Sumario de situao 25/04/12 (13h00min)

M. S. S., 53 anos, do sexo Feminino, de cor Parda, casada, tem 2 filhos, Roberta (20 anos) e Felipe (18 anos). Natural da cidade de Macei reside no Bairro do tabuleiro do Martins, Rua jenipapo N-49. Mora em casa de Alvenaria, com gua tratada (Casal) e rede de esgoto adequada, tem coleta de lixo diariamente. Afirma histria de doena na famlia de DM, HAS (pai), no

pratica exerccio fsico regularmente, Refere esta com o carto de imunizao de vacinas em dia, encaminhada pelo posto de sade Denilma bulhes, a mesma relata fraqueza, apresentando tosse no momento sem secreo. No faz uso de nenhuma medicao. Tabagismo, G 2, P 2 e A 0. (2 Cesarianas). Ultima visita ao Ginecologista no dia 03/11/2010. Refere alimentar-se bem, dormir bem durante a noite e eliminaes fisiologias presentes. No momento da visita, encontra-se lcida, comunicativa, orientada no tempo e espao, respondendo as solicitaes verbais, em repouso, sentada, normotensa, normocorada, acianotica, anicterica, Ao exame fsico, cabelos- com boa implantao e distribuio, sem pintura e com alisamento, ressecados, quebradios, com boa higienizao. Couro cabeludo- integro, sem presena de cicatriz, ausncia de pediculose, dermatite seborreica e com boa higienizao. Calota craniana simtrica, Circunferncia ceflica 55cm, . Face- com discreta assimetria. Pele- integra, hidratada, normocorada. Sobrancelhas- com boa

implantao e distribuio. Conjuntiva do globo ocular- normocorada. Pupilas isocoricas, com reao direta e consensual a luz, campos visuais sem alteraes, fundo de olho sem alterao, houve uma discreta divergncia em globo ocular direito. Seios da face- frontal e maxilar-transiluminados e indolores a palpao, Suspeita de desvio de septo a E. Mucosa nasal- integra, com moderada quantidade de vibrissas e bem higienizadas. Pavilho auricular externo acima da fenda palpebral, conduto auditivo interno D e E com moderada quantidade de cermen, tmpano integro. Boca - sem desvio de comissura labial, lbios normocorados, ntegros, hidratados, mucosa oral integra, normocorada, hidratada, ostio da partida, palato duro e mole, vula, tonsilas e orofaringe sem alterao. Arcada dentria superior e inferior completa, sem presena de caries e halitose. Palpao das glndulas

submandibulares e salivares indolores, sem sinais de infeco. Gnglios prauriculares, ps- auriculares, tonsilares, submandibulares, submentoniano, cadeia cervical anterior e posterior e supra clavicular impalpvel, glndula tireide impalpvel. Trax anterior com discreta assimetria, pele integra, normocorada, presena de uma cicatriz na regio supra pbica (Cesariana). Trax posterior, pele integra, normocorada, sem presena de cicatriz. Circunferncia Torcica= 96 cm. Expanso pulmonar sem alteraes, eupneica, respirao toraco-abdominal, frmito toraco - vocal +, e sem alteraes, respirando em ar ambiente. AP: MVU+ em AHT, sra. R= 20ipm. ACV: RCR em 2t C/ BNF, PA= 130/80mmhg em MSD e 150/90mmhg em MIE, P= 74bpm, T= 36.2C. Abdmen plano, flcido, indolor a palpao, sem presena de massa palpvel e viceromegalias, Normoperistaltismo com RHA +, ao percutir, abdmen timpnico, com presena de gases em quadrante superior esquerdo, Circunferncia Abdominal= 94 cm. Cintura= 84 cm, Quadril= 108 . Altura (BA)= 1,54cm. Altura de Envergadura (MSD + MSE)= 81 + 81 = 1,62cm. Altura Vrtice (PV + PP) = 82 + 83= 1,65cm. Peso = 69,400kg. IMC = 29,262945 (Pr obesidade). MMSS perfundidos e aquecidos sem presena de edema, artrias (braquial, radial e ulnar) presentes e pulsantes sem alteraes. MMII perfundidos e aquecidos sem presena de edema. Pele integra normocorada, hidratada. Ps com ausncia de fissuras, rachaduras e sem nenhuma deformidade visual (ver anexo 1, 2 e 3) e sensibilidade trmica, ttil e dolorosa preservados. Pulso (poplteo, tibial, fibular (anterior e posterior) e pediosa palpveis), artrias presentes e pulsantes sem alterao. Panturrilha D = 39 cm e E = 40 cm. Membros aquecidos e bem perfundidos. Paciente no seu 6 DIH, com diagnstico clinico de EAP,em estado geral regular, portando acesso venoso perifrico por MSD,com bom fluxo,sem sinais logsticos, monetarizao cardaca e oximetro de pulso.saturao 98%,PA.150x100,Pulso 105,Respirao 22, Temperatura 37c, no momento encontra se no leito em repouso ,eupneico,lcida e orientada no tempo no espao,colaborativa,aciantica,afebril. Refere boa aceitao da dieta ofertada, encaminhada ao banho de asperso aonde apresentou tontura, realizado troca de roupa de cama, aceitou bem a dieta oferecida. Abdome globoso flcido e indolor palpao, eliminaes vesical ausente at o momento. MMSS ntegros s/edemas, extremidades aquecidas perfundidas, retirada da SVD conforme prescrio, em uso de medicao cefeprina 2g, claritromicina + soro

fisiolgico 100 12/12 horas, captopril 25 mg, dipirona de 2 ml, diazepan 5 mg, isordil 10mg, lasix 1 ampola ev de 8/8 horas. Aps toda evoluo de enfermagem pudemos observar quer a paciente diabtica, hipertensa, conforme exames laborativos, no entanto de acordo com a prescrio mdica a mesma no faz controle de glicemia, sua dieta normal, comunico ao medico sobre a falta de controle de glicemia.

PLANO DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO ENFERMAGEM Potencialidade obesidade

DE INTERVENO DE RESULTADOS ENFERMAGEM ESPERADOS Estimular exerccio de para msculos e articulaes Obesidade em nvel diminudo em 1 ms Motivar regime diettico DE INTERVENO ENFERMAGEM DE RESULTADOS ESPERADOS dbito Freqncia cardaca normal contnua terapia

DIAGNOSTICO ENFERMAGEM

Risco de freqncia Monitorar cardaca anormal cardaco Avaliar nutricional

DIAGNOSTICO ENFERMAGEM

DE INTERVENO ENFERMAGEM

DE RESULTADOS ESPERADOS

Estimular atividade de auto- desempenho Risco para stress Stress em Estimular atividade auto diminudo desempenho de socializao nvel

DIAGNOSTICO ENFERMAGEM

DE INTERVENO ENFERMAGEM

DE RESULTADOS ESPERADOS

Risco de sinal de Monitorar sinal vital 3x Sinal de presso arterial presso arterial em nvel ao dia normal continuo aumentado Orientar alimentar-se bem

Diagnsticos e intervenes de enfermagem para portadores de hipertenso utilizando a nomenclatura CIPE

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

INTERVNES 1. Posicionar paciente em decbito DISPNIA elevado. 2. Administrar oxigenoterapia. 3. Orientar repouso no leito. 4. Avaliar padro respiratrio. 5. Monitorar sinais de angstia respiratria Risco para integridade de pele 1. Inspecionar escoriaes da pele prejudicada. diariamente. 2. Orientar hidratao da pele. 3. Estimular mudana de decbito. 4. Promover higiene corporal. Nutrio prejudicada 1. Orientar e incentivar adeso dieta prescrita. 2. Avaliar a aceitao da dieta. 3. Monitorar e avaliar deficincias nutricionais. 4. Pesar paciente diariamente. Risco para infeco 1. Monitorar sinais de infeco. 2. Orientar paciente/famlia sobre o a predisposio infeco. 3. Assegurar segurana do paciente durante procedimentos invasivos. Constipao (atual) 1. Monitorar e avaliar hbito intestinal. 2. Avaliar rudos hidroareos. 3. Orientar dieta com fibras. 4. Monitorar sinais e sintomas de constipao. 5. Estimular deambulao Conhecimento deficiente 1. Orientar sobre a patologia. 2. Esclarecer dvidas do paciente e famlia. 3. Orientar para o autocuidado.

Foco: Diabete/ Hipertenso Cdigo: 1000994 Termo: Hipertenso Definio- Processo de sistema circulatrio com caractersticas especifica; bombeamento de sangue atravs dos vasos com presso maior que a normal. Cdigo: 10005876 Termo: Diabetes Definio- Processo de sistema regulador comprometido. Cdigo: 10019347 Termo: Deglutir Definio: Comer ou beber: Passagem de fludos e alimentos decompostos da boca, pelo movimento da lngua e msculos, atravs da garganta e esfago para o estmago. Cdigo: Tosse Termo: Tosse Definio: Processo de sistema respiratrio comprometido: Expulso sbita do ar dos pulmes para vias areas.

JUSTIFICATIVA Cliente em processo de sistema respiratrio com caractersticas especficas: expulso sbita do ar dos pulmes aps inspirao profunda e fechamento da glote. Apresentando um desconforto respiratrio, encurtamento da respirao, associado insuficincia de oxignio no sangue circulante, batimento de asa nasal, alteraes na profundidade respiratria, rudos respiratrios. As complicaes de hipertenso arterial, bem como sua evoluo patolgica nem sempre so compreendidas pelo paciente e seus familiares. Em todo processo patolgico necessrio que o paciente seja esclarecido acerca da sua doena. Sendo assim podemos identificar que o paciente precisa ser mais bem esclarecido, estimulando o mesmo a tirar suas dvidas relacionadas doena, oferecendo orientaes, estimulando mudana de hbito alimentar e a necessidade de acompanhamento mdico.

RESULTADOS E DISCUSSO O estudo foi realizado com a paciente que no momento estava acompanhada de familiares. Buscamos incentivar a paciente e a famlia, orientando quanto importncia do autocuidado na reabilitao do paciente, fazendo com que ela se sinta til e capaz de cuidar de si, mas s conseguimos isso atravs da humanizao do cuidado. Foi enfatizada a importncia da atuao da equipe na busca por melhores Condies de vida a esses pacientes, atuando os profissionais na reabilitao e na reintegrao social dos mesmos.

CONSIDERAES DE ENFERMAGEM

Os resultados encontrados neste estudo possibilitaram identificar a importncia do enfermeiro diante do paciente como so feita a assistncia prestada pela equipe de enfermagem. Podemos observar a importncia da atuao da equipe na busca por melhores condies de vida a esses pacientes, atuando os profissionais na reabilitao e na reintegrao social dos mesmos diante de tanta dificuldade encontrada. Enfermagem, que atua de forma preventiva, educativa e na abordagem ao paciente e seu familiar buscando a preveno so com isso evitando futuras complicaes, a fim de possibilitar uma maior compreenso dos problemas vivenciados pelos pacientes incapacitados pela patologia e desenvolver aes de forma a minimiz-los.

SOCIEDADE DE ENSINO SUPERIOR DE ALAGOAS SESAL FACULDADE DE ALAGOAS FAL CURSO DE ENFERMAGEM

ELIANE JATOB DE MACDO SOARES LIVIA DIAS MARIA CLAUDEVANIA DE ALMEIDA MARIA DE FATIMA DA SILVA THALINE ROBERTA AMORIN

Visita Tcnica ao Hospital Geral de Alagoas

Macei 2012

ELIANE JATOB DE MACDO SOARES LIVIA DIAS MARIA CLAUDEVANIA DE ALMEIDA MARIA DE FATIMA DA SILVA THALINE ROBERTA AMORIN

Visita Tcnica ao Hospital Geral de Alagoas

Resumo apresentando a Sociedade de Ensino Superior de Alagoas SESAL, Faculdade Estcio de Alagoas FAL, como parte de requisito para obteno de nota parcial da disciplina de Sade do Adulto, sob a orientao do Docente: Socorro Alcio

Macei 2012

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM CONFORME A CIPE

Foco: Diabete/ Hipertenso Cdigo: 1000994 Termo: Hipertenso Definio- Processo de sistema circulatrio com caractersticas especifica; bombeamento de sangue atravs dos vasos com presso maior que a normal. Cdigo: 10005876 Termo: Diabetes Definio- Processo de sistema regulador comprometido. Cdigo: 10019347 Termo: Deglutir Definio: Comer ou beber: Passagem de fludos e alimentos decompostos da boca, pelo movimento da lngua e msculos, atravs da garganta e esfago para o estmago. Cdigo: Tosse Termo: Tosse Definio: Processo de sistema respiratrio comprometido: Expulso sbita do ar dos pulmes para vias areas.