ANTEPARTUM BLEEDING A.Definisi - Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.

Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, 1998) - Perdarahan antepartum adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan di atas 28 minggu atau lebih dan sering disebut atau digolongkan perdarahan trimester ketiga. (Ida Bagus Gde Manuaba, 1998) - Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari trektus genitalis setelah kehamilan 28 minggu, yang mungkin disebabkan karena vaginitis, polip serviks, servisitis, varises vagina dan serviks dan lesi ganas pada vagina atau serviks. (Wagstaff, T. Ian, 1997: 137) - Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari vagina yang terjadi pada usia kehamilan lebih atau sama dengan 29 minggu dan terjadi sebelum bayi lahir (WHO). B.Etiologi a. Kelainan plasenta - Plasenta previa : Keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus. Klasifikasi plasenta previa : 1. Plasenta previa totalis : bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta. 2. Plasenta previa lateralis : bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta. 3. Plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir. 4. Plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan jalan lahir. - Solusio plasenta (Abruptio Placenta) : Terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada corpus uteri sebelum lahirnya janin, terjadi pada triwulan ketiga. Klasifikasi Solutio Placenta : 1. Ringan : Perdarahan kurang 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih 120 mg%. 2. Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%. 3. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta bisa terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan. b. Bukan dari kelainan plasenta Misalnya didapatkan kelainan serviks dan vagina, dapat diketahui bila dilakukan pemeriksaan dengan spekulum yang seksama. Kelainan yang tampak ialah : - Erosio portionis uteri - Carcinoma portionis uteri - Polypus cervicis uteri, varices vulvae, dan trauma. - Umur dan paritas Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur dibawah 25 tahun Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah - Hipoplasia endometrium; bila kawin dan hamil pada usia muda - Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, post operasi caesar, kuretase, dan manual plasenta. - Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. - Kehamilan janin kembar,. - Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium - Kadang-kadang pada malnutrisi.

- Riwayat perokok. c. Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, mungkin disebabkan : ruptura sinus marginalis, atau vasa previa. C.Tanda Gejala a. Ciri-ciri plasenta previa : - Perdarahan tanpa nyeri - Perdarahan berulang - Warna perdarahan merah segar - Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah - Timbulnya perlahan-lahan - Waktu terjadinya saat hamil - His biasanya tidak ada - Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi - Denyut jantung janin ada - Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina - Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul - Presentasi mungkin abnormal. b. Solutio Placenta - Perdarahan dengan nyeri - Perdarahan tidak berulang - Warna perdarahan merah coklat - Adanya anemia dan renjatan yang tidak sesuai dengan keluarnya darah - Timbulnya tiba-tiba - Waktu terjadinya saat hamil inpartu - His ada - Rasa tegang saat palpasi - Denyut jantung janin biasanya tidak ada - Teraba ketuban yang tegang pada periksa dalam vagina - Penurunan kepala dapat masuk pintu atas panggul - Tidak berhubungan dengan presentasi D. Patofisiologi Saat perdarahan tergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada istmus uteri. Jadi dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan. Tapi pada persalinan his pembukaan sudah tentu menimbulkan perdarahan karena plasenta akan terlepas dari dasarnya. Setelah terjadi pergesaran antara plasenta dan dinding uterus maka regangan dinding uterus dan tarikan pada serviks berkurang. Tapi dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. Kejadian ini berulang-ulang. Darah terutama berasal dari ibu, yaitu dari ruang intervillosa, tapi dapat juga bersal dari anak, yaitu bila jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka. E. Komplikasi Ibu : a. Perdarahan yang hebat, dapat menimbulkan: - Variasi turunnya tekanan darah sampai keadaan syok - Perdarahan tidak sesuai dengan keadaan penderita anemis sampai syok. - Kesadaran bervariasi dari baik sampai koma. b. Gangguan pembekuan darah: - Masuknya tromboblastin ke dalam sirkulasi darah menyebabkan pembekuan darah intravaskular dan disertai hemolisis - Terjadi penurunan fibrinogen sehingga hipofibrinogen dapat mengganggu pembekuan darah. c. Infeksi sepsis d. Emboli udara e. Oliguria : Terjadinya sumbatan glomerulus ginjal dan dapat menimbulkan produksi urin makin berkurang. Janin : a. Hypoxia b. Perdarahan dan shock

c. Menimbulkan asfiksia ringan sampai berat d. Kematian janin dalam rahim F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Ultrasonography (USG) : untuk mengetahui adanya pendarahan di dalam uterus, Evaluasi letak dan posisi plasenta, Posisi, presentasi, umur, tandatanda kehidupan janin 2. Transabdominal ultrasonography : Suatu metode yang sederhana, akurat, dan aman untuk memvisualisasikan plasenta, teknik ini memiliki keakuratan hingga 93-98%. 3. Transvaginal ultrasonography : Studi terbaru menunjukkan bahwa metode transvaginal ultrasonografi lebih akurat dan aman dibanding metode transabdominal ultrasonografi. Suaru penelitian studi, 26% pasien telah yang didiagnosa dengan plasenta previa oleh metode transabdominal ultrasonografi dinyatakan salah setelah dicek ulang dengan transvaginal ultrasonografi. Sudut antara probe transvaginal dan saluran cerviks diatur sedemikian rupa sehingga probe tidak sampai masuk ke dalam servik. Beberapa ahli menyatakan probe dimasukkan tidak lebih dari 3 cm untuk memberikan gambaran yang baik dari plasenta. 4. Transperineal ultrasonography. Transperineal ultrasonography merupakan metode alternatif. Terutama pada kasus-kasus kontraindikasi pemasukkan probe ke dalam kanal vagina. Tetapi pemeriksaan lebih lanjut perlu dilakukan untuk mengetahui efikasi dan efisiensinnya. 5. Magnetic resonance imaging (MRI). MRI tetap merupakan cara yang aman dan paling baik untuk visualisasi placenta terutama untuk menentukan visualisasi plasenta akreta. 6. Pemeriksaan laboratorium - Urin : albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit. - Darah : Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test. - Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah / hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, test kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg%). 7. Pemeriksaan plasenta : Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter. 8. Pemeriksaan inspekulo : Dilakukan untuk menentukan asal perdaraha G.Penatalaksanaan 1. Plasenta previa - Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, umur kehamilan dan derajat plasenta previa. - Sebelum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2 -3 kali jumlah darah yang hilang. - Jangan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak perdarahan dan menyebabkan infeksi a. Konservatif bila : - Kehamilan kurang 37 minggu. - Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal). - Tempat tinggal pasien dekat dgn rumah sakit (dapat menempuh perjalanan selama 15 mnt) Perawatan konservatif berupa : - Istirahat. - Memberikan hematinik untuk mengatasi anemia dan tokolitik - Memberikan antibiotik bila ada indikasi. Bila selama 3 hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan perawatan konservatif maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak ada perdarahan. b. Penanganan aktif bila : - Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan.

- Umur kehamilan 37 minggu atau lebih. - Anak mati Penanganan aktif berupa : - Persalinan per vaginam. Indikasi : Plasenta previa marginalis, Plasenta previa letak rendah, Plasenta previa lateralis dengan pembukaan 4 cm/lebih. - Persalinan per abdominal. Indikasi seksio sesar : Plasenta previa totalis, Plasenta previa lateralis dimana perbukaan < 4 cm, Perdarahan banyak tanpa henti, Presentase abnormal, Panggul sempit, Keadaan serviks tidak menguntungkan (belum matang), Gawat janin. 2. Solutio plasenta - Bila umur kehamilan <37 minggu solusio plasenta ringan,terapi konservatif - Bila umur kehamilan <37 minggu solusio plasenta sedang dan berat/ringan yg memburuk,persalinan pervaginam bila persalinan diperkirakan <6 jam - Bila umur kehamilan >37 minggu seksio sesar diindikasikan jika persalinan pervagina diperkirakan berlangsung lama baik pada solusio plasenta ringan, sedang maupun berat. - Pasien dengan solusio plasenta sedang/berat, tranfusi darah atau resusitasi cairan hendaknya dilakukan terlebih dahulu sebelum tindakan obstetri. H. Pohon Masalah KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN SOLUSIO PLASENTA A. PENGKAJIAN a. Data Subyektif Mengeluarkan per vaginam sedikit, Sebelumnya sering mengeluh pusing, Perut semakin lama semakin tegang, Sering merasakan nyeri pada abdomen, Merasa cemas, Pasien menanyakan keadaan anaknya dan cara mengatasinya. b. Data Obyektif Wanita hamil, Mengeluarkan darah per vaginam sedikit, Palpasi : Bagian anak sulut diraba, perut tegang dan nyeri raba, Periksa dalam : sudah dalam persalinanan, Keadaan umum lemah, tensi 90/60 mmha, suhu 36-96C, DJJ 164 kali per menit, Konjungtiva pucat, begitupun telapak kaki dan telapak tangan, HB 6gr%. B. PEMERIKSAAAN DIAGNOSTIK Hitung darah lengkap (HDL) : Dapat menunjukkan peningkatan sel darah putih, penurunan HB, dan Hematokrit. Titer gonadotropin kronik manusia (HCG) : menurun dengan kehamilan ektopik, meningkat pada mola hidatidpsa. Masa tromboplastin teraktifasi parsial (APTT : activated partial tromboplasin time), masa tromboplastin parsial (PTT : partial tromboplastin time), masa protombin ( PT : protombin time), dan jumlah trombosit: dapat menunjukkan kogulasi memanjang. Kadar fibrinogen menurun. Kadar estrogen dan progesterone : menurun pada aborsi spontan. Ultrasonografi : memastikan adanya janin, melokalisasi plasenta, dan menunjukan tingkat pemisahan; menentukan usia janin (berdasarkan pengukuran diameter biparietal, panjang femur, kening sampai bokong). Amniosentesis: menentukan rasio lesitin terhadap sfingomelin (L/S) pada kasus plasenta previa. Tes Bake-Keihaver pada serum ibu, cairan vagina, cairan amnion, menentukan darah ibu versus janin dalam cairan amnion; memperkirakan kehilangan darah janin a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis, kontraksi otot/ dilatasi serviks, trauma jaringan ( rupture tuba fallofi). b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan cemas yang ditandai dengan pasien selalu terlihat murung

c. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian (dirasakan/actual) pada diri

sendiri dan janin, ancaman terhadap konsep diri d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring/imobilisasi e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognisi f. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilngan vaskuler berlebihan. g. Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan/organ, profil darah abnormal. Mansjoer, Arif. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius. http://www.kotakmedis.com/ (diakses 17 Desember 2011) http://medlinux.blogspot.com/ (diakses 17 Desember 2011) http://belajarbersama-nafida.blogspot.com/ (diakses 17 Desember 2011) http://ayurai.wordpress.com/category/asuhan-kebidanan/ (diakses 17 Desember 2011) http://kuliahbidan.wordpress.com/ (diakses 17 Desember 2011)