FORMULIR SEKOLAH

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

Tanggal

MUARA BUNGO
JAMBI
18

02

2012

1 IDENTITAS SEKOLAH

a
b
c
d

e
f

g
h
i

Nama Sekolah
SMA N 1 MUARA BUNGO
301100201001
10500779
NPSN
NSS
08
01) SD; 02)SMP; 03)SDLB; 04)SMPLB; 05)MI; 06)MTs; 07)SMPT; 08)SMA; 09)MA; 10)SMALB; 11)SMK
Jenis Sekolah
Jl. Prof. Dr. Sri Soedewi, SH No. 20
Alamat Sekolah
Pasir Putih
Kode Pos ==>
Desa/Kelurahan
Rimbo
Tengah
Kecamatan
9 1) Daerah Terpencil 2) Daerah Perbatasan Negara 3) Daerah Transmigrasi 9) Bukan Semua
Kategori Wilayah
,
Latitude
,
Posisi Geografis
0747
21109
No Fax
No Telpon
99
01) Tidak Ada 02) schoolnet/Jardiknas 99) Lainnya, sebutkan :
Akses Internet
Email 1 : smasatumuarabungo@ymail.com dan email 2 : smansabungo.keren@gmail.com
Alamat email
www.sman1-bungo.ac.id
Website http://
1 1) Negeri 2) Swasta
Status Sekolah
1 1) Ya 2) Tidak
Apakah menyelenggarakan pendidikan inklusi ?
2 1) Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Daerah 3) Yayasan 9) Lainnnya
Status Kepemilikan
No.
SK / Izin Pendirian Sekolah
Tanggal

SK Izin Operasional

No.
Tanggal

j Akreditasi
SK Akreditasi Terakhir

1) A

No.
Tanggal

2) B

/
3) C

9) Belum Terakreditasi

007031
26

10

2010

k
l
m
n
o
p

5 1) Pra SPM
2) SPM
3) Pra SSN
4) SSN
5) RSBI
6) SBI
Status Mutu
9 1) 9001:2000
2) 9001:2008
8) Proses Sertifikasi
9) Belum Bersertifikat
Sertifikasi ISO
1 1) Pagi
2) Siang
3) Kombinasi
Waktu Penyelenggaraan
2 1) Inti
2) Imbas
3) Belum Ikut
Gugus Sekolah
1) SD Biasa 2) SMP Biasa
3) TK-SD satu atap 4) SD-SMP satu atap 5) SMP Terbuka
Kategori Sekolah
0160-01-013625-50-8
No.
Nomor Rekening Bank
BRI
KCP/ UNIT CABANG MUARA BUNGO
Nama Bank
SMA NEGERI 1 MUARA BUNGO
Rekening Atas Nama
1
1) Ya
2) Tidak
q Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ?
3 1) Kurikulum 1994 2) Kurikulum 2004 3) KTSP 9) Lainnya, sebutkan
r Kurikulum yang di gunakan
* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara

s Nama Yayasan
Nama Pimpinan Yayasan
Alamat Yayasan
Desa/Kelurahan
Kecamatan

Kode Pos ==>

Kabupaten/Kota
Provinsi
Akte Pendirian

No.
Tanggal

Kelompok yayasan

01) Aisyiah

05) MPPK

09) YPLP PGRI

02) MPK Muhammadiyah 06) MNPK

99) Lainnya, sebutkan

03) LP Ma'arif

07) Perwari

04) ML Taman Siswa

08) Dharma Pertiwi

t Sumber Listrik

1) Tidak Ada

2) PLN

u Daya

1) < 900Watt

2) 900-2200 Watt

3) Diesel

4) Tenaga Surya

5) PLN & Diesel

9) Lainnya

v Sumber air

1) Air kemasan 2) Ledeng/PAM 3) Pompa 4) Sumur 5)Mata air 6)Air sungai 7) Air Hujan 9) Lainnya

3) 2200-4400 Watt 4) >4400Watt

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Kepala Sekolah atau yang mewakili.
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Muara Bungo, 21 Pebruari 2011
Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah

DRS. ROSDI, M.Pd

NIP. 196312071995121001

F-SEK

MA; 09)MA; 10)SMALB; 11)SMK

Kode Pos ==>

37214

Longitude

G MUARA BUNGO

Kode Pos ==>

Hujan 9) Lainnya

ang tercantum.

a Kepala Sekolah

2 RUANGAN
Kode Ruang

No (Pemberian

Nama Ruangan

Sekolah)
(1)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

(2)

Kondisi (diisi sesuai kode

Kode
pedoman pengisian F-SEK
Prasar Panjang Lebar
Halaman 2 )
ana
Atap DindingKusenPondasiLantai

(3)

Ruang Kelas
Ruang Perpustakaan
Ruang Laboratorium Biologi
Ruang Laboratorium Fisika
Ruang Laboratorium Kimia
Ruang Laboratorium Komputer
Ruang Laboratorium Bahasa
Ruang Pimpinan
Ruang Guru
Ruang Tata Usaha
Tempat Beribadah
Ruang Konseling/Bp
RUANG UKS
Ruang Organisasi Kesiswaan
WC Guru Laki-Laki
WC Guru Perempuan
WC Siswa Laki-laki
WC Siswa Perempuan
Gudang
Ruang Laboratorium Multimedia
Ruang Server/Kontrol IT
Aula
Ruang Koperasi/Toko
Ruang Arsip
Kantin
Tempat Parkir
Ruang Ketrampilan
Rumah Penjaga Sekolah
Rumah Dinas Guru
Rumah Dinas Kepala Sekolah
Asrama Siswa
Ruang PSB

(4)

(5)

(6)

8,20

7,80

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

10

22

23

24

31

21

14

25

26

27

28

29

30

13

20

12

34

33

32

37

51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

Status Kepemilikan

(12)

3 ROMBONGAN BELAJAR
No

Tingkat

Program Studi /
Kompetensi

(2)

(2a)

(1)

1
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA

Nama Rombel Ruang Kelas

NUPTK Wali Kelas

(3)

(4)

(5)

0639 7426 4330 0072

2534 7426 4430 0030

6859 7396 4030 0042

8461 7406 4130 0013

4450 7476 4830 0012

6146 7366 3920 0013

1645 7376 3920 0032

8040 7346 3530 0013

IPA

XI

3540 7476 4930 0062

IPA

XI

0457 7366 3530 0023

IPA

XI

8843 7446 4520 0002

IPA

XI

5641 7396 7160 0012

IPA

XI

8241 7356 3730 0013

IPS

XI

3644 7356 3730 0012

IPS

XI

6746 7466 4930 0052

IPS

XI

3151 7466 5020 0013

IPS

XI

5960 7346 3730 0002

IPA

XII

8652 7426 4320 0012

IPA

XII

IPA

XII

8835 7446 4720 0042

IPA

XII

7136 7406 4130 0063

IPS

XII

1435 7476 5230 0003

IPS

XII

8060 7446 4630 0013

IPS

XII

46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95

96
97
98
99
100
Kolom (4) Ruang Kelas diisi sesuai Kode Ruang pada table diatas, lihat panduan untuk lebih jelasnya

Nama Wali Kelas

(6)

ANITA HERDA, S.Pd

SRI SURYA WARNI, S.Pd
RITA HELIWATI, S.Pd
Hj. HIDAYATI. M, S.Pd
Dra. SITI HIDAYAH
SUGI HARTINI, S.Pd
EDISON MANURUNG, S.Pd
PANTUN NAIBAHO, S.Pd
YULIASNI, S.Pd
FATMAWATI. S.Pd
EVA YUNELTI, S.Pd
LUHUT SILABAN. S.Pd
HERLINA
NISFAR YONETTY,S.Pd
Hj. MUSIANA, S.Pd
Hj. ERINAWATI, S.Pd
HARIR, S.Ag
Dra. YURNIS
BUSTIMAR, S.Pd
SUMIRNA, S.Pd
WIJI, S.Pd
ROSELINA TAMBUNAN, S.Pd
SURMIATI, S.Pd
YULI RAHMAWATI, S.Pd
HIDAYATI, S.Kom

SARANA

No

Kode Sarana

Jumlah

Penempatan Ruang

Keterangan

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

01

925

02

925

03

46

04

46

05

06

07

25

08

09

10

10

11

11

12

12

13

13

20

14

14

15

15

14

16

16

22

17

17

25

18

18

12

19

19

11

20

20

21

21

25

22

22

23

23

24

24

24

26

25

25

12

26

26

27

27

28

28

29

29

10

30

30

31

31

32

32

33

33

34

34

35

35

36

36

37

37

38

38

39

39

40

40

818

41

41

1080

42

42

1447

43

43

876

44

44

876

45

45

132

46

46

2238

80

47

47

48

48

881

49

49

1192

50

50

1506

51

51

52

52

669

53

53

80

54

54

400

55

55

100

56

56

57

57

58

58

75

59

59

111

60

60

96

61

61

62

62

63

63

64

64

65

65

538

66

66

193

67

67

256

68

68

108

69

69

57

70

70

25

71

71

41

72

72

73

73

192

74

74

21

75

75

229

76

76

77

77

156

78

78

81

79

79

78

80

80

81

81

46

82

82

20

83

83

84

84

46

85

85

30

86

86

87

87

88

88

89

89

90

90

91

91

92

92

93

93

94

94

95

95

96

96

97

97

98

98

99

99

100

100

101

101

102

102

103

103

104

104

105

105

106

106

107

107

108

108

109

109

110

110

111

111

112

112

113

113

114

114

115

115

116

116

117

117

118

118

119

119

120

120

121

121

122

122

123

123

124

124

125

125

126

126

127

127

128

128

129

129

130

130

131

131

132

132

133

133

20

134

134

135

135

136

136

137

137

138

138

139

139

140

140

141

141

142

142

143

143

144

144

145

145

146

146

147

147

148

148

149

149

150

150

151

151

152

152

153

153

154

154

155

155

156

156

157

157

158

158

159

159

160

160

161

161

162

162

163

163

164

164

Kolom (4) Ruang Kelas diisi sesuai Kode Ruang pada table diatas, lihat panduan untuk lebih jelasnya

5 BANTUAN / BLOCK GRANT / SUBSIDI DAN BEASISWA

No

Tahun

Jenis Bantuan

Sumber Bantuan

Besar Bantuan

Dana Pendamping

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Kolom (4) Ruang Kelas diisi sesuai Kode Ruang pada table diatas, lihat panduan untuk lebih jelasnya

Peruntukan Dana
(7)