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Imagerie radiologique du pancréas

Imagerie radiologique du pancréas

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Imagerie radiologique du pancréas :techniques d’exploration, radioanatomie
J. Auriol, M.-A. Marachet, B. Bournet, L. Buscail, H. Rousseau, P. Otal
Du fait de sa topographie profonde dans le rétropéritoine, le pancréas est resté pendant des décennies unorgane difficilement accessible en imagerie radiologique. L’abdomen sans préparation se limite à la recherche des calcifications, les opacifications digestives n’ont de traduction qu’au stade de maladie dépassée et l’angiographie n’a de réelle utilité diagnostique qu’en pathologie vasculaire. Quant aux tomographies après création d’un rétropneumopéritoine, elles ne font heureusement plus partie de l’arsenal diagnostique. Les trois grandes modalités d’imagerie en coupes que sont l’échographie, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) connaissent depuis une vingtaine d’années des avancées technologiques telles qu’une imagerie diagnostique pancréatique de qualité est désormais possible en routine. C’est l’échographie qui a fait entrer le pancréas dans l’ère moderne de l’imagerie, forcément en coupes. Même si elle a été relayée par la TDM puis l’IRM, les progrès technologiques qu’elle a connus lui permettent de conserver une place de choix dans l’exploration du pancréas. L’apparition du scanner hélicoïdal multicoupe a donné accès à une précision anatomique méconnue jusque-là, dont l’application la plus spectaculaire est l’analyse de la vascularisationpancréatique. L’IRM propose une analyse tissulaire plus fine grâce à sa haute résolution en contraste. De plus, la visualisation des canaux pancréatiques a connu un tel gain de précision avec les raffinements de la wirsungographie par IRM que le cathétérisme rétrograde de la papille par voie endoscopique (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est actuellement réservé presque exclusivement à ses applications thérapeutiques. Les techniques d’exploration sont ici détaillées, ainsi que les connaissances anatomiques et radioanatomiques requises pour une bonne compréhension de l’imagerie radiologique du pancréas pathologique.
© 2011
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés :
Pancréas ; Imagerie du pancréas ; Échographie du pancréas ; Tomodensitométrie du pancréas ;IRM du pancréas ; Radioanatomie du pancréas
Plan
Embryologie 1
Anatomie 2
Description 2 Vascularisation artérielle 2Drainage veineux 3Drainage lymphatique 3Innervation 3
Techniques dimagerie 3
 Abdomen sans préparation 3Techniques dopacication 3Échographie 3Tomodensitométrie 4Imagerie par résonance magnétique 5
Variantes anatomiques 8
Pancréas divisum 8Pancréas annulaire 10Pancréas ectopique 10 Agénésie, hypoplasie 11Canal commun cholédoque-canal pancatique long 12 Variantes anatomiques diverses 12
Variantes physiologiques 12
Pancréas sénile 12Inltration graisseuse 12
Conclusion 13
Embryologie
Une bonne compréhension de l’anatomie pancréatique et deses variantes anatomiques et physiologiques impose uneconnaissance de l’embryologie du pancréas. Ces anomaliespeuvent être totalement asymptomatiques ou incompatiblesavec la vie
.Le canal pancréatique provient de deux bourgeons naissantde l’endoderme duodénal, l’un est postérieur, le second ventral(Fig. 1). Au 37
e
jour, le pancréas ventral subit une rotation versl’arrière pour rentrer en contact avec le pancréas dorsal. Lesdeux ébauches fusionnent entre elles ainsi qu’avec le duo-dénum, le bourgeon ventral devenant la partie inférieure de latête et le processus unciforme tandis que le bourgeon dorsalaboutit à la constitution de la queue, du corps et de la partieantérieure de la tête. Après la fusion, un nouveau conduit
7-012-A-50
1
Hépatologie
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connecte le segment distal du canal dorsal avec le plus courtcanal du pancréas ventral pour former le canal pancréatiqueprincipal ou canal de Wirsung qui va se jeter dans le duodénumavec le canal biliaire par la papille majeure. Le segment proxi-mal du pancréas dorsal peut généralement (70 % des cas)s’atrophier et disparaître ou bien persister sous la forme d’uncanal accessoire dit « de Santorini » qui se jette dans le duodé-num par la papille mineure, 2 à 3 cm au-dessus de l’ampoulede Vater.La connaissance de cette embryologie est utile à la compré-hension de certaines variantes anatomiques, mais également deprocessus pathologiques qui peuvent prendre une distributionsystématisée selon les ébauches embryologiques, telles desinflammations focalisées du pancréas ventral
.
Anatomie
Description
Le pancréas est une glande digestive accessoire aux fonctionsà la fois exocrine et endocrine ; la fonction endocrine estassurée par les îlots de Langerhans distribués à l’ensemble duparenchyme et prédominant dans la queue. C’est un organelobulé, relativement mou, mesurant approximativement 15 à25 cm de longueur, 3 à 5 cm de hauteur et entre 1,5 et 3,5 cmd’épaisseur. Son épaisseur diminue progressivement avecl’âge
. Il est dépourvu de capsule.Le pancréas est localisé dans l’espace pararénal antérieur. Satête présente des rapports intimes avec le cadre duodénal ; ellese prolonge en arrière de la veine mésentérique supérieure parle processus unciforme ou crochet du pancréas. L’isthme estsitué en regard de la confluence du tronc veineux splénomésa-raïque et de la veine mésentérique supérieure. Le corps peut êtremoins épais que le reste du pancréas ; il se moule sur laconvexité du rachis. La queue ne présente pas de délimitationnette avec le corps qu’elle prolonge au-delà du croisement dubord supérieur de la glande par l’artère splénique : toutefois, larésection isolée de la queue du pancréas n’existe pas en tant quetelle et la délimitation précise entre queue et corps n’a pasd’utilité.La lame rétroportale est une bande conjonctive tendue, enarrière de la veine mésentérique supérieure, entre le crochet dupancréas et l’artère mésentérique supérieure. Sa résection faitpartie de la duodénopancréatectomie céphalique car il s’agitd’une voie de diffusion importante des tumeurs céphaliques.La forme, la position et le grand axe du pancréas sont trèsvariables, influencés par l’âge et le morphotype. La tête seprojette habituellement en regard des 1
re
et 2
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vertèbreslombaires. Le grand axe du pancréas fait habituellement unangle de 20° par rapport à l’horizontale ; il est très rare que laqueue soit en position plus caudale que la tête.La quasi-totalité du pancréas est en topographie rétro-péritonéale ; la queue est située entre les deux feuillets périto-néaux du ligament pancréaticosplénique. La face antérieure dupancréas est barrée par l’insertion du mésocôlon transverse ; parailleurs, la racine du mésentère naît, de façon contiguë aumésocôlon transverse, à la face inférieure du pancréas. Cetteanatomie explique pourquoi les pathologies pancréatiquescorporéales et céphaliques peuvent avoir un retentissementgastrique ou duodénal directement par contiguïté, grêlique parla racine du mésentère ou colique par le mésocôlon transverse.Les anomalies caudales peuvent, quant à elles, avoir un reten-tissement splénique, tel le développement de pseudokystes dansle hile, voire au sein même de la rate.La voie biliaire principale pénètre dans la tête du pancréasaprès être passée en arrière du premier duodénum dans le petitépiploon. Elle chemine à la partie postérieure de la tête dupancréas, généralement superficielle, parfois enfouie dans leparenchyme. Elle rejoint le canal pancréatique de Wirsung pourformer l’ampoule de Vater qui se jette dans le duodénum par lapapille majeure. Le canal pancréatique naît de la queue dupancréas et reçoit 20 à 35 canaux secondaires, branchés à angledroit le long de son axe. Le canal pancréatique accessoire deSantorini draine les portions antérieures et supérieures de la têtedu pancréas, soit dans le duodénum par la papille mineure, soitdans le canal pancréatique principal. La papille mineure estparfois non perméable, le canal accessoire pouvant soit tendrevers une atrésie partielle ou totale, soit rester perméable grâce àla conservation d’une connexion avec le canal de Wirsung. Laconfiguration sigmoïde du canal pancréatique provient de lafusion des deux canaux pancréatiques. Le diamètre du canalpancréatique principal est très variable, de 3 mm en moyenne,il augmente avec l’âge. De surcroît, le canal est plus large dansson segment céphalique (3,5 mm) en comparaison avec saportion caudale (1,5 mm). Le canal commun est entouré par lesphincter d’Oddi, qui est dans la majorité suffisamment longpour concerner de façon indépendante les canaux biliaire etpancréatique.
Vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle du pancréas est assurée par letronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure. Avant dedevenir artère hépatique propre, l’artère hépatique communedonne naissance à l’artère gastroduodénale, qui s’oriente vers lebas, cheminant en avant de la tête du pancréas ; elle donnenaissance aux artères pancréaticoduodénales antérosupérieure etpostérosupérieure qui vascularisent la tête du pancréas ; cesvaisseaux participent aux arcades pancréatiques en s’unissant àleurs équivalents antéro-inférieur et postéro-inférieur quinaissent séparément ou par un tronc commun du segmentproximal de l’artère mésentérique supérieure.L’artère splénique naît du tronc cœliaque et chemine, endécrivant plusieurs boucles, le long du bord supérieur dupancréas. Le corps et la queue du pancréas sont vascularisés parl’artère pancréatique dorsale, qui naît de l’artère splénique oudirectement, comme une quatrième branche, du tronc cœlia-que. L’artère pancreatica magna est la plus large des branchespancréatiques de l’artère splénique.La plus fréquente des variantes artérielles de cette région estl’existence d’une artère hépatique droite, naissant de l’artèremésentérique supérieure et assurant la vascularisation partielleou exclusive du foie. Lorsqu’elle existe, cette artère passeau-dessus et en avant du pancréas puis dans la plupart des casen arrière de la veine porte.
Pôle ventralPôle dorsal
A BC D
Figure 1.
Embryologie du pancréas.
A.
Embryon de 30 jours.
B.
Embryon de 35 jours.
C.
Migration après 6 semaines.
D.
Fusion après 7 semaines.
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Imagerie radiologique du pancréas : techniques d’exploration, radioanatomie
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Hépatologie
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Drainage veineux
La connaissance du drainage veineux du pancréas est d’unegrande utilité pour localiser le pancréas sur l’imagerie en coupes,la veine splénique balisant le corps et la queue, alors que la têtetourne autour de la veine mésentérique supérieure. Quatreveines pancréaticoduodénales, équivalentes à leur homonymeartériel, drainent la tête du pancréas et le duodénum. Les veinespancréaticoduodénales inférieures se jettent dans la premièrebranche jéjunale, la veine postérosupérieure se jette directementdans la veine porte, la veine antérosupérieure se jette soit dansle tronc veineux gastrocolique de Henlé, soit dans la veinegastroépiploïque droite, toutes deux branches de la veinemésentérique supérieure.Trois à 13 petites veines assurent le drainage du corps et dela queue du pancréas directement dans la veine splénique, quichemine dans un sillon le long du rebord postérosupérieur dupancréas. Parfois, l’extrémité distale du pancréas peut présenterune topographie postérieure à la veine, au contact de la glandesurrénale, rendant difficile la détermination du point de départd’une masse de cette région.La veine porte se forme en arrière de l’isthme pancréatique,à l’union des veines mésentérique supérieure et splénomésaraï-que. La terminaison de la veine mésentérique inférieure estvariable, pour un tiers dans la veine splénique, pour un tiersdans la convergence entre veine mésentérique supérieure etveine splénique, pour un tiers dans la veine mésentériquesupérieure.
Drainage lymphatique
Les ganglions lymphatiques du pancréas sont distribués lelong des voies vasculaires principales. Les connexions entre lesplexus lymphatiques du pancréas sont riches, multidirection-nelles. Les chaînes lymphatiques supra- et infrapancréatiquesreçoivent les branches du corps et de la queue du pancréas. Lesbranches de la face postérieure de la tête se drainent dans leschaînes pancréaticoduodénales et juxta-aortiques. La facepostérieure du corps du pancréas se draine dans les chaînessupra- et infrapancréatiques. La queue du pancréas se drainedans les ganglions du hile de la rate et dans le ligamentgastropancréatique.
Innervation
Le pancréas reçoit une innervation sympathique par les nerfssplanchniques et une innervation parasympathique par le nerf vague. Les nerfs sympathiques véhiculent la douleur ; le relaisganglionnaire cœliaque est localisé en avant de l’aorte entrel’émergence du tronc cœliaque et de l’artère mésentériquesupérieure. Les fibres cholinergiques du nerf vague participent,avec des facteurs humoraux, à la commande de la sécrétionexocrine.
Techniques d’imagerie
Abdomen sans préparation
De peu d’utilité, en dehors de la pancréatite chroniquecalcifiante, dans le diagnostic des pathologies du pancréas, lesclichés sans préparation sont généralement obtenus dans lecontexte de l’urgence à la recherche de pathologies nonpancréatiques telles une occlusion intestinale ou une perfora-tion d’ulcère duodénal.
Techniques d’opacification
Avant le développement de l’imagerie en coupes, l’angio-graphie, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique(CPRE) et les transits œso-gastro-duodénaux (TOGD) étaient lesmoyens principaux pour évaluer le pancréas. Même si lesopacifications barytées permettent d’évaluer le retentissementduodénal ou colique des pathologies du pancréas, cette analyserelève, à l’heure actuelle, davantage de l’imagerie en coupes etnotamment du scanner. Le TOGD présente sur la tomo-densitométrie (TDM) l’avantage de permettre une étude dyna-mique, fonctionnelle de la vidange gastrique et du transitduodénal. La technique complète, en double contraste, est dansce contexte superflue.L’angiographie demeure une technique invasive, réservée auxactes thérapeutiques, essentiellement les embolisations despseudoanévrismes compliquant les pancréatites. Les bilanspréchirurgicaux, en particulier de la résécabilité des carcinomes,relèvent en première intention de l’angioscanographie.Deux applications angiographiques à visée diagnostique,basées sur des tests endocrinologiques, méritent d’être connuesmême si leur champ d’application est de plus en plus restreint.Elles concernent, parmi les tumeurs endocrines, les cas (de plusen plus exceptionnels) où les techniques d’imagerie conven-tionnelle (y compris l’échoendoscopie) échouent à localiser unetumeur dont l’existence est établie biologiquement. Peuvent êtreréalisés des dosages veineux étagés, après abord transpariétaltranshépatique du réseau portal, dans les veines de drainage dupancréas, l’analyse des dosages obtenus permettant d’orienter lechirurgien vers une sécrétion céphalique ou corporéocaudale.Les tests de stimulation sont plus simples à réaliser, même s’ilsnécessitent une double ponction vasculaire : l’une artériellefémorale pour cathétériser les différentes branches artérielles àdestinée pancréatique, la seconde veineuse systémique (généra-lement fémorale), afin de cathétériser une veine hépatique.Après la stimulation de la sécrétion pancréatique, obtenue parinjection artérielle sélective de gluconate de calcium dans lecadre d’un insulinome, de sécrétine dans celui d’un gluca-gonome, une série minutée de dosages veineux est réalisée : lesite artériel suscitant le plus grand pic de sécrétion apporte uneorientation anatomique du siège de la tumeur
.
Échographie
Moyennant une anesthésie générale ou une neuroleptanalgé-sie, l’échoendoscopie offre à l’imagerie du pancréas sa plushaute résolution spatiale grâce à l’utilisation de sondes hautefréquence, permettant le diagnostic de petite tumeur et la miseen évidence des signes subtils de pancréatite. L’échographietranspariétale, nettement moins performante, n’en demeure pasmoins, surtout lorsque les conditions acoustiques sont favora-bles, une technique d’évaluation très précise du pancréas.L’imagerie harmonique, avancée technique relativement récentede l’imagerie morphologique, est à l’heure actuelle largementrépandue
. Les sondes abdominales larges bandes (2-5 MHz)sont généralement utilisées mais dans les (rares) cas favorables,des sondes plus superficielles apportent le bénéfice de leurrésolution spatiale inégalée, supérieure à celle de la TDM et afortiori de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Onn’oubliera pas le réglage de la position de la focale, essentielavec cet organe habituellement profond.
Technique
Différentes positions (décubitus dorsal, décubitus latéraux,position assise) doivent être essayées. Le pancréas est repéréprincipalement grâce aux veines splénique (pour le corps et laqueue) et mésentérique supérieure (pour l’isthme et la tête)(Fig. 2). La voie biliaire principale et l’artère gastroduodénale peuvent également servir de repères anatomiques.Le jeûne est largement recommandable pour réduire l’abon-dance des interpositions aériques digestives. Le cas échéant, leremplissage de l’estomac à l’eau est susceptible de fournir unefenêtre acoustique, notamment pour le corps et la queue(Fig. 3, 4). L’injection de glucagon peut être également utile pourstopper le péristaltisme digestif. Le changement de position dupatient aide à déplacer les liquides et les gaz contenus dansl’estomac et le duodénum. La voie trans-splénique, en décubituslatéral gauche, ne doit pas être oubliée pour explorer l’extrémitéde la queue du pancréas.Malgré ces efforts, le taux de bonne visualisation du pancréas,très diversement apprécié dans la littérature, est d’autant pluséloigné de 100 % que l’on se rapproche de la queue.
.......
Imagerie radiologique du pancréas : techniques d’exploration, radioanatomie
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