Riani Putri 1102009243 PBL 2

1. Memahami dan menjelaskan karsinoma hepatoselular 1.1. Definisi Hepatoma (karsinoma hepatoseluler) adalah kanker yang berasal dari sel-sel hati. Hepatoma merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan. 1.2. Etiologi - HBV : integrasi genom virus kedalam DNA sel. Gen X pada virus menghasilkan protein HBX yang berikatan dengan protein supresor tumor p53, dan menghambat apoptosis yang dimediasi oleh p53. Hal ini menghasilkan sekelompok hepatosit klon yang memiliki genom virus - HCV : inflamasi persisten dan sirosis. Kapsid HCV memodulasi efek beberapa gen sel perubahan rasio proliferasi hepatosit - Hemokromatosis herediter - -1 Antitrypsin Deficiency - Paparan aflatoksin : menyebabkan mutasi gen p53. - Porfiria kutaneus tarda - Kolangitis sklerotik primer 1.3. Epidemiologi Kanker hati adalah merupakan kanker kelima yang paling umum di dunia. Suatu kanker yang mematikan, kanker hati akan membunuh hampir semua pasien-pasien yang menderitanyadalam waktu satu tahun. Pada tahun 1990, organisasi kesehatan dunia (WHO) memperkirakan bahwa ada kira-kira 430,000 kasus-kasus baru dari kanker hati diseluruh dunia, dan suatu jumlahyang serupa dari pasien-pasien yang meninggal sebagai suatu akibat dari penyakit ini. Sekitar tiga per empat kasus-kasus kanker hati ditemukan di Asia Tenggara (China, Hong Kong, Taiwan,Korea, dan Japan). Sekitar 80% dari kasus HCC, didapat pada negara Afrika Sub-Sahara(Mozambique dan Afrika Selatan). HCC jarang ditemukan pada usia muda, kecuali diwilayah endemik infeksi HBV serta banyak terjadi transmisi HBV perinatal. Pada semua populasi, penderita HCC banyak pada laki-laki (sua hingga empat kali) dari pada perempuan. Masih belum jelas apakah ini berhubungandengan rentannya laki-laki terhadap timbulnya tumor, atau karena laki-laki banyak terpajan olehfaktor risiko HCC, seperti virus hepatitis dan alkohol. 1.4. Stadium

Stadium HCC sistem Okuda ada 4 berdasarkan kriteria, yaitu Ukuran tumor (< atau > 50%hati) , Asites (ada atau tidak), Bilirubin (< atau > 3mg/dl), Albumin (< atau > 3mg/dl). Okuda I : tidak ada kriteria Okuda II : Positif 1 atau 2

 Okuda III : Positif 3 atau 4 - Sistem stadium TNM (Tumor-Nodul-Metastase) Stadium I: Satu fokal tumor berdiametes < 3cm yang terbatas hanya pada salah satu segment tetapi bukan di segment I hati. Stadium II: Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segement I ataumulti-fokal terbatas pada lobus kanan/kiri Stadium III: Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atas ke lobuskanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah(vascular) atau pembuluh empedu (billiary duct ) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan ataulobus kiri hati. Stadium IV: o Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kirihati. o atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intrahepaticvaskuler) ataupun pembuluh empedu (biliary duct) o atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra hepaticvessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena lienalis) o atau vena cava inferior o atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic metastase) 1.5. Patofisiologi Penyebab tumor hati masih belum jelas. Tumor yang ditemukan sejak lahir umumnya jinak, diantaranya adalah hamartoma, hemangioma, dan hemangioendotelioma. Ada 2 jenis tumor ganas yang sering didapatkan pada anak yaitu hepatoblastoma dan karsinoma hepatoseluler. Hepatoblastoma banyak ditemukan di bawah 3 tahun dan dikaitkan dengan kelainan genetik yaitu hilangnya heterosigositas pada kromosom 11p15 yang berakibat gangguan pada gen supresi tumor. Hepatoblastoma juga biasa berhubungan dengan adanya sindroma Beckwith-Weidemann dimana terjadi gangguan pada gen insulin-like growth factor-II dengan manisfestasi klinis exophthalmos, gigantism, macroglossia, microcephaly, dan viceromegaly. Karsinoma hepatoseluler pada anak dapat ditemukan sejak lahir hingga usia 19 tahun, biasanya berkaitan dengan infeksi hepatitis B ataupun C, tirosinemia herediter tipe kronis, penyakit glycogen storage, defisiensi 1-antitripsin, dan sirosis bilier. 1.6. Manifestasi klinis - Presentasi asimtomatik Tumor bisanya kecil. - Dekompensasi hepatik Munculnya dekompensasi hepatik pada pasien yg memiliki sirosis. Asites dgn onset baru, pendarahan varises rekuren, atau ensefalopati progresif. Asites biasanya sulit dikontrol dengan diuretik standar dan terdapat darah. - Pendarahan GIT Terdapat pada 10% pasien. 40% nya karena varises esofagus karena invasi vena porta & tekanan porta yg meninggi. 60% nya karena pendarahan pada ulkus peptikum dan keadaan jinak lainnya. Tumor jarang langsung menyerang GIT dan menyebabkan pendarahan. - Triad klasik

Nyeri perut kanan atas, penurunan berat badan dan hepatomegali. Pasien ini biasanya memiliki tumor >6cm. Adanya arterial vascular bruit dikarenakan meningkatnya vaskularisasi. Ruptur tumor Dapat terjadi secara spontan atau trauma tumpul minor pada abdomen. Gejalanya rasa sangat nyeri pada abdomen, colaps vaskuler dan tanda-tanda iritasi peritoneum. Sindrom paraneoplastik dan endokrin ekstrahepatik

Gejala sistemik ini merupakan hasil dari sintesis dan sekresi substansi yg aktif secara biologis oleh tumor. Hipoglikemi terjadi karena proses perusakan precursor insulinlike growth factor II oleh hepatosit maligna. Hal ini menyebabkan IGF II beredar dengan kompleks yang lebih kecil sehingga berefek peningkatan uptake glukosa oleh jaringan. Polisitemia terjadi karena sintesis eritropoietin oleh tumor. Hiperkalsemia dikarenakan tumor mensekresi parathyroid hormone-related protein. Hipertensi arterial disebabkan oleh sintesis ektopik dari angiotensinogen oleh hepatosit maligna. Feminisasi terjadi karena tumor mengkonversi dehidroepiandrosteron menjadi estron dan estradiol. Hiperkolesterolemia terjadi karena sintesis kolesterol oleh tumor. Diare berair dikarenakan oleh sekresi peptide yang mendorong sekresi intestinal. 1.7. Diagnosis dan DD - Anamnesis Nyeri perut kanan atas, pernah terinfeksi hepatitis B/C - Pemeriksaan fisik Asites, hepatomegaly, hati bernodul. - Pemeriksaan penunjang Tumor marker

o -fetoprotein o Fucosylated AFP o Des--Carboxy Prothrombin o Glypican-3 o Marker lain Pencitraan

Radionuclide scanning dan PET Pada radionuclide scanning, radionuclide dimasukkan kedalam materi koloid dan mengalir dalam darah sampai diambil oleh sel Kuppfer. Tidak adanya sel ini pada keadaan tumor akan memberikan gambaran defek pada hati.

Pada PET, perbedaan uptake FDG akan membedakan HCC dan jaringan hepar normal. Fungsi utama PRT dalam HCC adalah untuk melihat derajat diferensiasi dan stadium serta tumor yg poorly differentiated. o Arteriografi hepar Dapat mendeteksi tumor hipervaskular sekecil 0,5 cm. tumor ditandai dengan arteri yang membesar, hipervaskularisasi, tumor vascular channels and lakes, arterioportal communications, and capsular radiolucency Histologi

1.8. Penatalaksanaan - Percutaneous ethanol and acetic acid ablation Menurut data, ablasi kimiawi perkutan dengan asam asetat atau alcohol merupakan pilihan terapi yang baik untuk pasien yang tdk dapat dioperasi atau pasien yang bisa dioperasi tapi memiliki faktor prognosis buruk seperti lanjut usia, Childs B/C sirosis, pasienyang telah reseksi tapi terjadi rekurensi. Pasien yang cocok untuk tipe terapi ini adalah pasien dengan single tumor, 5cm dengan liver normal, Childs A sirosis - Radiofrequency ablation Merupakan pilihan terapi untuk pasien dengan HCC yg tdk bias direseksi atau tumor hepar yg metastasis. Komplikasi berat terjadi pada <10% kasus. Terapi ini menjanjikan untuk pasien yang menunggu transplantasi hepar. RFA baik untuk tumor dgn ukuran <5cm. Rekurensi dapat terjadi pada 2-12% kasus. - Reseksi hepar Reseksi lokal pada tumor kecil memungkinkan tapi, rekurensi sering terjadi. Merupakan pilihan terapi untuk pasien non sirosis dan pasien dgn Childs A sirosis tumor soliter kecil dengan hipertensi portal yang minimal. - Transplantasi hepar

Persyaratan berdasarkan United Nations of Organ Sharing untuk transplantasi hepar : pasien tidak akan melakukan reseksi, tumor 5cm, tidak ada keterlibatan makrovaskular, tidak ada penyebaran tumor ekstrahepatik kelimfonodus, paru-paru, organ abdomen dan tulang. Pasien sirosis dengan kompensasi yang baik akan dipertimbangkan untuk reseksi atau terapi ablasi.

Transarterial chemoembolization Merupakan metode efektif untuk mengantarkan agen kemoterapi dosis tinggi pada bagian hepar yang terkena sekaligus mengemboli pembuluh darah untuk mengurangi vaskularisasi tumor dan meningkatkan nekrosis tumor. 1.9. Prognosis - Surgical series The 5-year survival (5YS) rates for surgery are as follows: Stage I 60%. Stage II 45%. Stage III 20%. Stage IV 10%.

The 5-year survival after resection is 41 to 74% (Fong et al., 1999; Llovet et al., 1999), whereas the 5-year survival after transplantation (following Milan criteria)is 70 to 80% (Bismuth et al., 1999; Llovet et al.,1999). - Non-surgical series The overall 5-year survival for non-surgical series is 10% or less. 2. Memahami dan menjelaskan hukum transplantasi menurut Islam Hukum Mendonorkan organ tubuh dari manusia yang masih hidup Pendapat pertama,Hukum nya tidak Boleh (Haram).Meskipun pendonoran tersebut untuk keperluan medis (pengobatan) bahkan sekalipun telah sampai dalam kondisi darurat Dalil pendapat pertama : Firman Allah swt dan jangan lah kamu membunuh dirimu sendiri,sesungguhnya Allah maha penyayang kepadamu ( Q.S.An-Nisa:4:29) dan Firman Allah swt Dan Jangan lah kamu jatuhkan dirimu dalam kebinasaan dan berbuat baiklah sesungguhnya Allah mencintai orang-orang yang berbuat baik (Q.S.Al-Baqarah:2:195).Maksudnya Adalah bahwa Allah swt melarang manusia untuk membunuh dirinya atau melakukan perbuatan yang membawa kepada kehancuran dan kebinasaan.Sedangkan orang yang mendonorkan salah satu organ tubuhnya secara tidak langsung telah melakukan perbuatan yang membawa kepada kehancuran dan kebinasaan.Padahal manusia tidak disuruh berbuat demikian,manusia hanya disuruh untuk menjaganya (organ tubuhnya) sesuai ayat di atas. Sesungguhnya perbuatan mengambil salah satu organ tubuh manusia dapat membawa kepada kemudlaratan,sedangkan perbuatan yang membawa kepada kemudlaratan merupakan perbuatan yang terlarang sesuai Hadist nabi Muhammad saw Tidak boleh melakukan pekerjaan yang membawa kemudlaratan dan tidak boleh ada kemudlaratan Manusia tidak memiliki hak atas organ tubuhnya seluruhnya,karena pemilik organ tubuh manusia Adalah Allah swt. Pendapat kedua,Hukumnya jaiz (boleh) namun memiliki syarat-syarat tertentu yaitu : Adanya kerelaan dari si pendonor.Keinginan untuk mendonorkan organ tubuhnya memang muncul dari keinginannya,tanpak ada paksaan.Serta kondisi si pendonor harus sudah baligh dan berakal. Organ yang didonorkan bukanlah organ vital yang menentukan kelangsungan hidup seperti Jantung,hati,paru-paru dan lain-lain.Hal ini dikarenakan penyumbangan organ-organ vital tersebut dapat menyebabkan kematian bagi si pendonor.Sedangkan sesuatu yang membawa kepada kehancuran atau kematian diri sendiri dilarang oleh agama sesuai firman Allah swt dalam Al-quran Surat An-Nisa Ayat 29 dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri Pengobatan dengan transplantasi merupakan jalan terakhir yang memungkinkan untuk

mengobati orang yang menderita penyakit tersebut. Kemungkinan untuk keberhasilan proses transplantasi lebih besar,artinya secara kebiasaan proses memotong organ sampai dengan proses meletakkannnya pada si penderita penyakit memiliki kemungkinan keberhasilan yang tinggi.Maka tidak boleh melakukan transplantasi oleh yang belum berpengalaman dan dengan cara eksperimen. Si pendonor tidak boleh menuntut ganti secara finansial kepada si resipien ( yang menerima organ),karena proses pendonoran adalah proses saling tolong menolong antara manusia,bukan proses jual-beli organ yang hukumnya haram dalam islam. Dalil pendapat kedua : Setiap insan,meskipun bukan pemilik tubuhnya secara pribadi,namun memiliki kehendak atas apa saja yang bersangkutan dengan tubuhnya,ditambah lagi bahwa Allah telah memberikan kepada manusia hak untuk mengambil manfaat dari tubuhnya,selama tidak membawa kepada kehancuran,kebinasaan dan kematian dirinya (Qs.An-Nisa 29 dan alBaqarah 95).oleh karena itu,jika pendonoran organ tubuhnya,atau kulitnya, atau darahnya tidak membawa kepada kematian dirinya serta tidak membawa kepada kehancuran dirinya,ditambah lagi pada waktu bersamaan pendonoran organnya dapat menyelamatkan manusia lainnya dari kekhawatiran akan kematian,maka sesungguhnya perbuatan donor organ tubuhnya merupakan perbuatan yang mulia. Sesungguhnya memindahkan organ tubuh ketika darurat merupakan pekerjaan yang mubah ( boleh ) dengan dalil firman Allah Swt Sesungguhnya Allah telah menjelaskan perbuatanperbuatan yang haram bagi mu kecuali ketika kamu dalam keadaan terpaksa (darurat)(Qs.Al-Anam 119) Seseorang yang mendonorkan organ tubuhnya kepada orang lain untuk menyelamatkan hidupnya merupakan perbuatan saling tolong menolong atas kebaikan sesuai firman Allah swt Dan saling tolong menolonglah kamu dalam kebaikan dan taqwa dan janganlah kamu saling tolong monolong dalam perbuatan dosa dan permusuhan (Qs.Al-maidah 2) Hukum Mendonorkan organ tubuh dari manusia yang sudah meninggal Pendapat pertama,Hukumnya Haram Dalil pendapat pertama : Kesucian tubuh manusia ;setiap bentuk agresi atas tubuh manusia merupakan hal yang terlarang,karena ada beberapa perintah Al-Quran dan Hadist Yang melarang.Diantara hadist yang terkenal Mematahkan tulang mayat seseorang sama berdosanya dan melanggarnya dengan mematahkan tulang orang tersebut ketika ia masih hidup Tubuh manusia adalah amanah; Hidup,diri,dan tubuh manusia pada dasarnya bukanlah milik

manusia tapi merupakan amanah dari Allah yang harus dijaga,karena itu manusia tidak memiliki hak untuk mendonorkan nya kepada orang lain Tubuh manusia tidak boleh diperlakukan sebagai benda material semata; transplantasi dilakukan dengan memotong organ tubuh seseorang untuk diletakkan (dicangkokkan) pada tubuh orang lain,padahal tubuh manusia bukanlah benda material semata yang dapat dipotong dan dipindah-pindahkan Pendapat kedua,Hukumnya Boleh Dalil pendapat kedua : Transplantasi merupakan salah satu jenis pengobatan,sedangkan pengobatan merupakan hal yang disuruh dan disyariatkan dalam islam Terdapat dua hal yang mudlarat dalam masalah ini yaitu antar memotong bagian tubuh yang suci dan dijaga dan antara menyelamatkan kehidupan yang membutuhkan kepada organ tubuh mayat tersebut.Namun kemudlaratan yang terbesar adalah kemudlaratan untuk menyelamatkan kehidupan manusia.Maka dipilihlah sesuatu yang kemudlaratannya terbesar untuk dihilangkan yaitu memotong organ mayat untuk menyelamatkan kehidupan manusia. Qiyas atas maslahat membuka perut mayat wanita yang hamil yang lewat 6 bulan yang disangka kuat hidup anaknya. Qiyas atas boleh membuka perut mayat jika di dalam perutnya terdapat harta orang lain. Terdapat dua Hal kemaslahatan yaitu antara maslahah menjaga kesucian mayat dan antara maslahah menyelamatkan nyawa manusia yang sakit dengan transplantasi organ mayat tersebut. Namun pendapat yang membolehkan transplantasi organ mayat ini memiliki syarat-syarat yaitu : Ada persetujuan/izin dari pemilik organ asli (atau wasiat ) atau dari ahli warisnya (sesuai tingkatan ahli waris),tanpa paksaan Si resipien ( yang menerima donor ) telah mengetahui persis segala implikasi pencangkokan Pencangkokan dilakukan oleh yang ahli dalam ilmu pencangkokan tersebut Tidak boleh menuntut ganti pendonoran organ dengan harta (uang dan sebagainya) Organ tidak diperoleh melalui proses transaksi jual beli karena tidak sah menjual belikan organ tubuh manusia Seseorang muslim hanya boleh menerima organ dari muslim lainnya kecuali dalam keadaan mendesak (tidak ada muslim yang cocok organnya atau tidak bersedia di dinorkan dengan

beberapa alasan).

Beberapa lembaga fatwa islam saat ini lebih dominan berpandangan mendukung bolehnya transplantasi organ tubuh seperti Akademi Fiqh Islam (lembaga dibawah liga islam dunia di Arab Saudi),aKademi fiqh Islam India,dan Darul Ifta (Lembagai otonom seperti MUI di Mesir Yang diketuai Syaikh dari Universitas Al-Azhar.Namun tentunya mesti diingat bahwa proses transplantasi harus melewati syarat-syarat diatas.Wallahu Alam Bish-Shawab (Dikutip dari Muqarar Qadlaya Fiqhiyah Muasarah bagi tahun 1 Universitas Al-Azhar ; tulisan oleh DR.Muhammad Abdul Rahman Al-Dluwaini Dosen Fak.Syariah wal Qanun Universitas Alazhar,Kairo,Mesir)