PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Jl. P. Irian No. 01 Kotak Pos 180. Telp. (0551) 21166, 2172 0 Fax : 21720 T A R A K A N 77131

FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH KETERANGAN Usia Status Mental* Riwayat jatuh dalam 1 (satu) bulan terakhir Eliminasi Gangguan pengelihatan* Tidur berbaring di tempat tidur/duduk dikursi Gaya berjalan, melangkah lebar Kehilangan keseimbangan berdiri/berjalan* Penurunan koordinasi otot Kesukaran berjalan, sempoyongan Menggunakan alat banntu: kruk, walker Menggunakan 1 obat Menggunakan 2 atau lebih 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk 2 hari pembedahan atau melahirkan IV line Therapy anti embiolitik KRITERIA 60-70 > 70 Bingung terus-menerus Kadang-kadang binggung Penurunan tingkat kooperatif 1-2 kali Berulang Pakai kateter/ostomi Kebutuhan eliminasi dibantu Incontinensia/urgency SCORE 2 1 2 4 2 2 3 1 3 5 1 3 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 43

Mobilisasi

Obat beresiko (lihat daftar dibawah) Hospitalisasi Menggunakana alat Total Score Daftar Obat: Alkohol Psycotropica Benzodiazeplines Antihypertensi Keterangan:

Anti Kejang Antihistamin Naracotic

Diaretic Sedative Hypodlicemic Agent

Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda bintang (*) pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety)