You are on page 1of 6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap NIP Tempat / Tgl. Lahir : Dra. Nurhayati : : Bawean, 25 Pebruari 1965

Madrasah / Sekolah Pangkal : MTs. BUSTANUL MUBTADIIN Alamat Madrasah / Sekolah : Pangorayan Proppo Pamekasan

Dengan ini menyatakan bahwa berkas yang saya lampirkan adalah sesuai dengan kondisi yang sebenar-benarnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan dalam merealisasikan Tunjangan Profesi Tahun Anggaran 2012 melalui Kantor Kementrian Agama Kabupaten Pamekasan. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk mengganti / mengembalikan kerugian Negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pamekasan, 06 Juni 2012 Mengetahui Pengawas Pendidikan Agama Islam Wilayah Kec. Proppo

Yang Menyatakan

H. A. KUSMANTO, M.Pd.I NIP. 196502141993031002

Dra. NURHAYATI NIP.

CHECK LIST PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI Tahun 2012 NO JENIS DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK ADA

A. Disetorkan Ke Seksi Mapenda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Check List Pencairan Tunjangan Profesi Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) Surat Pernyataan Menduduki Jabatan (SPMJ) Surat Pernyataan Kebenaran Berkas Surat Pernyataan Tidak Menerima Tunjangan Non-Sertifikasi (Khusus PPAI dan PNS) Foto Copy Legalisir Sertifikat Pendidik Foto Copy No. Rek Bank yang Aktif Foto Copy Daftar Gaji terbaru, KGB, dan Kenaikan pangkat (Khusus PPAI & Guru PNS) Laporan Bulanan

B. TIDAK Disetorkan Ke Seksi Mapenda


1 Perangkat Pembelajaran: a. Program tahunan b. Program semester c. RPP d. Silabus 2 Penelitian Tindakan Kelas (PTK) Tahun 2012

Pamekasan, 06 Juni 2012 Kepala Sekolah MTs. BUSTANUL MUBTADIIN

Guru

KHOIRUL UMAM, SH NIP

Dra. Nurhayati NIP Mengetahui Pengawas Pendidikan Agama Islam

H. A. KUSMANTO, M.Pd.I NIP. 196502141993031002

MADRASAH TSANAWIYAH

BUSTANUL MUBTADIIN
STATUS AKREDITASI (B) NSM : 121.235.280.045
Alamat: Pangorayan Proppo Pamekasaan KP. 69363 Telp. (0324) 327 818

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN


Nomor: 13/SPMJ/MTs.BM/VIII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan Unit Kerja : : : : : KHOIRUL UMAM, SH Kepala Sekolah MTs. BUSTANUL MUBTADIIN

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. 2. 3. 4. Nama NIP Pangkat / Golongan Surat Keputusan Pengangkatan a. Oleh Pejabat b. Nomor c. Tanggal d. Terhitung Mulai Tanggal : Dra. Nurhayati : : : : YASPIM : 01/YASPIM/VII/1993 : 01/07/1993 : 01/07/1993 01 Juli 1993 pada MTs.

Telah nyata menduduki jabatan sebagai guru sejak tanggal BUSTANUL MUBTADIIN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Pamekasan, 06 Juni 2012

Yang Menyatakan

KHOIRUL UMAM, SH. NIP.

Jl. Swatantra No.1 Telp (0324) 322398, 329281, Fax.333609 Pamekasan

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap NIP Pangkat / Golongan Jabatan : : : : NURMALUDDIN, SE,. M.Pd.I 196710291993031003 Pembina (IV / a) Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini : Nama Lengkap NIP Pangkat / Golongan Jabatan : : : : Dra. Nurhayati Guru

Terhitung mulai tanggal 01 Juli 1993 telah nyata melaksanakan tugas sebagai guru pada satuan kerja MTs. BUSTANUL MUBTADIIN dan diberi tunjangan sebesar Rp. 1.500.000,(satu juta lima ratus ribu rupiah) setiap bulannya. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan guna penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi Tahun 2012 dari Kementerian Agama Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Pamekasan, 06 Juni 2012 Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Pamekasan

NURMALUDDIN, SE. M.Pd.I NIP. 196710291993031003

MADRASAH TSANAWIYAH

BUSTANUL MUBTADIIN
STATUS AKREDITASI (B) NSM : 121.235.280.045
Alamat: Pangorayan Proppo Pamekasaan KP. 69363 Telp. (0324) 327 818

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)


Nomor : 14/SKMT/MTs.BM/VIII/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : KHOIRUL UMAM, SH NIP : Jabatan : Kepala Sekolah Nama Madrasah / Sekolah : MTs. BUSTANUL MUBTADIIN Alamat Madrasah / Sekolah : Desa Pangorayan Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan

Status Madrasah / Sekolah : Pangkalan Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa 1) Guru atas nama : Dra. Nurhayati lahir di Bawean tanggal 25 Desember 1982 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran AQIDAH AKHLAK . 2) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada Semester genap tahun pelajaran 2011 / 2012 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak : Dua Puluh Empat (24) Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari : a. Tugas utama sebagai Guru, mengajar : 8 JTM b. Tugas tambahan dan kegiatan ekstra kurikuler : 8 JTM Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pamekasan, 06 Juni 2012 Kepala Sekolah MTs. BUSTANUL MUBTADIIN

KHOIRUL UMAM, SH NIP

Jl. Swatantra No.1 Telp (0324) 322398, 329281, Fax.333609 Pamekasan

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)


Nomor : Kd.13.28/05.00/PP.00.5/ /2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : NURMALUDDIN, SE., M.Pd.I NIP : 196710291993031003 Pangkat / Golongan : Pembina (IV/a) Jabatan : Kepala kantor Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan Menerangkan bahwa Guru berikut ini, Nama Lengkap : Dra. Nurhayati NIP : Tempat / Tgl. Lahir : Bawean, 25 Pebruari 1965 Pangkat / Golongan : Mata Pelajaran / Guru Kelas : AQIDAH AKHLAK Madrasah / sekolah Pangkal : MTs. BUSTANUL MUBTADIIN Alamat Madrasah / Sekolah : Desa Pangorayan Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan Total beban kerja : 24 JTM Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Guru, pada semester genap tahun pelajaran 2011 / 2012 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal sesuai dengan SKMT. Oleh karena itu, yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku; Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi / bantuan tunjangan profesi tahun 2012 dari Kementerian Agama.

Pamekasan, 08 Juni 2012 Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Pamekasan

NURMALUDDIN, SE. M.Pd.I NIP. 196710291993031003

You might also like