isquemia mesentrica

Carlos Eduardo Virgini-Magalhes Monica R. Mayall

resumo
Uma variedade de doenas e sndromes pode causar isquemia mesentrica aguda ou crnica. A isquemia aguda representa uma emergncia cirrgica frequentemente fatal em grande parte pela demora em se fazer o diagnstico. Tem como causas principais a embolia arterial cardiognica, a trombose arterial, a trombose venosa mesentrica e a isquemia mesentrica no oclusiva. A isquemia crnica, na maioria das vezes, causada pela evoluo da aterosclerose sistmica que determina a obstruo gradual dos stios das artrias viscerais tronculares. Constitui um verdadeiro desafio diagnstico e o reconhecimento da trade dor abdominal ps-prandial, perda de peso e averso comida depende de um alto grau de suspeio por parte do mdico. A combinao de diagnstico precoce, mtodos de imagem sofisticados e escolha individualizada das opes teraputicas pode reduzir a morbi-mortalidade ligada isquemia mesentrica que ainda apresenta taxas decepcionantes e que pouco mudaram nas ltimas dcadas.

PALAVRAS-CHAVE: Ocluso vascular mesentrica; Artria mesentrica; Trombose; Embolia.

Introduo
Apesar do enorme avano dos mtodos diagnsticos e do conhecimento da sua fisiopatologia, o diagnstico da isquemia intestinal permanece como eminentemente clnico. O sucesso no tratamento depende, em grande parte, do diagnstico precoce e da interveno imediata. Infelizmente, ao longo das ltimas dcadas, poucas mudanas ocorreram nas altas taxas de mortalidade relacionadas isquemia mesentrica e, apesar da grande evoluo na abordagem cirrgica destas leses com o advento da tcnica endovascular, as taxas de mortalidade ainda so consideradas inaceitveis podendo chegar a 70% dos casos1. Algumas sndromes so reconhecidas como causas de isquemia mesentrica aguda ou crnica (Quadro 1). Se a isquemia aguda representa uma emergncia de difcil abordagem e com elevadas taxas de morbi-mortalidade,

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QuAdro 1. cAusAs de IsQuemIA mesentrIcA.

Isquemia Mesentrica Aguda
o o o Ocluso Arterial Mesentrica (Embolia Arterial, Trombose Arterial) Trombose Venosa Mesentrica Isquemia Mesentrica No Oclusiva

Isquemia Mesentrica Crnica

o o Alteraes Intrnsecas (aterosclerose, vasculites, fibrodisplasia, etc) Alteraes Extrnsecas (compresses, bridas, neoplasias, etc)

a isquemia mesentrica crnica constitui um desafio para o diagnstico diferencial da dor abdominal crnica.

consIderAes gerAIs
Os trs principais troncos viscerais responsveis pela circulao esplncnica tronco celaco (TC), as artrias mesentricas superior (AMS) e inferior (AMI) esto conectados entre si por numerosas anastomoses naturais com grande potencial para desenvolver vias colaterais capazes de manter o fluxo intestinal adequado mesmo com a obstruo destes troncos arteriais que se instala gradualmente. Raramente, a doena oclusiva isolada de uma nica artria causa sintomas de isquemia intestinal, j que essas arcadas constituem uma verdadeira unidade circulatria com a capacidade bidirecional de fluxo. H necessidade, quase sempre, de que duas das trs artrias digestivas estejam obstrudas, implicando uma diminuio de 50% ou mais do fluxo sanguneo destinado ao territrio esplncnico para que se iniciem sintomas2 - 4. No incio, a obstruo de uma artria determina a inverso do fluxo da rede anastomtica permitindo um enchimento retrgrado. Em um segundo tempo, h hipertrofia anatmica do circuito anastomtico, suficiente para manter o equilbrio hemodinmico. Em graus mais avanados de isquemia, aparecem leses trficas na camada epitelial das vilosidades intestinais, gerando sndrome de m absoro. Portanto, o aparecimento dos sintomas depende da leso combinada de duas artrias, da qualidade de

circulao colateral e da necessidade do segmento intestinal. No se conhece completamente a fisiopatologia da isquemia mesentrica. Na isquemia aguda, o dano tecidual parece acontecer tanto na fase de isquemia propriamente dita quanto na fase de restaurao do fluxo sanguneo, um evento conhecido como sndrome de reperfuso mediado por interaes leuccito-endoteliais causando mais destruio tissular. Quanto mais prolongada a fase isqumica, maior ser o dano na reperfuso. Na trombose venosa mesentrica, a rpida perda de fluidos para a luz intestinal causa hemoconcentrao, hemorragia e separao da mucosa e submucosa intestinal. Neste caso, o infarto mesentrico ocorre por trombose dos vasos retos e colaterais venoso-intramurais. A isquemia no oclusiva, geralmente, reflete o vasoespasmo esplncnico em resposta baixa perfuso sistmica como resultado de mecanismos ativados para privilegiar o fluxo cerebral e coronariano, provavelmente mediados pela vasopressina e do sistema renina-angiotensina. Na isquemia mesentrica crnica, a dor parece ser secundria a uma discrepncia entre a necessidade de oxignio ps-prandial e a incapacidade da rede colateral em suprir esta demanda. Curiosamente, alguns pacientes experimentam dor abdominal intensa muito antes de o bolo alimentar alcanar o intestino delgado, o que sugere um roubo gstrico da perfuso mesentrica como fator desencadeante da hipxia intestinal.
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IsQuemIA mesentrIcA AgudA

A forma aguda da isquemia mesentrica rara, porm tem alta taxa de mortalidade chegando a 70%. Os sobreviventes, muitas vezes, constituem um grupo de mutilados ou invlidos intestinais. A relativa ausncia de sinais fsicos caractersticos, a incerteza do diagnstico, a magnitude das operaes e eventuais complicaes tm contribudo para limitar a experincia e justificar o insucesso do tratamento. As alteraes sbitas do fluxo sanguneo ao intestino so provocadas pela obstruo da AMS. Raramente, a obstruo da AMI ocasiona infarto intestinal. O infarto causado pela embolia arterial, trombose arterial aguda ou trombose venosa mesentrica5.

um mbolo maior se fragmenta. As embolias distais, normalmente, no produzem gangrena intestinal, limitando-se a originar segmentos hipoplsicos, estenoses e subocluses tardias.

trombose arterial
Nas tromboses arteriais, nem sempre se consegue identificar o agente causal. Esporadicamente, so secundrias infeco intra-abdominal, hipertenso porta, hrnia estrangulada, neoplasias ou coagulopatias. Cardiopatias e baixo dbito provocam condies hemodinmicas capazes de causar uma queda crtica de fluxo arterial ao intestino. Menos frequentes, as doenas vasculares inflamatrias, traumticas, iatrognicas, a arterite de Takayasu, hiperplasia fibromuscular e o aneurisma dissecante da aorta causam infarto do intestino6. Alguns medicamentos podem levar ao infarto intestinal, assim como os digitlicos, a ergotamina, os contraceptivos orais, os diurticos, vasopressores e drogas como a cocana. Os estados de hipercoagulabilidade e as trombofilias tambm podem determinar trombose da mesentrica.

embolia arterial
A embolia, predominantemente, tem origem nas cavidades cardacas, geralmente originada de um trombo mural associado a infarto do miocrdio e fibrilao atrial, raramente tem origem de um aneurisma proximal trombosado ou da liberao de placa de ateroma. A extenso da leso intestinal varivel e depende da localizao topogrfica do alojamento do mbolo na AMS. A existncia de placa ateromatosa prvia a causa mais frequente de trombose. Uma fonte importante de embolismo arterioarterial a manipulao por cateterismos e procedimentos diagnsticos ou teraputicos. A embolia ocorre quando o material aterotrombtico deslocado durante a manipulao dos cateteres e fios-guia dentro do lmen arterial. A embolia da AMS representa 5% de todas as embolias arteriais. So especialmente comuns nos pacientes cardacos com antecedentes de eventos emblicos ou com embolia perifrica concomitante. Frequentemente, os mbolos so grandes e se localizam alguns centmetros aps a emergncia da AMS, ao nvel da clica mdia. Raramente, tm localizao ostial e, esporadicamente, alojam-se nas artrias distais. Geralmente, so nicos, podendo ser mltiplos, quando

trombose venosa mesentrica

O diagnstico complexo, podendo ser realizado por duplex-scan ou TC. A angiografia pelo cateterismo da AMS mostra, na fase arterial, espasmo da AMS e de seus ramos; e, na fase venosa, ausncia de substncia de contraste nas veias mesentricas com opacificao prolongada das alas intestinais.

isquemia no oclusiva
A vasoconstrico arterial a responsvel pela isquemia mesentrica no oclusiva. Diversas situaes clnicas que causam com hipoperfuso sistmica esto envolvidas neste tipo de isquemia intestinal. A maioria dos casos est associada insuficincia cardaca congestiva grave ou a quadros clnicos que evoluem com desidratao. A isquemia no oclusiva pode ser diferenciada da ocluso arterial na arteriografia porque os principais troncos arteriais podem

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ser facilmente visualizados sem obstruo proximal. Atualmente, o infarto intestinal no oclusivo menos frequente devido ao uso habitual de dopamina. Normalmente, so pacientes portadores de cardiopatias leves, hemoconcentrao, intoxicao digitlica e/ou choque. Os digitlicos so vasoconstritores especficos das artrias mesentricas. A estenose concomitante no stio da AMS contribui para a diminuio do fluxo esplncnico. A hipxia precipita espasmo arterial secundrio, por ao simptica, reduzindo ainda mais o suprimento sanguneo. Drogas vasopressoras, quando utilizadas, exacerbam a isquemia. Investigao precoce e agressiva, atravs da arteriografia, o mtodo mais eficaz para o diagnstico de certeza.

Radiologia As radiografias simples e baritadas do trato digestivo na isquemia aguda s so sugestivas nas fases avanadas quando revelam edema de parede, separao anormal das alas, presena de gs nas paredes do intestino (pneumatose intestinal) ou no sistema porta e na dilatao das alas de delgado e do colo transverso. A ausncia de gs no abdome indica que ainda no houve necrose. Arteriografia Constitui, ainda, o padro ouro para o diagnstico de isquemia mesentrica crnica e aguda. objetiva, de fcil realizao e permite o diagnstico de certeza. realizada pela tcnica de Seldinger, pelo cateterismo retrgrado da aorta abdominal. A aortografia em projeo lateral a incidncia ideal, pois permite o estudo do stio das artrias viscerais, onde se localizam os processos obstrutivos. A aortografia em projeo ntero-posterior til para a visualizao da circulao colateral. A arteriografia seletiva permite o estudo isolado de cada tronco arterial e o desenvolvimento da circulao colateral10. Na isquemia aguda, geralmente nas tromboses, a obstruo ostial, enquanto nas embolias localiza-se em nvel troncular, aps a emergncia da primeira artria clica, mostrando uma imagem de cpula ou clice invertido. No h desenvolvimento de circulao colateral. A inexistncia de leso arterial, a presena de espasmo e a ausncia de contraste nos ramos mesentrios ou arterolas terminais so sugestivos de doena funcional ou no oclusiva. O mau estado geral e a idade avanada no contraindicam a arteriografia. Eco-Doppler Na isquemia aguda, o eco-Doppler um mtodo limitado para o diagnstico da leso vascular e no oferece informaes sobre a viabilidade do intestino, alm de apresentar limitao tcnica significativa pela distenso abdominal e pelo gs no intestino. Ambos esto frequentemente presentes em pacientes com sintomas intestinais agudos. Sua contribuio
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diagnstico
Na isquemia aguda, dos pacientes so mulheres e, geralmente, com mais de 70 anos7. A primeira resposta do intestino isquemia um intenso vasoespasmo, o que explica a dor intensa seguida de nuseas (25-30%), vmitos (50%), diarreia e sangue oculto retal ou gstrico (25%). No incio, o exame fsico relativamente pobre, com abdome inocente. Do ponto de vista cirrgico, nas primeiras horas, no h sinais de irritao peritoneal, distenso ou febre8. A dor, assim como na isquemia crnica, geralmente, localiza-se em regio epigstrica ou periumbilical e, caracteristicamente, desproporcional aos achados do exame fsico. Na isquemia aguda, a leucocitose invariavelmente est acima de 20.000, aumento da CPKMB em 6 horas do incio do processo, amilase e lipase s aumentam nas fases mais avanadas, e acidose metablica.9

exames de imagem
A dor intensa, os gases, a distenso abdominal, a imobilidade do paciente e a sua falta de cooperao dificultam muito a utilizao de exames de imagem, na maioria das vezes, inviabilizando um diagnstico preciso.

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 maior na obstruo venosa. Tomografia computadorizada Na isquemia aguda tambm no contribui muito; pode visualizar trombos no sistema venoso e, algumas vezes, na prpria artria mesentrica superior. o exame mais sensvel para detectar gs no sistema porta, evidenciando necrose intestinal, porm, um sinal tardio. Angioressonncia o mtodo mais indicado para diagnstico de obstruo de artrias digestivas, em razo do desenvolvimento tcnico dos aparelhos e da experincia dos examinadores. Tem mostrado acurcia elevada no estudo da aorta abdominal e seus ramos viscerais. Permite o estudo dessas artrias em diferentes posies, facilitando a identificao das leses. As taxas de resultados falso-negativos so baixas, tornando assim esse exame cada vez mais confivel.11 Na isquemia aguda, este exame dificultado pela tcnica devido falta de colaborao do paciente, que muitas vezes no suporta o tempo do exame.

tratamento
A revascularizao do intestino deve ser realizada at 6 a 8 horas aps o incio dos sintomas, quando a isquemia reversvel. Quando h segmentos intestinais comprometidos, alm da resseco das alas viveis, a revascularizao importante no sentido de evitar a progresso da necrose. Nas fases tardias de infarto macio, a revascularizao no indicada. Alm da pequena possibilidade de minimizar a resseco, favorece a reabsoro de substncias produzidas pela lise celular e contaminao bacteriana capazes de produzir diminuio do volume plasmtico, distrbios eletrolticos, hemorragia intestinal e colapso circulatrio a sndrome de reperfuso. Embolia Arterial Uma vez confirmado o diagnstico de embolia, a teraputica deve ser imediata, atravs da embolectomia. A artria mesentrica deve ser explorada desde a raiz do mesentrio a abaixo

do pncreas. O sucesso do procedimento confirmado pelo reaparecimento do pulso na AMS e de seus ramos, e pela observao do aspecto das alas intestinais, que devero readquirir a colorao e a motilidade habitual. As intervenes precoces, no estado pr-necrtico, tm geralmente ps-operatrio tranquilo, ao contrrio, as operaes tardias. Raramente, os casos de embolectomia tardia so bem sucedidos. Ocluses trombticas da AMS, geralmente, tm um prognstico pior quando comparado com emblicas, devido s estenoses aterosclerticas preexistentes na origem da AMS12, 13. Vrios trabalhos sobre tratamento endovascular da isquemia intestinal aguda causada pela obstruo da artria mesentrica superior tm sido publicados. Embora a teraputica tromboltica e/ou terapia intervencionista por cateter possa restaurar a irrigao arterial para o intestino isqumico, a maioria dos pacientes com isquemia mesentrica aguda tem, pelo menos, alguma parte do intestino necrosado na ocasio do diagnstico, necessitando assim de uma laparotomia exploradora, mesmo quando a circulao arterial foi restaurada com sucesso. Para fazer a embolectomia ou o by-pass, a artria mesentrica superior exposta por dentro da cavidade peritoneal na base da juno dos mesos do intestino delgado e do colo. Muitos cirurgies preferem uma inciso transversa, que pode ser fechada sem a necessidade do uso de patch ou convertida para uma inciso longitudinal se um enxerto for necessrio. A embolectomia distal da artria mesentrica superior e de seus ramos difcil. Os vasos so pequenos e frgeis. Logo que o material emblico for retirado, a arteriotomia feita com um patch de veia autloga. Se o fluxo adequado da artria no puder ser restaurado, a arteriotomia pode ser usada para a anastomose distal de um by-pass13. A alta mortalidade associada ao procedimento convencional mostra que a procura por teraputica alternativas justificvel. Trombose arterial estudos demonstraram que 35 a 50% dos pacientes que morrem de isquemia intestinal tm antecedentes de isquemia

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crnica, de carter transitrio, secundria doena aterosclertica das artrias mesentricas. A obstruo aguda geralmente tem localizao ostial. Forma-se o trombo sobre a artria gravemente lesada pela doena aterosclertica obstrutiva. A trombectomia com o cateter de Fogarty tem mau prognstico, a tromboendarterectomia implica grandes dificuldades tcnicas. Na realidade, o procedimento mais simples de se realizar e que oferece melhores resultados a derivao aortomesentrica. muito importante a escolha do material para a substituio arterial. Nas ocluses agudas com contaminao, sofrimento das alas ou peritonite, prefervel o uso da veia safena. Tem-se preferido reimplantar o segmento distal da AMS na aorta abdominal, abaixo da emergncia das artrias renais. A arteriografia intraoperatria til, sempre que houver dvida sobre a eficincia do procedimento. So poucas as tentativas de desobstruo com infuso intra-arterial de estreptoquinase. A administrao seletiva e em baixas doses (5.000U/h), no sentido de tentar reduzir os indesejveis sangramentos que seguem habitualmente essa teraputica, e constitui uma alternativa para a cirurgia. Trombose venosa mesentrica Dificilmente os cirurgies se deparam com trombose venosa de mesentrica e seu tratamento cirrgico pela trombectomia constitui uma raridade. O tratamento cirrgico convencional a resseco do intestino invivel. Nem sempre possvel distinguir as alas viveis em razo do edema difuso e a congesto venosa. Os pacientes hemodinamicamente estveis, sem sinais de peritonite, ascite ou de acidose metablica e com o diagnstico confirmado de trombose venosa, podem ser bons candidatos teraputica fibrinoltica, realizada atravs do cateterismo da AMS. A estreptoquinase, uroquinase e ativador tissular do plasminognio (TPA) tm sido usados e as alternativas tm includo vias intra-arteriais, trans-hepticas e vias venosas transjugulares14-16. Os casos no tratados so fatais. Os anticoagulantes devem

ser administrados por tempo prolongado para evitar o risco de recorrncia. Obviamente, a desobstruo dos trombos, usando agentes lticos, no significa que a laparotomia pode ser evitada em pacientes com sinais e sintomas sugestivos de infarto intestinal17. Infarto intestinal no oclusivo Inicialmente, a teraputica direcionada para aumentar o dbito cardaco e expandir o volume para evitar a persistncia do baixo fluxo e a evoluo para uma gangrena intestinal, ocasionada por vasoespasmo intestinal prolongado e grave. O exame arteriogrfico deve ser realizado simultaneamente instalao da teraputica clnica por meio da antibioticoterapia e hidratao adequada associada a expansores de volume. Dextran ou Glucagon aumenta o fluxo esplncnico e reverte o efeito vasoconstritor dos digitlicos. A heparinoterapia til no sentido de diminuir a coagulabilidade sangunea. As infuses intra-arteriais de papaverina esto cada vez mais comuns para este tipo de tratamento. A dose preconizada na maioria dos trabalhos publicados tem sido de 30-60mg/hora de papaverina, por infuso contnua, em cateterizao seletiva, com repetio da arteriografia em 24 horas para avaliar o resultado, caso no haja contraindicao pela funo renal. A heparina deve ser administrada em veia perifrica porque ela precipita quando misturada papaverina18, 19; o bloqueio direto dos plexos esplncnicos diminui a resistncia vascular e o bloqueio peridural, alm de benfico, tem a vantagem de poder ser mantido por tempo prolongado. A laparotomia tem exclusivamente a finalidade de confirmar o diagnstico clnico. Invariavelmente, a isquemia extensa, envolve todo o intestino e, s esporadicamente em casos muitos isolados, so factveis de resseces intestinais segmentares20. A taxa de mortalidade relatada para pacientes com isquemia mesentrica no oclusiva tem sido bem alta, variando de 50 a 100%21-23. A mortalidade cirrgica est relacionada durao prolongada dos sintomas e idade. Outros fatoAno 8, Janeiro / Junho de 2009

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res associados a maiores taxas de mortalidade so a insuficincia renal, a acidose metablica e a resseco intestinal na cirurgia de second look24. Tratamento Endovascular Deve-se considerar o importante papel do tratamento tromboltico e da angioplastia por balo e/ou de stent como tratamentos definitivos. A alta mortalidade, associada cirurgia convencional, mostra que h muito campo para procurar melhores tratamentos. O tratamento percutneo faz parte de uma abordagem agressiva para a isquemia mesentrica aguda, constituindo um diagnstico imediato e restaurao percutnea da perfuso de sangue arterial. Embora a terapia endovascular por cateter possa restaurar a irrigao arterial para o intestino isqumico, a maioria dos pacientes com isquemia aguda tem, pelo menos, alguma parte do intestino francamente necrtico por ocasio do diagnstico16, 25. Estes pacientes ainda requerem uma laparotomia, mesmo quando a circulao arterial for restaurada com sucesso por tcnicas endovaculares. At o presente momento, somente uma experincia limitada da terapia tromboltica est disponvel nos pacientes com tromboembolismo agudo da MAS. Pode-se concluir que os candidatos terapia tromboltica constituiro apenas uma pequena porcentagem do total de casos, sendo que o diagnstico precoce importante para selecionar esses pacientes com ausncia de sinais peritoneais ao exame fsico e falta de indicaes de infarto intestinal nas radiografias de abdome ou na tomografia computadorizada17,25. A localizao proximal ou distal da ocluso, assim como ocluso parcial e total so fatores que devem mudar o prognstico da terapia tromboltica. Ocluses trombticas da AMS mostram um pior prognstico quando comparadas s ocluses emblicas, devido, em primeiro lugar, s estenoses aterosclerticas preexistentes na origem da AMS. Mesmo assim, a ocluso aguda da AMS por trombose ou embolia pode ser considerada para tratamento tromboltico percutneo25.

Cirurgia de Second Look Aconselha-se evitar a resseco de um intestino com viabilidade questionvel no momento da primeira operao. Uma segunda cirurgia de reviso second look , frequentemente, realizada aps a revascularizao para isquemia intestinal aguda. A deciso de se realizar a cirurgia deve ser tomada no momento da operao original, e o segundo procedimento deve ser realizado como planejado, desconsiderando-se qualquer que seja a condio do paciente26. As condies graves dos pacientes com isquemia intestinal aguda podem surpreender e, dramaticamente, melhorar aps a revascularizao e resseco da maioria do intestino isqumico remanescente. A operao second look , idealmente, realizada 1848 horas aps o primeiro procedimento. Qualquer parte remanescente de intestino invivel ressecada, e a integridade dos reparos vasculares e das anastomoses intestinais reavaliada. Em alguns casos, pode ser necessria uma terceira cirurgia. Obviamente, se nenhuma parte questionvel do intestino permanecer isqumica, aps a revascularizao e/ou resseco, um procedimento de reviso no ser necessrio. A determinao da viabilidade do intestino um problema difcil. Resseces desnecessrias geram a sndrome do intestino curto. Ao contrrio, resseces insuficientes implicam operaes repetidas. A progresso ps-operatria da isquemia uma realidade, sendo mais comum quando a resseco for o nico tratamento institudo. Diante da progresso constante da isquemia, recomendvel a exteriorizao das alas proximais e distais ou a ocluso simples da laparotomia com tela de Marlex a fim de permitir a observao contnua da viabilidade das alas intestinais.

IsQuemIA mesentrIcA crnIcA

Ao contrrio do quadro agudo, a isquemia mesentrica crnica representa muito mais um dilema diagnstico do que uma emergncia

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cirrgica. O diagnstico requer o reconhecimento da trade que caracteriza a sndrome: dor abdominal ps-prandial, perda de peso e averso comida. O sucesso no tratamento depende do alto grau de suspeio, a confirmao do diagnstico com arteriografia e a apropriada interveno cirrgica antes que ocorra desnutrio grave ou o infarto intestinal com a agudizao do quadro isqumico. A ocluso por ateroesclerose a causa mais comum de obstruo das artrias viscerais, com mais de 95% dos casos. Localiza-se, preferentemente, no stio ou nos primeiros centmetros aps sua origem dos troncos arteriais27 Alm da aterosclerose, existem outras causas menos frequentes de isquemia intestinal crnica. A mais comum destas causas a compresso do tronco celaco, conhecida como sndrome do ligamento arqueado mediano.

com incidncias ntero-posterior e lateral. Em geral, a aortografia revela leses obstrutivas tanto no TC quanto na AMS. No entanto, em virtude da utilizao da cirurgia endovascular, a arteriografia vem perdendo espao para outros exames de imagem como a angiorressonncia e a angiotomografia como primeira opo no diagnstico das obstrues arteriais tronculares. A arteriografia vem sendo utilizada cada vez mais no momento da interveno teraputica atravs do tratamento endovascular. Eco-Doppler Na isquemia crnica, permite visualizar a aorta e a emergncia de ramos viscerais, e detectar alteraes da velocidade de fluxo. Avalia a perviedade, a anatomia e a fisiologia das artrias esplncnicas. Uma modificao significativa desses valores ou uma alterao da direo do fluxo sanguneo pode contribuir para a suspeita de obstruo dessas artrias, porm um teste examinador-dependente28. Angiotomografia e angiorressonncia so mtodos cada vez mais indicados para diagnstico e localizao das obstrues de artrias viscerais em razo do desenvolvimento tcnico dos aparelhos e da experincia dos examinadores. Tm mostrado acurcia elevada no estudo da aorta abdominal e seus ramos viscerais. Permite o estudo dessas artrias em diferentes posies, facilitando a identificao das leses. As taxas de resultados falso-negativos so baixas, tornando assim estes exames cada vez mais confiveis11.

diagnstico
A dor abdominal ps-prandial, o emagrecimento e as alteraes de trnsito intestinal caracterizam, clinicamente, a isquemia crnica do intestino. A dor est presente em 98% dos pacientes e se inicia 15 a 30 minutos aps as refeies, podendo persistir por at 4 horas. medida que a obstruo progride, quantidades menores de alimento resultam em dor mais severa e desconforto abdominal persistente. Finalmente, o paciente desenvolve averso comida (medo de comer). A sndrome de m absoro, que acompanha os casos de insuficincia vascular do intestino, reversvel e o intestino retorna s suas funes normais aps a revascularizao. O exame fsico pobre. Alm da perda ponderal, possvel auscultar um sopro sistlico na regio epigstrica ou periumbilical. At 80% dos pacientes apresentam sinais de doena arterial obstrutiva perifrica e dos indivduos, doena coronariana.

tratamento da isquemia crnica

Tratamento Clnico: Baseado em dieta alimentar adequada, pouco volumosa e fracionada, associada medicao antiespasmdica e vasodilatadora. Deve ser reservado aos casos pouco sintomticos. Nos casos com importante sintomatologia e resistentes ao tratamento clnico, a indicao para o tratamento cirrgico ou endovascular indiscutvel, no s para reabilitar o paciente dos efeitos da isquemia crnica, mas, princiAno 8, Janeiro / Junho de 2009

exames de imagem
Arteriografia O diagnstico definitivo requer aortografia

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palmente, para evitar o alto risco de progresso para o infarto intestinal. Cerca de 30 a 50% dos pacientes que morreram de infarto intestinal tiveram quadro de isquemia crnica de carter transitrio. Os pacientes que tm isquemia crnica podem ser tratados com parada da ingesta oral e nutrio parenteral total, iniciando antes da revascularizao e continuando, ininterruptamente, por todo o perodo pr-operatrio e ps-operatrio at que uma ingesto oral adequada possa ser reiniciada7, 27. Tratamento Cirrgico: Obedece aos mesmos princpios utilizados nas demais cirurgias arteriais restauradoras. Historicamente, a endarterectomia da AMS foi a primeira cirurgia a ser utilizada. Esse procedimento foi praticamente abandonado devido dificuldade tcnica de abordagem e exposio dessas artrias, e aos maus resultados. Endarterectomia transartica: realizada atravs de acesso retroperitoneal aorta suprarrenal, com acesso cirrgico semelhante a uma toracotomia esquerda. Permite uma perfeita exposio da aorta nesse segmento, com a vantagem de possibilitar a revascularizao simultnea do tronco celaco, da AMS e da artria renal direita, sendo indicada, principalmente, para os pacientes com leses arteriais mltiplas12. Procede-se a retirada em bloco do ateroma artico e seu prolongamento para as artrias viscerais. Esse acesso permite a restaurao de dois troncos arteriais viscerais e favorece a recuperao ps-operatria, diminuindo o leo e o tempo de hospitalizao. Derivao: a tcnica mais utilizada a derivao ou pontes da aorta abdominal para as artrias viscerais. O sentido da derivao pode ser antergrado ou retrgrado, atravs de laparotomia mediana ou paramediana xifopubiana. Para as derivaes retrgradas, a aorta (artria doadora) dissecada em seu segmento infrarrenal e a AMS (artria receptora) exposta na raiz do mesentrio. As anastomoses so realizadas, primeiramente, na AMS e, aps tunelizao, na aorta, evitando-se a toro da prtese13. O procedimento para a restaurao

do tronco celaco o mesmo aps a tunelizao pr ou retropancretica. O desaparecimento dos sintomas e o ganho ponderal indicam a efetividade do tratamento. A complicao mais temida ps-operatria o infarto do intestino devido falha tcnica, assim como hemorragia digestiva ps-revascularizao, linforragia retroperitoneal, insuficincia renal e pancreatite. Tratamento Endovascular: A angioplastia por balo da AMS foi relatada pela primeira vez por Furrer et al. em 1980. A revascularizao mesentrica endovascular tem sido associada, por muitos autores, a um alto sucesso tcnico, baixa mortalidade e reduo nos dias de hospitalizao. Em metanlise relatada em 2001, o sucesso imediato foi de 91% e o alvio imediato dos sintomas foi de 79%28. Complicaes ocorreram em 18% dos casos e o ndice de mortalidade periprocedimento foi de 4%. Por outro lado, existem alguns estudos em que a mortalidade periprocedimento entre tcnicas endovasculares e cirrgicas convencionais no diferem; pacientes submetidos a tcnicas endovasculares tm 5 vezes mais possibilidade de desenvolverem estenoses; 7 vezes mais possibilidade de recorrncia de sintomas e 4 vezes mais chances de necessitarem de uma reinterveno28, 29. Seguimento de longo prazo de um nmero maior de pacientes ser necessrio para definir o papel exato da tcnica endovascular no tratamento da isquemia mesentrica crnica, mas nos dias de hoje o apelo por tratamentos minimamente invasivos de baixo risco est mudando rapidamente a indicao e a utilizao deste procedimento30.

concluso
Com o progressivo envelhecimento da populao, as sndromes isqumicas intestinais vm se tornando mais frequentes. Apesar disso, a isquemia mesentrica aguda ou crnica no faz parte do dia a dia da maioria dos mdicos. O caminho para a reduo da mortalidade e das sequelas causadas pela isquemia intestinal

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requer uma combinao de alto grau de suspeio, mtodos diagnsticos sofisticados e a escolha certa do tipo de interveno para cada caso. O aprimoramento do suporte clnico pr e ps-operatrio e a evoluo das tcnicas de cirurgia endovascular devem melhorar, progressivamente, os resultados ainda decepcionantes do tratamento da isquemia mesentrica.

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AbstrAct
A variety of diseases and syndromes can cause acute or chronic mesenteric ischemia. Acute ischemia represents a chirurgical emergency normally lethal by the late in making
Ano 8, Janeiro / Junho de 2009

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diagnosis. It has like main causes cardiogenic arterial embolism, arterial trombosis, mesenteric venous trombosis, and non-oclusive mesenteric ischemia. Chronic ischemia, most part of time, is caused by evolution of systemic aterosclerosis that determines slow obstruction of visceral arteries lumen. It is a real diagnostic challenge, and the detection of the three elements: post-prandial abdominal pain, height

loss, and aversion to food depend on doctors high attention. Combination of precocious diagnosis, sophisticated imaging methods, and single choice of therapeutic options can reduce mortality and morbidity associated to mesenteric ischemia that still shows bad and abiding rates in the last decades. KEY WORDS: Mesenteric vascular occlusion; Mesenteric artery; Trombosis; Embolism.

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