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Los lmites de lo normal y lo patolgico en la adolescencia: principios para una intervencin integrada y comprensiva
Jos Luis Pedreira Massa Paidopsiquiatra Seccin de Psiquiatra Infantil. Hospital Infantil Universitario del Nio Jess Luis Martn lvarez Pediatra Centro de Salud Los Crmenes

Sumario
1. Introduccin.2. Los problemas del comportamiento en la adolescencia.3. Sexualidad en la adolescencia.4. Su ansiedad.5. Las vivencias depresivas en la adolescencia.6. Las conductas suicidas en la adolescencia.7. Alexitimia y clnica psicosomtica en la adolescencia.8. La intervencin psicosocial en la adolescencia.

RESUMEN Los autores realizan una exposicin de los procesos que delimitan lo normal y lo patolgico en la adolescencia. Para ello sealan aspectos fundamentales desde una perspectiva psicopatolgica y psicosocial, exponiendo los mecanismos de defensa y evolutivos que en esta etapa del desarrollo humano se manifiestan, por ejemplo, frente a la ansiedad evolutiva y la ansiedad como trastorno mental, el agobio tal y como ellos/as lo describen. La sexualidad se pone a prueba, no slo con el emerger de los comportamientos, sino tambin cuando acontece la maternidad/paternidad en esta etapa, poniendo en evidencia la para-

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doja que mientras descienden los nacimientos en todas las edades, se incrementan en la adolescencia. Las conductas suicidas y las vivencias depresivas son un emergente del sufrimiento psicolgico de los adolescentes, un paso al acto en el primer caso y una salida de sufrimiento, en el segundo caso. El cuerpo, como encrucijada de emociones y sentimientos, hace que ste tome un primer plano en la expresin y en la reactividad emocional en la adolescencia, por ello los cuadros de expresin psicosomtica son tan relevantes y prevalentes en estas etapas. Por fin, los autores, sealan unas lneas bsicas para abordar y comprender la intervencin desde una dimensin psicosocial e integrada. PALABRAS CLAVE Adolescencia. Normal-patolgico. Ansiedad. Depresin. Suicidio. Psicosomtica. ABSTRACT The authors make an exposition of the processes that delimit normal and pathological situations during adolescence. For this purpose they indicate the fundamental aspects of that difference from a psychopathological and psychosocial perspective, exposing the defensive and evolutionary mechanisms that appear during this phase of human development, for example, facing evolutionary anxiety and anxiety as a mental disease, nervous strain, such as it is described by male and female adolescents. Sexuality is being tested, not only by the emergence of behaviours but also when maternity or paternity happens during this stage, making evident the paradox that while the birth rate decreases in overall population, it increases for adolescents. Suicidal conducts and depressive experiences are an emergence of the psychological sufferings of the adolescents; in the first case a pass to the act and in the second a sign of suffering. The body, as a crossroads of emotions and feelings, has a very important function in the expression and emotional reactivity during adolescence. For that reason the patterns of psychosomatic expression are so relevant and prevalent during these stages. Finally, the authors indicate the basic lines to approach and understand the intervention from a psychosocial and integrated dimension. KEY WORDS Adolescence. Normal-pathological. Anxiety. Depression. Suicide. Psychosomatic.

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INTRODUCCIN

Los problemas de salud en la adolescencia aparecen en la prctica mdica estrechamente imbricados con los aspectos psicosociales. En el momento actual, la demanda a los servicios de salud (Consultas de Atencin Primaria de Pediatra y de Medicina de Familia) se caracteriza, en orden decreciente de frecuencia, por: 1. 2. 3. Problemas de crecimiento y desarrollo (crecimiento estaturo-ponderal y desarrollo puberal). Dificultades escolares (aprendizaje y relacionales) y conflictos familiares. Problemas psicosomticos y trastornos funcionales.

Sin embargo, como poblacin atendida en la red de atencin primaria, la demanda es reducida y en especial aquella por problemas agudos (problemas infecto-contagiosos). Frecuentemente, la demanda por problemas de base psicosocial no suele ser expresada directamente, hacindose manifiesta durante la visita por un problema mdico o en el transcurso de los exmenes de salud. Este perfil de la demanda est relacionado con las caractersticas relacionales del adolescente y con la oferta de los servicios de salud: Los/as adolescentes se muestran reticentes a acudir a las consultas de pediatra porque acuden nios/as con sus padres, es un lugar para nios. Esta reticencia puede tambin estar condicionada por las dudas ante la confidencialidad. El/la adolescente necesita un lugar propio, acompaado o no

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de sus padres, para manifestar sus problemas, mxime cuando los problemas son de ndole psicosocial.

LOS PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO EN LA ADOLESCENCIA

La tasa de prevalencia de los problemas de comportamiento experimentan un notable incremento, sobre todo en la adolescencia. Asimismo, en la bibliografa y en la prctica se constata la existencia de una coincidencia entre la comprensin psicopatolgica de estos problemas (con gran coherencia desde cada una de las respectivas perspectivas tericas), y las dificultades a la hora de intervenir, con un relativo xito. Resaltamos el papel de las investigaciones realizadas sobre la identificacin de los adolescentes con los hroes-antihroes de la cultura televisiva actual, la violencia en los video-juegos, la extensin de la pasin por el juego, configurndose un panorama digno de ser considerado como un clima inductor de conductas de identificacin, induccin o imitacin. Los problemas de comportamiento en la adolescencia pueden aparecer bajo diversas formas fenomenolgicas, destacando: Paso al acto (fuga, toxicomana, intento de suicidio, agresin, delincuencia), Rasgo de expresin en otras estructuras psicopatolgicas: Perversin clnica y Cuadros neurticos (histeria, obsesin, depresin (culpabilidad neurtica, fracaso y bsqueda de castigo), Reaccin defensiva o expresin de desorganizacin frente a la entrada o estar psictico, Cuadro psictico, con sus variantes y formas de presentacin (bouff delirante, esquizofrenia, mana), Crisis de identidad del adolescente, como encrucijada en la
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organizacin del yo, Desinvestimiento del mundo objetal (morosidad, pasotismo, desinters, apata, indolencia). En el Grfico 1 sealamos el crculo relacional que produce distorsiones en la conducta y en la adaptacin en la adolescencia. No es raro que el/la adolescente reciba duras crticas de los dems, sobre todo de los adultos que le rodean. En esta situacin, su autoestima se encuentra muy daada, a lo que hay que aadir las situaciones por las que puede encontrarse previamente daada, como es el caso de la distorsin en la percepcin de la propia imagen corporal. Por ello, la nica forma para obtener su identidad es por oposicin al entorno, siendo este mecanismo el que potencia la crtica de los otros y cerrar el crculo vicioso. Grfico 1. Relaciones circulares en la adolescencia.
OBTENCIN DE LA IDENTIDAD POR OPOSICIN

BAJA AUTOESTIMA

CRTICA DURA DESDE LOS OTROS

Las investigaciones actuales nos sitan ante el papel de la agresividad en los trastornos del comportamiento en los/as adolescentes, sealamos los factores de mayor significacin referidos al adolescente, sin olvidar otros que dependen de la familia (antecedentes familiares, funcionamiento familiar, relacin parental, establecimiento vincular), del
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contexto escolar (rendimiento escolar, nivel y tipo cognitivo, absentismo escolar, fracaso/abandono de la escolaridad) y del contexto social (marginacin, valores socio-culturales, nivel cultural). Segn esta aproximacin, se sabe que existen unos factores de riesgo que agravan su pronstico: inicio en la infancia, agresin destructiva, agresividad sobreactuada, agresividad predatoria, agresividad infrasociabilizada y cuando existe comorbilidad con trastornos por dficit de atencin con hiperactividad y/o existencia de disfunciones cognitivas.

LA SEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA

El despertar de la sexualidad y el impulso de la genitalidad proporciona comportamientos sexuales variados (abuso sexual como dador o como receptor, las conductas homosexuales ms o menos aisladas). Ante la sexualidad en la adolescencia, es preciso referirse a un problema creciente en las sociedades occidentales: el embarazo en la adolescencia, situacin de especial relevancia y riesgo para la salud Grfico 2), que representa, junto con los divorcios, la mayor proporcin de familias monoparentales. Existe un ligero incremento en la tendencia de los porcentajes de nacimientos en mujeres adolescentes comparados con el conjunto de las edades, aunque en los ltimos aos se ha iniciado ya un evidente descenso; este descenso no consigue cambiar la tendencia al alza, como muestra el fuerte incremento desde 1975 hasta 1991 (1975, 4,77%; 1985, 6,50%; 1990, 7,30%; 1991, 6,80%) (Grfico 3). El incremento de la tasa de IVE (Interrupcin Voluntaria del Embarazo) durante los aos comprendidos entre 1987 y 1992 ha sido muy importante, pues se ha triplicado en las mujeres adolescentes, superior al incremento ocurrido para el conjunto de las edades.

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Grfico 2. Evolucin porcentaje nacimiento madres adolescentes

% Nac. Adol. 10 8 6
4,47 6,77 9,1 8,9 8 7,3 6,8 TOTAL ESTADO % NAC. ADOLESCENTES

4 2 0 1975 1985 1987 1988 1989 1990 1991 Aos

Grfico 3. Tendencia porcentaje nacimiento madres adolescentes

% Nac. Adol. 10 8 6 4 2 0 1975 1985 1987 1988 1989 1990 1991 Aos 4,77
TENDENCIA NAC. ADOL.

6,50

7,30

6,80
TOTAL ESTADO

Fuente: INE 1991.

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Se puede concluir: el embarazo en mujeres adolescentes (menores de 20 aos) en Espaa durante el ao 1991 fue de 33.088 adolescentes, suponiendo una tasa del 17 para ese grupo de edad. El perfil se resume: mujer entre 17-19 aos, soltera, clase media y media-baja, viviendo en CC.AA. deprimidas socio-econmica y socio-culturalmente. Aunque ltimamente se asiste a un descenso de la natalidad en la adolescencia, ste es parejo o ligeramente menor al que acontece en el total de nacimientos en Espaa. Un tercio de las adolescentes embarazadas ha deseado el embarazo y lo acepta en su totalidad. Pearson mostr que dos tercios de las adolescentes embarazadas esperaban ms de cinco semanas, tras la ltima regla, para someterse a un diagnstico de embarazo; comprobndose en nuestro pas porque deciden acudir a la consulta para someterse a un aborto entre las 912 semanas de gestacin. Los programas especiales de Centros de Orientacin Familiar (COF) para la adolescencia revelan algunas cuestiones relevantes (Tablas 1 y 2): Los adolescentes conocen los medios anticonceptivos, pero no los utilizan; desconfan de los COF porque piensan que son para matrimonios y que el personal no est adecuadamente preparado para atender sus problemas, desconfiando de la confidencialidad y, adems, a los chicos les da vergenza. Tabla 1. Causas aducidas por los adolescentes para justificar su baja utilizacin de servicios de planificacin familiar
CHICOS ADOLESCENTES CHICAS ADOLESCENTES

* Desconocer la direccin. * No tener tiempo. * Ms problemas prcticos.

* Les da corte. * Temor a que se enteren los padres. * Preocupadas por temas personales.

FUENTE: Plan piloto Barcelona, Asturias, Sevilla, Valladolid y Madrid.

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Tabla 2. Dificultades y medidas favorecedoras para el acceso de adolescentes a los Centros de Orientacin Familiar
DIFICULTADES PARA ACCEDER AL COF EN ADOLESCENTES MEDIDAS FAVORECEDORAS PARA EL ACCESO AL COF DE ADOLESCENTES

* Desconocimiento. * Consideran que estn organizados para matrimonios con hijos. * La espera en las citaciones. * Ausencia de anonimato. * Falta de experiencia en la atencin a adolescentes por parte de los profesionales. * Poco contacto con otros centros especficos de adolescentes.

* Espacio especficos con un da solo dedicado a la atencin exclusiva de adolescentes. * Confidencialidad de las consultas. * Formacin de profesionales en trato sanitario con adolescentes. * Incremento contactos con centros de adolescentes.

FUENTE: Plan piloto Barcelona, Asturias, Sevilla, Valladolid y Madrid.

Esta situacin origina dos tipos de problemas sanitarios y sociales de especial relevancia: 1. La maternidad adolescente es un marcador de dificultad y desventaja social ms que un factor de riesgo independiente en el perodo perinatal. Repercusiones psicolgicas: No reconocer el embarazo y posponer las decisiones como forma de negacin. La adolescente no confa en nadie: disimula con los vestidos, no presenta los sntomas comunes de embarazo (por ejemplo, vmitos, nuseas, caprichos alimenticios o de otro tipo), tampoco suele acudir de entrada a su mdico, con lo que se sita en el lmite legal para acudir a la interrupcin del embarazo; en otros casos algunas adolescentes abandonan su familia por temor a ser descubiertas. Hasta un 10% de los embarazos de adolescentes en el Reino Unido pasan inadvertidos hasta el final de la gestacin, siendo este proceso independiente de la clase social de la familia.
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Tomar decisiones: continuar el embarazo?, abandonar al RN?: El conjunto de las condiciones psquicas estn dominadas por la ambivalencia: aceptar el aborto supone para la adolescente admitir el fracaso de una situacin con un cierto carcter reivindicativo y punitivo para con el entorno. En este sentido, hay que saber presentar la posibilidad, no invadir a la adolescente, respetar su decisin, orientndola como gua, apoyo y con gran respeto. Igualmente ocurre con la adopcin, pues la simple idea de abandonar al hijo/a tras el nacimiento le escandaliza y le duele ms que el aborto, si cabe. Los datos conocidos permiten afirmar que son aquellas adolescentes ms maduras emocionalmente quienes consiguen dar el nio/a para adopcin al centrar un proyecto realista para el beb. La adolescente embarazada y la actividad escolar: Los adolescentes sealan que los COF estn orientados para parejas y matrimonios, pero la realidad constata que los centros escolares tampoco estn orientados para sujetos que viven en pareja ni para jvenes embarazadas. Por ello no es extrao que una de cada cuatro adolescentes abandone sus estudios como consecuencia del embarazo. Esta situacin aporta algunos puntos de reflexin: 1. No es extrao, aun en nuestros das, que en algunos centros escolares se expulse a adolescentes embarazadas. Contina la presin social y el temor al mal ejemplo o la molestia emocional que representa tener una compaera embarazada. Sea por abandono y por expulsin, la joven adolescente embarazada se enfrenta a un incremento de las dificultades para acceder a un empleo digno que facilite la educacin de su hijo/a, lo que agrava sus dificultades, intensifica el aislamiento, favorece la marginacin y

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cortan el acceso cultural, con lo que el sentimiento de culpabilidad y la baja autoestima afectan de forma muy evidente a la joven adolescente embarazada. 3. Este tema debera ser abordado con rigor por las autoridades educativas y no ha sido incluido, adecuadamente, en la Ley de Derechos de la Infancia y la Adolescencia ni en la LOGSE.

Segn LEVINE y cols., y BAYO, las caractersticas de la interaccin madre adolescente beb tienen que ver con la capacidad para establecer un vnculo adecuado entre la joven madre y el beb. La inmadurez de la adolescencia y la dificultad para la vinculacin afectiva impiden una relacin espontnea con el beb, alterndose la interaccin: brusquedad en los movimientos y actitudes de la madre adolescente y dificultad en la interpretacin y lectura de los actos del beb (por ejemplo, incomprensin hacia el llanto o la satisfaccin de las necesidades del beb); ante esto no es extrao que aparezcan disfunciones en la expresin de los cuidados y en la relacin con el beb (por ejemplo, malos tratos, negligencia, abandono) y alternancias bruscas de gritos o brusquedades con mimos, carios y caricias, ocasionalmente sin solucin de continuidad. Se tratara de la contradiccin de pasar de jugar con muecas que no responden y son depositarias de emociones y ansiedades de la nia/adolescente, a tener un mueco real que responde activamente a los requerimientos y depositaciones de la adolescente.

SU ANSIEDAD

Sealamos su ansiedad, como las circunstancias que, segn los adolescentes, les causan ansiedad o agobio. En un trabajo desarrollado con 380 estudiantes de BUP coincide con HILL
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(1989), al referirse a la importancia que dan los/as adolescentes encuestados para sentir ansiedad, sealamos las causas que estn por encima del 50% de los encuestados y de forma decreciente (desde el 90% de la primera al 50% de la ltima de este lista): 4.1. Fsico poco atractivo. El poder de la imagen fsica y la seduccin de la imagen se manifiestan por la preocupacin, a veces desmedida, por la ropa de marca o la identificacin a grupos de pertenencia social y cultural en la apariencia externa. Las dismorfofobias diversas en intensidad y localizacin son la expresin ms sindrmica de estos trastornos, contribuyendo en la base narcisista de los trastornos del comportamiento alimentario (TCA). 4.2. Amistades. Pertenecer a un grupo y el papel en el grupo de pares, sus actividades, la aceptacin versus rechazo por parte del grupo y de las figuras parentales (con muchos contenidos de prejuicios sociales y culturales) son bsicos: En Asturias varias adolescentes estaban seducidas por jvenes gitanos, la respuesta de las figuras parentales payas fue de conflicto abierto, consultando a la Unidad de Salud Mental Infantil, para que ustedes deben convencer a mi hija para que no haga eso, porque no es bueno y est mal; en pocas ocasiones se nos permiti ni siquiera terminar la evaluacin, no tener un a priori es difcil, muchas figuras parentales identificaban nuestra posicin de escucha sin prejuzgar, con una alianza con sus hijas adolescentes y con su conducta en contra de su opinin ajustada a lo que debe ser. Esta posicin de las figuras parentales, inmiscuyndose en las amistades de los hijos/as adolescentes, es vivida como una invasin, creando conflictos en la relacin padres-adolescentes, porque los/as adolescentes estn muy preocupados con tener amigos/as de verdad y con el sentido, un tanto romntico, de la amistad.
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4.3. Ser rechazado por los pares. La posibilidad de rechazo por los pares genera, a la mayora de los/as adolescentes, una sensacin de aislamiento y de baja autoestima. La sociabilizacin se afecta, pudindose buscar respuestas y actitudes desafiantes o disociales para compensar el rechazo. Otras veces, ocurre una hiperintelectualizacin o racionalizacin excesiva: Alicia, adolescente de 15 aos, naci con un mielomeningocele, intervenido quirrgicamente, quedando como secuela una paresia de los miembros inferiores y una vejiga neurgena; las figuras parentales tienden a normalizar esta situacin y la historia evolutiva: Siempre lo acept muy bien y nosotros tambin, pero lo transmiten con ansiedad, sin convencer. Alicia dice mis amigas se han vuelto tontas, slo piensan en ir a bailar, la verdad es que a m no me apetece nada, me aburre la discoteca, no me explico lo que ellas ven en bailar, pero su rictus de tristeza y la entonacin transmiten decepcin y rabia contenida, bien por no poder realizar esa actividad, o por no haber podido atraer a las dems hacia sus intereses, por tanto, sentirse rechazada por su problema. 4.4. Volverse loco/a. El temor a perder el control sobre sus pensamientos, sobre su ser y su estar en el mundo, es para ellos volverse locos/as, pirarse. El rechazo a acudir a consultas de salud mental debe encuadrarse en esta actitud temerosa, adems pocas consultas renen las caractersticas precisas para recibir a adolescentes y menos cuentan con profesionales formados adecuadamente para una respuesta adaptada a las necesidades de esta etapa de la vida. En los ltimos meses, se detecta una mayor demanda de adolescentes a peticin propia. El anlisis de esta demanda evidencia: en muchas ocasiones la peticin de ayuda se ajusta a un sufrimiento personal, o manifiesta la presencia de trastornos relacionales en la familia, pero en casi todos los casos explicitan: Aqu nos escuchis a nosotros y sabis guardar nuestro secreto.

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4.5. Abandonar el hogar familiar. Mltiples estudios sociolgicos sobre la juventud espaola aprecian que los adolescentes actuales continan ms tiempo en la familia, tienen dificultades para marchar de casa. No obstante, existe un grupo de chicos/as para los que la fuga del hogar parental constituye su protesta o su franco conflicto familiar. Entre estos extremos se mueve su ansiedad: Dnde ir y cmo marchar del hogar parental? Qu significa y, sobre todo, para qu esta marcha del domicilio familiar? 4.6. Ausencia de intimidad. Su espacio, su lugar privado tiene una gran importancia. Tener guardadas sus cosas (incluso con llave), guardar sus vivencias (sus secretos, su diario, sus cartas de amor o de amistad), tener su mundo propio (su habitacin, su ropa, su msica, su...), es fundamental desde la vivencia de la adolescencia. De aqu la importancia de la confidencialidad en determinadas consultas profesionales (por ejemplo, Salud Mental y Planificacin Familiar, Pediatra y Medicina de Familia) y que es reconocida en la Ley de Proteccin de Derechos del Menor (Ley 1/96). 4.7. Merece la pena vivir? El panorama de exigencia familiar y econmica, cierto pesimismo social (perspectiva de paro, incremento de droga y alcohol), comentarios descalificadores, el incremento de la competitividad y la eclosin de la violencia representan algunos de los aspectos ms evidentes para que la autoestima de los/as adolescentes no se encuentre en su mejor momento. Algunos/as lo intentan superar o incluso confrontarse a esas dificultades, pero otros/as se preguntan si esta vida les merece la pena, sobre todo en estas circunstancias. 4.8. Favoritismo parental. Ser el favorito/a de los padres es obtener algunos beneficios, que sean pinges o ms rele184

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vantes depende de la capacidad de seduccin, del cario sentido y del reclamado, de la funcin de los chantajes afectivos. Cmo conseguir ese favoritismo parental? As se explica la aportacin psicoanaltica sobre la reactualizacin del conflicto edpico en la adolescencia, reactualizacin que se juega dentro de las normas familiares y la forma de cumplirlas versus transmitirla. 4.9. Discusiones parentales. En edades ms tempranas las discusiones entre los padres tienen una importancia clave como acontecimiento vital estresante, sin embargo, en la adolescencia dicha situacin tiene menor impacto. Muchos adolescentes reconocen este impacto, pero hay otras preocupaciones y las discusiones parentales empiezan a entenderse como algo de los adultos, como algo ajeno y, en cierta medida, extrao a ellos y que puede ser hasta beneficioso. 4.10. Ponerse enfermo/a. La preocupacin por la propia imagen, por su cuerpo y por la integridad y buen funcionamiento de todas sus partes es el tema fundamental. No es extrao que aparezca su temor a la enfermedad, dado que representa un dao corporal o bien una prdida de control sobre s mismos, una dependencia de los dems (familia y profesionales) que es algo muy duro de aceptar en los/as adolescentes que se encuentran peleando por su autonoma plena. La ansiedad de muerte, el temor a lo desconocido, a una secuela, se esconden en los contenidos ms frecuentes. En otros casos son temores ms insignificantes, pero no por ello menos trascendentes en su vivencia; es el temor a las pruebas complementarias, a los anlisis, a la mera asistencia a la consulta del profesional sanitario. Por ello suele aparecer, como mecanismo compensador, la casi devocin por las denominadas medicinas alternativas y la exagerada creencia en los mitos culturales sobre las enfermedades.
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4.11. Ser el centro del mundo. Sobre todo son los estudios de tipo sociolgico los que han puesto de manifiesto este contenido, denominado por algunos de estos investigadores como el narcisismo del adolescente. La incitacin al consumo y el propio consumismo, la existencia de tiendas y productos de consumo slo para esta etapa del desarrollo de la vida, contrasta con la escasez de locales apropiados donde establecer unas interacciones adecuadas. Una actitud un tanto prepotente y descalificadora hacia lo que les circunda completan este contenido.

LAS VIVENCIAS DEPRESIVAS EN LA ADOLESCENCIA

Los trastornos afectivos y del humor en la adolescencia son ms frecuentes de lo esperado; segn POLAINO Y DOMENECH, una prevalencia del 8-10% en la poblacin adolescente, incluyendo la depresin mayor y los trastornos distmicos, siendo similar entre CC.AA. (Madrid, Catalua, Valencia). Las formas clnicas de presentacin de los trastornos depresivos y afectivos en la adolescencia ms frecuentes son: 5.1. Reaparicin de la ansiedad de separacin. Suele ser brusca, reapareciendo miedos y temores aparentemente injustificados y que a la familia les parece raros e infantiles. Dichos temores injustificados se refieren a daos para personas significativas del entorno familiar (por ejemplo, una o ambas figuras parentales), o bien temor a que un acontecimiento adverso le pueda separar de esta persona significativa afectiva y relacionalmente. Frecuentemente aparece un rechazo o fobia escolar, asocindose trastornos del sueo, especialmente irse a dormir, por ejemplo, dificultad para conciliar el sueo,

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sensacin de una probable agresin (por ejemplo, rapto, violacin o muerte), precisando la presencia de alguien significativo como figura contrafbica a los temores y presencia de pesadillas reiteradas sobre separacin y soledad. Son frecuentes, los sntomas somticos, como algias o alteraciones digestivas, malestares excesivos y recurrentes: aparece un cuadro caracterstico de ansiedad de separacin, con tintes depresivoides que enfatiza la prdida o la soledad y con clnica de tristeza y soledad. 5.2. Conducta antisocial. Aqu la clnica es muy similar a la de trastornos conductuales y disociales, aunque este cuadro depresivo aparece con diferencias: los trastornos conductuales se acompaan de baja autoestima y un sentimiento de culpa patente, frente a las consecuencias de la conducta manifiesta y a la realizacin de esas conductas. Busca alguna excusa, por ejemplo, aceptacin en la pandilla, hacer lo que hacen todos. Otras veces es el negativo de la actitud social de la familia, por ejemplo, en familias excesivamente adaptadas o consideradas, alguno de los hijos adolescentes comete alguna tropela para atraer la atencin, con sentimientos de no ser querido o rechazado, apareciendo la conducta como una venganza que, ocasionalmente, puede estar en el lmite de la legalidad: frente a los contenidos depresivos por abandonar la infancia, emerge una defensa manaca de hiperactividad antisocial como forma de ser mayor y, en esta confrontacin, aparecen los sntomas comportamentales. 5.3. Disminucin de la adaptacin escolar. Aunque mencionado en los apartados anteriores, esto puede aparecer como presentacin monosintomtica: Un nio con rendimiento adecuado en los primeros aos de escuela, en la adolescencia se atasca, primero en alguna materia y despus en varias

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o en todo el curso escolar. La autoestima se afecta y se cierra un crculo vicioso: el rendimiento escolar se resiente y aparece un rechazo a la institucin-escuela, afectndose su capacidad de adaptacin escolar (por ejemplo, conductas disruptivas, enfrentamientos recidivantes con profesores y/o compaeros, frecuentar compaas poco recomendables, intolerancia a las normas escolares, malhumor). 5.4. Apata, aburrimiento, tristeza, astenia. Como sntomas clsicos del orden depresivo, aparecen sin motivo aparente y persisten en el tiempo. 5.5. Ausencias frecuentes de casa. Las figuras parentales dicen: Cree que su casa es un hotel. Los adolescentes estn poco en su ambiente familiar, creyendo, ocasionalmente, que as superarn lo que les pasa o culpando de esta situacin al ambiente familiar y sus exigencias. Otras veces, estas ausencias terminan en verdaderas fugas domiciliarias muy curiosas: huyen de la casa parental, acudiendo al domicilio de otro familiar cercano usado como intermediario. 5.6. Ideas/tentativas suicidas. Consideramos con Mardomingo que la tentativa o intento de suicidio o parasuicidio es a todo acto realizado por el/la adolescente que sin llegar al resultado de muerte, es realizado de forma deliberada contra s mismo; aqu se incluye la voluntariedad del acto, debatindose si es necesaria o no la presencia del deseo de muerte en la consumacin del acto suicidario, y no incluyndose en el concepto la causa subyacente al acto suicidario. Igualmente, la ideacin suicida es un concepto amplio, incluyendo desde pensamientos inespecficos sobre el escaso o nulo valor de la vida, hasta pensamientos concretos sobre la consumacin o amenazas de suicidio.

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LAS CONDUCTAS SUICIDAS EN LA ADOLESCENCIA

El concepto de suicidio consumado incluye aquellos actos autoinflingidos por el/la adolescente y que resultan en su propia muerte. As enunciado, parece fcil el diagnstico, pero la prctica demuestra algo distinto, sumndose dificultades como: diagnstico diferencial entre acto suicidario y accidental, imprudencia o conducta temeraria. Tres son las caractersticas bsicas de la conducta suicida en la adolescencia: 1. 2. 3. No es un proceso psicopatolgico, sino una conducta. Es una conducta voluntaria y con plena conciencia. La conducta suicida es un continuo originado en la ideacin, la amenaza, las posibles tentativas y puede finalizar con el suicidio consumado.

La mayora de los suicidios consumados ocurren despus de los 15 aos y excepcionalmente antes de los 10 aos de edad, siendo la proporcin nios/as de 2/1.; la tasa media es de 76,4/100.000 (1970 y 1985), segn un trabajo en varios pases europeos. Los mtodos prioritarios utilizados son el ahorcamiento y las medicinas u otras sustancias, empezando a aparecer las armas de fuego como tercer mtodo ms empleado. Como causas valoradas para este incremento en las tasas encontramos: incremento del desempleo juvenil, disminucin de la poblacin menor de 15 aos, mayor porcentaje de trabajo femenino fuera del hogar, mayores tasas de divorcios, clima de violencia social y homicidios, mayor consumo de alcohol y otras drogas, cambios en las creencias religiosas y pertenencia a sectas. En Espaa la tasa de suicidios en todas las edades es de 4,9/100.000 habitantes (INE, 1992); en la infacia-adolescencia es

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Grfico 4. Suicidio en la infancia y adolescencia. Evolucin por grupos de edad

Aos
2,3%

1990
2,7%

2920

1991
6,6%

2905

1992
6,2%

1902

1993
5,8%

1664

1994 0 500 1000 1500

1662

2000

2500

3000

3500

Nmero de suicidios

Fuente: INE 1997.

0-19 aos

> 20 aos

de 1,2/100.000 habitantes menores de 19 aos (grfico 4), con una proporcin nios/as de 2,5/1 y aconteciendo slo tres casos en nios/as menores de 12 aos. Por otro lado el nmero de suicidios disminuye en Espaa, pero la proporcin de suicidios consumados en la infancia-adolescencia ha aumentado, casi en la misma proporcin, 2,3% (1990) y 6,6% (1992) (grfico 5). Este incremento se debe ms al descenso de los suicidios de la edad adulta que a un incremento absoluto (que slo representa el doble) de los suicidios en esta edad; la explicacin pudiera estar en una mejor cobertura a los problemas de salud mental en la edad adulta que en la infancia-adolescencia: la reforma de la asistencia psiquitrica tuvo un impacto mayor en los adultos que en la infancia-adolescencia, no contemplndo190
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Grfico 5. Suicidio en la infancia y adolescencia. Tendencia por grupos de edad (1990-94)

Nmero de suicidios 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
67 (2,3%) 78 (2,7%) 126 (6,6%) 97 (6,2%) 90 (5,8%) 1776 2853 2827

1567

1572

1990

1991

1992

1993 > 20 aos

0-19 aos

1994 Aos

Fuente: INE 1997.

se la prevencin en la atencin de salud mental infanto-juvenil, siendo esta atencin de una relativa baja calidad, a pesar de los intentos desde diversos grupos profesionales.

ALEXITIMIA Y CLNICA PSICOSOMTICA EN LA ADOLESCENCIA

El conjunto alexitmico, en los niveles psicolgicos afectivo, emocional, cognitivo, relacional y de personalidad, tiene las siguientes caractersticas: 1. Incapacidad para identificar y distinguir entre sentimientos y sensaciones corporales; 2. Dificultad para expresar verbalmente las emociones, tanto las propias como las ajenas; 3. Pensamiento utilitario, concreto, repetitivo en los detalles y orientado hacia el exterior; 4. Vida onrica empobrecida o nula y escasez de ensueos y fantasas diurnas; 5. TendenDocumentacin Social 120 (2000)

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cia a resolver los conflictos mediante la accin, actuando las situaciones conflictivas (por ejemplo, fugas, agresiones); 6. Empata alterada en las relaciones interpersonales, incapacidad de reconocer y usar sus propios sentimientos como seales internas, y 7. Elevado conformismo social. Este pensamiento operatorio es como una modalidad de funcionamiento mental de duracin variable y no una estructura permanente: En el desarrollo existen momentos en los que lo cognitivo y lo intrapsquico son sintnicos, coinciden, originando un efecto sinrgico por cualquier paraexcitacin, independientemente de su origen. Una enfermedad intercurrente mdica o quirrgica representa un punto de fijacin (dolor, cuidados, demanda, satisfaccin) para una respuesta posterior ante otra dificultad externa (una frustracin, un examen, un viaje). Igualmente algo externo (un viaje, un examen) despierta directamente una reaccin emocional por el valor operatorio que pudiera tener (una prdida, una separacin, una frustracin insatisfecha, una carencia), posibilitando una demanda de afecto y/o cuidado: ponerse enfermo (por ejemplo, fiebres de escasa duracin, frecuentes en la infancia y adolescencia, algias difusas, clnica gastrointestinal, trastornos del sueo). As se responde a dos interrogantes no explcitos: me quieren porque me cuidan y si me cuidan no ser tan malo/a. As aparece el funcionamiento operatorio expresndose como vida operatoria, y que en la infancia es una etapa evolutiva basada sobre necesidades y demandas reales: dificultad para verbalizar sentimientos y afectos; lectura siempre desde el exterior y de la realidad (por ejemplo, premios y castigos). Esta sintona en lo operatorio (Pedreira) significa que en la etapa infantil la clnica psicosomtica representa una forma prevalente de expresin del sufrimiento emocional, siendo una forma operatoria de representar dicha capacidad de reaccin y de respuesta; el cuerpo ocupa el lugar de las carencias simblicas.
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1. Formas clnicas prevalentes de presentacin en la adolescencia

1. Las somatizaciones en la adolescencia. Las diversas quejas corporizadas aparecen habitualmente ante situaciones emocionales o de estrs: 2. Sntomas de ahogo (se me pone como un nudo en la garganta que no me deja respirar, es la forma en que lo expresan la mayora de los y las adolescentes), acompandose de sntomas cardio-circulatorios como sensacin de taquicardia, vuelco del corazn o sentir los latidos. 3. Dolores, especialmente abdominalgias, las cefaleas y artralgias, acompandose de clnica neurovegetativa (sudoracin, palidez, sensacin de escalofros y/o nauseas, con/sin vmitos. 4. Alteracin del sueo. Dificultad para conciliar el sueo, despertarse a media noche, pesadillas, temores y miedos nocturnos; temor a robos en casa, a extraos en la habitacin, a que algo ocurra durante el sueo y pase inadvertido, fantasas de rapto, agresin y muerte son frecuentes, acompandose de alteraciones del humor, irritabilidad y sensacin de desconcierto en la familia y en ellos/as; ocasionalmente se calman con la presencia y contacto de alguna figura de apego (figura materna, hermanos/as, que aceptan acostarse para tranquilizar la situacin). Las pruebas clnicas se repiten y persistentemente son normales. Frecuentemente, aparecen sntomas de ansiedad, con contenidos fbicos, obsesivos o mixtos.

2. Las formas clnicas del Munchausen en la adolescencia (Pedreira y Martn-lvarez)

1. Munchausen por poderes es una forma excepcional en esta etapa, aunque, ocasionalmente, pudo iniciar el cuadro actual o tenerlo como antecedente personal silente.

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2. Doctor Shopping. Sera una consecuencia de los beneficios secundarios de las somatizaciones: ir de mdico en mdico, con un pruebas complementarias repetidas, paulatinamente ms sofisticadas y persistentemente normales; se entrena en responder al sentido clnico de la anamnesis y exploracin, se adquiere un barniz medicalizado, de falsa comprensin y reivindicacin: Aunque no se encuentre nada, algo pasar. 3. Sndrome de Polle. Padecimiento del sndrome de Munchausen en la figura materna (habitualmente) y en el hijo/a adolescente; son quejas reiteradas y bastante parecidas: ya llevo as muchos aos y le va a pasar como a m, as empec yo, debe ser de herencia. Tabla 3. Cuadro de decisin para el diagnstico de sndrome de Munchausen
SNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS CON TRASTORNOS ORGNICOS NO SI Infligido deliberadamente NO PSICOSOMTICA Somatopsquica SI NO Averigua Histeria conversin Hipocondra Dolor psicgeno (somatizacin) SI SI Simulacin

Consciencia en produccin sntomas y signos

Alguna motivacin diferente a precipitar intervencin mdica NO Motivado por deseo de precipitar la intervencin mdica NO SNDROME MUNCHAUSEN SI

Automutilacin crnica

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4. Sndrome de Munchausen vero (Tabla 3): Provocacin directa o indirecta de procesos de enfermar para desencadenar la intervencin mdica.

3. El acn juvenil y otras afecciones dermatolgicas en la adolescencia

La piel, como presentacin e identidad hacia el exterior, es el sistema del organismo ms relacional. Mdicamente, es el sistema ms visible, descriptible y menos conocido. El yo-piel como respuesta a la necesidad de envoltura narcisista, psquicamente asegura la certeza y constancia del bienestar bsico. La actividad psquica se apoya en funciones biolgicas, el yopiel se sustenta en funciones de la piel: saco que contiene y retiene lo bueno de las experiencias de la interaccin precoz madre-beb (por ejemplo, lactancia, cuidados corporales, higiene, bao de palabras); frontera como lmite con el afuera corporal, con una funcin protectora frente a agresiones e invasiones del afuera y, finalmente, como comunicacin primaria con otros, establecindose relaciones significantes y dejando huellas de las inscripciones relacionales con otros. La resistencia drmica tiene un lmite, pues cantidades excesivas de estmulos pueden abolir temporalmente la contencin y seleccin en la barrera, traducindose en dolor, y sealando una quiebra en la barrera, por la que aparecen prdidas internas y una puerta de entrada desde el exterior, alterndose la funcin de filtro entre ambos lados. El acn traduce una expulsin de residuo almacenado txicamente para el sujeto, tambin una puerta de entrada donde reinfectar. Se evidencia una alteracin de la imagen facial y de la comunicacin con otros, con retraimiento comunicacional y originndose dolor. Asimismo, el acn deja huella: la cicatriz y el poro drmico visible.
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Lo importante no es la etiologa, sino el valor, confluencia y funcin de: cambios hormonales y papel de los estrgenos, incremento de grasa, cambios inmunolgicos, infeccin sobreaadida y diseminacin. Aqu interesa lo psicopatolgico: el inters del adolescente por su cuerpo y por la imagen hacia los dems, ambas situaciones se afectan por: apertura de poros, espinillas, puntos blancos, puntos rojizos, pstulas y, finalmente, cicatrices.

4. Comer nada: anorexia versus bulimia

Este problema ha conocido una eclosin social y asistencial que hace preguntarse: es posible aislar un trastorno, paradigmtico, descuidando un criterio global, de atencin a la totalidad de los trastornos mentales? La relevancia social de las familias afectadas es slo una razn (otros trastornos mentales de la infancia-adolescencia aparecen en familias humildes y de escasa cultura); tampoco podemos olvidar el legtimo deseo de relevancia de algunos profesionales. Los trastornos del comportamiento alimentario (sistemas de clasificacin de los trastornos mentales CIE-10 y DSM-IV) no son algo nuevo, algo que slo acontece en esta etapa ni con esta forma. Richard Morton (1689) describi la consumpcin nerviosa, que coincide bsicamente con estos trastornos. William Gull (1874) rese, con acierto fenomenolgico, una enfermedad en mujeres adolescentes jvenes, entre 16 y 25 aos, cursando con extrema delgadez, disminucin o falta total de apetito, sin causa fsica demostrable y acompandose de amenorrea, bradicardia, estreimiento, astenia e hiperactividad psicomotriz y social.

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1. Contenidos psicopatolgicos. Existe un conflicto de identidad entre los aportes del grupo tnico, cultural y las demandas familiares: Los medios de comunicacin no son ajenos, ensalzando a modelos longilneas y asexuales, mas la presin de fabricantes de ropa y de los pares, para anonadamiento de las figuras parentales. La relacin chicos/chicas es 1/7, tendiendo a disminuir esta relacin y la edad de presentacin: la adolescente queda atrapada en las relaciones grupales y la identidad corporal, con confusin hacia las presiones del grupo y los fenmenos sociales. Aparecen distintas reacciones: negativistas y oposicionistas hacia las situaciones vitales, de naturaleza ansiosa, persecutoria o depresiva hacia factores estresantes, por ejemplo, la ruptura familiar, cambio de roles familiares, educacin. Todo aparece en un momento de conflictos especficos e internalizados, relacionados con pulsiones sexuales y agresivas, con cambios corporales y de la imagen corporal e identidad psicolgica. As el cuerpo perfecto es el instrumento que expresa la omnipotencia infantil y asla, de forma variable, los mecanismos psicticos. Esta ansiedad y confusin altera la percepcin corporal del apetito: emergen defensas fuertes y abandnicas frente a situaciones de querer y ser querido, frente a la eleccin del objeto de deseo y de amor, desplazndose el control de los conflictos hacia el control de la bulimia, apareciendo alternativamente anorexia y bulimia. 2. Los cuadros psicopatolgicos. Los trastornos de alimentacin pueden acompaar a varios procesos psicopatolgicos, mediante un proceso que permite una comprensin del problema. Se sealan algunas diferencias de organizaciones psicopatolgicas que presentan trastornos alimenticios de diversa gravedad (Tabla 4).

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Tabla 4. Signos clnicos de trastornos alimenticios en diferentes cuadros psicopticos

SIGNO CLNICO Tendencia excesiva por la delgadez Inanicin autoimpuesta Alteraciones en la imagen corporal Apetito ANOREXIA NERVIOSA Marcada TRASTORNOS CONVERSIVOS No presente PSICOSIS No presente DEPRESIN No presente

Marcada No presente (miedo al cambio corporal) Presente No presente (miedo al cambio corporal y deficiente placer corporal) Mantenido Variable (miedo a pasar a ser impulsivo) Usualmente la sensacin se obtiene precozmente, vmitos Presente (sobre todo H de C, cree altos en caloras) Presente 30-50% Variable

Marcada No presente (por disociacin) No presente No presente

Mantenido

Similar a anorexia Variable

Sensacin de estar saciado/a Rechazo alimentos Bulimia Vmitos

Variable

No presente

presente

Bajo inters por todo tipo de alimentos Raro

A veces

Raro

Presente Presente No presente Raro (Prevenir ganan- (expresa algn (Previene efectos cias de peso) valor simblico) corporales indeseables) Presente Infrecuente (Prevenir ganan- (expresa algn cias de peso) valor simblico Sin cambios Incrementado o reducido Presente Presente No presente No presente

Abuso laxantes

Nivel actividad Amenorrea

Sin cambios Presente

Reducido Presente

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LA INTERVENCIN PSICOSOCIAL EN LA ADOLESCENCIA

Cuando se trabaja con adolescentes surgen preguntas como: desde dnde observamos?, para qu observamos?, qu entendemos por adolescencia?, los factores sociales y culturales explican la totalidad de los trastornos en esta etapa?, la conceptualizacin, rganico-mecanicista explica su origen, funcionamiento y abordaje? 1. Prevenir. Rodrguez-Sacristn, Pedreira Menndez y Tsiantis (1995) sealan que en Salud Mental, los niveles preventivos son complejos, precisndose la concurrencia de otros sectores sociales no estrictamente sanitarios (por ejemplo, servicios sociales para la reinsercin de pacientes crnicos, extensin de redes de apoyo social). En prevencin primaria de Salud Mental estos sectores son especialmente relevantes, y la mayora de estas acciones preventivas no corresponden especficamente a los profesionales de la salud mental ni a los profesionales sanitarios. Sin embargo existe un rea especfica de prevencin primaria en salud mental: LA PROMOCIN DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL desde las etapas iniciales del desarrollo humano, con acciones especficas de la Salud Mental de la infancia-adolescencia, exigiendo una gran cualificacin de los profesionales. Esta Prevencin Primaria, en etapas precoces del desarrollo humano, son actividades que contemplan facetas individuales en las actividades sociales y factores sociales en la respuesta individual, manifestando el juego entre los diferentes factores interaccionales y emocionales y la complejidad de este proceso de desarrollo humano. Los temas que aborda son: la vinculacin (tipo y funcionamiento de los vnculos, las figuras de apego); las interacciones (a
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nivel de las figuras parentales y despus en la generalizacin a otras interrelaciones); la expresin de los conflictos (la organizacin psicosomtica, conductual y emocional); los procesos de aprendizaje (la funcin del lenguaje y los rendimientos escolares); el control de los impulsos y la canalizacin de la agresividad (el control esfinteriano, los hbitos higinicos y la racionalizacin y sublimacin); la funcin del lmite y la Ley (la norma de prohibicin externa y la interiorizacin de patrones morales y ticos). Sin embargo, la prevencin habitual es la prevencin secundaria, intentando que el diagnstico y el tratamiento sean precoces y remitiendo a la atencin a la prevalencia. Esta atencin se sistematiza en: 1. Contener. Significa ubicar los trastornos en el contexto histrico y en el proceso de desarrollo, apuntalar este proceso y orientar en l a las figuras parentales. 2. Re-definir. No significa re-distribuir las responsabilidades y la intervencin, sino un compromiso con el/la adolescente y con su familia en abordar la redefinicin de los trastornos presentados, trabajar el proceso en su conjunto sin escatimar los recursos existentes. 2. El problema del enganche. Reside en la elevada tasa de abandonos en el proceso de evaluacin y en tratamiento, llegando hasta el 30% y constituyendo un indicador de calidad asistencial y de pertinencia del servicio ofrecido al adolescente: Si el dispositivo es generalista y con normas de escuela y/o modelo los abandonos son ms prevalentes; si stos funcionan flexiblemente (adaptando la teora a los sujetos y sin pretender que se adapten a las normas tcnicas), permitirn la demanda directa y la confidencialidad; donde existen profesionales formados en infancia-adolescencia, los abandonos disminuyen y los seguimientos teraputicos aumentan.

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El enganche, por tanto, indica la adecuacin de la oferta de servicios a la demanda del adolescente con sufrimiento o desadaptacin, implicando locales adecuados, actitud respetuosa, confidencialidad asegurada, posibilidades teraputicas integradas y complementarias, adaptadas a la etapa evolutiva y al contexto de la adolescencia. Mejor con los pares que con los padres, sintetiza una postura discutible, abriendo una posibilidad de intervencin y de contrastar la vivencia de cada adolescente con las que transmiten otros chicos/as de similar edad y contexto: Las terapias grupales se aceptan bien y mejor que las familiares. La terapia individual es una alternativa, pues la adolescencia seala hacia la individuacin y lucha por la propia autonoma. Asimismo, la psicofarmacologa ha eliminado efectos secundarios y mejorado su eficacia. Varios trastornos se han beneficiado sensiblemente: los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) presentan una clara indicacin en los trastornos afectivos y obsesivos compulsivos, tienen escasa toxicidad, la dosificacin y administracin es fcil, cmoda y flexible. Pueden tener efectos secundarios y colaterales, siendo las posibles interacciones con otros frmacos escasas y bien descritas. Los nuevos antipsicticos (risperidona, olanzapina y zuclopentixol) tienen un mximo de eficacia con una sensible disminucin de los cuadros disquinticos, precoces tardos, as como la posible utilizacin de presentaciones depot facilitadoras de la prescripcin y seguimiento teraputico. 3. La transferencia y la contratransferencia. Puede acontecer que el profesional que atiende a los adolescentes pueda comprenderlos demasiado bien. El concepto de transferencia-contratransferencia es pertinente para abordar este plus de
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comprensin, existiendo circunstancialmente contenidos, totales o parciales, con los que el profesional se identifica. Esta situacin ha determinado que se recalque en las publicaciones la necesidad de la formacin de los profesionales, dedicados a la infancia-adolescencia, en la elaboracin de su propia infanciaadolescencia (Seccin de Psiquiatra y Psicoterapia de la Infancia y la Adolescencia de la Unin Europea de Mdicos Especialistas y de la Federacin Europea de Asociaciones de Psicoterapia). No obstante, la adolescencia es la etapa en la que ms y mejor debe aplicarse el concepto de contencin (Fig. 6). Este proceso contenedor se articula en tres aspectos: la demanda establecida, la familia como soporte del contexto social y cultural en un territorio determinado y la supervisin al profesional que asume la demanda. Ese tercero, externo a la relacin establecida entre el/la adolescente y su familia, con el profesional de un dispositivo asistencial determinado, representa el factor determinante para evitar las identificaciones y poder tomar una distancia crtica y no fra.

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