Aisah Mamang Setiawati Bebby Sevianti I .

L Tambora Diana Subandi Yuni Rachmadini Putri Nila kanti Tuti Afuni Nurul Fitriana Zaskia Firda Ummah Retno Hertingsih Rissa Syamsudin

Pasien wanita 64 tahun, datang ke RS dengan keluhan 4 jam sebelum masuk rumah sakit saat menonton Tv, pasien merasakan tangan dan kakinya kesemutan, baal lalu lemas. Pasien hanya dapat menggerakan tangan dan kaki tapi tidak dapat menopang untuk berjalan. Kelemahan disertai dengan bicara pelo, tersedak jika makan atau minum. Saat dikaji didapatkan data keadaan umum lemah, kesadaran samnolen,GCS E3M6V5, TD 190/100 mmHg, Nadi 67 x/mnt, pernapasan 20 x/mnt, Suhu 370 C, Parese nervus VII dextra sentra dan XII, kekuatan otot ekstermitas atas dan bawah 5555/0000, menurut keluarga klien tidak memiliki sakit darah tinggi tetapi 6 bulan yang lalu saat diperiksa gula darah hasilnya cukup tinggi tapi tidak diberi obat oleh dokter. Hasil CT Scan kepala didapatkan hasil multiple infark di basal ganglia kanan, lobus temporal kiri, pons dan cerebellum kiri, saat ini pasien mendapat therapy Trombolitik.

 Pasien merasakan tangan dan kakinya baal lalu lemas Pasein hanya dapat menggerakan tangan dan kaki

tapi tidak dapat menopang untuk berjalan. Berbicara pelo. Tersedak jika makan atau minum. TD 190/100 mmHg, Nadi 67 x/mnt, pernapasan 20 x/mnt, Suhu 370C. Saat diperiksa gula darah hasilnya cukup tinggi. Hasil CT Scan kepala didapatkan hasil multiple infark di basal ganglia kanan, lobus temporal kiri, pons dan cerebellum kiri. Saat ini pasien mendapat therapy Trombolitik.

Hasil CT Scan kepala didapatkan hasil multiple infark di basal ganglia kanan, lobus temporal kiri, pons dan cerebellum kiri

Data Fukus - Wanita 64 tahun Data Subjektif - Datang ke RS dengan keluhan 4 jam sebelum masuk rumah sakit saat nonton tv. - Merasakan tangan dan kakinya kesemutan - Baal lalu lemas - Hanya dapat menggerakkan tangan dan kaki tapi tidak dapat menopang untuk berjalan - Keluarga klien tidak memiliki sakit darah tinggi tetapi 6 bln yang lalu saat periksa gula darah hasilnya cukup tinggi tapi tidak diberi obat oleh dokter.

Data Obyektif -Pemeriksaan fisik: Keadaan umum lemah. Bicara pelo. Tersedak jika makan atau minum. Kesadaaran somnolen. TD 190/100 mmHg, nadi 67x/menit,pernafasan 20x/menit, suhu 370C -Pemeriksaan Lab : Parese nervus VII dextra sentral dan XII. Kekuatan otot ekstremitasa atas dan bawah 5555/0000. - Hasil CT Scan kepala didapatkan hasil multiple infark di basal ganglia kanan, Lobus temporal kiri pons dan cerebellum kiri. - Mendapatkan therapy trombilitik.

No 1

DATA DS : Paien mengatakn : -Tangan dan kaki kesemutan -Tangan dan kaki baal lalu lemas -Tidak dapat menopang untuk berjalan. DO : -Kesadaran somnolen -TD 190/100 mmHg -Nadi 67 x/mnt -Parese nervus VII dextra sentral dan XII. -Multiple infak di basal ganglia kanan. -Lobus temporal kiri pons dan cerebellum kiri.

Problem Penurunan Perfusi Jaringan serebral

Etiologi Sirkulasi darah ke Otak.

DS : DO : -Tersedak jika makan atau minum -Kesadaran somnolen

Resiko Aspirasi

Kerusakan neoru maskular IX dan X

DS : pasien mengatakan : -tangan dan kaki merasa baal. -Kaki tidak dapat menopang berjalan
DO : -Kesadaran somnolen -Kekuatan otot ekstermitas bawah 5555/0000

Resiko cidera

Sirkulasi darah ke SSP

DS : DO : -Bicara Pelo -Parese nervus VII dextra sentral dan XII -Kesadaran somnolen

Gangguan Komunikasi verbal

Kerusakan neuro vaskuler di nervus VII dan XII

DS : -Merasa tangan dan kakinya kesemutan -Hanya dapat menggerakkan tangan dan kaki tapi tidak dapat menopang untuk berjalan. DO : - Kesadaran somnolen

Intoleransi aktivitas Kelemahan Umum fisik kesadaran umum (kesadaran somnolen)

1. Penurunan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Sirkulasi darah ke otak ditandai dengan :
DS : pasien mengatakan: - Tangan dan kaki kesemutan - Tangan dan kaki baal lalu lemas - Pasien tidak dapat menupang untuk berjalan DO : - Kesadaran somnolen. - TD 190/100 mmHg. - Nadi 67x/menit. - Parese nervus VII dextra sentral dan XII. - multiple infark di basal ganglia kanan. - Lobus temporal kiri pons dan cerebellum kiri.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam perfusi jaringan ke otak dapat terpenuhi secara optimal.
Kriteria hasil : -Kesemutan tangan dan kaki berkurang dan hilang. -Tangan dan kaki berkurang/hilang baalnya dan tidak lemas. -Pasien dapat menopang untuk berjalan -Kesadaran composmetis. -TD normal (130/90 mmHg). - Nadi normal(60-100x/menit). - Nervus VII dextra sentral XII normal. - Tidak ada infark di basal gangliaus temporal kanan,lobus temporal kiri,pons dan cereblu kiri.

Intervensi
- Monitor tanda-tanda status neurologi dengan GCS. - Pertahankan keadaan tirah, ciptakan lingkungan yang tenangf, batasi pengunjung/ aktivitas pasien sesuai indikasi. - Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis(netral). - Pantau tanda-tanda vital - Berikan obat sesaui indikasi seperti anti hipertensi dan pemberian therapy trombolitik. - Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian oksigen sesaui indikasi.