EL CONCEPTO DE SALUD, ENFERMEDAD Y SALUD PBLICA SEGN LOS DIFERENTES MODOS DE PRODUCCIN

Jorge Cardona Osorio (1943 - 2000) Mdico. Mster en Salud Pblica. Profesor del Departamento de Formacin Avanzada. Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioqua. Medelln, Colombia. Publicado en la Revista Centroamericana de Administracin Pblica 1987; (12):103136.

En este documento se analizan los conceptos de salud, enfermedad y salud pblica. La revisin que ha sido elaborada pretende contribuir a dilucidar un problema que atae todos los que de una u otra forma estn relacionados con el campo de la salud.

Introduccin Si preguntamos a alguien por la definicin de ciberntica, entropa o heurstica es probable que nos conteste que no la sabe. Al contrario, si le preguntamos por la definicin de salud, casi con seguridad habr una respuesta enmarcada desde lo ms simple y en muchas ocasiones tautolgico (por ejemplo, salud es estar sano, o salud es no estar enfermo) hasta las definiciones ms complejas y recientes tales como la de Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.): "Salud es el completo estado de bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o malestar". Causa preocupacin que la mayora de trabajadores en los sistemas de servicios de salud se inclinen por esta ltima respuesta, ya que la definicin de salud, cualquiera que ella sea, debe diferenciarse del concepto de salud. Por concepto se entiende las nociones, ideas o pensamientos que tenemos acerca de las propiedades esenciales de una cosa, as como de acuellas caractersticas que la distinguen de otras cosas.

Por definicin se entiende la operacin lgica por medio de la cual concretamos los rasgos esenciales del objeto definido y al mismo tiempo lo diferenciamos de todos los objetos que le son parecidos. En resumen: El concepto es primero y sus imperfecciones se reflejan en la definicin. La definicin es despus y ir ms all del contenido del concepto. El concepto es lo que pensamos del objeto. La definicin es lo que concretamos del concepto para una comunicacin precisa. El concepto resuelve un problema de cognicin. La definicin resuelve un problema da comunicacin.

De aqu se desprende que una definicin pobre, pueda deber sus fallas, bien sea a una tcnica incorrecta de definicin o a un problema de conceptualizacin. En el caso de la salud el problema parece ser de conceptualizacin pues en lugar de conceptuar y definir el fenmeno salud se ha hecho lo mismo con la palabra salud que es simplemente un elemento simblico cultural. El concepto de salud (y por tanto de enfermedad, salud publica y medicina), esta histricamente determinado y no puede entenderse ni estudiarse fuera de los Modos de Produccin o Formaciones Econmico-Sociales, ya que en cada uno de estos se han presentado una o varias conceptualizaciones y definiciones de salud. De acuerdo al desarrollo de la sociedad concreta de que se trate. En formaciones Econmico-Sociales ms avanzadas interactan y coexisten vanas definiciones al mismo tiempo. Desde el punto de vista materialista histrico, si aceptamos que la medicina es una ciencia o conjunto de ciencias, las leyes principales de ella surgirn de los cambios de las condiciones materiales de vida, es decir, de la produccin: "La produccin y tras ella el cambio de sus productos. es la base de lodo orden social; en todas las sociedades que desfilan por la historia, la distribucin de los productos y junto a ella la divisin social de los hombres en clases o estamentos, es determinada por lo que la sociedad produce y cmo lo produce y por el modo de cambiar sus productos. Segn eso. las ltimas causas de todos los cambios sociales y de todas las revoluciones polticas no deben buscarse en las cabezas de los hombres ni en la idea que ellos se formen de la verdad eterna ni de la eterna justicia, sino en las transformaciones operadas en el modo de produccin y de cambio: han de buscarse no en la filosofa, sino en la Economa de la poca que se trate. Una gran cantidad da conceptos de la medicina (e incluimos aqu el concepto de salud, enfermedad y salud pblica), hace parte de la super-estructura, en un principio fuertemente influenciada por el animismo, la magia, la religin y la ideologa y luego por la ciencia, pero siempre determinada en ltima instancia por la base econmica.

1. Salud pblica en el modo de produccin de la comunidad primitiva Los rasgos principales de este modo de produccin relacionados con la salud, la enfermedad y la salud pblica fueron los siguientes: No existe ningn documento escrito por no haber sido inventada an la escritura. Los datos primarios provienen de investigaciones arqueolgicas y antropolgicas. incluyendo tribus actuales que subsisten en condiciones similares a las de la comunidad primitiva.

En el perodo cuaternario, aproximadamente un milln de aos antes de nuestra era (a.n.e.), surge el hombre. Este inicialmente usaba utensilios de piedra convertidos en instrumentos de trabajo, diferencindose plenamente de los animales ms desarrollados. Gracias al trabajo, usaba cada vez ms las manos y abandonaba la posicin cuadrpeda para adoptar la posicin erecta bpeda y la marcha en posicin vertical. La organizacin social ms primitiva fue la horda y su actividad fundamental era la bsqueda de alimentos (recoleccin de races, frutos y semillas, caza de pequeos animales y pesca). En esta actividad apareci el lenguaje articulado y se desarroll el cerebro. Simultneamente, y casi instintivamente como los animales, se fueron seleccionando plantas con poder curativo, especialmente sintomticas. Esta actividad estaba centralizada en las mujeres. La coccin de los alimentos trajo consigo problemas digestivos al no estar acostumbrados a tal medida. Quizs estas fueron las primeras dolencias del hombre primitivo. excepcin hecha de los diversos traumatismos. Muy tardamente (150.000 9O.OOO aos a.n.e.), aparecen las primeras armas especializadas lo que posibilit el consumo de carne de mamut y otros animales salvajes. La invencin del arco y la flecha, el descubrimiento del fuego y las mayores posibilidades de pesca, posibilitaron una mayor reserva de vveres para la alimentacin, aunque el desconocimiento de tcnicas de conservacin de alimentos haca que el consumo tuviera que hacerse rpidamente. A pesar da la alta tasa de natalidad (no exista control alguno), la tasa de crecimiento era muy baja (se calcula en 0.02% anual), debido a la alta tasa de mortalidad general (cerca de 30-40 por mil), debido al hambre crnica y a la hostilidad del medio. Segn Gordon Childe, en el paleoltico medio y superior, el 100% mora antes de los 60 aos, el 88-95% antes de los 40 aos y el 55% antes de los 20 aos. En el mesoltico, el perodo inmediato antes. de la revolucin neoltica, el 37% muere antes de los 20 aos y el 1.5% muere a los 60 aos o ms, fenmeno no encontrado hasta el momento. Los datos de libros religiosos que relacionan periodos de vida de cientos de aos parecen haberse obtenido con medidas diferentes a las de aos solares (Matusaln 900 aos). En los esqueletos encontrados de este periodo se pueden detectar fracturas, anquilosis, osteomielitis, necrosis, caries dentales (3%), raquitismo, periostitis, lesin de las articulaciones intervertebrales (al pasar a la posicin erguida), artritis deformante (gota de los caverncolas favorecida por la humedad), gota propiamente dicha diagnosticada mediante la medicin de los depsitos de cido rico en los huesos. Es prcticamente imposible detectar enfermedades infecto-contagiosas ya que stas no dejan seales en los esqueletos. El paludismo se hered de los monos antropoides. Las mujeres reconocan las hierbas o races alimenticias y observaban las que tenan propiedades txicas, vomitivas o purgantes y fueron las primeras en aprender a preparar y emplear los remedios y contravenenos. Ellas asistan a las

parturientas y acumulaban conocimientos prcticos sobre el cordn umbilical y la placenta. Conservaban los remedios, eran las iniciadoras en el uso del fuego y su conservacin y utilizaban el agua caliente y la sudorificacin en casos de enfermedad. Por la plena dependencia del hombre primitivo con respecto a la naturaleza, su concepcin del mundo en los periodos ms antiguos (el salvajismo), era espontneamente materialista y realista. Esto se refleja en las manifestaciones artsticas y en la medicina. Muchas ideas y trminos del lenguaje popular reflejan hasta hoy, los conceptos que los pueblos antiguos tenan de las causas de las enfermedades: pinchazo, punzada, dolor lancinante, entre otros. En los tiempos ms lejanos del desarrollo de la medicina, el hombre trataba de resolver el problema de la naturaleza de la enfermedad. El desarrollo de la teora mdica, al surgimiento y los cambios en las concepciones que el hombre tenia de la enfermedad, sus causas y naturaleza, reflejan las condiciones de la vida material y la produccin del nombre primitivo. Dichas concepciones se iban formando a medida que se estructuraba su concepcin general del mundo. Por eso los mtodos de tratamiento en la comunidad primitiva experimentaban la influencia de la concepcin del mundo del hombre aquellas pocas. La medicina operaba slo con algunos sntomas sin conocer el cuadro general de la enfermedad. Los procedimientos del primer auxilio y las operaciones ms primitivas precedieron a las nociones del hombre acerca de la estructura del cuerpo humano y sus funciones. Los conocimientos basados en la prctica acerca del efecto de algunas plantas, sobre el organismo humano, precedieron a la comprensin de las causas de las enfermedades. La prctica mdica surgi de las necesidades prcticas de la vida. La teora mdica naci mucho ms tarde que la prctica. El hombre empez a poner en prctica sus experiencias en el manejo de partos, envenenamientos, diarreas y traumas. Necesariamente se debi ver impelido a dar algn tipo de asistencia a las lesiones traumticas, incluyendo heridas, fracturas y dislocaciones. La observacin de los animales muestra que stos tienen instintos que los ayudan a sobreponerse o minimizar los efectos do los accidentes o enfermedad. Esto conduce a pensar que el hombre primitivo y sus inmediatos antecesores en la cadena evolutiva, debieron tener tambin instintos semejantes mucho antes de que la especie humana evolucionara a la etapa de "Homo sapiens", capaz de generar una cultura. El hombre lleg a identificar momentos durante los cuales senta malestar o dolor y momentos en los cueles se senta no solo libre de molestias sino adems, bien y eufrico. Es lgico suponer que en su constante deseo de simbolizar creara expresiones que le permitieran comunicar a otros sus vivencias de malestar o bienestar. En esta forma naci posiblemente el dualismo cultural de las palabras salud y enfermedad. Los smbolos, en este caso palabras utilizadas para comunicar la vivencia de cada uno de estos estados fsicos y emocionales, se determinaron por los mecanismos lingsticos propios de cada regin. Por lo tanto la palabra salud y sus equivalentes en lenguas y dialectos, existieron como un producto cultural en la mayora de los grupos humanos, mucho antes de que los tcnicos en salud intentaran definirla y conceptualizarla. De hecho, la palabra exista porque era smbolo de algo y lo que

parece ms legtimo de aceptar, era que simbolizara la vivencia de sentirse bien. Por otra parte, no siendo constante esta vivencia o sensacin de bienestar, el hombre debi incorporar en el contenido del smbolo, el hecho de su temporalidad, es decir, el reconocimiento de que durante cierto tiempo se senta bien y en ciertos momentos se senta mal. Cambiando los trminos, el hombre reconoci estados de bienestar y malestar desde este momento, por transposicin de trminos, se transmite oralmente la definicin de salud como ausencia de enfermedad. En relacin directa con las condiciones de vida se formaban los mtodos prcticos de defensa contra las condiciones nocivas exteriores, lo que cre los grmenes de la higiene popular elemental. En el proceso de las labores domsticas se iban creando las bases de la higiene (por ejemplo, el uso de zapatos para evitar molestias que prevenan, aunque indirectamente, la parasitosis, el lavado de las manos antes de las comidas que evitaba la contaminacin de stas, etc.) En los primeros tiempos de la existencia humana no se utiliz ningn tipo de control de la natalidad. Prcticamente, actuaba el principio de la seleccin natural, sobreviviendo los ms fuertes. Ya muy avanzado el modo de produccin de la comunidad primitiva, los pueblos sedentarios cuidaban mucho a los nios, mientras que los pueblos nmadas los mataban, especialmente si eran del sexo femenino, por los problemas que les causaban en sus frecuentes desplazamientos. El progresivo, aunque lento desarrollo de las fuerzas productivas como resultado de los descubrimientos que el hombre hacia en la naturaleza, llev a un perfeccionamiento en los procedimientos y usos mdicos, a una ampliacin del conocimiento de la medicina primitiva y a su desarrollo prctico. La medicina surgi de una lucha entre el instinto y la acumulacin y la comprensin emprica de la propia experiencia en el proceso de su trabajo. Es decir, el nacimiento de la medicina data del momento en que el instinto de conservar la vida y aliviar los dolores llegaron a ser objeto de la conciencia colectiva de los hombres, e impulsaron la voluntad a ejercer su influencia sobre la naturaleza. Desde su nacimiento, la medicina fue el producto de un medio social determinado y luego, pasando de una generacin a otra, vino a ser parte integrante de la cultura humana, entendida sta como la manifestacin del modo de vida social de una poca determinada. De esta manera, la concepcin naturalista del hombre primitivo, ingenuamente materialista, fue dando paso a concepciones idealistas ontolgicas de la enfermedad. Estas tenan un alto contenido religioso que reflejaba su impotencia frente a las fuerzas de la naturaleza para las cuales todava no encontraba explicacin. Un perodo emprico de muchos miles de aos precedi al desarrollo de los conceptos animistas acerca del origen de las enfermedades, que segn se crea se deban a la penetracin en el cuerpo bien de seres minsculos, concretos y materiales hostiles al hombre y que causaban la enfermedad, o bien de unos espritus inmateriales que se apoderaban de su organismo y a los cuales se trataba de ahuyentar mediante exorcismos, conjuraciones, expulsiones mediante amenazas, amuletos, creencias, engaos y trepanaciones. Muchas de estas creencias todava subsisten en muchos pases. Surgieron tambin concepciones fantsticas de la enfermedad relacionadas con fetiches y tabes. La muerte slo era explicable si ocurra en un accidente de caza. En caso contrario se atribua a hechicera.

Estos conceptos fueron tomando una forma ideolgica-religiosa, en cuya base se encuentra siempre la lucha de dos principios, el bien y el mal, la divinidad y el espritu maligno. Las creencias mitolgicas complicaron la situacin hasta el punto que se trataba de ganar la benevolencia del espritu maligno por medio de sacrificios simblicos o reales. Se pensaba que la enfermedad se poda engaar cambiando de nombre, disfrazando al enfermo o al que poda enfermar. Se expulsaban las enfermedades del cuerpo con purgantes o vomitivos. Se chupaban las heridas y las llagas, se hacan trepanaciones. Adems, se usaban pases mgicos, bailes, vestiduras con adornos extravagantes, panderetas, etc. algunos de los cuales se encuentran en la actualidad en los brujos africanos e indgenas. Con la divisin social del trabajo se cre la profesin de curandero, mago o hechicero, muy relacionado despus con el sacerdocio o actividades religiosas. Estos se dedicaron a tratar a los enfermos con mtodos rudimentarios. La actividad mdica surgi antes que la religin y durante mucho tiempo no estuvo relacionada con ella. La vida oblig al hombre a pensar en la necesidad de asistir al enfermo. La primera representacin pictrica del primer "mdico" (curandero-hechicero mago) se encuentra en la caverna de Trois-Frres en los Pirineos, 15.000 aos a.n.e. Se le ve envuelto en la piel de un animal, con las piernas adornadas por franjas pintadas y luciendo en la cabeza un par de enormes astas de ciervo.

2. Salud pblica en el modo de produccin esclavista La actuacin mdica segua basndose en la medicina popular y comenz a concentrarse cada vez ms en sacerdotes y jefes de tribu. En tiempos posteriores a este Modo de Produccin, estas actividades se segregaron de las dems profesiones, apareciendo el mdico profesional que lleg a ocupar un puesto muy importante en la sociedad y obtuvo su pleno reconocimiento por el Estado. Reciban su preparacin en la familia y los conocimientos se transmitan de padres a hijos e iban amplindose verbalmente. Al aparecer con la escritura surgieron las primeras anotaciones de recetas, descripciones de las enfermedades y tratamientos y la forma de preparar los remedios medicinales. Se usaban preferentemente los de origen vegetal y menos los de origen animal (leche, mantequilla) y algunos minerales (mercurio, arsnico) Se perfeccionaba la asistencia a las mujeres embarazadas, se crearon consultas para la higiene de la mujer durante la gestacin y el parto, se elaboraban mtodos de actuacin en casos de partos difciles o de posicin anormal del feto (versin podlica, cesrea, embriotoma). Los mdicos conocan la ciruga y la aplicaban en la paz y en la guerra. Se idearon instrumentos quirrgicos (escalpelos, pinzas, tiaras); en las cirugas se usaban analgsicos (opio, belladona, camo, infusin de las races de mandrgora) Las actividades mdicas estuvieron vinculadas por mucho tiempo con la religin. el culto y los templos, conocida en la historia de la Medicina Sacerdotal de los Templos. Sin embargo, con el desarrollo de la religin se modificaron las concepciones sobre el origen y naturaleza de las enfermedades.

En la mitologa existen claramente diferenciados los dioses malos de la enfermedad (demonios) y los dioses buenos de la salud. Tambin, se relacionaba la salud y las enfermedades con los fenmenos de la naturaleza; el sol era el dios de la salud y la fertilidad. La medicina sacerdotal se caracterizaba por sus concepciones demonolgicas de la enfermedad, ya que se consideraba castigo de los dioses. De aqu surgieron los dioses de los mdicos, los protectores de los enfermos y de las mujeres embarazadas, los que posteriormente tendran su smil en los santos de la Iglesia Catlica (Santa Lucia para los ojos, etc.). Los sacerdotes muy eruditos se consideraban intermediarios entre los dioses y los hombres. La medicina en manos de los sacerdotes serva para mantener en el pueblo el temor a los dioses y para fines lucrativos. Combinaron con sus frmulas mgicas y msticas de medicacin, la medicina popular y escribieron sobre ello. Este modo de produccin podemos dividirlo en dos etapas: la antigua, en donde florecieron China, la India, Mesopotamia, Egipto: todos ellos alrededor de grandes ros, en frtiles valles que ayudaron a consolidar esas civilizaciones antiguas milenios antes de nuestra era, y la reciente: Grecia y Roma.

Esclavismo antiguo China En el III-II milenio a.n.e. comienza el periodo de florecimiento del Modo de Produccin Esclavista. Se consideraba el organismo como un mundo en miniatura y todos sus procesos estaban en relacin con los elementos primarios: fuego, tierra. agua, madera y metal. En todo se supona la existencia de una lucha de dos fuerzas polares. La salud y la enfermedad se determinaban por su relacin entre s, existiendo un principio activo masculino (el yan) y otro pasivo femenino (el yin). La hiperfuncin o hipofuncin de un rgano se traduca en enfermedad. Existan concepciones anatmicas y fisiolgicas tales como la contraccin del corazn, que se consideraba la causa del movimiento de la sangre. Se describan 200 formas diferentes de pulso, cada una correspondiente a diferentes enfermedades, lo cual se usa todava en la actualidad. Se efectuaban exmenes de la lengua y los orificios naturales, de los excrementos y de la orina. Haba un rgimen higinico general que promulgaba una moderacin racional, una planificacin adecuada del trabajo, descanso, sueo y alimentacin. Se aconsejaban mtodos de fortalecimiento general con dietas especiales, masajes, hidroterapia, baos de sol y gimnasia. El tratamiento era slo accesible a los amos y exista un establecimiento mdico estatal que atenda la corte del Emperador. Por primera vez se describe la vacuna contra la viruela utilizando costras de las fosas nasales y se sugiere el aislamiento de los casos de viruela, lepra y otros, describindose tambin epidemias. Se prescriben tratamientos antagnicos: fro en caso de fiebre y se utiliza el mercurio para el tratamiento de la sfilis, el azufre para la sarna y muchos medicamentos de origen animal, vegetal y mineral. Se describe la acupuntura y la moxa o cauterizacin. Se emplea la analgesia utilizando mandrgora, opio y hachs. Se efectan operaciones bajo anestesia en cavidad abdominal y torcica. Existan ya farmacuticos y mdicos seglares, independientes de los mdicos-sacerdotes, que

continuaron su actuacin inclusive despus de que la actividad mdica se concentr en templos y monasterios, conservando un pensamiento materialista

India El Modo de Produccin Esclavista data del IV-III milenio a.n.e. Se consideraba la salud como el resultado de la conjuncin normal de tres principios del organismo: areo, mucosidad y hiel. Lo ms desarrollado fueron los elementos de la higiene, tomando en cuenta el clima, las estaciones, la limpieza del hogar, las reglas privadas de higiene, la gimnasia, la alimentacin, el sueo, la higiene bucal, los baos, el aseo de ropa. el corte de pelo y de uas. Las leyes condenaban la suciedad, limitaban el consumo de la carne y recomendaban la ingestin de vegetales frescos, leche y miel. Los restos de alimentos, el agua sucia, los orines y excrementos, deban desecharse y los utensilios y vajillas deban limpiarse. En los mismos milenios IV-III a.n.e. existan ciudades con alcantarillado y tubos de dos metros de dimetro. Cada casa posea su propia alborea de agua y retretes de vaciamiento automtico. Los libros religiosos traen muchsimas referencias acerca de la medicina y los mdicos. En el libro del Ayurveda ("Conocimiento de la Vida"), estn descritas ms de 150 enfermedades, 760 plantas medicinales y ms de 120 instrumentos quirrgicos tiles en sangras, amputaciones, herniotomas, litotomas, laparotomas, cataratas, plastias de cara, versin podlica, craneotomas. Se describen tambin, los sntomas de la inflamacin que sern luego retomados por Celso. Se describa la acupuntura y se sugiere la curacin de las heridas con vendajes impregnados de aceite. Se indican reglas del comportamiento del mdico, del cual se exigan cualidades morales y fsicas muy altas y se habla de la preparacin por preceptores espaciales, previa seleccin de los candidatos.

Mesopotamia (Babilonia y Asiria del III-I milenio a.n.e.). Se consideraba que la vida, la salud y la enfermedad dependan do los espritus benignos o dioses, malignos o diablos. Por lo tanto, para curar al enfermo haba que echar al demonio para lo cual eran muy utilizados los amuletos, talismanes, dolos. En el tratamiento se utilizaban mtodos simblicos como pelar una cebolla, deshacer un ovillo de lana, desenredar nudos. El pronstico de la enfermedad se vaticinaba con rganos internos de animales especialmente hgados de ovejas. Los modelos hgados en bronce o barro, servan para que los futuros mdicossacerdotes estudiaran en las escuelas mdicas pertenecientes al Estado, aunque tambin exista la medicina emprica. En el Cdigo de Hamurabi (s. XVIII a.n.e.) se fija el pago diferencial al mdico por un servicio prestado al amo o al esclavo. En caso de un desacierto que cueste la vida al amo se le cortan las manos, pena sta que no exista si se trataba de un esclavo. Esta medida serva para contener la ambicin de los mdicos. Los pobres que enfermaban, como no tenan con qu pagar al mdico, eran sacados a la calle y los transentes tenan la obligacin de darles consejos detallados fundados en su propia experiencia. Prcticamente todas las personas en Babilonia eran mdicos por aficin, en lo que sera una de las primeras formas conocidas de participacin de la comunidad en salud.

Existan leyes para expulsar enfermos contagiosos (especialmente leprosos) y las ciudades tenan acueductos y alcantarillados hechos con tubos de barro.

Egipto (IV milenio a.n.e) La medicina estaba en manos de tos sacerdotes que gozaban de gran prestigio. En el II milenio a.n.e. se diferencia el cirujano del mdico internista y otras especializaciones. Todo est muy bien descrito en los diferentes papiros descubiertos: el de Kahun (ao 1850 a.n.e.) se refiere a Ginecologa; el de Smith (ail 1550 a.n.e.) se refiere a ciruga, cura de heridas y anatoma: el de Ebers se refiere a las enfermedades segn las diferentes partes del cuerpo; el de Brugsch (ao 1450 a.n.e.) se refiere a la salud de madre e hijo en lo que se considera el documento ms antiguo sobre pediatra. En los primeros papiros llama la atencin la no alusin a elementos religiosos pero en los posteriores esta alusin se hace muy notoria. Es muy clara la oposicin entre la medicina sacerdotal y la medicina emprica. Se consideraban cuatro elementos principales: agua. aire. tierra y fuego y se mencionaba el pneuma (correspondiente al oxgeno). Se consideraba que el alma continuaba existiendo si se conservaba el cuerpo, por lo que se desarrollaron muchsimo las tcnicas de embalsamamiento para la clase dominante. Los mdicos tenan conocimientos de los rganos pero sin detalles anatmicos o fisiolgicos. Los sntomas se elaboraban muy detalladamente. Se saba la significacin del cerebro y la mdula y adelantaron conceptos acerca de la parlisis, el plazo del embarazo y la fertilidad. Surgen mdicos castrenses. En el milenio III a.n.e. en Menfis, Heliopolis y Sais, existan, junto a los templos, escuelas para la preparacin de mdicos, que en el ao 600 a.n.e., llegaron a recibir estudiantes extranjeros, especialmente griegos. Vemos pues, cmo lo ms desarrollado en todas estas culturas fueron los elementos de la higiene y como dichos elementos aparecen fundamentalmente en libros religiosos que se vienen a convenir as en los primeros libros de Salud Pblica. No slo en los libros mencionados con anterioridad, sino tambin en la Biblia y el Talmud, estn escritas normas que regulaban la vida diaria del judo. No estaban ellas basadas en un razonamiento higinico pero sirvieron para mejorar las condiciones higinicas individuales y comunitarias. En estos libros se habla de diferentes plagas, del consumo de carne de animales limpios, libres de enfermedades y heridas. El cuchillo para el sacrificio animal deba estar limpio. Se insiste en el aseo personal y se describen sanitarios individuales y transportables. dado el carcter nmada de las tribus. No se hace referencia a mdicos, puesto que se considera que es Dios quien da la salud.

Esclavismo reciente Grecia y Roma

La medicina separada de la magia se inspir por primera vez en el espritu de investigacin cientfica que domina toda la obra de Hipcrates, Padre de la Medicina, cuyas enseanzas y guas han trascendido hasta hoy. Demcrito, exponente de la tendencia materialista ingenua escriba a Hipcrates: "los hombres, en sus oraciones, piden salud a los dioses y no saben que los medios para ello los tienen ellos mismos a su disposicin". Pindaro defina la salud como una sana felicidad y pleno goce de la vida. Alcmen de Cretona (500 a.n.e.), discpulo de Pitgoras, adems de ser un famoso anatomista, nos dej una clara definicin de salud y enfermedad, diciendo que salud era la armona perfecta de los elementos que componen el cuerpo y que enfermedad era la desarmona o desacuerdo de esos elementos. Empdocles de Agrigento (500 a.n.e), distingua 4 elementos: agua, aire, fuego y tierra, conformando una teora de los humores. Deca que el corazn distribua el pneuma por todo el cuerpo. Combati una epidemia desecando un pantano y fumigando casas. En los siglos IV-V a.n.e. aparecieron mdicos en grandes ciudades y algunas comunidades invitaban mdicos por temporadas. Era de Pericles (490-429 a.n.e.): Demcrito, Scrates, Platn y Aristteles, en Filosofa; Eurpides (Teatro). Estrabn (Geografa), Fidias (Arquitectura: Partenn), Herodto y Tucdices (Historia), Praxiteles (Escultura) Al decir de Marx "el florecimiento supremo interior de Grecia". Era el momento para el nacimiento de la Medicina Cientfica y para la entrada del mas insigne mdico de todos los tiempos en el escenario de la historia. Es un postulado del materialismo histrico que: "La humanidad se prepone siempre nicamente los objetivos que puede alcanzar, pues bien miradas las cosas vemos siempre que estos objetivos slo brotan cuando ya se dan o por lo menos se estn gestando las condiciones materiales para su realizacin". En Grecia haba escuelas donde se preparaba a los mdicos a la manera de aprendices artesanos. Las ms famosas eran las de Cnidos y Cos y de sta sali el famoso mdico Hipcrates (355-460 a.n.e.), quien naci en una familia de mdicos, viaj mucho por Egipto, Asia Menor, Colonias Griegas del Egeo y tuvo una gran influencia de los mdicos escitas. Probablemente fue mdico militar, pues hizo tratamiento de fracturas, luxaciones y heridas. Escribi mucho, su coleccin hipocrtica consta de ms de 100 trabajos, entre ellos: 'Pronstico", "Epidemia". "Sobre las heridas de la cabeza", "Sobre fracturas". Sus discpulos y continuadores a nivel de los conocimientos de aquellos tiempos dieron una interpretacin materialista a los problemas principales de la medicina (la causa, la etiologa y la naturaleza, su tratamiento y prevencin). Para Hipcrates, la enfermedad era una manifestacin de la vida del organismo como resultado del cambio del sustrato material y no una manifestacin de la voluntad divina o del espritu maligno. Con sus concepciones refutaba la medicina sacerdotal, Hipcrates buscaba la explicacin de las enfermedades en los factores que las condicionaban y en el cambio de esos factores. Segn l, las causas, inclusive las llamadas divinas, son naturales. Cada enfermedad tiene sus causas naturales y todo se realiza de acuerdo con la naturaleza, por lo que cada enfermedad tiene su causa natural "sin la cual no puede tener lugar.

En el estudio del alba o despertar de la medicina griega, separando la realidad de la ficcin, la historia de la leyenda, los dioses de los hombres, podemos encontrar, a lo largo de ese laberinto, el hilo de pensamiento que conduce por tortuosos caminos hasta el fundamento de la medicina cientfica. En aquella poca, la prctica de la medicina, aunque dominada por el empirismo y la supersticin haba alcanzado ya un nivel bastante alto. Mesopotamia (Asia y Babilonia), Egipto y !a India pasaron a Grecia la antorcha del conocimiento. En las islas griegas se recogi y ampli este conocimiento durante el periodo prehelnico. En Creta, 4.200 a.n.e., era frecuente la utilizacin de la serpiente (smbolo de curar) en estatuas y baos y las excavaciones muestran menaje sanitario. En ese perodo tomaron auge en los Asklepiones y Asklepietas la llamada Incubacin o Sueo del Templo, cuyos objetivos eran hacer un sacrificio y hacer purificacin u ofrecimiento a los dioses. En los primeros das del culto de la incubacin, los mtodos empleados eran msticos y sobrenaturales. En los das siguientes era importante la teraputica fsica, la dieta, baos y ejercicios (similitud con el balneario o gimnasio moderno). Esto, conjuntamente con el dormir, constituan una verdadera psicoterapia. Llama la atencin en las descripciones de los casos: 1. Que todos los casos sin excepcin son curados y la curacin aparece como milagrosa. 2. Que no queda explicado un slo fracaso ni se menciona una sola muerte. Al contrario de esto, Hipcrates va a registrar lealmente todas sus observaciones fuese cual fuese el resultado. Pero antes de pasar del periodo prehelnico a la era hipocrtica, debemos examinar otras dos fuentes de informacin, pues ambas nos muestran cmo la medicina, rompiendo los lazos con la magia y el empirismo, apareci finalmente como objeto de estudio cientfico

La Medicina y Ciruga Homricas Es difcil, leyendo a Hornero en busca de datos acerca de la medicina, distinguir a los dioses de entre los hombres (fantasa potica). En la Ilada se menciona el ejrcito dotado de cirujanos, entre ellos los hijos de Esculapio. O sea que por lo menos en el ejrcito la medicina no estaba en manos de sacerdotes. La ciruga, naturalmente, es por s misma menos adaptable que la medicina los mtodos mgicos de curacin, pero puede inferirse con cierta verosimilitud que los mdicos-sacerdotes y los mdicos-militares practicaban cada uno su arte en la misma poca y cada uno era consultado por una diferente clase de paciente, siendo ambas profesiones probablemente independientes la una de la otra. Como podemos advertir hoy, la obra mdica de Hipcrates tena poco de comn con la de los sacerdotes del Asklepin. An en tiempos de Hornero (1000 a.n.e.) hubo un movimiento hacia la medicina cientfica guiada por la observacin y la razn en vez de serlo por la supersticin y la magia.

Los Filsofos Mdicos de la Antigua Grecia En ese entonces las ciencias no estaban diferenciadas. La Filosofa era la Ciencia de las Ciencias. Hipcrates cre la doctrina de la influencia del medio ambiente y de las condiciones de la vida sobre la salud y llam la atencin al mdico para que los tuviera en cuenta, lo que se puede considerar una concepcin materialista. Como causas generales de la enfermedad, consideraba las que con su accin provocaban las enfermedades en varias personas: estaciones, temperaturas, clima, condiciones del terreno, aguas y miasmas. Deca que en muchos casos existan causas individuales de las enfermedades en personas aisladas: modo de vivir, dieta, edad, herencia y predisposicin a algunas enfermedades. El mdico al llegar a una poblacin deba estudiar clima, terreno. etc. Deca Hipcrates que la vida del organismo se determinaba por cuatro humores: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra, cuya base estaba constituida por diferentes combinaciones de los principios de la naturaleza: calor, fro, sequedad y humedad. A cada humor corresponda cierto temperamento: sanguneo, flemtico. Colrico y melanclico. Aunque alejado de lo cientfico "ahora se puede ver claramente como el genio griego, en la persona de Hipcrates, ha sabido captar entre las innumerables variedades de conducta humana, los rasgos principales" (Carlos Marx). Sus obras dan testimonio de su don de observacin y su gran experiencia. Auscultando el trax con el odo compara las burbujas en los pulmones con vinagre hirviente y el roce de la pleura lo compara con el ruido del cuero nuevo. Renuncia a la sistematizacin de las enfermedades en grupos y en esencia renuncia al diagnstico. Despus de un examen minucioso se debe hacer un pronstico y un tratamiento sintomtico individualizado. Prestaba atencin a la enfermedad en su relacin con el medio ambiente y estimulaba las posibilidades naturales del organismo exhortando a no daar. Sugera una observacin sistemtica y general del enfermo para lo cual deba verse lo ms a menudo posible. La enfermedad era un fenmeno variable que tena su principio, su estado y su fin con tres estadios: humedad, coccin y erupcin (crisis). An hoy se menciona en semiologa la facies hipocrtica, la sucusin hipocrtica y los dedos hipocrticos, todo ello descrito por l. Describe unos 250 remedios vegetales y unos 50 remedios de origen animal. Sin embargo utiliza tambin algunos elementos mgicos o cabalsticos. Deca, por ejemplo, que las enfermedades agudas terminan a los 7 das y las crnicas a los 21. Era ms frecuente enfermarse en das y aos impares. En el tratamiento utilizaba el mtodo de los contrarios lo cual fue positivo en el desarrollo posterior, sirviendo de contraposicin materialista al idealismo imperante. En el Juramento de Hipcrates se fijan las relaciones del mdico con el enfermo y con los maestros. Si bien no es muy original pues casi que copia normas ticas de civilizaciones anteriores. influir mucho como el resto del pensamiento hipocrtico, en la direccin del pensamiento mdico posterior.

Desarrollo de la Medicina Griega despus de Hipcrates

Abandonadas en parte las concepciones materialistas, se retoma al idealismo con Platn (374-428 a.n e.) quien partiendo de sus concepciones clasistas-esclavistas, slo conceda en sus leyes "la posibilidad de la administracin de los cuidados sobre la prevencin de las enfermedades a la clase gobernante y la guardia estatal". Recomendaba "curar a los artesanos exclusivamente en caso de enfermedades leves, ya que en caso de gravedad lo mejor para ellos era la muerte bienhechora". En cuanto a los esclavos, "para ellos los conocimientos eran inaccesibles e innecesarios y les haca falta dinero para pagarlos". De este modo Platn fue el fundador de las corrientes reaccionarias en Medicina. Aristteles (322-384 a.n.e.), discpulo de Platn fue el hombre de ciencia ms destacado de la antigedad. Hijo de un mdico, recibi instruccin mdica. Oscilaba entre el idealismo y el materialismo. El ltimo periodo de la historia de la Grecia antigua esclavista, es el llamado periodo del helenismo (S. IV a.ne.) propagndose la influencia a Egipto y Asia. El centro cultural estaba localizado en Alejandra, que lleg a poseer una biblioteca con 700.000 volmenes. Los Ptolomeos favorecieron el desarrollo de las ciencias y de la medicina. Descollaron Herfilo (300 a.n.e.), anatomista quien hizo la primera diseccin pblica de un cuerpo humano, Y Erasstrato (280 a.n.e.), fundador de la Fisiologa, quien trabaj observando animales vivos y practicando vivisecciones.

Medicina romana El sistema mdico de Gracia se pas a Roma mediante un gradual proceso de infiltracin iniciado mientras Grecia era todava el centro intelectual del mundo. En ciencia, como en arte. Roma viva del prstamo. Los etruscos, fundadores de Roma, predecan el futuro mediante hgados de animales sacrificados en altares. Se practicaban mtodos caseros y rudimentarios da curar, pero el tiempo borro toda huella de un sistema autctono de medicina. La medicina romana no existi como entidad propia. La medicina como profesin se consideraba por debajo de la dignidad del ciudadano romano quien se doctoraba as mismo y a su familia invocando la ayuda de los dioses. Antes de venir los griegos no haba mdicos en Roma. lo que la constituy en un atractivo campo de operaciones para el mdico ambulante griego. Muchos de estos primeros mdicos griegos eran esclavos de las familias romanas. El nivel de la profesin fue muy bajo hasta el ao 46 a.n.e. cuando Julio Csar concedi a los mdicos todos los derechos de los ciudadanos romanos. Descollaron, dentro de la medicina romana, Asclepades (56-128 a.n.e.) quien indic que la naturaleza no es siempre benvola e impecable, sino que es capaz de estorbar la curacin del organismo enfermo. Rechaz la concepcin da la enfermedad como castigo divino y el hecho de que una vez empezada deba pasar por todas las fases terminando en la muerte o cura del enfermo. Segn l, la enfermedad puede detenerse en cualquier momento, especialmente con intervencin mdica. Deca que el organismo humano consta de tomos que se forman del aire en los pulmones y de los alimentos en el estmago pasando luego a la sangre que los distribuye por el organismo para ser utilizados por los tejidos. Celso (30 a.n.e. - 40 d.n.e.), era un rico esclavista no mdico. Escribi, sin embargo, un compendio imparcial de la medicina griega anterior y trat de dar conocimientos tiles a los esclavistas para que curaran a sus esclavos aduciendo

que stos eran caros y era ventajoso curarlos. Su gran obra se llama "De Re mdica" y consta de 8 libros. Galeno (131-201 d.n.e.), mdico da gran influencia hasta el siglo XVI, compil y sistematiz los conocimientos mdicos a menores agregando sus propias observaciones. Investigaba y experimentaba con monos y gladiadores. Adelant una definicin de salud, diciendo que "salud es la ausencia de dolor y la posibilidad de funcionar bien en la sociedad. Todo esto entendido con criterios clasistas, en el sentido de que iba dirigido para la clase esclavista, la nica por otra parte que poda dedicarse al cultivo de la armona corporal con las artes gimnsticas . Desde l son conocidas las preparaciones "galnicas" y su propio nombre, galeno, se hace sinnimo de mdico. Surgen en Roma especies de clnicas privadas (latreas), de las cuales se encontraron en Pompeya algunas casi intactas, aledaas a la residencia del mdico. Tambin, las campaas militares romanas llevaron a la creacin de un servicio mdico militar organizado que se denomin Valetudinarias, especies de sanatorios u hospitales militares provisionales, con mdicos de campamento y de legin. Igual que en el esclavismo antiguo, y seguramente favorecido por el gran numero de esclavos, se construyeron grandes obras de higiene comunal: acueductos, alcantarillados, baos incluyendo termales para 1.000 baistas en el siglo III a.n.e. El sistema sanitario y de conduccin de agua no ha sido igualado en la historia; Roma contaba con 14 acueductos que daban un promedio de 500 litros de agua por persona diaria. Las lagunas cercanas fueron saneadas. Se prohibi inhumar dentro de los lmites de la ciudad y se crearon ediles para obligar al cumplimiento de las leyes sanitarias, en lo que seria los primeros inspectores de sanidad o promotores de saneamiento actuales. En Amrica, a la llegada de los conquistadores espaoles, se estaba comenzando a dar el paso hacia la sociedad esclavista, especialmente desarrollada entre Incas y Aztecas. Ya exista el Estado, y la diferenciacin de clases daba origen a la explotacin. Los esclavos eran prisioneros, deudores, criminales y sirvientes. Entre los Incas haba una escuela en la capital, en donde se enseaba medicina a los nobles. La medicina popular y sacerdotal estaba muy desarrollada. Se describan ms de 1.000 plantas medicinales entre ellas la quina, el guayabo, la coca, la jalapa; todas ellas desconocidas en Europa. Se utilizaban mtodos quirrgicos tales como la limpieza de heridas, las curaciones, las suturas con pelo, la trepanacin y la reduccin de luxaciones. La viruela, trada de Europa produjo grandes epidemias. Entre los Aztecas, la profesin de mdico se transmita de padres a hijos. Existan jardines botnicos para plantas medicinales. En el Manuscrito de Badianus, existente en el Vaticano, estn descritas ms de 100 enfermedades entre ellas la sarna, el glaucoma, la angina, la epilepsia, la gota, la helmintiasis, y se describen igualmente los medicamentos y los dibujos de 185 plantas medicinales.

3. Salud pblica en el modo de produccin feudal Los rasgos progresivos del rgimen feudal no se hicieron sentir pronto; las nuevas formas de la vida social surgan lentamente.

La economa y la cultura decayeron completamente pues una forma ideolgica, la religin cristiana, dominaba la base econmica y supraestructural. Las riquezas se las repartan el clero y la nobleza, que crearon una extraa simbiosis para su propio usufructo. Las herejas reflejaban la protesta social de siervos, campesinos y ciudadanos. Tardamente, se va a crear la Inquisicin. El clero era el nico grupo con instruccin. La ciencia era considerada sirvienta de la religin y no se le permita rebasar los lmites establecidos por ella. La escolstica era la forma filosfica dominante en manos de la iglesia. Ella justificaba la jerarqua feudal y la ideologa religiosa. trayendo como consecuencia la explotacin de los siervos y ahogando los pensamientos progresistas. La divisin fue tajante y se deca: "Dios en el cielo y el seor feudal en la tierra". Ms importante que preocuparse por la vida terrenal, era preocuparse por la otra vida. Quizs esto explique en parte la corta expectativa de vida, inclusive de los seores feudales y de la nobleza, y la altsima mortalidad infantil que ha sido calculada en 660 por mil nacidos vivos. Igualmente la mortalidad materna alcanz cifras asombrosas. Se supona que el cmulo de conocimientos posibles ya estaban dados en las Sagradas Escrituras o en las obras da los padres de la Iglesia y que por lo tanto no se justificaba investigar. El escolasticismo, como pensamiento filosfico, descansaba en los postulados de Aristteles, completamente idealista. En la medicina, se recurri a la parte de Hipcrates que no era materialista y a Galeno pero rechazando lo ms valioso de l: su mtodo de investigacin y experimentacin. Surgieron las primeras universidades que luego se generalizaron por toda Europa, en donde los estudiantes aprendan de memoria los textos y las lecciones de los profesores, confirmando la justeza de las doctrinas anteriores. Se prohibieron las autopsias, cuya prctica solo se volvera a generalizar en el siglo XVI. No se produjo ninguna nueva definicin de salud. La evolucin de la medicina se dio en dos vertientes, la representada por la religin cristiana y la representada por la medicina rabe. La primera retras el progreso de todas las ciencias, incluyendo la medicina. Conceptualmente no se agreg nada a lo que ya exista y persisti la definicin de salud como ausencia de enfermedad, fuertemente asociada a concepciones religiosas que casi calcaban las concepciones paganas de la antigedad considerndola como una ddiva divina y la enfermedad como una prueba de Dios. Se volvi a ideas anlogas a las que prevalecieron en tiempos de los templos de a poca prehelnica. Las curaciones milagrosas mediante rezos y letanas se sobreponan a las drogas y tratamientos, y las iglesias se consagraron a determinados santos que reemplazaron a los especialistas: Santa Lucia, los ojos; San Roque, la peste; San Ramn Nonato, el parto. Estas iglesias eran lugares de peregrinacin de los enfermos, quienes, al igual que en la antigedad, llevaban ofrendas votivas y reapareci la cura del sueo en las iglesias cristianas. Las curaciones milagrosas tuvieron gran auge, y la iglesia las proclamaba. Los cristianos no admitan ni permitan otros mtodos de curacin. El cuerpo humano era sagrado por lo que se prohiba la diseccin. La anatoma y fisiologa estudiaban en textos clsicos de Galeno. A pesar de esto, las primeras medidas de gobierno tuvieron lugar en las ciudades italianas y francesas para defenderse de los terribles efectos de la peste que las invocaciones divinas no bastaban a contener y que desquiciaban totalmente la vida

comercial. Venecia y Rogusa prohibieron en el decenio de 1.370 la entrada de barcos e individuos infectados o sospechosos, la ltima hasta despus de 2 meses de observacin y Marsella aprob la primera ley y mont la primera estacin de cuarentena en 1.383. El clera y la lepra en particular fueron objeto de aislamiento cruel pero efectivo. Los enfermos deban utilizar ropas distintas y campanillas anunciadoras de su presencia. Las pandemias de sfilis, peste y viruela provocaron medidas desesperadas pero menos acordes con nuestro actual conocimiento. La medicina monstica debe a la paciencia de los frailes, el haber conservado en manuscritos toda la ciencia anterior y haber continuado la atencin "hospitalaria" en instituciones que semejaban palacios y baslicas para ayudar a bien morir y para aliviar y consolar el alma 'torturada". Volvi pues la Medicina a recaer en una clase sacerdotal. El llamado hospital de estos tiempos est completamente desmedicalizado y los medios fsicos de curar eran considerados como una simple ayuda de la cura espiritual. Contiguo a los monasterios existan, generalmente, jardines con plantas medicinales. La enfermedad, ms qua un castigo al pecado, era una prueba para adquirir paciencia y fortaleza, desdendose toda investigacin de las causas naturales da la enfermedad. La Escuela de Salerno: despus de 5 siglos de estancamiento en los dispersos monasterios cristianos, la enseanza de !a medicina va a establecerse en Salerno sobre slidas bases, pues an cuando la Escuela de Salerno no produjera brillantes genios ni realizara ningn descubrimiento portentoso, puede por lo menos afirmarse que all se sembr la semilla que habra de fructificar pocos siglos despus en la brillante poca del Renacimiento. Salerno, famosa por su saludable clima y situacin geogrfica, paso obligado de las cruzadas, fue sitio escogido desde el S. VI para reuniones mdicas en donde se lea a Hipcrates. En el S. IX se fund la Escuela de Medicina que floreci en el S. X y XI, entrando luego en decadencia y desapareciendo en 1811. La escuela era laica y abierta a todos, sin distingos de lengua o nacionalidad. Como exista una relacin amistosa con los monjes benedictinos se podan utilizar los libros da la inmensa biblioteca de Montecasino. El Estado regulaba los estudios y el ejercicio de la medicina. El estudiante tenia que ser pblicamente examinado y aprobado por los mdicos de Salerno; tener 21 aos y ser hijo legitimo, y haber estudiado lgica por 3 aos. Los estudios duraban 5 aos, ms un curso complementario de prctica con un experto facultativo. El candidato juraba honrar a la escuela, atender gratis a los pobres, no administrar medicamentos nocivos, no ensear falsedades y no abrir tienda de boticario. Por primera vez se llam Doctor al mdico, con las connotaciones ideolgicas de diferenciacin que esta palabra produce al interior de los grupos humanos. Fue el primer intento de coordinar la enseanza de la medicina sin ninguna restriccin por causa de religin o nacionalidad (aunque conservando carcter clasista) y la primera que concedi grados despus de un curso de estudios con programa oficial y tras los exmenes correspondientes. Luego surgieron las universidades de Pars (11.I0), Bolonia (1158). Oxford (1167). Cambridge (1209), Padua (1222), Praga (1348), Viena (1365), Heidelberg (1386). El nmero de estudiantes no pasaba de unas decenas y los estatutos y planes eran controlados por la iglesia. (muchos mdicos pertenecan a las rdenes monsticas y los seglares prestaban juramento similar al de los votos eclesisticos. '

Medicina rabe: hasta el Renacimiento, la medicina rabe se constituy en la fuerza progresista que conserv y desarroll el pensamiento materialista. No todos eran rabes pues haba sirios, persas, espaoles, muchos cristianos y algunos judos no mahometanos. El sistema mdico se construy en forma lgica y regular: empezaron por traducir al rabe las obras clsicas de los griegos y ms tarde escribieron comentarios sobre ellas agregando observaciones propias. Por la alta frecuencia de enfermedades de los ojos estudiaron muy bien este rgano pero su mayor contribucin fue a la farmacologa: del rabe provienen droga, alcohol, lcali, jarabe, azcar. Expertos alquimistas y qumicos inventaron la destilacin, la sublimacin y la cristalizacin cuando estaban buscando la piedra filosofal y el elxir de la larga vida. En Oriente, en Bizancio, surgieron los primeros hospitales propiamente civiles, de casas (hosteras) para peregrinos o comerciantes que enfermaban y de los hospicios para invlidos, incurables y alienados, cuyas formas primitivas se encuentran en el modo de produccin anterior. En el ao 372 d.n.e. San Basilio de Cesrea, funda un Hospital Monstico que servir da prototipo para la creacin de hospitales semejantes en Oriente y Occidente. El estatuto estipulaba el orden de admisin y tratamiento de los enfermos, la estructura econmica del hospital, la medicacin y la enseanza de la profesin mdica. Ar-Razi (Razes) 850-923 d.n.a. fund el hospital de Bagdad eligiendo el lugar de acuerdo al sitio en que ms demoraron en pudrirse pedazos de carne que previamente haba distribuido. Reconoci la inmunidad y la vacuna de la viruela. Fue el primero en utilizar algodn en los vendajes e hilos hechos de tripa de carnero para suturar hondas abdominales. Escribi el libro Universal de la Medicina en 25 tomos y el libro Medicinal en 10. Averroes (1126-1198 d.n.e.). filsofo, desarroll los elementos materialistas existentes en la filosofa aristotlica. Escribi que la materia es eterna y no fue creada por nadie, negando de paso la inmortalidad del alma y la vida de ultratumba. Luchaba por una sociedad justa y se rebelaba contra la diferenciacin del hombre y la mujer. Su pensamiento tuvo amplia difusin y los elementos progresistas lo utilizaron contra el feudalismo y iglesia. Avicena (980-1037) Persa, llamado Prncipe de los Mdicos, fue un verdadero nio prodigio. A los 18 aos era ya mdico de la Corte con acceso a la inmensa biblioteca. La independencia en el pensar era el rasgo caracterstico de su vida. Aplicaba la observacin y la experimentacin. Escribi el "Canon de la Ciencia Mdica". Acerca de la tuberculosis, describi su diagnstico, tratamiento y contagiosidad. En Espaa la medicina rabe tuvo un florecimiento grande especialmente en Crdoba, donde vivieron Moiss Maimnides y Abucalsis. Existan all 50 hospitales y se privilegiaba la diettica y la higiene. Con la Inquisicin vino la decadencia y Espaa qued a la zaga de los pases europeos. Muy famoso fue el Hospital Mansur en el Cairo (1284 d.n.e.). Tena salas diferenciadas para hombres y mujeres, para heridos, para oftalmologa y para fiebres (refrigeradas por fuentes). Patios para lectura, jardn botnico, biblioteca con 6 biblioteclogos. Cincuenta lectores recitaban el Corn da y noche; haba msica suave y se relataban cuentos. A los enfermos pobres se les daba dinero para sostenerse en la convalecencia.

4. Salud pblica en el modo de produccin capitalista La fase de transicin del feudalismo al capitalismo comprende la poca del Renacimiento que surge en Italia a fines del S. XIV y que alcanz su auge 200 aos despus. Coincide, hablando en trminos econmicos, con el mercantilismo, que fue dando origen a la acumulacin originaria de capital en los pases que alcanzaron primero el desarrollo econmico: fue una poca de intensa colonizacin y reparto del mundo por los pases ms poderosos en ese entonces. El llamado Renacimiento no fue un mero renacer de la antigua cultura de Grecia y Roma. Fue tambin un cambio completo de orientacin en los pensadores que trataron de escapar al escolasticismo dogmtico y a las trabas impuestas por la Iglesia surgiendo un humanismo que infiltr los cimientos de la nueva sociedad. Varios descubrimientos facilitaron el logro de los ideales del Renacimiento y de la nueva sociedad capitalista: la invencin de la imprenta, la plvora, el descubrimiento de Amrica y la nueva ruta a la India bordeando frica. Pero ms importante fue la transformacin de los hombres como producto de unas nuevas relaciones sociales de produccin. El Modo de produccin capitalista generalizando la produccin de mercancas y su compra y venta, estableci unas nuevas relaciones sociales de produccin que a la larga van a tener una gran influencia sobre la medicina y las concepciones de la salud, la enfermedad y la salud pblica. El Modo de Produccin Capitalista debe entenderse tambin en su periodizacin, pues se presentan rasgos particulares en la fase mercantilista, en la premonopolista y en la monopolista o imperialista. Igualmente es notoria la diferencia que existe entre los pases centrales desarrollados y los pases de la periferia, neocolonias dependientes de las grandes metrpolis. Aparecen innumerables hombres que descuellan en una u otra ciencia. Entre los ms importantes, estn: Nicols Corpmico (1543) quien revolucion todas las ciencias con su libro "De Revolutionibus Orbium Coelestium", que por primera vez pona en duda que la tierra fuera el centro del Universo. Leonardo Da Vinci, gran anatomista, pintor, escultor, arquitecto. etc.. es quizs la mente ms brillante de toda la poca. Andrs Vesalio (1514-1564), gran anatomista, publica su libro "Da Humanis Corporis Fabrica", con hermosas lminas anatmicas. Por primera vez Vesalio hace correcciones a Galeno siendo muy atacado en su poca. Ambrosio Pare (1510-15901, Padre de la Ciruga moderna. Su poder de observacin lo llev a un cambio en el tratamiento de las heridas producidas por plvora. Estas se trataban con aceite de saco caliente pero en cierta ocasin, habindose agotado ste, lo reemplaz por un digestivo preparado con huevos, agua de rosas y trementina con magnficos resultados, ya que con el primer tratamiento eran ms los que se agravaban que los que curaban. Aboli la castracin en caso de hernia inguinal, invent las pinzas hemostticas, sugiri que la sfilis era causa de aneurisma y desarroll el tratamiento correcto de fracturas.

Paracelso (1490-1514). Su verdadero nombre era Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim. Viaj mucho y fue muy controvertido en su tiempo. El mismo deca: "no gusto a nadie excepto al enfermo a quien curo". Inici sus lecciones quemando pblicamente las obras de Galeno y Avicena. El mismo predijo que no sera comprendido hasta 20 aos despus de su muerte. En su obra principal "Paramirum", afirma que el hombre est compuesto por tres elementos: azufre, mercurio, y sal. Toda accin del cuerpo depende de la proporcin y accin de estos tres elementos y toda enfermedad es resultado de su desequilibrio y puede curarse con ellos o con sus derivados. Hay pues 3 enfermedades y tres remedios. Jernimo Fracastoro (1483-1553). Describi y dio nombre a la sfilis. Fundador de la moderna epidemiologa, fue uno de los primeros en reconocer el Tifus exantemtico. En su obra 'De Contagione", describe tres formas de infeccin por contacto directo: por fomites y a distancia. Previ la existencia de los microbios a los cuales denomin "Seminaria o Semillas de la enfermedad que se multiplican rpidamente y propagan el mal". Para esta poca ya prcticamente" todos los mdicos eran graduados de diferentes escuelas de medicina aunque persista la medicina popular. En 155 gracias al empeo puesto por Thomas Linacre, se crea el Real Colegio de Mdicos de Londres que regulaba el ejercicio de la medicina. El mdico general, separado del cirujano no-barbero, era el elemento fundamental y no haban aparecido las especializaciones en la forma como las entendemos hoy. Ese mdico general cumpla funciones de mdico familiar en las familias de la naciente burguesa. Lo bsico de la atencin mdica era curar el enfermo y ste era el centro de los estudios consecuentes con la idea de que salud era la ausencia de enfermedad. El enfoque era esencialmente individualista sintomtico y cuando el enfermo tena muchos sntomas, se actuaba por separado contra cada uno de ellos, actuacin sta que va a persistir hasta la fase imperialista del capitalismo, en donde el consumismo de medicamentos encontrar un terreno abonado para incrementar la ganancia. No existiendo una norma que regulara la relacin mdico-paciente, sta se consideraba un contrato individual, en donde el mdico pona las condicionas, el paciente las aceptaba o no, y la profesin en s comenz a considerarse una de las profesiones liberales. La orientacin de esta medicina era clasista, dada preferentemente al burgus capitalista y al comerciante. Los trabajadores asalariados y campesinos reciban la atencin en los hospitales financiados por la caridad pblica, en su mayora regentados todava por rdenes religiosas para quien pudiera pagar, exista ya la posibilidad de hacer llamar a un mdico a su propio hogar o ir al consultorio privado del mdico en donde se haca el pago directo establecido por este ltimo. Los hospitales de caridad, aledaos a las Escuelas de Medicina, eran para aprender y no para curar y slo comenzarn a modificarse alrededor de 1760. Francis Bacon (1561-1626). En su obra "Novum Organum" invita a abandonar los cuatro dolos: la autoridad aceptada, la opinin popular, la orientacin oficial y el prejuicio personal y a sustituirlos por el mtodo inductivo de razonamiento basado en la experiencia, que dar gran impulso a la ciencia. Renato Descartes (1596-1650). Publica un texto de fisiologa: "De homine" pero descuella tambin como matemtico y como filsofo especialmente con su obra

"Discurso del Mtodo". Es considerado tambin uno de !os iniciadores del Materialismo Mecanicista, con implicaciones en el campo de la salud al considerar al cuerpo humano como una mquina susceptible de curacin reemplazando o tratando el rgano enfermo. William Harvey (1578-1657). En su obra: 'Tratado anatmico del movimiento del corazn y la sangre en los animales" de slo 72 pginas, describe magistralmente la circulacin de la sangre que, hasta ese entonces, se consideraba que tena movimientos de vaivn. Malpighi y Leeuwenhoek se destacan como microscopistas. La invencin del microscopio va a permitir, ms tardamente, el descubrimiento y la visualizacin de los microbios con lo cual se crey durante un tiempo haber llegado al fin del ciclo, pues ya slo se trataba de encontrar cmo hacerlos desaparecer, en una relacin unicausal que despus se mostr falsa. Thoms Sydenham (1689). Llamado el mayor clnico del S. XVII. era poco dado a creer lo que decan los libros. Y aconsejaba: "Leed el Quijote. Id a la cabecera del enfermo. Slo as sabris algo de la enfermedad". Demostr cmo el sentido comn, era en muchas ocasiones, preferible a vagas leonas. Utiliz el hierro para el tratamiento de la anemia y quinina para el paludismo. Un derivado del opio se convirti en la famosa Tintura de Sydenham. Pero su mayor servicio a la ciencia fue apartar las fras inteligencias de la fra especulacin y volverlas a la cabecera del enfermo. Tuvo una gran actividad en la Famosa Peste de Londres de 1665. Sir Isaac Newton (1642-1727). Sin ser mdico public sus "Principia" que se han dado en llamar "El Mayor Triunfo de la Mente Humana" y donde prcticamente se fijan leyes para todo. Linneo (1707-1778) Establece un sistema de clasificacin que va a tener grandes repercusiones en las clasificaciones posteriores de todo tipo. Hermn Boerhaave (1668-1738). Llamado el mayor de los clnicos del S XVIII Bichat; [1771-1802). Crea la Ciencia de la Histologa. Edward Jenner (1749-1823). Descubre la vacuna contra la viruela. Por esta misma poca. Laennec inventa el estetoscopio al auscultar un paciente obeso en quien era imposible utilizar la auscultacin auditiva directa. Bemardino Ramazzini (1633-1714). Publica en 1700 su libro: "sobre las enfermedades de los artesanos a que estn expuestos por razn de sus profesiones especiales", en donde se estudia la relacin entre las condiciones sociales y la salud de un grupo especifico de poblacin. Como derivacin de la Ciencia del Estado que aparece en Europa por esta poca, surge la Polica Mdica con W. Thomas Raus en 1764, quien propone la divisin de las enfermedades en dos grandes grupos: naturales (contagiosas y epidmicas) y sociales (hechas por el propio hombre). Casi simultneamente, Rickmann elabora un Cdigo de la Polica Mdica. Este movimiento tiene en Alemania su punto culminante con Johann Peter Frank (1745-1821), quien en su libro:"Polica Mdica", esboza un esquema para la legislacin sanitaria, sosteniendo que el gobierno de un pas es responsable de la

salud pblica. Propone una serie de medidas de carcter gubernamental para la proteccin de la salud de los individuos, recomendando el anlisis de la poblacin y la necesidad de una legislacin que beneficie a la parturienta. Estudia los problemas de la salud del nio (higiene. cultura fsica, alimentacin y recreacin, los accidentes, las enfermedades transmisibles, la organizacin de los hospitales. En Patologa van a sobresalir Cari Rokitansky ((604-1878) checoslovaco, profesor durante 30 aos en Viena, quien realiz miles de necropsias y en base a este enorme material escribi descripciones de enfermedades que son, aun hoy, modelos de claridad y lgica y, ms distinguido an, Rudotf Virchow (1821-1902). antroplogo, patlogo y poltico. Proclama que "La medicina es una ciencia social y la poltica no es otra cosa que la medicina en gran escala". Se opuso a Bismark y debido a sus esfuerzos, el sistema de cloacas y abastecimientos da aguas se construyeron de conformidad con orientaciones modernas. Con menos de 30 aos fue enviado a estudiar una epidemia de tifus en Silesia en 1847. Su informe, en el cual identifica como causas, adems de las biolgicas y fsicas, las econmicas, sociales y polticas, revel tan deplorables condiciones sociales y sus recomendaciones fueron tan revolucionarias que las autoridades gubernamentales lo desterraron de Berln a donde slo pudo regresar despus de varios aos de ejercer como profesor de Patologa en Wurzburgo. Fue el primero en observar el fenmeno de la leucocitosis pero su logro ms importante fue su concepcin de la clula como centro de los cambios patolgicos, creando en esta forma la Patologa Celular que acab de una vez con la Teora de los Humores. Sin embargo, al decir de Engels, asume posiciones mecanicistas al querer convertir el organismo vivo en una "federacin de estados celulares" En Inglaterra, en el S. XVIII concurren las ideas de W. Petty sobre la ganancia que representara el control de las epidemias y la necesidad de hacer estudios de grupos ocupacionales de inters para el Estado. En 1707, N. Grew plante la necesidad de regular las tarifas de pagos de los mdicos y J. Bellens propone un plan para un servicio de salud que incluye la asistencia gratuita y la construccin de institutos y hospitales. Si bien en el S. XIII y XVI haban surgido gremios de artesanos que repartan beneficios de ayuda financiera en casos de enfermedad, incapacidad o muerte, stos desaparecieron totalmente en tiempos de la Revolucin Francesa, principalmente debido al desplazamiento de las herramientas manuales por las mquinas, pero tambin por la implantacin en 1793-94 de un Sistema Nacional de Asistencia Social que inclua la atencin mdica. L.L. Sinke publica la primera geografa mdica que pone de manifiesto la relacin entre el clima, el terreno, las ocupaciones y las causas morales y fsicas de las enfermedades. L. R. Villerme, con su estudio en 1840 de las condiciones sanitarias da la industria textil, genera un movimiento que termina en 1841 en la Ley Laboral sobre la Infancia. Realiza estudios de mortalidad en distintos sectores del pas que ponen en evidencia la relacin entre la pereza y la enfermedad, entre el ingreso y el desarrollo fsico, la ocupacin y la tuberculosis pulmonar, e investiga las enfermedades causadas por el plomo en fbricas de fsforos. El maquinismo cre dos condiciones nuevas: la rpida concentracin de las poblaciones en centros industriales con vida demanda de obreros en mxima capacidad de trabajo y el hacinamiento e insalubridad consiguientes, y la explotacin implacable de hombres, mujeres y nios en toda clase de faenas agotadoras.

Se comienza entonces a prestar atencin a la salud del obrero, no como una ddiva del capitalismo sino porque la enfermedad de ellos afectaba la eficiencia y la eficacia laboral. Sin embargo, en esos primeros estadios del capitalismo, todava no hay conciencia por parte de los trabajadores de la necesidad de tener buena salud, entendida todava como ausencia de enfermedad, enfrascados como estaban en esos momentos en su lucha contra el trabajo en las fbricas y contra el maquinismo. En el campo social culminaba un largo proceso intelectual de aceptacin de la dignidad del hombre, contenida en los Derechos del Hombre y del Ciudadano. Posteriormente. Marx y Engels lo enfocarn con claridad en el Manifiesto Comunista y Engels, refirindose especficamente al campo de la salud dar datos diferenciales en su obra: "La Situacin de la Clase Obrera en Inglaterra". Todava se mencionan mortalidades infantiles del orden del 500 por mil nacidos vivos, 2.5 veces mayor entre hijos de obreros asalariados. Al reconocerse a la salud como un derecho a cargo del Estado, se trat de llevarlo a la Constitucin de los pases pero con dos grandes limitantes: la falta de cobertura y el desorden administrativo. Se crea la estructura sin los recursos suficientes, en un momento en que el proletariado est creciendo desaforadamente y los hospitales no tienen cmo atender la demanda. La Salud Pblica, como profesin, es hija de la medicina y del movimiento social del siglo pasado. Era necesario el desarrollo social y administrativo que permiti el modo de produccin capitalista para imponer en la conciencia colectiva el reconocimiento y respeto al individuo y la dignidad personal. Hoy, nadie discute eso, pero en 1847, en vsperas de la fracasada revolucin alemana, Salomn Newman lo justific en trminos de propiedad privada: "siendo la capacidad de trabajo basada en la salud, el nico bien de la mayora de los individuos, es deber del Estado, defensor de la propiedad, proteger la salud". Parecidas razones movieron a los que en ese mismo tiempo abogaron por una legislacin sanitaria, siendo sus mviles puramente utilitarios. As, Jeremy Bentham (1748-1832), estudiante de leyes y filsofo utilitarista que predic la doctrina de la mayor felicidad para el mayor nmero de personas, don su cadver para diseccin con el fin de que la humanidad pudiera recibir siquiera un pequeo beneficio de su muerte. Llam la atencin acerca de la necesidad de una legislacin sanitaria y se gan el nombre o apelativo de Padre de la Medicina Preventiva Moderna. Su discpulo Sir Edwin Chadwick (1800-1890), abogado ingls, pidi en la Cmara de los comunes en Londres, mejora en las condiciones ambientales en que vivan los trabajadores britnicos. Practic la filosofa utilitarista y humanista de Bentham y por su continua insistencia en lo que llam la "idea sanitaria" convenci al gobierno de que nombrara una comisin, la Cmara General de Salud fundada en 1848, que se disolvi 10 aos despus por no existir las condiciones subjetivas para ello. En 1842 impuls la Reforma de la Ley de Pobres y antes de morir le toc ver triunfar su idea. Simultneamente, Thomas Southword (1788-1861) mdico, cumpli la ltima voluntad de Bentham y en su obra 'Filosofa da la Salud" puso de relieve la importancia de la salud nacional. Apoy con energa a Chadwick como miembro de la Oficina General de Salud Pblica, mientras con sus escritos llamaba la atencin acerca del predominio de las enfermedades prevenibles entre los pobres y la urgente necesidad de una organizacin sanitaria ms perfecta. La importancia de minuciosos datos estadsticos fue, en esta poca, recalcada por William Farr (1807-1833), padre de la Estadstica. Un pobre muchacho que lleg a

ser el mayor estadstico de la poca y cuya vida transcurri en la Oficina de Registro General, aunque para empezar se hubiere iniciado en el ejercicio de la medicina en Londres. Su libro "Estadsticas Vitales", constituye una valiosa contribucin al problema de la salud pblica. Estableci la clasificacin y nomenclatura de las enfermedades, que. con algunas modificaciones se usa todava para fines estadsticos. John Snow (1813-1858), padre de la epidemiologa. Antes de que se conociera el origen bacteriano de algunas enfermedades, asegur que el clera resida en las aguas y que cierta erupcin que se padeca en esa momento en Londres, cesara si se cambiaba la manivela de la bomba comunal de Broad Street, sugestin que fue atendida con excelentes resultados. Sir John Simon (1816-1904), hizo valiosas contribuciones a los progresos de la higiene. Longevo como sus padres, que murieron de 97 y 95 aos respectivamente, tuvo 14 hijos. En 1848 fue nombrado primer oficial Mdico Sanitario de Londres. Inform acerca de las deplorables condiciones de vida de la poca. Seal el peligro de que el mal alcantarillado contaminara las aguas, demostrando que el clera tenia una mortalidad de 73 por mil en el rea surtida por aguas sin alcantarillado y de 130 por mil en aguas contaminadas. Demostr la urgencia y el valor de la vacuna obligatoria desde 1853. Sus inspectores sanitarios tuvieron gran xito. Expres que ciertos organismos vivos causaban el tifus, el clera, la difteria y otras infecciones cuando an la bacteriologa no era an ciencia. Lemuel Shattuck (1793-1859), librero y editor, hizo un censo y de l concluy la necesidad de mejorar los servicios sanitarios y las viviendas. Como miembro de la Comisin Sanitaria redact el Infirme de la Comisin Sanitaria de Massachussetts en 1850, que es uno de los ms notables documentos en los anales de la Salud Pblica y puede proponerse actualmente como ideal. Seala el predominio de las enfermedades prevenibles y hace sugerencias que fueron aceptadas. A raz de sto se establecieron Oficinas de Salud Pblica en todo el pas. El nacimiento de la especialidad de Salud Pblica est marcado por uno o ms de estos hechos: Creacin de la funcin especfica en la Administracin local o nacional, autorizando para exigir certificado de conocimientos especiales. Ejemplo: ley inglesa de 1888. sobre Gobierno Local; ley Chilena de 1952; ley Colombiana da 1975. Designacin de mdicos sanitarios a tiempo completo por resolucin: Chile: 1942, o por mandato de ley: Kentuky - Estados Unidos 1908, y Chile 1952. Creacin de cursos y escuelas para ensear la especialidad: Pars 1974. Munich 1865. Dublin 1871, Harvard, Estados Unidos 1910 para ingenieros sanitarios, 1912 para mdicos. Mxico y Sao Pablo 1923, Chile 1943, Colombia 1963. Formacin de sociedades de Salud Pblica: Chile 1940, Colombia y Argentina, 1961, Estados Unidos, 1872.

Los primeros mviles de la Salud Pblica fueron, utilitarios: obtener obreros y soldados sanos y de alto rendimiento para las insalubres industrias nacientes y para las guerras imperialistas. De esta actividad espordica no surgi la profesin como tal, hasta que la presin de los propios interesados de las clases ms pobres, hizo posible la aplicacin organizada por la comunidad de los grandes progresos cientficos que se continuaban produciendo a un ritmo acelerado porque el desarrollo de las fuerzas productivas que haba generado el modo de produccin

capitalista haba creado las condiciones propicias, consecuente con la idea de que la humanidad slo se propone aquellas cosas que puede lograr en un momento dado. As, Luis Pasteur (1822-1895), quien no era mdico, descubre el virus de la rabia en el cerebro. Roberto Koch (1843-1910), quien disputa con el anterior el ttulo de fundador de la Bacteriologa, descubre el Bacilo del ntrax o pstula maligna, el vibrin colrico y la forma de transmitirse por agua, de donde fcilmente se deduca la posibilidad de prevencin. Especialmente es famoso por el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis que desde ese entonces lleva su nombre y por !os llamados Postulados del Koch que son prueba de especificidad de un organismo y que son los siguientes: El germen debe estar invariablemente presente. Debe ser capaz de cultivarse por fuera del cuerpo. Debe ser capaz d reproducir la enfermedad si se inyectada a un animal sano.

Emil Von Berhring (1854-1917), inventa la sueroterapia y la antitoxina diftrica contra la difteria, que cegaba la vida de miles de personas hasta ese momento. Friednch Loeffler (1852-1915), descubre el bacilo de la difteria y del muermo y se ingenia una tincin especial para visualizarlo. Allben Neisser (1855-1916), descubre el microbio y la tincin del gonococo. Armauer Hansen (1841-1912), descubre el bacilo de la lepra. Howard Taylor Rickens (1871-1910), descubre las Ricketsias. Muere de tifus en Mxico. Sin embargo, todos los descubrimientos mdicos del S. XIX palidecen y resultan insignificantes al lado del de Joseph Lister (1827-1912), quien descubre la antisepsia, relacionando la alta mortalidad quirrgica con la infeccin bacteriana. Antes de l, Philip Semmelweiss (1818-1865), relaciona la fiebre puerperal con la infeccin proveniente de las salas de necropsias, al no lavarse los mdicos que intervenan a las parturientas, pero no habiendo logrado convencer a nadie, enloqueci y muri de septicemia. Simultneamente, comienza la conquista de las llamadas enfermedades tropicales; Alphonse Laveran, en 1880 observa al parsito en tinciones de sangre de pacientes aquejados de paludismo o malaria (considerado hasta entonces aire malsano de los pantanos) y Ronald Ross (1857-1932), descubri el parsito en el estmago del anopheles. Patrick Manson hace aportes acerca de la filariasis y su transmisin por el Culex. Carlos Finlay en Cuba (1881), demuestra el agente transmisor de la fiebre amarilla que es luego confirmada por Walter Reed. En Radiologa Wilhelm Conrad Roentgen, descubre los Rayos X en 1895. En 1849. y por primera vez en la historia de la medicina, una mujer, Elizabeth BlackweII, recibe e titulo de Doctora. El siglo pasado vio tambin surgir uno de los mximos descubrimientos de la historia no slo de la medicina sino de la humanidad: la anestesia. ello se debe Crawford Long (1815-1878). Quien en 1842 aplica ter a un nio para extirparle un

tumor en el cuello. No publica su trabajo hasta 1849. Entretanto, William Thomas Morton (1319-1868), utiliza primero xido nitroso y luego ter siendo especialmente significativa la fecha del 16 de octubre de 1846 cuando se aplica anestesia a un paciente, teniendo al famoso Warren como cirujano. El auge de la Epidemiologa, una vez conocidos muchos ciclos naturales de muchas enfermedades y el surgimiento de la Ecologa como ciencia de la relacin del ser vivo con el ambiente hizo prosperar una definicin de salud ecolgica o epidemiolgica: salud es el equilibrio existente entre el agente, el husped y el ambiente. Pero segua prevaleciendo el concepto de salud como ausencia de enfermedad, mxime ahora cuando con los sistemas de clasificacin se comenzaron a cuantificar los casos de enfermedad y muerte por diferentes causas. Los indicadores que se fueron construyendo, todos ellos negativos, sealaban la enfermedad o la muerte en forma directa y en forma indirecta la salud. Cuando comienza a presentarse la posibilidad de una programacin de salud, toma un mayor auge esta definicin a causa (en ausencia de una mejor), de su carcter operativo y a su aplicabilidad. Los registros necesarios para la conformacin de estos indicadores van a provenir fundamentalmente de los registros de consulta mdica y hospitalizacin y de los certificados de defuncin, que cada vez van siendo adoptados como obligatorios por los diferentes pases. Surge el problema de la creciente Medicina Privada con proliferacin de mdicos en consultorios propios que no rinden informacin a ningn sistema. La medicina privada, con su inherente tratamiento individual, no puede ser incluida buenamente entre las funciones de la Salud Pblica o Administracin Sanitaria. pues su finalidad es francamente lucrativa y prescinde con mucho de las medidas de promocin y prevencin. Qu sera de la medicina privada sin enfermos? Como habamos visto, la medicina de grupos que subsiste en hospitales a cargo de rdenes religiosas, cuidaba a los enfermos indigentes, financindose a travs de legados filantrpicos y limosnas que obviamente no alcanzaban a cubrir los altos costos y la demanda creciente de servicios. Fue necesario que el Estado interviniera, administrando hospitales, inicialmente para pacientes infecciosos o incurables, por ser el riesgo econmico o epidemiolgico de tal magnitud que exiga el apoyo colectivo. Posteriormente se har cargo de otro tipo de hospitales (generales, maternos, peditricos) y de consultas externas con nombres diferentes en los diversos pases. A principios de este siglo comienzan a surgir organismos responsables de la salud en los pases, que adoptan luego el nombre de Secretaras de Salud y por ltimo, a mediados del siglo, el nombre de Ministerios de Salud. Es interesante observar que, en prcticamente todos los pases, los servicios sanitarios han sido creados para combatir alguna epidemia: el clera, viruela y tifus exantemtico, le dieron vida en Chile a fines del S. XIX como en el resto da Latinoamrica. La lucha contra la fiebre amarilla y la malaria, fue por aos su impulso ms fuerte en Colombia y Brasil. El desarrollo es desigual en los pases desarrollados y en los llamados subdesarrollados. Los primeros logran un notable mejoramiento de sus indicadores de salud con medidas que directamente no estn relacionadas con el Sistema de Salud, tales como empleo, ingresos altos, medidas de saneamiento ambiental, educacin, vivienda adecuada. En esta forma logra reducirse la mortalidad y la morbilidad por enfermedades infectocontagiosas mucho antes que los antibiticos y las vacunas sean de uso generalizado. Pero el encarecimiento de los servicios y las necesidades de dar prelacin a la salud de los obreros debido a la generalizacin de las industrias capitalistas, hace surgir los seguros sociales, un nuevo mecanismo de

financiamiento de los servicios de salud que presta servicios dentro de la estructura existente, como en el caso de los Pases Escandinavos y los Pases Bajos, o con organismos propios como en Chile, Mxico y Colombia. Estos seguros, obligatorios para obreros y trabajadores, aparecen aparentemente financiados en una forma tripartita: trabajador, gobierno y patrn, pero todos los anlisis conducen a que es finalmente el trabajador quien financia el sistema de seguros, que rpidamente comienza a sufrir un proceso de deterioro por falta de confianza del trabajador, ya que el ejercicio de la medicina se deshumaniza por la diferente posicin de clase de las personas comprometidas y por las diferentes expectativas que se crean entre pacientes y mdicos y, dentro de stos, entre los mdicos generales y los especialistas. Surgen otras formas de seguros, tales como los seguros mdicos voluntarios, asociaciones privadas de mdicos que ofrecen sus servicios por una cuota peridica y una de cuyas modalidades es el mutualismo en Espaa y Cuba. Prcticamente, el mdico de familia ha sido reemplazado por los diferentes especialistas que, como producto de la divisin social del trabajo, dividen convencionalmente el cuerpo humano y se apoderan de determinado rgano o sistema, convirtiendo al mdico general en un remitente de pacientes, atendidos diferencialmente segn la atencin sea dada en el consultorio privado, en un consultorio del Seguro Social o en un consultorio del Estado. Las especializaciones, en el modo de produccin capitalista surgen en relacin directa con las necesidades de salud de la burguesa, la nica clase que pueda absorber los altos costos de este tipo de medicina. Con la aparicin de las especializaciones y las profesiones llamadas paramdicas, indispensable para que el sistema funcione en conjunto, va a surgir en forma definida el concepto de equipo mdico y luego de equipo de salud en donde el mdico siempre se abroga la direccin del mismo y que asume una modalidad muy especfica en el capitalismo, tratando de disminuir costos con personal mal calificado, poco supervisado y peor pagado.

La definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.). En la dcada del 40 y como contraposicin a la definicin prevaleciente y operativa de que salud es la ausencia de enfermedad, surge la definicin de salud de la O.M.S.: "salud es el completo estado de bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o malestar". La definicin es inmediatamente acogida por los estados miembros de la O.M.S. (prcticamente todos los pases del mundo) e incorporada en las diversas declaraciones de esos pases, capitalistas en su gran mayora. Sin embargo, con posterioridad ser tambin acogida de una manera igualmente acrtica por diversos pases socialistas. Slo finalizando la dcada del 60, comienza la definicin a ser cuestionada, reconocindosele sin embargo como positivo el reintroducir nociones y actitudes de la antigedad clsica sobre el cuerpo humano, y muy especialmente el definir la salud como algo positivo y distinto de no estar enfermo, agregando el bienestar mental y ms an el social, en un mundo que se reconoca dividido en clases sociales en pugna.

Las crticas fundamentales tenan que ver con su carcter de gran generalidad al no especificar con claridad que se entenda por lo fsico, lo mental y lo social. Se le reprochaba tambin su carcter histrico, pues no era posible pensar esta definicin para ninguno de los modos de produccin anteriores ni futuros. La vinculaban a tesis desarrollistas y a explicaciones da la sociedad de tipo crculo viciosos, muy en boga en esos tiempos, que ofrecan modelos de desarrollo para pases considerados subdesarrollados, tomados de pases capitalistas desarrollados que haban conseguido su desarrollo por vas ahora cerradas para estos otros pases. Si bien la definicin era audaz en el sentido de mencionar lo social, no slo no defina en qu consista sto, sino que en la prctica, se desconocan las enormes diferencias existentes en la sociedad. En sntesis, la definicin fue tildada de utpica en el sentido de expresar un conjunto de ideales imposibles de conseguir, en ningn tipo de sociedad, especialmente por la palabra completo. Y sobre todo, se encasill la definicin dentro del idealismo, pues es la definicin la que est creando el objetivo a definir, contraponindose al principio lgico, universalmente aceptado, de que el objeto definido debe existir antes que la definicin e independientemente de ella. La definicin es subjetiva y crea al objeto definido. Cuando en ella se afirma que la salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad, inmediatamente lleva a pensar si tal estado realmente existe o es ms bien la expresin de un estado deseable. Si bien es posible, al menos en teora encontrar una persona con tal estado, es indudable que si hablarnos de grupos humanos este estado no existe. La definicin no precisa de qu o de quin es el estado, y sta es condicin necesaria para complementar el sentido de la expresin, puesto que la palabra estado, en el sentido en que es usada aqu, indica condicin o situacin de algo o de alguien. Seguramente lo obvio del significado dio lugar a la omisin, ya que tal estado es slo aplicable a una cosa o ser, capaz de experimentar el fenmeno salud y en tal categora no parece lgico aplicarlo sino a los hombres y tal vez a algunos animales. Por otra parte y por la misma omisin, no se precis si era aplicable al hombre en singular o colectivamente. Esta omisin ha dado lugar a confusin por permitir tratar la salud individual y colectivamente como una misma cosa. Y ms importante que la falta de precisin en cuanto al objeto del estado, es determinar si el objeto del concepto es realmente un estado de algo o alguien o realmente es otra cosa, por ejemplo un fenmeno o apariencia, una capacidad, un proceso, o mejor aun la manifestacin de un proceso (un continuo).. Por otra parte, la dualidad salud-enfermedad es consecuente con el proceso cultural que dio origen a las dos palabras, en el sentido de bienestar-malestar. En la dcada del 70 comienza una crtica a la definicin de Salud de la O.M.S., la cual trata de ser suplantada por otras que en trminos generales conservan sus aspectos positivos, evaden los negativos y agregan elementos de indicadores positivos. Tal es el caso do la definicin de salud de Milln Terris, famoso salubrista norteamericano, quien adelant su definicin diciendo que: "salud es un estado de bienestar fsico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no nicamente la ausencia de malestar (illness) o dolencia". Introduce Terris en su definicin un aspecto subjetivo da sentirse bien y un aspecto objetivo de capacidad de funcionar. Elimina la palabra completo aduciendo, correctamente a nuestro juicio, que la salud no es un absoluto, que hay distintos

grados de salud. Sustituye el trmino "enfermedad" (disease) por "malestar" (illness), ya que es posible que la salud, sentirse bien, y la enfermedad, coexistan. Con su definicin, Terris abre un inmenso campo a la epidemiologa social y a la posibilidad de la evaluacin del rendimiento laboral o escolar del ser humano aunque en las condiciones histricas del capitalismo ya puede deducirse a quien convendr este rendimiento.

La definicin de salud Pblica Utilizando una definicin latinoamericana, recurriremos a la del Doctor Gustavo Molina Guzmn quien dice: "Salud pblica es la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos pera proteger, fomentar y recuperar la salud de los habitantes de una comunidad. Es sinnimo de administracin sanitaria'. Mejor que ciencia, es un conjunto de ciencias o mejor se auxilia de ellas: fisicoqumica, ingeniera, biologa, epidemiologa, microbiologa, medicina, economa, sociologa, agronoma, educacin. En cuanto a arte, muchos de sus problemas y actividades estn entregados todava a la mera habilidad personal, a la labor artesanal individual. Esta definicin hace nfasis en la participacin activa e informada de la comunidad en la lucha por la salud. Permite incorporar la definicin de la O.M.S., lo que a nuestro modo de ver sera un defecto. Sustenta una concepcin unitaria de la salud, negando una estructura independiente a actividades que se ejerzan ms o menos aisladamente, e incorpora el servicio nico de salud. Las funciones fundamentales de la salud pblica, en parte expresadas en la definicin, seran: promocin o fomento de la salud, prevencin de la enfermedad, curacin, rehabilitacin e investigacin. Despus de 1960, la historia de los sistemas de servicios de salud es la historia de la crisis de la medicina y de esos sistemas de salud capitalistas, en donde los costos aumentan a lmites inconcebibles, las demandas continan creciendo sin que se vea la posibilidad de ponerles coto. La falta de auditora mdica lleva a denunciar atropellos que atentan, contra los mismos derechos humanos (extraccin de rganos sanos, operaciones quirrgicas innecesarias, procedimientos inconsultos de castracin en hombres y mujeres, alto consumo de medicamentos innecesarios, problemas en las licitaciones de medicamentos y materiales y equipos, uso de alta tecnologa mdica de elevado costo y sin una evaluacin previa, etc.) El sistema de salud capitalista al formar parte de un sistema social que es fuertemente individualista, desorganizado, anrquico, injusto y dividido en clases antagnicas, no pueda reflejar caractersticas diferentes a stas. Se comienza a sugerir la planificacin de salud como una medida racionalizadora de la crisis y se impone a los pases latinoamericanos como parte de una poltica imperialista claramente expuesta en la Reunin de Punta del Este en l ao 1962. Cuando llega el momento de evaluar los resultados se encuentra que el nico pas excluido de dicha reunin, Cuba, es quien ha alcanzado los indicadores propuestos. pero el fracaso se atribuye a razones diferentes a las reales. Se cree que

cambiando la orientacin de la planificacin sin cambiar el sistema social), se podr lograr el anhelado desarrollo econmico para pases que ao tras ao estn ms endeudados y que por slo servicios de la deuda estn completamente empeados a los pases capitalistas desarrollados. En 1978 se celebra la Reunin de Alma Ata de donde surge la Meta de Salud para Todos en el ao 2.000 con las estrategias de atencin primaria y participacin de la comunidad'' Todos los estudios econmicos que se han publicado hasta el presente, muestran cmo la brecha entre los pases ricos y pobres se ampliar para fines de siglo y desde ya se puede asegurar que muchsimos pases ni siquiera, se acercarn a las metas propuestas, no obstante saberse que en 25 aos de lucha de la O.M.S. para erradicar la viruela gast 300 millones de dlares, mientras que los pases dominantes, en 1980 gastaron la misma cantidad en 5 horas de la carrera armamentista. En el Continente Americano, la medicina espaola desplaz violentamente la medicina aborigen, pero esa misma medicina espaola estaba en completa decadencia y los pocos "mdicos" que se arriesgaban a venir eran aventureros, muchos de ellos huyendo de la justicia. Sin embargo, Felipe II, "deseando que sus vasallos se conservaran en perfecta salud y alcanzaran larga vida" cre los Protomedicatos con instrucciones precisas: 1. Deba hacerse un inventario do mdicos. cirujanos, herbolarios y personas afines y enterarse de las hierbas, rboles, plantas y semillas medicinales. 2. Deba experimentarse con lo anterior. 3. Deban efectuarse envos a Castilla. 4. Los mdicos residiran en ciudades donde hubiera Audiencia y Cancillera y su jurisdiccin se limitara a tal ciudad y 5 leguas alrededor. 5. Para sus fallos se deban asesorar. Hasta fines del primer tercio del S. XVII los aspirantes a cirujanos, barberos, boticarios y parteras necesitaban examinarse en Nueva Espaa, en donde exista un Protomedicato de alta reputacin. Despus, la Corona fue delegando esta posibilidad en sus distintas colonias. Con el transcurso del tiempo, los mdicos que se formaban generalmente provenan de Europa, especialmente de Francia y se convertan en mdicos de familia que "de caridad" atendan al resto de poblacin. Con la creacin de las Secretaras y Ministerios de Salud comenzaron a ser absorbidos por estos organismos y posteriormente por los Seguros Sociales conservndose siempre una gran cantidad en su prctica privada. Como fiel reflejo del subdesarrollo y dependencia del imperialismo norteamericano, a partir de 1920 casi todos los pases de Amrica Latina son estimulados a iniciar campaas, primero de control y luego de erradicacin de enfermedades principalmente tropicales (anquilosiomiasis, malaria, fiebre amarilla, etc.). a fin de elevar la productividad de los trabajadores en rea subdesarrolladas de inters para las compaas extranjeras. Se ha sugerido que esto ha sido el mayor impulso para el surgimiento de secretarias y ministerios de salud que comenzaron con dichas campaas y luego se extendieron a la creacin de centros de salud, hospitales y escuelas de salud pblica.

La educacin mdica comenz a estar fuertemente influenciada por la medicina norteamericana que desplaz por completo la medicina europea, especialmente la francesa. Respecto a las organizaciones internacionales de salud ms importantes tenemos que la Primera Conferencia Sanitaria Internacional se reuni en Pars, en 1851 para nacer frente al clera. La Organizacin Panamericana de la Salud surge en Washington en 1902, pero se consolida en 1948 como agencia para Amrica de la Organizacin Mundial de la Salud. En 1207 en Pars, se crea la Oficina Internacional de Higiene Pblica, antecesora del Comit de Higiene de la Liga de las Naciones (1920), creada inmediatamente despus de la I Guerra Mundial. En 1946. despus de la II Guerra Mundial surge la O.M.S. (Organizacin Mundial de la Salud) con cuatro funciones: cuarentena y servicios epidemiolgicos (con un Reglamento Sanitario Internacional), servicios de estandarizacin, educacin y diseminacin de informacin tcnica y servicios de asesora a los gobiernos.

5. Salud pblica en el modo de produccin comunista El modo de produccin comunista est dividido en dos fases (el socialismo y el comunismo) y cuatro etapas," dos de ellas de transicin: la etapa de transicin del capitalismo al socialismo y la etapa de transicin del socialismo al comunismo cientfico, adems de la etapa socialista propiamente dicha y la etapa del comunismo cientfico. Es absolutamente imposible tratar de analizar el modo de produccin comunista en su conjunto pues existen diferencias marcadas entre las fases y las etapas, adems de que experiencia prctica slo existe sobre la etapa de transicin del capitalismo al socialismo y en pocos casos sobre la fase socialista. Es a esta primera etapa y a esta primera fase a la que sustancialmente nos referiremos en el presente documento. La Medicina Socialista surge con el triunfo de la Revolucin de Octubre (25 de octubre da 1917) en Rusia, con un objetivo muy bien definido: integrarse a la ley econmica fundamental del Socialismo dirigida a la satisfaccin mxima de las crecientes necesidades materiales y culturales de los trabajadores. La medicina socialista, segn esto, debe satisfacer las necesidades crecientes de salud de los trabajadores y el pueblo en general. En el periodo inmediatamente anterior a la Revolucin, Lenin haba expuesto el problema de salud de la Rusia Zarista, en los siguientes trminos: "miles y decenas de miles de personas que trabajan toda la vida creando una riqueza ajena, mueren de hambre y de desnutricin permanente, fallecen prematuramente a causa de las enfermedades engendradas por las repugnantes condiciones de trabajo, viviendas miserables e insuficiente descanso". En 1913, el ao ms favorable desde el punto de vista del nivel de desarrollo de la economa y del estado sanitario del pas. la mortalidad general en Rusia fue de 29.1 por cada mil habitantes, o sea 2 a 25 veces superior a la de los pases econmicamente desarrollados. La mortalidad infantil fue de 268.6 por cada mil nacidos vivos ( o sea que el 25% de los nios, la cuarta parte de los nacidos vivos murieron antes de cumplir un ao especialmente por enfermedades infectocontagiosas. La expectativa de vida, segn datos del censo de poblacin de 1896-1897 era de 32 aos.

Existan 28.000 mdicos, correspondindole a cada uno 5.665 habitantes en promedio, pero el dato es engaoso pues la mayora de ellos estaban concentrados en las grandes ciudades. Se dispona de 208.000 camas o sea 13 camas por 10.000 habitantes. Prcticamente no exista industria mdica y farmacutica ni servicios estatales sanitarios y epidemiolgicos. Ni siquiera el servicio mdico militar estaba regido por un centro nico. Las sumas asignadas del presupuesto estatal para la asistencia mdica alcanzaron en 1913 su ms alta cuota: 91 kpeks per cpita (menos de un rublo per capita). De esta cifra solamente 5 kpeks se destinaban para medidas sanitario-epidmicas. Una vez triunfante la Revolucin, el Partido Comunista y el Gobierno Sovitico dedicaron gran atencin a la organizacin de la asistencia mdica. V. l. Lenin firm personalmente cerca de un centenar de decretos referentes a la asistencia sanitaria, el seguro de enfermedad, etc. En las dursimas condiciones de la Guerra Civil se fueron creando los primeros rganos e instituciones populares de sanidad pblica, sin precedentes en la historia. Instituciones de este tipo fueron las secciones mdico-sanitarias anexas a los rganos locales del poder. A raz de la insurreccin armada, el 26 de octubre de 1917. se cre, adjunta al Comit Militar Revolucionario de Retrogrado, la seccin mdico-sanitaria encabezada por el mdico M. Barzukov. A esta seccin, que fue el primer organismo central de sanidad pblica de la Repblica de los Soviets, no slo se le confi la ayuda mdica a los insurrectos, sino tambin la reestructuracin de todo el sistema de sanidad. En enero de 1918, por un decreto del gobierno fue creado como rgano superior de la sanidad pblica del pas el llamado Consejo de Colegios Mdicos que uni la actividad de todos los departamentos de medicina o mdico sanitarios de los diferentes comisarios del pueblo, equivalentes a Ministerios. Inicialmente no se cre un Comisariado del pueblo de Sanidad por la oposicin de muchos mdicos a la estatizacin. Sin embargo, en junio de 1918. se convoc el primer congreso da mayor representatividad de trabajadores de la sanidad pblica, un congreso de las secciones mdico-sanitarias, en el cual se aprob una resolucin especial sobre la conveniencia de crear el Comisariado del Pueblo de Sanidad. A ste sigui el Decreto firmado por V.I. Lenin. Con este Decreto, fechado el 11 de julio de 1918. se creaba por primera vez no slo en la Repblica de los Soviets, sino tambin en el mundo, un rgano sanitario central de todo el pueblo: El Comisariado del Pueblo de Sanidad, siendo nombrado como primer Comisario, el Doctor N. Semashko, destacado terico y organizador da la sanidad. Por un decreto del Gobierno se cre, adjunto el Comisariado del Pueblo de Sanidad, El Consejo Mdico-Sanitario Central, organismo en el que los representantes de las distintas organizaciones sociales, as como de los obreros, campesinos y otras capas de la poblacin participaban en el examen de las cuestiones sanitaria,. En calidad de rgano consultivo, se organiz, anexo al Comisariado del Pueblo de Sanidad, el Consejo de Medicina que desempe un relevante papel en la unificacin de las fuerzas cientfico-mdicas del pas, unificacin dirigida a resolver las urgentes tareas prcticas de la sanidad. En el VIII Congreso del Partido Comunista de Rusia, celebrado en marzo de 1918, se aprob el Programa del Partido, elaborado bajo la direccin de Lenin y en el que por primera vez se introduca un apartado especial dedicado a la sanidad. En diciembre del siguiente ao, en el VII Congreso de los Soviets, se definen los tres enemigos ms peligrosos para el socialismo: la guerra, el hambre y los piojos. Y se dice: "O los piojos vencen al socialismo o el socialismo vencer a los piojos". Y en el II Congreso de los trabajadores de la Medicina, reunido el 5 de marzo de 1920 dijo

Lenin: "la cooperacin de los representantes de la ciencia y de los obreros y solamente esta cooperacin, podr aniquilar la plaga de la miseria, las enfermedades y la suciedad". Y agrega: "hemos comenzado una gran guerra que no terminaremos pronto; una guerra por una Rusia instituida, luminosa, saciada y sana. Espero que en esta guerra, los mdicos vayan, conjuntamente con el maestro y el agrnomo, en las primeras filas" En 1922 se crea la Ctedra de Higiene Social de la Universidad de Mosc y en 1923 el Instituto de Higiene Social. Alrededor de 1930 las tareas fundamntale fueron la creacin de las ctedras de higiene social, la formulacin de los textos y programas bsicos de la disciplina, la lucha contra las teoras reaccionarias de la higiene burguesa occidental, la elaboracin de los principios de la medicina preventiva y la realizacin de diferentes investigaciones higinico-sociales. Los propios higienistas sociales soviticos reconocen que en esta etapa se verifica una marcada inclinacin hacia los problemas tericos, con una atencin insuficiente a la prctica de la organizacin de la salud pblica. En la dcada del 30 se opera una transformacin en la tentacin de la Higiene Social, pasando a un primer plano los aspectos relacionados con la organizacin de la salud pblica, lo que inclusive provoca un cambio en la denominacin de las ctedras (de Higiene Social a Organizacin de la Salud Pblica en 1941). La II Guerra Mundial agrega nuevas tareas de aseguramiento en el frente y despus transcurre un largo perodo de reconstruccin de la salud pblica devastada como todo el pas por la guerra. En 1947 se rene una Conferencia Multinacional de los Jefes de Ctedra de Organizacin de Salud Pblica, donde se insiste en la necesidad de profundizar en el campo terico. La dcada del 6O concreta un amplio movimiento da investigaciones higinicosociales, clnico-estadsticas y de utilizacin de mtodos matemticos, en medio de una fuerte corriente nacional de impulso de las investigaciones sociolgicas. En 1966, por Decreto del Ministerio de Salud Pblica, se transforman las Ctedras de Organizacin de la Salud Pblica en Ctedras de Higiene Social y Organizacin de la Salud Pblica. En 1949 triunfa la Revolucin China y rpidamente exponen los principios generales que regirn para el sector salud: 1. La medicina debe estar al servicio de los obreros, los campesinos y los soldados que antes no tenan servicios. 2. Se debe dar preferencia a la medicina preventiva. 3. Se deben integrar la medicina tradicional y la medicina cientfica occidental. 4. La labor sanitaria deber llevarse a cabo con participacin de las masas A este ltimo respecto, y en las condiciones concretas del pas con su gran nmero de poblacin y la notable escasez de recursos, se crean los mdicos descalzos, campesinos que trabajan en los arrozales (de ah su nombre) integrados a una Brigada de Produccin de la Comuna y elegidos por la mayora de los miembros de la misma. Existen 1.600.000 Mdicos descalzos en China, uno por cada 600 personas que trabajan a nivel de las brigadas en las zonas rurales. Reciben capacitacin, peridicamente son supervisados y reciben educacin continuada. El mdico descalzo trabaja en la Brigada y adems desempea sus nuevas funciones "mdicas" siendo pagado por cuatro fuentes: una prima anual pagada por los

miembros, honorarios por los servicios, asignaciones del fondo de bienestar social de la brigada y en ocasiones subsidios del gobierno de los respectivos municipios. Este financiamiento debe cubrir todos los aspectos concernientes a las necesidades de salud de la Brigada. Con el triunfo del Socialismo en los pases de Europa Oriental (Alemania Democrtica. Hungra, Rumania, Bulgaria, Checoslovaquia, Yugoeslavia, Polonia, Albania), se comienzan a establecer nuevos servicios de salud socialistas unificados que brindan, cada uno experiencias nuevas y ricas que se comienzan a compartir con los dems pases que estn en la misma situacin. En Amrica, en 1953, tras el ataque al Cuartel Moncada en Cuba, Fidel Castro es sometido a un juicio en el saln de Enfermera del Hospital de Santiago lo que le da pi para decir que "la justicia en Cuba est tan enferma que los juicios deben celebrarse en hospitales y no en juzgados". Aprovecha su famoso alegato para describir descarnadamente la situacin de salud de los cubanos y para exponer, cmo de haber triunfado en su intento, una de las 6 primeras prioridades habra sido la salud. En 1959 triunfa la Revolucin Cubana y rpidamente ponen en prctica el programa del Moncada. En relacin con la salud se parte de unos principios generales muy sencillos: 1. La salud de la poblacin es responsabilidad del Estado. 2. Los servicios de salud son gratuitos y estn al alcance de toda la poblacin, llegando a cualquier ciudadano en el lugar y en el momento necesario. 3. Los servicios de salud tienen un carcter integral preventivo-curativo. 4. Los servicios de salud son planificados e integrados al Plan de Desarollo Econmico y Social del pas, de acuerdo a los adelantos de la ciencia. Con posterioridad, muchos otros pases en Asia (Viet-Nam, Laos, Kampuchea, Corea del Norte. Mongolia), y en frica (Angola, Etiopa, Tanzania. Mozambique, Somalia, Yemen), emprendieron el difcil camino del trnsito del capitalismo al socialismo y aunque cada uno tiene sus propias modalidades de establecer sus sistemas de salud de acuerdo a sus circunstancias concretas, todos ellos en una u otra forma responden a algunos principios comunes de la Salud Pblica Socialista. En trminos generales esos principios son: 1. Su carcter partidista que responde a determinados intereses de clase que son el reflejo de la salud como fenmeno social vinculado a la lucha por la construccin del socialismo y el comunismo 2. La interpretacin materialista dialctica del fenmeno salud-enfermedad en el hombre. 3. La unidad de la teora y la prctica y la relacin de la higiene social con la organizacin de la salud pblica socialista, con un profundo contenido humanista. 4. La orientacin fundamentalmente preventiva sin olvidar lo curativo. 5. La resolucin del problema metodolgico central de la medicina acerca de la relacin de lo biolgico y lo social definiendo que entre lo biolgico y lo social no existe un vinculo estructural inmediato, ya que el individuo no es un ser propiamente biolgico sino un ser biosocial. Pero como lo social no existe independientemente de lo natural (lo fsico, qumico, o biolgico) eso hace que las formas superiores de movimiento, esto es una tesis fundamental de la filosofa marxista, subordinen e incluyan a las formas inferiores: por tanto la forma social del movimiento de la materia incluye la biologa y tambin la

fsico-qumica, cuestin que es muy importante en el anlisis de la correlacin de lo biolgico y lo social, porque lo biolgico no acta como biolgico puro, sino como biolgico mediatizado por lo social. 6. La participacin activa de las masas organizadas dependiente de la lnea de masas del Partido Comunista. 7. La creacin de sistemas nicos de salud bajo el comando de un Ministerio de Salud. 8. El carcter planificado de la salud como parte del Plan nico de la Economa Nacional. 9. La desaparicin de los servicios de salud como mercancas, ya que la inmensa mayora son gratuitos y su cesto es absorbido por el Estado. 10. La total accesibilidad, continuidad e integralidad. 11. La importancia dada al medio o ambiente. 12. El internacionalismo proletario. El 1 de enero de 1984, comienza en el rea del Policlnico Lawton del Municipio 10 de Octubre en la Ciudad de la Habana (Cuba), la experiencia quizs ms interesante y prometedora en la historia de la medicina: el Nuevo Plan del Mdico de la Familia. La idea haba partido del Comandante Fidel Castro y se gest como una decisin poltica para amoldar un Sistema nico de Salud bstame desarrollado, a un tipo de mdico y de medicina que satisficiera las necesidades de salud del pueblo. Se seleccionaron 10 mdicos y 10 enfermeras jvenes, a quienes se les asign una casa-consultorio como domicilio permanente para atender una poblacin promedio de 120 familias (unas 500 personas). A la poblacin, inicialmente, se le ofreci el plan y se le dio la oportunidad de rechazarlo; nadie lo hizo y nadie lo ha hecho. La poblacin asignada habita en 2 a 4 cuadras. En un comienzo no se cre ningn modelo arquitectnico para la casa-consultorio pero con posterioridad se han experimentado diferentes modelos. En las maanas se realizan consultas y en las tardes visitas de terreno casa por casa o visitas a pacientes hospitalizados o consultas a especialistas diferentes a los que directamente van a la interconsulta, al consultorio del mdico de familia o al mismo hogar (especialidades bsicas). En 1985 se cubre toda el rea asignada al Policlnico Lawton con mdicos de familia, quedando, en toda el rea. 43 mdicos de familia. El Policlnico Comunitario desaparece como tal y se convierte en Policlnico de Especialidades, en donde un paciente siempre es atendido por el mismo especialista en unin de su mdico familiar, convirtindose sto en la mejor forma de mantener actualizado al mdico de familia. Este Policlnico concentra tambin el Laboratorio, Rayos X y Fisioterapia. En este mismo ao comienza la especializacin de Medicina General Integral con un programa propio de 3 aos, consecutivos a un ao de servicio social. Pero a nivel de secundaria, en los dos ltimos aos, ya se estn seleccionando los candidatos a estudiantes de medicina, teniendo en cuenta criterios de vocacin, rendimiento acadmico, concepto de sus compaeros y actitudes polticorevolucionarias e ideolgicas'. Ellos integran finalmente el contigente Carlos J. Finlay, cantera para los futuros mdicos de familia. La diferencia fundamental de estos mdicos de familia de la experiencia cubana, con otros mdicos de familia en experiencias de pases capitalistas desarrollados y no desarrollados, est dada no por la cantidad y calidad de los conocimientos

cientficos que pueden darse por igual en los dos sistemas econmicos, sino por la diferenciacin poltico-ideolgica que conlleva. en el caso cubano, a una posicin de clase semejante a la de los pacientes que se atienden. En la dcada del 60, el Comandante Ernesto Che Guevara, haba expresado en una graduacin de mdicos presidida por l, que muchos de los problemas mdicos dejaran de serlo el da en que los mdicos fueran hijos de los obreros y campesinos que es precisamente lo que se observa en la actualidad, hijos de obreros y campesinos convertidos en mdicos de familia, con una posicin de clase proletaria y atendiendo a una clase proletaria en el mejor sentido de la palabra. La experiencia se ha ido expandiendo paulatina pero seguramente y encontrando un smil para el mdico rural: el mdico de montaa que cubre ahora buena parte del campo cubano. Es probable que para el ao 2000, toda Cuba est cubierta por este tipo de mdico de familia y que su experiencia acumulada haya de servir, en buena parte, para otros pases qua transitan por la va del Socialismo. La evaluacin de la experiencia muestra una magnfica aceptacin por parte de la poblacin, un dinamismo propio que lleva a innovaciones continuas, tales como la hospitalizacin en el propio hogar para algn tipo de morbilidad no complicada, los llamados turnos deslizantes para permitir a la poblacin trabajadora consultar con su mdico de familia en el horario de 6 p.m. a 9 p.m., la garanta de permanencia del mdico de familia durante aos, la dispensarizacin de los pacientes sanos y enfermos con la consecuente posibilidad de realizar acciones conjuntas con grupos de pacientes, etc. Con respecto a la concepcin de la salud en este modo de produccin y especficamente en la etapa y fase que estamos analizando, ya habamos dicho cmo con la aparicin de la definicin de la salud de la O.M.S. la mayora de pases socialistas la incorporaron acrticamente, quizs porque en esos momentos estaban sumergidos en problemas prcticos que acaparaban toda su atencin. Algunos higienistas soviticos dieron sus propias definiciones que no eran sino variantes de las de la O.M.S. As, Petrakov: "la salud representa en s el bienestar completo, social, biogentico, psicofisio-lgico y fsico, durante el cual el sistema del organismo del hombre est en equilibrio con el medio social y natural y no existen estados de malestar, defectos fsicos y enfermedades". El acadmico V.P. Kaznachev dice que "la salud es el proceso de preservacin y desarrollo de las funciones biolgicas, fisiolgicas y psicolgicas, de la capacidad laboral ptima y de la actividad social con una prolongacin mxima de la vida activa". Obsrvese que mientras la primera definicin se acerca ms a la de la O.M.S., la segunda se aproxima ms a la de Milton Terris. En septiembre de 1984, en una conferencia pronunciada por el Doctor Kam Nicolaevich Simonian, de la Unin Sovitica, todava se observa el influjo de la definicin de la O.M.S.: "salud es el estado de completa satisfaccin socio-biolgica y psquica, cuando las funciones de todos los rganos y sistemas del organismo estn en equilibrio con el medio natural y social, con la ausencia de cualquier enfermedad, estado patolgico defecto fsico . Por supuesto, la critica hecha con anterioridad a la definicin de la O M.S. sigue siendo vlida para stas. En el instituto de desarrollo de la Salud de La Habana (Cuba), un grupo de pensadores salubristas proponen la siguiente definicin en 1978 aunque sale publicada en 1980: "salud es una categora biolgica y social que existe en unidad

dialctica con enfermedad resultante de la interrelacin dinmica entre el individuo y su medio y que se expresa por un estado de bienestar fsico, mental y social y est condicionado por cada momento histrico del desarrollo social. Como se puede observar, esta definicin retoma los aspectos positivos de la definicin de la O.M.S., trata de soslayar los aspectos negativos y agrega adems el importante componente del medio, ubicndola diferencialmente, en cada momento histrico del desarrollo social (es decir, en cada modo de produccin). Se le puede hacer la crtica de utilizar la palabra "estado" y de no proponer indicadores positivos. Igualmente presenta una gran generalidad al no diferenciar que se entiende por lo fsico, lo mental y lo social. Es clara al hablar de categora biolgica y social (remitiendo al problema metodolgico central de la medicina) y mucho ms al conformar el par dialctico salud-enfermedad, que como negativo tendra que remitir al aspecto cultural de las palabras. Su extensin es igualmente criticable; pero por otra parte, si se le acusa de dejar cosas por fuera, es que todava no hay forma de dar una definicin precisa con menor extensin. En esos trminos el Doctor Alderegua Henrquez dice que la discusin no est cerrada, y propone algunas exigencias metodolgicas que se requieren para arribar a una correcta definicin producto de una conceptualizacin. Esas exigencias son, segn l, las siguientes: 1. La adecuada delimitacin de lo natural y lo humano. 2. El reconocimiento del fundamento material de la salud y la enfermedad humana 3. La unidad indestructible, en el proceso de la vida, de salud y enfermedad. 4. La esencia social del proceso salud-enfermedad-humano lo que no niega en ningn momento su fundamento biolgico natural. . 5. La posibilidad que tiene el hombre de conocer las regularidades de su funcionamiento y desarrollo y de reflejarla en categoras, principios, leyes y sistemas tericos que sintetizan sus rasgos esenciales y son demostrativos del desarrollo ininterrumpido del conocimiento humano. 6. El contenido filosfico de las categoras, que refleje el proceso saludenfermedad-humano, con lo que se quiere remarcar su alto grado de generalidad por su fundamento socio-biolgico. En este sentido sera prometedor lo adelantado por Marx en alguno de sus primeros escritos, cuando seal que "la enfermedad no es ms que la vida reducida en su libertad". Sobra esta base. el Doctor Aldereguia Henrquez trata de aproximarse a la definicin marxista del proceso salud-enfermedad-humanidad diciendo que "es una forma de existencia de la vida en su grado correspondiente de libertad" El desarrollo de la medicina socialista, en la etapa de transicin y en la fase socialista, ha estado tambin marcado por la consolidacin de la higiene social como ciencia de la salud pblica socialista que define dos trminos o conceptos bsicos de partida: estado de salud de la poblacin y salud pblica socialista. Por supuesto, esta consolidacin se ha ido dando en forma do proceso dinmico a partir fundamentalmente del triunfo de la Revolucin de Octubre de 1917 y de las diversas experiencias de los pases que han efectuado una revolucin. Inclusive se pueden encontrar antecedentes no slo en las obras de los clsicos marxistas sino tambin en el legado positivo que la medicina y la salud pblica de otros modos de produccin han aportado a la higiene social en el socialismo. Los resultados obtenidos hasta el presente con la experiencia de los diversos pases socialistas son ampliamente satisfactorios aunque, como es de presumir, son

dismiles de acuerdo al tiempo transitado en la nueva formacin econmico social. Ellos van desde un incremento inusitado de los recursos humanos, materiales, financieros y tecnolgicos hasta unos indicadores tradicionales de salud comparables a los de los pases ms desarrollados. Se podra argumentar que los mejores indicadores de salud tradicional se encuentran todava en los pases de ms alto desarrollo capitalista, pero debe tenerse en cuenta que todos esos indicadores son negativos, de enfermedad y muerte. La salud pblica anda a la bsqueda de indicadores positivos generalizables y universales. Hasta el presente la bsqueda ha sido infructuosa, pero no es de dudar que cuando se encuentren, probablemente surgirn como producto de la elaboracin terica de la higiene social y que en ese momento esos indicadores positivos sobrepasarn con mucho a los indicadores de pases capitalistas, inclusive de aquellos ms desarrollados, pues tendrn estrecha relacin precisamente con el modo de produccin en el cual se insertan, es decir, con las nuevas relaciones sociales de produccin y de colaboracin recproca, con un gran avance tecnolgico, con la superacin de problemas heredados del modo de produccin capitalista y con la resolucin de contradicciones no antagnicas que se den en el seno del pueblo. En cambio, en el capitalismo persistirn las contradicciones antagnicas da clase, con su diferenciacin en cuanto a la atencin mdica, las relaciones de explotacin y toda la secuela de problemas engendrados por el mismo modo de produccin. En cuanto a la etapa de trnsito del socialismo al comunismo cientfico y a la fase del comunismo cientfico mismo, aunque en cierta forma se est especulando, se puede adelantar que desaparecern para siempre las clases sociales y cada uno de los componentes de la nueva sociedad, aportando de acuerdo a sus capacidades, recibir de acuerdo a sus necesidades, siendo sto tambin vlido desde el punto de vista de su salud. Para este entonces los adelantos de la ciencia y la tcnica, permitiendo una gran inversin social una vez superada la irracional inversin armamentista, habrn logrado encontrar solucin al cncer, enfermedades crnicas y degenerativas, infarto de miocardio, etc. Seguramente nuevas formas de enfermedad aparecern pero igualmente existirn mecanismos de control y tratamiento. Las enfermedades infectocontagiosas sern cosa del pasado relegadas a museos de medicina. Con la extincin del Estado adquirirn mayor fuerza los sistemas automatizados de direccin y control como parte de los elementos administrativos que necesariamente regirn las relaciones de colaboracin recproca entre los hombres.

Literatura consultada

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