ANEMIA APLASTIK

OLEH CANDRA BAYU S.A YORDAN REFA PEMBIMBING DR. KUSDRAJAT SP. PD

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. J Usia : 45 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Indramayu No. Rekam medik : 725044 Tanggal pemeriksaan : 6 maret 2012 Dokter yang memeriksa : dr. Kusdrajat Sp. PD

TEHADAP KELUARGA PASIEN)

Keluhan utama: Badan lemah Mual muntah Nyeri perut Perut membesar Keluhan tambahan: Nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang

Perempuan berusia 45 tahun datang dengan

keluhan nyeri perut kanan bawah dan ulu hati yang hilang timbul sejak satu tahun yang lau. Disertai dengan perut yang semakin membesar. Nafsu makan menurun karena mual setiap diberi makan. Pasien tampak pucat dan terlihat lemah Pasien telah lama merasakan keluhan tersebut namun dirasakan semakin parah sejak satu tahun terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah dirawat di RSUD Indramayu sekitar 2 bulan yang lalu karena keluhan yang sama dan membutuhkan transfusi darah karena kadar darahnya rendah. Transfusi darah tidak dapat dilakukan karena tidak ada darah yang cocok. Golongan darah AB Rhesus negatif (-). Riwayat Keluarga Orang tua pasien (ibu) merupakan warga negara Belanda. Tidak ada dikeluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum:

Pasien tampak sakit berat

Vital Sign: TD : 100/60

HR : 96 kali/menit lemah reguler RR : 24 kali/menit T : 37,8 derajat Celcius Kesadaran: Apatis

 Kepala : Normocephal Mata : Kedua konjungtiva anemis, kedua sklera tidak ikterik, Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thorax

dinamis

: Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan Palpasi : Tidak teraba massa dan krepitasi Perkusi : Sonor pada semua lapang paru Auskultasi: Vesikuler kanan dan kiri, wh (-), rh (-) BJ I BJ II reguler, murmur (-), Gallop

(-)
Abdomen

: Cembung, bising usus dalam batas normal Hepar dan Lien teraba membesar Nyeri tekan (+) Nyeri Lepas (+) Nyeri ketok (-) Shiffting dullnes (+) Ekstremitas : Akral dingin, sianosis (-), edema (-) Fungsi SSO : BAB (+) BAK (+) Keringat (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 6 Maret 2012 Leukosit : 2800 /mm Hb : 7,4 g/dL Ht : 20,2 % Trombosit : 65000 /mm MCV : 79,3 fl MCH : 29,1 pg MCHC : 36,7 g/dL

Pemeriksaan Apusan Darah Tepi Tanggal 6 Maret 2012 Eritrosit : Anisositosis, Normokromik, Mikrositer, Fragmentosit, Sferosit Leukosit : Jumlah menurun, vakulisasi monosit Trombosit : Jumlah menurun, trombosit besar
Kesan

: Pansitopenia dd/ Anemia Aplastik

Pemeriksaan Analisa Gas Darah GDS : 140 mg/dL Ureum : 26,7 mg/dL Kreatinin : 1,09 mg/dL SGOT : 36 SGPT : 19

Pemeriksaan USG Abdomen Tanggal 7 Maret 2012 (Ekspertise dr. Dasa Sp Rad) Hepar:Tampak membesar ringan

Parenkhim inhomogen dgn bintik hiperekhoik

GB

: Tidak dilatasi, dinding licin Tidak tampak massa/batu Pankreas: Tidak membesar, parenkim homogen Tak tampak massa/ dilatasi duktus Lien : Tampak membesar, dilatasi vena lienalis Tak tampak massa,
Kesan: Hepatitis kronis

Hepatosplenomegali Hipertensi portal

Pemeriksaan Darah Lengkap dan Serologi Tanggal 14 Maret 2012 Leukosit : 1300 /mm kubik Hb : 5,9 g/dL Ht : 16,8 % Trombosit : 25000 /mm kubik MCV : 82,4 fl MCH : 29,1 pg MCHC : 35,3 g/dL : Negatif

Widal Test

Pemeriksaan USG Abdomen Tanggal 14 Maret 2012 (Ekspertise dr. Neni Sp. Rad) Hepar : Membesar dgn ekhoparenkimal homogen GB : Ukuran baik, dinding tidak menebal, batu (-) Pankreas : Ukuran baik, ekhoparenkimal homogen Lien : Ukuran membesar dengan Ekhoparenkimal homogen Renal dx-sn: Ukuran baik Ekhokorteks tidak meningkat Batas korteks dan medulla jelas : Hepatosplenomegali

Kesan

Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 18 maret 2012 Leukosit : 2200 /mm Hb : 7,5 g/dL Ht : 23,2 % Trombosit : 84000 /mm MCV : 87 fl MCH : 28,3 pg MCHC : 32,6 g/dL

RESUME
Perempuan berusia 45 tahun dengan golongan darah AB

Rhesus negatif (-) datang dengan keluhan nyeri perut kanan dan ulu hati yang hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu disertai dengan perut yang semakin membesar. Pasien tampak pucat dan tidak nafsu makan karena mengeluh mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, terdapat pembesaran hepar dan lien serta asites Pada pemeriksaan darah lengkap kadar leukosit, Hb, dan trombosit yang rendah. Pada pemeriksaan apusan darah tepi diperoleh kesan pansitopeni. Pada pemeriksaan USG abdomen terdapat pembesaran hepar dan lien.

DIAGNOSIS KERJA Anemia aplastik + AB Rhesus negatif Dispepsia Hepatosplenomegali

PEMERIKSAAN ANJURAN Aspirasi dan Biopsi Sumsum Tulang Tes Serologi untuk Hepatitis

PENATALAKSANAAN Dari IGD IVFD RL + D5% 1:1 30 gtt /mnt Ranitidine 2 X 1 amp. Ketorolac 1 amp. extra Dexanta 3 X 1 cth.

Anjuran Terapi Transfusi komponen darah (PRC) Menghindari dan mengatasi infeksi Kortikosteroid; prednison 1-2 mg/kgbb/hari Androgen; Metenolol Asetat 2-3 mg/kgbb/hari maksimal selama 3 bulan Splenektomi jika tidak berespon dgn steroid Jika menolak splenektomi: Siklosporin 5 mg/kgbb/hari ATG (anti thymocite globulin) 15 mg/kgbb/hari selama 5 hari Transplantasi sumsum tulang jika ditemukan HLA yang cocok

Tanggal 6 maret 2012 Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah Tanda Vital :TD : 110/60 N : 100 kali/menit RR : 20 kali/menit Suhu : 37,3 derajat C Kesadaran : Apatis Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal Thorax : VBS +/+ Rh -/- Wh -/BJ I/II rguler G ( - ) M ( - ) Abdomen: Bising Usus (+ ) Asites (+) NT/NL/NK: +/+/ Extremitas: Akral dingin E ( - ) S ( - )
Diagnosis: obs. Abdominal pain

Terapi IVFD RL + D5% 1:1 30 gtt /mnt Ranitidine 2 X 1 amp. Ketorolac 1 amp. extra Dexanta 3 X 1 cth.

Tanggal 10 Maret 2012 Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah Tanda Vital :TD : 110/70 N : 92 kali/menit RR : 20 kali/menit Suhu : 37 derajat C Kesadaran : Apatis Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal Thorax : VBS +/+ Rh -/- Wh -/BJ I/II rguler G ( - ) M ( - ) Abdomen: Bising Usus (+ ) Asites (+) NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan Extremitas: Akral dingin E ( - ) S ( - )
Diagnosis: Anemia aplastik + Rh (-)

Terapi Terapi teruskan USG Ulang; massa abdomen PRC 1 unit

Hepatosplenomegali

Tanggal 15 Maret 2012 Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah Tanda Vital :TD : 100/80 N : 90 kali/menit RR : 24 kali/menit Suhu : 37,2 derajat C Kesadaran : Apatis Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal Thorax : VBS +/+ Rh -/- Wh -/BJ I/II rguler G ( - ) M ( - ) Abdomen: Bising Usus (+ ) Asites (+) NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan Extremitas: Akral dingin E ( - ) S ( - )

Terapi PRC 2 unit (+) Cefotaxim 2 X 1 amp. Terapi lain Lanjutkan

Diagnosis: Anemia aplastik + Rh (-) Hepatosplenomegali

Tanggal 17 Maret 2012 Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah Tanda Vital :TD : 100/60 N : 94 kali/menit RR : 20 kali/menit Suhu : 37,4 derajat C Kesadaran : Apatis Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal Thorax : VBS +/+ Rh -/- Wh -/BJ I/II rguler G ( - ) M ( - ) Abdomen: Bising Usus (+ ) Asites (+) NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan Extremitas: Akral dingin E ( - ) S ( - )
Diagnosis: Anemia aplastik + Rh (-)

Terapi Cefotaxim stop Ceftriaxon 3 x 1 amp Paracetamol 3 x 500 mg Metronidazole 3x1 Rencana PRC ke 4

Hepatosplenomegali

Tanggal 21 Maret 2012 Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah Tanda Vital :TD : 100/70 N : 86 kali/menit RR : 20 kali/menit Suhu : 36,6 derajat C Kesadaran : Apatis Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal Thorax : VBS +/+ Rh -/- Wh -/BJ I/II rguler G ( - ) M ( - ) Abdomen: Bising Usus (+ ) Asites (+) NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan Extremitas: Akral dingin E ( - ) S ( - )
Diagnosis: Anemia aplastik + Rh (-)

Terapi Metronidazole stop Viliron 1 x 1 tab Terapi lain lanjutkan

Hepatosplenomegali

THANK YOU