PENDEKATAN DIAGNOSTIK DAN TATALAKSANA KELAINAN URINALISIS

Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Tarumanagara

2010

Urinalisis Pemeriksaan urin secara makroskopik dan mikroskopik

Urinalisis dilakukan terhadap - Warna dan kekeruhan - Berat jenis - Komponen kimia - Sedimen urin

KELAINAN URINALISIS
Kelainan urinalisis (a.l) - Hematuria - Proteinuria Urin berwarna merah 1. Hematuria : eritrosit (+) 2. Non hematuria : eritrosit (-)

HEMATURIA
Istilah yang sering digunakan di klinik

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hematuria asimtomatik Hematuria simtomatik Hematuria persisten Hematuria rekuren Hematuria makroskopis Hematuria mikroskopis

Masalah

Berapa jumlah minimal eritrosit dalam urin untuk dikatakan sebagai hematuria mikroskopik ??

Asal perdarahan (makroskopik) : 3 tabung Hematuria awal : uretra bagian distal / stenosis meatus uretra

Hematuria akhir : leher buli-buli / uretra bagian proksimal

Hematuria total : ginjal / perdarahan hebat buli-buli (sistitis hemoragik)

Hematuria
Pemeriksaan mikroskopik Toraks eritrosit, granular SDM : btk, besar & kandungan Hb tidak sama Glomerulus SDM : btk, besar & kandungan Hb sama Tumor, Batu, ISK bg bawah

Ginjal

Painful hematuria Hematuria disertai rasa sakit - I S K, trauma / luka saluran kemih Painless hematuria Hematuria tanpa rasa sakit TB ginjal
Darah segar / bekuan darah di urin - Kelainan darah, trauma, malformasi A-V Hematuria disertai - Disuria cystitis atau urethritis - Nyeri / pegal punggung pyelonefritis - Nyeri kolik pinggang batu yg bergeser

Kelainan berdasarkan organ 1. Ginjal * GNA pasca infeksi Streptokokus, pyelonefritis, trauma,batu ginjal, hiperkalsiuria, sickle cell disease, HUS (Hemolytic Uremic Syndr), tumor, dan toksik (phenacetin, sulfa) 2. Vesica urinaria : cystitis, trauma, toksik 3. Urethra : trauma, radang, divertikulitis, corpus alienum

Urin berwarna merah tanpa eritrosit * Heme (+) - hemoglobin hemolisis - myoglobin rhabdomyolisis syndr. kerskan otot rangka, DIC, kejang lama * Heme (-) - dyes (sayuran / buah) anthocyanin (bits, black berries) pewarna makanan - toksin (benzene, carbon tetrachlorida) - logam berat (Pb, Hg) - obat-obatan - Hasil metabolit

Urine : Cola/coklat ?, Proteinurina (>30 mg/dL) ? RBC cast ? , Sindrom nefritis akut ?

YA Glomerular hematuria - darah lengkap - elektrolit - ureum / kreatinin - serum protein/albumin - cholesterol - C3 / C4 - ASTO / anti DNase B - ANA - antineutrofil antibodi - kultur swab tenggorok - Esbach

TIDAK Ekstra glomerular hematuria Step 1 - kultur urin Step 2 - ca / kreatinin urin - USG : ginjal, kandung kemih Step 3 - Urinalisa (saudara / ortu) - elektrolit serum, Cr, Ca - diduga kristaluria, urolitiasis / nefrokalsinosis : urin 24 jam utk Ca, kratinin, as. Urat, oxalat - diduga hydronefrosis / pyelocaliectasis : sistogram , scan ginjal

Pemeriksaan penunjang

Glomerulus normal Suatu jaringan vasa kapiler yang terletak di antara arteriol aferen dan arteriol eferen. Kapiler melekat, mengelilingi suatu jaringan penyangga mesangium (jaringan ekstraselular yang terdiri dari matriks mesangial dan sel mesangial)

Penampang ginjal

Glomerulus

GLOMERULONEFRITIS
Batasan

Penyakit inflamasi glomerulus ginjal ditandai oleh hematuria, proteinuria, edema, hipertensi dan gangguan fungsi ginjal.
Secara histopatologik Inflamasi dan proliferasi sel glomerulus dimediasi oleh mekanisme imunologik

*
* *

Penyebab utama gagal ginjal terminal (GGT)

Angka kejadian tinggi pada anak dan orang dewasa Sebagian besar bersifat kronis

* Terminologi glomerulonefritis kelainan utama pada glomerulus dgn karakteristik gambaran klinik dan kelainan histologis nya.

Klasifikasi
GLOMERULONEFRITIS

KONGENITAL / HEREDITER

DIDAPAT

PRIMER / IDIOPATIK

SEKUNDER

INFEKSI, MULTISISTEM, OBAT, NEOPLASIA, LAIN-LAIN

Klasifikasi 1. Kongenital / herediter - Sindrom Alport - SN Kongenital (tipe Finlandia) - Hematuria Familial - Sindroma Nail Patella 2. Didapat - Primer / idiopatik : kelainan terjadi pada glomerulus nya langsung. GN Proliferatif Mesangial Glomerulo Nefropatia Nefropati IgA Glomerulosklerosis Fokal Segmental GN Membranoproliferatif tipe I, II, III

- Sekunder : sebagai suatu manifestasi dari suatu penyakit sistemik. Infeksi GN Pasca Infeksi Streptokokus GN pada hepatitis SBE infeksi pneumokokus sifilis kongenital malaria schistomiasis filariasis AIDS

 Berhbgan dg penyakit multisistem purpura henoch schnlein lupus eritematous sistemik (SLE) sindroma hemolitik uremik (HUS) diabetes mellitus Obat-obatan Neoplasia Lain-lain nefropatia refluks peny. Sel Sabit

PURPURA HENOCH SCHONLEIN

GLOMERULONEFRITIS KONGENITAL
Sindroma Alport

Definisi
Suatu penyakit herediter yang ditandai dgn - glomerulonefropati progresif familial - tuli saraf - kelainan mata (lentikonus anterior, keratokonus)

LENTICONUS ANTERIOR katarak pada capsul anterior

Keratokonus Kelainan cornea, dimana bagian tengah cornea menipis, sehingga cornea berbentuk kerucut dan tidak teratur

Etiologi
- Disebabkan kelainan gen pd kromosom x - Diturunkan secara X-linked dominant (85%) atau autosomal dominant (5%) maupun autosomal resesif (10%) - yang mempunyai gen ini pada salah satu komponen x-nya, umumnya tdk menunjukkan gejala, wlp ginjalnya kurang efisien, ttp dapat menurunkan pd anaknya - dgn gen ini gagal ginjal pada usia 2030 thn

GLOMERULONEFRITIS
GLOMERULO NEFRITIS AKUTA

PASCA INFEKSI
GNA pasca infeksi suatu reaksi imunologik pada ginjal terhadap bakteri atau virus Tersering Streptokokus hemolitikus grup A yang nefritogenik Merupakan bentuk glomerulonefritis tersering pada anak (85%)

FARINGITIS

PIODERMI / IMPETIGO

GNA PASCA INFEKSI STREPTOKOKUS GRUP A

Hubungan antara GNA dgn infeksi Streptokokus dikemukakan pertama kali oleh Lohlein (1907) dengan pertimbangan * GNA terjadi setelah infeksi skarlatina * Ter isolasinya kuman Streptokokus hemolitikus gol A * Titer ASTO meningkat

Patogenesis Hipotesa adanya proses imunologik adalah 1. Terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang melekat pada membrana basalis glomerulus rusak 2. Proses autoimun, Streptokokus bersifat nefritogenik dlm tubuh rusak glomerulus. 3. Streptokokus nefritogenik dan membrana basalis mempunyai komponen antigen yg sama terbentuk zat anti yang langsung merusak membrana basalis glomerulus

Hipotesa Adanya neuraminidase yang dihasilkan streptokokus akan mengubah IgG endogen menjadi auto-antigenik. Terbentuk auto-antibodi terhadap IgG yang telah berubah tsb kompleks imun yang bersirkulasi dan akan mengendap di ginjal rusak membrana glomerulus

Gejala klinik - Fase oliguria - Fase diuretik Fase oliguria * edema ringan terutama kelopak mata * gross hematuria sering * proteinuria * hipertensi * oliguria / anuria

Pemeriksaan penunjang * Darah - LED - Uji fungsi ginjal - ASTO - Serum komplemen C3 dan C4 dan globulin -1C * Urin - albumin - sedimen * Radiologis

Tatalaksana * Umum - tirah baring total (3 - 4 minggu) - timbang berat badan tiap hari - ukur cairan yang masuk dan keluar - ukur tekanan darah harian - makanan / minuman fase oliguria : batasi cairan, protein dan garam. * Khusus untuk mengatasi infeksi, hipertensi, dan kejang

* Anuria berlangsung lama (5-7 hari) ureum harus dikeluarkan hemodialisis dialisis peritoneum transfusi tukar * Diuretikum dapat diberikan furosemid * Bila gagal jantung, berikan digitalis, penenang

PROTEINURIA
Klasifikasi

1. Proteinuria sementara (transient) tidak selalu ditemukan pada tiap sampel urin
2. Proteinuria menetap (persistent, fixed) terdapat pada semua sampel urin 3. Proteinuria ortostatik uji protein (-) pd urin posisi tidur, tp posisi tegak (+)

Klasifikasi

PROTEINURIA
Persisten / fixed Tubular Overload Ortostatik hemodinamik

Transient Glomerular

kongenital
didapat kongenital didapat

primer

sekunder

Proteinuria

Mekanisme belum jelas Tidak perlu pengobatan Proteinuria 2+

Transient

Demam > 38,30 C Exercise Kedinginan Kejang Stres Gagal jantung

Proteinuria fixed Glomerular kongenital primer Sindr nefrotik kongenital Sindr Alport SN kelainan minimal glomerulosklerosis GN membranoproliferatif nefropati membanosa GN proliferatif nefropati IgA GN kronik didapat sekunder Infeksi kelainan multisistem obat-obatan neoplasma lain-lain

Proteinuria fixed

Reabsorbsi protein BM rendah gagal

Kongenital/herediter Sindr Fanconi Sindr Bartter Asidosis tubulus renal sistinosis oksalosis poly cystic kidney peny. Wilson intoleransi fruktose herediter galaktosemia

Tubular didapat Nefritis inerstitialis pielonefritis ATN sarkoidosis nefrokalsinosis hiperkalsemia gout obat-obatan (analgesik,aminoglikosid, siklosporin) nefropati refluks

Proteinuria fixed
overload

Produksi protein melebihi ambang reabsorbsi tubulus

Imunogloulin rantai ringan (protein Benze Jones) Multiple mieloma Leukemia mielositik Mioglobin Rhabdomiolisis Mioglobulin Hemolisis

Proteinuria fixed
Perubahan hemodinamik intra-renal

Pengaruhi selektivitas glomeruli

Proteinuria Gagal jantung Olah raga Hipertensi Orthostatik proteinuria

Proteinuria ortostatik - sering penyebab proteinuria menetap pd anak usia sekolah dan remaja (60%) - umumnya asimtomatik - dijumpai waktu pemeriksaan urin rutin - etiologi belum jelas - spesimen urin yg diperoleh pada posisi berbaring proteinuria (-), sedangkan posisi tegak proteinuria (+) 1 g / 24 jam.

PROTEINURIA

Dipstick positif negatif

Pendekatan

negatif
Proteinuria persisten Protein,kreatinin urin 24 jam Juml. abn Perlu uji tambahan

Uji asam sulfosalisilat

positif
Uji proteinuria ortostatik
Proteinuria ortostatik

Juml. normal
Urinalisis lengkap pagi

BUN,kreatinin serum (tiap 6 bln) Normal hematuria (-) silinder (-)

Hematuria, silinder

Sindroma nefrotik - edema edema anasarca - proteinuria - hiperkolesterolemia / hiperlipidemia - hipoalbuminemia

Bila ada - hipertensi - hematuria SN berasal dari GN

Kepustakaan
1. Lange F. Ginjal, keseimbangan Air dan Garam. In: Silbernagi S., Lang F. Color Atlas of pathofisiology, 2000, Editor edisi bahasa Indonesia, Resmisari T., Liena, dalam Teks & Atlas Berwarna Pathofisiology, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2003: 92 130. Davis ID., Avner ED., Nephrology. In: Kliegman RM.,BehrmanRE., Jenson HB.,Stanton BP. Nelsons Text- book of Pediatrics, 18th, Ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 2007: 2168 2213. Alatas H., Tambunan T., Trihono PP., Pardede SO., Buku Ajar Nefrologi Anak. Unit kerja Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia, edisi 2, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2009. Lum GM., Kidney & Urinary Tract. In : Hay WW., Levin MJ., Soundheimer JM., Deterding RR., Current Diagnosis & Pediatrics, 19th Ed. New York: The Mcgraw-Hill W, 2009: 651 72.

2.

3.

4.