INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL HOSPITAL GENERAL

DE ZONA No.32 VILLA COAPA COORDINACIN CLINICA DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD CURSO PROFESIONAL TECNICO LABORATORISTA CLINICO

FLEBOTOMIA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARTICIPANTES: ALFREDO RAMIREZ MORAN FRANCISCO ARCHUNDIA CAMACHO MATERIA: OBTENCION DE PRODUCTOS BIOLOGICOS NOMBRE DEL PROFESOR JESUS BARAJAS CRUZ.

INTRODUCCION

Desde el inicio de la humanidad el hombre ha intentado descifrar las enfermedades que lo aquejan, en su bsqueda a hecho importantes logros por lo que actualmente la participacin del laboratorio clnico en el diagnstico y tratamientos de enfermedades, cada vez es mayor, debido a que en general los resultado de los exmenes de laboratorio clnico constituyen un indicador ms sensible y certero del estado de salud y/o enfermedad de un paciente es capaz de describir acerca de cmo se siente. Por lo anterior el rea medica tiene cada vez ms inters en le uso de los exmenes de laboratorio en el diagnstico y tratamiento de la enfermedad. Muchas de las decisiones sobre el tratamiento de un paciente se estn tomando a partir de los cambios en los datos 1

que proporciona el laboratorio clnico segn sea el resultado preliminar. Las decisiones clnicas correctas basadas en los resultados de los exmenes de laboratorio sern correctas siempre y cuando la tcnica y procedimiento sea el adecuado y el correcto. El laboratorio clnico tiene como obligacin expedir un resultado confiable, certero y seguro, la responsabilidad de brindar un buen diagnstico inicia desde el momento en el que el medico formula la solicitud del estudio a analizar por el laboratorio clnico hasta el momento en el que se entrega el estudio como tal.

HISTORIA DE LA

FLEBOTOMIA-SANGRIA

La palabra flebotoma deriva de las palabras griegas: Flebos, que significa vena___________________ tomos, que significa cortar. Traducida literalmente, flebotoma es el acto de realizar un corte en una vena. La flebotoma es un procedimiento que cuenta con unos tres mil aos de historia. Hipcrates (460-377 a. de C.) desarroll el concepto de que la salud dependa del equilibrio de cuatro humores corporales: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra. De acuerdo con esto, la sangra se transform en un concepto clnico que se utilizaba para ajustar uno de los cuatro humores corporales a su equilibrio correcto. Durante la primera guerra mundial, lleg a ser un tratamiento de rutina para los soldados intoxicados con fosgeno que presentaban disnea y cianosis graves. Hoy en da, la extraccin de sangre se usa principalmente para la obtencin de muestras diagnsticas, ms que como teraputica, aunque todava sigue siendo un tratamiento reconocido en casos de policitemia y hemocromatosis. 2

El lugar donde se emplea la flebotoma con ms frecuencia es el laboratorio, donde facilita la recogida de las muestras de sangre para anlisis y la tcnica ms utilizada para este fin es la puncin venosa.

Sanguijuelas
Histrico

Sanguijuela. Las sanguijuelas han sido utilizadas en la prctica mdica desde la antigedad, para un amplio espectro de patologas, con resultados benficos en algunas, principalmente tenindose en consideracin la escasez de opciones teraputicas. Esa tcnica fue prcticamente abandonada con el desarrollo de la ciencia mdica, especialmente en lo que atae a la teraputica, durante el siglo XX.

TOMA DE MUESTRAS
TOMA DE MUESTRAS: ESPECIMEN SANGRE

TOMA DE MUESTRAS

Generalidades: La toma de una muestra es el acto en el que se recoge, bien por el propio paciente bien por un profesional sanitario, tejido, lquido, secrecin, excremento de una persona, para su posterior estudio en el Laboratorio. A continuacin se aclaran varios conceptos generales sobre la toma de muestras: Espcimen y Muestras. En algunos casos coincide el espcimen con la muestra, por ejemplo, para un estudio celular sanguneo (hemograma) se obtiene el espcimen: sangre total, y se estudia la muestra: sangre total; en otros no coincide, para una glucosa en sangre se obtiene el espcimen: sangre total, y se estudia la muestra: suero. En general, el momento ms apropiado para realizar una toma de muestra, (horario estndar), es entre las 7 y las 9,30 de la maana, las magnitudes que necesiten otra Banda horaria se especifican en la cartera de servicios pre analtica.

Recomendaciones generales para el tiempo de muestreo:

- El horario estndar ser entre las 7 y las 9,30 de la maana. - La toma se realizar 12 horas despus de la ltima comida. - Se realizar antes de realizar procedimientos diagnsticos o teraputicos que puedan interferir. - En una monitorizacin farmacoteraputica, se considerarn las fases: - pico: momento de mxima absorcin despus de administrar el frmaco - estado estacionario: habitualmente 3 horas despus de administrar el frmaco. - Debe registrarse la hora exacta de la extraccin de la muestra. Contenedores: Son los recipientes donde se recogen los diferentes especmenes para su transporte y Posterior anlisis.

TIPOS DE CONTENEDORES.
1. Tubos de extraccin de sangre 2. Jeringa / Capilar especial de gasometra 3. Tubo estril 4. Tubo estril con heparina 5. Escobilln seco 6. Escobilln con medio de transporte 7. Escobilln especfico 8. Medio transporte para cultivo viral 9. Portaobjetos 10.Contenedor 100 ml estril 11.Contenedor 2000 ml 12.Recipiente para concentracin de parsitos 13.Tubo especfico para orina automatizada

ETAPAS BSICAS EN LA EXTRACCIN DE UNA MUESTRA DE SANGRE

.Identificacin del paciente El flebotomista debe asegurarse de que la muestra de sangre se extrae a la persona indicada en el impreso de peticin de anlisis. Los siguientes pasos constituyen un mtodo para asegurar la identificacin del paciente.

En la consulta externa:

Pedir al paciente que diga su nombre completo y que lo deletree si es un nombre poco frecuente. Comparar este nombre con el que figura en el impreso de peticin de anlisis y el nmero de identificacin de esa peticin con el nmero de la etiqueta de los tubos.

En el hospital: Comparar su informacin con el nombre del paciente y su nmero de habitacin. Al entrar en la habitacin, identificarse ante el paciente y decirle que se ha venido a extraerle sangre para realizar algunas pruebas de laboratorio. Pedir al paciente que diga su nombre completo y que lo deletree si es poco frecuente. .Si el paciente no puede contestar, preguntar a un familiar, si hay alguno presente. Si no, pedir a una enfermera que identifique al paciente (brazaletes, etc.).

Comprobacin de s el paciente est en ayunas Algunas pruebas requieren que el paciente est en ayunas o que elimine ciertos 8

Alimentos de su dieta antes de la extraccin. La duracin y el tipo de restricciones dietticas varan con cada prueba. Estas restricciones son necesarias para asegurar unos resultados precisos de las pruebas.

Consideraciones en la toma de muestras de laboratorio.Consumo de alcohol.- Incremento de la actividad de enzimas como la gammaglutamiltranspeptidas. - La ingestin reciente puede provocar hipoglicemia. Habito de fumar.- Afectacin en los parmetros de glucosa y amilasa. - Disminucin de los valores de HDL-colesterol Sosiego del paciente

El flebotomista debe ganarse la confianza del paciente y asegurarle que, aunque la puncin venosa ser ligeramente dolorosa, durar poco. Nunca debe decirse a los paciente que esto no doler, y debe advertrseles cundo la aguja penetra la piel para evitar que se asusten.

.Colocacin del paciente en posicin correcta Procedimiento para sentar al paciente El paciente debe sentarse confortablemente en una silla, con su antebrazo colocado en un apoyabrazos inclinado, y el brazo extendido, de manera que forme una lnea recta desde el hombro a la mueca. El brazo debe apoyarse firmemente en el apoyabrazos y no debe estar doblado a nivel del codo. Procedimiento para poner al paciente tumbado El paciente debe descansar confortablemente sobre su espalda. Si se necesita un apoyo adicional, puede colocarse una almohada bajo el brazo del que se va a extraer la muestra. El paciente debe extender su brazo, de manera que forme una lnea recta desde el hombro a la mueca.

MATERIALES
Preparar los materiales siguientes: Tubos de recogida de muestras, agujas y jeringas. Compresores Alcohol isopropilico al 70% y compresas de gasa o compresas preparadas con alcohol (en pacientes con problemas de dermatitis deben utilizarse torundas de algodn seco). Torundas de Povidona-iodada, si van a extraerse hemocultivos. Rollos de gasa

.Agujas
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La eleccin de la aguja apropiada se basa en las caractersticas fsicas del paciente y en la cantidad de sangre que va a extraerse. Los tamaos de agujas que se utilizan con ms frecuencia son los correspondientes a los calibres 19, 20 y 21 (cuanto mayor es el nmero menor es el calibre).

SITEMA DE VACIO
El sistema de vaco es uno de los dos que se utilizan para extraer sangre, y constituye la forma ms frecuente de obtencin de muestras sanguneas en la actualidad. En general se prefiere al sistema de aguja y jeringa porque permite que la sangre pase directamente de la vena al tubo de vaco (Vacutainer). Los tubos de vaco son tambin ms cmodos de utilizar, ms baratos y evitan que se escape la sangre cuando se cambian. El sistema consta de tres elementos bsicos: una aguja estril con la que se obtiene la sangre, un soporte para asegurar la aguja y el tubo, y un tubo en el que se ha hecho el vaco y al que se han aadido unos aditivos, todo ello medido con anterioridad. Las agujas estn especialmente diseadas para usarse con el tubo de vaco; la parte de la aguja que se enrosca en el soporte se denomina "cono".

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COMPROBACION DE LA DOCUMENTACION Y DE LOS TUBOS

Debe compararse el nmero de la etiqueta del laboratorio con el del impreso de peticin del analisis.

Tambin deben comprobarse los tubos para ver si se han seleccionado los tipos y tamaos apropiados, tarea que se facilita al estar los tapones de los tubos codificados con colores. Cdigo de colores de los tubos de vaco. Los tubos que se utilizan rutinariamente pueden identificarse por los siguientes colores:

COLOR DEL TAPON SUSTANCIA AADIDA

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Rojo Ninguna Verde Heparina Azul claro Citrato Violeta EDTA Gris Fluoruro u oxalato

LA SEGURIDAD PRIMERO
Tu eres un recurso altamente entrenado y valioso. No permitas que un accidente ponga en peligro tu vida. Tu eres el nico que puede practicar y hacer cumplir los procedimientos de seguridad para tu propia proteccin y la de tus compaeros de trabajo.

REQUISITOS GENERALES PARA LA SEGURIDAD DEL FLEBOTOMISTA Vestimenta y accesorios: Es obligatorio el utilizar bata durante todo el tiempo de trabajo en el laboratorio. Cuando se va a extraer muestra, es requisito la utilizacin de guantes de proteccin. Es recomendable el uso de lentes de proteccin. No se permite comer ni tomar en el rea de trabajo. No se permite fumar. Aplicacin de cosmticos: No permitido en el rea de trabajo. 13

Lentes de contacto: No se permite su manipulacin en el rea de trabajo. Cabello: Se recomienda que las damas aseguren por detrs su cabello, de forma tal que no entren en contacto con superficies contaminadas. Lavado de las manos: Las manos deben ser lavadas con frecuencia durante todo el da de labor, antes y despus del contacto con los pacientes, antes de comer o tomar y antes de salir del laboratorio.

MEDIDAS ESPECIFICAS FLEBOTOMIA

DURANTE

LA

1. Practique las precauciones universales mnimas con todo paciente a ser atendido. 2. Toda muestra debe ser considerada potencialmente infecciosa y se deben tomar las precauciones que garanticen la seguridad del flebotomista y de los pacientes. 3. Limpie su mesa antes de iniciar sus labores. 4. Si el paciente tose con frecuencia, colquese una mascarilla. 5. Evite tocar reas visiblemente infectadas del paciente. 6. Tome precauciones al manipular las agujas y lancetas. 7. No deje agujas y lancetas usadas en la mesa de trabajo. Descartar inmediatamente en su contenedor apropiado. 8. No coloque el protector a la aguja. al 10%. 9. Si hay derrame de sangre, limpie con Hipoclorito de sodio 10. Limpie el torniquete con alcohol etlico despus de cada extraccin. 11. Cambie los guantes si se han manchado de sangre u otros fluidos corporales. 12. Siempre que sea posible, cambie los guantes entre pacientes. 13. Al terminar su labor, qutese los guantes y lvese bien las manos. 14. Si ocurre un pinchazo con aguja conteniendo sangre de un paciente HIV 14

positivo, informe inmediatamente al jefe del laboratorio y dirjase a la clnica del empleado o a riesgos profesionales. Siga las instrucciones en base al Protocolo de accidentes ocupacionales de su Institucin.

TECNICAS DE PUNCION VENOSA.

Seleccin del sitio de la vena donde se va a realizar la puncin La mayora de los procedimientos de puncin venosa en adultos utilizan las venas situadas en el brazo. La vena cubital media o mediana del codo es la que se utiliza con ms frecuencia, porque es grande est cercana a la piel y es la menos dolorosa para el paciente. Si no puede hacerse la puncin en esta vena, puede utilizarse la vena ceflica o la basilica, en estas venas, sin embargo, la sangre fluye con ms lentitud y, adems, tienen tendencia a magullarse y a rodar ms fcilmente. Antes de intentar extraer sangre de las venas del tobillo o del pie, debe de consultarse con la enfermera de la unidad o con el mdico; estos lugares no pueden utilizarse en pacientes con diabetes o con problemas cardiovasculares o circulatorios.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCION DEL LUGAR

Cicatrices extensas. Deben evitarse las reas donde haya quemaduras antiguas. Mastectoma. A causa de la linfoectasia, las muestras que se toman del lado en el que se ha practicado la mastectoma pueden no ser representativas. Hematomas. Las muestras obtenidas en una zona con hematomas pueden dar lugar a resultados errneos. Terapia intravenosa. En estos casos deben extraerse las muestras del brazo opuesto; si no es posible se seguir el procedimiento descrito de situaciones especiales. Existen algunas tcnicas para pacientes con venas difciles: 1.- Buscar un punto donde extraer la sangre: antebrazo completo, parte posterior del brazo, muecas y manos, tobillos y pies. 2.- Tratar de palpar una vena usando la punta del dedo porque es ms sensible. Hay que confiar en el sentido del tacto y pensar en cuatro cosas cuando se trata de palpar una vena: el rebote, la direccin de la vena, el tamao de la aguja y la profundidad a la que se encuentra. 3.- Escoger la vena que mejor se palpe. Buscar siempre la vena cubital media, es ms grande y se magulla menos, despus la ceflica o la baslica. Si el flebotomista o la enfermera es incapaz de encontrar una vena inmediatamente, puede intentar varios procedimientos: Probar en el otro brazo, amenos que haya razones en contra. Pedir al paciente que cierre el puo, lo que normalmente provoca que las venas se 16

hagan ms prominentes. Colocar un compresor durante un momento Dar masaje al brazo, desde la mueca hacia el codo. Golpear vivamente con el dedo ndice varias veces el lugar donde est la vena Aplicar calor donde est la vena Dejar colgar el brazo a lo largo del borde lateral de la cama o de la silla de extracciones. Colocacin del compresor El uso del compresor provoca un estasis del retorno venoso, que a su vez aumenta la prominencia de las venas y facilita su puncin. Normalmente se utiliza una tira de goma elstica, de 1,25 cm de ancho y 45 cm de largo. La tira de goma debe enrollarse bien ajustada alrededor del brazo del paciente, con el extremo recogido bajo la ltima vuelta, comenzando entre 7,5 y 10 cm por encima del lugar de la extraccin, porque tiene tendencia a pellizcar la piel. Para que los resultados de las pruebas sean vlidos, no debe dejarse nunca el compresor en el brazo ms de 2 minutos. Limpieza de la zona de puncin Se empapa una compresa de gasa con una solucin de alcohol isoproplico al 70% y se aplica con un movimiento circular, desde el centro de la zona hacia fuera. Se deja secarla piel para evitar la produccin de hemlisis en la muestra de sangre y la sensacin de escozor que experimenta el paciente cuando se le pincha. Inspeccin de la aguja y la jeringa o el tubo de vaco Se coloca la aguja apropiada en la jeringa o en el soporte del tubo de vaco, enroscndose en este ltimo hasta que est apretada con ayuda de su funda. Esta no debe quitarse hasta que el enfermero este listo para extraer la sangre, evitando as la contaminacin de la aguja. Cuando todo est preparado, se extrae la aguja de su funda y se examina especialmente la zona de la punta, para determinar si el extremo est doblado y si el orificio de apertura est libre de partculas que pudieran obstruir el flujo de la sangre.

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REALIZACION DE LA PUNCION VENOSA

Con tubos de vaco El flebotomista debe agarrar firmemente el brazo del paciente para facilitar la puncin venosa, y utilizar el pulgar para mantener la piel tirante y fijar la vena.

La vena se pincha con el bisel de la aguja mirando hacia arriba. Se recomienda un ngulo de entrada con respecto al plano de la superficie de 15 grados. Al principio, se observa una cierta resistencia, pero una vez que la punta de la aguja cruza la pared venosa se siente una mayor facilidad. Debe mantenerse el tubo de vaco con una mano, mientras que la otra lo empuja hacia el interior del soporte. El extremo posterior de la aguja pincha entonces el tapn y activa el vaco para extraer la sangre. El tubo debe llenarse hasta que se agote el vaco y cese el flujo de sangre, asegurando de esta manera una relacin correcta entre anticoagulante y sangre. Tras llenarse, se saca el tubo del soporte, la vlvula de cierre recubre la punta posterior de la aguja, haciendo que cese el flujo de sangre hasta que se inserte el siguiente tubo. 18

Despus de extraer el tubo, debe mezclarse inmediatamente la sangre con el anticoagulante, invirtiendo el tubo tres o cuatro veces. La inversin debe hacerse suavemente, para evitar la hemlisis.

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Ocasionalmente, algn tubo defectuoso no tiene vaco. Si un tubo no se llena y la aguja est dentro de la vena, debe utilizarse otro tubo. Si un tubo comienza a llenarse y se para de repente, debe moverse la aguja ligeramente hacia delante o hacia atrs; normalmente, este ajuste basta para recuperar el flujo de sangre. Sino, se da media vuelta a la aguja y se afloja el compresor, que quizs est demasiado apretado. No se recomienda hurgar con la aguja porque esto duele al paciente. Si no funciona ninguno de estos procedimientos, debe sacarse la aguja y utilizar otro punto diferente. Con jeringa Suele usarse para venas difciles. Si se ha pinchado una vena y no sale la sangre, hay que ver si se est tirando demasiado fuerte del mbolo y colapsando la vena. Hay que mover la aguja hacia atrs, mientras se tira ligeramente del mbolo. Mientras se mantenga la aguja pinchada en el brazo del paciente, hay que asegurarse que el bisel est cubierto por la piel. El flebotomista debe coger la jeringa con su mano derecha, y utilizar el ndice de su mano izquierda para volver a palpar la vena. Despus de localizarla hay que mantener el dedo sobre la vena y guiar a la aguja hasta este punto. Entonces, hay que tirar suavemente del mbolo. Tan pronto como la sangre comience a fluir en la jeringa no hay que volver a mover la aguja. Cuando se han agotado todas las posibilidades y todava no se ha conseguido un resultado satisfactorio, debe solicitarse la ayuda de un compaero de trabajo. Aflojar el compresor

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Despus de realizada la extraccin de sangre, el paciente puede abrir su mano y se afloja el compresor, lo que permite que se normalice la circulacin sangunea y se reduzca la hemorragia en el lugar de la puncin. El flebotomista debe doblar una compresa de gasa en cuatro y sujetarla sobre la aguja, que se saca entonces suavemente y con cuidado. La compresa se mantiene firmemente sobre el lugar de la puncin unos minutos. Los pacientes sujetos a tratamiento anticoagulante necesitan con frecuencia ms tiempo para cortar la hemorragia. La aguja se quita de la jeringa o del tubo de vaco y se distribuye utilizando los dispositivos adecuados. Llenado de los tubos apropiados con las muestras extradas con jeringa No hay que quitar los tapones para llenar los tubos de vaco con la jeringa. Hay que pinchar el diafragma del tapn de goma del tubo apropiado y permitir que entre lentamente la cantidad de sangre adecuada. No debe forzarse nunca la entrada de sangre en el tubo. Si el tubo no se llena, puede empujarse suavemente el mbolo de la jeringa, una tcnica extremadamente importante.

Otras consideraciones Algunas pruebas requieren que la sangre se refrigeren inmediatamente (ej. gastrina, renina). Tambin deben anotarse fecha y hora de la extraccin, cuando se utilizan ordeadores debe introducirse esta misma informacin en la ficha del paciente para facilitar un registro permanente, de forma que el mdico pueda saber exactamente cuando se recogi cada muestra y establecer una correlacin entre los resultados y cualquier cambio en el estado del paciente. El laboratorio, por su parte, tambin necesita saber cundo se ha recogido la muestra. Finalmente, los tubos deben enviarse a los laboratorios designados para la realizacin de las pruebas. Orden de extraccin Si se realizan varias extracciones al mismo tiempo, es importante extraer en primer lugar las muestras estriles para hemocultivo, despus las muestras que no requieren aditivos, seguidas de las muestras de coagulacin y finalmente, las muestras que precisan tubos con aditivos.

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1. tubo sin aditivos (suero) 2. tubo de gelosa (suero) 3. tubo con citrato (coagulacin) 4. tubo con citrato (VSG) 5. tubo con heparina (cariotipo) 6. tubo con EDTA (hemograma) 7. tubo con oxalato-fluor

FORMAS DE EVITAR LA APARICION DE HEMATOMAS DURANTE LA PUNCION VENOSA

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 Pinchar solamente la pared superior de la vena. Quitar el compresor antes que la aguja. Usar venas grandes. Aplicar cierta presin en el lugar de la puncin durante algunos minutos.

Presencia y causas de hemlisis en las muestras de sangre La hemlisis es la liberacin de la hemoglobina despus de la ruptura de los hemates. Cuando se produce hemlisis, el suero o plasma adquieren un color entre rosa y rojo. Entre las causas de hemlisis se cuentan la anemia hemoltica, la enfermedad heptica y las reacciones postransfusionales. Otra causa es la manera como se ha extrado la muestra de sangre. En la puncin venosa, por ejemplo, la hemlisis puede producirse: si se utiliza una aguja demasiado fina

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 si se fuerza el paso de la sangre por la aguja hacia el tubo si se agita el tubo con demasiada energa, en lugar de invertirse suavemente

si se extrae sangre de un hematoma

si se tira con demasiada fuerza del mbolo de la jeringa

En las micromuestras la hemlisis puede producirse: si se dejan residuos de alcohol sobre la piel y se mezclan con la sangre de la muestra. 24

 si se aprieta demasiado fuerte el taln o el dedo, lo que puede producir una ruptura de los hemates.

SITUSCIONES ESPECIALES

El Flebotomista no debe extraer sangre de los catteres. Su responsabilidad debe limitarse a decirle al responsable de la extraccin las pruebas solicitadas, el volumen de muestra necesario, la identificacin del paciente, la distribucin e identificacin correcta de la muestra y reflejar el lugar de origen de la muestra en los impresos de peticin analtica. En el procedimiento hay que extraer y desechar un volumen de liquido al menos el doble o triple del que haba en el catter (segn autores) y si se han solicitado pruebas de coagulacin, el volumen extrado debe ser cuatro o cinco veces mayor, porque incluso la presencia de cantidades mnimas de heparina pueden alterar los resultados de las pruebas. La NCCLS no recomienda la utilizacin de muestras recogidas por este sistema. Esta comisin comparte esta opinin, pero como por desgracia es algo habitual en nuestro medio todava recomendamos que se anote en el volante de peticin del anlisis siempre que el espcimen est obtenido por este procedimiento. Prueba de alcohol en sangre Cuando se solicita una muestra para la realizacin de una prueba de alcohol en sangre, no debe limpiarse con alcohol el lugar donde se va a efectuar la puncin venosa porque puede contaminarse la muestra y producir una falsa elevacin de los resultados . Puede limpiarse la piel con agua y jabn pero debe de estar completamente seca antes de intentar la puncin.

PRUEBAS DE COAGULACION
Este tipo de pruebas son muy influenciadas en su resultado, por variables tales como el tipo de anticoagulante, el procedimiento de extraccin y el almacenamiento. Estas muestras no deben recogerse en recipientes hechos de cristal corriente, sino en tubos hechos de materiales inertes que no muestren interacciones con el sistema de coagulacin, tales como plstico, cristal borosilicatado o cristal siliconado. El anticoagulante de eleccin es normalmente una solucin de citrato sdico de 105 o 129 mmol/L (3,2 o 3,8%)(en forma dihidratada): Na3C6H5O7 2H2O. La concentracin final de citrato sdico en forma dihidratada debe de ser de 10,5 a 12,9 mmol/L en la muestra de sangre (relacin nominal de anticoagulante y sangre de 1:9). Se prefiere citrato tamponado para mantener el pH de la mezcla de reaccin para 25

exmenes como el tiempo de protrombina o el tiempo parcial de tromboplastina en un estrecho intervalo de 7.10 a 7.35. Algunos estudios especiales requieren la utilizacin de oxalato como anticoagulante. Las tcnicas de puncin venosa deficientes pueden contribuir a que se obtengan resultados errneos en este tipo de estudios, una puncin atraumtica es imperativa porque la introduccin de tejidos o lquidos tisulares en la muestra provocara unos resultados alterados. Si se utiliza un sistema de tubos de vaco, la muestra para coagulacin debe ser la del segundo o tercer tubo.

Anlisis de trazas de metales Se revisar la tcnica para cada metal para saber si la extraccin del espcimen requiere algn requisito especfico.

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OBTENCION DE MUESTRAS DE SANGRE POR PUNCION CUTANEA

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La puncin cutnea es el procedimiento de eleccin si se ha de obtener una pequea cantidad de sangre de nios. En adultos, la sangre capilar se usa para estudiar los gases de la sangre, la glucosa y el lactato. Hay diferencias entre la sangre capilar y venosa, especialmente en la prueba de tolerancia oral a la glucosa. La sangre obtenida por la puncin cutnea se compone de una mezcla de sangre procedente las arteriolas, vnulas y capilares, y puede tambin estar diluida con fluido intersticial e intracelular. La composicin relativa de la sangre obtenida por puncin cutnea depender de variables tales como el flujo de sangre a la piel durante la recoleccin. El calentamiento del lugar de puncin con anterioridad a la recoleccin de sangre es efectivo para arterializar la sangre obtenida en este tipo de puncin . Los lugares para la obtencin de sangre se Incluyen la superficie palmar de la falange distal de cualquier dedo y la superficie plantar lateral o medial del taln .

La puncin del dedo no deber realizarse en lactantes menores de 18 meses ya que hay una cierta probabilidad de lastimar el hueso. Existe una relacin lineal entre el volumen de sangre recolectado y la profundidad de penetracin en el sitio de puncin; por lo tanto, la lanceta debera seleccionarse segn el sitio de puncin y la cantidad de sangre necesitada.

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La profundidad de la incisin hecha en el taln de un infante es crtica ya que una puncin ms profunda de 2,4 mm sobre la superficie plantar del taln especialmente de nios muy pequeos puede daar el calcneo o hueso del taln.

Esto puede evitarse con el uso de lancetas semiautomticas desechables de flujo de seguridad Despus de la seleccin del lugar de puncin cutnea, y antes de realizar la misma, deber limpiarse la zona con una solucin acuosa de isopropanol al 70 % . Despus de secar el lugar con una gasa estril para asegurar que el isopropanol residual se ha eliminado (ya que de otra manera podra causar hemlisis), la puncin cutnea deber realizarse con una lanceta desechable.

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Debera evitarse el uso de otros desinfectantes para limpiar la zona de puncin ya que podran elevar incorrectamente los resultados de las concentraciones de urato, fosfato o ion potasio . La primera gota de sangre que fluye despus de la puncin cutnea deber ser descartada, retirndola con una gasa estril, ya que es probable que est contaminada con fluidos tisulares. Aplicando una ligera presin, pero sin exprimir el rea alrededor del lugar de la puncin, debern recogerse las gotas de sangre que fluyen libremente, tocndolas con el borde del recolector y dejndolas fluir por capilaridad en el recipiente de micromuestras adecuado.

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En el caso que las gotas no fluyan libremente desde el tapn colector al tubo de micromuestra, ste puede golpearse suavemente para facilitar el flujo de gotas de sangre en el tubo. Al terminar la recoleccin de sangre, deber cerrarse el tubo firmemente. Los tubos que contienen aditivos debern mezclarse bien despus de la recoleccin de la muestra, invirtiendo suavemente el tubo aproximadamente 10 veces La recoleccin de muestras de sangre en tubos capilares heparinizados destinados a las mediciones relacionadas con los gases de la sangre debera hacerse despus de calentar la zona de puncin con una toalla empapada en agua corriente a una temperatura no mayor de 42 C para conseguir la arterializacin del lugar de puncin. Los tubos capilares deben estar libres de burbujas de aire despus de la recoleccin, debe sellarse inmediatamente uno de los extremos del tubo, colocar una barrita magntica en su interior para mezclar la sangre y, por ltimo, sellar el extremo opuesto. Estas muestras deben colocarse durante su transporte al laboratorio, en un recipiente con agua y trozos de hielo, para evitar que se produzacan cambios de importancia en su pH. Al concluir la recoleccin de la muestra, deber presionarse la zona de puncin con un algodn o compresa de gasa estril y mantenerla en la zona hasta que deje de sangrar. Como una medida de seguridad, es aconsejable no aplicar vendajes adhesivos sobre la zona de puncin de recin nacidos y nios pequeos, no solamente a causa de la irritacin que el adhesivo puede ocasionar sino tambin debido a que el vendaje podra llegar a soltarse y ser tragado por el nio. Las lancetas desechables usadas para la puncin cutnea debern depositarse en un contenedor de seguridad resistente a la perforacin, destinado a tal propsito.

PROBLEMAS FRECUENTES EXTRACCION VENOSA

EN

LA
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Diversos problemas pueden surgir durante la coleccin de sangre venosa y pudiera no obtenerse sangre o su coleccin sea incompleta. a) Colocacin correcta de la aguja: Coloque la aguja con el bisel hacia arriba

b) Cambio en la posicin de la aguja. Movimiento de retroceso que la saca del lumen venoso.

c) Movimiento hacia delante que la vena.

atraviesa

c) Movimiento de la aguja, tal que el bisel de la aguja quede contra la pared de la vena, afectando la entrada de la sangre

d) Colapso de la vena:

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En estos casos, afloje el torniquete para incrementar el flujo sanguneo, remueva la aguja ligeramente y vuelva a redireccionarla. d) Formacin de hematoma:

Si se forma un hematoma bajo la piel adyacente al sitio de la puncin, afloje el torniquete y retire la aguja. Aplique presin firmemente sobre el hematoma. e) Sangre arterial:

Pudiera suceder que se atraviese una arteria, en estos casos la sangre se observa de un color rojo brillante. Retire la aguja y aplique presin por 5 minutos.

TECNICAS DE PUNCION ARTERIAL

La puncin arterial se consideraba peligrosa en otros tiempos, por lo que se reservaba nicamente para los casos ms extremos. Hoy en da, sin embargo, la actitud hacia esta prctica es muy diferente. La automatizacin de los instrumentos de anlisis de gases en sangre ha permitido que estos sean ms rpidos, ms precisos y que necesiten una 33

cantidad ms pequea de muestra. Por estas razones, ha aumentado la utilidad de estas determinaciones para la evaluacin de los problemas mdicos relacionados con el sistema respiratorio. Una muestra de sangre arterial para la determinacin de gases en sangre solo es til al mdico si: el paciente est bien preparado la muestra se recoge correctamente se extrae una cantidad adecuada de muestra la manipulacin de la muestra es correcta Las determinaciones de gases en sangre miden las presiones ejercidas por los gases que inhalamos y exhalamos cuando estn disueltos en la sangre, PO2 (presin parcial de oxigeno) PCO2 (presin parcial de dixido d carbono) as como el pH (medida del equilibrio acido-base). Factores que pueden alterar los resultados Dilucin con la heparina El uso de heparina lquida para heparinizar la jeringa con que se va a realizar la extraccin, puede provocar errores en la medicin como consecuencia de la dilucin de la muestra. Este problema se evita si usamos heparina liofilizada, equilibrada electrolticamente. Normalmente la heparina sdica es el anticoagulante ms utilizado para la toma de muestras de gases en sangre, ya que anticoagula proporcionalmente el mayor volumen de sangre, con el mnimo efecto sobre los valores de los componentes cido-bsicos. Burbujas de aire Las burbujas de aire pueden alterar en gran medida el valor de la pO2, dependiendo de la cantidad y tamao de las mismas; cuanto ms pequeas sean las burbujas, mayor ser la superficie de contacto con la sangre, y ms rpidamente se producir la variacin. Una vez obtenida una muestra deben eliminarse inmediatamente las posibles burbujas que haya en ella, y sellar hermticamente la jeringa con un tapn en el cono. (Hay que retirar la aguja y desecharla). Las muestras de gases en sangre deben ser anaerobias, por tanto, las que contengan burbujas se rechazarn. Refrigeracin La forma ms fcil de eliminar o limitar los procesos metablicos de la muestra es refrigerndola (hermticamente cerrada) en un frigorfico hasta el momento de la medicin. Est especialmente contraindicado la inmersin en un recipiente con hielo despus de su extraccin, debido a los procesos de hemlisis que provocan las grandes diferencias de temperatura que el contacto con el hielo establece. Tiempo La muestra debe ser entregada en el laboratorio para su anlisis antes de 15 minutos. Cogulos Debe rechazarse cualquier muestra que contenga cogulos. Los cogulos tienden a formarse cuando se hace difcil realizar una puncin y la sangre no se mezcla bien con la heparina o queda estancada en la aguja.

ELECCIN DEL PUNTO DONDE SE VA A

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PRACTICAR LA PUNCIN ARTERIAL

El proceso de seleccin del punto donde se va a practicar la puncin arterial requiere un cierto conocimiento de la anatoma para poder tomar una decisin correcta. Entre otros criterios de seleccin se incluye la existencia de una circulacin colateral de sangre accesible, el tamao de la arteria y la estructura de los tejidos periarteriales (para observar la posibilidad de fijacin de la arteria y el peligro de lesin de los tejidos adyacentes). Arteria radial Es una arteria pequea fcilmente accesible a nivel de la mueca en la mayora de los pacientes, y es el punto ms utilizado para la realizacin de las punciones arteriales. La arteria radial tiene normalmente una circulacin colateral que se nutre de la arterial cubital, y cuya funcionalidad debe confirmarse con la prueba de Allen. Si la arteria cubital est ausente o no es funcional, no debe utilizarse la radial. La arteria radial descansa sobre la superficie del radio, cerca de su borde externo, cuando se observa la regin de la mueca con la mano vuelta (el lado de la palma hacia arriba). El brazo debe estar descansando sobre la cama o un apoyabrazos, con el codo totalmente extendido y la mueca extendida formando un ngulo de unos 30 , con la palma hacia arriba. Arteria braquial La arteria braquial o humeral, es normalmente la siguiente seleccionada para la puncin arterial. Es ms grande pero es ms difcil de pinchar que cualquiera de las arterias superficiales. Esta situada en la parte profunda de los tejidos blandos, entre los msculos y el tejido conectivo de la porcin anterior de la fosa cubital (codo); el nervio mediano 35

descansa muy cerca de la arterial braquial, por lo que existe el peligro de alcanzarlo accidentalmente. Arteria femoral Esta localizada en la parte superficial del muslo, se palpa fcilmente y es habitualmente la arteria accesible de mayor tamao aunque tambin presenta muchas desventajas. La arteria y la vena femorales descansan enfrente de la fascia que cubre el psoas iliaco y el pectineo, con el nervio situado detrs. La arteria aparece en el punto medio entre la espina anterosuperior y el tubrculo del pubis y desaparece (alrededor de unos nueve centmetros por debajo)en el punto donde el borde medial del sartorio cruza al borde lateral del abductor mayor, formando el tringulo femoral. Aunque se pincha fcilmente tiene una circulacin colateral poco desarrollada hacia la pierna, un aumento del riesgo de infeccin si no se limpia la piel a fondo, y a la presencia del vello del pubis que dificulta an ms las tcnicas de desinfeccin. En nios recin nacidos, la articulacin de la cadera y la vena y el nervio femorales estn situadas tan cerca que la posibilidad de lesionar estas estructuras representan una contraindicacin para su utilizacin, en nios mayores, sin embargo es fcil y segura. Arteria temporal La arteria temporal, especialmente en nios pequeos, puede ser tan grande o mayor que la arteria radial y tambin puede pincharse fcilmente. Normalmente se utiliza una de sus dos ramas principales. Arteria pedia dorsal En adultos, la arteria pedia dorsal en la parte superior del pie es un sitio excelente para realizar la puncin en circunstancias especiales, tales como la presencia de quemaduras, escayolas, o lesiones mltiples en los brazos y en la regin plvica.

TCNICAS DE PUNCIN ARTERIAL

Equipo y materiales 36

necesarios Solucin antisptica El alcohol es la solucin antisptica que se utiliza con ms frecuencia. Agujas Pueden utilizarse agujas hipodrmicas de los calibres 20, 21, 22, 23 o 25, y longitud de 1,5 cm a 3,8 cm, dependiendo del tamao de la arteria y de la cantidad de sangre necesaria. La ms usada es la del calibre 22 y 3,8 cm adecuada a la mayora de los adultos y de las localizaciones. Jeringas No deben ser de tamao mayor que la cantidad de sangre que se necesita, y esta vendr indicada por el instrumento (gasmetro) que cada laboratorio utilice. En todo caso deben seguirse estrictamente las indicaciones recomendadas por la casa comercial en su uso. Heparina La heparina sdica y la heparina de litio (1000 unidades/mL) son buenas para el anlisis de gases en sangre. Ultimamente y debido a la posibilidad de realizar tambin iones se utiliza heparina de litio compensada electroliticamente. Dispositivos de cierre La muestra arterial debe ser anaerobia, por lo tanto hay que utilizar un tapn para la punta de la jeringa o cualquier otro mecanismo de cierre. La accin de doblar la aguja, adems de peligrosa es inaceptable; si es necesario, puede pincharse la aguja en un tapn, aunque esto tampoco se recomienda. Gasa Puede utilizarse una compresa cuadrada de gasa limpia y seca para presionar en el lugar de la puncin. Etiquetas e impresos Debe colocarse una etiqueta en la jeringa de forma que no se borre la identificacin al sumergirla en agua con hielo. Agua helada Debe utilizarse un recipiente de agua con hielo u otro agente refrigerante capaz de mantener una temperatura de 1 a 5C. La sangre debe estar refrigerada hasta el momento de realizar el anlisis. Preparacin e informacin del paciente La temperatura del paciente, su frecuencia respiratoria y la concentracin de oxigeno en el aire inspirado (FIO2) influyen en las concentraciones de oxigeno y dixido de carbono de la sangre. Por tanto, es necesario registrar estos factores en el momento de la puncin arterial para facilitar una correcta interpretacin de los resultados. Es necesario verificar tambin que el paciente est en un estado de equilibrio, a menos que exista una situacin de urgencia. Despus de un cambio de ventilacin o de FIO2, hay que dejar pasar un tiempo suficiente, 15 a 20 minutos, dependiendo de la gravedad de los problemas ventilatorios del paciente. Debe comprobarse el historial del paciente para ver si presenta alergia a los anestsicos locales ( en caso de uso), si est en tratamiento con anticoagulantes, o ha sufrido alguna intervencin o enfermedad en el lugar de la puncin. Si el paciente est respirando espontneamente, hay que contribuir a su bienestar fsico y mental tranquilizndole con una conversacin relajada y colocndole en una posicin confortable. Hay que tener en cuenta, que los valores de los gases pueden alterarse temporalmente por una hiperventilacin debida a un estado de ansiedad, dolor, mantenimiento de la respiracin 37

o llanto. Realizacin de la puncin arterial Arteria radial Antes de seleccionar este punto debe confirmarse la presencia de una circulacin colateral adecuada a travs de la arteria cubital mediante la maniobra de Allen. En esta prueba el paciente cierra firmemente el puo. El enfermero debe aplicar presin hasta que interrumpe la circulacin en las dos arterias, la radial y la cubital. En esta situacin, el paciente abre y cierra la mano rpidamente hasta que la palma y los dedos estn plidos. Deja entonces la mano abierta. El enfermero suelta slo la arteria cubital y observa la mano, que debe irrigarse antes de 15 segundos, tiempo que la sangre de la arteria cubital tarda en rellenar el lecho capilar vaco. Si la arteria cubital no suministra sangre a toda la mano de forma adecuada -maniobra de Allen negativa- no debe utilizarse la arteria radial como lugar de puncin. Si es positiva, puede utilizarse esta localizacin. El brazo del paciente debe de estar en abduccin, con la palma de la mano hacia arriba y la mueca extendida formando un ngulo de unos 30 0, para estirar y fijar los tejidos blandos sobre los ligamentos firmes y el hueso. Si es necesario, puede colocarse una toalla enrollada bajo la superficie posterior de la mueca del paciente. Si hay alguna ayuda disponible, colocar a la persona de forma que coja el brazo firmemente con una mano bajo el codo y la otra sobre la palma de la mano, despus de colocar el brazo del paciente en posicin. Hay que colocar el dedo cuidadosamente sobre la arteria, justo al lado proximal del pliegue cutneo de la mueca, para poder palpar el tamao, la direccin y la profundidad del vaso. El enfermero debe estar en una posicin cmoda antes de intentar la puncin, incluso sentarse si esto le proporciona una mejor mecnica corporal. Hay que preparar el lugar de la puncin de forma asptica. No puede tocarse con los dedos, despus de que est limpio. El enfermero tiene que asegurarse de que no se ha introducido de nuevo aire en la jeringa, que debe estar ya preparada. Una vez comprobado, tiene que coger la jeringa en una mano como si fuera un dardo y colocar un dedo de la otra mano sobre la arteria, en el punto exacto donde la aguja va a pinchar la arteria (no la piel). Maniobra de Allen modificada. a) El paciente cierra la mano con firmeza y se comprimen las arterias radial y cubital. b) El paciente abre la mano, pero sin extenderla del todo; la palma y los dedos estn blanqueados. c) Al soltar la arteria cubital tiene que aparecer el color sonrosado en toda la mano. La piel se pincha a unos 5 mm o 10 mm del dedo, directamente sobre la arteria, formando con la piel un ngulo de 30 0, con el bisel de la aguja hacia arriba. Despus de penetrar la piel, se empuja la aguja lentamente, apuntando hacia la arteria justo debajo del dedo. Mientras se empuja, debe observarse la cmara de la jeringa para ver si aparece sangre al entrar en la arteria. Si se utiliza una jeringa de plstico o una aguja de calibre menor que el 23, o si el paciente est hipotenso, puede ser necesario tirar del mbolo muy suave y lentamente para que la sangre fluya en la jeringa. Despus de obtener la cantidad de sangre necesaria, hay que retirar la jeringa con la aguja rpidamente, colocando sta en su vaina protectora y poniendo casi simultneamente una compresa de gasa seca sobre el lugar de la puncin. Hay que aplicar presin de forma inmediata y continuada sobre este lugar por un espacio de tiempo mnimo de 5 minutos, sin interrumpir la circulacin arterial. Hay que sentir el pulso a travs de la gasa. Si el paciente est recibimiento un tratamiento anticoagulante 38

o si tiene un tiempo de coagulacin prolongado, debe mantenerse la presin ms tiempo. Dos minutos despus de comenzar a aplicar la presin, hay que inspeccionar de nuevo el lugar para cerciorarse de que no se est desarrollando un hematoma. La colocacin de un apsito con presin no es aceptable. Si la hemorragia no cesa dentro de un tiempo razonable, hay que avisar al mdico encargado del paciente. Mientras se est aplicando la presin sobre el lugar de la puncin, hay que comprobar si la jeringa tiene burbujas de aire. Si hay alguna presente, hay que desprenderla cogiendo la jeringa con la punta de la aguja hacia arriba y expulsando cuidadosamente cualquier cantidad de aire fuera de la misma. Se quita la aguja y se tapa la jeringa con un tapn para el cono Luer o se pincha la aguja en un tapn para hacer que la jeringa sea impermeable al aire y al agua. El doblar la aguja es una prctica TOTALMENTE INACEPTABLE. La muestra se identifica, y se remite inmediatamente al laboratorio. Otro mtodo de realizar una puncin arterial utiliza un sistema de infusin tipo palomita con una aguja pequea. La aguja se inserta en la arteria con la tcnica antes descrita, sin estar unida a la jeringa. Cuando la sangre entra en el catter de plstico mostrando un flujo pulstil, se deja que llene el catter y el cono del adaptador antes de colocar la jeringa. Con esta tcnica pueden obtenerse varias muestras distintas sin soltar la aguja de la arteria y sin que se produzcan burbujas de aire. Arteria braquial La arteria braquial est a mayor profundidad que la arteria radial y descansa debajo de la vena baslica en el rea anteromedial o anterocubital de la fosa cubital. Se necesita precaucin y habilidad al realizar la puncin para evitar lesionar el nervio mediano, que se encuentra muy cerca de la arteria. Para localizar la arteria, el brazo del paciente debe estar totalmente extendido, girndose la mueca hasta que se palpe el pulso con el dedo ndice, justo por encima del pliegue cutneo de la fosa cubital. Tiene que palparse la arteria con el dedo medio en su parte proximal respecto al pliegue, a lo largo de 2 o 3 cm, para observar su tamao, direccin y profundidad. A continuacin, hay que limpiar el lugar de la puncin. Mientras el enfermero coloca sus dedos 2 o 3 cm aparte, a lo largo de las pulsaciones de la arteria, pincha la piel unos 5 mm a 10 mm distal a su dedo ndice, utilizando un ngulo de insercin de 45 0 con el bisel. Dirige la aguja a lo largo de una lnea que conecta los dos dedos, evitando las venas visibles o palpables. En la mayora de las personas, especialmente en aquellas que son obesas, la arteria braquial descansa en los tejidos profundos; no corre paralela al hueso. Despus de sacar la aguja, hay que comprimir la piel sobre la arteria durante un perodo de tiempo mnimo de 5 minutos o hasta que cese de sangrar. Arteria femoral La arteria y vena femorales descansan justo debajo del ligamento inguinal, frente a la fascia que cubre el psoas ilaco y el pectneo con el nervio situado detrs. El paciente debe estar tumbado, con ambas piernas extendidas. El enfermero palpa entonces el pulso de la arteria con dos dedos. Cuando no se pueda palpar el pulso en un adulto, hay que pinchar la piel a dos dedos de distancia del ligamento inguinal, en la lnea media entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis del pubis. El lugar donde se va a realizar la puncin debe limpiarse a fondo porque el rea de la ingle est normalmente muy contaminada. La arteria se pincha entre los dedos (separados 2 o 3 cm) formando un ngulo de 45 0 a 90 0 con la aguja. El bisel de la 39

aguja tiene que estar orientado hacia la direccin del flujo sanguneo. Despus de obtener la muestra, se saca la aguja. Entonces hay que aplicar una presin firme sobre la arteria durante 10 minutos o hasta que cesa la hemorragia. La arteria femoral es ms profunda y la sangre tiene mayor presin que en las otras arterias, necesitando, por tanto, una mayor presin y ms tiempo para que coagule despus de la puncin. La puncin de la arteria femoral puede llevar a las complicaciones ms graves de todas, por lo que deben extremarse las precauciones. Catteres y cnula arteriales (o venosas) Las cnulas o los catteres tienen una solucin de limpieza que contiene algn anticoagulante perfundido continuamente a su travs para prevenir la coagulacin de la sangre en su interior. El paso de esta solucin de limpieza debe interrumpirse cuando se va a extraer una muestra de sangre. No debe introducirse aire en el sistema, por lo que hay que comprobar todas las conexiones. Antes de recoger la muestra, debe eliminarse completamente todo el contenido del espacio muerto del catter y de los conectores. Deben seguirse, adems, las restantes normas para la toma de muestras de sangre arterial. El contenido del espacio muerto se aspira con una jeringa estril, utilizando una llave de paso intercalada entre la cnula o el catter y la unidad de infusin. El volumen del lquido aspirado depende del dimetro interno, la longitud y la geometra del catter o cnula y de los conectores. Un dimetro uniforme y una forma lisa facilitan la eliminacin de la solucin limpiadora. Una vez que la sangre entra en la jeringa, hay que extraer una pequea cantidad adicional para prevenir cualquier dilucin. Se coloca entonces la segunda jeringa heparinizada en la llave de paso y se aspira lentamente la muestra. Una vez finalizada la operacin, se quita la jeringa, se tapa y se refrigera. Se limpia aspticamente la entrada de donde se ha tomado la muestra, eliminando todos los residuos de sangre y manipulando la llave de paso con normalidad para permitir que la solucin de limpieza purgue la entrada. El lquido desechado se recoge con una gasa estril o en un recipiente estril. Se manipula entonces la llave de paso para restablecer el flujo de la solucin de mantenimiento y se inyecta una pequea cantidad adicional de esta solucin en la cnula o en el catter, para asegurar que no contiene sangre y que se ha restablecido el ritmo normal de infusin. Anestesia local No debe utilizarse la anestesia local de forma indiscriminada, solo su aplicacin puede ser necesaria en pacientes que no cooperan y que su estado de equilibrio esta destruido. La experiencia ha demostrado que la introduccin de un anestsico local bajo la piel puede ser tan dolorosa como la propia puncin arterial. En estas situaciones puede usarse procana al 1% o xilocaina al 1%. Con una aguja de calibre 25 se inyecta bajo la piel 0,5 ml de anestsico, con lo que se produce una pequea ampolla en la piel, se espera 1 a 2 minutos, y se procede como cualquier otra puncin arterial.

Toma de muestras de sangre para hemocultivos

a) MATERIAL NECESARIO. Frascos de hemocultivo. Compresas de goma. Jeringas y agujas de puncin IV. Gasas estriles. 40

 Guantes de goma estriles. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. Solucin Yodada. b) OBTENCIN DE LA MUESTRA. Retirar los tapones externos de los frascos. Desinfectar los tapones de goma con alcohol iodado o con iodforo, dejndolo secar al menos un minuto. Localizar por palpacin la vena que se va a puncionar. Debe utilizarse una vena distinta para cada extraccin. Desinfectar con alcohol una zona de piel de unos 10 cm de dimetro. Se comenzar por el centro y se irn haciendo crculos concntricos hacia el exterior. Repetir el paso anterior pero con el alcohol iodado, dejndolo secar durante un minuto. Extraer la sangre sin tocar en ningn momento el campo desinfectado. Si fuera necesario palpar nuevamente la vena se utilizarn guantes de goma estriles o se desinfectarn los dedos de la misma manera que la piel del paciente. Introducir la sangre en los frascos evitando que entre aire en el frasco para cultivo en anaerobiosis. La ventilacin se realizar en el laboratorio de Microbiologa. Mover los frascos para que la sangre y el medio de cultivo se mezclen. Introducir los frascos 37 C. c) VOLUMEN DE LA MUESTRA. La cantidad de sangre a introducir en cada frasco viene determinada por el modelo utilizado en cada hospital, entre 15-20 ml. por toma en adultos y 1-3 ml. en nios. Como norma general es adecuado que la sangre mantenga una proporcin 1:10 con el medio de cultivo. Es decir, para un frasco de 100 ml., introducir 10 ml. de sangre. En caso de neonatos y nios pequeos en que no se pueden obtener volmenes grandes de sangre es suficiente una cantidad de 1-5 ml., que se introduce en un solo frasco. d) NMERO DE MUESTRAS. Tres hemocultivos por paciente, previos al tratamiento antimicrobiano. El intervalo entre las extracciones debe ser superior a una hora cuando sea posible, pero cuando exista una gran urgencia en iniciar el tratamiento, este intervalo puede acortarse hasta 15 minutos. En caso de sepsis y endocarditis subaguda las extracciones se reparten en 24 horas y en caso de que sean los hemocultivos negativos, obtener tres muestras ms al da siguiente. e) TRANSPORTE. Deben enviarse al laboratorio lo ms rpido posible. Hasta su envo mantener a 35- 37 C ; cuando esto no sea posible, mantener a temperatura ambiente. Nunca debe refrigerarse ni congelarse.

f) OBSERVACIONES. Cuando no haya venas accesibles puede realizarse la extraccin de sangre arterial. No son adecuadas las muestras procedentes de catter, solamente en caso de que se sospeche infeccin del propio catter y se complica su retirada; se recomienda tomas del brazo opuesto y otras del brazo del catter, para saber si es intra o extraluminal. 41

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