CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON SHOCK

Enfermera en Paciente de Alto Riesgo 2012

Realizada por Prof.Patricia Gazmuri Prof Patricia Gazmuri. Revisada por EU Felipe Fuentes

Objetivos bj
C Conocer l d fi i i d shock y l clasificacin d la definicin de h k la l ifi i de

los distintos tipos de shock Comprender la etiologa que origina los diferentes tipos de shock. Analizar el tratamiento mdico para cada uno de los tipos de shock. p Comprender los cuidados de enfermera que deben recibir los pacientes en shock.

Concepto p
Situacin de hipoperfusin celular generalizada en la cual el aporte de oxigeno a nivel celular resulta p g inadecuado para satisfacer las demandas metablicas (Phtls, 2008) Proceso agudo y difuso de perfusin tisular deteriorada que da lugar a trastornos celulares, metablicos y hemodinmicos (Stacy, 2003)

Epidemiologa p g
Cada ao son atendidos en urgencia mas de un milln de casos de shock. (Tintinalli) La mortalidad global del shock est en alrededor de 40 a 80%, i 8 % sin embargo, b sta est di directamente i fl influenciada i d por la etiologa y la severidad del shock, y por la velocidad en pesquisar la causa subyacente e iniciar las p q y medidas correctivas. La mortalidad del shock cardiognico oscila entre el 7090% dependiendo de la causa que lo origina y de las alternativas de tratamiento que el centro disponga. El shock sptico se presenta en la mitad de los p p pacientes con sepsis, con una mortalidad que oscila alrededor del 40-60%.

Procesos Celulares en el SHOCK

Disminucin del Gasto Cardiaco

Disminucin de oxigenacin tejidos

Falla Orgnica Mltiple (FOM) ( )

Procesos Celulares en el SHOCK

Disminucin de la Perfusin Tisular Metabolismo anaerobio Aumento del Acido Lctico

Muerte Celular

Dao estructura celular

Acidosis metablica

Etapas del Shock p

Inicial

Compensatorio

Progresivo

Refractario

Clasificacin de SHOCK
SHOCK HIPOVOLMICO

SHOCK CARDIOGNICO
SPTICO

SHOCK DISTRIBUTIVO

NEUROGENICO ANAFILACTICO

SHOCK HIPOVOLMICO
Es t E potencialmente f t l y ocurre por una reduccin i l t fatal d i del fluido intravascular. Es l f la forma ms comn d shock, especialmente en de h k i l los nios. Prdidas del 15 -30% de la volemia ( 750-1500 ml ) en una persona de 70Kg = shock. Los nios y adultos mayores tienen ms riesgo de muerte.

SHOCK HIPOVOLMICO Causas

Perdida de sangre Trauma de pelvis, fractura femoral. Injuria heptica, esplnica Ruptura de aneurisma artico Sangramiento del Tracto Gastrointestinal Complicaciones embarazo y postparto C Complicaciones quirrgicas li i i i Prdida de lquidos Gran quemado Vmitos-Diarrea Diabetes inspida p Ascitis Peritonitis

SHOCK HIPOVOLMICO Pronstico P ti

Depende de: Cantidad de volumen perdido Velocidad de la prdida p Prontitud del tratamiento.

Cuantificacin de perdidas, Apha 2006

SHOCK HIPOVOLMICO Manifestaciones Clnicas

1) Etapa Inicial Una perdida de volumen menor de 75 p 750cc es compensada por el organismo y el paciente se encuentra asintomtico, puede aparecer ansiedad e inquietud. Una vez superado este volumen aparecen p p alteraciones en los signos vitales.

SHOCK HIPOVOLMICO Manifestaciones Clnicas (prdida 15 30%) 15-30%)

2) Etapa Compensatoria Cae Gasto Cardiaco que se compensa con: Taquicardia Taquipnea q p Vasocontriccin ( mediada por aldosterona) Piel fra y plida, llene capilar disminuido plida Retencin de Agua y Na : oliguria

Todos esto con el objeto de mantener la Presin Arterial A t i l

SHOCK HIPOVOLMICO Manifestaciones Clnicas (prdida 15-30%)

2) Etapa Compensatoria Retorno venoso disminuido
Yugulares planas PVC cae

Alteracin del nivel de conciencia: paciente p confuso, irritable, desorientado

SHOCK HIPOVOLMICO Manifestaciones Clnicas ( did 30-40%) (prdida %)

3) Etapa Progresiva ) Et P i
Mecanismos compensatorios son superados Piel y mucosa i l
Fras, hmedas, color ceniciento Llene capilar disminuido Livideces extremidades

Cerebro
Paciente letrgico Nivel de conciencia:deterioro progresivo

SHOCK HIPOVOLMICO Manifestaciones Clnicas ( did 30-40%) (prdida 30 40%)

3) Etapa Progresiva ) Et P i
Mecanismos compensatorios son superados Corazn:
Progresivo aumento de la FC y aparecen arritmias ( dadas por isquemia miocrdica) Pulsos perifricos dbiles. miocrdica). dbiles

Pulmones:
Dificultad respiratoria p GSA : hipoxemia, acidosis metablica y respiratoria

Riones:
Oliguria BUN y creatinina en aumento

SHOCK HIPOVOLMICO Manifestaciones Clnicas ( did > 40%) (prdida

4 )Etapa Refractaria No hay compensacin y se produce falla orgnica mltiple p Paciente con prdida de conciencia, arreativo. Piel fra, ciantica, muy sudorosa, livideces avanzan a proximal. i l Taquicardia e hipotensin graves Disnea y desaturacin severa Pulsos perifricos ausentes No hay llene capilar Anuria

SHOCK HIPOVOLMICO Medidas Teraputicas

Identificar y corregir la causa de la hipovolemia. g p Restaurar el volumen y la presin arterial. Reducir el riesgo de complicaciones

SHOCK HIPOVOLMICO Medidas Teraputicas: Identifica la causa y corregir

Depende del origen:

Prdida de sangre: compresin, reparacin quirrgica, etc. i i t Prdidas de lquido: depende del origen de la prdida.

Phtls 2008

SHOCK HIPOVOLMICO Medidas Teraputicas: Restaurar el volumen

Uso de cristaloides: primera eleccin en prdidas menores a 1500 cc ( Ringer Lactato-SF 0.9%) Uso de coloides; se usa un volumen menor que los ; q cristaloides, ya que son hipertnicos Autotransfusin Transfusin

Inducir I d i vasoconstriccin con D V A t i i D.V.A Vasopresoras Adrenalina Noradrenalina Dopamina Inotrpicas I t i Dobutamina Milrrinona

SHOCK HIPOVOLMICO Medidas Teraputicas: Presin Arterial

SHOCK HIPOVOLMICO Intervencin de Enfermera

Diagnstic o
Dficitde volumende lquidos

R/C
Hemorragia

Caractersticas Definitorias
Pielplida,fra Llenecapilar disminuido Ansiedad Taquicardia Taquicardia Hipotensin Taquipnea Oliguria

NOC
Restablecer volumenhasta conseguir normalizacinde patrones patrones hemodinmicos.

NIC
Colocarvasvenosas degruesocalibre Control hemodinmico continuo AdministrarO2segn SIM. Controldela hemorragia sies posible. Elevacindelacama Administracin de Administracinde volumensegnSIM Administracinde DVA InstalacindeSF BHE

SHOCK HIPOVOLMICO Otros Diagnsticos

Reduccin del Gasto cardaco R/C las alteraciones de la precarga. Ansiedad R/C la amenaza a la integridad biolgica, / g g , psicolgica y social

SHOCK CARDIOGNICO Definicin

Es E una emergencia mdica que ocurre cuando el i di d l corazn no es capaz de mantener el dbito cardaco necesario para responder a las demandas de oxigeno del miocardio y de los tejidos.

SHOCK CARDIOGNICO

Origen Coronario Disfuncin Miocrdica

Arritmias

Origen No Coronario Stress Miocrdico

Neumotorax a tensin

Post Infarto

Disfuncin del Ventrculo Izquierdo

Estenosis Valvular Taponamiento Cardiaco C di t Cardiopatas

Hipoxemia severa

Hipoglicemia

SHOCK CARDIOGNICO Factores de Riesgo

IAM HTA Enfermedad coronaria o arteriocerebral Bloqueo de rama izquierda q q DM Edad avanzada Fumador C Consumidor d anfetaminas o cocana id de f i

SHOCK CARDIOGNICO Manifestaciones Clnicas

Ansiedad, inquietud A i d d i i t d Dolor precordial severo p Disnea Nauseas-Vmitos Nauseas Vmitos Taquicardia-Bradicardia Palidez Diaforesis Livideces en extremidades

SHOCK CARDIOGNICO Manifestaciones Clnicas

1) Et ) Etapa I i i l Inicial

Signos de descenso del GC g Ansiedad PA sistlica < de 90 mmHg Piel plida, fra, sudorosa Diuresis < de 30 cc/hrs Dolor precordial

SHOCK CARDIOGNICO Manifestaciones Clnicas

2) Etapa Compensatoria Signos de compensacin a la baja del GC Taquicardia Taquipnea Taquicardia, Pulso dbil Aparicin de arritmias Ruidos cardacos disminuidos Se mantiene oliguria Falla VD: Yugulares ingurgitadas y PVC aumentada. Falla del VI: congestin pulmonar.

SHOCK CARDIOGNICO Manifestaciones Clnicas

3)Etapa Progresiva Mecanismos de compensacin superados Intensificacin de la isquemia miocrdica: arritmias, dolor precordial. Dificultad respiratoria Acidosis metablica y respiratoria Falla renal: anuria y aumento Creatinina y BUN Nivel de Conciencia se deteriora.

SHOCK CARDIOGNICO Manifestaciones Clnicas

4)Etapa R f )Et Refractaria t i Colapso cardiovascular, sin respuesta a DVA, por lo que la muerte es inminente

SHOCK CARDIOGNICO Exmenes

Pruebas diagnsticas: ELP Enzimas cardacas Funcin heptica GSA Estudios de coagulacin EKG ECO cardiograma Rx Trax Coronariografa Cateterizacin Arteria Pulmonar ( SwanzGanz)

Catter de Swan- Ganz

SHOCK CARDIOGNICO Manejo Teraputico

Identificar y tratar la causa de falla cardaca Aumentar la eficiencia de la bomba cardaca Mejorar la perfusin tisular j p

SHOCK CARDIOGNICO Manejo Teraputico: Identificar y tratar causa

Depende de la causa, puede ser: IAM: Trombolisis- Angioplastia-Bypass AO g p yp Taponamiento Cardiaco: Pericardiocentesis Neumotrax a tensin: Pleurotoma-drenaje Arritmias: tratamiento mdico Estenosis valvular: ciruga E i l l i

SHOCK CARDIOGNICO Manejo Teraputico: Aumentar la eficiencia del corazn

Utilizacin de frmacos: Utili i d f Inotrpicos: aumentan la fuerza de contraccin Dobutamina Milrrinona Milrrinona
Reducir postcarga y precarga precarga.

Vasodilatadores: Nitroglicerina -Nitroprusiato Diurticos. Furosemida

Control de Arritmias: anti arrtmicos Control del volumen administrado Uso de Baln de Contrapulsacin

SHOCK CARDIOGNICO Manejo T M j Teraputico: Mejorar l ti M j la perfusin tisular

Oxigenoterapia altas concentraciones. Reposo absoluto Manejo de la ansiedad j Manejo del dolor precordial: morfina

SHOCK CARDIOGNICO Intervencin d E f I t i de Enfermera

Diagnstico Alteracin de la l perfusin f i tisular del miocardio R/C disminucindel aportede t d oxigenoal miocardio Caractersticas Definitorias Piel plida, fra A i d d Ansiedad Dolor precordial Taquicardia Hipotensin p Taquipnea Oliguria Si falla es del VI: signos de EPA EPA. Si es falla del VD: yugulares ingurgitadas, PVC g g , Arritmias NOC Contribuira restablecero t bl mantenerla perfusintisular NIC Mantener reposo b l t absoluto Control hemodinmico continuo Adm. O2 segn SIM. g Control del dolor Manejo de la ansiedad Administracin de DVA Instalacin VEV Instalacin de SF BHE Preparacin y cuidados del catter de SwanGanz. Preparacin del pte pte. para trombolisis o ACP o ciruga

SHOCK CARDIOGNICO Intervenciones de Enfermera

Otros di Ot diagnsticos: ti Reduccin del gasto cardaco r/c alteraciones de la contractibilidad cardaca ibilid d d Reduccin del gasto cardaco r/c alteraciones de la frecuencia o el ritmo cardaco.

SHOCK DISTRIBUTIVO

SPTICO

SHOCK DISTRIBUTIVO

NEUROGENICO ANAFILACTICO

SHOCK DISTRIBUTIVO
Shock S ti Sh k Sptico: Corresponde a una respuesta inflamatoria aguda ante una infeccin, caracterizada por f f fiebre, hipotensin, y compromiso multiorgnico.

Su mortalidad es aproximadamente el 4 5 p 40-50%.

SHOCK DISTRIBUTIVO
Shock N Sh k Neurognico: i Se produce por la prdida del tono simptico, lo que provoca una disminucin de la perfusin f tisular. Su causa ms frecuente es la lesin cervical por sobre T6. Otras causas que afectan el tono b f l simptico: anestesia espinal, dolor, disfuncin del SNC

Es el shock menos frecuente.

SHOCK DISTRIBUTIVO
Shock Anafilctico: Es el resultado de una reaccin de hipersensibilidad inmediata La grave respuesta inmediata. antgeno-anticuerpo da lugar a descenso de la perfusin tisular e inicio del shock shock.

Pueden producirse por el contacto con cualquier sustancia (antgeno) por va de la inyeccin, digestin o contacto con la piel o tracto respiratorio.

SHOCK DISTRIBUTIVO SPTICO

Una U amplia variedad d microrganismos pueden li i d d de i i d provocar un shock sptico. Aerobios gram(-) y gram(+) Anaerobios Hongos Virus Las bacterias gram (-) son las responsables de ms del 50% de los Shock Spticos.

SHOCK DISTRIBUTIVO SPTICO Invasin por microrganismos Activacin de mediadores bioqumicos y celulares
Depresin Miocrdica Permeabilidad de membrana capilar Vasodilatacin perifrica

Dao Endotelial

Activacin del i i d l SNC y sistema endocrina

Micrombolos Vasocontriccin selectiva

Estado hipermetablico hi t bli

Mala distribucin del volumen circulantes i l t

Aumento de demandas de O2

Aporte de O2 a celular

Metabolismo celular daado

SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO Manifestaciones Cl i M if t i Clnicas

1) Et ) Etapa I i i l Inicial

Vasodilatacin arterial y venosa masiva lo que provoca: Disminucin del retorno venoso ( cae PVC) Hipotensin Piel y mucosas rosadas calientes y congestivas rosadas,

SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO Manifestaciones Clnicas

2) Etapa Compensatoria De manera de compensar la hipotensin y respuesta al aumento del metabolismo: Taquicardia, taquipnea A Aumento d l G t C d t del Gasto Cardaco, por l que l P lo la diastlica disminuye por la vasodilatacin y la p sistlica aumenta, por la elevacin del GC. Pulso lleno Contractibilidad cardaca disminuida. Fiebre

SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO Manifestaciones Clnicas

3) Et ) Etapa P Progresiva i Alteracin de la Ventilacin/Perfusin: dada por la vasoconstriccin pulmonar y aparicin de micrombolos. Aparece crepitaciones, por aumento de la p permeabilidad de la membrana alveolocapilar. p Nivel de conciencia: aparece desorientacin, letargia, confusin. Oliguria-Anuria

SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO Manifestaciones Clnicas

4) Etapa Refractaria Compromiso de conciencia B di Bradipnea Hipotensin severa Taquicardia-Bradicardia Anuria Coagulopatas FALLA MULTIORGNICA

SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO Manejo Teraputico

Control de la Infeccin Revertir respuestas fisiopatolgicas Favorecer el soporte metablico p

SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO Manejo Terap tico Teraputico

Control de la Infeccin
Antibioterapia Anti fngico g Medidas de control de la temperatura Si hay un sitio infectado: debridar, aseo quirrgico, y , q g , drenar, etc

SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO Manejo Terap tico Teraputico

Revertir respuestas fisiopatolgicas Va area permeable, Oxigenoterapia/ Asistencia Ventilatoria. Administracin de volumen (cristaloides-coloides) para mantener PAM 6 6 mmHg. t 60-65 H Uso de DVA ( dopamina, noradrenalina, fenilefrina, adrenalina) Control de la coagulopatia : factores de coagulacin, crioprecipitados, plaquetas. crioprecipitados plaquetas Lnea arterial, Swanz Ganz ( medidas de control teraputico)

SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO Manejo Terap tico Teraputico

Favorecer el soporte metablico

Uso de corticoides est recomendado en algunos casos.

SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO Intervenciones de Enfermera

Caso clnico C l i Don Juan es un paciente de 72 aos, que ingresa a Intermedio ya que i i i un cuadro d alteracin d l di inici d de l i del estado de conciencia, PA: 86/46 mmHg, FR: 36 rpm, FC:140 l FC lpm, T 38,6C. S evidencia en un examen d T: 8 6C Se id i de orina: Infeccin Urinaria. El paciente recibe 2 lts. de SF 0 9% pero l PA s mantiene b j 0.9%, la se ti baja.

SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO Valoracin de Enfermera

Caso clnico C l i Valoracin Fsica General: Estado de conciencia Piel y mucosas Llene capilar Signos Vit l Si Vitales Dolor

SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO Valoracin de Enfermera

Caso clnico C l i Valoracin Fsica Segmentaria Cabeza Cuello Trax Abdomen Abd Extremidades Diuresis

SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO Diagnsticos y Planificacin

Diagnstic o Alteracin de la perfusin tisular R/C
aumentodela permeabilidad delas membranas capilares il secundarioa proceso infecciosodelas vasurinarias

Caractersticas Definitorias
Pielrosada, , congestiva, caliente. Hipotensin Taquicardia T i di Taquipnea Fiebre Irritabilidad

NOC
Contribuira mantenerla perfusintisular.

NIC

Mantenerreposo p absoluto. Colocarvasvenosas Monitorizacin Controldelproceso h C t ld l hemodinmica di i infeccioso Oxigenoterapia Administracinde cristaloidesSIM AdministracindeDVA segnSIM BHE Administracinde Ad i i t i d antibiticos.

Bibliografa b g
Garretson S Malberti S ( 2007) Understandinghypovolaemic S, Understandinghypovolaemic,

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Enfermera de Cuidados Intensivos (3 Ed.) Madrid. Espaa