El sntoma psicosomtico en la infancia: Valoracin psicodinmica

por J. L. PEDREIRA MASSA y F. MENENDEZ OSORIO

INTRODUCCION

La importancia del sntoma psico somtico va de la mano de su signifi cacin, es decir, de la estructura signi ficativa que se encierra en dicho snto ma. Hay una tendencia muy extendida en la prctica clnica que tiende a con siderar el sntoma psicosomtico' co mo funcional, nervios, simula cin, etc., de forma tal que se rebaja a la categora de lo secundario, desdeoso o no cientfico y lleva dos de un falso mimetismo mdico, nicamente se ve en tales sntomas al go a eliminar sin interesar para na da lo que significa o a lo que remite dentro de un sndrome o enfermedad. Decamos que, llevados de un falso mimetismo mdico, el sntoma psico somtico era condenado a ser elimina do sintomticamente sin ver ms all de lo que dicho sntoma encierra. y decamos falso mimetismo, porque a nadie se le ocurre, ante sntomas ta les como tos, fiebre, dolor-abdominal, etctera, dar antitusgenos, antitrmi cos o espasmolticos, sin estudiar lo que tales sntomas significan y lo que encubren o acompaan, para tra tarlos y definirlos como tal sndrome o enfermedad. En nuestra prctica cl nica vemos todo lo dicho en nios

anorxicos, enurticos, clicos del ter cer mes, etc., curados sintomtica mente sin un abordaje ms global, co mo vienen posteriormente con un cua dro de neurosis de ansiedad, fobias es: colares, etc., resultado todo ello, de la mutabilidad y desplazamiento del sn toma que en su etiopatogenia qued sin abordarse (vase caso clnico n mero 2). Por qu el sntoma psicosomtico en la prctica mdica tendr ese sta tus diferente? Por qu el mal llama do sntoma funcional, nervioso, etctera, no tiene el mismo grado de cientificidad del sntoma orgnico, si forma parte de la conjuncin psico soma que estructura a todo sujeto hu mano? Uno de los puntos de mira del dis curso mdico ha sido el hecho de constatar el paso del sntoma (repre sentante de lo subjetivo) al signo (ob jetivacin del sntoma). Pero dicho en. trminos de FOUCAULT (6), el sndro me sera la forma de cmo se presenta la enfermedad, por ello es lo ms cer cano a la realidad, a la esencia; mien tras el s~gno anuncia, pronostica, anamnesia lo ocurrido, por ello el sig no representara lo ms lejano. Pero este significante (signo y snto ma) ser totalmente transparente para
81

el significado, que aparece sin ocultar se (la razn de la enfermedad) y este significado no le quedar ms remedio que agotarse por completo en la sinta xis inteligible del significante. Esto es lo que, en trminos genera les, ha obrado en la mente mdica en lo que pudiramos denominar enfer medad orgnica. A nuestro enten der, este definitivo paso todava no se ha dado en la denominada enferme dad mental, pues, al fin y la postre, no nos damos cuenta que lo que se de tecta en psiquiatra clnica son snto mas corporales (4). Pero, adems, de bemos tener siempre presente que es la soberana de la conciencia la que transforma el sntoma en signo, pues, en su propia realidad, el signo se iden tifica con el verdadero sntoma, ya que ste es el soporte morfolgico del mismo signo. Ante este aparente dualismo que ha persistido durante tiempo se han le vantado los conceptos de la unidad de la persona humana; es ms, de las re laciones e interrelaciones entre los dos sistemas rectores: el cuerpo y la mente. Pero tampoco los dogmatis mos a ultranza nos llevaran a una rea lidad de comprensin de la totalidad, aunque esta realidad puede diferen ciarse o no coincidir con el sentido de la realidad (3) que se nos impone de una u otra manera.
APROXIMACION CONCEPTUAL A LA PSICOSOMATICA INFANTIL

Precisamente por lo expuesto con anterioridad, ha existido un gran con fusionismo a la hora de establecer las delimitaciones de la psicosomtica. En palabras de SCHNEIDER (20), el
82

drama de la psicosomtica es el de si tuarse en el nivel en que no se puede separar lo biolgico de lo psicolgico. En este sentido, WITTKOWER (27), pone de manifiesto que para compren der a la psicosomtica se precisa que confluyan los distintos terrenos de in vestigacin (psicoanlisis, psicofisiolo ga y concepcin mdica) para que nos permita comprender cmo los proce sos simblicos producen cambios so mticos y cmo los procesos somti cos dan lugar a consecuencias simb licas. Hay autores como KREISLER (12) Y SPERLlNG (22), que definen el campo de la psicosomtica infantil, delimi tando previamente aquello que no de be considerarse como alteraciones psi cosomticas y que, por ello, deben eli minarse de este campo conceptual, co mo seran: las consecuencias psquicas de las enfermedades orgnicas; tam poco sern la totalidad de hechos so mticos que dependen del psiquismo como el hecho de enfermedades org nicas con conductas anormales; tam poco se deben incluir la expresin fsi ca de fenmenos mentales (histeria de conversin); del mismo modo se ~x c1uirn los trastornos mentales pro vocados por agresiones directas al S. N. C., as como los pseudo problemas que representan el cortejo sintomtico de algunos nios con per turbaciones leves o an en los norma les y que nos lo ofrecen las madres, para quienes el problema es autntico. De lo anterior se deduce que las afecciones psicosomticas y el objeto de la clnica psicosomtica son las en fermedades fsicas en cuyo determinis mo o en cuya evolucin influyen fac tores psquicos o conflictivos. En este sentido, AJURIAGUERRA (1) concibe que las enfermedades psicoso

mticas se caracterizan por una desor ganizacin somtica transitoria o per manente, cuya gnesis o desarrollo implica un determinismo psicolgico de naturaleza actual o regresiva que pone de manifiesto organizaciones psicobiolgicas precoces. Para WINNICOTT (26), la enferme dad psicosomtica implica una esci sin de la personalidad del individuo, con una debilidad de la unin entre el psique y el soma, o una escisin orga nizada en la mente en defensa contra la persecucin generalizada del mun do repudiado. En similares trminos lo expresa A. FREUD (9), diciendo que los sntomas psicosomticos en la in fancia derivara de una falta inicial de diferenciacin entre los procesos so mticos y psicolgicos. Habiendo que determinar qu vas de descarga fsica son de preferencia para el individuo, por cuanto esta eleccin da lugar a un aument de la sensibilidad y vulnera bilidad en el sistema orgnico involu crado. SOTANG y VALABREGA (25), defi nen unos aspectos particulares de los trastornos psicosomticos infantiles.
1) Aparecen durante la formacin de la personalidad y forman parte del individuo. 2) Suelen ser intencionales y, con poca frecuencia, se presentan como una neurosis de rgano. 3) Cada nio es, en algn grado, una reaccin narcisista de sus padres. 4) Es importante la situacin que produce una tensin o que descarga esa tensin. 5) Esta tensin se construye sobre otras no resueltas creadas por frustra ciones de necesidades, respondiendo a reacciones de dependencia/indepen dencia.

6) Modifican siempre, de forma ms o menos traumtica, el ambiente. 7) Aunque algunos sntomas psi cosomticos son fundamentalmente agresivos, los hay tambin positivos. Otros autores, como PINKERTON, consideran que el denominador co mn de este tipo de trastornos consiste en suscitar en el nio un negativismo a travs de una funcin fisiolgica par ticular, pero, aade, que el stress no puede valorarse por sus efectos exter nos sino por lo que significa para el propio paciente. Tambieil hay quien opina, como HELD (11), que si como psicosomtica se considerara la presencia de factores emocionale:; en un papel etiolgico, la mayor parte de las enfermedades se ran psicosomticas. Por ello, consi dera la psicosomtica como un mto do de aproximacin teraputica y de investigacin. Realizado este repaso conceptual, lo que existe de una forma latente en \ todos es: que queriendo anular el dua lismo cartesIano caen en l de una ma nera casi constante. A nuestro enten der, la clnica psicosomtica en la in fancia debe encuadrarse en la dialcti ca significante/significado de lo que representa el sntoma y los factores condicionantes de su aparicin y lo que de manera manifiesta nosotros re cogemos en el exterior. Cada sntoma nos remite a algo y ese algo es el _ fin ltimo que debemos intentar ver, separando o aunando el concepto de sntoma, tanto en el campo de la se miologa mdica (indicio de la presen cia de un proceso patolgico) como en la semitica (indicio de que algo acon tece en una parte o en todo el org'anis mo), tal y como la hace CASTILLA DEL PINO (4). Tampoco olvidamos 83

que la enfermedad-proceso es una rea lidad difcilmente objetivable, sujeta a mltiples modificaciones en orden a su identidad y en orden a sus conse cuencias; por ello el sujeto no acta sobre una realidad, sino sobre hipte sis y conjeturas y todas en el mbito de su propia fantasa. Con esto volve mos a cerrar el crculo -dialctico del valor del sntoma psicosomtico que, adems, en la infancia queda configu rado por otros factores desde el mo mento que sobre el nio actan otros elementos: el desarrollo psquico, los requerimientos sociales, los procesos de identificacin, el papel de la ma dre, los contenidos (latentes y mani fiestos) y la propia vivencia de sus fan tasas, la necesidad de dependencia de los adultos, etc. Todo ello nos confi gura un concepto muy amplio y que creemos peligroso reducir a esquema tismos muy simplistas de una defini cin terminante.
FACTORES CONDICIONANTES PARA LA APARICION DE LA CLINICA PSICOSOMATICA INFANTIL

A la hora de exponer esta parcela, podramos estar sometidos a un re duccionismo del que obviamente de bemos huir, puesto que no se debe de olvidar que, en la psicosomtica in fantil, la funcin se expresa en el dina mismo de su propia organizacin, pues este tipo de clnica est en el pro pio nio, en su propia expresin a tra vs de esa funcin (1). Con estas perspectivas, y por razo nes de tiempo y espacio, para facilitar la exposicin, vamos a exponer este apartado bajo dos aspectos: la rela cin con el mundo externo inmediato
84

(la madre) y los mecanismos intraps quicos que en el nio van a desencade nar la clnica psicosomtica. Muchos han sido los autores que han puesto en evidencia el papel de la relacin madre-hijo como factor de sencadenante de clnica psicosomtica [SPERLING (23), SPITZ (24), KREIS LER, SOUL, FAIN (12), AJURIAGUE RRA (1), SCHNEIDER (20), VALABRE GA (25), WINNICOTT (26), WITTKO WER (27), PRIETO (19), etc.]. Por ello intentaremos analizar algu nos de los aspectos fundamentales de esta diada que, en determinados mo mentos, funcionar como una unidad en que los funcionalismos son de ida y vuelta para ~mbos miembros, sin olvi dar que, en la primera poca, la madre va a cumplir el papel de Yo auxiliar, puesto que en el lactante este Yo se en cuentra en formacin. Un dato funda mental a tener en cuenta es que este papel de madre puede estar represen tado por la madre real, pero tambin puede ocuparlo aquella persona que est cumpliendo con el rol sustitutivo de madre, pero este papel de Yo auxi liar debe quedar cubierto de forma sa tisfactoria (vase caso n. o 1). SOUL (12), pone de manifiesto que un hecho importante de esta relacin reside en la gran diferencia de las es tructuras psquicas de ambos miem bros de la diada. Por ello, en esta rela cin se debe tener en cuenta: l. La comunicacin en el seno de la diada: frente al hecho de estudiar fenmenos o funciones o situaciones experimentales, esta comunicacin se realiza como funcin aleatoria de va rios parmetros que se integran unos en otros de una forma interactuante. En este sentido, LEBOVICI (14) plan tea que el objeto estructura, a su vez, al sujeto. P~ro para que esto ocurra de

forma activa se precisa que exista una cierta organizacin de los procesos mentales e intelectuales. 2. Las interacciones: la mayora de las seales e informaciones que la madre transmite a su hijo son respues tas a las que recibe de ste, por ello, el beb pasa a ser una especie de detector de los conflictos intrapsquicos de la madre. 3. La homeostasis de la diada: ca da trastorno funcional nos va a deter minar una enfermedad o sndrome producido por un disfuncionamiento en el seno de la diada que se ha ido es tructurando de forma progresiva por la relacin madre-hijo. Este sntoma se establece como compromiso para mantener el equilibrio, pero que tam bin va a representar una expresin y un aviso, ser la seal segn este autor. Esto es ms manifiesto en el sentido de que slo advertimos esta disfuncin de la diada cuando surgen los sntomas que solicitan interven cin mdica y han sobrepasado as la cierta situacin de compromiso. De esta manera se pasa de la seal al sntoma, estrcturndose como signi ficante al cual se le asignar un signifi cado de enfermedad, como ms ade lante veremos. Con esto como teln de fondo, FAIN (12) estructura tres tipos de posi bilidades para abordar esta relacin alterada de la diada: a) Existencia de una carencia par cial: en principio dara dos tipos de al teraciones: 1. o Respuesta agresiva: depender de su grado de indiferenciacin, pues a ms indiferenciacin hay una mayor dificultad en saber lo que es interno y que se proyecta al exterior y lo que es puramente externo. 2. o Compensacin autoertica:

Al estar frustrado, el nio siente ms excitacin en determinadas zonas de su cuerpo y tiende a usar la excitacin, por esa carencia parcial, en un com portamiento autoertico. b) Respuesta materna desorgani zante: ocurre cuando la actitud y el comportamiento de la madre son de forma contradictoria percibidos por el nio. Frente a esta contradiccin la madre se angustia, pero la forma y ri q ueza con que se angustia y se defien de de su propia angustia, influyen en las posibilidades que tendr de defen derse el nio; de esta forma, cuanto ms encubierta se encuentre la angus tia materna, ms probable es que per sista un estado traumtico en el nio. As se comprende lo demostrado por WINNICOTT (26) de que el nio peque o slo est completo en la medida que existe la madre, y su forma de ser influir en su desarrollo posterior. c) Enfermedad orgnica del beb: con ella queda aislado de su medio ambiente, que no puede calmar su profunda perturbacin y adquiere,.de esta manera, un carcter deficitario. Estos modos de relacin madre-hijo particulares en nios con afecciones psicosomticas, segn M'. SPERLING (23), guardaban unas caractersticas comunes: conflictos emocionales no resueltos que se proyectan en el propio nio. En otros casos, la madre proyec ta una parte de su propia persona en el nio. En ltimo trmino, se plantea una necesidad imperiosa de dominar al nio y, por ello, tratarlo' como si fuera su propio cuerpo (a este fenme no, O. E. SPERLING le denomin con el nombre de apersonacin). Cogido lo anterior al hilo de los con ceptos de psicotoxicidad de SPITZ (24), la madre representara el componente dominante y activo y el.nio, al princi
85

pio por lo menos, lo recibe de una for ma pasiva. Incluso se describe determi nados trastornos segn la actitud mater na tanto en el plano cualitativo como cuantitativo, pero al analizar la pre sentacin de la clnica segn las etapas del desarrollo quedar ms explici tado. Hubo autores que quisieron descri bir caractersticas psicolgicas de la madre de los nios afectos de clnica psicosomtica, pero esto es reducirlo a un esquematismo lejos ,de la realidad, pues ya hemos expuesto que entre am bos miembros de la diada existe una interaccin recproca y an est por ver las repercusiones del beb sobre la madre, pues el nacimiento puede mo vilizar mecanismos escondidos en la madre en pocas anteriores. Con relacin al resto del mundo ex terno, incluyendo otras situaciones como el stress, hay que considerar que va a estar en relacin con la edad del nio. En efecto, para compensar estas agresiones externas el nio tiene posibilidades de las que carece el adul to: es socialmente dependiente y no se ve obligado a subvenir sus necesida des; por otra parte, puede expresarse de formas que al adulto no le son per mitidas (llanto, gritos, agitacin mo tora, etc.); por fin, su plasticidad so mtica es mayor que en el adulto. Esto puede quedar en los lmites de la nor malidad o en la evaluacin para una deteccin precoz, en los trminos de A. FREUD (10). En lo tocante a la propia dinmica intrapsquica en el nio, ALEXANDER (2) plantea que el trastorno psicoso mtico aparece cuando los efectos o las emociones no pueden expresarse normalmente y cuando la energa que permanece encerrada crnicamente produce una disfuncin de los rga
86

nos; as, pues, son las pulsiones recha zadas las que producen la disfuncin. As se comprende lo que S. FREUD (7) deca de que el dolor fsico localizado acta como zona ergena que asegura una descarga libidinal y una concen tracin compensatoria de la libido narcisista en torno a la parte corporal lesionada. Por ello es importante decir que la cantidad y cualidad de las experiencias de gratificacin de las necesidades y la regulacin de las tensiones son impor tantes para la realizacin de la ho meostasis somtica y fisiolgica. As se explica lo que LEBOVICI y OIATKINE (15) exponen de que hay que aclarar, en el campo infantil, las estructuras dinmicas donde se sita y basa la angustia, en contra de las posi ciones instintivas, as como los meca nismo de defensa que se elaboran para evitarla e, incluso, delimitar las per turbaciones de las relaciones con los objetos cuyas imgenes va a interna lizar. En otro campo se sitan las viven cias de las emociones y cuando stas no se manifiestan ni en la accin ni en la verbalizacin, la expresin del con flicto se har a travs de la vida vege tativa, por medio de determinadas afectividades exageradas o anmalas. Pero tampoco hay que descartar, mientras no se demuestre lo contrario, la influencia gentica de algunos fac tores. Es el propio FAIN (12) quien es tablece algunos de estos factores: for ma de reaccionar a disgustos, el um bral de resistencia a la agresin, facto res que favorecen la mentalizacin, posibilidades de reaccin por la autoexcitacin, necesidades narcisis tas, etc. Ahora bien, hay que delimitar claramente cmo acta esta energa congnita y cmo responde la madre a

las exigencias de este tipo de actitudes. De esta forma, mediante acciones am bivalentes y contradictorias por parte de la madre (o de la persona que ocu pe su rol), se puede alterar o desorga nizar esta funcin. En ltimo lugar hemos dejado un aspecto que ha sido muy debatido por mucho tiempo: la eleccin del rgano en la clnica psicosomtica infantil. Hemos de aclarar que la aparicin de una sintomatologa psicosomtica no depende nicamente del trastorno conflictivo, sino que debe de relacio narse con la maduracin del funciona miento de los rganos, su significa cin simblica, las propiedades de los sntomas psquicos en cuanto tales, el estadio de desarrollo psicolgico, la organizacin de la relacin madre hijo, el papel de las fantasas infanti les, los mecanismos de defensa frente a esas fantasas, la valoracin moral socialmente concebida frente a lo aceptable y lo rechazable, etc., y todos estos factores se influyen mutuamente en la relacin dialctica de la clnica psicosomtica presente en el nio en ese momento dado segn el resto de los factores condicionantes. Es ms, uno de los procesos ms ca ractersticos de la infancia es el juego regresin-avance en el desarrollo del Yo, puesto de manifiesto por A. FREUD (lO), pues bien, en el aspecto psicosomtico, SCHUR (21) lo emplea de dos maneras: la desomatizacin representa un proceso en que las ener gas psquicas ya se controlan cada vez ms por medios psquicos; en el equi valente a la regresin se sita la reso matizacin, es decir, se vuelve al pro ceso primario de indiferenciacin ps quica y somtica a la hora de la deri vacin de la energa psquica.

En resumen, slo se comprende la psicosomtica infantil si se tiene en cuenta: l. El desarrollo de las emociones y afectos, as como de su importancia en la organizacin de la personalidad. 2. La funcin que desempea la diada en la expresin de sus emocio nes y afectos. 3.' Valor de la confrontacin, an tes citada, en el funcionamiento de los rganos, tanto ms cuanto el nio ob tiene determinados beneficios o bien desencadenando en la madre una respuesta a sus deseos. 4. El papel de la fantasmatizacin precoz y de los rganos funcionan tes a adquirir presencia simblica tanto en el mundo interno como en el exterior. Hemos de darnos cuenta que es en el campo visceral donde se van a realizar precozmente los fenmenos de intro yeccin. 5. De lo anterior se deduce el im portante papel que van a jugar los me canismos inconscientes en la forma cin de este tipo de clnica. 6. Las fantasas infantiles y la for ma de defenderse de ellas cuando no son vividas como aceptables por el propio nio. 7. Sentimientos del nio al pro yectarse al exterior por este mecanis mo. Se debe valorar, de igual manera, cmo acta la madre en esta situa cin. 8. De una u otra manera, todo lo anteriormente expuesto, se va a ver condicionado por la valoracin social del enfermar y de ello va a derivar la exigencia mdica por parte de la socie dad y la progresiva medicalizacinl psicologizacin/psiquiatrizacin, en una dialctica del valor del sntoma somtico versus psquico a la hora de
87

Es de destacaren este caso la impor tancia de la creacin de un vnculo afectivo adecuado para establecer su diada; los aportes eran correctos pero el nio estaba incompleto. Caso n. o 2. J. A. L. de nueve CASOS CLINICOS aos y medio, no es remitido por difi En lo expuesto hasta la actualidad, cultades escolares y encopresis. Es el hemos marginado, en parte, la clnica octavo de nueve hijos de padres ya como tal, pero para exponer el aparta mayores y los dos ltimos nacieron do siguiente partimos de ejemplos cl despus de un largo perodo, habien do entre los dos ltimos una diferen nicos concretos. Caso n. o 1. J. C., varn de cuatro cia de tres aos. A los dos aos y me meses, ingresa por un proceso diarrei dio comienza con crisis catalogadas de co de mltiples deposiciones lquidas asmticas, siendo diagnosticado de as con moco y olor ftido. Diagnostica ma a inhalantes. Es un nio tmido, do de posible intolerancia a protenas retraido, introvertido, normalmente vacunas (IPV); se efecta rehidrata muy bueno. Sobreproteccin mater cin y se le realimenta con dietas ele na. Inapetencia alimenticia. Ante la mentales; a pesar de ello, la clnica" repeticin de la clnica de crisis que contina precisando suspender la nu precisaban ingresos contnuos con las tricin enteral a dbito contnuo consiguientes prdidas escolares, se le (NEDC) y pasar a alimentacin paren recomienda a la madre, por parte del teral (AP), por lo que se traslada al servicio que entonces lo trataba, que Servicio -de Cuidados Intensivos Pe lo trasladen a un internado en la sie ditricos (CIP) con el diagnstico de rra, lo cual hacen los padres cuando el diarrea grave rebelde. En dicho servi nio tiene siete aos y medio. Al poco cio, a pesar de la AP, continan las tiempo de estancia le desaparecen las deposiciones mucosas contnuas. Tie crisis y comienza a manchar la ropa ne sntomas spticos y las venotomas interior, primero de manera escasa y se sucedan. Al cabo de un mes en es luego manifiesta y diaria, a la vez se tas condiciones, se modifica el trata evidencian sus dificultades escolares. miento, por sugerencia del Servicio de Cuando llegaban las vacaciones y vol Paidopsiquiatra: se comienza a asig va a su casa la encopresis desapareca narle una ATS fija por turno, se le in y reaparecen las crisis asmticas que troducen juguetes, etc.; despus de un han precisado nuevos ingresos. Inteli tiempo, se le reintroduce la NEDC gencia normal (C.I. 102), zurdo' con siendo la tolerancia oral positiva; du trariado. En este segundo caso vemos que el rante un mes se le va aumentando el aporte oral y disminuyendo el AP pa sntoma se comporta como una met :ra comenzar a ofrecerle el bibern la fora de lo que sucede en el nio y de misma ATS. La mejora fue ms' rpi nada valdr q"ue desaparezcan las cri da con la entrada de la madre real, sis asmticas (sntoma) pues reaparece previas normas por parte de la ATS, la propia situacin inconsciente de la en las comidas a partir de su buena to . enfermedad con otros nuevos sntomas (encopresis y dificultades es lerancia oral.
88

la aceptacin y su posterior influen cia, tanto en el desarrollo psicolgico como en las improntas de la personali dd y las formas de enfermar (18).

colares) en un ambiente diferente con una significacin diferente, y reapare cer el primitivo sntoma (crisis as mtica) en el momento de reintegrarlo a su medio originario. Caso n. o 3. A. R., de cinco aos de edad, es un hijo nico de un matri monio de padres jvenes cuya ocupa cin es la de equilibristas de circo, por lo que se pasan grandes temporadas fuera de casa.' Cuando el nio era pe queo acompaaba a los padres en sus giras, pero, en la actualidad, debido a sus deberes escolares, permaneca en casa de unos familiares por va pater na. El motivo de la consulta era una alopecia areata en regin fronto parietal izquierda de superficie escasa, pero en aumento que no responda a los tratamientos mdicos convencio nales de tipo dermatolgico. En la his toria destacaba el hecho de que en ~os anteriores la madre se colocaba en la cuna del nio por las noches ta rarendole canciones de cuna, mien tras el nio jugaba con la larga y sedo sa cabellera rubia de la madre con su manita izquierda, hasta que el nio se dorma. En el presente curso, por las causas ya descritas anteriormente, el nio, por las noches primero y luego se extendi por el da, sobre todo cuando, aparentemente, no se le vea, jugaba con su pelo con la mano iz quierda en la regin ya reseada. Esta tricotilomana haba ocasionado una pequea alopecia areata que se iba ex tendiendo ante el juego circular con el pelo que, de manera continua, realiza ba A. R. Este caso, junto con los anteriores, van a servir para exponer las propie dades generales del sntoma psicoso mtico.

CARACTERISTICAS DEL SINTOMA PSICOSOMATICO

Hasta ahora hemos abordado el concepto y los factores condicionantes del sntoma psicosomtico que, en los puntos anteriores, hemos resumido someramente. Pasamos ahora a plan tear algunas de las caractersticas y propiedades ms importantes, as co mo la expresin del sntoma psicoso mtico general. A. CARACTERISTICAS.

De lo dicho hasta ahora podemos ir esbozando algunas caractersticas pro pias al sntoma psicosomtico, no aje no, por lo dems, a caractersticas igualmente propias del sntoma ps quico: l. o El sntoma psicosomtico es la expresin externa de un conflicto in trapsquico, resultando de un proceso de elaboracin mental inconsciente, que busca su va de salida o solucin utilizando un rgano en tanto expre sjn de la funcin simblica que ste suponga para el enfermo. 2. o El sntoma psicosomtico nos expresa una forma de reaccionar, res ponder o vivenciar un mundo ps quico y unas relaciones traumatizan tes y desestructurantes.
B.

PROPIEDADES.

Enumeremos algunas de las propie dades del sntoma psicosomtico: In dividualidad, mutabilidad, particula ridad, relatividad y plasticidad (17). - Individualidad, particularidad y relatividad en tanto que cada sntoma psicosomtico presenta una signi(ica cin propia y concreta en cada caso, en cada etapa del desarrollo y, con
89

respecto al medio sociofamiliar del ni o, de forma tal que un mismo snto ma ha de verse en el momento concre to y en el contexto sociofamiliar del nio teniendo en cuenta su nivel de in tegracin y madurez, el desarrollo li bidinal y afectivo, etc. - Mutabilidad en tanto que un mismo proceso puede expresarse por sntomas diversos que se modifican y transforman en base a la funcin sim blica del rgano en cuestin. - Plasticidad en tanto permeabili dad y flexibilidad; esta plasticidad es caracterstica de la vida misma del nio. C. MECANISMOS DE ELABO RACION y EXPRESION DEL SINTOMA PSICOSOMATICO. El sntoma psicosomtico toma apoyo en la funcin simblica del r gano en el cual se fija. La eleccin de tal o cual rgano viene determinada por los mecanismos que rigen el fun cionamiento del mundo inconsciente expresado por S. FREUD (8): Conden

sacin y desplazamiento.
En el sntoma psicosomtico se pro duce este doble fenmeno mediante el cual una o varias pulsiones se conden san o desplazan en un determinado transtorno: el sntoma, el cual elige un rgano corporal como expresin de su anomala (vase caso n.o 3). El cmo, porqu y la localizacin de cada sntoma psicosomtico, slo podr entenderse partiendo de cada caso concreto, mediante la compren sin del mundo inconsciente del nio, que se nos mostrar como las modi ficaciones sustitutivas del mundo exte rior en la modificacin somtica y la sobredeterminacin y sustitucin
90

del impulso instintivo obstruido por la represin (S. FREUD, 8), o <da sim bolizacin o el lenguaje del sntoma; lo no dicho (MANNNI, 16). O lo que para LACAN viene a ser la palabra sustituida por un significante enigm tico, lo no dicho especficamen te (13). En la historia clnica del sntoma psicosomtico, el cuerpo es lo que ha blar en lugar de la anamnesis verbal. Derivado de todo esto es la necesi dad de insertar el sntoma en la histo ria del sujeto poniendo el acento sobre el sujeto ms que en su parte enfer ma (MANNNI). De aqu la impor tancia en todo sntoma psicosomtico de centrarnos ms en el sujeto que en el sntoma, en tanto que, retomando de nuevo a LACAN, los sntomas ac tan en tanto metforas, siendo for maciones del inconsciente, que simbo lizan a nivel de un rgano o funcin, un significante inconsciente, las rela ciones del sntoma con los pensamien to reprimidos son siempre de orden verbal: un significante se coloca en el lugar de otro significante (13). Estos mecanismos de elaboracin, muy esquemticamente sealados da das las limitaciones de un tema gene ral, se expresan de forma particular en las diversas etapas del desarrollo del nio y se muestran de forma ntida y especfica en relacin con las fases evolutivas del nio: oral, anal y flica (2 y 10). Estas fases o estadios del desarrollo libidinal en el nio son, en lo psquico, los estructuran tes de la futura perso nalidad, las vive en su inmediatez, en su relacin orgnico-afectiv,:\. Estos estadios: oral, anal y flico adquieren una funcin simblica que trasciende su funcin orgnica car gndose de catexias (energa psquica)

que van conformando al sujeto en lo humano y en lo social, en tanto suje to de deseo para el otro (13), subver tiendo el orden de la necesidad propio del reino animal y de una visin orgnico-mecanicista, para articularle en lo cultural y el mundo afectivo so ciofamiliar, caracterstico de lo hu mano.

EL SINTOMA PSICOSOMATICO EN EL DESARROLLO EVOLUTIVO DEL NIO A lo largo de todo el desarrollo in fantil, as como en el adulto, el snto ma psicosomtico se expresa en la multiplicidad de formas que es de to dos conocido en su prctica clnica y que, anteriormente, hemos intentado explicar teniendo muy en cuenta la re lacin de la enfermedad psicosomti ca con las fantasas inconscientes deri vadas de la funcin del rgano (26). Pero es en el lactante donde el cuer po, el soma, nos expresa directamente las anomalas de la conjuncin psique soma en la nica expresin posible da do su desarrollo. Es el cuerpo quien habla en el lugar de la palabra, an no adquirida en esta temprana edad la simbolizacin y el lenguaje. Palabra an no desgajada de la unidad indife renciada madre-hijo y referida en el cuerpo, expuesto ya con anterioridad con ms .detalle al referirnos a la diada. Es a travs de su cuerpo como el lactante muestra su ser en el mundo, las relaciones existenciales van a pasar por el nico vehculo de expresin que el lactante dispone co mo transmisin de su estado anmico (llora, no duerme, rechaza la alimen tacin, vmitos, diarreas, convulsio

nes, etc., reacciones todas ellas que se traducen a sntomas tales como: ano rexias, insomnio, clicos del tercer mes, agitacin). La palabra an no adquirida, ni conformada en el lactante toma su lu gar en el cuerpo, donde lo psquico y lo somtico se interpenetran y dialecti zan posibilitando un armnico creci miento y una normal evolucin del de sarrollo infantil. Las anomalas de su estado anmico pasan por los trastornos de la unidad psicosomtica integrada en su propio cuerpo. Siendo estas anomalas, las de la esfera de las relaciones afectivas, anteriormente ya referidas, las ms frecuentes y dominantes. Relaciones afectivas que vienen ~.r ticuladas en la diferencia entre necesi dad y deseo (5 y 13) que marca la sepa racin entre un estudio etolgico, ins tintivo y orgnico-mecanicista, de un estudio dinmico que tenga en cuenta al nio en su totalidad bio-psico-so cio-afectiva. De poco sirve un estudio y un apor te alimenticio bien pautado en vitami nas, caloras, etc., si junto a dicha ali mentacin no pasa ese otro ali mento fundamental que deriva de unas normales relaciones afectivas madre-nio. Estas relaciones son las que estructuran el deseo en el nio, sa lindose del marco de la mera necesi dad. No es posible una necesidad ais lada, puramente instintiva como en el animal. Toda necesidad va cargada en el sujeto humano por el deseo que lo articula en lo social y en lo cultural. En la clnica vemos abundantemen te cuanto acabamos de decir en la pa tologa de los Hias deprivados cuyas relaciones afectivas primarias han quedado afectadas. Lactantes que dis poniendo de una perfecta y rigurosa
91

dieta alimenticia, pero sin el soporte afectivo, sin haber entrado como suje to deseado y deseante, nutren la abun dante patologa de las anorexias, de presiones anaclticas, mericismos, etc. (ver caso n. o 1). Una mayor extensin en este tema nos hara salirnos de lo limitado de nuestra exposicin, de aqu que inten temos la difcil tarea de. esquematizar algo tan extenso como es la significa cin del sntoma psicosomtico, lo in tentaremos resumir en algunos puntos meramente indicativos y genera les (17): l. Todo sntoma psicosomtico debe partir de la comprensin del nio en tanto totalidad bio-psico-socio afectiva y no como sujeto de mera ne cesidad o causalidad orgnica. 2. Todo sntoma psicosomtico debe abordarse previo estudio semio lgico detallado. Teniendo en cuenta la edad, medio sociofamiliar, caracte rsticas e historia familiar, etapa del desarrollo libidinal, etc., sin caer en etiquetas o conceptualizaciones sin drmicas generalizadas y rgidas.

3. El sntoma psicosomtico es un signo-metfora o expresin de algo ms profundo y oculto: estructura sig nificativa, a la que nos remite y es pre ciso estudiar. 4. Es imprescindible la labor de un equipo interdisciplinario en donde la enfermedad psicosomtica puede ser abordada dentro del conjunto psico-orgnico del enfermar sin des preciar ni menoscabar o potenciar ninguno de sus componentes. 5. No caer en la hipertrofia de la significacin de todo trastorno o ma nifestacin psicosomtica del nio, psiquiatrizando o medicalizando los problemas o reacciones en ocasiones pasajeras del nio y, a veces, propias de su normal evolucin.- Pero tampo co caer en el desprecio e ignorancia de rechazar como funcional, ner vios o simulacin, todo cuadro psicosomtico en base a la no objeti vable y cuantificable lesin existente. Las lamentables consecuencias de este proceder las vemos ya hoy y, a poste riori, van a ser ms evidentes en la prctica paidopsiquitrica.

92

CITAS BIBLlOGRAFlCAS

(16) MANNONI. M.: El nio, su enfermedad y los otros. Ed. Nueva Visin. Buenos Aires,

(1) AJURIAGUERRA. J.: Manual de Psiquia tra Infantil. Ed. Toray-Masson. Barcelona, 1976, pg. 732. (2) ALEXANDER. F. y cols.: Psiquiatra din mica. Ed. Paids. Buenos Aires, 1978, pg.
309.
(3) CASTILLA DEL PINO, C.: Introduccin a la Psiquiatra. Vol. 1. Ed. Alianza/Universidad. Madrid, 1978, pg. 314. (4) CASTILLA DEL PINO, c.: Introduccin a la Psiquiatra. Vol. 2. Ed. Alianza/ Universidad. Madrid, 1980, pg. 35. (5) DaLIa, F.: Psychanalyse et pdiatrie. Ed. Seuil. Pars, 1971, pgina 30. (6) FOUCAULI. M.: El nacimiento de la cl nica. Ed. Siglo XXI. Mxico, 1978, pg. 129. (7) FREUD. S.: Ms all del principio del placer. Vol. 3, obras completas. Ed. Biblioteca Nueva. Madrid, 1973, pg. 2507. (8) FREUD, S.: Inhibicin, sntoma y angus tia, opp. cit. vol. 3, pago 2833. (9) FREUD, A.: Neurosis y sintomatologa en la infancia. Ed. Paids. Buenos Aires, 1975, pg. 26. (10) FREUD. A.: Normalidad y patologa en la infancia. Ed. Paids. Buenos Aires, 1975, pg. 49. (11) HELD. R.: Psychanalyse et mdecin e, en La Psychanalyse d'aujourd'hui. Direc tor: S. Nacht. P. U. F. Pars, 1968, pg. 237. (12) KREISLER, L.; FAIN, L., Y SOULE. M.: El nio y su cuerpo. Ed. Amorrortu. Buenos Aires, 1977, pg. 15. (13) LACAN. J.: Escritos. Ed. Siglo XXI. Mxico, 1978. (14) LEBOVICI. S.: Prefacio de El nio y su cuerpo, opp. cit., pg. 11. (15) LEBOVICI. S.; DIATKINl:. R.; FAUREAU, J. A.; LUQUET. P., y LUQUET-PARAT. J.: La Psycha nalyse des enfants, opp. cit., pg. 169.

MENENDEZ OSaRIO, F.: El sntoma ps quico y psicosomtico en la infancia: anlisis psicodinmico y estructuralista. Anales Espa oles de Pediatria, 13, 1091, 1980. (18) PEDREIRA MASSA, J. L.: Gnesis de las neurosis infantiles: enfoque psicodinmico. 11 Symposium de Psiquiatra Infantil de la Sec cin de Psiquiatria Infantil de la A.E.P. C diz, 1980. (19) PRIETO HUESCA. F.: La enfermedad psicosomtica y psquica en el nio. Nacer y crecen>. Director: A. Arbelo y Lpez de Leto na. Ed. Ormaz. Madrid, 1980,70-71, 193. (20) SCHNEIDER. P. B.: Remarques sur les rapports de la psychanalyse avec la mdecine psychosomatique. Rev. Franc. Psychanal.,
1968,32,645. (21) SCHUR. M.: Comments on the meta psychology of somatization. Psychoanal. Study Child., 1955, 10, 119. (22) SPERLlNG. O. E.: The concept of psychosomatic disease, en Psychosomatic di sorders in childhood. Ed. Jason-Aronson. New York, 1978, pg. 3. (23) SPERLlNG. M.: Psychosomatic disor ders in childhood. Ed. Jason-Aronson. New York, 1978, pg. 17. (24) SPITZ, R.: El primer ao de la vida del nio. Ed. Aguilar. Madrid, 1978, pg. 83. (25) VALABREGA. J. P.: Les thories psycho somatiques. P.U.F. Pars, 1954. Citado por J. Ajuriaguerra, opp. cit., pg. 767. (26) WINNICOTT, D. W.: Escritos de Pedia tra y Psicoanlisis. Ed. Laia, Barcelona, 1979, pg. 331.
(27) WITTKOWER, E. D.: Progres rcents en mdecine psychosomatique. Rev. Md. Psy~ chosom., 1965,7,345.

1976. (17)

93