CIRUGIA BUCAL II

Dr. Csar Fernando Jurez Vizcarra

FRENILLOS BUCALES

Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, muscular o de ambos, cubiertas de una membrana mucosa situadas en la lnea media y de origen congnito. Existen tres frenillos: v Labial superior, v Labial inferior v Lingual. Los frenillos pueden tener una estructura fibrosa, fibro-muscular o muscular, estas estructuras pueden causar ciertas anormalidades o tipos de patologas, como: v Problemas ortodncico-ortopdicos. v Problemas protsicos. v Alteraciones fonticas. v Patologa periodontal.

El frenillo est constituido histolgicamente por tres capas: v Epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal. v Tejido conjuntivo conteniendo fibras elsticas y tejido fibroso blando, y contiene en un tercio de los casos, fibras musculares esquelticas. v Submucosa que contiene glndulas mucosas, glndulas salivares menores, etc.

FRENILLO LABIAL SUPERIOR

El frenillo labial superior se desarrolla junto con las estructuras palatinas de la lnea media en la vida fetal. En el nacimiento ocupa un lugar prominente bajo el labio superior, conectando el labio con el paladar. Constituye un repliegue de la mucosa bucal que parte de la cara interna del labio y va a insertarse sobre la lnea media de la encia adherida interincisiva del maxilar superior. En algunos casos el frenillo desciende hasta el borde alveolar y termina en la papila interdentaria en la bveda palatina.

FORMACIN:
La formacin del frenillo empieza en la dcima semana de gestacin. En el feto constituye una banda continua que conecta el tubrculo labial a la papila palatina atravesando el reborde alveolar. En el momento del nacimiento queda dividido en una porcin palatina, la papila, y una porcin vestibular, el frenillo. Con el desarrollo de la denticin temporal se produce un aumento de altura del reborde alveolar y un ascenso relativo de la insercin del frenillo. Con la erupcin de los incisivos centrales permanentes se vuelve a producir un depsito seo que aleja nuevamente la insercin del frenillo. En ese momento los incisivos centrales pueden estar abanicados por la presin de los incisivos laterales sobre sus races, aspecto conocido como de "patito feo". Este diastema se ir cerrando progresivamente con la erupcin de los incisivos laterales y caninos permanentes.

TIPOS
Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos distinguir: 1. Frenillo fibroso: Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa. 2. Frenillo muscular: Pueden estar integrados distintos msculos dentro del frenillo: v Msculo elevador propio del labio superior. Es una pequea banda muscular que se origina en la parte extema del proceso alveolar del maxilar superior. v Msculos nasal y depresor septal. Estos msculos se originan en la parte ms baja del maxilar superior y su funcin est casi completamente restringida a accionar el ala de la nariz. v Msculo elevador del ngulo de la boca. Se origina en la fosa canina del maxilar superior y se inserta en el tejido blando, cerca del ngulo de la boca. 3. Frenillo mixto o fibromuscular

FORMAS
Existen distintas clasificaciones de los frenillos labiales segn su morfologa: Jacobs describe cuatro tipos de frenillos anormales: v Base ancha en forma de abanico en el labio. v Base ancha en forma de abanico entre los incisivos. v Bases anchas con forma de abanico en el labio y entre los incisivos. v Amplio frenillo difusoadiposo. Monti distingue tres tipos de frenillos: v Frenillo de tipo alargado, pero que presenta sus bordes derecho e izquierdo paralelos. v Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo vestibular. v Frenillo triangular de base inferior. Placek y cols, proponen una clasificacin basada en criterios clnicos que puede proporcionarnos una gua de su tratamiento: v Frenillo mucoso con insercin en la unin mucogingival. v Frenillo gingival con insercin en la enca adherida. v Frenillo papilar con insercin en la papila interincisiva. v Frenillo penetrante papilar con insercin en la papila interincisiva pero que penetra hasta la papila palatina.

TIPOS DE FRENILLO LABIAL SUPERIOR SEGN MONTI.

Alargado

Triangular base vestibular

Triangular de base inferior.

SIGNOS CLNICOS
1. Diastema interincisal medial superior El diastema medial superior deja un espacio de 1 a 6 mm. o mayor entre los incisivos centrales del maxilar superior. Los ejes longitudinales de los incisivos centrales con diastema medial suelen ser divergentes o paralelos. Cuando son convergentes, se puede sospechar la presencia de un diente supernumerario interincisivo (mesiodens), aunque su frecuencia es relativamente baja. Para evaluar si la causa de un diastema es un frenillo hipertrfico, se realiza el Test de isquemia o maniobra de Graber", que consiste en la traccin o estiramiento del labio superior y la observacin del grado de isquemia o blanqueamiento producido en la papila palatina. Si el frenillo labial superior se prolonga dentro de la papila incisiva el estiramiento del frenillo producir palidez y movimiento de la papila interdental (signo de la papila positivo).

 Los frenillos alargados con bordes paralelos, ocasionan un diastema que se caracteriza porque los ejes longitudinales de los incisivos centrales son sensiblemente paralelos. El frenillo de forma triangular de base superior, origina un diastema en que los ejes de los incisivos son convergentes, con sus coronas ms prximas que sus pices Los frenillos de forma triangular de base inferior, originan un diastema en el cual los incisivos tienen sus coronas ampliamente separadas y sus pices se aproximan. Se distiguen dos clases de diastema: diastema verdadero y pseudodiastema. El verdadero diastema lo suele originar la persistencia del frenillo labial superior despus de la salida de los dientes permanentes. Todos los dems casos son pseudodiastemas.

Frenillo labial superior con bordes paralelos.

Frenillo labial superior de forma triangular de base superior.

 Existen dificultades pseudodiastema.

para

diferenciar

al

diatema

verdadero

del

Si el espacio fisiolgico no se cierra al erupcionar los incisivos laterales o los caninos superiores, se convierte en un verdadero diastema. Sin embargo, si no se cierra porque los incisivos laterales estn malformados o ausentes o porque hay microdoncia se convierte en un pseudodiastema. El diastema interincisal superior es normal en un 98% de los nios de 6 a 7 aos, la incidencia disminuye a 7% en jvenes de 12 a 18 aos. Por lo que el frenillo labial superior puede valorarse mejor despus de la erupcin de los caninos permanentes. 2. Limitacin del movimiento del labio superior El frenillo labial superior raramente es de naturaleza muscular, ya que por lo general son pliegues mucosos. Si existe un componente muscular importante puede actuar como de riendas flexibles limitando el movimiento del labio superior.

3. Problemas de autoclisis en el vestbulo Un frenillo demasiado hipertrfico provoca acumulacin de alimentos, y dificulta la autoclisis de la zona. Ello puede dificultar el cepillado dental al no existir el fondo de surco vestibular. Con estas dificultades de limpieza pueden aparecer problemas periodontales por la insercin del frenillo en la papila interincisiva vestibular .

(A) Frenillo labial superior insertado en la papila interincisiva vestibular. No existe un diastema importante. (B) Frenillo labial superior que provoca problemas periodontales.

4. Labio corto y vermelln elevado El frenillo labial superior puede elevar el vermelln y provocar un labio superior corto, lo que impedir un buen sellado labial. 5. Alteraciones en relacin con la prtesis El frenillo labial superior en una arcada desdentada puede oponerse a la normal ubicacin de una prtesis removible parcial o completa, al desplazarse sta en los movimientos del labio superior. La reabsorcin del proceso alveolar en los pacientes edntulos puede dejar el frenillo labial tan cerca de la cresta alveolar que interfiera con la estabilidad de la prtesis.

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en los datos clnicos basicamente: La presencia de diastema interincisivo y La existencia de un signo de la papila positivo. Se debe realizar un examen radiolgico con el fin de descartar la presencia, por ejemplo, de un mesiodens y para valorar las caractersticas del hueso del diastema medial.

Diastema interincisivo superior (A). Imagen clnica.

(B) Ortopantomografa que nos muestra la presencia de un mesiodens.

TRATAMIENTO
Cuando se indique la ciruga por la existencia de uno o varios signos clnicos, deber valorarse ante todo la edad del paciente, en especial cuando la indicacin se deba a la existencia de un diastema interincisal. La ciruga eliminar el frenillo, pero slo la ortodoncia cerrar el diastema, todos los cirujanos coinciden en que salvo casos excepcionales, la exresis del frenillo no debe hacerse antes de que hayan erupcionado los caninos permanentes y que el cierre ortodncico est sujeto a un alto grado de recidivas si no se hace previamente la exresis quirrgica. Pautas teraputicas La conducta a seguir ante la presencia de frenillo labial se basa en estudios que correlacionan la existencia de frenillo labial superior y diastema interincisivo.

Frenillo labial superior en denticin temporal v Si no han erupcionado los incisivos - Abstencin. v Si han erupcionado los incisivos centrales y no pueden salir los incisivos laterales -> Ciruga. v Si los incisivos centrales y laterales han erupcionado bien -* Conducta expectante. Normalmente la exresis profilctica en denticin temporal no est indicada.

Frenillo labial superior en denticin temporal.

Frenillo labial superior en denticin definitiva A. Existencia de diastema con incisivos centrales erupcionados. Podemos optar por: Ortodoncia. Ciruga + Ortodoncia. Esperar la erupcin de los incisivos laterales e incluso de los caninos. B. Si los incisivos centrales estn erupcionados y no pueden erupcionar los incisivos laterales - Ciruga + Ortodoncia. C. Cuando los incisivos centrales y laterales y los caninos estn erupcionados y existe diastema - Ciruga + Ortodoncia. De acuerdo con este protocolo el tratamiento quirrgico del frenillo labial superior raramente est indicado antes de los 12 aos, es decir que deberemos esperar que los seis dientes anteriores estn erupcionados. En este momento la intervencin quirrgica se indica despus de valorar y descartar las distintas etiologas del diastema interincisal.

Frenillo labial superior sin diastema interincisal A. Con denticin. Podremos optar por: Abstencin. Ciruga (cuando existen otros signos clnicos como por ejemplo labio corto, vermelln elevado, etc.). B. Sin denticin. Podremos optar por: Abstencin. Ciruga, por motivos protsicos.

TCNICAS QUIRRGICAS Para extirpar el frenillo quirrgicamente se han propuesto numerosas tcnicas y diferentes tipos de ciruga que podemos efectuar: 1. Ciruga mucosa (mucosa y muscular) v- Frenectoma Consiste en la extirpacin completa del frenillo que puede efectuarse mediante la exresis simple o la exresis romboidal. La frenectoma labial se hace bajo anestesia local infiltrativa, procurando no distender demasiado la zona con el fin de no alterar las relaciones anatmicas lo que dificultara su extirpacin. La frenectoma mediante exresis simple: Se efecta nicamente la seccin o corte del frenillo con tijeras o bistur y se sutura. No es una tcnica recomendada tiene inconvenientes, ya que no eliminamos el tejido sobrante, la cicatriz queda en la misma direccin del frenillo y no se consigue alargar el labio superior. Ries Centeno recomienda esta tcnica, seccionando solamente el extremo inferior en su insercin gingival y lo desplaza hacia arriba, y lo fija en el fondo del vestbulo mediante unos puntos de sutura.

La exresis romboidal o en "diamante se hace en dos etapas: Primero se cortan las inserciones del frenillo en el labio superior y en la enca vestibular y despus se retira la porcin intermedia del frenillo y las fibras transalveolares. La tcnica consiste en extender el labio superior para ver bien el frenillo y despus se colocan dos pinzas hemostticas (mosquito recto), una pegada al labio y otra a la enca adherida. Se cortan las inserciones al labio y a la enca con tijeras o bistur por fuera de las pinzas mosquito. Una vez retiradas las pinzas hemostticas con la seccin triangular del frenillo, nos quedar una herida romboidal en cuya profundidad podremos encontrar inserciones musculares que sern desinsertadas con el periosttomo de Freer pero preservando el periostio; Se hace hemostasia y posteriormente se sutura la herida. El punto ms profundo debe pasar a travs del periostio en el fondo del vestbulo bucal. La frenectoma mediante exresis romboidal es una buena tcnica, pero tiene dos inconvenientes importantes: deja la cicatriz en la misma direccin del frenillo y no se consigue alargar el labio superior.

 Kaban prefiere la frenectoma romboidal acompaada de dos descargas laterales en la unin entre la enca libre y la enca adherida. Estas descargas permiten el cierre de la porcin labial y quedar un rombo cruento en la enca adherida que curar por segunda intencin. v- Frenotoma o reposicin apical del frenillo. Esta tcnica se basa en la plastia V-Y, es decir se hace una incisin en forma de V a travs de la mucosa hasta el periostio a ambos lados del frenillo, con la reposicin apical de ste. Al suturar queda una herida en forma de Y. Al colocar las suturas, el primer punto debe estar en la profundidad del vestbulo y coger el periostio en la base de la herida para evitar la prdida de profundidad vestibular. Este procedimiento tiene el inconveniente de producir un bulto de tejido excesivo en el fondo del vestbulo. Se produce una cicatrizacin retrctil en la misma direccin del frenillo y adems no permite alargar el labio.

Tcnica de la plastia V-Y.

Frenotoma o reposicin apical del frenillo labial superior.

 Koerner y cols, en los casos de frenillos anchos con base triangular superior efectan una incisin en V con extensiones laterales de la incisin; stas se hacen en direccin labial "a modo de vestibuloplastia y en la unin mucogingival. La sutura en el fondo del vestbulo incluye el periostio y el defecto creado cicatriza por segunda intencin

v- Z-plastia La Z-plastia es la tcnica de eleccin para la ciruga del frenillo labial superior, ya que consigue eliminarlo dejando la cicatriz mucosa en otra direccin a la del frenillo inicial y adems consigue alargar el labio superior profundizando el vestbulo. La tcnica consiste en levantar el labio para mantener tenso el frenillo y se hace una incisin vertical en el centro de su eje mayor. Con dos incisiones laterales paralelas que formarn un ngulo de 60 con la incisin central, puesto que de esta forma se consigue alargar el labio un 75%. La incisin inferior debe alejarse de la enca adherida. Una vez profundizadas todas las incisiones se levantan dos colgajos con bistur o con tijeras de diseccin de punta roma los mismos que sern transpuestos. Antes de proceder a la sutura de los colgajos disecados deberemos eliminar todas las inserciones musculares que puedan existir en la zona con un periosttomo de Freer pero sin lesionar el periostio que cubre el hueso maxilar.

Secuencia quirrgica de una Z-plastia. (S) Colgajo superior. (I) Colgajo inferior

Incisin en la Z-plastia del frenillo labial superior. Z-plastia del frenillo labial superior. (A) Despegamiento de los colgajos. (B) Transposicin de los dos colgajos.

2. Ciruga fibrosa Consiste en la exresis en cua de la enca adherida y las fibras transeptales situadas entre los incisivos centrales superiores, que se extender hacia la papila palatina. Al retirar este tejido interincisal debe tenerse la precaucin de preservar la enca cervical mesial de los incisivos centrales con el fin de mantener el contorno gingival. Las incisiones se hacen hasta el hueso, para asegurarnos la eliminacin de las fibras transalveolares o transeptales.

Ciruga fibrosa. (A) Fibras transeptales que van de vestibular a la papila palatina. (B) Exresis de la zona fibrtica interincisal.

 Para comprobar que no quedan fibras puede pasarse una gasa estirada a travs de la incisin y as ejercer una accin de arrastre. La herida en la enca insertada no podr suturarse de forma adecuada, sino que tendr que curar por segunda intencin. Podr colocarse un apsito, tipo cemento quirrgico, que retiraremos a los 4-7 das.

Accin de arrastre en la zona interincisal con una gasa estirada.

Exresis del tejido fibroso interincisivo.

Osteotoma interincisiva con escoplo de media caa.

3. Ciruga sea En los casos en que exista un espesor seo importante entre los incisivos centrales superiores se debe efectuar una ostectoma interincisiva para disminuir el hueso que ocupa el diastema. La ostectoma en cua se realiza con un escoplo de media caa o con pieza de mano con fresa redonda del nmero 6 de carburo de tungsteno. En la zona operatoria que queda al descubierto puede colocarse cemento quirrgico. Al efectuar esta maniobra debe vigilarse la situacin del conducto nasopalatino con el fin de no lesionar las estructuras vasculares y nerviosas que discurren en su interior. En todas las tcnicas quirrgicas descritas seguimos los pasos siguientes: v Anestesia. En general se realiza la intervencin quirrgica con anestesia local infiltrativa supraperistica en el fondo del vestbulo bucal por encima de los incisivos centrales superiores procurando no distender demasiado la zona

Normalmente se complementa la anestesia con la infiltracin en la zona nasopalatina. Si se realiza una Z-plastia, puede ser necesario reforzar la anestesia del labio superior con alguna puncin e infiltracin de anestsico en la zona donde se ha diseado el colgajo labial superior. v- Incisin. Con mango del n 3 y hoja de bistur del n 15. El tipo de incisin depender de la tcnica quirrgica escogida . v- Despegamiento de la mucosa. En algunos casos como en la Zplastia deberemos hacer la diseccin de los colgajos mucosos, con bistur o con tijeras de diseccin finas de punta roma. v- Desinsercin de las adherencias fibrticas o inserciones musculares Con la ayuda del periosttomo de Freer , procurando no lesionar el periostio. Ginestet recomienda curetear ligeramente el reborde seo para desprender los elementos fibrosos que se adhieren a l. v-Exresis del tejido fibroso interincisal .

v- Ostectoma interincisiva con escoplo de media caa, golpeando con la mano o con un martillo; tambin puede utilizarse la pieza de mano o con fresa redonda de carburo de tungsteno del nmero 6 o con fresas de Lindemann. v- Exresis de los tejidos blandos sobrantes. v- Sutura con seda atraumtica de 4/0 con aguja C16 a C12. Si colocamos puntos no reabsorbibles, los retiramos a los 7 das. Se prefiere utilizar la sutura reabsorbible para no tener que sacar los puntos en los nios que suelen ser muy aprensivos. Al efectuar estas tcnicas de exresis del frenillo labial superior es posible tener un cierre primario con sutura de los bordes mucosos y si queda algn pequeo defecto puede dejarse cicatrizar por segunda intencin. Tambin podemos optar por la epitelizacin secundaria cuando dejamos una superficie peristica expuesta que cicatrizar por segunda intencin intentando as evitar un acortamiento del vestbulo. v- Colocamos cemento quirrgico (1 semana) en las zonas en las que el hueso queda al descubierto.

FRENILLO LABIAL INFERIOR

Es un repliegue de la mucosa bucal, situado en la lnea media y que conecta el labio inferior con la enca adherida y la papila interincisal inferior. La hipertrofia o insercin anormal del frenillo labial inferior es menos frecuente en la practica diaria que la del frenillo labial superior. TIPOS: Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos distinguir: Frenillo fibroso Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa. Frenillo muscular Pueden estar integrados distintos msculos: Msculos de la borla del mentn y cuadrado del mentn o de los labios. Estos msculos producen la elevacin del mentn y se originan en la superficie externa de la mandbula. Msculo depresor del labio inferior. Se origina en la fosa incisiva y se inserta en las fibras profundas del labio inferior. A menudo puede estar involucrado en el espesor del frenillo labial inferior. Frenillo mixto o fibromuscular

SIGNOS CLNICOS
1. Patologa periodontal El frenillo labial inferior puede comprometer la salud de los tejidos periodontales por vestibular de los incisivos centrales inferiores. Esta banda de tejido puede contribuir a aumentar la profundidad del espacio anormal entre la raz de un diente y la enca, desplazando los tejidos marginales y disminuyendo la cantidad de enca adherida o provocando una recesin gingival. Cuando el frenillo labial inferior se inserta alto sobre la papila interincisiva vestibular produce traccin sobre ella con el movimiento labial. Se desencadenar un problema mucogingival con inflamacin crnica, bolsa periodontal y retraccin de la enca adherida. Puede llegar a causar reabsorcin de la cortical externa (que suele ser muy fina) y movilidad dentaria. 2. Diastema interincisal inferior Un frenillo labial inferior prominente puede dar lugar a un diastema interincisal, especialmente si est asociado a un frenillo lingual muy potente.

PATOLOGA PERIODONTAL PRODUCIDA POR EL FRENILLO LABIAL INFERIOR. (A) Recesin gingival en el 3.1, que est en malposicin.

(B) Recesin gingival en el 4.1.

TRATAMIENTO
Ante la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el frenillo y aumentar la enca adherida de la regin. El tratamiento consiste en la exresis del frenillo, con reposicin apical, seguida de tcnicas de ciruga periodontal como: injerto libre de fibromucosa palatina, fenestracin del periostio y colgajos de rotacin lateral, etc.

Lesin periodontal en relacin con el frenillo labial inferior. (B) Preparacin mecnica de las races y confeccin de un lecho conjuntivo.

(C) Injerto libre obtenido del paladar. (D) Zona dadora con un apsito para favorecer su curacin. (E) Colocacin y fijacin del injerto en su lecho. (F) Imagen clnica del resultado obtenido.

FRENILLO LINGUAL
El frenillo lingual suele constituir frecuentemente un elemento patolgico, que se caracteriza por ser un slido cordn, que se inicia en la cara inferior de la lengua; en las proximidades de su extremo apical, recorre su tercio medio, se vuelve hacia adelante, y se inserta en la lnea media de la mucosa del suelo de la boca. El extremo anterior del frenillo lingual se asienta en la cara lingual de la mandbula y en el borde de la arcada dentaria, es decir, entre los incisivos centrales inferiores. Muchas veces el frenillo lingual del neonato es muy corto y se inserta cerca de la punta de la lengua. En la mayora de los casos esto se corrige espontneamente en los primeros aos de vida (2-5 aos) por el crecimiento en altura de la cresta alveolar y el desarrollo de la lengua. 1. Frenillo fibroso Esta compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa

2. Frenillo muscular Pueden estar involucrados distintos msculos en el frenillo lingual: -Msculo geniogloso. El geniogloso es un msculo extrnseco potente de la lengua. Este par de msculos se originan en los tubrculos geni superiores y sus fibras superiores y anteriores irradian hacia la punta de la lengua. Debido a que este msculo es muy importante para los movimientos adecuados de la lengua, no debe sacrificarse toda su fijacin en los procedimientos quirrgicos; y seccionar slo la porcin superior sin causar limitacin alguna en la movilidad de la lengua. - Msculo genihioideo. El msculo genihioideo se origina en el tubrculo geni inferior y se inserta en la superficie anterior del cuerpo del hueso hioides; funciona cuando este hueso est fijo; entonces acta como un depresor de la mandbula.

Frenillo lingual de tipo fibroso.

Frenillo lingual de tipo muscular.

3. Frenillo mixto o fibromuscular v En los frenillos linguales se observa por un lado una unin tendinosa firme con el suelo de la boca y, por otro, un cordn fibroso unido al proceso alveolar. v Adems de las estructuras musculares, existen en esta zona importantes relaciones con el conducto de Wharton (que drena la saliva de la glndula submaxilar) y su carncula de salida, con el conducto de Rivini (que drena la saliva de la glndula sublingual), el nervio lingual y los vasos sublinguales

SIGNOS CLNICOS El frenillo lingual origina bsicamente dos problemas: el primero, la fijacin de la lengua al suelo de la boca (anquiloglosia) y el segundo, el diastema interincisivo inferior. 1. Anquiloglosia (fijacin de la lengua al suelo de la boca) El frenillo lingual puede causar una restriccin del movimiento de la lengua que puede ser difcil de evaluar clnicamente. Se tiene en cuenta para el diagnstico de anquiloglosia cuando la lengua no puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando no puede protruirse la punta de la lengua ms de 1-2 cm por fuera de los incisivos inferiores. Kotlow, ha estudiado los valores de la "lengua libre que es la longitud de lengua desde la insercin del frenillo lingual en la cara ventral de la lengua hasta la punta de la lengua. Sus resultados permiten establecer las siguientes categoras de anquiloglosia: v Lengua libre normal: mayor de 16 mm (clnicamente aceptable). v Clase I: de 12 a 16 mm (anquiloglosia leve). v Clase II: de 8 a 11 mm (anquiloglosia moderada). v Clase IIII: de 3 a 7 mm (anquiloglosia severa). v Clase IV: menor de 3 mm (anquiloglosia completa).

Anquiloglosia producida por el frenillo lingual.

Aspecto bfido de la lengua que est encorvada hacia dentro por la accin del frenillo lingual.

La existencia de anquiloglosia puede provocar distintos problemas: a. Dificultades en la succin. alteraciones de la succin, por un insuficiente desarrollo muscular, diversas miotonas y compromisos de la va area como la atresia de coanas o la retrognatia mandibular, entre otros. b. Dificultades en la deglucin. c. Alteraciones en la fonacin, sobre todo de las consonantes linguodentolabiales d. Deformaciones: En los intentos de movilizacin, la lengua adquiere una forma helicoidal o bfida y encorvada hacia dentro . e. Dificultad para la autoclisis. La anquiloglosia limita la lengua en su funcin limpiadora en el vestbulo bucal. Se cita el aumento de la incidencia de caries en los molares por este motivo. f. Ulceraciones linguales. Pueden producirse ulceraciones en la lengua o en el frenillo dado que aqulla est pegada a los dientes anteriores, y se produce un roce o microtrauma continuo. g. Problemas ortodncico-ortopdicos.

h. Limitado desarrollo: Cuando el frenillo es corto y se inserta en un sitio alto de la apfisis alveolar, la lengua adopta una posicin plana en el suelo de la boca y esto puede generar una presin anormal contra los incisivos mandibulares al hablar y deglutir, llevndolos hacia una una inclinacin labial excesiva El desarrollo deficiente de la arcada superior es debido a que al estar retenida la lengua en el suelo de la boca, los bordes alveolares del maxilar superior no son estimulados para expandirse lateralmente, de modo que frecuentemente se produce una oclusin cruzada posterior y una mordida abierta anterior.

Anquiloglosia y ulceracin por roce de la lengua con los dientes permanentes que erupcionan por lingual.

2. Diastema interincisivo inferior Este tipo de problema se presenta con poca frecuencia en el frenillo lingual, y en muchos casos se asocia mas a un frenillo labial inferior hipertrfico. Cuando se da el cordn fibroso se extiende entre los incisivos centrales inferiores hacia vestibular y provoca un diastema. 3. Alteraciones en relacin con la prtesis La presencia de un frenillo lingual anormalmente corto o con una insercin alveolar alta en un individuo desdentado, puede comprometer la estabilidad de una prtesis removible inferior. El movimiento de la lengua puede desalojar con facilidad la prtesis si la insercin del frenillo en la cara lingual de la mandbula est cerca de la cresta alveolar. 4. Patologa periodontal Cuando el frenillo lingual se inserta en la papila interincisiva lingual produce traccin sobre ella con los movimientos de la lengua lo que se traducir en la aparicin de problemas periodontales en la zona lingual de los incisivos centrales inferiores

TRATAMIENTO
1. Tratamiento conservador Cuando estamos ante un frenillo lingual que produce una anquiloglosia moderada y en una edad temprana (antes de los 8 aos) puede recomendarse un tratamiento conservador mediante mecanoterapia (fisioterapia miofuncional). Efectuaremos distintos ejercicios: v- Colocar la lengua hacia el paladar. v- Sacar la lengua hacia el exterior. vApretar algn objeto con la lengua. Estos 3 ejercicios se deben realizar 10 veces cada uno, 3 veces al da.

2. Tratamiento quirrgico El frenillo lingual debe ser eliminado en las anquiloglosias completas (clase IV) debido a la gran restriccin de los movimientos linguales. La mayora de frenillos de clase III tambin se benefician de la frenectoma. Los nios muchas veces se adaptan a una insercin corta (clase III) pero tambin es recomendable la exresis quirrgica. Los nios con anquiloglosia moderada (clase II) y ligera (clase I) son los ms difciles de evaluar. La mayora de estos nios no parecen tener alteraciones en la fonacin, ni ninguna otra patologa referida a la presencia del frenillo lingual (Kotlow). Otras razones para decidir la exresis del frenillo lingual son: alteraciones de la deglucin, dificultad para comer y beber, dificultad para tocar instrumentos de viento, etc., y en los adultos, inestabilidad de la prtesis y molestias o dificultades en ciertas actividades sociales.

La tcnica recomendada en este caso es la frenectoma o exresis completa (romboidal) del frenillo. La secuencia operatoria ser la siguiente:

v Anestesia
La frenectoma se puede hacer con anestesia local o general. Cuando se hace anestesia locorregional se pueden efectuar dos tcnicas: Anestesia troncular bilateral (bloqueo) del nervio lingual e infiltracin de la zona operatoria (entre las carnculas de los conductos de Wharton) con fines hemostticos. Anestesia local infiltrativa a ambos lados del frenillo y en todo su recorrido. Tambin puede recomendarse la anestesia tpica en la cara ventral de la lengua previa a la infiltracin de la sustancia anestsica. Debido a la rica vascularizacin de la regin, tambin se aconseja la infiltracin local para mejorar la hemostasia aunque se haga anestesia general. La ciruga en el lactante exige realizar una anestesia general y los riesgos de esta tcnica son elevados antes de los seis meses de edad; por ello el tratamiento quirrgico se suele diferir, por lo menos, hasta los 3-5 aos de edad.

v Preparacin de la zona operatoria Se eleva la lengua gracias a un punto de sutura de traccin en la punta lingual. Este hilo colocado en el extremo distal del frenillo es recomendable anudarlo con el fin de prevenir hemorragias por lesin del paquete vascular que discurre por el frenillo. Traccionando de este punto levantaremos el frenillo y junto con la pinza de diseccin o con la ayuda de una sonda acanalada de Petit se procede a la incisin.

v Incisin y diseccin Se realiza una incisin transversal a travs de la mucosa con bistur con hoja del n 15 o del n 11 o con tijeras de diseccin aproximadamente en el centro del frenillo lingual. Debe tenerse cuidado de hacer la incisin aproximadamente 1 cm por arriba de las carnculas de salida de los conductos de drenaje de las glndulas submaxilares, es decir ms o menos a mitad de camino entre la cara ventral de la lengua y las carnculas de los conductos de Wharton.

Exresis del frenillo lingual. (A) Trazado de la incisin. (B) Sutura de la herida operatoria.

 Una vez pasada la mucosa, la diseccin se limita a la lnea media. El msculo geniogloso puede seccionarse transversalmente con las tijeras o con bistur elctrico, limitndose a la seccin superior, hasta que se obtenga el grado deseado de movilidad lingual. El sangrado en el fondo de la herida, en forma de diamante o romboidal, se controla fcilmente con ligaduras o coagulacin. Al hacer la intervencin debe dedicarse especial cuidado a no lesionar los conductos de Wharton. En ocasiones es necesario hacer la exresis de la mucosa sobrante, hasta dejar los dos bordes de la herida simtricos, lo que permitir una sutura correcta.

Seccin parcial de los msculos genioglosos en caso de existir anquiloglosia.

v Sutura Se cierra el defecto romboidal con puntos separados como una incisin lineal longitudinal. La mejora conseguida en la movilidad lingual se comprueba antes de suturar. Si se cierra bien la incisin en la superficie ventral de la lengua, no hace falta hacer un cierre tenso en el suelo de la boca. De esta manera se reduce la posibilidad de comprometer los conductos salivales y tambin se obtiene un drenaje ms satisfactorio con menos tumefaccin en el postoperatorio. Se prefieren las suturas reabsorbibles porque en esta regin es difcil y doloroso retirar los puntos.

Ciruga del frenillo lingual. (A) Aspecto preoperatorio. (B) Sutura despus de efectuar la exresis romboidal.

 Otra tcnica para eliminar el frenillo lingual consiste en aplicar una pinza hemosttica en la zona lingual y otra en la zona del frenillo ms cercana a las carnculas de los conductos de Wharton, y las puntas de ambas pinzas se encuentran en la profundidad del frenillo. Con el bistur se elimina y extirpa el tejido contenido entre estas pinzas. Finalmente se procede a la sutura.

Exresis romboidal del frenillo lingual. (A) Colocacin de las pinzas hemostticas y trazado de la incisin. (B) Exresis del tejido comprendido entre las dos pinzas mosquito.

Plastia V-Y en el frenillo lingual.

POST-OPERATORIO Y RECOMENDACIONES En el postoperatorio se produce ligera tumefaccin del suelo de la boca, y dolor moderado que se puede controlar con analgsicos. Se recomienda que el paciente consuma una dieta lquida (evitar los zumos de frutas) porque los movimientos de la lengua causarn molestias durante varios das. Puede producirse una cierta equimosis por rezumar algo de sangre a partir de los msculos seccionados. La formacin de un hematoma se previene con una buena hemostasia antes de colocar los puntos y no suturando la herida con demasiada firmeza ni hermticamente. El paciente debe empezar tan pronto como sea posible, un programa de ejercicios que debern efectuarse como mnimo durante dos meses. Esta movilizacin precoz de la lengua permitir vencer la retraccin cicatricial. Si la ciruga se indic para corregir un problema de lenguaje, luego de intervenir quirrgicamente al paciente se debe contemplar el tratamiento por el foniatra.

Fisioterapia: Con la aplicacin de la tcnica quirrgica escogida (exresis romboidal, exresis con lser de CO2, etc.) y la realizacin de los ejercicios de fisioterapia miofuncional, debe obtenerse una movilidad lingual normal: La punta de la lengua debe ser capaz de protuir fuera de la boca sin formarse ninguna hendidura (lengua bfida). La punta de la lengua debe poder extenderse sobre los labios sin tensin. Cuando la lengua se retruye el tejido lingual no debe contactar con los dientes anteriores. La lengua no debe hacer excesiva fuerza sobre la cara lingual de los dientes anteroinferiores. El frenillo lingual debe permitir una deglucin correcta. El frenillo lingual no debe crear un diastema entre los incisivos centrales inferiores.

 En los nios pequeos la punta de la lengua no debe tener abrasiones ni ulceraciones traumticas. El frenillo lingual del recin nacido no debe dificultar la lactancia materna (succin del pezn de su madre). Los nios no deben presentar dificultades en el habla asociadas con limitaciones del movimiento de la lengua,