LOW BACK PAIN

RICHARD A. DEYO , M.D., M.P.H., and JAMES N. WEINSTEIN, D.O.

Departments of Medicine and Health Services and the Center for Cost
and Outcomes Research, University of Washington, Seattle (R.A.D.);
and the Center for the Evaluative Clinical Sciences and the
Department of Surgery, Dartmouth Medical School, Hanover, N.H.
(J.N.W.).
N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 - February 1, 2001
Dr. Franco Utili
Programa de Medicina de
Urgencia
  Red de Urgencia
 
 Low Back Pain
Lumbalgia
• Cerca de dos tercios de los
adultos sufren dolor lumbar en
algún momento de su vida
• El dolor lumbar ocupa el
segundo lugar como síntoma
en consulta médica después
de los problemas respiratorios
superiores.
• Hay una amplia gama de
tratamientos,
hecho que sugiere que hay
  incertidumbre profesional
 
 Low Back Pain
• Además hay excesiva solicitud de
imágenes y excesivas cirugías para el
dolor lumbar en Estados Unidos.
• En años recientes, la Resonancia
Magnética Nuclear (RMN) ha sido
utilizada extensamente
• El rol del ejercicio y reposo en cama se
ha clarificado, y más información se ha
obtenido de ensayos clínicos.
   
 CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA

• Estudios
experimentales
sugieren que el dolor
lumbar pueda
originarse de muchas
estructuras espinales:
– Ligamentos
– uniones facetarias
– periostio vertebral
– musculatura
– fascia paravertebral
– vasos sanguíneos
– anillo fibroso
 
– raíces nerviosas  
 CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
• Quizás las más comunes son
lesiones músculo-ligamentosas y
procesos degenerativos relativos a
la edad en discos intervertebrales
y uniones facetaria.
• Otros problemas comunes:
– Estenosis espinal
– Hernia discal

   
 CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
• La estenosis es un
estrechamiento del
canal espinal
central o de sus
recesos laterales,
por cambios
degenerativos
hipertróficos

   
   
 CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
• Quizás el 85 % de los pacientes
con dolor lumbar aislado no se
encuentra un diagnostico anato-
patológico exacto.
• La asociación entre síntomas e
imágenes es débil.
• La distensión y el esguince nunca
dolor lumbar idiopático
han sido caracterizados
anatómicamente o
  histológicamente  
 CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
• El dolor lumbar afecta a hombres y a
mujeres por igual
• Inicio más frecuente entre los 30 y 50
años.
• Es la causa más común de la inhabilidad
laboral en gente <45 años
• La causa más costosa de inhabilidad
laboral, en términos de compensación
económica y costos médicos.
   
 CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA

• Factores de riesgo:
– Elevación y torsión de objetos
pesados
– Vibración corporal
– Obesidad
– Pobre acondicionamiento físico

El dolor lumbar es común incluso en

 
gente sin factores
 
de riesgo.
 Elevación y torsión de objetos pesados

   
 Vibración corpora

   
   
 EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICA

• Dado que un diagnostico

anatómico exacto es difícil, la
evaluación diagnóstica produce
frustración tanto a médicos como a
pacientes.

   
 EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICA
• En vez de realizar una búsqueda
exhaustiva, es generalmente más
útil responderse tres preguntas:
– ¿Hay una enfermedad sistémica que
está causando el dolor?
– ¿Hay señal de ganancia social o
problema psicológico que puede
amplificar o prolongar el dolor?
– ¿Hay compromiso neurológico que
pueda requerir evaluación quirúrgica?
   
 EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICA

• Para la mayoría de los pacientes,

estas preguntas se pueden
contestar con:
– cuidadosa historia
– examen físico
– las imágenes son a menudo
innecesarias.
   
 Historia Médica
• Pistas de una enfermedad
sistémica:
– edad del paciente
– historia de cáncer
– pérdida de peso no clara
– uso de drogas inyectables
– infección crónica
– duración del dolor
  – presencia de dolor  nocturno
 Historia Médica
• Muchos pacientes cuyo dolor
lumbar es debido a infección o
cáncer, el dolor no se alivia cuando
el paciente se acuesta.

• Sin embargo, este hallazgo no es

específico para estas condiciones.

   
 Historia Médica
• La Espóndilo artropatía
inflamatoria es la causa más
común en hombres < 40 años.
– La artritis inflamatoria de las caderas
o de rodillas aumenta la probabilidad
de espondilitis.

   
 Historia Médica
• El compromiso neurológico
generalmente aparece con la presencia
de ciática o de pseudo claudicación
(dolor de la pierna después de caminar).
• Ciática o pseudo claudicación se asocia
a menudo a entumecimiento o a
parestesia
• La ciática secundaria a hernia discal
aumenta con:
– Tos
  – Estornudo  
– Maniobra de Valsalva.
 Historia Médica
• La disfunción
intestinal o vesical
puede ser un
síntoma de la
compresión severa
de la cauda equina
(síndrome de la
cauda equina).
• Esta rara condición
es causada
generalmente por un
tumor o una
herniación
   
importante de la
 Historia Médica
• Retención urinaria
con incontinencia
por rebalse está
generalmente
presente, a menudo
asociado con pérdida
sensorial en una
distribución de silla
de montar (saddle
distribution), una
ciática bilateral, y
una
 
debilidad de la  
pierna.
 Historia Médica
• Prolongada lumbalgia puede
asociarse a:
– Falla en tratamientos previos
– Depresión
– Somatización.
• El abuso de drogas, descontento
laboral, búsqueda de pensión por
invalidez y la implicación en
  demandas se pueden   también
 Examen Físico
• Fiebre sugiere infección espinal.
• Sensibilidad vertebral tiene
sensibilidad para infección pero no
especificidad.
• Limitación del movimiento espinal
no se asocia a ningún diagnostico
específico, pero éste hallazgo
puede ayudar en la planificación o
  supervisión de la  terapia física.
 Examen Físico
• En pacientes con ciática o pseudo
claudicación, una prueba Lasegue
debe ser realizada.
• Sin embargo, la prueba es a
menudo (-) en pacientes con
estenosis espinal.
• Una elevación <60 ̊ es anormal,
sugiere compresión o irritación de
raíces nerviosas.
   
   
 Examen Físico
• Una prueba (+) reproduce
síntomas de ciática
• Prueba (+) ipsilateral tiene
sensibilidad pero no especificidad
para hernia discal
• Un test de Lasegue cruzado (con
síntomas de ciática que se
reproducen cuando se levanta la
pierna opuesta) es poco sensible
pero altamente específica para
hernia discal.
   
 Examen Físico
• El resto de la examen neurológico
debe centrarse en:
– la fuerza de la dorsi flexión del tobillo
y del 1er ortejo (L5)
– la fuerza plantar flexora (S1)
– reflejos del talón y de la rodilla (S1 y
L4)
– pérdida sensorial del dermátomo.
• Las raíces L5 y S1 son afectados
en aproximadamente 95 por ciento
de hernias del disco lumbar.
   
   
 Imágenes
• La radiografía se debe limitar a
pacientes con clínica sugerente de
enfermedad sistémica o de trauma.

• Las guías clínicas recomiendan estudio

de imágenes en pacientes con:
– Fiebre
– Baja inexplicada de peso
– Historia de cáncer
– Déficit neurológico
– Abuso de alcohol o de drogas inyectables
– Edad mayor de 50 años
  – Trauma.  
 Imágenes
• La estricta adherencia a estos
criterios puede aumentar la
solicitud de radiografías, y algunos
observadores por lo tanto discuten
un afinamiento adicional de
criterios.
• Falla en aliviar el dolor después de
cuatro a seis semanas deben
sugerir estudio radiográfico,
porque mejoría clínica ocurre en la
mayoría de los pacientes en
  ausencia de infección,
  cáncer o de
enfermedad inflamatoria.
 Imágenes
La radiografía no es sensible para
cáncer precoz o infección, por lo
que se recomienda pruebas
complementarias:

• hemograma
• velocidad de eritro-sedimentación
(VHS)

   
 Imágenes
• La tomografía axial computarizada
(TAC) y resonancia magnética nuclear
(RMN) son más sensibles que la
radiografía para detección de:
– Infecciones espinales precoces
– Cáncer
– Hernia discal
– Estenosis espinal

• El uso precoz o frecuente de estas

pruebas se desaconseja, porque
discopatias y otras anormalidades son
 
comunes entre adultos
 
asintomáticos.
 Metastasis

   
   
 Imágenes

• Discos con:
– Degeneración
– Protrusión
– Herniación
son con frecuencia hallazgos
fortuitos, en pacientes con dolor
lumbar, y puede ser engañoso.

   
 Imágenes

• Estos resultados incidentales pueden

conducir a:
– “sobre diagnósticos”
– ansiedad por parte de los pacientes
– a dependencia de asistencia médica
– convicción sobre la presencia de
enfermedad
– pruebas o tratamientos innecesarios.

   
   
 Imágenes
• TAC y RMN deben ser reservados
para pacientes en quienes hay:
– Clínica de infección
– Cáncer
– Déficit neurológico persistente.

• Ambas pruebas tienen similar

exactitud en detección discos
herniados y estenosis espinal, pero
RMN es más sensible para
 
infecciones, cáncer
 
metastásico, y
raros tumores neurales.
absceso epidural

   
 Evaluación de
adultos mayores
• Entre pacientes sobre 65 años de
edad, las probabilidades
diagnósticas cambian se hacen
más frecuentes.
– Cáncer
– Fracturas por compresión.
(Fracturas de hueso osteoporótico pueden
ocurrir incluso en ausencia de trauma
reconocido).
– Estenosis espinal
– Aneurismas aórticos.
 
La radiografía precoz
 
se
recomienda en pacientes mayores.
 Evaluación de
adultos mayores
• La estenosis espinal secundario a
procesos degenerativos
hipertróficos y a espondilolistesis
degenerativa es más común en
adultos mayores.
• La pseudo claudicación es el
síntoma clásico de la estenosis
central del canal.
• Los síntomas de estenosis son a
menudo difusos, porque la
   
enfermedad es bilateral e implica
 Evaluación de
adultos mayores
• Los síntomas son aliviados
generalmente por la flexión
espinal, de modo que los
pacientes refieren menos dolor
cuando se sientan o empujan
un carro de supermercado.
• El dolor aumenta a menudo
con la extensión de la espina
lumbar.
•   El diagnóstico se hace
 

con TAC o RMN

 Evaluación de
adultos mayores

• El aneurisma aórtico se debe

sospechar en adultos mayores con
enfermedad coronaria o factores
de riesgo múltiples.
• Algunos aneurismas son
detectados al examen físico,
aunque el ultrasonido, TAC o RMN
  es a menudo necesario.
 
 HISTORIA NATURAL
• La recuperación del lumbago no
específico es generalmente rápida.
• En un estudio, 90% de pacientes
ingresados en el plazo de tres días
desde el inicio de los síntomas se
recuperaron en el plazo de dos
semanas.

   
 HISTORIA NATURAL

• Sin embargo, en estudios transversales,

con pacientes con múltiples visitas
médicas, el pronóstico es menos
favorable
• Sugieren que un tercio de los pacientes
han mejorado substancialmente en una
semana y dos tercios en siete semanas.
• Las recaídas son comunes, afectando a
  un 40% de los pacientes
  en el plazo de
seis meses.
 HISTORIA NATURAL

• La mayoría de las recaídas no son

inhabilitantes, pero el cuadro que
emerge es el de un problema
crónico con exacerbaciones
intermitentes, análogo al asma,
más bien que a una enfermedad
aguda que pueda ser curada.
   
 HISTORIA NATURAL
hernia discal
• La historia natural de la hernia discal es
también favorable.
• La recuperación es la norma, aunque es a
menudo más lenta que la recuperación en
dolor lumbar puro.
• Solo cerca del 10 % de pacientes tienen dolor
significativo después de seis semanas lo que
hace considerar la cirugía.
• Los seguimientos con RMN revelan que la
porción herniada del disco tiende a regresar
con el tiempo, con resolución parcial o
completa en dos tercios de los casos después
  de seis meses.  
 HISTORIA NATURAL
estenosis espinal

• La estenosis espinal sigue siendo

generalmente estable o empeora
gradualmente.
• Los síntomas progresan
gradualmente.
– 15 % mejoran en un período de cuatro
años
 
– 70 % permanecen  estables
 HISTORIA NATURAL
• El regreso al trabajo después de un
episodio del dolor lumbar es
influenciado por factores clínicos,
sociales, y económicos.
• El dolor lumbar raramente es
invalidante permanentemente.
• Los pacientes con hernia discal que son
sometidos a cirugía no regresan a su
trabajo antes de los pacientes que no
recibieron cirugía, aunque cuando estos
 
tuvieron resultados  sintomáticos y
funcionales mejores.
 TERAPIA
Dolor Lumbar No
específico
• Hay pocos ensayos grandes y
randomizados sobre terapia para
el dolor lumbar no específico.
• Las recomendaciones se han
obtenido de estudios pequeños con
diferente calidad metodológica.

   
 TERAPIA
Dolor Lumbar No
específico
• Hay drogas anti-inflamatorias no
esteroidales (AINE) eficaces para el
alivio de los síntomas, al igual que
algunos relajantes musculares.

• Los ensayos clínicos no identifican

claramente que los pacientes se
benefician de los relajantes musculares,
y los efectos secundarios,
especialmente sedación, son comunes.
   
 TERAPIA
Dolor Lumbar No
específico
• En general, los medicamentos para el
alivio sintomático deben prescribirse en
un horario regular más bien que según
dolor.

• Los ejercicios de columna y la terapia

física son tratamientos alternativos para
el alivio sintomático en pacientes con
dolor lumbar agudo o sub agudo, pero
sus efectos son limitados.
   
 TERAPIA
Dolor Lumbar No
específico
• En general se recomienda esperar hasta
tres semanas el alivio de los síntomas
antes de iniciar terapia física o
ejercicios de columna
(50% de los pacientes mejora
espontáneamente dentro de ese
período)

• Para la mayoría de los pacientes, la

mejor recomendación es una vuelta
 
rápida a las actividades
 
normales, sin
reposo en cama ni ejercicio en la fase
 TERAPIA
Dolor Lumbar No
específico
• Debe considerarse el tipo de actividades
laboral o de la vida cotidiana de los
pacientes.

• Levantar pesos, o torsiones del tronco, y

la vibración corporal deben evitarse en
la fase aguda.

   
 TERAPIA
Dolor Lumbar No
específico
Varios tratamientos comunes no se han
demostrado eficaces en ensayos
randomizados.
• Reposo en cama: no aumenta la
velocidad de la recuperación de dolor
lumbar agudo y retrasa a veces la
recuperación.
• Si un paciente obtiene alivio sintomático
con el reposo en cama, puede ser
recomendado para uno o dos días, con
 
la recomendación que
 
es seguro dejar
el reposo en cama incluso si persiste el
 TERAPIA
Dolor Lumbar No
específico
• Los ejercicios de la columna lumbar
no son de utilidad en la fase aguda,
aunque son útiles después para
prevención de las recaídas y para el
tratamiento de dolor lumbar crónico.
• La tracción convencional, las
infiltraciones facetarias, y la
estimulación eléctrica transcutánea
parecen ineficaces o mínimamente
 
eficaces en ensayos  randomizados.
 TERAPIA
Dolor Lumbar No
específico
• Las terapias alternativas más
populares para el dolor lumbar son:
– manipulación espinal
– Acupuntura
– masaje lumbar.
• Ensayos clínicos sugieren que la
manipulación espinal tiene cierta
eficacia
• Revisiones sistemáticas han encontrado
  poca base para la acupuntura.
 
 TERAPIA
Dolor Lumbar No
específico
• La eficacia del masaje
raramente ha sido estudiado
• Resultados preliminares
promisorios de ensayos
clínicos sugieren que la
investigación sobre esta
 
terapia sea asignada con alta
 
 TERAPIA
Dolor Lumbar No
específico
• No hay evidencia de ensayos o
de estudios clínicos de cohorte
que la cirugía sea eficaz para
pacientes que tienen dolor
lumbar a menos que tengan:
– Ciática
– Pseudo-claudicación
  – Espondilolistesis.
 
 TERAPIA
Hernia Discal

• En ausencia del síndrome de la “cauda

equina” o déficit neurológico
progresivo, los pacientes con sospecha
de hernia del disco no deben ser
tratados quirúrgicamente por lo menos
antes de un mes.
• El tratamiento precoz se asemeja al del
dolor lumbar no específico, aunque la
seguridad y la eficacia de la
 
manipulación espinal 
siguen siendo
confusas.
 TERAPIA
Hernia Discal
• Los analgésicos narcóticos pueden ser
necesarios para el alivio del dolor, pero
deben ser utilizadas solamente por
períodos limitados.
• El reposo en cama no acelera la
recuperación.
• Infiltración epidural con corticoides
ofrece alivio sintomático temporal para
algunos pacientes.
• Si persiste:
– dolor severo
  – déficit neurológico  
   
 TERAPIA
Hernia Discal
• La discectomía produce un mejor alivio
del dolor que el tratamiento no
quirúrgico durante 4 años, pero no está
claro si hay alguna ventaja después de
10 años.
• La eficacia de la micro-discectomía es
similar a la técnica de discectomía
estándar
• Dos nuevas técnicas, discectomía
percutánea automatizada y discectomía
láser, son menos eficaces que la
 
discectomía estándar. 
 TERAPIA
Estenosis Espinal
• La evidencia para la terapia no
quirúrgica para la estenosis espinal es
escasa.
• Evitar el alcohol y el uso de sedantes y
el fortalecimiento de las piernas pueden
reducir el riesgo de caídas.
• Se recomienda el uso de bicicleta o
caminar, con breve reposo cuando
aparece el dolor.
• AINE, la terapia física, y los corticoides
en la epidural pueden ser útiles, aunque
  no hay datos de ensayos
  clínicos.
 TERAPIA
Estenosis Espinal
• Para el dolor severo persistente, la
laminectomía descompresiva es una
opción.
• Estudios de cohorte sugieren que la
cirugía ofrece un alivio mejor del dolor y
una recuperación funcional que el
tratamiento no quirúrgico, por lo menos
por algunos años.
• Incluso con cirugía adecuada, los
síntomas se repiten a menudo después
de varios años.
•
  En cuatro años de seguimiento
 
postoperatorio
 TERAPIA
Dolor Lumbar Crónico
• Muchos pacientes con dolor lumbar
crónico no tienen ningún radiculopatia o
anormalidad anatómica que explican
claramente sus síntomas.
• Reciente evidencia de neuro-plasticidad
sugiere que se producen cambios en el
sistema nervioso central
– hiperactividad neuronal
– cambios en excitabilidad de la membrana
– expresión de genes nuevos
puede perpetuar la percepción del dolor
  en ausencia de daño
  en los tejidos.
 TERAPIA
Dolor Lumbar Crónico
• El ejercicio intensivo reduce dolor y mejora la
función en pacientes con dolor lumbar crónico.
• Sin embargo, la adherencia en mantener el
ejercicio que se requiere a largo plazo es a
menudo difícil.
• Terapia con antidepresivos es útil para un
tercio de los pacientes con dolor lumbar que
también tienen depresión.
• Hay conflicto sobre la evidencia con respecto a
pacientes sin depresión clínica.
• Los antidepresivos tricíclicos pueden ser más
eficaces para el tratamiento del dolor en
pacientes sin depresión que los inhibidores
  selectivos de la recaptación
  de la serotonina.
 TERAPIA
Dolor Lumbar Crónico
• Se ha propuesto terapia a largo plazo
con opioides para pacientes con dolor
persistente, y un pequeño ensayo,
randomizado demostró que los opioides
tienen un mayor efecto sobre el dolor y
el ánimo que los AINE.
• Sin embargo, los opioides no mejoraron
los niveles de actividad, y en un tercio
causan efectos secundarios tales como
somnolencia, cefalea, constipación y
náusea.
• Hasta que evidencia adicional sobre su
 
seguridad y eficacia  sea disponible en
 TERAPIA
Dolor Lumbar Crónico
• Derivar a un centro multidisciplinario
del dolor.
• Estos centros combinan:
– terapia cognitiva-conductual
– educación del paciente
– ejercicio supervisado
– infiltración selectiva
– otras estrategias para recuperar la actividad

   
 TERAPIA
Dolor Lumbar Crónico
• La remisión completa de síntomas
puede ser poco realista y las metas
terapéuticas pueden necesitar ser
reenfocadas hacia la optimización de la
actividad diaria.
• Procedimientos quirúrgicos múltiples
son raramente provechosos.

   
 PREVENCIÓN
• Programas de ejercicios que
combinan:
– acondicionamiento aeróbico
– fortalecimiento específico de la zona
lumbar y las piernas
pueden reducir la frecuencia de
repetición del dolor lumbar.

   
 PREVENCIÓN
• El uso de
corsés y
educación
sobre técnica
de elevación de
objetos
pesados es
generalmente
ineficaz en la
prevención de
problemas
 
lumbares.  
 PREVENCIÓN
• Estudios epidemiológicos sugieren
que la pérdida del peso y la
suspensión del tabaco pueden
tener valor preventivo, pero no se
ha realizado ningún ensayo sobre
estas medidas.
• La reevaluación ergonómica de
tareas que requieren grandes
esfuerzos en el trabajo puede
  facilitar regreso al
  trabajo y reducir
 CONCLUSIONES
• Para los pacientes con dolor lumbar no
específico, un diagnostico pato-
anatómico exacto es a menudo
imposible
• Usar Lumbalgia Idiopática o Dolor
Lumbar Inespecífico.
• La historia natural del dolor lumbar es
favorable y los pacientes necesitan ser
tranquilizados.
• La historia natural favorable puede
explicar en parte la proliferación de
  tratamientos no probados.
 
 CONCLUSIONES
• El uso de radiografía puede limitarse a
pacientes con alteraciones clínicas
sugerentes de enfermedad sistémica
subyacente
• La solicitud de imágenes más
avanzadas puede ser reservada para los
potenciales candidatos a cirugía.
• El papel de las imágenes en otras
circunstancias es limitada debido a la
pobre asociación entre síntomas y
  hallazgos anatómicos.
 
 CONCLUSIONES
• El reposo en cama no se recomienda
para el tratamiento del dolor lumbar o
ciática y un regreso rápido a las
actividades normales es generalmente
la mejor indicación.
• Los ejercicios de columna lumbar no
son útiles en la fase aguda pero ayudan
a evitar recaídas y tratar el dolor lumbar
crónico.
• La cirugía es apropiada para una
pequeña proporción de pacientes con
síntomas de la zona lumbar como:
– Ciática
  – Pseudo-claudicación  que persiste después
de que se haya intentado terapia no