Magelang, 16 Maret 2011 Kepada, Yth. Wakil Rektor II Universitas Muhammadiyah Magelang Ditempat Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua wali dari Nama : Henny Susanti NPM : 10.0603.0031 Fakultas/prodi : Ilmu Kesehatan/S1 Ilmu Keperawatan Dengan ini saya mengajukan permohonan dispensasi pembayaran dan pelunasan pembayaran akan kami laksanakan pada tanggal .......................... Demikian surat permohonan dispensasi ini saya sampaikan, atas kebijaksanaannya saya mengucapkan terima kasih. Wasalamualaikum Wr. Wb. Hormat saya ( Henny Susanti ) mengetahui Dosen Pembimbing Akademik Wakil Dekan

( Kartika Wijayanti, S.Kep,Ns )

( Kartika Wijayanti, S.Kep,Ns )