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Parasitosis_intestinales

Parasitosis_intestinales

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12/18/2013

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INTRODUCCIÓN
Las parasitosis intestinales son una pa-tología muy frecuente en las consultas deAtención Primaria. En los últimos años,se están produciendo cambios, tanto ensu incidencia como en su etiología, debi-do al aumento de la población inmigrantey a los viajes a países tropicales. No es ra-ro que nos llegue a la consulta un estudioparasitológico de heces con el nombre deun parásito que no conocemos, al que nosabemos si se debe o no se debe tratar,con qué tratar y dónde conseguir el fár-maco más adecuado. En este artículo, sepretende dar respuesta a todas estas cues-tiones, prestando una especial atención alproceso de recogida de muestras, factorclave a la hora de interpretar los resulta-dos de los análisis de heces y poco co-nocido en general por los pediatras.
EPIDEMIOLOGÍA
Los parásitos intestinales se clasificanen dos grupos: protozoos y helmintos. Enla tabla I, se pueden ver los principales pa-rásitos intestinales de nuestro medio. Notodos ellos son patógenos; en la misma ta-bla, están marcados los organismos quese consideran patógenos para el hombre.Existen pocos datos sobre la inciden-cia de parasitosis intestinales en la pobla-ción pediátrica española. Una parte de es-tos datos proviene de laboratorios hospi-talarios, otros más recientes provienen delaboratorios que procesan muestras deAtención Primaria; pero, en general, coin-ciden en que el 89% de las parasitosis seproducen por protozoos y, de ellos, los másfrecuentes son:
Blastocystis hominis, Giar- dia intestinalis, Entamoeba coli 
y
Endoli- max nana
, por orden de frecuencia y se-guidos con una frecuencia mucho menorde
Entamoeba histolytica
 /dispar y
Cryp- tosporidium parvum.
Los nematodos su-ponen un 9% de las parasitosis intestina-les y, de ellos, los más frecuentes son
En- 
149
Parasitosis intestinales
Las parasitosis intestinales son una patología frecuente en la consulta de Pediatría. Suincidencia está cambiando en el momento actual, tanto cualitativa como cuantitativamente,debido al aumento de la población inmigrante y a los viajes a países tropicales. En este artículo,se presenta la epidemiología actual de las parasitosis intestinales en el niño, junto con los datosclínicos relevantes de las parasitosis más frecuentes. Se profundiza en el método de recogidade muestras, paso fundamental a la hora de interpretar los resultados de los análisis de heces,haciendo especial énfasis en los errores más comunes. Se ha realizado una actualización de losdistintos tratamientos antiparasitarios, adjuntando una lista de los fármacos comercializados enEspaña y los fármacos que se pueden conseguir a través de la Oficina de MedicamentosExtranjeros. Por último, se hace referencia a la profilaxis de las parasitosis, al estudio de lapoblación inmigrante recién llegada a nuestro país y al manejo de los viajeros a paísestropicales.Diarrea; Estudio parasitológico; Fármacos antiparasitarios; Heces; Parásitos.PARASITIC INTESTINAL DISEASESParasitic intestinal diseases are a frequent pathology in paediatric practice; even more it is apathology that is changing due to the increment of immigrant population and travelling to tropicalcountries. Epidemiology, signs and symptoms of more frequent parasites are described in thisarticle. Also there is shown the adequate methods for collecting stools specimens, very importantin order to obtain adequate results, and described the most frequent errors in this phase of thediagnosis. Finally there is an update of antiparasitic therapy and indications about managementof travellers to tropical countries and recently arrived immigrants.Diarrhea; Parasites; Antiparasitic therapy; Stool; Feces; Parasitic test.
M. Aparicio Rodrigo, P. Tajada Alegre
1
Médico Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. Pediatra EAP Centro de Salud Entrevías. Área 1.
1
Farmacéutica Especialista de Área en Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Doctora en Farmacia. Especialista Universitaria en Diagnóstico Parasitológico 
ResumenPalabras claveAbstractKey words
Pediatr Integral 2007;XI(2):149-160.Los parásitos intestinales más fre- cuentes son los protozoos y, de ellos:
Blastocystis hominis, Giardia intestina-lis, Entamoeba coli
Endolimax nana.
 
150
terobius vermicularis 
y
Trichuris trichiura,
seguidos, con un incidencia mucho menor,de
Ascaris lumbricoides 
y
Uncinarias 
. Loscestodos suponen un 1% aunque, tanto
Ta- enia saginata
como
Hymenolepis nana,
tie-nen una incidencia levemente superior a lade
Ascaris lumbricoides 
y
Uncinarias 
.
Giardia intestinalis 
fue el parásito pa-tógeno más frecuente y el 70% de los pa-cientes con giardiasis fueron niños me-nores de 5 años. La incidencia disminuyecon la edad, aunque puede producirse encualquier grupo etario.El siguiente enteroparásito patógenoen frecuencia fue
Enterobius vermicula- ris.
Se diagnosticó principalmente en lasestaciones húmedas (otoño y primavera).
Cryptosporidium parvum
fue el terce-ro en frecuencia. El 85% de los pacientesparasitados por
Cryptosporidium parvum
fueron niños menores de 4 años (de ellos,un 70% acudían a guardería y el 66% pre-sentaron heces pastosas acólicas en elmomento del diagnóstico).En relación a la distribución por eda-des, el 50% de las parasitosis intestinalesse produjeron en niños preescolares (1-5años). El 15-20% de las parasitacionesson múltiples.
CLÍNICA, FISIOPATOLOGÍA YDIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
En las parasitosis intestinales, no sepuede hablar de un mecanismo fisiopa-tológico común, ni un único método diag-nóstico. A continuación, expondremos laclínica, mecanismos de transmisión, fi-siopatología y métodos diagnósticos másadecuados de las patologías intestinalesmás frecuentes.
Giardia intestinalis 
Es un protozoo flagelado que coloni-za el duodeno e intestino delgado proxi-mal, donde puede producir una infecciónaguda o crónica. El ciclo vital se compo-ne de dos estadios: trofozoítos y quistes.La vía de transmisión más frecuentees la fecal-oral. Los niños entre 2-4 añostienen especial riesgo de transmisión poresta vía, principalmente los que acudena guardería. Estos niños pueden expulsarquistes durante varios meses y las tasasde infección secundaria de familiares lle-ga al 15-30%. El agua y los alimentos sontambién una fuente importante de trans-misión. Los quistes de
Giardia
son viablesen el agua hasta 3 meses y resisten a lacloración. La ebullición (de tan sólo un mi-nuto) los inactiva eficazmente. También,puede transmitirse al hombre a travésde animales domésticos (perros, gatos,ovejas, castores). La infección ocurre conmás frecuencia en los meses de verano yotoño.La infección por
Giardia
es asintomá-tica la mayoría de veces. En Estados Uni-dos, se calcula que el 20% de los niñosmenores de 36 meses que acuden a guar-dería son portadores asintomáticos de
Giar- dia.
Las infecciones sintomáticas son másfrecuentes en niños que en adultos. La pre-sentación más común es una diarrea acuo-sa, con o sin febrícula (presente sólo enun 25% de los pacientes), náuseas y ano-rexia. Una pequeña proporción de casosevolucionan a una diarrea intermitente omás prolongada, explosiva y fétida, sinsangre, con flatulencia, dolor abdominal,anorexia y náuseas. El comienzo puedeser agudo o gradual. La diarrea puede serautolimitada o crónica, produciendo en el
Cada parásito tiene un mecanismo fisiopatológico, la principal vía de trans- misión es la fecal-oral, la mayoría de las infecciones parasitarias son asintomá- ticas.
PROTOZOOS INTESTINALES AmebasFlageladosCoccidiosCiliadosOtro
Entamoeba histolyticaGiardia intestinalisCryptosporidiu
spp
Balantidium coli 
Blastocystis hominis Entamoeba dispar 
Dientamoeba fragilisCyclospora cayetanensisMicrosporidio
Entamoeba coliTrichomonas tena
Isospora belli Sarcocystis hominis 
Entamoeba hartmanniPentatrichomonas hominis Entamoeba poleckiChilomastix mesnilEntamoeba gingivalisEnteromonas hominiEndolimax nanaRetortamonas intestinaliIodamoeba bütschlii HELMINTOS INTESTINALES NematodosTrematodos Cestodo
Enterobius vermicularisFasciola hepaticaTaenia soliuAscaris lumbricoidesFasciolopsis buski Taenia saginatTrichuris trichiuraSchistosoma mansoni Diphyllobotrium latuAncylostoma duodenaleSchistosoma haematobium Hymenolepis diminutNecator americanusSchistosoma japonicum Hymenolepis nanStrongyloides stercoralisSchistosoma mekongiDipylidium caninuTrichostrongylus 
spp
Schistosoma intercalatum Capillaria 
spp
Paragonimus westermani Anisakis simplexClonorchis sinensiOpistorchis 
spp
Heterophyes heterophyes Metagonimus yokogawai 
TABLA I.Principalesprotozoos yhelmintoshallados enmuestrasintestinales. Ennegrita, semuestran losparásitospatógenos. Sinnegrita, semuestran losparásitoscomensales
 
último caso malnutrición e intolerancia a lalactosa. No es raro que sea intermitente,alternando con fases de estreñimiento. Eninmunodeprimidos, la enfermedad es siem-pre sintomática y grave, con diarreas pro-longadas y síndromes de malabsorción.No suele encontrarse eosinofilia y, en oca-siones, se asocia a un déficit de disacari-dasas con intolerancia a la lactosa.El diagnóstico se realiza mediante elexamen microscópico en fresco de heces.Las heces deben analizarse en la hora si-guiente a la expulsión o conservarse conalcohol polivinílico o formol al 10%. Pue-den darse falsos negativos en el inicio dela enfermedad. En casos de fuerte sos-pecha y con varios estudios de hecesen fresco negativos, se pueden hacer unaspirado y biopsia duodenal (método mássensible pero costoso e invasivo). Estaprueba sólo se hace en centros en los quese realizan endoscopias de rutina. Exis-ten otros métodos diagnósticos, como en-terotest (para estudio de trofozoítos enel jugo duodenal), ELISA (antígeno espe-cífico GSA-65) con una sensibilidad del90-99% y una especificidad del 95-100%,PCR e inmunofluorescencia con anticuer-pos policlonales. Las pruebas serológicaspara la detección de anticuerpos en el pa-ciente, dada su escasa sensibilidad, só-lo se recomiendan para estudios epide-miológicos.El tratamiento específico se exponemás adelante. En general, no se trata alos portadores asintomáticos, salvo en si-tuaciones específicas (control de brotes,prevención de contagio a inmunodepri-midos).Se recomienda un control a las 2-4 se-manas postratamiento.
Enterobius vermicularis 
Este parásito, también llamado oxiu-ro, es el nematodo más común en nues-tro país y se encuentra principalmente enpoblación infantil. Es rara la infección enlactantes y niños pequeños, afecta prin-cipalmente entre los 5 y 14 años. Se trans-mite por vía fecal-oral, autoinfestación, in-gestión de alimentos o tierra contamina-da o inhalación de polvo de las casas.También, puede transmitirse a través dela ropa interior y de cama, objetos, etc.Los huevos contaminan extensas áreasdel hogar, permaneciendo durante se-manas en ropa, suelo y uñas. Ello exigeuna serie de medidas higiénicas ademásdel tratamiento médico. Probablemente,los niños que practican la onicofagia tie-nen mayor probabilidad de reinfestarse,y este hábito es frecuente entre los pa-rasitados por
E. vermicularis.
Desde la ingesta de los huevos a suexcreción, nuevamente transcurren 2-3semanas, lo que justifica repetir el trata-miento antihelmíntico a los 15 días; ya que,el tratamiento es efectivo frente a los gu-sanos que habitan la región ileocecal pe-ro no frente a los huevos.La infección puede ser asintomáticao sintomática. En este segundo caso, pue-de cursar con prurito anal o perianal (degran intensidad, predominio vespertinoy con frecuentes lesiones de rascado pe-rianal); dolores abdominales en fosa ilía-ca derecha; alteraciones del tránsito in-testinal (diarrea, vómitos, heces mucosas);anorexia; irritabilidad/cambios de carác-ter tipo inestabilidad o agresividad; alte-raciones del sueño/terrores nocturnos (re-lacionados con el prurito); bruxismo o va-ginitis y leucorrea en las niñas relaciona-dos con el rascado.El diagnóstico de laboratorio se reali-za mediante el test de Graham (pruebade la cinta adhesiva) o bien la técnicade Markey (con torundas vaselinizadas),que se describen en el siguiente epígra-fe. Se debe descartar siempre la coinfec-ción por
Dientamoeba fragilis 
, porque confrecuencia es transportada en la cáscarade los huevos de
Enterobius vermicularis.
Cryptosporidium parvum 
Es un protozoo que se multiplica enlas vellosidades del tubo digestivo. Se des-conoce el mecanismo específico por elque produce la diarrea. Se sitúa en el bor-de en cepillo de las células epiteliales sininvadirlas.La criptosporidiosis es una zoonosisque se transmite por vía fecal-oral, per-sona a persona o bien por la ingestión deagua (los ooquistes son resistentes a lacloración) o alimentos contaminados conooquistes o contacto estrecho con ani-males infectados (ganado vacuno). La pre-vención, por tanto, pasa por extremar lasmedidas higiénicas que eviten la trans-misión interpersonal. Esta vía parece serla responsable de la infección de niñosque asisten a guarderías y de la alta pre-valencia, en general, en preescolares. Losfamiliares de niños afectados se infectanen una proporción del 70%.Existen tres formas clínicas:
Forma asintomática:
es frecuente enguarderías. Se produce una elimina-ción prolongada de ooquistes.
Forma intestinal:
gastroenteritis au-tolimitadas, con deposiciones acuo-sas sin sangre, dolor abdominal có-lico, anorexia, vómitos y fiebre en el30-50% de los pacientes. En ocasio-nes, puede provocar síntomas ines-pecíficos como mialgias, debilidad ycefalea. Dura aproximadamente 14días sin tratamiento. La expulsión deooquistes se mantiene durante variassemanas después de la desapariciónde la diarrea.
Forma extraintestinal 
(más frecuenteen inmunodeprimidos): hepatitis, co-lecistitis, artritis reactivas y síntomasrespiratorios.El diagnóstico de laboratorio de
Cryp- tosporidium
se basa en la detección delos ooquistes característicos en el examenmicroscópico tras concentración fecal ytinción de ácido-alcohol resistencia (tin-ción de Kinyoun). Se recomienda la bús-queda sistemática de
Cryptosporidium
enpreescolares, dado que los estudios pa-rasitológicos utilizados para otros entero-parásitos no revelan la frecuencia real deeste coccidio si no se solicita esta tinción.La biopsia de mucosa intestinal per-mite un diagnóstico de certeza al eviden-ciar cuerpos basófilos en los bordes encepilllo, principalmente en el yeyuno. Tam-bién se puede encontrar un test de D-xi-losa alterado y grasa fecal aumentada. Noes útil el diagnóstico serológico.El paciente inmunocompetente no re-quiere tratamiento porque la diarrea es au-tolimitada. En los casos severos y en pa-cientes inmunodeprimidos, se debe con-siderar el tratamiento farmacológico. Esrecomendable el control durante y trasel tratamiento. Es esencial el tratamientoantirretroviral en inmunodeprimidos.
Blastocystis hominis 
Protozoo habitante del tracto gas-trointestinal humano y considerado du-rante mucho tiempo como comensal nopatógeno. Publicaciones recientes rela-151

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