EL TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS: PERSPECTIVA DE UN DESAFO

El sncope: un problema con maysculas

ngel Moya, Nuria Rivas, Jordi Prez-Rodn, Ivan Roca y David Garca-Dorado
Unidad de Arritmias. rea del Cor. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona. Espaa.

En este artculo se revisan algunos de los aspectos actuales y controvertidos sobre el sncope. En primer lugar, y de acuerdo con las nuevas guas de sncope de la Sociedad Europea de Cardiologa, se define el sncope, para diferenciarlo de otros cuadros que cursan con prdida transitoria de la conciencia. En segundo lugar, se hace una revisin actualizada de la epidemiologa del sncope. Tambin se hacen unas consideraciones sobre el proceso diagnstico de los pacientes que sufren episodios de prdida transitoria de la conciencia, con especial nfasis en la estratificacin de riesgo. Por ltimo, se hace una revisin actualizada del tratamiento de los pacientes con sncope, especialmente de las maniobras de contrapresin, y de las situaciones en que, debido al perfil de riesgo de los pacientes, se considere indicada la implantacin de un desfibrilador automtico, independientemente de la causa de los episodios sincopales.

Syncope: a Problem Writ Large

This article contains a review of some current controversies concerning syncope. Firstly, in accordance with new European Society of Cardiology guidelines on the condition, a definition of syncope is presented that differentiates it from other syndromes that can cause a transient loss of consciousness and that must be distinguished from syncope. Secondly, an update on the epidemiology of syncope is presented. Thereafter, there is a discussion of some aspects of the process of diagnosis in patients who experience episodes of a transient loss of consciousness, with particular emphasis on risk stratification. Finally, there is an up-to-date review of current treatment for patients with syncope, especially counterpressure maneuvers, and of those situations in which the patients risk profile indicates that implantation of an automatic defibrillator should be considered, irrespective of the cause of the syncopal episodes. Key words: Syncope. Clinical practice guidelines. Loss of consciouness. Implantable defibrillator.

Palabras clave: Sncope. Guas de prctica clnica. Prdida de conciencia. Desfibrilador implantable.

INTRODUCCIN Los problemas que plantea el manejo de los pacientes con sncope son mltiples y en el momento actual muchos de ellos no estn resueltos. Por un lado, porque se trata de una situacin clnica muy frecuente entre la poblacin general. Por otro, se trata de un sntoma transitorio, por lo que, en la mayora de las ocasiones, cuando el paciente acude a ser visitado no hay ningn dato objetivo que permita establecer el diagnstico con seguridad. Adems, hay que tener en cuenta que el sncope es la manifestacin de una gran variedad de situaciones clnicas que pueden ir desde mecanismos banales con excelente pronstico a trastornos graves que afectan a la supervivencia inmediata. Es decir, engloba a pacientes con pronsticos muy variados que pueden requerir diferentes aproximaciones te-

raputicas. Por ltimo, hay que recordar que en el momento actual sigue sin resolverse la mayora de los aspectos teraputicos del sncope. En este artculo, ms que hacer un repaso exhaustivo y detallado de la clasificacin, los procesos diagnsticos y las alternativas teraputicas, que se puede encontrar en cualquier libro de texto o en las guas de actuacin clnica, vamos a dar una visin ms o menos crtica de los problemas pendientes en la actualidad. DEFINICIN Una correcta definicin de lo que se puede y lo que no se puede considerar sncope es fundamental por diversas razones. En primer lugar, para poder etiquetar correctamente a nuestros pacientes, ya que un enfoque inicial errneo puede llevar a planteamientos diagnsticos, consideraciones pronsticas y actitudes teraputicas incorrectas. En segundo lugar, es fundamental tener una definicin clara y precisa para que todas las publicaciones que traten sobre sncope, tanto de investigacin original como de revisin, se refieran al mismo proceso ya
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Correspondencia: Dr. A. Moya. Unidad de Arritmias. rea del Cor. Hospital Universitario Vall dHebron. Pg. Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: amoya@comb.es

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ABREVIATURAS AV: auriculoventricular. DAI: desfibrilador automtico implantable. ECG: electrocardiograma.

que, de no hacerlo de manera homognea y bien estandarizada, se puede establecer recomendaciones, pautas y conclusiones que lleven a confusin. As pues, de acuerdo con las guas de la Sociedad Europea de Cardiologa, el sncope se ha definido como un cuadro caracterizado por prdida de conciencia, de aparicin relativamente brusca, con recuperacin espontnea, sin secuelas y que se debe a una hipoperfusin cerebral transitoria1. Esta definicin contiene todos los elementos que deben estar presentes para considerar un determinado episodio como sncope y a la vez permite excluir otros cuadros de caractersticas similares que no deben ser etiquetados como tal. As pues, para establecer el diagnstico de sncope, debe haber una prdida de conciencia. Ello, que no siempre es fcil de establecer slo con el interrogatorio, debe permitirnos diferenciar los episodios sincopales de otros cuadros. Por ejemplo, episodios psiquitricos (que se debe considerar seudosncopes) o cuadros de cadas sin prdida de conciencia, que son relativamente frecuentes en personas de edad avanzada. Tal como se describe en la definicin, para que un episodio de prdida de conciencia pueda ser considerado sncope, la recuperacin ha de ser espontnea. Con ello se excluyen todos los episodios de prdida de conciencia que para su recuperacin requieran de alguna intervencin mdica, desde maniobras de reanimacin cardiopulmonar, en cuyo caso deberan considerarse situaciones de parada cardiorrespiratoria recuperada, a otro tipo de intervenciones teraputicas, como la administracin de glucosa en las crisis de hipoglucemia. Por otro lado, el concepto de que la causa debe ser una hipoperfusin general cerebral transitoria excluye los episodios de prdida transitoria de conciencia con recuperacin espontnea debidos a otros mecanismos como, por ejemplo, las crisis epilpticas o los accidentes cerebrovasculares. En stos la hipoperfusin cerebral no es general, sino localizada, y en la mayora de las ocasiones se acompaa de signos neurolgicos focales y secuelas. MAGNITUD Y CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS Y ASISTENCIALES DEL PROBLEMA Uno de los aspectos que hacen del sncope un problema con maysculas es su prevalencia. Como
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ocurre en la mayora de los estudios epidemiolgicos, los datos son discordantes, bsicamente debido a los diferentes tipos de poblacin estudiada y la forma en que se recoge la informacin. En cualquier caso, parece claro que entre un 15 y un 35% de la poblacin han tenido al menos un episodio sincopal a lo largo de su vida2,3. Diversos estudios muestran que hay dos picos de edad en la aparicin del primer episodio sincopal. El primero est entre los 15 y los 20 aos, con predominio en mujeres, que corresponde fundamentalmente a sncopes de origen reflejo4-6, y el segundo a partir de los 60 aos, coincidiendo con un incremento de los sncopes de causa cardiognica2 y por hipotensin ortosttica7. En general, en 2/3 pacientes que sufren episodios sincopales stos no recidivan o lo hacen de forma ocasional, mientras que el tercio restante sufre sncopes repetidamente, a veces muy frecuentes8. Estudios realizados en diferentes pases europeos muestran, de una manera bastante reproducible, que aproximadamente un 1% de todos los pacientes atendidos en un servicio de urgencias hospitalarias acuden por episodios de prdida de conciencia y que dichos pacientes acaban representando el 1% de todos los ingresos hospitalarios desde urgencias9-15. Dado que el sncope es un sntoma con muy diferentes etiologas, el pronstico depende ms de la presencia y la gravedad de una posible cardiopata de base que del sncope en s mismo. De todas maneras, e independientemente de su etiologa, la presencia de episodios sincopales recurrentes puede causar una grave deterioro de la calidad de vida de los pacientes16-19. Por todo ello, es imprescindible establecer una estrategia lo ms efectiva posible, dirigida a obtener el diagnstico, evitar la realizacin de pruebas intiles y establecer un tratamiento efectivo en el mayor nmero de pacientes. PROCESO DIAGNSTICO DE LOS PACIENTES CON SNCOPE Ante cualquier paciente que se presenta por un episodio de posible prdida transitoria de la conciencia deben establecerse dos niveles de proceso diagnstico. El primero de ellos es confirmar si el paciente ha tenido o no un episodio sincopal. Para ello debemos contestar a tres preguntas fundamentales: ha habido realmente prdida de conciencia?, ha sido transitoria y el paciente se ha recuperado espontneamente y sin secuelas? y ha sido causada por una hipoperfusin cerebral transitoria? Si la respuesta a estas tres preguntas es positiva, se puede considerar que el paciente ha tenido un sncope. Aunque no siempre es fcil, en la mayora de las ocasiones se puede responder a estas preguntas con una anamnesis detallada obtenida del paciente y de

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Prdida de conciencia

Transitoria con recuperacin espontnea S Hipoperfusin cerebral S Sncope No

No

Coma, hipoglucemia, parada cardiorrespiratoria recuperada

Crisis epilpticas, seudosncope

Exploracin fsica ECG

S Signos de cardiopata No Tratamiento especfico Evaluacin cardiolgica preferente ecocardiografa, ergometra, coronariografa Riesgo de muerte sbita

DAI Tratamiento segn hallazgos

No

EEF REI

Bajo riesgo

S Episodios recidivantes Traumatismo graves No

Test de provocacin de respuestas neuromediadas REI

Tratamiento segn hallazgos

Medidas higinico-dietticas Maniobras de contrapresin

Fig. 1. Algoritmo diagnstico en el paciente con prdida de conciencia. DAI: desfibrilador automtico implantable; EEF: estudio electrofisiolgico; REI: registrador de eventos implantable.

los posibles testigos que hayan presenciado el episodio sincopal20,21 (fig. 1). Una vez se ha establecido que el paciente ha sufrido un sncope, el segundo paso es establecer el diagnstico etiolgico y el pronstico. En todos los casos la evaluacin inicial ha de consistir en una historia clnica detallada y dirigida a definir los detalles del episodio sincopal, la realizacin de un electrocardiograma (ECG) y una exploracin fsica completa, prestando especial atencin a los hallazgos que indiquen una posible cardiopata. En pacientes mayores de 40 aos, la evaluacin inicial debera incluir el masaje del seno carotdeo, siempre

y cuando no haya contraindicaciones especficas para ello1,22,23. Con esta evaluacin inicial se puede llegar al diagnstico etiolgico del sncope en un 23-50% de los pacientes14,15. En los dems pacientes en que la evaluacin inicial no permita establecer el diagnstico inicial, al menos permite clasificarlos en dos grandes grupos: uno constituido por los pacientes con bajo riesgo de padecer un sncope de origen cardiaco y otro de pacientes con datos compatibles con sncope cardiognico o con factores de riesgo de eventos cardiovasculares graves a corto plazo o incluso con riesgo de muerte sbita cardiaca.
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En los pacientes sin datos de cardiopata y, por lo tanto, con un perfil de bajo riesgo, la estrategia diagnstica debe plantearse bsicamente en funcin de la edad, la tasa de recidivas y la repercusin de los episodios sincopales en la calidad de vida. As, no ser preciso someter a los pacientes jvenes que sufran sncopes ocasionalmente y con poca gravedad clnica a pruebas complementarias complejas, ya que en la mayora de los casos son de origen reflejo y los estudios diagnsticos tienen un rendimiento pobre. Adems, se conoce que la mayora de estos pacientes dejarn de sufrir sncopes tras el paso a la edad adulta. Por el contrario, con los pacientes mayores que tengan episodios sincopales bruscos, con riesgo de traumatismo, se deber aplicar una estrategia diagnstica ms intensiva, incluso en caso de episodios ocasionales, dirigida a hallar algn mecanismo tratable que pueda evitar las recidivas, mejorar la calidad de vida y disminuir la eventual morbilidad que las cadas conllevan. En estos pacientes, las estrategias diagnsticas pueden ir desde la realizacin de pruebas de provocacin, como la prueba en tabla basculante, dirigidas a demostrar mecanismos reflejos, o la monitorizacin electrocardiogrfica prolongada dirigida a poner de manifiesto un posible componente asistlico de su mecanismo reflejo durante el episodio espontneo. Diversos estudios han mostrado que la aplicacin de la estrategia de monitorizacin en pacientes con sncopes recurrentes, severos y que requieren tratamiento, planteada incluso al inicio de la evaluacin diagnstica, es coste-efectiva y permite hallar una causa eventualmente tratable en aproximadamente el 50% de los casos26-30. En estos pacientes, una arritmia asintomtica significativa, definida como una asistolia > 3 s o una taquicardia supraventricular o ventricular sostenida, permite establecer el diagnstico, sin necesidad de esperar a que el paciente sufra un nuevo episodio sincopal31-33. Est fuera del objetivo de esta revisin realizar una discusin detallada de a qu pacientes se debe aplicar en el momento actual dicha estrategia frente a la estrategia convencional. En el otro extremo est el grupo de pacientes que tienen un perfil de alto riesgo cardiovascular, especialmente aquellos con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo o antecedentes familiares de muerte sbita por enfermedades genticas tipo sndrome del QT largo, sndrome de Brugada o sndrome del QT corto. Independientemente de la etiologa de los episodios sincopales, estos pacientes son, de acuerdo con la mayora de las guas de prctica clnica, no slo de sncope1, sino tambin de dispositivos de estimulacin34,35 y de prevencin de muerte sbita, candidatos a la implantacin de un desfibrilador automtico implantable (DAI)36,37.
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En un punto intermedio est un grupo de pacientes con datos de sncope de origen cardiaco, cuyo riesgo de muerte sbita cardiaca o eventos graves a corto plazo no es elevado, como aquellos con cardiopata pero sin depresin grave de la funcin ventricular. En estos pacientes se puede realizar una primera valoracin dirigida a descartar las causas cardiacas. Entre estas exploraciones est la monitorizacin inmediata o la realizacin de pruebas especficas, como un estudio electrofisiolgico, un ecocardiograma o eventualmente un cateterismo o una prueba de esfuerzo. Un subgrupo muy especfico es el de los pacientes con sncope cuyo ECG muestra un trastorno de conduccin intraventricular, especialmente bloqueo bifascicular, pero con funcin ventricular preservada. En estos casos, una estrategia sistemtica consistente en la realizacin de un estudio electrofisiolgico para valorar la conduccin auriculoventricular (AV) y, si ste es normal, la implantacin de un registrador de eventos se ha mostrado segura y con una elevada tasa de diagnsticos38. De todas maneras, dada la elevada tasa de sncope secundario a bloqueo AV paroxstico en estos pacientes, se ha propuesto tambin el implante directo de marcapasos sin esperar a tener evidencia de la causa de los sncopes. Hasta el momento actual no ha habido estudios que comparen la rentabilidad diagnstica y la seguridad de ambas estrategias. TRATAMIENTO Tal como se ha comentado, el tratamiento de los episodios sincopales depende de su etiologa. A pesar de ello, todava hay mltiples aspectos no resueltos con respecto al tratamiento de una gran parte de las situaciones. En los pacientes con sncopes de origen reflejo, el enfoque inicial debera ser dar recomendaciones sobre estilo de vida, como evitar los desencadenantes y aumentar el consumo de agua y sal. En los casos con prdromos ms o menos evidentes se debe aconsejar las maniobras de contrapresin con las extremidades superiores o inferiores o habitualmente combinadas, con la intencin de interrumpir el sncope39-41. En muchas ocasiones los pacientes no son capaces de identificar dichos prdromos y la funcin del mdico puede ser ayudar a reconocerlos. En este contexto la prueba en tabla basculante puede ser til no slo para ayudar al paciente a reconocer los prdromos, sino tambin para poder mostrar los efectos beneficiosos de las maniobras de contrapresin y observar la respuesta de la presin arterial y la frecuencia cardiaca a dichas maniobras. En estos casos la mayora de los frmacos se han mostrado poco efectivos, aunque en algunos pacientes con episodios muy recurrentes y resistentes a otras medidas la administra-

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cin de midodrina o fludrocortisona puede ser til. Algunos autores recomiendan el llamado tilt training, consistente en realizar repetidas pruebas hasta su negativizacin y su aplicacin diaria por parte del paciente en su domicilio42,43. Los datos sobre este tipo de tratamiento son contradictorios y adems se da un problema de cumplimiento a largo plazo. Un comentario especial merecen los pacientes con episodios muy recurrentes y con repercusin en su calidad de vida, especialmente aquellos de mayor edad y con episodios bruscos. Estudios realizados con registradores implantables de eventos han mostrado que en una gran proporcin se produce una asistolia grave durante el sncope26,27,33. A pesar de que el papel de la estimulacin cardiaca en estos casos no est clarificado en el momento actual44 y est fuera del alcance de esta revisin hacer una valoracin crtica de la literatura sobre este tema, debe individualizase la posible indicacin de marcapasos en los pacientes con sncopes recurrentes y clnicamente graves en los que se documente una asistolia grave (> 3 s), ya sea durante la prueba en tabla basculante o durante un episodio sincopal espontneo, habitualmente mediante un registrador implantable de eventos28. Puesto que los datos son contradictorios y los episodios sincopales en pacientes jvenes suelen remitir en la edad adulta y raramente se acompaan de traumatismos graves, se aconseja evitar, en la medida de lo posible, la implantacin de marcapasos en este grupo de edad, mientras que puede considerarse en pacientes mayores. En los pacientes en que el sncope sea claramente secundario a una bradiarritmia primaria, como una disfuncin sinusal o bloqueo AV avanzado documentado, el tratamiento de eleccin es la implantacin de un marcapasos. Por ltimo, merece un comentario especial el papel del DAI en pacientes con episodios sincopales. El DAI previene la muerte sbita y no es, en principio, un tratamiento del sncope. Por su naturaleza el DAI trata una taquicardia, ya sea mediante estimulacin antitaquicrdica o choque de desfibrilacin, una vez que ha aparecido. En la mayora de los casos, el sncope que aparece durante una taquicardia ventricular responde a un mecanismo mixto de bajo gasto inicial al que contribuye una mala adaptacin refleja en el momento de iniciarse la arritmia. Por definicin, cuando en estos pacientes el DAI acta, el mecanismo del sncope ya se ha desarrollado. Esto puede minimizarse optimizando los tratamientos antitaquicrdicos, con algoritmos de deteccin ms sensibles y tratamientos inmediatos. Sin embargo, en muchos casos, con el fin de evitar los episodios sincopales, es necesario realizar tratamientos que prevengan la aparicin de la taquicardia, como son los frmacos antiarrtmicos o la ablacin por radiofrecuencia.

DIRECTIVAS EN EL MANEJO DE LOS PACIENTES CON SNCOPE El manejo diagnstico y teraputico de los pacientes con sncope es multidisciplinario por muchas razones. En primer lugar, porque los pacientes solicitan asistencia mdica en diferentes lugares: por una parte, los servicios de urgencias hospitalarias y los centros de atencin primaria y, por otra, el cardilogo o eventualmente el neurlogo. Adems, se presentan con la orientacin inicial de prdida de conciencia, real o aparente, y en su diagnstico inicial se debe tener en consideracin entidades tan dispares como la epilepsia, los cuadros de seudosncope, los sndromes metablicos, las alteraciones del equilibrio y otras entidades como las cadas inexplicadas. Cada vez son ms frecuentes los sncopes secundarios a hipotensin ortosttica en poblacin de edad avanzada, y en estos casos debe contarse con la colaboracin de internistas o geriatras. Sin embargo, con frecuencia, finalmente es el cardilogo quien dirige la mayor parte del proceso, por varias razones: uno de los factores ms importantes en la estratificacin de riesgo depende de la presencia y la gravedad de una cardiopata de base, y actualmente una de las herramientas diagnsticas de mayor utilidad es el registrador de eventos implantable, que por el momento slo es capaz de registrar el ECG y, por lo tanto, conlleva habitualmente una de las decisiones teraputicas ms importantes en estos pacientes, como es la de implantar un marcapasos o un desfibrilador implantable. Analizando lo antes expuesto, es fcil deducir que el coste derivado de la atencin de los pacientes con sncope sea elevado45. Adems, la complejidad del proceso diagnstico y teraputico hace que con frecuencia se realicen exploraciones con escaso rendimiento diagnstico o se ponga en prctica una poltica de ingresos hospitalarios poco adecuada, y se ingrese a pacientes en bajo riesgo o se les d el alta con un perfil cardiovascular de riesgo. Por todo ello, se han propuesto modelos estandarizados de atencin a los pacientes con sncope, llamados unidades de sncope46. Dichas unidades, ms que un lugar fsico con unos mdicos en dedicacin exclusiva, son estructuras de atencin uniforme, estandarizada y preferente del paciente con sncope desde la primera consulta en asistencia primaria o en un servicio de urgencias46,47. Deben estar dirigidas por alguien con experiencia en el tratamiento del sncope, pero tambin han de englobar a todos los especialistas que pueden estar involucrados en la asistencia de dichos pacientes. As, deberan establecerse de forma clara los criterios de ingreso inmediato o las indicaciones de determinadas exploraciones complementarias urgentes por ejemplo, un estudio
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electrofisiolgico, para lo cual han de existir circuitos especficos preferenciales. Por otro lado, han de permitir la identificacin de los pacientes con un perfil de bajo riesgo pero que requieren una evaluacin ambulatoria preferente por la repercusin que los sncopes tienen en su calidad de vida o porque han tenido episodios repetidos. Por lo tanto, las unidades de sncope han de tener un protocolo establecido de actuacin clnica y disponer de medios para la realizacin preferente de las exploraciones complementarias que se requieran (prueba en tabla basculante, implantacin de registrador de eventos, estudio en profundidad en una posible disfuncin autonmica, etc.). Diversas experiencias, fundamentalmente llevadas a cabo en Europa, han demostrado que esta estrategia permite aumentar el nmero de diagnsticos, disminuir el nmero de exploraciones complementarias innecesarias y contener los costes del estudio de estos pacientes. CONCLUSIONES El sncope, definido como una prdida transitoria de la conciencia, de aparicin relativamente brusca, recuperacin espontnea y sin secuelas y debida a hipoperfusin cerebral transitoria, es una entidad muy frecuente que afecta a un 15-35% de la poblacin. El proceso diagnstico ante cualquier paciente que se presente con una clnica de prdida transitoria de la conciencia debe incluir, en primer lugar, la confirmacin de que el paciente haya tenido realmente un episodio sincopal. Tras ella, se debe realizar una evaluacin inicial consistente en una historia clnica detallada, una exploracin fsica que incluya la determinacin de la presin arterial en decbito y ortostatismo, as como el masaje del seno carotideo en pacientes mayores de 40 aos, y un ECG de doce derivaciones. Si tras esta evaluacin inicial no se llega al diagnstico etiolgico, se debe realizar una estratificacin de riesgo, basada fundamentalmente en la presencia de datos de cardiopata y de su gravedad. El tratamiento del sincope debe estar en funcin de su etiologa. En los casos de sncope secundario a una arritmia, el tratamiento debe ir dirigido a la arritmia correspondiente. En los casos de sncope neuromediado, no se ha demostrado la utilidad de frmacos, y la indicacin de marcapasos en los pacientes con cardioinhibicin grave durante el episodio sincopal es todava un tema de debate. En los pacientes con sncopes neuromediados que presentan prdromos, la realizacin de maniobras de contrapresin se ha mostrado efectiva. Asimismo, hay un grupo de pacientes con perfil de alto riesgo de muerte o episodios cardiovasculares en los que, independientemente de la causa del sncope, est indicada la implantacin de un DAI.
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CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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