de que a radioterapia depende do preenchimento de guia especfica pelo mdico assistente, na qual sejam discriminadas as especificidades do caso, e de que a quimioterapia constitui medicamento utilizado em tratamento domiciliar Aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor Clusulas abusivas Procedimentos de radioterapia e quimioterapia que gozam de cobertura, porm, desde que no sistema de internao hospitalar Situao que deve ser resolvida em favor do beneficirio do plano de sade Prevalncia dos direitos vida e sade, que constituem o verdadeiro objeto assegurado pelo contrato Recurso desprovido. (TJ/SP APELAO N. 0003566-21.2010.8.26.0223, Des. Rel. Milton Carvalho 4 Cmara de Direito Privado - julgado em 15.12.2011) .................. PLANO DE SADE - Recusa na cobertura de medicamento quimioterpico, sob o fundamento de ser ministrado em regime domiciliar - Medicamento que constitui a prpria quimioterapia, coberta pelo contrato - Impossibilidade de submeter o paciente a quimioterapia em regime domiciliar dada a natureza do procedimento - Interpretao da clusula de excluso de cobertura a medicamentos no ministrados em regime ambulatorial que deve ser feita com razoabilidade - Sentena de procedncia mantida - Recurso desprovido. (TJ/SP - APELAO N. 0015186-84.2010.8.26.0011, Des. Rel. Mendes Pereira 7 Cmara de Direito Privado - julgado em 19.12.2011) ..................... Plano de Sade Negativa de cobertura para tratamento de quimioterapia oral Beneficirio portador de neoplasia maligna de estmago - Negativa de cobertura para tratamento de quimioterapia fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial Inadmissibilidade - Precedentes Deciso mantida Recurso improvido. irrelevante a existncia de clusula de excluso de cobertura em relao ao medicamento utilizado fora do regime de internao hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial, pois a utilizao do medicamento Glivec corresponde ao prprio tratamento de quimioterapia, que est coberto pelo contrato firmado pelas partes . A jurisprudncia deste Tribunal j se manifestou no sentido da abusividade da clusula limitativa, considerados os artigos 47 e 51, inciso IV, do Cdigo de Defesa do Consumidor. (TJ/SP - APELAO N. 990.10.503394-6, Des. Rel. Jesus Lofrano 3 Cmara de Direito Privado - julgado em 30.11.2010)

14. NEGATIVA DE COBERTURA CIRURGIA CARDACA - MARCAPASSO

PLANO DE SADE - Ao de preceito cominatrio - Cirurgia cardaca - Essencial implantao de marcapasso Cobertura recusada pelo plano de sade, sob o fundamento de existncia de clusula contratual excludente Aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor espcie, bem
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como da Lei 9.656/98, ainda que o contrato tenha se firmado em data anterior sua vigncia Obrigao dos planos de sade de oferecer aos antigos contratantes a opo da mudana de plano, adaptando o contrato nova lei (art. 10 2 da Lei 9.656/98) Ausncia de prova nos autos, cujo nus incumbia r, de que fez a oferta e de que esta foi recusada pela autora Extenso das coberturas luz da Lei 9.656/98 Trato sucessivo da relao Possibilidade de excluso das despesas com o fornecimento de prteses no ligadas ao ato cirrgico (art. 10, inciso VII), o que no o caso dos autos Cobertura do marcapasso de rigor Ao procedente Recurso improvido. (TJ/SP - APELAO N. 9129171-42.2009.8.26.0000, Des. Rel. Paulo Eduardo Razuk 1 Cmara de Direito Privado - julgado em 6.12.2011) ........................... PLANO DE SADE Clusula restritiva excluindo a cobertura de marcapasso Abusividade configurada Aplicao das normas do Cdigo de Defesa do Consumidor Anulao da clusula Material necessrio ao ato cirrgico, cuja realizao foi expressamente recomendada pelo mdico responsvel Recusa de cobertura que implicaria negativa de todo o atendimento, tornando incuo e ineficaz o procedimento sem o material necessrio, pois indissocivel do ato cirrgico Requerida que dever arcar com todas as despesas relativas ao tratamento cardiovascular da paciente Sentena reformada nus sucumbenciais invertidos Recurso provido. (TJ/SP - APELAO N. 0178972-77.2009.8.26.0583, Des. Rel. De Santi Ribeiro 1 Cmara de Direito Privado - julgado em 13.12.2011)

15. NEGATIVA DE COBERTURA AUSNCIA DE INFORMAO CONJUGE DEPENDENTE

EMENTA: AO COMINATRIA C/C INDENIZATRIA. PLANO DE SADE. MIGRAO PARA OUTRO PLANO. AUSNCIA DE INFORMAO. CNJUGE DEPENDENTE. BENEFCIO CONCEDIDO. 1) Se, ao migrar de um plano de sade para outro, o consumidor no foi devidamente informado que os benefcios especiais seriam cancelados, no pode a operadora deixar de cobri-los, quando da ocorrncia do sinistro. 2) Comprovada a condio da autora de dependente do plano de sade, devem ser concedidos os benefcios previamente contratados pelo titular. (TJMG Apelao N. 1.0105.09.316466-0/001(1) 16/11/2011 - DJe 30/11/2011) Des.(a) MARCOS LINCOLN Julgado -

16. NEGATIVA DE COBERTURA - INTERPRETAO MAIS BENFICA AO CONSUMIDOR

PROCESSO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SADE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MDICO. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL A GERAR DANO MORAL INDENIZVEL. AUSNCIA DE COMPROVAO

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ACERCA DA NO APROVAO DO MEDICAMENTO PELA ANVISA. AGRAVO REGIMENTAL NO PROVIDO. 1. A recusa injustificada de Plano de Sade para cobertura de procedimento mdico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizvel. Precedentes. 2. As clusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benfica a este, no sendo razovel a seguradora se recusar a prestar a cobertura solicitada. 3. Agravo regimental no provido. (STJ, AgRg no REsp 1253696/SP, Min. Rel. Luis Felipe Salomo, 4 Turma, julgamento em 18.8.2011)

17. INTERNAO CONTRATO

EMERGENCIAL

FORA

DA

REGIO

PREVISTA

NO

Cobrana de despesas hospitalares em hospital situado fora da regio estipulada pela cobertura do contrato. Situao de emergncia na internao reconhecida pelo mdico do hospital. Ausncia de provas concretas da inexistncia da urgncia considerada. Reembolso devido pelo plano de sade contratado pela paciente internada e submetida a procedimento cirrgico de urgncia.O reembolso das despesas efetuadas pela internao em hospital situado fora da regio estipulada pela cobertura do contrato, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro localizado na regio coberta pela avena, pode ser admitido em casos especiais. Urgncia reconhecida no atendimento da r.Limitao do valor determinada. Apelo parcialmente provido. (TJSP - Apelao: APL 991060545810 SP - rgo Julgador: 11 Cmara de Direito Privado - Relator(a): Soares Levada - Julgamento: 26/08/2010).

18. REVISO CONTRATUAL REAJUSTE ABUSIVO

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AO DE REVISO CONTRATUAL. PLANO DE SADE. INCIDNCIA DO CDC. POSSIBILIDADE. REAJUSTE ABUSIVO CONFIGURADO. MATRIA J PACIFICADA NESTA CORTE. INCIDNCIA DA SMULA 83. I - A variao unilateral de mensalidades, pela transferncia dos valores de aumento de custos, enseja o enriquecimento sem causa da empresa prestadora de servios de sade, criando uma situao de desequilbrio na relao contratual, ferindo o princpio da igualdade entre partes. O reajuste da contribuio mensal do plano de sade em percentual exorbitante e sem respaldo contratual, deixado ao arbtrio exclusivo da parte hipersuficiente, merece ser taxado de abusivo e ilegal. Incidncia da Smula 83/STJ. Agravo improvido. (STJ - AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO: AgRg no Ag 1131324 MG 2008/0278113-0 12

rgo Julgador: T3 - TERCEIRA TURMA - Relator(a): Ministro SIDNEI BENETI - Julgamento: 19/05/2009)

...................
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAO CVEL EM AO ORDINRIA. PLANO DE SADE OFERECIDO PELA GEAP - FUNDAO DE SEGURIDADE SOCIAL. PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E INCOMPETNCIA DA JUSTIA ESTADUAL, SUSCITADA PELO APELANTE. MATRIAS QUE SE CONFUNDEM COM O MERITUM RECURSAL. TRANSFERNCIA QUE SE IMPE. MRITO: CERCEAMENTO DE DEFESA PELA NO REALIZAO DE PERCIA. INOCORRNCIA. PERMISSIBILIDADE DO ART. 130 DO CPC AO JUIZ, QUE PODE ACOLHER OU REJEITAR PROVAS PARA A FORMAO DE SEU CONVENCIMENTO. DEMANDA CUJO JULGAMENTO COMPETE JUSTIA COMUM, POR SER, A APELANTE, ENTIDADE FECHADA DE PREVIDNCIA COMPLEMENTAR, COM PERSONALIDADE JURDICA DE DIREITO PRIVADO, NO ELENCADA NO ART. 109, I DA CONSTITUIO FEDERAL. INCIDNCIA, AO CASO, DAS DISPOSIES DO CDC, POR TRATAR-SE DE DISCUSSO AFETA PRESTAO DE ASSISTNCIA SADE. PRECEDENTE DO STJ. ALTERAO UNILATERAL DA FORMA DE COBRANA DAS CONTRIBUIES MENSAIS, OPERADA PELA RESOLUO GEAP/CONDEL 418/2008. INADMISSIBILIDADE. OFENSA DIRETA AO ART. 51, X DO CDC. EXCESSIVA ONEROSIDADE DOS VALORES APLICADOS. SENTENA CONFIRMADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO. SEGUROS. DUPLICIDADE DE RECURSOS. IMPOSSIBILIDADE. PRINCPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. GEAP-FUNDAO DE SEGURIDADE SOCIAL. REAJUSTE NA MENSALIDADE DO PLANO. ABUSIVIDADE. APLICABILIDADE DO CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 1.A agravante ops dois agravos internos contra a mesma deciso monocrtica, devendo ser conhecido apenas o primeiro recurso manejado, em decorrncia dos princpios da unirrecorribilidade e da eventualidade. 2. A relao jurdica atinente a plano de sade est submetida s disposies do Cdigo de Defesa do Consumidor, enquanto relao de consumo atinente ao mercado securitrio. 3. No caso em tela, verifica-se que 05/08/1963 a parte agravante aderiu ao Plano de Sade Patronal, posteriormente denominado GEAP. No entanto, a partir de janeiro de 2009, a parte agravada promoveu um aumento na mensalidade do Plano de Sade. (TJRN - Apelao Cvel: AC 114520 RN 2010.011452-0 - rgo Julgador: 3 Cmara Cvel - Relator(a): Des. Saraiva Sobrinho - Julgamento: 24/02/2011) .......................... EMENTA: APELAO CVEL. PLANO DE SADE. REAJUSTE. ABUSIVIDADE. CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 1. Aplicam-se aos contratos de plano de sade, as disposies do Cdigo de Defesa do Consumidor. 2. Demonstrada a abusividade no reajuste das mensalidades, impe-se a reduo do percentual aplicado, tomando-se por base os limites fixados pela Agncia Nacional de Sade. (TJMG AP. N 1.0515.06.020262-6/001(1) Rel. - Des.(a) WAGNER WILSON julgado - 09/11/2011 - DJe 22/11/2011) ....................
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EMENTA - PLANO DE SADE AO DECLARATRIA DE NULIDADE DE CLUSULA CONTRATUAL - Procedncia - Clusula que prev aumento era razo de mudana de faixa etria - Aplicao de percentual de 42,31% - Abusividade - Embora a clareza da redao da referida clusula, o aumento nela previsto afronta a regra do artigo 51, IV, do CDC - Percentual de reajuste abusivo e em desacordo com as normas da ANS (Resoluo Normativa CONSU 63/2003) - Nulidade de reajuste fundado em clusula que prev a mudana em decorrncia de alterao de faixa etria corretamente decretada Sentena que autorizou apenas o reajuste anual editado pela ANS - Precedentes (inclusive desta Cmara) - Sentena mantida - Recurso improvido. (TJ/SP - APELAO N. 990.10.449499-0, Des. Rel. Sales Rossi 8 Cmara de Direito Privado - julgado em 24.11.2010)

19. REAJUSTE ABUSIVO ESTATUTO DO IDOSO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SADE. REAJUSTE EM DECORRNCIA DE MUDANA DE FAIXA ETRIA. VEDADA A DISCRIMINAO EM RAZO DA IDADE. RECURSO ESPECIAL. INTERPRETAO DE CLUSULA. DESCABIMENTO. 1.- O art. 15 da Lei n. 9.656/98 faculta a variao das contraprestaes pecunirias estabelecidas nos contratos de planos de sade em razo da idade do consumidor, desde que estejam previstas no contrato inicial as faixas etrias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS. No entanto, o prprio pargrafo nico do aludido dispositivo legal veda tal variao para consumidores com idade superior a 60 anos. E mesmo para os contratos celebrados anteriormente vigncia da Lei n. 9.656/98, qualquer variao na contraprestao pecuniria para consumidores com mais de 60 anos de idade est sujeita autorizao prvia da ANS (art. 35-E da Lei n. 9.656/98), a qual no restou demonstrada no presente caso. 2.- Ademais, a alegao de que as disposies contratuais que tratam do reajuste por faixa etria foram redigidas de forma clara e em destaque s poderia ter sua procedncia verificada mediante a interpretao das aludidas clusulas, o que vedado nesta sede excepcional, a teor do enunciado 5 da Smula desta Corte. 3.- Agravo Regimental improvido. (STJ, AgRg no REsp 1285591/RS, Min. Rel. Sidnei Beneti, 3 Turma, julgamento em 22.11.2011)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AO DE CANCELAMENTO DE AUMENTO C/C REPETIO DE INDBITO - PLANO DE SADE - ANTECIPAO DE TUTELA - DIMINUIO DO VALOR DA MENSALIDADE - AUMENTO ILEGAL - PESSOA IDOSA - ART. 15, P.U., DA LEI 9.656/1998 - ART. 15, 3, DO ESTATUTO DO IDOSO (LEI 10.741/2003) - RESOLUO
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NORMATIVA N 63/2003, DA ANS - TAXAS DE REAJUSTE DA MENSALIDADE EXPRESSAMENTE PREVISTAS NO CONTRATO - REAJUSTE AT A FAIXA ETRIA DE 59 ANOS - POSSIBILIDADE ANTECIPAO DOS EFEITOS DA TUTELA INDEVIDA - RECURSO NO PROVIDO. Os reajustes das mensalidades dos planos de sade podem ser operados levando-se em conta a faixa etria dos contratantes, desde que observados os ditames legais da Lei 9.656/1998, do Estatuto do Idoso e das normas expedidas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar. Observando-se, no caso concreto, que ocorreu o reajuste devido nas mensalidades do plano de sade firmado entre Agravante e Agravada, tomando-se por base as faixas etrias previstas e permitidas pela legislao e regulamento que normatizam a espcie, no h que se falar em abusividade e ilegalidade do reajuste operado. No cabimento de antecipao dos efeitos da tutela no caso concreto. Recurso no provido. (TJMG A.I. N 0351391-98.2011.8.13.0000 Rel Des.(a) VEIGA DE OLIVEIRA. julgado - 29/11/2011 - DJe 14/12/2011)

EMENTA: RESCISO UNILATERAL- VIOLAO AO PRINCPIO DA BOA F OBJETIVA E DA CONFIANA.REAJUSTE DAS MENSALIDADES DOS PLANOS DE SADE EM RAZO DA MUDANA DE FAIXA ETRIA - INTERESSE INDIVIDUAL HOMOGNEO - RELEVNCIA SOCIAL - CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E ESTAUTO DO IDOSO - VEDADA A DISCRIMINAO - SENTENA MANTIDA. Os Planos de Assistncia sade so destinados prestao continuada de servios ou cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistncia sade do consumidor, de modo que a resciso abrupta do contrato viola o princpio da boa f objetiva. O usurio que atinge 60 anos, cujo plano de sade antecede a Lei 9.656/98, est sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de sade com base exclusivamente na mudana de faixa etria, pela prpria proteo oferecida pela Constituio Federal que estabelece norma de defesa do idoso no art. 230 e pelo Cdigo Civil de 1916, que busca o equilbrio nas relaes contratuais. (TJMG AP. N 0211617-40.2010.8.13.0145 Rel. Des.(a) SELMA MARQUES julgado - 16/11/2011 - DJe 30/11/2011)

PLANO DE SADE - Pretenso de reconhecimento da abusividade de reajuste por faixa etria a partir de 60 anos - Improcedncia da ao - Descabimento - Incidncia do Estatuto do Idoso, especialmente do 3o, do artigo 15, o qual veda a cobrana de valores diferenciados em razo da idade - Norma de ordem pblica, incidente de forma cogente sobre os contratos, ainda que anteriores sua edio - Precedentes do STJ - Ausncia de violao ao ato jurdico perfeito, ao direito adquirido e coisa julgada - Recurso provido. (TJ/SP Apelao n. 990.10.356961-0Des. Rel. Sebastio Carlos Garcia - 6 Cmara de Direito Privado julgado em 2.12.2010)

20. REEMBOLSO LIMITADO - CLUSULA ABUSIVA

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AO DE OBRIGAO DE FAZER. PLANO DE SADE. CDC. APLICABILIDADE. EXAME DE MONITORAMENTO DE CRISES EPILTICAS. CLUSULA

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CONTRATUAL DE REEMBOLSO DO VALOR CUSTEADO PELO PACIENTE LIMITADO TABELA DE VALORES. ABUSIVIDADE. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. SENTENA MANTIDA. 1 - NOS TERMOS DO ART. 12, II, D, DA LEI N 9.656/98, QUE DISPE SOBRE OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTNCIA SADE, DEVIDA A COBERTURA DE EXAMES COMPL EMENTARES INDISPENSVEIS PARA O CONTROLE DA EVOLUO DA DOENA E ELUCIDAO DIAGNSTICA, CONFORME PRESCRIO DO MDICO ASSISTENTE. 2 - A OPO PELO REEMBOLSO DO VALOR A SER CUSTEADO INTEGRALMENTE PELA PACIENTE, PORM LIMITADO TABELA DE VALORES EMITIDA PELO PLANO DE SADE, ABUSIVA, PORQUANTO INCOMPATVEL COM A BOA-F E A EQUIDADE, NOS TERMOS DO QUE DISPE O ART. 51, IV, DO CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, UMA VEZ QUE NEGA A CONTRATANTE O PRPRIO OBJETO DA AVENA, ISTO , O DIREITO SADE E PRESTAO MDICA POR MEIO DO PLANO DE SADE AO QUAL ADERIU E PAGA, MENSALMENTE, O VALOR DA CONTRIBUIO. 3 - NA PONDERAO ENTRE DIREITOS FUNDAMENTAIS CONSTITUCIONALMENTE ASSEGURADOS, A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA SEGURADA PREVALECE SOBRE O DIREITO LIVRE INICIATIVA DA EMPRESA ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SADE. APELAO CVEL DESPROVIDA. (TJDF - Apelao Cvel: APL 1382994120078070001 DF 013829941.2007.807.0001 - rgo Julgador: 5 Turma Cvel - Relator(a): ANGELO PASSARELI Julgamento: 12/01/2011)

21. REEMBOLSO INEXISTNCIA DE HOSPITAIS CREDENCIADOS

Plano de assistncia sade. Pedido de reembolso das despesas hospitalares. Hospital no credenciado. Cirurgia realizada em carter de urgncia. Inexistncia de hospitais credenciados da R na localidade. Incidncia do CDC. Recurso provido. (TJSP - Apelao: APL 9058520872006826 SP 9058520-87.2006.8.26.0000 - rgo Julgador: 3 Cmara de Direito Privado - Relator(a): Adilson de Andrade - Julgamento: 22/02/2011) ............... PLANO DE SADE - Melanoma metstico - Morte da consumidora em meio ao processo, vtima do mal apontado na exordial - Recusa de internao em hospital - Afirmao da apelante de que o mesmo no estava credenciado para atendimento de pacientes portadores daquela doena - Confuso entre recusa e os termos postos no guia mdico correspondente e na internet - Incidncia do art. 47 da Lei 8.078/90 - Guia que complemento do contrato - Leitura do mesmo com margem para dvidas Existncia destas que se resolve em prol do consumidor - Apelo desprovido (TJ/SP - APELAO N. 990.10.486172, Des. Rel. Roberto Solimene - 6 Cmara de Direito Privado julgado em 2.12.2010)

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PLANO DE SADE. Neoplasia cerebral Paciente transferida para hospital no credenciado, em virtude da ausncia de condies necessrias para realizao do ato cirrgico em nosocmio credenciado. Inadimplemento contratual. Determinao de reembolso das despesas devidamente comprovadas. Dano moral no configurado. Apelo parcialmente provido. (TJ/SP APELAO N. 990.10.4 56703-3, Des. Rel. Roberto Solimene 6 Cmara de Direito Privado julgado em 25.11.2010)

22. CLUSULA ABUSIVA LIMITAO DE SESSES DE RPG

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SADE. CLUSULA LIMITATIVA DE SESSES DE RPG. CLUSULA ABUSIVA. ART. 3 E 6 CPC. AUSNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. ASSOCIAO. COBERTURA DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR. RELAO DE CONSUMO. PRECEDENTES. REVISO ACRDO. REVOLVIMENTO DE MATRIA PROBATRIA E INTERPRETAO DE CLUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. SMULAS 5 E 7/STJ. 1. No se conhece de matria que, a despeito da oposio de embargos declaratrios, no foi apreciada pelo Tribunal de origem (Smula 211/STJ). 2. "A relao de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura mdicohospitalar, sendo desinfluente a natureza jurdica da entidade que presta os servios, ainda que se diga sem carter lucrativo, mas que mantm plano de sade remunerado." (REsp 469911/SP, Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, Quarta Turma, DJ: 12.02.08). 3. A obrigatoriedade da agravante em arcar com o tratamento teraputico da autora, sem limitao das sesses de RPG, foi aferida consoante a anlise do contrato e das provas dos autos pela Corte local. Rever tal entendimento esbarraria no bice das Smulas 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental no provido, com aplicao de multa. (AgRg no Ag 1317109/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMO, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2011, DJe 04/11/2011)

23. CLUSULA ABUSIVA LIMITAO DE SESSES DE QUIMIOTERAPIA

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SADE. SESSES DE QUIMIOTERAPIA. CLUSULA ABUSIVA. ANULAO. SMULA 83/STJ. IMPROVIMENTO. 1.- Se o contrato de plano de sade prev a cobertura de determinado tratamento, no podem ser excludos os procedimentos imprescindveis para o seu xito. Incidncia da Smula 83/STJ.
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2.- O agravo no trouxe nenhum argumento novo capaz de modificar a concluso alvitrada, a qual se mantm por seus prprios fundamentos. 3.- Agravo Regimental improvido. (AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011)

24. CLUSULA ABUSIVA LIMITAO DE TRATAMENTO PSIQUITRICO

PLANO DE SADE Usuria portadora de problemas psiquitricos Internao hospitalar superior a trinta dias recomendada por mdico Recusa da prestadora de servios fundada na existncia de clusula contratual que exclui a cobertura para tratamento psiquitrico por mais de trinta dias Sentena de procedncia parcial, rejeitado o pedido de indenizao por danos morais Lei n 9.656/98 que estabelece a obrigatoriedade da cobertura com relao internao, sem limitao de prazo Abusividade da recusa caracterizada Limitao do tempo de internao Ilegalidade Smula 302 do Superior Tribunal de Justia Apelao desprovida (TJ/SP Apelao N. 0025586-02.2008.8.26.0344, Des. Rel. Carlos Henrique Miguel Trevisan 4 Cmara de Direito Privado - julgado em 15.12.2011)

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