UNIVERIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE CIRUGIA CURSO DE CIRUGA II TEMA: CANCER DE PROSTATA ALUMNO: AVENDAO AMADO WENCESLAO MIGUEL ANGEL DOCENTE: Dr. TERRONES DEZA JUAN
TRUJILLO PER 2012

INDICE I. II. III. IV. INDICE :............................................................................................ 2

RESUMEN:........................................................................................... 3 INTRODUCCION................................................................................... 4 CONTENIDO TEMATICO...................................................................... 6 4.1 ANATOMIA DE LA PROSTATA ...................................................... 6 4.2 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................ 7 4.3 ETIOPATOGENIA............................................................................ 7 4.3.1 Factores genticos............................................................ 7 4.3.2 Factores ambientales .........................................................7 4.3.3 Rol de la inflamacin...........................................................8 4.3.4 Niveles altos de testosterona o niveles bajos? ..............10 4.4 DIAGNOSTICO.................................................................................11 4.4.1 Tacto rectal ....................................................................11 4.4.2 Antgeno prosttico especifico .........................................11 4.4.3 Ecografa transrectal .......................................................13 4.4.4 Ecografa 3D ....................................................................13 4.4.5 Elastografa.......................................................................14 4.4.6 La tomografa por emisin de positrones .....................15 4.4.7 Biopsia prosttica .............................................................17

4.4.8 Deteccin

mediante

inmunomagnetismo

de

clulas

tumorales circulantes........................................................18 4.4.9 Deteccin mediante transcriptasa reversa y reaccin en cadena de polimerasa (RT-PCR) de clulas tumorales circulantes.........................................................................19 4.4.10 Deteccin mediante microchip de clulas tumorales circulantes.........................................................................20 4.5 CLASIFICACIN Y ESTADIFICACIN............................................21 4.6 TRATAMIENTO.............................................................................. 25 4.6.1 TRATAMIENTO QUIRRGICO....................................... 25 4.6.2 RADIOTERAPIA EXTERNA............................................ 29 4.6.3 TERAPIA HORMONAL ................................................... 30 4.6.3.1 4.6.3.2 Orquiectoma bilateral .................................... 32 Agonistas de la hormona hipotalmica liberadora de la hormona luteinizante.............................. 33 4.6.3.3 Agonistas de la hormona hipotalmica liberadora de la hormona luteinizante............................. 34 4.6.3.4 Antiandrgenos ............................................. 35

4.6.4 QUIMIOTERAPIA .......................................................... 36 4.6.5 BIFOSFONATOS .......................................................... 37 V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.......................................................40

II. RESUMEN: El cncer de prstata aparece como consecuencia de numerosos cambios

genticos somticos y epigenticos, con la consiguiente alteracin del estado de activacin de una serie de oncogenes y genes supresores de tumores. Sin embargo, no se ha identificado ningn gen hereditario claramente relacionado con este cncer con elevada penetrancia, a pesar de haberse observado un importante componente gentico en el riesgo de cncer de prstata. Adems, los estudios epidemiolgicos, entre ellos los que investigan la relacin entre el riesgo de cncer y diferencias en la dieta y el estilo de vida, sugieren que el desarrollo del cncer de prstata no es simplemente una consecuencia del envejecimiento. La divergencia entre las tasas de prevalencia en Asia y en el mundo occidental, y la observacin de que los varones japoneses adquieren una mayor susceptibilidad a la enfermedad despus de una generacin de emigrar a pases occidentales, indican que existe tambin un importante componente ambiental en la etiologa del cncer de prstata.Debido a su prolongada historia natural, el cncer de prstata se ha convertido en el modelo ideal para el estudio clnico y bsico de las

enfermedades neoplsicas en sus diversas fases patolgicas: aparicin del tumor, progresin, invasin y metstasis. Elinicio del tumor se atribuye a la dominancia clonalde clulas que han sufrido una mutacin gentica y cambios epigenticos, con el resultado de una proliferacin descontrolada.

III. INTRODUCCION Un varn de nuestros das con cncer de prstata (CP) localizado es sustancialmente diferente del mismo hombre con CP hace 20 aos. Con la llegada del antgeno prosttico especfico (PSA) a partir de finales de los aos ochenta, y el drstico aumento de concienciacin de la poblacin sobre la enfermedad, los nuevos pacientes con CP se han sometido, por trmino medio, a mltiples determinaciones de PSA, e incluso podran haberse

realizado una o ms biopsias prostticas. Cuando el cncer se detecta se encuentra en una fase sustancialmente temprana a menudo no palpable, estadio clnico T1c con quiz uno a varios cilindros de biopsia positivos. El paciente tpico suele estar muy familiarizado con su historial de PSA y tiene antecedentes de mltiples visitas, ya sea a su mdico de familia o al urlogo. Lo ms normal es que el paciente tenga un ndice de Gleason 6 7, que refleja el grado tumoral ms comn actualmente; los uropatlogos contemporneos asignan esta puntuacin con ms frecuencia que en el pasado, cuando este grupo de tumores se diagnosticaban frecuentemente con uno o dos grados ms bajos.El paciente tipo de hoy tiene tambin ms comnmente niveles sricos de PSA en un rango de 4 a 10 n/ml. Tras el diagnstico el paciente estar frecuentemente bastante mejor informado y, en consecuencia, solicitar una mdicos, incluidos otros urlogos segunda opinin de otros

o especialistas tales como especialistas en

Oncologa Mdica o Radioterpica. Muchos centros ofrecen consultas o Comits de Tumores multidisciplinarios donde el paciente puede consultar con todos al mismo tiempo. Despus de examinar las opciones y de reunir varias opiniones,

el

paciente

y su

familia elegirn entre la vigilancia activa, la braquiterapia y la

intersticial, la radioterapia externa (con o sin intensidad modulada),

prostatectoma radical, tratamiento que comienza generalmente dos o tres meses despus del diagnstico(1) IV. CONTENIDO TEMATICO 4.1 LA ANATOMA DE LA PRSTATA La prstata es una glndula accesoria de sexo masculino que rodea la uretra y contribuye con el contenido de la eyaculacin, Localizado en la pelvis, la prstata se encuentra adyacente para la vejiga y el recto, est rodeado incompletamente por una cpsula delgada compuesto de colgeno, elastina, el msculo liso. Los nervios para el cuerpo cavernoso del pene, necesitados para la ereccin peneana, viajan a travs de banda a lo largo de lo la superficie posteroexterna de la prstata. Estos nervios pueden ser reconocidos como un manojo neurovascular por urlogos y preservado durante la remocin de la prstata para minimizar disfuncin sexual postoperatoriamente. El parnquima de la prstata ha estado dividido en tres zonas que pueden servisto por la ultrasonografa transrectal, y reconocido fcilmente por patlogos de examinando especmenes prstatas resecadas: una central, rodeando los conductos eyaculadores y dando razn de una cierta cantidad25% de la prstata; una zona de transicin, cerca de la uretra prosttica con10% de tejido fino de la prstata normalmente; y una zona perifrica, abarcando regin posteroexterna de la prstata (2)

4.2 EPIDEMIOLOGIA El cncer de prstata es actualmente reconocido como una de las principales enfermedades a las que se enfrenta la poblacin masculina. En Europa se estima que cada ao se diagnostican 2,6 millones de nuevos casos de Cancer de prstata. constituye aproximadamente el 11% de todos los cnceres masculinos en Europa, El CP suele afectar ms a los hombres de edad avanzada y es, por tanto, una mayor preocupacin de salud en los pases desarrollados, en los que aproximadamente el 15% de los cnceres del sexo masculino son de prstata, en contraste con los pases en desarrollo, en los que el CP constituye el 4% de las neoplasias malignas(3)

4.3 ETIOPATOGENIA. Factores de riesgo no son bien conocidos los factores que determinan el riesgo de desarrollar CP clnicamente significativo, sin embargo se han identificado algunos. 4.3.1 FACTORES GENTICOS Un factor de riesgo importante parece ser la herencia. En caso de que un familiar directo tenga la enfermedad, el riesgo, como mnimo, se duplica. Si hay dos o ms familiares directos afectados el riesgo aumenta entre 5 y 11 veces. 4.3.2 FACTORES AMBIENTALES La frecuencia de cnceres detectados en las autopsias es ms o menos la misma en diferentes partes del mundo

Este hallazgo contrasta con la incidencia de CP clnico, que difiere ampliamente entre las diferentes zonas geogrficas, siendo alta en los Estados Unidos y el norte de Europa y baja en el Sudeste asitico , Sin embargo, si los hombres japoneses se trasladaran de Japn a Hawai su riesgo de CP aumentara, y si se mudaran a California su riesgo aumentara an ms y se aproximara al de los estadounidenses .Estos hallazgos indican que los factores exgenos afectan el riesgo de evolucin del as llamado CP latente al CP clnicamente significativo. Factores como el consumo de ciertos alimentos, pautas de comportamiento sexual, consumo de alcohol, exposicin a la radiacin ultravioleta y la exposicin ocupacional han sido todos ellos objeto de debate, dado que son puntos de importancia etiolgica. Un alto contenido de grasa animal en la dieta puede ser importante en el aumento del riesgo de desarrollar cncer de prstata. Los tomates contienen licopeno, un potente antioxidante, que ha sido ampliamente estudiado como posible agente protector para el desarrollo del CP.(4)

4.3.3 ROL DE LA INFLAMACIN. Debido a su prolongada historia natural, el cncer de prstata se ha convertido en el modelo ideal para el estudio clnico y bsico de las enfermedades neoplsicas en sus diversas fases patolgicas: aparicin del tumor, progresin, invasin y metstasis. El inicio del tumor se atribuye a la dominancia clonal de clulas que han sufrido una mutacin gentica y cambios epigenticos, con el resultado de una proliferacin descontrolada. Los mecanismos que regulan los procesos epigenticos, alterando por tanto la expresin de los genes sin modificar directa-

mente el genoma del sujeto, son muy sensibles a factores extrnsecos, como la dieta y el estrs oxidativo asociado. La facilitacin por el estroma contribuye a la progresin del tumor, lo cual, sumado a una insuficiente supresin natural del tumor y a una falta de intervencin clnica oportuna, culmina en invasin tumoral y metstasis. Desde que se describi por primera vez la asociacin entre los infiltrados inflamatorios y la atrofia proliferativa epitelial en la prstata, un volumen creciente de pruebas histopatolgicas, moleculares y epidemiolgicas indican que la inflamacin juega un papel esencial en la promocin de estos procesos neoplsicos. Mltiples investigadores han demostrado que la localizacin prolongada de clulas y mediadores inflamatorios puede provocar la degradacin de la arquitectura tisular, interrumpir las seales homeostticas y provocar inestabilidad genmica en tejidos premalignos, malignos y estromales. La siguiente revisin de la conexin entre inflamacin y cncer de prstata sirve como introduccin al conjunto de hallazgos experimentales y epidemiolgicos que involucran a la inflamacin como promotora de proliferacin anormal, iniciacin de tumo-res, progresin e incluso metstasis. Una parte considerable de este artculo est dedicado a analizar la literatura ms reciente sobre frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y cncer de prstata Las pruebas que apoyan los posibles efectos quimioprotectores, e incluso teraputicos, de estos frmacos, a travs de la atenuacin de los procesos inflamatorios y la inhibicin de la

ciclooxigenasa(COX)-2, dan un mayor crdito a la asociacin entreinflamacin y cncer de prstata, y preparan elcamino para considerar su utilidad en la prevencin y tratamiento de la enfermedad.(5)

4.3.4 NIVELES ALTOS DE TESTOSTERONA O NIVELES BAJOS? PREHN, propuso un concepto revolucionario que explica por qu a menor T srica hay ms cncer de prstata, pero Por otro lado, hoy da no hay, y nunca ha habido, una base cientfica que certifique la creencia de que la T estimula el crecimiento del cncer de prstata; es un mito mdico que data desde 1941.al contrario la declinacin andrognica que sucede con la edad, provoca atrofia prosttica al deteriorar a las clulas epiteliales que puede revertirse al restablecer los andrgenos tempranamente. La oncognesis puede iniciarse como respuesta a la disminucin de los andrgenos, sin embargo Sonnenschein han demostrado un efecto bifsico de la T, no observado con los estrgenos y la progesterona. A bajas concentraciones, la T ha promovido el crecimiento de lneas celulares de cncer de prstata en cultivos de tejidos, pero este efecto ha sido revertido a altas concentraciones de T.La evidencia cientfica disponible no concuerda con el viejo mito que relaciona los valores altos de T y el cncer de prstata, como mecanismo causa-efecto. Ms an, esta evidencia provoca la sospecha de que los bajos valores de T, ms que los valores elevados, causa alteraciones celulares relacionadas con los receptores andrognicos, que impiden un correcto funcionamiento de los mecanismos de regulacin de la proliferacin

celularprosttica. Probablemente, estos mecanismos se mantendran operativos si el valor de andrgenos fuera suficiente para lograr la saturacin prosttica y sostener su funcionalidad Esta interesante idea proporciona bases para nuevos estudios controlados en los que pueda evaluarse la prevalencia del cncer de prstata en individuos con valores bajos, o bajos normales, de T, tratados con

10

reemplazo hormonal comparados con la poblacin general y con loshipogondicos sin tratamiento.(6) 4.4 DIAGNOSTICO Los principales instrumentos de diagnstico de CP incluyen TR, concentracin srica de PSA y ecografa transrectal (ETR). El diagnstico depende de la presencia de adenocarcinoma en los cilindros prostticos de la biopsia transrectal o citologa mediante puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF). El examen anatomopatolgico tambin permite la clasificacin del tumor.

Las biopsias mltiples y sistemticas guiadas por ecografa detectaron ms tumores que las biopsias digitales o guiadas por ecografa solo en zonas sospechosas. (1) 4.4.1 TACTO RECTAL La mayora de los CP se encuentra en la zona perifrica de la prstata y pueden ser detectados por TR cuando el volumen es de aproximadamente 0,2 ml o mayor. El riesgo de que un TR positivo est causado por la existencia de un CP depender en gran medida del valor del PSA. A mayor valor de PSA ms posibilidad de tratarse de un tumor palpable. (7) 4.4.2 ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO El PSA es una protena srica como la calicreina, producida casi exclusivamente por las clulas epiteliales de la prstata. A efectos prcticos es rgano-

especfico, pero no cncer-especfico, y los niveles sricos pueden ser elevados

11

en presencia de hiperplasia benigna de la prstata (HBP), prostatitis y otras dolencias no malignas. El nivel de PSA como una variable independiente es mejor predictor de cncer que los hallazgos sospechosos por tacto rectal o ecografa transrectal. Para el diagnstico de CP los niveles de otros marcadores tumorales, como la fosfatasa cida prosttica (PAP), no proporcionan

informacin adicional. Por tanto, la deteccin de CP no palpable depende de los niveles sricos de PSA. no hay un valor inferior de corte universalmente aceptado, a pesar de que en numerosos estudios se ha utilizado > 4 ng/ml. Se han descrito las siguientes modificaciones del valor de los niveles sricos de PSA que podran mejorar la especificidad del PSA en la deteccin precoz del CP: 1. Densidad del PSA. 2. Densidad ajustada a la zona transicional. 3. Rangos de edad especfica de referencia. 4. Formas moleculares del PSA. 5. Velocidad del PSA. 6. Tiempo de duplicacin del PSA. Todas las modificaciones mencionadas anteriormente pueden ayudar a

distinguir entre CP y trastornos benignos de la prstata, sobre todo en el rango intermedio de PSA (4-10 ng/ml). Sin embargo, no se ha alcanzado el consenso sobre la aplicacin de estas modificaciones en la prctica

habitual.Tanslo un cociente PSA total/PSA libre < 20% y una velocidad del PSA > 0,75 ng/ml/ao han sido aceptados como parmetros vlidos, estando

12

asociados con un riesgo ms alto de CP, lo que facilita la indicacin de realizar una biopsia de prstata.(7) 4.4.3 ECOGRAFA TRANSRECTAL El Cncer de prstata se puede observar en la Ecografa transrectal de manera diferente. La clsica imagen de un rea hipoecognica en la zona perifrica de la prstata no es siempre visible Cabe destacar que muchos tumores son

isoecoicos y slo son detectables a travs de biopsias sistemticas. La ETR tiene dos papeles potenciales en el diagnstico del Cancer de prostata: identificar lesiones sospechosas de malignidad y mejorar la exactitud de la biopsia de prstata. (7) 4.4.4 ECOGRAFA 3D En la prstata, la tecnologa 3D ofrece ventajas sobre la ecografa transrectal bidimensional (2D) en varios aspectos: diagnstico del cncer de prstata (CaP), evaluacin de la colocacin de las semillas de braquiterapia o planificacin del tratamiento, guiadode la crioablacin, diagnstico preciso de la extensin tumoral extra prosttica y estadificacin. Prostate HistoScanning es una nueva tecnologa ecogrfica asistida por ordenador y basada en algo-ritmos de caracterizacin tisular. Los algoritmos de caracterizacin aprovechan los cambios fsicos de las ondas sonoras provocadas por la interaccin entre el haz de ultrasonidos y el tejido neoplsico (prdida de energa distribucin espacial errtica de la energa y aumento de entropa). Estos algoritmos pueden aplicarse en las regiones deseadas de la prstata. De este modo se puede con firmar la presencia de un
13

cncer en pequeos volmenes tisulares. Prostat e Histo-Scanning permite determinar la localizacin y el volumen del CaP.(8)

Ejemplo de tecnologa ProstateHistoScanning.(Izquierda) Imagen de ecografa 3D con la probabilidad calculada de cncer de prstata (en rojo). (Derecha) Pieza histolgica.

4.4.5 ELASTOGRAFA El uso de la elastografa ecogrfica para la deteccin del CaP se basa en el hecho de que estos tumores pueden detectarse por su mayor firmeza respecto al parnquima normal circundante. Variosestudios han obtenido recientemente resultadosprometedores. Estos estudios pueden dividirse esquemticamente en dos categoras conceptualmente solapadas. La primera corresponde aestudios basados en imgenes (sin biopsia dirigida)para evaluar la capacidad diagnstica para la deteccin del CaP. En la mayora de estos estudios la elastografa mejor
14

la tasa de deteccin del CaP, sobre todo para las puntuaciones de Gleason ms altas. Lasegunda categora corresponde a estudios con biopsia dirigida por elastografa que podra complementar o sustituir a la biopsia randomizada sistemtica guiada por ecografa transrectal. (8)

Deteccin de un tumor localizado en la zona perifrica del lbulo prosttico izquierdo mediante ecografa transrectal utilizando diferentes tecnologas en el mismo paciente. Elastografa (A), Doppler color (B), power-Doppler (C) y ecografa con contraste (tecnologa de secuencia de pulso de contraste) (D)

4.4.6 LA TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (PET) La tomografa por emisin de positrones (PET) con F-FDG es una tcnica de imagen ampliamente reconocida para el estudio de tumo-res slidos malignos, Sin embargo, se ha descrito una menor sensibilidad en el cncer de prstata debido a
15

la baja afinidad del trazador para estos tumores y a la eliminacin urinaria de la FFDG, que dificulta la interpretacin de las imgenes de la PET, Las clulas tumorales prostticas se caracterizan por una sobre-expresin de la accin de la colinquinasa, responsable de la produccin de componentes de la membrana celular. En este proceso metablico participan el acetato y la colina, por lo que se han desarrollado trazadores alternativos a la F-FDG, como son el C-acetato, Ccolina y F-colina, que han mostrado resultados preliminares bastante

prometedores en la localizacin de la recurrencia. En el estudio realizado por Garca(9) concluyo que la PET/TAC con C-colina puede ser til en la deteccin de la recidiva en pacientes con PSA elevado tras un tratamiento radical del cncer de prstata, siendo superior en rendimiento diagnstico a la PET/TAC con F-FDG. La sensibilidad de la PET/TAC con C-colina se relaciona directamente con la cifra de PSA, es mayor en los pacientes tratados con prostatectoma quirrgica que en los pacientes tratados con radioterapia radical y no parece modificarse con la terapia antiandrognica. La estadificacin mediante PET/TAC con C-colina tiene un impacto directo en la seleccin de la terapia ms adecuada tras la recidiva de un cncer prosttico tratado radicalmente.(9)

16

Varn de 76 aos con cncer de prstata y recurrencia bioqumica de la enfermedad, tras tratamiento con intencin curativa. Se solicit una PET/TAC con F-fluorocolina cuando el paciente tena un PSA de 2,85 ng/ml y estudios de imagen convencional negativos. A) Cortes axiales adquiridos a los 30 min post inyeccin de F-fluorocolina que muestran un foco patolgico que corresponde a un ganglio supraclavicular izquierdo de 1,2 cm de dimetro (flechas). B) Cortes coronales que muestran el ganglio supraclavicular izquierdo, confirmado por PAAF como una metstasis de adenocarcinoma (flechas). C) Imagen de cuerpo completo de mxima intensidad, donde se ve la misma lesin

Imagen obtenida desde (10) 4.4.7 BIOPSIA PROSTTICA Guiada por ecografa transrectal con una aguja 18G, la biopsia se ha convertido en el estndar para obtener material para el estudio patolgico. Se pueden tomar mltiples cilindros con un riesgo de complicaciones bajo si se utiliza profilaxis antibitica. Las biopsias guiadas a la lesin se pueden utilizar en los casos en que hay un ndulo palpable en combinacin con un alto nivel de PSA. Slo los

17

pacientes con PSA > 10 ng/ml y un ndulo palpable parecen ser los que tienen un ndice adecuado de deteccin con pocas biopsias En otros

pacientes se recomienda un muestreo ms amplio (ms cilindros). En estas ocasiones se han utilizado las biopsias sextantes, segn lo descrito por Hodge Recientemente, la forma estndar de realizar una biopsia sextante ha sido sustituida por biopsias sextantes dirigidas lateralmente, con el fin de optimizar la tasa de deteccin de Cncer de prstata Los cilindros obtenidos de esta manera incluyen biopsias desde el lado posterolateral de la zona perifrica, que es la localizacin ms frecuente en los CP tempranos. El nmero de biopsias necesarias para la ptima deteccin del CP es objeto de controversia. Varios estudios han examinado la tasa de deteccin con ms cilindros en las biopsias primarias. Casi todos han mostrado una mayor tasa de deteccin en comparacin con la tcnica sextante estndar descrita por Hodge. Los estudios muestran claramente que la zona de transicin no debera ser el objetivo para una primera serie de biopsias de prstata debido a una tan baja tasa de deteccin (2% o menos) 4.4.8
(7)

DETECCIN

MEDIANTE

INMUNOMAGNETISMO

DE

CLULAS

TUMORALES CIRCULANTES El principio de las metstasis en el cncer, consiste en lamigracin de las clulas malignas al sistema circulatorio y su localizacin posterior en rganos distantes. As vemos comoel cncer de prstata metastatiza al tejido seo, el cncer de mama al pulmn o el cncer colorrectal al tejido heptico, como primer lugar anatmico de localizacin.El principio bsico de la tcnica consiste en una

18

seleccin por partculas inmunomagnticas (ferrofluido) y tincin con reactivos inmunofluorescentes. El reactivo del ferrofluido consiste en nanopartculas con un ncleo magntico rodeado de una capa polimrica revestida con anticuerpos dirigidos al antgeno para capturar las CTC. Tras la captura inmunomagntica y el enriquecimiento, se aaden los reactivos fluorescentes para la identificacin y enumeracin de las clulas tumorales circulantes.Tanto en cncer de mama, colorrectal y prstata diseminados, los niveles de CTC estn significativamente ms elevados, sin importar cul de estos tumores epiteliales estemos evaluando.(11)

4.4.9 DETECCIN MEDIANTE TRANSCRIPTASA REVERSA YREACCIN EN CADENA DE POLIMERASA (RT-PCR) DECLULAS TUMORALES

CIRCULANTES La utilizacin de la transcriptasa reversa y reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR) para amplificar el RNAm sepresenta como una metodologa para la deteccin de clulas circulantes derivadas de tumores de rganos slidos. Lasmuestras son obtenidas de sangre perifrica, los pacientessanos son los controles negativos y como control positivo se suele utilizar un ganglio linftico afectado por el tumor a estudiar o muestra del tumor.La utilizacin de la RT-PCR permite amplificar el RNAm presente en sangre perifrica y por tanto es una metodologa que se utiliza para detectar pequeas cantidades de clulas malignas circulantes en tumores slidos. Tiene como inconveniente la prdida de la informacin morfolgica y el alto porcentaje de falsos positivos observa-dos en los pacientes sanos. Esta tcnica muestra resultados variables en los diferentes
19

estudios, por lo que no ha podido ser reproducible y validada. Est en controversia si con esta tcnica se puede predecir el pronstico y la respuesta teraputica en los tumores slidos estudiados(11)

4.4.10 DETECCIN MEDIANTE MICROCHIP DE CLULAS TUMORALES CIRCULANTES Esta tecnologa ha sido desarrollada en el centro para el Cncer del Hospital General de Massachusetts, en colaboracin con el Centro de Investigacin de Sistemas Biomicroelectro-mecnicos, donde el principio bsico es un microchip capaz de aislar, contabilizar y analizar las clulas tumorales circulantes en sangre perifrica.El microchippuede encontrar una de sus mejores aplicaciones en el seguimiento en tiempo real, de la respuesta a las distintas terapias

quimioteraputicas. En las pruebas clnicas realizadas, se utilizaron mues-tras de sangre perifrica de 68 pacientes afectados por diferentes tipos de tumores slidos como: pulmn, mama, pncreas, prstata, o colorrectal. Se realizaron en total 116 test y el microchipdetect con total claridad la presencia de clulas tumorales en la sangre en 115 de ellos. Los investigadores, con las pruebas realizadas, conceden a este mtodo una fiabilidad del 99%. En los test de las muestras de sangre de los pacientes sanos en ningn caso se encontraron clulas tumorales. Sern necesarios varios trabajos adicionales antes de proceder a la aplicacin clnica de estos CTC-chips.(11)

20

4.5 CLASIFICACIN Y ESTADIFICACIN La principal evaluacin del cncer de prstata lo forman el tacto rectal, la medicin del PSA y la gammagrafa sea, complementada con tomografa axial

computarizada (TAC) o resonancia magntica (RM) y radiografa de trax en situaciones concretas. CLASIFICACIN TNM 2012 PARA EL CNCER DE PROSTATA

El mtodo ms utilizado para la visualizacin prosttica es la ETR. Sin embargo, slo el 60% de los tumores son visibles en ella, ya que el resto no es reconocido debido a su ecogenicidad. La ETR puede revelar extensiones extracapsulares insospechadas, pero no determina la extensin del tumor con precisin suficiente como para recomendarla para su uso rutinario en la clasificacin. Alrededor del 60% de los tumores pT3 no se detectaron en la ETR antes de la ciruga. La invasin de vesculas seminales es un factor predictivo de recidiva local y posible extensin metastsica. Las biopsias de las vesculas seminales se pueden usar para aumentar la precisin de la estadificacin local preoperatoria

21

Esto no se recomienda como primera lnea de exploracin, sino que debe reservarse para los pacientes con riesgo de invasin de vesculas seminales en los cuales una biopsia positiva de la vescula seminal podra cambiar la decisin de tratamiento.Tanto la TAC como la RM son ahora de un nivel tcnico elevado, pero ninguno de estos mtodos son lo suficientemente fiables para que sea obligatorio utilizarlos para evaluar la invasin tumoral local. La RM de la prstata parece ser el mtodo no invasivo ms preciso para la identificacin de la enfermedad localmente avanzada, Sin embargo, su uso rutinario para la clasificacin previa al tratamiento del cncer de prstata sigue siendo

controvertido, y adems la RM no siempre est disponible. Para la planificacin de dosis antes de radioterapia externa la TAC es ms til.
(1)

4.5.1 Evaluacin de la extensin linftica La estadificacin N slo debe realizarse cuando los hallazgos influyen

directamente en la decisin del tratamiento. Este suele ser el caso de pacientes para quienes se han previsto tratamientos potencialmente curativos. Altos valores de PSA, estadios clnicos T2b-T3, mala diferenciacin tumoral

(Gleason alto) y la invasin perineural del tumor se han asociado con un mayor riesgo de presencia de metstasis ganglionares.La medicin del nivel de PSA por s solo no es suficiente para predecir la presencia de metstasis ganglionares. Los nomogramas (tablas de Partin o nomogramas de Kattan) pueden utilizarse para definir un grupo de pacientes con bajo riesgo de metstasis

ganglionares (<10%). En tales casos los pacientes con un nivel de PSA inferior a 20 ng/ml, estadio T2a o menos y un ndice de Gleason de 6 o menos
22

pueden evitar los procedimientos para la estadificacin N antes del tratamiento potencialmente curativo, por lo tanto, la prctica de TAC puede estar

justificada en pacientes con un riesgo muy alto de metstasis ganglionares, ya que la especificidad de un resultado positivo es alta (93-96%). La gammagrafa sea y la tomografa por emisin de positrones (PET) se han investigado con el fin de mejorar el diagnstico de enfermedad metastsica en los ganglios linfticos. Ambos mtodos son an objeto de investigacin y se precisa una posterior valoracin antes de que puedan ser re-comendados para el uso rutinario en la prctica clnica(12) 4.5.2 Evaluacin de la extensin metastsica sea El esqueleto axial est implicado en el 85% de los pacientes que mueren a causa de cncer de prstata. La presencia y la extensin de las metstasis seas reflejan con exactitud el pronstico en un paciente individual. (1) 4.5.3 Rol de la fosfatasa alcalina Los niveles elevados de fosfatasa alcalina sea pueden indicar la presencia de metstasis sea en el 70% de los pacientes afectados. En contraste con los niveles sricos de PSA, la fosfatasa alcalina sea ha demostrado una correlacin estadstica con el grado de enfermedad de los huesos. La deteccin precoz de metstasis seas alertar al especialista sobre posibles inherentes a la destruccin del esqueleto. (7) complicaciones

4.5.4 Rol de la medicina nuclear Las imgenes convencionales de la medicina nuclear tienen una larga historia en la investigacin de las metstasis seas en las neoplasias urolgicas malignas. La
23

gammagrafa sea (escner de los huesos con radionclidos) es el mtodo ms sensible para la deteccin de metstasis seas Sin embargo, pueden presentarse resultados falsos negativos en los pacientes sometidos a una valoracin para comprobar si existen metstasis en el cncer de prstata, especialmente en las vrtebras que contienen mdula sea, La RM es especialmente sensible para la deteccin de lesiones en esta zona. Una gammagrafa sea positiva no es especfica de malignidad, y a menudorequiere la confirmacin con una radiografa simple,una TC o una RM. Una historia clnica detallada queincluya informacin sobre fracturas recientes, ciruga, o artrosis, puede reducir la interpretacin incorrecta.Los pacientes que presentan una enfermedad sea metastsica difusa mostrarn una captacin difusa y uniforme del radionclido en las estructuras esquelticas, con un renograma dbil o ausente. Este fenmeno se conoce como una supergammagrafa porque los detalles seos finos son confundidos a veces por radilogos inexpertos con una gammagrafa sea normal. Puede observarse en pacientes con un cncer de prstata metastsico con metstasis seas difusas. Para las metstasis seas osteoblsticas que se encuentran clsicamente en el cncer de prstata, la gamma-grafa sea convencional parece superior a la FDGPET (tomografa por emisin de positrones). En los ltimos aos, la PET se ha usado cada vez ms en la deteccin, estadificacin y control de una gran variedad de neoplasias malignas. En la prctica urolgica, la FDG-PET puede explorar el estado de las adenopatas regionales, descubrir metstasis a distancia, y descubrir recidivas locales en el cncer de prstata y de testculo.(13)

24

4.6 TRATAMIENTO Observacin vigilada El trmino tratamiento expectante u observacin vigilada se utiliza para describir una estrategia que consiste en posponer el tratamiento hasta que sea necesario. Esto significa que los tratamientos como bloqueo hormonal se retiren hasta que se produzca la evolucin sintomtica (local o sistmica). En casos especiales pacientes y seleccionados jvenes este con enfoque tambin puede incluir a muy los

ms

enfermedad localizada, para quienes los

tratamientos potencialmente curativos son reservados hasta que se produce una indicacin de la actividad tumoral (es decir, el aumento del PSA y/o

empeoramiento de los datos patolgicos al repetir la biopsia). El seguimiento de los pacientes a los que se ofrece la observacin vigilada debe realizarse de manera muy cuidadosa.(1)

4.6.1 TRATAMIENTO QUIRRGICO 4.6.1.1 Prostatectoma Radical El tratamiento quirrgico del CP consiste en la prostatectoma radical, es decir, la extirpacin de la glndula prosttica entre la uretra y la vejiga, incluyendo ambas vesculas seminales. El procedimiento se realiza de forma rutinaria, ya sea mediante abordaje retropbico abierto o mediante tcnicas laparoscpicas o asistidas por robot (prostatectoma laparoscpica o robtica). En los ltimos 5-7 aos varios centros europeos han adquirido una considerable experiencia con la prostatectoma radical laparoscpica. Ms recientemente se ha desarrollado la prostatectoma radical laparoscpica
25

asistida

por

robot. Los resultados

oncolgicos y funcionales a corto plazo parecen comparables a los de la tcnica abierta en grandes centros. Sin embargo, los resultados oncolgicos a largo plazo no se encuentran an disponibles. La prostatovesiculectoma se realiz por primera vez a principios del siglo XX por Young, que utiliz un abordaje perineal, mientras que Mem-melaar y Millin efectuaron la prostatectoma radical retro pbica por primera vez. En 1982, Walsh y Donker describieron la anatoma del complejo venoso dorsal y los paquetes neurovasculares. Esto dio lugar a una reduccin significativa de la prdida de sangre y mejor los ndices de continencia y potencia postquirrgica.Actualmente, la prostatectoma radical es el nico tratamiento para el Cncer de prstata localizado que ha mostrado beneficio en la supervivencia cncer especfica cuando se compara en un ensayo

prospectivo aleatorio con un tratamiento conservador.La experiencia quirrgica ha disminuido los ndices de complicaciones y ha mejorado las tasas de curacin. En manos de un experimentado cirujano urolgico el procedimiento se asocia con una mnima morbilidad intra y postoperatoria. El abordaje retropbico y el transperitoneal son los que se realizan ms comnmente, ya que permiten llevar a cabo la valoracin de los ganglios linfticos, una ventaja sobre el abordaje perineal. Es probable que la prostatectoma laparoscpica o robtica y la perineal tengan una menor morbilidad que la retropbica, pero los estudios aleatorios todava no estn disponibles. El objetivo de una prostatectoma radical, mediante cualquier abordaje, en hombres con CP localizado y una

esperanza de vida de 10 aos o ms, debe ser la erradicacin de la enfermedad. De hecho, no existe un lmite estricto de edad para la prostatectoma radical y a ningn paciente se le debe negar este procedimiento solamente por razones
26

de edad. Sin embargo, cabe sealar que el aumento de comorbilidad con la edad disminuye sustancialmente el riesgo de morir de CP localizado en varones mayores de 70 aos.(1)

4.6.1.2 COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS

En los hombres sometidos a prostatectoma las tasas de complicaciones postoperatorias y urinarias tardas se reducen de forma significativa si el procedimiento se realiza en un hospital grande y es llevado a cabo por un cirujano que realice un gran nmero de estos procedimientos. La disfuncin erctil sola ocurrir en casi todos los pacientes, pero las tcnicas de

preservacin de nervios han mejorado exponencialmente los resultados. Los pacientes que se benefician de la prostatectoma radical con preservacin de
27

nervios pueden tener una mayor probabilidad de recurrencia de la enfermedad local y, por tanto, deben ser cuidadosamente seleccionados.(14)

4.6.1.3

IMPORTANCIA

DEL

TRATAMIENTO

SUSTITUTIVO

CON

TESTOSTERONA EN LA CONSERVACIN DE LA ERECCIN TRAS LA PROSTATECTOMA RADICAL Los andrgenos desempean un papel importante en la rehabilitacin peneana y la funcin erctil global. Los que no responden a los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5i) a menudo son varones hipogonadales. El TST en estos varones convierte a los no respondedores a los PDE5i en respondedores Guay et al [33] demostraron que los varones hipogonadales no tratados con andrgenos tenan una tasa de respuestas inferior al sildenafil citrato que los varones que reciban TST (75 frente al 85%, respectivamente).Los pacientes tratados con testosterona presentaban mejoras significativas en la funcin erctil a las 4 semanas, que no tuvieron los tratados con placebo. Los resultados de este estudio se pueden explicar por el hecho de que los niveles aumentados de testosterona se han asociado con una mayor actividad de fosfodiesterasa tipo 5 y desintetasa del xido ntrico (NOS) dentro del tejido cavernoso. Por tanto, la testosterona desempea una funcin importante en la funcin erctil y en aumentar los efectos de los PDE5i. La testosterona tambin interpreta un papel importante en la funcin del nervio cavernoso y en su crecimiento. (15)

28

4.6.2 RADIOTERAPIA EXTERNA No existen estudios aleatorios que comparen la prostatectoma radical, ya sea con la radioterapia externa o con la braquiterapia para el CP localizado, pero el consenso establecido en 1998 por el Instituto nacional de la Salud ( NIH ) de

Estados Unidos sigue siendo vlido: la irradiacin externa ofrece los mismos resultados en cuanto a supervivencia a largo plazo que la ciruga; adems, la irradiacin externa proporciona una calidad de vida al menos tan buena como la proporcionada por la ciruga . En Europa, la dcada de los noventa vio la introduccin de la radioterapia conformacional de tres dimensiones (3D-CRT) y un creciente inters en la braquiterapia transperineal. En el inicio del tercer milenio la IMRT, una forma optimizada de 3D-CRT, va poco a poco ganando terreno en los centros de referencia. Despus de la evaluacin adecuada de la extensin tumoral, la eleccin del tratamiento debe hacerse sobre la base de un enfoque multidisciplinar, teniendo en cuenta la clasificacin TNM 2002, el ndice de Gleason, el PSA basal, la edad del paciente, la comorbilidad y la esperanza y calidad de vida. Es esencial obtener el consentimiento informado del paciente despus de proporcionarle informacin exhaustiva sobre el diagnstico, las modalidades teraputicas y la morbilidad. (7)

4.6.2.1 COMPLICACIONES Se enumera la siguiente lista: Toxicidad Cistitis

29

Hematuria Estenosis uretral Incontinencia urinaria Proctitis Diarrea crnica Obstruccin intestinal Edema de miembros inferiores Los pacientes deben ser informados de los posibles efectos txicos genitourinarios o intestinales que pueden ocurrir, as como del impacto de la radiacin sobre la funcin erctil. La radioterapia afecta a la funcin erctil en menor grado que la ciruga, de acuerdo con los cuestionarios retrospectivos de los pacientes 42 Un metaanlisis reciente ha demostrado que la tasa de probabilidad de mantener la funcin erctil un ao despus del tratamiento es de 0,76 despus de la braquiterapia, 0,60 despus de sta ms irradiacin externa, 0,55 despus de la irradiacin externa y de 0,34 tras prostatectoma radical con preservacin neurovascular. Estudios recientes han demostrado un riesgo significativamente mayor de desarrollar neoplasias secundarias de la vejiga y el recto tras la radiacin externa (1)

4.6.3 TERAPIA HORMONAL. CNCER DE PRSTATA HORMONOSENSIBLE En 1941 Huggins y Hodges evaluaron el efecto favorable de la castracin quirrgica y la administracin de estrgenos en la evolucin de cncer de prstata metastsico, demostrando por primera vez la respuesta del CP a la falta de

30

andrgenos.Desde estos estudios cruciales, las estrategias de andrgenosupresin se han convertido en el pilar de manejo del CP avanzado. En los ltimos aos, sin embargo, ha habido una evolucin hacia el aumento de tratamiento hormonal en hombres ms jvenes en fases ms tempranas (es decir, no metastsicas) de la enfermedad o en recidiva de la enfermedad despus del tratamiento definitivo, ya sea como tratamiento en monoterapia o como parte de un enfoque multimodal Aunque el tratamiento hormonal palia de forma eficaz los sntomas de la enfermedad en estado avanzado, no hay, en la actualidad, pruebas concluyentes de que pueda prolongar la vida.
(1)

Conceptos Bsicos Del Control Hormonal Prosttico Las clulas prostticas (tambin las tumorales) dependen del estmulo andrognico para activar su crecimiento, funcin y proliferacin Los testculos son la fuente de la mayora de los andrgenos, mientras que slo el 5-10% (androstendiona, dehidroepiandrosterona y sulfato de

dehidroepiandrosterona) provienen de la biosntesis suprarrenal. La secrecin de testosterona est regulada por el eje hipotlamo-hipfisis-gonadal. La hormona hipotalmica liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) estimula la hipfisis anterior para liberar hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH). La LH estimula las clulas de Leydig de los testculos para segregar testosterona. Dentro de clulas de la prstata la testosterona es convertida por la alfarreductasa enzima 5-

en 5-alfa-dihidrotestosterona (DHT), que es un estimulante

andrognico aproximadamente 10 veces ms potente que la molcula original La testosterona circulante es aromatiza-da perifricamente y convertida en

estrgenos, que, junto con los andrgenos circulantes, ejercen un bio feed back
31

negativo sobre la secrecin de LH hipofisaria. Si las clulas de la prstata no disponen de la estimulacin andrognica sufren apoptosis programada). Cualquier (muerte celular

trata-miento que, en ltima instancia, resulte en la

supresin de la actividad de los andrgenos se conoce como terapia de deprivacin andrognica (TAD).(1) Tipos De Terapia Hormonal La supresin andrognica puede lograrse ya sea suprimiendo la secrecin de andrgenos testiculares por medio de ciruga (castracin quirrgica), castracin mdica, o mediante la inhibicin de la accin de los andrgenos circulantes sobre sus receptores en las clulas prostticas utilizando antiandrgenos. Por otra parte, estas dos modalidades se pueden combinar para lograr lo que comnmente se conoce como bloqueo andrognico completo o mximo (BAC). A) ORQUIECTOMA BILATERAL La castracin quirrgica se sigue considerando el patrn oro para la terapia de deprivacin andrognica. Al eliminar la fuente testicular de andrgenos se induce una condicin hipogonadal con una considerable disminucin de las concentraciones de testosterona, aunque persiste un nivel muy bajo de testosterona (conocido como el nivel de la castracin). La orquiectoma bilateral, ya sea con tcnica subcapsular o total (es decir, con preservacin de la tnica albugnea y el epiddimo) es un procedimiento quirrgico simple y prcticamente libre de complicacin quirrgica que puede ser fcilmente realizado con anestesia local. El principal inconveniente de la orquiectoma es que puede tener un efecto psicolgico negativo; algunos hombres consideran que es un inaceptable atentado contra su virilidad. En los ltimos aos hemos
32

sido testigos de una disminucin en la utilizacin de la orquiectoma bilateral, lo que puede atribuirse a una migracin a estadios ms precoces de la enfermedad y la introduccin de modalidades de castracin farmacolgica igualmente efectivas (1)

B) AGONISTAS DE LA HORMONA HIPOTALMICA LIBERADORA DE LA HORMONA LUTEINIZANTE De accin prolongada, los agonistas de la LHRH (buserelina, goserelina, leuprorelina y triptorelina) se han utilizado en el tratamiento del CP avanzado durante ms de 15 aos, y actualmente son las formas predominantes de TAD Son anlogos sintticos de LHRH, generalmente administrados mediante inyeccin cada uno, dos o tres meses, que interfieren con el eje hipotlamohipfisis-testculo. Inicial-mente estimulan los receptores de LHRH de la pituitaria, induciendo un aumento transitorio de la liberacin de LH y FSH y, en consecuencia, elevando la produccin de testosterona (conocido como oleada de testosterona o fenmeno de flare-up), que comienza aproximadamente en los dos o tres das despus de la primera inyeccin y dura ms o menos la primera semana de tratamiento. La exposicin crnica a los agonistas de la LHRH finalmente se traduce en una baja regulacin de los receptores de LHRH, con la consiguiente supresin de la secrecin de LH y FSH y produccin de testosterona. Por lo general, el nivel de testosterona disminuye a niveles de castracin entre 2 a 4 semanas Sin embargo, aproximadamente el 10% de los pacientes tratados con agonistas LHRH no alcanza los niveles de castracin (1)

33

C) ANTAGONISTAS DE LA HORMONA HIPOTALMICA LIBERADORA DE LA HORMONA LUTEINIZANTE En contraste con los agonistas, los antagonistas de LHRH se fijan inmediatamente y de modo competitivo a los receptores de LHRH en la hipfisis. El efecto es una rpida disminucin de la LH, FSH y los niveles de testosterona sin ningn tipo de aumento brusco (flare-up). Este mecanismo de accin, aparentemente ms deseable, ha hecho a los antagonistas LHRH muy atractivos desde su introduccin, pero deficiencias prcticas han limitado los estudios clnicos. De hecho, muchos de estos compuestos se han asociado con graves efectos secundarios mediante la liberacin de histamina, que pueden poner en peligro la vida y, hasta hace poco tiempo, su formulacin depot no estaba disponible. Dos ensayos clnicos multicntricos, aleatorizados, fase III, publicados

recientemente, compararon la LHRH antagonista abarelix con el agonista LHRH acetato de leuprorelina 52 y con el BAC 53 en pacientes con CP

metastsico, y no mostraron diferencias en la capacidad de lograr y mantener los niveles de castracin en relacin con la testosterona y en la reduccin del PSA. El fenmeno bioqumico de flare-up no se inform en abarelix, y la incidencia global de efectos adversos graves (incluyendo reacciones alrgicas) fue similar en todos los grupos de tratamiento. Los datos sobre la supervivencia final y seguridad a largo plazo an no estn disponibles. Abarelix ha obtenido recientemente licencia para el uso clnico por la Food and Drug

Administration (FDA) estadounidense, pero su uso est restringido a aquellos pacientes con metstasis y CP sintomtico para los que no hay disponible ninguna otra opcin de tratamiento. (1)
34

D) ANTIANDRGENOS Los antiandrgenos compiten con la testosterona y la DHT acoplndose a los receptores en el ncleo de la clula prosttica. Por lo tanto, promoviendo la apoptosis y la inhibicin del crecimiento tumoral.Estos compuestos administrados por va oral se clasifican segn su estructura qumica como esteroideos (por ejemplo, acetato de ciproterona, acetato de megestrol y acetato de

medroxiprogesterona) y no esteroideos o puros (por ejemplo nilutamida, flutamida y bicalutamida). Ambas clases actan como competidores de los andrgenos a nivel del receptor, pero mientras que esta es la nica accin de los no esteroideos, los antiandrgenos con esteroideos central. tienen, Como

antiandrgenos adems,

propiedades

progestacionales

inhibicin

consecuencia de ello, los antiandrgenos no esteroideos no bajan los niveles de testosterona, que siguen siendo normales o, por el contrario, ligeramente elevados.(7)

4.6.3. HORMONOTERAPIA Y EFECTOS SECUNDARIOS El resultado depende de la etapa y grado de la enfermedad en el momento del diagnstico. En los casos M1 la mediana de supervivencia global oscila entre 28 y 53 meses, slo el 7% de los pacientes con cncer metastsico tratados con terapia hormonal viven 10 aos o ms. La supervivencia es probable que dependa del nivel de PSA en el momento del diagnstico, el ndice Gleason, el volumen de la enfermedad metastsica y la presencia de sntomas seos. En pacientes con M0 localmente avanzado la mediana de supervivencia global es frecuentemente superior a 10 aos. Muchos pacientes con CP, a los cuales se
35

indica TAD a largo plazo, son todava jvenes y fsica y sexualmente activos, por lo que la calidad de vida es un tema de suma importancia a la hora de

examinar las diversas opciones de trata-miento hormonal. En vista de ello, en pacientes seleccionados est ganando cada vez ms inters la monoterapia con antiandrgenos no esteroideos (es decir, bicalutamida), debido al del valor normal (o incluso superior) de los niveles de

mantenimiento

testosterona en suero y a que muestra un buen perfil de tolerabilidad. El nmero de efectos secundarios nocivos durante la TAD a largo plazo es conocido desde hace aos. Algunos de stos pueden tener un efecto perjudicial sobre la calidad de vida, especialmente en hombres jvenes, mientras que otros pueden contribuir a incrementar el riesgo de problemas de salud asociados con la edad. (7)

4.6.4 QUIMIOTERAPIA En los hombres con cncer de prstata hormonorrefractario, se hace necesario evaluar otras alternativas teraputicas. Una posibilidad es la quimioterapia (QT) citotxica sistmica, cuyos resultados difieren segn los frmacos utilizados. De manera estndar, tanto el docetaxel como el mitoxantrone se administran asociados a corticoides. Se puede emplear prednisona o dexametasona 4.6.4.1 MOMENTO DE INICIAR LA QUIMIOTERAPIA Un aumento de los niveles de PSA es un signo que presume y anticipa la progresin de la enfermedad en el cncer de prstata, y tambin sirve para valorar la respuesta al tratamiento instaurado. En pacientes con cncer de prstata andrgeno-independiente (CPAI) en los que se decide administrar quimioterapia (QT) citotxica, se puede considerar hacerlo en el momento de la recidiva
36

bioqumica o ante la progresin clnica, No se han localizado estudios que comparen directamente la utilizacin de QT en estas dos situaciones, puesto que la eficacia de la quimioterapia slo se ha evaluado en el momento de la

progresin clnica. Se recomienda instaurar un rgimen de quimioterapia en el caso de pacientes con CPAI en los que aparecen dos aumentos consecutivos de PSA sobre los valores de referencia, y un nivel de PSA superior a 5 ng/ml. 4.6.4.2 UTILIZACIN DE LOS AGONISTAS LHRH JUNTO CON QT En los pacientes con CPAI tratados con hormonoterapia de primera lnea (supresin andrognica o bloqueo andrognico completo) en los que se decide aplicar QT citotxica, existe la posibilidad de mantener el tratamiento con agonistas LHRH o retirarlo. No se han localizado estudios que comparen directamente estas dos alternativas de tratamiento.(16)

4.6.5 BIFOSFONATOS En ms del 80% de pacientes con cncer de prstata avanzado aparecen metstasis seas, en columna, pelvis, costillas y otras localizaciones. La mediana de supervivencia tras su aparicin es de unos 3 aos, y durante este periodo, los pacientes pueden sufrir dolor, hipercalcemia, fracturas seas y compresin medular, Las metstasis seas se asocian a la aparicin de dolor y eventos esquelticos En el cncer de prstata son predominantemente osteoblsticas

(formadoras de hueso). Parece que antes de que exista formacin anormal de hueso aparece activacin de la resorcin osteoclstica (destructora de hueso), que se asocia con dolor seo. Los bifosfonatos son anlogos del pirofosfato que reducen la resorcin sea, fundamentalmente por inhibicin directa de la actividad
37

y de la proliferacin de los osteoclastos. Los mecanismos de accin propuestos incluyen la inhibicin de a osteoclastognesis y la induccin de la apoptosis de los osteoclastos.Varios estudios clnicos aleatorios han establecido la eficacia del tratamiento con bifosfonatos por va oralen la osteoporosis masculina primaria. La administracin de alendronato (10 mg/da) con vitamina Dy calcio produjo aumentos importantes de la DMO de columna lumbar, cuello femoral, trocnter, cadera(17) 4.6.5..1 PRECAUCIONES Y COMPLICACIONES DEL EMPLEO DE CIDO ZOLEDRNICO El tratamiento se realiza por va intravenosa, con una infusin de 15-20 min cada 3-4 semanas de 4 mg de cido zoledrnico diluidos en 100 ml de suero. La duracin del tratamiento no se ha establecido. Parece claro que el cncer de prstata resistente a las hormonas debe iniciarse tempranamente, pero no se ha aclarado en el cncer de prstata sensible a las hormonas, as como tampoco la finalizacin. No hay ningn motivo para suspenderlo en caso deuna fractura, pero s cuando el pronstico vital es muy corto, menor de 3 meses, ya que el inicio del efecto de este tratamiento tarda unos 2-3 meses. Hay que tener en cuenta que cuando se emplean radioistopos puede haber una interferencia con stos en cuanto a su efectividad, con lo cual es necesario separarlos unas 2 semanas.En cuanto a las precauciones para evitar efectos secundarios, se debe tener en cuenta que el sndrome gripal se produce en alrededor de un 10% de los pacientes, e incluso enms, dura 24 h y no requiere ningn tratamiento especial ms que el sintomtico. Deben realizarse determinaciones peridicas de creatinina

38

cada mes y de hemograma, calcio, fsforo y albmina cada 3 meses, ya que este tratamiento puede asociarse con anemia (a veces grave en un 5% de pacientes), as como con toxicidad renal, fundamentalmente cuando se empleaban dosis de 8 mg/da, por lo que resulta necesario ajustar la dosis en funcin del aclaramiento de creatinina. Se puede interrumpir si hay un deterioro de la funcin renal, con reintroduccin posterior.(18)

39

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. J.I. Martnez-Salamanca y J.A. Carballido Rodrguez. Cncer de prostata. Medicine. 2009;10(27):1798-806 2. William G. Nelson, H. Ballentine Carter, Theodore L. DeWeese, and Mario A. Eisenberger. Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed. 2008 chapter 88 pag.1650-1699 3. Bray F, Sankila R, Ferlay J, Parkin DM. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Eur J Cancer. 2002;38(1):99-166. 4. Quinn M, Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: internationalcomparisons. BJU Int. 2002;90(2):162-73 5. David Stock MS, Patti A. Groome, Robert Siemens MD. Inflamacin y cncer de prstata: futura diana para la prevencin y el tratamiento?. Clnicas urolgicas de Norteamrica. 2008;35:117-130 6. Carlos Prez-Martnez, Ana Puigvert Martnez, Irma Beatriz Vargas Daz. La disminucin en la testosterona srica es una causa de cncer de

prstata? La hiptesis de Prehn 10 aos despus. RevIntAndrol. 2008;6(4):255-9 7. J.i. Martnez-salamanca y j.a. Carballido rodrguez. Cncer de

prstata.Medicine. 2009;10(27):1798-806 8. Stavros gravas, charalamposmamoulakis, jorge rioja, vassiliostzortzis. Avances en tecnologa ecogrfica de urologa oncolgica. Clnicas urolgicas de Norteamrica am 36 (2009) 133 145

40

9. J.r. Garca, m.soler, m.a. Blanch, i. Ramrez, e. Riera. Pet/tac con c-colina y f-fdg en pacientes con elevacin de psa tras tratamiento radical de un cncer de prstata. Revespmednucl. 2009;28(3):95-100 10. R. Nez miller, j.c. Viera. Metstasis supraclavicular en cncer de prstata detectada con f-fluorocolinapet/tac. Revespmednucl. 2012; 31(1):4446 11. Luz Fernanda Sua Villegas, Nhora Mara Silva Prez, Marta Vidaurreta Lzaro, Mara Luisa Maestro de las Casas, Sara Rafael Fernndez y Silvia Veganzones de Castro. Actualidad y futuro en las tcnicas de cuantificacin de clulas tumorales circulantes: su importancia en tumores slidos epiteliales. RevLabClin. 2011; 4(3) :163169 12. Partin son AW, JD. Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, the Epstein JI, Pear-

Contemporary update of

prostate cancer staging nomo

grams(Partin tables) for the new millennium. Urology. 2001;58(6):843-8 13. Richard Goldfarb, Neil C. Srivastava, Aaron B. Grotas, FukiatOngseng, Harris M. Nagler. Medicina nuclear en urologa. Clnicas urolgicas de Norteamrica. 2006;33:319-328 14. Begg CB, Riedel ER, Bach PB, Kattan MW, Schrag D, Warren EnglJMed.

JL, etal. Variations imorbidity after radical prostatectomy.N 2002;346(15):1138-44

15. MohitKhera, MD, y Larry I. Lipshultz, MD. El papel del tratamiento sustitutivo con testosterona tras la prostatectoma radical. Clnicas urolgicas de

norteamerica Am 34 (2007) 549-553 16. Antonio Antn Torres, ngel Borque Fernando, Vernica Calderero Aragn. Gua de Prctica Clnica
41

sobre Tratamiento

de Cncer de

Prstata. Instituto aragones de ciencias de la salud. Setiembre 2008. Pag. (107-115) 17. Scott M. Gilbert, James M. McKiernan. Papel de los bifosfonatos en la prevencin de las complicaciones seas de la hormonoterapia. Clnicas urolgicas de Norteamrica. 2006;33:191-199. 18. Jess M. Fernndez Gmez, Miguel lvarez Mgica, Antonio Jaln Monzn, Jorge Garca Rodrguez. Efectividad de los bisfosfonatos en el cncer de prstata avanzado. MedClin (Barc). 2008;130(12):459-62

42