LAPORAN KASUS

PERSALINAN PERVAGINAM PADA JANIN LETAK SUNGSANG

Oleh Nur Rahmat Wibowo, S.Ked I11106029

Pembimbing dr. Syahnural Lubis, Sp.OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DOKTER SOEDARSO FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK 2011

LEMBAR PENGESAHAN
Telah disetujui dan dipresentasikan Laporan Kasus dengan judul :

Persalinan Pervaginam Pada Janin Letak Sungsang

Disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Mayor Ilmu Kebidanan dan Kandungan di SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Dokter Soedarso Pontianak

Pontianak, 24 Juli 2011 Pembimbing Laporan Kasus, Disusun oleh :

dr. Syahnural Lubis, Sp.OG

Nur Rahmat Wibowo,S.Ked NIM: I11106029

BAB I PENDAHULUAN
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada.1 Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke-32 dan terjadi pada 13% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.2,3 Sebagai contoh, 3,5% merupakan letak sungsang.1 Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni: Presentasi bokong (frank breech) (5070%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong1,4. Selain itu, terdapat pula presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) (510%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.1,4 Sedangkan, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (1030%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.1,4 Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 34% dari seluruh persalinan tunggal.1-3 Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka kejadiannya adalah 34% dari seluruh kehamilan.1-3 Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 44,5%.1 Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 20032007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%. dari

136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital

Kematian perinatal letak sungsang 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal 57 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong adalah hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 618% pada presentasi bokong, dibandingkan 23% pada presentasi kepala.1,2,4 Oleh karena itu, pemeriksaan antenatal yang teratur dan menggunakan pendekatan preventive medicine yaitu dengan mengenal faktor risiko (pencegahan primer) dan mengenal tanda-tanda dan gejala (pencegahan sekunder), serta menyadari bahwa terdapat beberapa komplikasi yang dapat timbul bagi ibu dan janin (pencegahan tersier) maka diharapkan kejadian letak sungsang dapat ditangani dengan tepat, agar dapat meminimalkan kejadian tidak diinginkan pada ibu dan janin.3,4 Berikut ini akan diuraikan sebuah kasus persalinan pervaginam pada janin letak sungsang dari aspek teori, penatalaksanaan, serta kesesuaian teori dengan penatalaksanaannya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lainnya.1,2,3 Terdapat tiga tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (5070%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (510%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (1030%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki.1

Gambar 1. Klasifikasi Presentasi Bokong5

2.2 Insiden Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 13% pada kehamilan aterm.4 2.3 Etiologi Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah:4 1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar 2. Hidramnion karena anak mudah bergerak. 3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. 4. Panggul sempit 5. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul. Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang selain umur kehamilan termasuk diantaranya relaksasi uterus berkaitan dengan multiparitas, multi fetus, persalinan sungsang sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.6 Fianu dan Vaclavinkova (1978) menemukan prevalensi lebih tinggi pada implantasi plasenta di daerah kornual-fundal pada letak lintang (7%) dari presentasi vertex (5%) dengan sonografi. Frekuensi terjadinya letak sungsang juga meningkat dengan adanya plesenta previa, tetapi hanya sejumlah kecil letak sungsang yang berhubungan dengan plasenta previa. Tidak ada hubungan yang kuat antara letak sungsang dengan pelvis yang menyempit (panggul sempit).1

2.4 Patofisiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.6 Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.6 2.5 Diagnosis Diagnosis letak sungsang dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam, USG dan Foto sinar-X.1 Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.6,7 Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba

bokong di segmen bawah rahim. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar belum dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi dan banyaknya air ketuban maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen1,8

Gambar 2. Presentasi bokong kaki ganda pada persalinan dengan selaput ketuban utuh1

2.6 Diagnosis Banding Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa

hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan.1,8 2.7 Penatalaksanaan 2.7.1 Dalam Kehamilan Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak

sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang.6 Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah.6 Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil.6

Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah: 1) panggul sempit, 2) perdarahan antepartum; 3) hipertensi; 4) hamil kembar; 5) plasenta previa. Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta.6 Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit.6 Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat

mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis.1,6

Gambar 3. Versi Sefalik Luar1

10

Keberhasilan versi luar 3586 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score). Table 1. Bishop Like Skore1

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Zhang dkk meninjau 25 laporan terpilih mengenai versi sefalik eksternal yang diterbitkan antara tahun 1980 dan 1991. Beberapa point yang dihasilkan patut dipertimbangkan yaitu:9 1. Versi sefalik eksternal berhasil pada 65% pasien. 2. Jika versi sefalik berhasil, hampir semua janin tetap pada presentasi kepala dan sebakliknya.

2.7.2 Dalam Persalinan 2.7.2.1 Jenis Persalinan Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zachtuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, dan jika nilai lebih dari 5 dilahirkan pervaginam.10

11

ALARM (Advanced in Labour and Risk Management) International memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran berat janin 25003600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan pada janin letak sungsang. Table 2. Skor Zachtuchni Andros10

2.7.2.2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1. Persalinan Pervaginam6,11,12,13,14 Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu: a) Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht. b) Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c) Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. 2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).6,11,12,13,14

12

a. Prosedur Pertolongan Persalinan Sungsang1,6,12 Tahapan Persalinan Spontan 1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula depan ).disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian yang tidak begitu berbahaya. 2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernafas lewat mulut. 3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptur tentorium serebelli). Teknik a) Sebelum melakukan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper. b) Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus. Pemberian oksitosin ini adalah untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya. c) Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua

13

ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul. d) Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat tegang,tali pusat dikendorkan lebih dahulu. e) Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi Kristeller ini adalah: a.Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan. b. Menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi fleksi. c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dengan kepala janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

Gambar 4. Teknik hiperlordosis punggung bayi pada perasat Bracht15 f) Dengan melakukan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir tali pusat, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. g) Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten segera menghisap lendir dan bersamaan dengan itu penolong memotong tali pusat.

14

h) Keuntungan a) Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya infeksi. b) Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin. i) Kerugian a) 510% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht. b) Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk. b. Prosedur Manual aid1,6,12 Indikasi 1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala. 2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara kepala janin dan pintu atas panggul. Tahapan 1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri. 2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara atau teknik untuk melahirkan bahu dan lengan adalah secara: a) Klasik ( Deventer )

15

b) Mueller c) Louvset 3. Tahap ketiga, lahirnya kepala. Kepala dapat dilahirkan dengan cara: a) Mauriceau b) Najouks c) Wigan Martin-Winckel d) Prague terbalik e) Cunam Piper

Teknik Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong. 1. Cara Klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.

Gambar 5. Melahirkan bahu dan lengan dengan cara Klasik/Deventer

16

Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi. 2. Cara Mueller Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada Krista iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

Gambar 6. Melahirkan bahu dan lengan dengan cara Mueller

17

3. Cara lovset Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahaya infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.

Gambar 7. Melahirkan bahu dan lengan dengan cara Lovset 4. Cara Bickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) 1. Cara Mauriceau Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain

mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung.

18

Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

Gambar 8. Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau 2. Cara Naujoks Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. 3.Cara Prague Terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

19

Gambar 9. Melahirkan kepala dengan cara Prague terbalik 4.Cara Cunam Piper Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Gambar 10. Melahirkan kepala dengan cara Cunam Piper

c. Prosedur Ekstraksi Sungsang 1.Teknik ekstraksi kaki Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan

20

abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.

Gambar 11. Teknik ekstraksi kaki 2.Teknik ekstraksi bokong Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir.

21

Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid. 2. Persalinan Sungsang Perabdominam Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: 1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros 3). 2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida. 3. Didapatkan distosia 4. Umur kehamilan: a) Prematur (EFBW=2000 gram) b) Post date (umur kehamilan 42 minggu) 5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai sosial janin tinggi. 6. Komplikasi kehamilan dan persalinan: a) Hipertensi dalam persalinan b) Ketuban pecah dini 2.8 Penyulit persalinan pervaginam 1. Sufokasi. Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada diluar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas.

22

2. Asfiksia fetalis. Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul (fase cepat). 3. Kerusakan jaringan otak. Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya diproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi. 4. Fraktur pada tulang-tulang janin. Kerusakkan pada tulang janin dapat berupa: a) Fraktur tulang-tulang kepala. b) Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended). c) Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar. d) Paralisis brakialis e) Fraktur femur. f) Dislokasi bahu. g) Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi maksimal). h) Hematoma otot-otot. Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka perlu dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin secara pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam, maka penolong dituntut untuk menguasai teknik persalinannya secara terampil. Cara persalinan secara ekstraksi total (total extraction) merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang sangat buruk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan spontan. Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih banyak.1,12 23

2.9 Komplikasi pada Persalinan Pervaginam Persalinan sungsang dengan tarikan sampai pada lahirnya umbilikus dan tali pusat menyentuh pelvis, akan menekan tali pusat. Oleh karena itu, sekali letak sungsang melewati introitus vagina, abdomen, thoraks, lengan dan kepala harus lahir secara tepat. Ini melibatkan persalinan yang sedikit cepat dapat menekan bagian-bagian janin. Pada kehamilan aterm, beberapa pergerakan kepala mungkin sukses melewati jalan lahir. Pada keadaan yang tidak menguntungkan ini, pilihan persalinan pervaginam keduanya tidak memuaskan: a) Persalinan mungkin tertunda beberapa menit ketika melahirkan kepala yang menyusul melewati pelvis ibu, tetapi hipoksia dan asidemia bertambah berat; atau b) Persalinan mungkin dipaksakan, menyebabkan trauma dari penekanan, tarikan atau keduanya. Pada fetus preterm, perbedaan antara ukuran kepala dan bokong biasanya lebih besar daripada fetus yang lebih tua. Saat itu, bokong dan ekstremitas bawah fetus preterm akan melewati serviks dan dilahirkan, dan serviks belum berdilatasi cukup untuk melahirkan kepala tanpa trauma. Pada keadaan ini, insisi Duhrssen pada serviks mugkin dapat dilakukan. Walaupun demikian, trauma pada fetus dan ibu mungkin dapat dinilai, dan fetal hipoksia mungkin berbahaya. Robertson dan kawan-kawan (1995-1996) mengamati tidak ada perbedaan yang bermakna pada kejadian kepala terperangkap pada persalinan sungsang umur kehamilan 28-36 mingggu atau 24-27 minggu. Mereka juga menemukan tidak ada hubungan kelahiran neonatus yang tidak diinginkan setelah kepala terperangkap. Masalah lain pada mekanisme letak sungsang adalah terperangkapnya lengan di belakang leher. Komplikasi lengan menunjuk (nuchal arm) sampai 6 persen dari persalinan sungsang pervaginam dan dihubungkan dengan peningkatan mortalitas neonatal (Cheng and Hanah, 1993).

24

Frekuensi prolaps tali pusat meningkat apabila fetus berukuran kecil atau bila sungsang tidak dalam posisi bokong murni. Dalam laporan Collea dan kawan- kawan (1978), insiden pada posisi frank breech sekitar 0,5%, yang sesuai dengan 0,4% pada presentasi kepala (Barrett,1991). Sedangkan, insiden prolaps tali pusat pada presentasi kaki adalah 15%, dan 5% pada letak bokong murni. Soernes dan Bakke (1986) pada pengamatan awal menyatakan bahwa panjang tali pusat umbilikus lebih pendek pada letak sungsang dari keterliban letak kepala secara signifikan. Lebih lanjut, keterlibatan tali pusat yang melingkar-lingkar pada fetus lebih umum pada letak sungsang (Spellacy and associates,1996). Abnormalitas tali pusat ini sepertinya memainkan peran dalam perkembangan janin letak sungsang seperti insiden yang relatif tinggi pola denyut jantung janin yang mencemaskan pada persalinan. Sebagai contoh, Flannagan dan kawan-kawan (1987) menyeleksi 244 wanita dengan letak sungsung yang bervariasi (72% adalah frank brech) untuk percobaan persalinan, didapatkan 4% kejadian prolaps tali pusat. Fetal distres bukan karena prolaps tali pusat didiagnosa pada 5% wanita lainnya yang dipilih untuk persalinan pervaginam. Keseluruhan, 10% dari wanita yang dikenali untuk persalinan pervaginam mengalami persalinan sesarean karena berisiko dalam persalinan. Apgar skor, khususnya pada 1 menit, pada persalinan pervaginam letak sungsang secara umum lebih rendah dari bila dilakukan persalinan sesarean secara elektif (Flanagan dan kawan-kawan,1987). Dengan cara yang sama, nilai asam basa darah tali pusat secara signifikan berbeda untuk persalinan pervaginam. Christian dan Brady (1991) melaporkan bahwa pH darah arteri umbilikus rendah, PCO2 tinggi, dan HCO3 lebih rendah dibandingkan persalinan letak kepala. Socol dan kawan-kawan (1988) menyimpulkan, bagaimanapun persalinan sesarean meningkatkan Apgar skor tetapi tidak status asam basa. Flanagan dan kawankawan (1987) menekankan bahwa kelahiran bayi pada persalinan sungsang tidak diperburuk oleh perbedaan yang signifikan dari Apgar skor atau status asam basa pada kelahiran.

25

2.10 Prognosis Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri, laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan perineum yang dalam. Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat implantasi plasenta. Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea. Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius dengan semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. Di samping peningkatan risiko terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan intraserebral, yang menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma lain pada saat dilakukan ekstraksi. Lebih lanjut, prolapsus funikuli pada presentasi bokong tak lengkap jauh lebih sering dijumpai bila dibandingkan pada presentasi verteks, dan komplikasi ini selanjutnya akan memperburuk prognosis bagi bayi. Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi bokong pada persalinan frank breech yang sulit. Hematom otot sternokleidomastoideus kadang kala terjadi setelah tindakan ekstraksi, meskipun keadaan ini akan hilang spontan. Tetapi, beberapa

26

permasalahan yang lebih serius dapat mengikuti separasi epifisis pada tulang skapula, humerus atau femur. Paralisis lengan merupakan peristiwa yang bisa terjadi akibat tekanan oleh jari tangan operator pada pleksus brakialis ketika melakukan traksi, tetapi lebih sering lagi disebabkan oleh peregangan leher secara berlebihan ketika dilakukan pembebasan lengan bayi. Kalau bayi ditarik keluar secara paksa lewat panggul yang sempit, fraktur kompresi berbentuk sendok atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat yang umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang leher bayi sendiri dapat patah kalau pada waktu ekstraksi digunakan tenaga yang besar.1,6 Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastmen melaporkan angka kematian perinatal antara 1214%. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilikus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.1,12

27

BAB III PENYAJIAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama : Ny. TTS : 29 tahun : Budha

Pekerjaan : ibu rumah tangga Status Alamat : menikah : Jl. Makmur Peniti Dalam I Kec Segedong

Tgl MRS : 18-06-2011, pukul : 23.30 WIB No. MR : 736445

II. ANAMNESIS Seorang pasien wanita kiriman PKM Segedong dengan G1P0A0 hamil aterm 40 minggu dengan letak sungsang, masuk ke RSU Dokter Soedarso pada tanggal 18 Juni 2011 jam 23.30 WIB dengan: Keluhan Utama Os. Mengaku sering mules-mules mau melahirkan sejak pukul 11.30 WIB (18062011). Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien awalnya datang ke Puskesmas Segedong dengan mengeluh sakit perut yang sering dan mules-mules sekitar pukul 11.30 WIB. Kemudian dilakukan pemeriksaan dalam (VT) oleh bidan, didapatkan hasil pemeriksaan yaitu ketuban () dan teraba bokong. Pasien kemudian di rujuk ke RSU Dokter Soedarso dengan G1P0A0 A/T/H dengan Letsu dan riwayat keluar air. Keluar lendir campur darah sejak pukul 19.05 WIB (18062011).

28

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ditemukan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan. Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali Riwayat Obstetrik : Merupakan kehamilan yang pertama Riwayat Kehamilan Sekarang : Total periksa hamil 5x, dokter 1 kali, bidan 4 kali. HPHT 11092010. Selama kehamilan tidak ditemukan kelainan dalam kandungan pasien. taksiran persalinan tanggal 18062011. Kehamilan 40 minggu, siklus haid teratur, 30 hari. Riwayat persalinan sekarang : His Pengeluaran darah lendir Mengejan Pecah ketuban : ada, sejak jam 11.30 (18062011) : ada, sejak jam 19.05 (18062011) : belum ada : ada, sejak jam 11.00 (180611)

III. PEMERIKSAAN FISIK Berat badan Tinggi badan Keadan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 58 kg : 155 cm : baik : kompos mentis : : 120/80 mmHg : 88 x/m : 18 x/m : 36,5 0C

29

STATUS GENERALIS Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya +/+ THT Leher Jantung Paru : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan

STATUS OBSTETRIK Pemeriksaan luar Abdomen o o Inspeksi : Membuncit sesuai usia kehamilan aterm, Linea Mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), Sikatrik (-) Palpasi : L1 : FUT teraba 2 jari bawah processus xipoideus Teraba massa bulat, keras, melenting L2 :Tahanan terbesar di kiri. Bagian-bagian kecil di kanan L 3 : Teraba masa besar, lunak, noduler L 4 : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP o o His : 3x/10 menit dengan durasi selama 30 detik/teratur/relaksasi baik Auskultasi DJJ : 145 x/menit (reguler) : 31 cm : 3.100 gr : 180611 (23.45 WIB) : tipis, lunak : 6 cm : H1-2 : (), sisa jernih : Presentasi Bokong murni (frank breech) : 180611 (23.30 WIB)

Tinggi fundus uteri (cm) Taksiran berat janin Pemeriksaan dalam Porsio Pembukaan Penurunan Ketuban Terbawah

30

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb Leukosit Trombosit Ht Bleeding time Clotting time Ureum Creatinin Gula darah sewaktu : 12,0 gr/dl : 8.900/m3 : 298.000/m3+ : 34,9% : 230 : 800 : 30 : 1,1 : 114 gr/dl

V.

DIAGNOSIS G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup intrauterine dengan letak sungsang

VI

TERAPI Observasi keadaan ibu dan janin Pantau tanda vital, pembukaan, his dan DJJ untuk evaluasi setelah 4 jam. Rencana persalinan pervaginam ZA score = 5 o Paritas: (Primi) = 0 o Pernah letak sungsang: (tidak) = 0 o TBJ : (<3176 g) = 2 o Usia Kehamilan: (40 mgg) = 0 o Stasion H1-2 = 1 o Pembukaan serviks (6 cm) = 2 Simpulan: partus dapat dilakukan pervaginam Injeksi Cefotaxime 1 gr iv KIE: cara meneran, resiko persalinan sungsang USG Abdomen

31

VII FOLLOW UP : 19 Juni 2011, pukul 11.00 WIB S O : sakit perut tambah kuat, ada rasa mau mengedan : keadaan umum tekanan darah nadi pernapasan suhu TFU His DJJ VT : baik : 130/90 mmHg : 92 x/menit, teratur, kuat angkat : 18 x/menit, teratur : 36,70C : 31 cm : 3x/10 lamanya >30/teratur/relaksasi baik : 120x/menit, teratur : 8 cm, ketuban (-), mekonium Teraba bokong di HII, tidak teraba bagian Kecil/tali pusat. A : G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Aktif Janin Tunggal Hidup Intrauterine dengan Letak Sungsang Bokong Murni HII P :Observasi Keadaan ibu dan janin Observasi tanda vital, His, DJJ, pembukaan dan kemajuan persalinan Anjurkan ibu untuk makan dan minum R/ Persalinan pervaginam

19 Juni 2011, pukul 15.00 WIB S : mules-mules sakit perut ingin mengedan (+) semakin kuat, sakit pinggang (+), pergerakan anak (+) O : keadaan umum tekanan darah nadi pernapasan suhu TFU : baik : 110/70 mmHg : 92 x/menit, teratur, kuat angkat : 20 x/menit, teratur : 36,50C : 31 cm

32

His VT

: 3x/10 lamanya 40/teratur/relaksasi baik : lengkap, ketuban (-), teraba bokong di HIII, tidak teraba bagian kecil/tali pusat

: G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala II Janin Tunggal Hidup Intrauterine dengan Letak Sungsang Bokong Murni HIII

:-

R/ Persalinan pervaginam (ZA Score 5) Monitoring DJJ KIE : Pasien dan keluarganya tentang rencana tindakan

19 Juni 2011, pukul 17.00 WIB S O : mulles (+), anak belum lahir-lahir : keadaan umum tekanan darah nadi pernapasan suhu TFU His VT : baik : 110/80 mmHg : 80 x/menit, teratur, kuat angkat : 18 x/menit, teratur : 36,70C : 31 cm : 3x/10 lamanya 40/teratur/relaksasi baik : lengkap, ketuban (-), teraba bokong di HIII, tidak teraba bagian kecil/tali pusat A : G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala II Janin Tunggal Hidup Intrauterine + Kala II Lama dengan Letak Sungsang Bokong Murni HIII P : setelah 2 jam tidak ada kemajuan persalinan, lapor Konsulen Saran Induksi Misoprostol tab sublingual gerus/3 jam sampai his adekuat Drip Syntocinon 5 IU 30 tpm

19 Juni 2011, pukul 20.45 WIB S O : mulles (+) : keadaan umum : baik

33

tekanan darah nadi pernapasan suhu TFU His VT

: 110/80 mmHg : 80 x/menit, teratur, kuat angkat : 18 x/menit, teratur : 36,70C : 31 cm : 3x/10 lamanya 40 : lengkap, ketuban (-), teraba bokong di HIII, tidak teraba bagian kecil/tali pusat

: G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala II Janin Tunggal Hidup Intrauterine + Kala II Lama dengan Letak Sungsang Bokong Murni HIII

: - R/ Persalinan pervaginam Kemudian diambil sikap untuk memimpin persalinan dan memonitor denyut jantung janin. Proses yang terjadi selama partus kala II, sebagai berikut: 1. Ibu tidur dalam posisi litotomi, dipimpin mengedan saat puncak his. Saat bokong crowning, sampai bokong lahir, bokong dicengkeram secara bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul. 2. Pada setiap his ibu disuruh mengedan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat tegang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu. 3. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah yang berlawanan setengah lingkaran, demikian seterusnya bolak balik, sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan.

34

4. Kemudian berturut-turut lahir dagu, mulut, dan akhirnya seluruh kepala. 5. Pukul 21.00 WIB lahir bayi laki-laki hidup, dengan berat badan 3100 gram, panjang badan 50 cm, apgar score 7/10, anus (+), kelainan scrotum besar. 6. Manajemen aktif kala III. Diberikan injeksi oksitosin 10 IU, secara IM, dilanjutkan dengan melakukan peregangan tali pusat terkendali. 7. Pukul 21.10 WIB lahir plasenta dengan berat 400 gram, panjang tali pusat 40 cm, kesan komplit dan tidak ditemukan kalsifikasi.

19 Juni 2011, pukul 21.30 WIB S O : Post partum spontan : keadaan umum tekanan darah nadi pernapasan suhu TFU Kontraksi uterus A : baik : 110/80 mmHg : 80 x/menit, teratur : 18 x/menit, teratur : 36,70C : 1 jari bawah umbilikus : (+)

: P1A0 post partus matures secara manual aid dengan maneuver Louvset dan Mauriceau dalam Persalinan Kala IV. Anak-ibu baik

: Awasi kala IV

19 Juni 2011, pukul 23.30 WIB S O : 2 jam Post partum spontan : keadaan umum tekanan darah nadi pernapasan : baik : 110/80 mmHg : 80 x/menit, teratur, kuat angkat : 18 x/menit, teratur

35

suhu TFU Kontraksi uterus A P : P1A0 + PK IV

: 36,70C : 1 jari bawah umbilikus : (+)

: - Observasi KU, TTV tiap 15 (1 jam ke I) Tiap 30 (1 jam ke II) Pindah ke Nifas KIE : Mobilisasi dini ASI Eksklusif KB Post Partum

36

BAB IV PEMBAHASAN
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada kasus di atas, saat anamnesis sebenarnya telah tanda-tanda kondisi letak sungsang. Pada

pemeriksaan ante natal care, usia kehamilan masuk bulan ketujuh, bidan memberi informasi kondisi tersebut dan sempat memberikan interfensi dengan

membenarkan posisi janin sehingga kepala berada di bagian bawah. Namun mengingat tindakan ini dilakukan saat air ketuban masih banyak, sehingga memasuki minggu-minggu sesudahnya posisi janin kembali sungsang. Adanya keluhan dari penderita yang mengatakan adanya pergerakan janin yang lebih aktif terutama di bagian abdomen setinggi pusat, juga mengarahkan pada diagnosis letak sungsang. Selanjutnya akan dibahas beberapa hal yang berkaitan dengan kasus yang disesuaikan dengan teori seperti di bawah ini. 1. Apakah diagnosa dan pemeriksaan pada kasus ini sudah tepat. Pasien ini didiagnosa dengan G1P0A0 dengan letak sungsang bokong H I-II + inpartu kala I, Anak aterm, tunggal, hidup, intrauterin, dengan riwayat keluar air. Usia kehamilan yang aterm pada kasus ini dapat dibuktikan dari HPHT yaitu 11 September 2010, pemeriksaan tinggi fundus uteri 31 cm serta taksiran berat anak 3100 gr. Diagnosis letak sungsang pada kasus ini ditentukan dari hasil pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus serta pemeriksaan dalam. Pada pemeriksaaan Leopold I ditemukan teraba masa bulat, keras dan melenting pada bagian teratas fundus uteri yang mengesankan kepala janin, Leopold II juga menunjukkan daerah untuk memeriksa adanya denyut jantung janin terletak sedikit di atas pusat, begitu pun Leopold III, didapatkan massa yang bulat, lunak, noduler dan sedikit lebih susah digerakkan yang mengesankan bokong janin. Pemeriksaan dalam berupa vaginal toucher teraba bokong di HI-II

37

dan sakrum yang melintang semakin memperjelas diagnosis letak sungsang bokong murni (frank breech) pada kasus ini. 2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat Pasien diberikan antibiotik injeksi. Berdasarkan kepustakaan hal ini sudah tepat sebagai profilaksis terjadinya infeksi. Berdasarkan evaluasi kemajuan yang dilakukan, diperoleh Zachtuchni Andros (ZA) score sebanyak 5, sehingga diputuskan untuk dilakukan ekspektasi per vaginam. Saat pengelolaan penderita menjelang persalinan, versi luar tidak dilakukan dengan beberapa pertimbangan. Bokong sudah masuk ke dalam pintu atas panggul, pembukaan serviks sudah lebih dari 4 cm dan hal ini merupakan kontraindikasi untuk dilakukan versi luar. Selanjutnya pasien direncanakan untuk persalinan pervaginam secara manual aid untuk melahirkan bokong sampai pusar lahir, dengan manuver Louvset untuk melahirkan bahu dan lengan serta teknik Mauriceu dilakukan untuk melahirkan kepala. Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery) adalah janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Di Negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak tali pusat lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara kepala janin dan pintu atas panggul. Keuntungan manuver Louvset sebagai teknik yang dipergunakan dalam menolong persalinan sungsang pada kasus ini antara lain teknik ini merupakan teknik yang sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada segala macam letak sungsang tanpa memperhatikan posisi lengan serta meminimalisir bahaya infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir. Teknik Mauriceu dilakukan untuk melahirkan kepala. Interfensi Kristeller pada saat persalinan dilakukan dengan tujuan agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan ; menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi fleksi ; dan menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dengan kepala janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

38

Zachtuchni dan Andros memberikan panduan untuk menentukan jenis persalinan pada letak sungsang. Pada kasus ini didapatkan skor 5, artinya boleh dilahirkan pervaginam. ALARM (Advanced in Labour and Risk Management) memberikan panduan persalinan untuk letak sungsang yaitu bukan footlink breech, taksiran berat anak antara 25003600 gram serta tidak adanya hiperekstensi kepala. Kasus ini dapat memenuhi 2 dari 3 kriteria yang diberikan ALARM, dimana jenis sungsang bukan footlink, dan taksiran berat anak 3100 gram. Adanya hiperekstensi kepala pada kasus ini belum dapat disingkirkan, karena untuk menentukan adanya hiperekstensi kepala memerlukan pemeriksaan USG atau Rontgen.1,16 Jenis A17 melaporkan tingginya resiko cedera servikal akibat hiperekstensi kepala selama proses persalinan sungsang. Westgren18, dkk dalam penelitiannya, dari 445 kasus letak sungsang, 33 dengan hiperekstensi kepala dalam derajat yang berbeda. Dari 33 kasus ini 26 lahir pervaginam dan 7 dengan SC. Setelah follow-up selama 24 tahun lima bayi dengan hiperekstensi kepala yang lahir pervaginam (22%) mempunyai sekuele neurologis yang berhubungan dengan cedera spinal, supraspinal dan cerebelum, sementara semua bayi yang lahir dengan SC normal. Sehingga ia menganjurkan pemeriksaan roentgen abdominal untuk semua kasus sungsang. Caterini19, dkk serta Ballas16, dkk menganjurkan hal yang sama karena terjadinya aftercoming head akibat hiperekstensi kepala adalah hal yang serius. Oleh karena itu sebelum memutuskan persalinan pervaginam sebaiknya dilakukan dulu pemeriksaan Roentgen abdominal. Pemeriksaan penunjang diagnosis berupa ultrasonografi (USG) sebenarnya bisa membantu terapi lebih dini, tetapi hal ini tidak dilakukan. Komplikasi yang berarti tidak dijumpai pada penderita, dan secara umum prognosis baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki resiko yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat peningkatan resiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar resiko infeksi pada ibu. Sehingga post partus sebagai tindakan profilaksis terhadap infeksi diberikan terapi oral berupa antibiotik Amokcicillin 3x500 mg, pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri pada luka

39

post partus Asam Mefenamat 3x500 mg, tablet penambah darah Sulfas Ferosus 2x1sebagai pengganti darah yang banyak hilang saat proses persalinan 3. Apa penyebab Letak Sungsang pada kasus ini. Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher, aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal.1 Sesuai teori yang ada bahwa plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus sehingga kepala berada diruang yang lebih kecil dan bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas yaitu di segmen bawah rahim. Abnormalitas uterus sebagai penyebab sungsang pada kasus ini mungkin dapat kita singkirkan mengingat riwayat kelahiran sebelumnya tidak pernah sungsang. Abnormalitas janin, overdistensi uterus serta obstruksi pelvis juga tidak ditemukan. Implantasi plasenta pada cornu-fundal sebagai predisposisi sungsang kasus ini tidak bisa ditegakkan karena tidak dilakukan manual plasenta. Schiara20 menyatakan bahwa 50% kasus sungsang tidak ditemukan faktor penyebabnya.

40

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan 1. Pemeriksaan dan diagnosis serta penatalaksanaan kasus ini dapat diterima dan sesuai dengan literatur yang ada. 2. Pada kasus ini pasien direncanakan untuk persalinan pervaginam secara manual aid dengan manuver Louvset dan Teknik Mauriceu. 3. Faktor predisposisi sungsang pada kasus ini tidak dapat ditemukan.

5.2 Saran 1. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG terlebih dahulu untuk

menyingkirkan adanya hiperekstensi kepala sebelum diputuskan dilakukan tindakan persalinan pervaginam pada kasus sungsang.

41

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom KD. Breech Presentation and Delivery in William Obstetrics, 21st edition. New York: Mc Graw Hill Company, 2001;509535. 2. Distosia (Patologi Persalinan) dalam Obstetri Patologi Bagian Obstetri dan Ginekologi, edisi 1979. Bandung: Elstar Offset: 169185. 3. DiLeo GM. Fetal Anatomi. http://www.ahealthyme.com/fa/ahealth.csd, last update december 10, 1999. accesssed june 20, 2011.

4. Fischer R. Breech Presentation. http://www.emedicine.com/bp/emed.css, last update May 5, 2005. Accessed june 20, 2011. 5. Saputra RG dkk. Presentasi Bokong. Tinjauan Pustaka. Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman. Purwokerto. 2009. 6. Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2002; 607622. 7. Alan H, Cherney D, Nathan L, Goodwin TM. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill Medical USA, 2006; 45. 8. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of Delivery and Outcome of 699 Term Singleton Breeech Deliveries at a Single Center. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:16941698. 9. Zhang J, Bowes WA, Fortney JA. Efficacy of External Cephalic Version, Including Safety, Cost Benefits Analysis, and The Impact on The Cesarean Delivery Rate. Obstet Gynecol 1993; 82:306. 10. Setjalilakusuma L. Induksi Persalinan, dalam Ilmu Bedah Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 2000. 11. Wiknjosastro H. Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2005. 12. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang. Ilmu Bedah Kebidanan, edisi ke-4. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2002 13. Saifuddin A. B. Persalinan Sungsang. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, edisi ke-1. Yayasan Bina Pustaka, Jakarta 2002. 42

14. Mochtar R. Persalinan Sungsang. Sinopsis Obstetri, edisi ke-2. EGC, Jakarta 1998. 15. Nugroho K. Persalinan Sungsang. Tersedia pada http//:www.geocities.com/Yosemite/rapids/ck obpt9.html. Accessed june 20, 2011. 16. Ballas S, et al. Deflexion of The Fetal Head in Breech Presentation. Incidence, Management, and Outcome. Obstetrics and Gynecology. Diakses dari http://www.greenjournal.org/. Juli, 2011. 17. Jenis A. Pregnancy, Breech http://www.emedicine.com/. Juli, 2011. Delivery. Diakses dari

18. Westgren, et al. Hyperextension of The Fetal Head in Breech Presentation. A Study with Long-Term Follow-up. Diakses dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/. Juli, 2011. 19. Caterini, et al. Fetal Risk in Hyperextension of The Fetal Head in Breech Presentation. Diakses dari http://www.greenjournal.org/. Juli, 2011. 20. Schiara J, et al. Breech Presentation. Gynecology and Obstetric 6th edition, Lippincot-Raven Publisher, Chicago 1997.

43