BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BULUNGAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (KHUSUS PNS/CPNS) PERHATIAN : 1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakanlah huruf KAPITAL/CETAK 2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara 3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP LAMA / BARU : 5 1 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. NAMA LENGKAP GELAR KESARJANAAN TEMPAT / TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA STATUS KEPEGAWAIAN JENIS KEPEGAWAIAN KEDUDUKAN KEPEGAWAIAN 5 9 0 7 0 9 2 0 7 5 3 0 7 2 6 2 / 0 0 6 0 4 1 0 0 8

: MUHAMMAD SALEH : .........-............ (DI DEPAN NAMA) : BULUNGAN / 02 MEI 1979 : a) LAKI-LAKI : 1) ISLAM : a) CPNS : 1) PNS DAERAH 2) PNS PUSAT DPK : a) AKTIF b) TUGAS BELAJAR c) PEMBERITAHUAN SEMENTARA d) PNS DINYATAKAN HILANG b) PEREMPUAN 2) PROTESTAN b) PNS 3) PNS PUSAT DPB 4) PNS TITIPAN e) CLTN f) PERPANJANGAN CLTN g) PENERIMA UANG TUNGGU h) KEBERATAN ATAS PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN SESUAI PP.30/1980 3) KATHOLIK 4) HINDU 5) BUDHA

SE

(DI BELAKANG NAMA)

10. STATUS PERKAWINAN 11. ALAMAT TEMPAT TINGGAL

: 1) BELUM KAWIN 2) KAWIN : Jl. DATU' IQRO' RT : VII RW : -

3) JANDA 4) DUDA

Desa : SALIMBATU Kab./Kota : BULUNGAN Kode Pos : 77253 No. Telp. : 2) B 2) BELUM 3) AB 4) O

Kecamatan : TANJUNG PALAS TENGAH Provinsi : KALIMANTAN TIMUR No. Hp : 081346298529 12. GOLONGAN DARAH 13. NOMOR KARPEG 14. KPE 15. NOMOR KARTU ASKES 16. NOMOR KARTU TASPEN 17. NOMOR KARIS/KARSU 18. NPWP : 1) A : N. 240643 : 1) SUDAH : 0000122028952 : 552 027 376 : : 15.351.924.4-727.000

Lembar 1

Lembar 1

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. 2. 3. 4. 5. NOTA PERSETUJUAN BKN PEJABAT YANG MENETAPKAN SURAT KEPUTUSAN CPNS PANGKAT/GOL.RUANG TMT CPNS : NO. 004/P.NIP-55/H/XI/2006 : BUPATI BULUNGAN : NO. 813.2/117/BKD-IV/XI/2006 : CPNS / II c : TGL. 0 1 BLN. 0 4 THN. 2 0 0 6 TGL. 2 8 BLN. 1 1 THN. 2 0 TGL. 0 2 BLN. 1 1 THN. 2 0

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. 2. 3. 4. 5. PEJABAT YANG MENETAPKAN SURAT KEPUTUSAN PNS PANGKAT/GOL.RUANG TMT PNS SUMPAH/JANJI PNS : BUPATI BULUNGAN : NO. 821.12/152/JF/BKD-IV/2008 : PENGATUR / II C : TGL. 0 1 BLN. 0 4 THN. 2 0 0 8 : 1) SUDAH 2) BELUM TGL. 3 1 BLN. 0 3 THN. 2 0

D. PANGKAT TERAKHIR
1. 2. 3. 4. PEJABAT YANG MENETAPKAN SK KENAIKAN PANGKAT PANGKAT/GOL.RUANG TMT PANGKAT : BUPATI BULUNGAN : NO. 823/03/JF/BKD-IV/II/2011 : PENATA MUDA / III a : TGL. 0 1 BLN. 0 4 THN. 2 0 1 1 TGL. 0 1 BLN. 0 3 THN. 2 0

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 2 3. SURAT KENAIKAN GAJI TMT KGB KANTOR PEMBAYARAN GAJI : NO. 822.2/587/DISDIK I.2/2009 : TGL. 0 1 BLN. 0 7 TGL. 1 4 BLN. 0 9 THN. 2 0

THN. 2 0 0 9

: DINAS PENDIDIKAN

F. TEMPAT BEKERJA
1. 2. 3. INSTANSI INDUK INSTANSI TEMPAT BEKERJA UNIT KERJA : PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN : DINAS PENDIDIKAN : SMP NEGERI 1 TANJUNG PALAS TENGAH

G. JABATAN SEKARANG
1. 2. 3. 4. PEJABAT YANG MENETAPKAN SURAT KEPUTUSAN JABATAN JENIS JABATAN ESELON : BUPATI BULUNGAN : NO. 823/03/JF/BKD-IV/II/2011 : 1)STRUKTURAL : 1) II.A 2) II.B 5. 6. NAMA JABATAN TMT JABATAN : TGL. 0 1
2)FUNGSIONAL

TGL. 0 1

BLN. 0 3

THN. 2 0
4)NONSTRUKTURAL

3)PEJABAT NEGARA

3) III.A 4) III.B BLN. 0 4

5) IV.A 6) IV.B

7) V.A 8) V.B

9) NON ESELON

: GURU MADYA THN. 2 0 1 1

7. 8.

SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

: NOMOR : 1) SUDAH 2) BELUM

TGL. -

BLN. -

THN. -

SUMPAH JABATAN

Lembar 2

0 6 0 6

0 8

1 1

0 9

1 1 ESELON

TRUKTURAL

embar 2

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT/GOL.RUANG CPNS / II.C PENGATUR / II.C PENGATUR TK.1 / II.D PENATA MUDA / III.A TMT PANGKAT 01 APRIL 2006 01 APRIL 2008 01 APRIL 2009 01 APRIL 2011 SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKAN BUPATI BULUNGAN BUPATI BULUNGAN BUPATI BULUNGAN BUPATI BULUNGAN NOMOR 813.2/117/BKD-IV/XI/2006 821.12/152/JF/BKD-IV/2008 823/25/JF/BKD-IV/2009 823/03/JF/BKD-IV/II/2011 TANGGAL 28 NOPEMBER 2006 31 MARET 2008 10 MARET 2009 01 MARET 2011

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON TMT PEJABAT YANG MENETAPKAN BUPATI BULUNGAN BUPATI BULUNGAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN BUPATI BULUNGAN BUPATI BULUNGAN NOMOR 813.2/117/BKDIV/XI/2006 821.12/152/JF/BKDIV/2008 821.3/104/DISDIK I.2/2008 823/25/JF/BKDIV/2009 823/03/JF/BKDIV/II/2011 TANGGAL 28 NOPEMBER 2006 31 MARET 2008 21 APRIL 2008 10 MARET 2009 01 MARET 2009

SMP NEGERI 1 TANJUNG PALAS 1) STRUKTURAL 2) FUNGSIONAL TENGAH 3) NON STRUKTURAL SMP NEGERI 1 TANJUNG PALAS 1) STRUKTURAL 2) FUNGSIONAL TENGAH 3) NON STRUKTURAL SMP NEGERI 1 TANJUNG PALAS 1) STRUKTURAL 2) FUNGSIONAL TENGAH 3) NON STRUKTURAL SMP NEGERI 1 TANJUNG PALAS 1) STRUKTURAL 2) FUNGSIONAL TENGAH 3) NON STRUKTURAL SMP NEGERI 1 TANJUNG PALAS 1) STRUKTURAL 2) FUNGSIONAL TENGAH 3) NON STRUKTURAL
1) STRUKTURAL 2) FUNGSIONAL 3) NON STRUKTURAL 1) STRUKTURAL 2) FUNGSIONAL

CPNS GURU MUDA GURU MUDA GURU MUDA TK. 1 GURU MADYA

01 APRIL 2006 01 APRIL 2008 01 MEI 2008 01 APRIL 2009 01 APRIL 2011

3) NON STRUKTURAL

Lembar 3

. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN TANGGAL 28 NOPEMBER 2006 31 MARET 2008 10 MARET 2009 01 MARET 2011

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN TANGGAL 28 NOPEMBER 2006 31 MARET 2008 21 APRIL 2008 10 MARET 2009 01 MARET 2009

Lembar 3

J. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS ORGANISASI 1) PARPOL 2) PROFESI 3) SOSIAL 1) PARPOL 2) PROFESI 3) SOSIAL 1) PARPOL 2) PROFESI 3) SOSIAL 1) PARPOL 2) PROFESI 3) SOSIAL NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN JABATAN LAMA DALAM JABATAN TGL MULAI TGL SELESAI NAMA PIMPINAN TEMPAT

Persatuan Guru Republik Indonesia (PGRI)

ANGGOTA

01 JUNI 2003

DRS. MASYKUR MASSA, MM.

TANJUNG SELOR

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASA SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS TUGAS PEJABAT YANG MENETAPKAN SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL LAMA PENUGASAN TGL MULAI TGL SELESAI

M. KEMAMPUAN BERBAHASA
BAHASA DAERAH NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA 1) AKTIF 2) PASIF 1) AKTIF 2) PASIF NAMA BAHASA BAHASA ASING KEMAMPUAN BICARA 1) AKTIF 2) PASIF 1) AKTIF 2) PASIF

Lembar 4

TEMPAT

NJUNG SELOR

KAN

SAN TGL SELESAI

AN BICARA

KTIF ASIF

KTIF ASIF

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT PENDIDIKAN SD SMP SMA D.III S.1 AKTA-IV JURUSAN IPS MANAJEMEN PERDAGANGAN MANAJEMEN AKTA MENGAJAR NAMA SEKOLAH/PTN/PTS SD IMPRES 034 LONG BELUAH SMP NEGERI 4 TANJUNG PALAS SMU NEGERI 1 TANJUNG PALAS AKPERDAG-TP STIE TANJUNG SELOR
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

TEMPAT LONG BELUAH LONG BELUAH TANJUNG SELOR SEMARANG TANJUNG SELOR MALANG

NAMA KEPSEK/REKTOR UDAU DJAWAN WIYONO M. MASUDIE, AR. DRS. MOH. SOEHOED DRS. MASYKUR MASSA, MM. PROF. DR. H. SUPARNO

STTB NOMOR 26 OA oa 0038213 26 OA ob 1499287 26 OB of 103450806 0320/D/AKPTP/2000

046/STIE-YAPETAS/IJZ20102/XI/2006

TANGGAL 12 JUNI 1991 24 MEI 1994 02 JUNI 1997 14 PEBRUARI 2001 08 NOPEMBER 2006 27 DESEMBER 2007

01929.4 / H.32 / 5 / AKTA / 2007

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN TGL MULAI TGL SELESAI STTPP JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA BAN DIKLAT PROV. KALIMANTAN TIMUR ANGKATAN II LAMA PENDIDIKAN TGL MULAI TGL SELESAI 11 PEBRUARI 28 PEBRUARI 2008 2008 STTPP JAM 174 NOMOR 13.060/1.17/DIKLAT PRAJAB GOLII/LAN/2008 TANGGAL 03 MARET 2008

DIKLAT PRAJABATAN GOL. SKB - TANJUNG SELOR II

II

KALIMANTAN TIMUR

2008

2008

PRAJAB GOLII/LAN/2008

2008

Lembar 5

IWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB TANGGAL 12 JUNI 1991 24 MEI 1994 02 JUNI 1997 14 PEBRUARI 2001 08 NOPEMBER 2006 27 DESEMBER 2007

IWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

STTPP TANGGAL

IWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

STTPP TANGGAL 03 MARET 2008

2008

Lembar 5

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA DIKLAT DIKLAT GURU MATA PELAJARAN TEMPAT DIKLAT SKB - KABUPATEN BULUNGAN PENYELENGGARA LPMP - KALIMANTAN TIMUR ANGKATAN LAMA PENATARAN TGL MULAI TGL SELESAI 02 MARET 13 MARET 2007 2007 JAM 100 STTPP NOMOR KOD.Aa.16.07 TANGGAL 13 MARET 2007

R. RIWAYAT PENATARAN
NAMA DIKLAT PEMBEKALAN GURU BANTU SMP WORKSHOP OLIMPIADE MATEMATIKA DAN SAINS DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI GURU DLL TEMPAT TANJUNG SELOR TANJUNG SELOR SAMARINDA PENYELENGGARA BKD KAB. BULUNGAN DAN DINAS PENDIDIKAN LEMBAGA PENGEMBANGAN FISIKA DAN DINAS PENDIDIKAN DINAS PENDIDIKAN PROPINSI KALIMANTAN TIMUR ANGKATAN LAMA PENATARAN TGL MULAI TGL SELESAI 30 JUNI 2003 05 JULI 2003 29 OKTOBER 2007 28 MEI 2008 02 NOPEMBER 2007 02 JUNI 2008 JAM 45 50 60 PIAGAM/SERTIFIKAT NOMOR TANGGAL 443/BKD-IV/2003 05 JULI 2003 510/LPFI/XI/2007 893.3/1146/V/2008 22 NOPEMBER 2007 2-Jun-08

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PELAKSANAAN TGL MULAI TGL SELESAI JAM PIAGAM/SERTIFIKAT NOMOR TANGGAL

Lembar 6

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

STTPP TANGGAL 13 MARET 2007

R. RIWAYAT PENATARAN
PIAGAM/SERTIFIKAT TANGGAL 05 JULI 2003 22 NOPEMBER 2007 2-Jun-08

SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
PIAGAM/SERTIFIKAT TANGGAL

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA KURSUS TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA KURSUS TGL MULAI TGL SELESAI JAM PIAGAM/SERTIFIKAT NOMOR TANGGAL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. NAMA AYAH 2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 3. PEKERJAAN 4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ABDUL LATIEF (ALM) : ENREKANG : ----------: ----------Desa/Kelurahan : . Kab./Kota : Kode Pos : 5. NAMA IBU 6. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 7. PEKERJAAN 8. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : RAWANCI : ENREKANG : IBU RUMAH TANGGA (IRT) : JL. JELARAI RAYA Desa/Kelurahan : TANJUNG SELOR ILIR Kab./Kota : BULUNGAN Kode Pos : 77253 No. Telp. : . RT : 21 Kecamatan : TANJUNG SELOR Provinsi : KALIMANTAN TIMUR No. Hp : ...................................... RW : 007 TGL. 0 1 BLN. 0 7 THN. 1 9 3 9 No. Telp. : . RT : .. RW : Kecamatan : Provinsi : .. No. Hp : . TGL. BLN. THN. 1 9 3 5

V. DATA ISTRI / SUAMI

NAMA ISTRI/SUAMI HENNY RUSLAN TEMPAT/TANGGAL LAHIR BULUNGAN / 29 SEPTEMBER 1987 TANGGAL NIKAH 01 JUNI 2009 PENDIDIKAN D.III PERTANIAN PEKERJAAN IBU RUMAH TANGGA (IRT) NIP(JIKA PNS) -

HENNY RUSLAN

BULUNGAN / 29 SEPTEMBER 1987

01 JUNI 2009

D.III PERTANIAN

IBU RUMAH TANGGA (IRT)

Lembar 7

IFIKAT TANGGAL

KA PNS) -

Lembar 7

W. DATA ANAK
NAMA ANAK HAZIMA AIRA DZIHNI TMPT/TGL LAHIR BULUNGAN / 18 JUNI 2010 JENIS KELAMIN STATUS TUNJANGAN 1) DAPAT 2) TIDAK 1) DAPAT 2) TIDAK 1) DAPAT 2) TIDAK 1) DAPAT 2) TIDAK 1) DAPAT 2) TIDAK 1) DAPAT 2) TIDAK 1) DAPAT 2) TIDAK KELUARGA PEREMPUAN 1) ANAK KANDUNG 2) ANAK ANGKAT 3) ANAK TIRI 1) ANAK KANDUNG 2) ANAK ANGKAT 3) ANAK TIRI 1) ANAK KANDUNG 2) ANAK ANGKAT 3) ANAK TIRI 1) ANAK KANDUNG 2) ANAK ANGKAT 3) ANAK TIRI 1) ANAK KANDUNG 2) ANAK ANGKAT 3) ANAK TIRI 1) ANAK KANDUNG 2) ANAK ANGKAT 3) ANAK TIRI 1) ANAK KANDUNG 2) ANAK ANGKAT 3) ANAK TIRI PENDIDIKAN ---PEKERJAAN ----

X. DATA BAPAK / IBU MERTUA

1. 2. 3. 4. NAMA BAPAK MERTUA TEMPAT/TANGGAL LAHIR PEKERJAAN ALAMAT TEMPAT TINGGAL : : : : RUSLAN GANI (ALM) SULAWESI SELATAN ------TGL. 1 0 BLN. 1 0 THN. 1 9 5 2

1. NAMA IBU MERTUA 2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 3. PEKERJAAN

: AMINAH KIRING : LONG TUNGU : IBU RUMAH TANGGA (IRT)

TGL. 1

BLN. 0

THN. 1

4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL

: DESA LONG TUNGU, KECAMATAN PESO ILIR, KABUPATEN BULUNGAN KALIMANTAN TIMUR Lembar 8

KERJAAN ----

Lembar 8

Y. DATA SAUDARA KANDUNG

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 NAMA M. SYARIF RAHMAD, SE. JUSRIAH YUSRAN MUSTARI MISRAN SITI MASITAH AKHIRULLAH JENIS KELAMIN LAKI - LAKI LAKI - LAKI PEREMPUAN LAKI - LAKI LAKI - LAKI LAKI - LAKI PEREMPUAN LAKI - LAKI TGL. LAHIR(USIA) 27 OKTOBER 1959 15 APRIL 1963 28 AGUSTUS 1965 17 MEI 1968 '02 AGUSTUS 1970 19 DESEMBER 1972 02 JANUARI 1975 02 MEI 1981 PEKERJAAN PNS PNS IRT SWASTA SWASTA SWASTA IRT SWASTA KETERANGAN

Z. SAUDARA KANDUNG ISTRI/SUAMI

NO 1 2 3 4 5 6 NAMA HERY RUSLAN HENDRA RUSLAN HERU RUSLAN JENIS KELAMIN LAKI - LAKI LAKI - LAKI LAKI - LAKI TGL. LAHIR(USIA) 05 DESEMBER 1985 15 SEPTEMBER 1997 09 APRIL 2000 PEKERJAAN SWASTA PELAJAR PELAJAR KETERANGAN

7 Lembar 9

TERANGAN

TERANGAN

Lembar 9

KETERANGAN BADAN
1. TINGGI 2. BERAT BADAN 3. RAMBUT 4. BENTUK MUKA 5. WARNA KULIT 6. CIRI-CIRI KHAS : 165 CM : 69 KG : OMBAK : LONJONG : SAWO MATANG : TAHI LALAT DIPANGKAL LENGAN KIRI

KEGEMARAN (HOBBY)
UTAK ATIK KOMPUTER (TEKNOLOGI INFORMATIKA DAN ELEKTRONIK), BACA KORAN, DENGAR MUSIK SEPAK BOLA

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TELAH DIISI ATAU TERCATAT DALAM FORMULIR INI ADALAH BENAR,KEADAAN YANG SEBENARNYA JELAS DAN LENGKAP MENURUT DALAM KEADAAN. SEHAT JASMANI DAN ROHANI.

Mengetahui Atasan Langsung,

SALIMBATU, 18 MEI 2011 Diisi oleh,

JAILANI LAUPA, S.Pd. NIP. 19760525 200312 1 008

MUHAMMAD SALEH NIP. 19790502 200604 1 008

catatan : form isian dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Lembar 10

ERANGAN BADAN

EMARAN (HOBBY)

MATIKA DAN ELEKTRONIK), BACA KORAN, DENGAR MUSIK SEPAK BOLA

NIP. 19790502 200604 1 008

Lembar 10

CEK LIST KELENGKAPAN BERKAS PNS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

SK CPNS SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS/SPMT SK PNS/SK 100 % SUMPAH JANJI PNS FORMULIR ISIAN PEGAWAI KARTU PEGAWAI KARTU ISTERI/SUAMI KARTU PESERTA TASPEN KARTU PESERTA ASKES DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP-3) TAHUN TERAKHIR SURAT PENGANGKATAN KE JABATAN (FUNGSIONAL) SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN SURAT PENYATAAN MENDUDUKI JABATAN SURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT MULAI DARI KENAIKAN PANGKAT PERTAMA SAMPAI DENGAN TERAKHIR SURAT KEPUTUSAN HUKUMAN DISIPLIN SURAT KEPUTUSAN PENINJAUAN MASA KERJA SURAT KEPUTUSAN PERBANTUAN PADA INSTANSI LAIN *) SURAT KEPUTUSAN DIPEKERJAKAN PADA INSTANSI*) SURAT KEPUTUSAN PEMINDAHAN WILAYAH/INSTANSI SURAT KEPUTUSAN TANDA KEHORMATAN/JASA/PENGHARGAAN SALINAN IJAZAH PENDIDIKAN UMUM KEDINASAN/KURSUS-KURSUS DALAM DAN LUAR NEGERI A. PENDIDIKAN UMUM - SD - SLTP - SLTA - D.I - D.II - D.III - D.IV - S.1 - S.2 - S.3 B. PENDIDIKAN / LATIHAN STRUKTURAL - DIKLAT PIM IV/ADUM/SEPADA - DIKLAT PIM IV /ADUMLA/SEPADA - DIKLAT PIM III/SPAMA/SPADYA - DIKLAT PIM II/SPAMEN/SESPA - DIKLAT PIM I /SPATI - LEMHANAS C. PENDIDIKAN/LATIHAN FUNGSIONAL YANG PERNAH DIIKUTI D. PENDIDIKAN/LATIHAN TEKNIS YANG PERNAH DIIKUTI SURAT KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN SEMENTARA /UANG TUNGGU *) LAPORAN PERKAWINAN LAPORAN KELAHIRAN ANAK SURAT KEMATIAN ISTRI/SUAMI/ANAK SURAT IJIN PERCERAIAN/PERKAWINAN PENETAPAN ANGKA KREDIT/FUNGSIONAL PAS FOTO UKURAN 4 X 6 cm (DUA) LEMBAR NOMOR POKOK WAJIB PAJAK PNS