UNIVERSITATEMEDICINA

SI FARMACIE

"NICOLAE TESTEMITANU"

REFERAT
TEMA: MEDICINA BAZATA PE DOVEZI. SUPRAVEGHEREA IN SANATATEA PUBLICA.

A efectuat: Russu Anastasia gr.3309

Medicina bazat pe dovezi (acr. MBD, n englez Evidence-based medicine EBM), este o concepie medical aprut prin anii 70' ai secolului trecut, care susine c medicina trebuie s se concentreze pe obiectivitate, pe dovezi, pe meta-analiz, pe folosirea metodic, algoritmic, a totalitii ramurilor medicinii (epidemiologie, genetic, biostatistic, informatic medical, medicin explorativ i de laborator prompt, precis i de calitate, etc.) considernd raportul cost - eficien, sub un control de calitate riguros i permanent, medicul consultat fiind factorul frontal al unui larg grup de specialiti, cu care se gsete n interreac ie. Spre deosebire de MBD, medicina clasic, deductiv (englez Opinion-Based Medicine OBM) este bazat pe bagajul de cunotine acumulat din studiile i experiena personl, pe tradiionala ars medicae (arta medical), pe intuiia personal a clinicianului. Istoric Prin 1975, Ministerul Sntii Canadian a mobilizat o grup de specialiti, (The Canadian Task Force) cu menirea s compun directive tiinifice i unitare de examinare sanitar periodic a populaiei. Pentru o apreciere obiectiv a produsului final, a nivelului de validitate i de eviden a activitii preventive, doi dintre specialiti, Suzanne Fletcher i David Sackett au creat "nivele de eviden" (levels of evidence) destinate s foloseasc ca "grade de recomandare" (Grades of recommendations), criterii de aciune n cadrul respectivelor directive Ca prim pas, ideia "gradelor de recomandare" a stat la baza propunerilor pentru standardizarea medicaiei antitromboticeUlterior, aceast metod a luat amploare, i-a ntrit bazele teoretice i a dus la apariia unei noi generaii de manuale (evidencebased textbooks), ndreptare, ghiduri axate pe medicina bazat pe eviden, adic, la apariia unei noi ere n medicin, care venea s o nlocuiasc pe cea "clasic", deductiv, (opinion-based madicine). Noua concepie - dei incipient avea o orientare terapeutic-preventiv - s-a rspndit n toate ramurile cercetrilor, informaticii, educaiei i precticii medicale: n cardiologie (Evidence-Based Cardiology), n medicina de laborator (Evidence-Based Laboratory Medicine), n asistena medical (Evidence-Based Nursing)], n psihiatrie (EvidenceBased Mental Helth)[], n medicina general (Evidence-Based Health Care), n obstetric i ginecologie (Evidence-Based Obstetrics and Gynecology)], etc. Facultile de medicin din Occident i fac un titlu de onoare din iniierea de centre de MBD cu scopul de propagare i de evoluare a noilor metode i de creere a noi ndreptare, algoritmi (guidelines) pentru a narma clinicianul cu instrumente care-l pot scoate din impasul lipsei de certitudine. Aceste centre i ofer serviciile gratuit sau contra unei contribuii modice fie, din biblioteca de date fie, n legtur internetic direct, la dispoziia organizaiilor medicale din lume i a medicului particular. Medicina bazat pe dovezi n Romnia n Romnia, MBD ncepe s fie luat n consideraie odat cu reorganizarea serviciilor medicale din ultimii ani i apariia de literatur de specialitate n limba romn. Primul proiect n domeniul Medicinei Bayate pe Dovezi a fost iniiat de Dr. Marius Mrginean la Institutul de Sntate Public Timioara n 1998, proiect finanat de Soros Open Institute din New York. Cu aceast ocazie a fost tradus lucrarea Prof. Sackett i colab. - Medicina bazat pe dovezi. Cum s practici i cum s predai, Ed. Eurobit, Timisoara, 1999). De asemenea, au fost derulate 2 workshopuri cu lectori de la EBM Centre din Oxford si CASP International, ateliere la care au participat 20 de medici romani.

Ulterior, programe similare au fost derulate prin Centrul de Politici si Servicii de Sntate, Centrul National de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF) si Scoala Nationala de Sntate Public i Management Sanitar. CNSMF a dezvoltat o curricula i suport de curs pentru 12 module de pregatire n MBD i evaluarea critic a literaturii medicale. Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei a elaborat n cadrul proiectului Qualy-Med (2002-2005) o metodologie de elaborare a ghidurilor medicale bazate pe dovezi, aliniata la modelele europene, metodologie care a servit la elaborarea a 5 ghiduri de practic pentru medicii de familie. Ghidurile pot fi consultate pe situl Metodologia Medicinii Bazate pe Dovezi Explozia de informaie. Medicul doct i contiincios, fidel jurmntului hippocratic va depune toate eforturile pentru a-i ajuta pacientului s-i recapete sntatea. In acest scop el se va folosi de toate instrumentele pe care organizaia medical de care aparine i le confer, dela stetoscop i pn la diagnosticul imaginal, etc. El este obligat de contiin i de lege s fie bine i curent informat cu ultimele publicaii legate de cazul pe care-l examineaz. Lista prescurtrilor titlurilor presei medicale din 1948 (Alphabetical List of Abbreviatios of Titles of Medical Periodicals - 1948) cuprindea cam 4 700 de titluri. n 1990, respectiva list cuprindea deja, peste 100 000 de titluri! De notat c, dup specialitii n informatic, 90% din realizrile tiinifice majore au aprut n numai 150 din acest noian de jurnale. Cum poate clinicianul s fac fa acestei explozii de informaie? Alegerea datelor relevante din publicaii contradictorii. Presa medical conine o mulime de publicaii ale unor cercetri privind fenomene asemntoare ntre ele sau, chiar identice, cu rezultate diferite, care duc la concluzii diferite, adesea, contradictorii. Revistele medicale se ntrec ntre ele prin exclusivitatea, severitatea, minuiozitatea controlului unui articol, de ctre cei mai mari specialiti n materie, pn-i aprob publicarea. Aceast verificare ia n consideraie renumele autorilor, poziia lor academic, publicaii anterioare, renumele institutului unde s-au fcut cerecetrile, etc. deci, diferenele dintre rezultate - de regul - nu-s datorate artefactelor sau, profesionalismului limitat al autorilor. Cum poate clinicianul s ajung la concluzia corect? n marile centre universitare, specialiti n informatica medical i-n diferitele ramuri de specialitate studiaz i recenzeaz articolele aprute, le apreciaz validitatea, redndule compactizat sau, intercalate n ndreptare, algoritmi, n reetele de lucru. Prestigiosul jurnal medical JAMA (The Journal of the American Medical Association), mpreun cu grupul de lucru MBD (englez Evidence-Based Working Group) al Universitaii din North Carolina - Centrul de Eviden a Sntii au publicat n anii 90' o serie de ghiduri pentru literatura medical ("Users' Guides to the Medical Literature") specializate n diagnostic , etiologie prognoz etiologie, terapieevaluarea de eviden, etc. Asigurarea calitii serviciilor medicale. Facultatea de Medicin a Univesitii Alberta, n "Introducere n medicina bazat pe dovezi" (Introduction to Evidence-Based Medicine] ofer cteva "reete" care, luate separat, fiecare ne pare logic i elementar, aproape trivial dar, luate mpreun, ca metod permanent de gndire i practic ne transfer pe terenul nou al MBD.

Practica medicinii bazate pe eviden cuprinde urmtoarele componente: -Identificarea problemei sau a zonei de dubiu, de lips de certitudine. -De pus numai ntrebri relevante, concentrate pe subiect, coherente, ntr-un limbaj clar i pe n eles, la care pacientul poate s rspund. Greutatea de a formula o ntrebare clinic precis, centralizat poate constitui un impediment major n MBD. -De selectat resursele cele mai potrivite de cercetare (spre exemplu, de evitat pescuitul, fishing-ul, comandarea unei infiniti de examene de laborator n sperana c va apare un rezultat pozitiv). -De cercetat i eviden iat fondul de eviden (dovezile, faptele). -Aprecierea importan ei clinice a faptelor, a eviden ii. -Aprecierea aplicabilit ii clinice a eviden ii. -De ac ionat i de aplicat eviden a. -De apreciat avantajele efortului depus. -De adunat, de conspectat i de notat activitatea pentru a o folosi n viitor. Fia medical (dosarul medical) Este unul din instrumentele principale ale clinicianului. Pacientul nu are voie s fie o "apariie spontan" n faa medicului. El are o istorie care cuprinde boli anterioare i prezente, malformaii, date heredo-colaterale, profesionale, socio-economice, medicaii administrate i rspunsul la aceste medicaii, dinamica rezultatelor analizelor de laborator efectuate de-a lungul anilor, etc. Toate aceste date, secrete i aparinnd de drept i exclusiv pacientului sau tutorelui su - cum este cazul - trebue s poat fi prezentate la nevoie, cadrului medical competent, ntr-un timp minim, "n direct" (on-line), clare i complete. Dosarele prfuite din arhivele unui spital sau policlinici, debordnd de foi i formulare scrise indescifrabil sunt de o folosin limitat la faa locului i total nefolositoare la distan. Calculatorul racordat la o reea ct mai larg, cu un depozit informatic mare i bine ntreinut a devenit instrumentul cel mai important pe masa medicului. Unul din rezultatele benefice imediate ale unei fie medicale unificate va fi depistarea prompt i posibila dispariie a unor boli legate de vechea birocraie a sistemului medical, ca:sindromul Mnchausen<*>, sindromul Mnchausen by proxy<**>, sindromul Ulise<***>, etc. Organizarea sanitar, raportul cost-eficien, controlul de calitate. Fondurile afectate serviciilor medicale, n toat lumea i la toate nivelele sunt limitate, ele limitnd i cantitatea, calitatea i facilitatea de abordare a instrumentelor din dotarea clinicianului. Un element important al medicinei bazate pe dovezi este raportul cost-eficien, folosirea neleapt a resurselor - inclusiv bugetare - n cadrul unei organizaii eficiente, economice, cldit pe criterii tiinifice. Instituiile pentru acordare de asisten medical trebue s-i creeze grupe de specialiti cu misiunea de a acorda asisten imediat medicului de prim linie, rspectiv, ndrumare, sugerare de algoritmi relevani, aprobarea - sau, refuzul de a aproba - unor analize , medicamente (prescrierea unor anumite antibiotice trebuie condiionat de teste de laborator relevante i de aprobarea unui specialist n boli

infecioase), hospitalizri, etc. medicina bazat pe dovezi pretinde sigurarea unor conducte largi de informaie, accesul liber la literatura de specialitate internetic ("PubMed", "MEDILINE") i la centre de informatic (GIDEON Motor de epidemiologie i boli transmisibile), posibilitatea de consult extemporaneu cu ali specialiti, pn la nivelele cele mai nalte, controlul de calitate prin ceerea de criterii pentru urmrirea i aprecierea fielor medicale, spre exemplu, studierea curbelor de distribuie a folosirii anlizelor de laborator, a prescrierii de medicamente, a apelrii la interventii chirurgicale obstetrice la anumite populaii, etc., pentru ca medicii care se plaseaz la poalele curbei gausice s poat fi trimei la cursuri de specializare, controlai i indrumai mai intensiv, n funcie de caz. Folosirea neleapt a acestor instrumente duce la creterea calitii serviciului medical acordat att de ctre medicul care aparine unei organizaii medicale largi ct i de ctre medicul autonom, izolat la periferie, n cabinetul propriu.

Supravegherea in sanatatea publica

Activiti de baz n supravegherea de stat a sntii publice Supravegherea de stat a sntii publice se realizeaz prin: 1) supravegherea i evaluarea sntii populaiei, cu stabilirea prioritilor de sntate public; 2) identificarea, evaluarea, managementul i comunicarea riscurilor pentru sntatea public, prognozarea i diminuarea impactului negativ al acestora asupra sntii; 3) protecia sntii prin elaborarea, coordonarea, supravegherea i controlul de stat al aplicrii actelor legislative i a altor acte normative, a ghidurilor de bune practici i proceduri standard de operare care reglementeaz determinanii strii de sntate; 4) autorizarea de stat a activitilor, serviciilor i produselor cu impact asupra sntii populaiei; 5) iniierea, participarea la elaborarea, monitorizarea i realizarea politicilor i programelor de sntate public; 6) prevenirea maladiilor prin realizarea interveniilor de prevenie primar i secundar; 7) promovarea sntii prin informare, educare i comunicare; 8) evaluarea calitii i eficienei personalului i a serviciilor de sntate public acordate comunitilor; 9) iniierea, susinerea i efectuarea cercetrilor tiinifico-practice n domeniul sntii publice; 10) asigurarea gradului adecvat de pregtire pentru urgene de sntate public i managementul urgenelor de sntate public, inclusiv prin introducerea restriciilor de circulaie a persoanelor i bunurilor; 11) dezvoltarea i planificarea resurselor umane i dezvoltarea instituional n domeniul serviciilor de sntate public; 12) integrarea prioritilor de sntate public n politicile i strategiile sectoriale de dezvoltare durabil; 13) coordonarea activitilor de sntate public la nivel de teritoriu administrativ i comunitate; 14) consultarea i antrenarea societii n organizarea prestrii serviciilor de sntate public; 15) asigurarea suportului de laborator n investigarea factorilor biologici, chimici, fizici i radiologici cu impact asupra sntii publice. Domeniile n supravegherea de stat a sntii publice (1) Supravegherea de stat a sntii publice cuprinde toate domeniile de via i activitate a populaiei care pot influena negativ sntatea omului. (2) Domeniile prioritare n supravegherea de stat a sntii publice snt urmtoarele: 1) supravegherea, prevenirea i controlul bolilor transmisibile; 2) supravegherea, prevenirea i controlul bolilor netransmisibile i cronice, generate prioritar de factori exogeni; 3) promovarea sntii, informarea i educaia pentru sntate; 4) cercetri tiinifice i de inovare n domeniul sntii publice; 5) evaluarea determinanilor sociali ai sntii; 6) sntatea n relaie cu mediul ambiant; 7) prevenirea leziunilor traumatice; 8) igiena, sigurana produselor alimentare i a altor produse; 9) sntatea nutriional; 10) securitatea i sntatea ocupaional; 11) sntatea i igiena colectivitilor; 12) promovarea i protecia sntii mamei, copilului i tineretului; 13) promovarea i protecia sntii persoanelor de vrst naintat; 14) controlul i prevenirea rspndirii internaionale a bolilor i supravegherea de stat n

conformitate cu rigorile Regulamentului sanitar internaional (2005); 15) sigurana i securitatea n cadrul activitilor legate de ageni biologici, substane chimice, factori fizici i radiologici periculoi sau potenial periculoi; 16) sigurana transfuziilor de snge; 17) prevenirea narcomaniei, a abuzului de alcool i a tabagismului; 18) supravegherea condiiilor de igien i control al infeciilor n instituiile medico-sanitare; 19) supravegherea condiiilor de igien n localurile publice, locurile de agrement i instituiile de deservire. Legislaia privind asigurarea sntii publice (1) Legislaia privind asigurarea sntii publice (denumit n continuare legislaie sanitar) include prezenta lege i alte acte normative care stabilesc norme de protecie a sntii umane, precum i tratatele internaionale la care Republica Moldova este parte. (2) Normele sanitare care stabilesc criteriile de securitate i siguran pentru om ale factorilor mediului nconjurtor i ocupaional, ale produselor i serviciilor, cerinele de asigurare a unor condiii favorabile pentru via i normativele sanitare snt reglementate prin regulamente sanitare elaborate de Ministerul Sntii i aprobate de Guvern. (3) Regulamentele sanitare se armonizeaz cu legislaia aplicabil a Uniunii Europene. Programele naionale de sntate (1) Programele naionale de sntate reprezint un complex de aciuni organizate n scopul prevenirii i controlului bolilor cu impact major asupra sntii publice. (2) Elaborarea programelor naionale de sntate are la baz urmtoarele obiective: 1) soluionarea cu prioritate a problemelor de sntate n conformitate cu Politica naional de sntate; 2) utilizarea eficient a resurselor alocate pentru scopuri de sntate; 3) orientarea programelor spre satisfacerea necesitilor populaiei i depirea inechitilor sociale; 4) asigurarea concordanei cu politicile, strategiile i recomandrile instituiilor i organizaiilor internaionale n domeniu. Organizarea Serviciului de Supraveghere de Stat a Sntii Publice (1) Supravegherea de stat a sntii publice se realizeaz de ctre Serviciul de Supraveghere de Stat a Sntii Publice i se extinde asupra ntregului teritoriu al rii. (2) Regulamentul de activitate a Serviciului de Supraveghere de Stat a Sntii Publice se aprob de Guvern. (3) Serviciul de Supraveghere de Stat a Sntii Publice asigur coordonarea msurilor de sntate public la nivel teritorial. (4) Serviciul de Supraveghere de Stat a Sntii Publice reprezint un sistem unic cu subordonare pe vertical i este dirijat de medicul-ef sanitar de stat al Republicii Moldova viceministrul sntii. (5) Serviciul de Supraveghere de Stat a Sntii Publice este structurat astfel: la nivelul nti Ministerul Sntii, reprezentat prin medicul-ef sanitar de stat al Republicii Moldova viceministrul sntii i prin direciile relevante ale ministerului; la nivelul doi Centrul Naional de Sntate Public, centrele de performan de sntate public i centrele teritoriale de sntate public. (6) Medicul-ef sanitar de stat din teritoriu i adjuncii si exercit supravegherea de stat a sntii publice n teritoriul administrativ respectiv. (7) Centrul Naional de Sntate Public, centrele de performan de sntate public i centrele teritoriale de sntate public snt instituii de stat, cu statut de persoan juridic, n subordinea Ministerului Sntii, dispun fiecare de un cont trezorerial, de un cont special, inclusiv valutar, de tampil cu Stema de Stat a Republicii Moldova i cu denumirea sa n limba de stat.

(8) Centrul Naional de Sntate Public asigur fundamentarea politicilor i strategiilor de sntate public, elaboreaz proiecte de regulamente sanitare, metodologii i alte acte privind sntatea public, asigur activiti i expertize nalt specializate, ofer suport metodico-practic n domeniul sntii publice. (9) Centrele de performan de sntate public snt instituite n baza unor centre teritoriale de sntate public, prin asigurarea cu capaciti i competene extinse n domeniul supravegherii de stat a sntii publice. (10) Medicul-ef sanitar de stat al Republicii Moldova se numete i se elibereaz din funcie de ctre Guvern. (11) Adjuncii medicului-ef sanitar de stat al Republicii Moldova, medicii-efi sanitari de stat din teritorii i adjuncii lor snt numii i eliberai din funcii de ctre ministrul sntii, la propunerea medicului-ef sanitar de stat al Republicii Moldova. (12) Medicul-ef sanitar de stat din teritoriu ndeplinete concomitent funcia de conductor al centrului teritorial de sntate public sau al centrului de performan de sntate public. (13) Serviciul de Supraveghere de Stat a Sntii Publice, ca structur a Ministerului Sntii, este desemnat drept organ central de notificare, responsabil de ntiinarea secretariatului Organizaiei Mondiale a Comerului asupra modificrilor msurilor sanitare i de prezentarea informaiei privind activitatea sanitar. Sistemul informaional de supraveghere de stat a sntii publice n scopul realizrii prezentei legi, Serviciul de Supraveghere de Stat a Sntii Publice va institui un sistem informaional care va asigura: 1) utilizarea potenialului tehnologiilor electronice n comunicarea i procesarea datelor; 2) eficientizarea managementului n sntatea public; 3) accesul la registre demografice; 4) accesul la registrele privind morbiditatea prin boli transmisibile i netransmisibile; 5) colectarea i procesarea informaiei privind determinanii strii de sntate; 6) integrarea laboratoarelor de sntate public n sistemul informaional comun; 7) utilizarea metodelor i tehnologiilor noi de colectare i procesare a datelor; 8) accesul i utilizarea sistemelor informaionale geografice; 9) respectul pentru aspectele etice, confidenialitatea i securitatea datelor; 10) evaluarea accesibilitii i a calitii serviciilor de sntate public; 11) accesul publicului i al factorilor de decizie la informaie.

Bibliografie: www.google.com.

www.wikipedia.com http://lex.justice.md