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PNEUMONITE

PNEUMONITE

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Clínica Médica IIAula 1 - Pneumonia por Broncoaspiração, Abscesso Pulmonar e Bronquiectasias.Prof.: RafaelPauliane Carvalho
Pneumonite aspiração ≠ Pneumonia aspiração
- Na pneumonite, a aspiração é de conteúdo gástrico estéril.- Na pneumonia, a aspiração é de material colonizado de oro e nasofaringe.- O diagnóstico é semelhante, mas o tto é tratamento diferente, assim como aevolução do paciente- Tto de pneumonia realizado com atb.
PNEUMONITE ASPIRAÇÃO
-Descrita por Mendelson em 1946.-Observou aspiração do conteúdo gástrico durante anestesia em procedimentosobstétricos.-Mostrou a importância do ácido na patogênese da pneumonite- Injúria pulmonar aguda por aspiração de conteúdo gástrico- pH < 2.5 e 0.3 ml/kg podem causar pneumonite- Esta injúria pulmonar ocorre em 2 fases:Primeira fase (Precoce)
Efeito máximo 2h após o evento
Injúria inflamatória aguda com ação direta do ácido nas células dasuperfície do epitélio brônquico (alveolo-capilar).Segunda fase
Efeito máximo de 4h a 6h após aspiração;
Processo inflamatório já instalado com efluxo de células inflamatórias;
Infiltração de neutrófilos nos alvéolos e no interstício pulmonar
Dependendo da magnitude da inspiração pode evoluir para insuficiênciarespiratória.Manifestações clínicasSão inespecíficas. Dependem do conteúdo que foi aspirado. Pode serassintomático se for muito pouco.- Tosse- Dispnéia- Broncoespasmo- Hipoxemia- Cianose- Taquipnéia- Edema pulmonar- Hipotensão- Insuficiência respiratória aguda- Assintomático*Se for aspirado algum conteúdo fecalóide pode ocorrer sepse, que evolua parauma SARA. Nestas condições pode-se não conseguir ventilar o paciente, comconseqüente morte por hipóxia.Fatores de risco- Drogas (ilícitas ou não). Ex: Benzodiazepínicos.- Convulsão: por relaxamento do esfíncter.- AVC: aspiração por perda/redução do sensório, não vai ter proteção de VAL.- Anestesia: Cuidados pré- operatórios (jejum adequado) e pós-operatórios (evitaralimentação precoce).Tratamento- Inicialmente não está indicado uso de antibiótico: O suco gástrico é estéril.- BFC
 –
indicada se aspiração maciça ou suspeita de material sólido.- Não há evidência de benefício com corticóide. Se o indivíduo for asmático, eestiver com hiperreatividade brônquica, pode evoluir para broncoespasmo. Nestecaso o uso do corticóide será benéfico.- Suporte clínico: broncodilatador,
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e monitoração.
PNEUMONIA ASPIRAÇÃO
- Aspiração de material colonizado do nasofaringe e orofaringe.- Alguns indivíduos fazem micro aspiração durante a noite: aspiração noturna emindivíduos saudáveis (50%).- Como mecanismos de defesa temos a tosse, o movimento ciliares e oprincipalmente o sistema imune humoral. Logo, broncoaspirar não significa quehaverá infecção.Clínica- Semelhante à pneumonia comunitária: tosse, dispnéia, etc)- Anamnese dirigida (o que e quando comeu, etc.)Fatores de risco- Pacientes com seqüelas neurológicas, ex: Alzheimer, Parkinson
 –
e outras queseguem com pacientes acamados, com nutrição por sonda nasogástrica, ou
 
gastrostomia. *A gastrostomia não impede de broncoaspirar, só diminui o risco. Seo paciente tiver refluxo importante pode broncoasp. da mesma forma.- Alterações motoras e anatômicas do trato digestivo alto (disfagia, hérnia dehiato, refluxo, divertículos esofagianos)- Má higiene oral: em pacientes hospitalizados.- Mau estado de conservação da cavidade oralFatores de risco para o paciente crítico (em terapia intensiva)- Gastroparesia (acamado, com uso de muitas drogas)- Refluxo
-
Posição supina (manter o acamado com inclinação da cabeça de 30°)
-
Sedação residual pós extubação ou pós-cirúrgica
-
Alteração da deglutição
-
Cateter nasogastrico (não impede a broncoaspiração, e neste caso funcionacomo fator de risco pois altera a motilidade esofageana).
-
Acúmulo de secreção na subglote (para entubação orotraqueal, q aumenta aindamais o risco dependendo do déficit de higiene oral)
-
Ventilação mecânica- Má higiene oral
Característica
 
Pneumonite aspiração
 
Pneumonia aspiração
 
Mecanismo Aspiração de conteúdo gástrico estéril Aspiração de material colonizado de oro e nasof.Fisiopatologia injúria pulmonar aguda por acido Resposta inflamatória pulmonar ag. ao conteúdo bact.Bacteriologia Inicialmente estéril G+, G-, anaeróbiosFatores pré disponentes
↓ nível de consciência
Disfagia, distúrbios de motilidade esofageanaIdade Qualquer idade Geralmente em idososEvento Pode ser presenciado Em geral ão presenciadoApresentação típica Sintomas respiratórios e infiltrado pulmonar em
paciente com história de ↓ nível de consciência
 Paciente hospitalizado com características clínicas eradiológicas de pneumonia, com história de disfagiaClínica Tosse não produtiva, taquipnéia, broncoespasmo,hemoptóicos, desconforto respiratório, 2 a 5h apósaspiraçãoTaquipnéia, tosse, sinais de pneumonia
- A pneumonite pode não apresentar manifestações radiológicas, mas napaneumonia costuma-se ver infiltrados bilaterias, principalmente à direita, pois obronquio é mais horizontalizado, logo qualquer aspiração tende a ir mais para adireita. Olhar os segmentos posteriores do pulmão em pacientes acamados, pelatendência do líquido descer.Investigação Diagnóstica- Suspeição clínica: Idoso
 –
pensar primeiro em broncoaspiração. Outras causasde distúrbios de deglutição podem ser tumores.- Rx ou TC tórax: raiox é um método mais simples e rápido, já a tc, não indicadapra todos, só para casos de diagnóstico mais difícil.- Hemocultura: não se pede para todos, só para pacientes mais graves einstáveis, pois o íncide de positividade é muito pequeno- Cultura escarro pouco utilizado pela falta de capacidade de profissionaistreinados para fazer a coleta.- Cultura LBA (lavado bronqueoalveolar): para pacientes graves, entubados. Empacientes de pneumonia comunitária não pede, pois conhece a microbiotaprovável.Para investigação ambulatorial:- Videoesofagografia- LaringoscopiaTratamento Pneumonia de aspiração- Paciente ambulatorial (pensar em anaeróbios de boca)Ferri: Levofloxacina ou ceftriaxoneCecil: Amx- Clavulanato ou Ampicilina-Sulbactam
 
- Paciente internado (pensar em gram -, principalmente em pseudomonas)Ferri: Piperacilina-tazobactam ou Clindamicina ou Cefoxitina Cecil:Amx-Clavulanato ou Piperacilina-Tazobactam ou Ciprofloxacina + Clindamicina ouCarbapenêmico (só em último caso usa este)- Paciente em home-careFerri: Levofloxacina ou Piperacilina-tazobactam ou CeftazidimePrevenção (com o controle dos fatores de risco)- Medidas anti-refluxo: elevar a cabeceira da cama, medicações indicadas- Fonoaudiologia- Boa higiene oral- Gastrostomia (geralmente em pacientes com sequelas importantes)- Controle resíduo gástrico
-
Aspirar VAS: em pacientes em terapia intensivaComplicações- Empiema pleural- Sepse- Pneumonia necrotizante (pneumonia em que há à necrose do parênquimapulmonar, levando à uma escavação pulmonar)- Abscesso pulmonar
 
 
ABSCESSO PULMONAR
Necrose de cavitação do parênquima pulmonar devido à infecção.Principais causas:- Broncoaspiração:Pacientes etilistas, e com má conservação de cavidade oral. Geralmentedesnutridos e com baixa imunidade- Obstrutivas (qualquer fator que leve à obstrução crônica
 –
que favoreça aoacúmulo de secreção no brônquio pode levar ao abscesso)Tumor ( > 50 anos idade)Corpo estranhoCompressão brônquica extrínseca (causada tb por tumor)- Infecção (pneumonia grave que evolui com abscesso)Embolia sépticaPós pneumônico- ContigüidadeEx: Paciente com abscesso subfrênico pode ter contaminação e levar aoabscesso. Ou abscesso de parede torácica, em que a bactérias pode atingir acavidade pleural e evolui para abscesso pulmonar.*Tanto o abscesso quanto a pneumonia por borncoaspiração é menos comum empacientes edentados.Agentes EtiológicosUsual: anaeróbio flora oral (
Provotella sp., Peptostreptococcus,
 
Fusobactérias, Bacterióides sp.).
 
- S. aureus, P. aeruginosa,
gram negativos entéricos,
Pasteurella 
 
multocida, Burkholderia, H. influenza 
,
Legionella,
 
Streptococcus 
 
pneumoniae 
,
Klebsiella pneumoniae, Nocardia, Rhodococcus,
 
Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Actinomyces.
 - Mycobacteria: Tuberculosis e atípicas.- Fungos: Micoses endêmicas (Histoplasma, Coccidioides,Blastomyces) e patógenos oportunistas (Aspergillus, Cryptococcus,Zygomycetes, Pneumocystis).- Parasitas:
Paragonimus westermani, Entamoeba histolytica,
 
Echinococcus.
 * Sempre que houver qualquer infecção respiratória, deve-se cobrir pneumococo.*Pensar em gram +, principalmente o MRSA para pacientes hospitalizados.*A
klebsiela penumoniae 
está envolvida com a pneumonia necrotizanteEvolução clínica
-
Sintomas em média por 2 semanas
-
Febre, tosse produtiva, perda de peso, astenia, sudorese noturna, hemoptóicos,dor pleurítica- Após ocorrer cavitação com drenagem para brônquio: escarro com odor pútrido
-
Apresentação radiológica típica: cavitação de paredes espessas, irregulares,com nível hidroaéreo. Mas nem sempre o paciente está nessa fase.*A tuberculose na maioria das vezes tem uma cavidade saneada. Mas se houverliquido não pode descartar a Tb, porque uma infecção secundária pode gerarlíquido na cavidade.EtiopatogeniaTêm-se conteúdo de material bacteriana, q gera resposta inflamatória, logoinfecciosa, com repercussões:1- Inflamação brônquica: estenose (a longo prazo) e dilatação (bronquiectasia
 –
 destruição das glândulas submucosas, que é um processo irreversível.2- No parênquima pulmonar: leva à necrose, com preenchimento do conteúdonecrótico. Se esta cavitação estiver perto do brônquio, pode fistulizar para omesmo, causando vômitos com pus, com origem do pulmão. Tem odor fétidocaracterístico do paciente com abscesso pulmonar.3- Pleura: se o abcesso fistulizar para a pleura, pode evoluir para empiemapleural.4- Hemoptise: a medida que a cavidade vai aumentando pode destruir vasosadjacentes.A neo vascularização que se forma ao redor da cavitação pode emalgum momento sangrar também.DiagnósticoClínico, radiológico e bacteriologico.Bacteriológico:
-
Hemocultura
 –
maior positividade que os pacientes com pneumonia.
-
Cultura escarro
-
Cultura LBA
 –
resultado mais fidedigno.
-
Cultura material de punção percutânea: não é recomendado porque o conteúdoesta restrito ao local. Ao colocar a agulha tem o risco de fazer um pneumotórax. Otrajeto da agulha pode disseminar bactérias pela cavidade pleural e fazer umempiema; contaminar o tecido celular subcutâneo e fazer um abscesso de parede.Logo esta cultura fica restrita como última opção em pacientes que não estãorespondendo bem ao tratamento. Mas antes disso pode ser tratado empiricamentetambém.

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