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ENTEROCOCOS

ENTEROCOCOS

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119
9
Enterococos
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo el lector deberá ser capaz de:Discutir un protocolo práctico para pruebas de sensibilidad a antibióticos (PSA)de
 Enterococcus
spp. en el laboratorio clínico.Enumerar las condiciones necesarias para las pruebas de difusión en disco yCIM de
 Enterococcus
spp., incluyendo medio de prueba, preparación del inó-culo y atmósfera de incubación.Explicar la resistencia a vancomicina en enterococos, incluyendo la resistenciaintrínseca de bajo nivel versus la resistencia adquirida de alto nivel.Describir la resistencia a los aminoglucósidos en enterococos y los métodos paradetectar resistencia de alto nivel.Definir estrategias para limitar el uso de vancomicina en los reportes de labora-torio.
ANTECEDENTES
Los
 Enterococcus spp.
son habitantes comunes del tracto gastrointestinal. En lamayoría de individuos inmunocompetentes el organismo no causa infecciones se-rias, a menos que invada las válvulas cardíacas y cause endocarditis. Este síndromeprovoca una enfermedad grave que requiere terapia con aminoglucósidos y unagente con actividad en pared celular. El organismo también causa infecciones devías urinarias, infecciones en heridas y septicemia, particularmente en un huéspeddebilitado. Los
 Enterococcus
spp. son intrínsecamente resistentes a muchos agen-tes antimicrobianos incluyendo clindamicina, oxacilina y cefalosporinas. El trata-miento de infecciones enterocócicas severas tales como la endocarditis requiere unagente activo contra la pared celular (eje. ampicilina, penicilina o vancomicina)más un aminoglucósido como la gentamicina o estreptomicina. Infecciones me-nos severas como las infecciones de vías urinarias pueden ser tratadas con un soloagente como ampicilina o nitrofurantoina.Un creciente número de
 Enterococcus
spp. ha desarrollado resistencia a ampi-cilina, vancomicina y exhibe un alto grado de resistencia a los aminoglucósidos.Nuevos agentes como linezolida y quinopristina-dalfopristina podrían ser utiliza-dos para tratar cepas de enterococos resistentes a vancomicina (ERV).
CASO DE ESTUDION A
Un hombre de 54 años de edad acude al servicio de emergencia con fiebre de 39,5ºC, mialgias y escalofríos intensos. Una semana antes, él notó ardor al orinar y orina
 
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Organismos Gram Positivos
descolorida, pero no acudió al medico. En el examen físico, se observó un eritemacon petequias en su tronco, hemorragias en forma de astillas debajo de sus uñasy un soplo cardíaco. Se obtuvieron muestras para cultivos de orina y sangre, y seinició al paciente una terapia de ampicilina y gentamicina. Al día siguiente, todoslos cultivos dieron positivos para cocos gram-positivos dispuestos en pares y cade-nas cortas. El organismo fue identificado como
 Enterococcus faecium
y se emitióun reporte de laboratorio (ver abajo). Se diagnosticó que el paciente tenía una en-docarditis bacteriana. La residente de cirugía que estaba encargada del pacientenotó que el organismo fue reportado como resistente a ampicilina pero susceptiblea gentamicina en la prueba tamiz de sinergia. Ella preguntó si esto significaba quela gentamicina sola sería una terapia adecuada.
Reporte de Laboratorio
EspécimenFuente: sangreResultados:
 Enterococcus faecium
¿Cómo contestaría a la pregunta de la médica? Luego de completar este capítuloestará en capacidad de responder esta pregunta.
Resistencia en Enterococos
TiposdeResistenciaenEnterococosIntrı´nsecaAdquiridaLos
 Enterococcus
spp.tienenresistenciaqueocurreenformanaturalointrı´n-secaa:CefalosporinasClindamicinaPenicilinaspenicilinasa-estables(v.g.,oxacilina)Trimethoprim-sulfametoxazolConcentracionesbajasoterape´uticasdeaminogluco´sidosLosenterococospod´anadquirirresis-tenciaamuchosagentesantimicrobi-anos.Entreestoslosma´simportantesson:Ampicilina,penicilinayvancomicinaAltonivelagentamicinayestreptomi-cina
 Resistencia a Ampicilina y Penicilina
La resistencia de enterococos a ampicilina y penicilina es fundamentalmente de-bida a cambios en las proteínas de unión de penicilina (PLPs) que disminuyen laafinidad de las proteínas blanco por los antibióticos beta-lactámicos. Puesto que losantibióticos no se unen a sus blancos celulares, estos no inician la destrucción dela pared celular. Las cepas de
 Enterococcus faecalis
son típicamente susceptiblesa ampicilina y penicilina, mientras que el
 Enterococcus faecium
es por lo generalresistente. La resistencia que se debe a la producción de beta-lactamasa es rara.
 
Enterococcus
 
121
 Alto Nivel de Resistencia a Aminoglucósidos
Algunos enterococos producen enzimas que modifican a los aminoglucósidos con-firiéndoles un alto nivel de resistencia a los mismos (HLAR, por sus siglas en in-glés). Estas incluyen adeniltransferasas de aminoglucósido (AAD, por sus siglasen inglés), fosfotransferasas de aminoglucósido (APH, por sus siglas en inglés)y acetiltranferasas de aminoglucósido (AAC, por sus siglas en inglés). Cuando laenzima modifica al aminoglucósido, éste no puede ser transportado dentro de lacélula para ejercer su efecto antibacteriano. En ese caso,
no hay sinergia con losagentes activos en la pared celular
. Las enzimas que modifican a los aminoglucó-sidos podrían modificar uno o más aminoglucósidos dependiendo del espectro deactividad de la enzima. Algunos enterococos podrían producir múltiples enzimas.Revise el siguiente cuadro para identificar a las enzimas comunes que modifican alos aminoglucósidos y los aminoglucósidos que ellas modifican.
EnzimasquemodificanalosAminogluco´sidosen
 Enterococcus
spp.Aminogluco´sido
a
EnzimaStrGenTobNetAmk/KanAAD(6
)S
b
N
c
NNNAPH(3
)NNNNSAAC(6
)
APH(2
)NSSSSAAC(6
)
d
NNSSS
a
Estreptomicina(Str),gentamicina(Gen),tobramicina(Tob),netilmicina(Net),amikacina/kanamicina(Amk/Kan)
b
S,sı´modificaelrespectivoaminogluco´sido
c
N,noafectalaactividaddelrespectivoaminogluco´sido
d
Seencuentraenvirtualmentetodoslos
 E.faecium
 La HLAR a la estreptomicina podría ser producida ya sea por enzimas que modi-fican a los aminoglucósidos o por alteración en los ribosomas, lo que disminuye lacapacidad de los ribosomas para ligar el aminoglucósido.Los beta-lactámicos y la gentamicina, actuando en conjunto, podrían ejercer una
sinergia bactericida
en los enterococos.
Denominaciones de Genotipo y Fenotipo para Vancomicina
La resistencia a la vancomicina se puede clasificar por genotipo o fenotipo.Genotipo. Los genes
vanA, vanB, vanC, vanE 
y
vanG
 junto con varios genescomplementarios median la resistencia a la vancomicina.Fenotipo
 .
El fenotipo es el efecto mensurable de la expresión de los genes. Porejemplo, si el organismo porta el conglomerado del gene
vanA,
tendrá pruebasde CIM altas para vancomicina (y teicoplanina). El genotipo es
vanA
. (Todoslos genes son designados con letras minúsculas itálicas). El fenotipo es el altonivel de CIMs para estos medicamentos y es designado como VanA.Sugerencia técnica: La teicoplanina no es usada terapéuticamente en los EstadosUnidos, pero puede ser útil para determinar el fenotipo vancomicina de un entero-coco.

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