PERIOADELE DEZVOLTRII CRETEREA I DEZVOLTAREA Termenul de puericultur a fost folosit pentru prima dat de medicul francez Carron, n urm

cu 100 de ani. Acesta provine din limba latin: puer, care nseamn copil i cultura, care nseamn cretere. Puericultura este considerat latura profilactic a medicinii copilului, n timp ce pediatria reprezint latura curativ ce se ocup de cunoaterea i tratarea bolilor copilului. Definiie: Puericultura urmrete dezvoltarea normal, fiziologic, armonioas, a copilului prin asigurarea de condiii optime de cretere i prin prevenirea mbolnvirilor nc din perioada de concepie. Dezvoltarea puericulturii se datoreaz numeroaselor cercetri n domeniul fiziologiei i metabolismului la diferite vrste, n mecanismul creterii, n nutriia i alimentaia copilului. Puericultura vizeaz diferite etape ale vieii: - Puericultura preconcepional cuprinde msurile ce asigur starea de sntate a prinilor; - Puericultura prenatal se refer la supravegherea gravidei i dezvoltarea intrauterin a produsului de concepie; - Puericultura postnatal cuprinde msurile de ngrijire, alimentaie i supraveghere, necesare unei creteri i dezvoltri armonioase a copilului. PUERICULTURA PRENATAL Se ocup cu : 1. Igiena, supravegherea medical a femeii gravide, factorii i condiiile care influeneaz sarcina; 2. dezvoltarea intrauterin a produsului de concepie. 1. Monitorizarea sarcinii ncepe odat cu efectuarea cu grij a unei anamneze complete n ceea ce privete antecedentele personale i heredo-colaterale ale viitoarei mame care pot permite medicului s suspecteze i ulterior s depisteze antenatal afeciunile care pot influena dezvoltarea normal a produsului de concepie. Vrsta gestaional (VG) se va calcula n funcie de data ultimului ciclu menstrual (prima zi a ultimei menstruaii), dar n prezent, din ce n ce mai frecvent, se folosete examenul echografic. Acesta precizeaz poziia fetal, eventualele malformaii, date despre placent i lichidul amniotic. Supravegherea gravidei va cuprinde de asemenea efectuarea unor examene paraclinice: hemoleucograma, determinarea grupului sanguin i a Rhului (n vederea depistrii unei posibile incompatibiliti de grup sau Rh), eventual testarea anticorpilor anti-Rh, sumarul de urin, testarea pentru sifilis
2

(RBW), infecia HIV (ELISA, Western blot), infecia cu virusul hepatitic B, toxoplasmoz.

Gravida va fi examinat lunar pn n ultimul trimestru de sarcin, cnd se va ncepe examinarea de dou ori pe lun, iar n ultima lun se va efectua sptmnal. Gravida va fi sftuit i n ceea ce privete regimul alimentar deoarece att supraalimentaia care determin obezitate ct i subalimentaia pot influena negativ produsul de concepie (sporul ponderal pe durata sarcinii s nu depeasc 10 kg). Regimul alimentar va fi echilibrat n principii alimentare maximale, bogat n vitamine i sruri minerale. Gravidele cu risc (vrsta naintat a mamei, avorturi spontane n antecedente, incompatibilitate Rh sau ABO, categorie social defavorizat) necesit un ritm de supraveghere mai susinut. 2. Dezvoltarea intrauterin a produsului de concepie n timpul vieii intrauterine se pot produce n orice moment agresiuni ce determin boli care se pot exprima antenatal, dup natere sau dup un interval de la natere, boli care alctuiesc patologia perinatal. Factorii cu efect nociv asupra produsului de concepie denumii i ageni teratogeni pot determina: embriopatii i/sau malformaii atunci cnd acioneaz asupra produsului de concepie pn n sptmna a-12-a de via intrauterin fetopatii cnd acioneaz ntre luna a-IV-a de sarcin i natere. Majoritatea bolilor apar datorit interferenei dintre factorii genetici i factorii de mediu dintre care amintim: - tulburri uteroplacentare i hormonale materne; - infecii virale (rubeol, grip, hepatit epidemic, poliomielit, rujeol, herpes, citomegalovirus, HIV); - infecii bacteriene (sifilis, listerioz, TBC); - infecii parazitare (toxoplasmoz); - factori endocrini (diabet); - factori imuni (izoimunizare Rh i ABO, boli autoimune); - factori mecanici (boal amniotic); - factori iatrogeni (aminopterina, talidomida, testosteronul, progesteronul, tetraciclinele, clorotiazina, iodul); - factori chimici; - factori actinici (raze X, ultraviolete). PERIOADELE COPILRIEI Prima copilrie este cuprins ntre natere i vrsta de 3 ani, cnd se ncheie erupia dentiiei temporare. Aceast perioad este cea mai important n ceea ce privete dezvoltarea, nutriia i patologia copilului.
3

Existena unor caracteristici morfo-funcionale au determinat mprirea primei copilrii n urmtoarele perioade: a) nou-nscut;

b) sugar; c) copil mic (anteprecolar). a) perioada de nou-nscut corespunde primele 28 zile de via i are cteva particulariti: - cretere rapid staturo-ponderal; - existena unor fenomene caracteristice: scderea fiziologic n greutate, icterul fiziologic, criza genital, febra de sete, infarctele uratice, albuminuria fiziologic, meconiul; - slaba dezvoltare a scoarei cerebrale i deci i a funciilor de relaie cu predominana centrilor subcorticali; - importana imunitii transmis transplacentar; - deficiena funciilor de barier a pielii i mucoaselor; - tendina infeciilor de a mbrca aspect septicemic; - patologia dominat de malformaii congenitale i afeciuni legate de actul naterii (traumatisme, infecii); - nevoile de ocrotire i de asisten medical n aceast perioad sunt mari, ceea ce impune o supraveghere atent a nou-nscutului de ctre medic i asistenta medical imediat ce acesta ajunge la domiciliu de la maternitate. b) perioada de sugar (28 zile 1 an) cu urmtoarele particulariti: - creterea staturo-ponderal continu n ritm rapid; - dezvoltarea treptat a funciilor de relaie; - dezvoltarea funciei locomotorii care lrgete sfera de cunoatere a copilului; - apariia primului sistem de semnalizare; - apariia dentiiei i dezvoltarea funciei digestive care permit diversificarea alimentaiei; - dezvoltarea imunitii active proprii cu reducerea rolului imunitii transplacentare; - patologia dominat de boli ale aparatului respirator, digestiv, ale urechii medii; - n aceast perioad familia are un rol deosebit de important n stimularea dezvoltrii motricitii , limbajului i a afectivitii; - se va continua o atent supraveghere a copilului de ctre personalul medico-sanitar, consultaiile de puericultur fiind deosebit de necesare. c) perioada de copil mic (anteprecolar) 1-3 ani se caracterizeaz prin: - ncetinirea ritmului de cretere;
4

- modificarea proporiilor dintre cap, trunchi i membre; - completarea primei dentiii; - alimentaia va fi variat asemntoare cu cea a adultului; - desvrirea funciei motorii;

- formarea reflexelor condiionate cuvntul capt valoarea unui nou sistem de semnalizare; - imunitatea prezint o dezvoltare progresiv susinut prin vaccinri; - patologia este alctuit de boli infecto-contagioase, intoxicaii accidentale, traumatisme; - climatul psiho-afectiv al familiei este deosebit de important n dezvoltarea copilului. Copilria a-II-a reprezint din punct de vedere cronologic perioada ntre vrsta de 3 i 7 ani, de aceea mai este denumit perioada precolar. Ea este limitat ntre ncheierea apariiei dentiiei de lapte i nceperea apariiei primilor dini definitivi. Aceast perioad se caracterizeaz prin: - dezvoltarea complex a S.N.C. i implicit a gndirii, vorbirii, locomoiei, ceea ce duce la creterea independenei copilului; - ritm de cretere mai lent; - alimentaia este apropiat de cea a adultului; - patologia dominat de boli contagioase, apar unele boli noi ca reumatismul articular acut, cardiopatiile ctigate, tuberculoza osteoarticular. Copilria a-III-a dureaz de la vrsta de 6-7 ani pn la sfritul pubertii. Existena unor particulariti morfo-funcionale a determinat mprirea acestei perioade n dou subdiviziuni: colarul mic i colarul mare. a) perioada de colar mic ncepe de la vrsta de 6-7 ani i dureaz pn la pubertate (pn la vrsta de 10-11 ani la fete i 12-13 ani la biei). Aceast perioad prezint urmtoarele caracteristici: - maturizarea zonelor corticale ale creierului; - ncetinirea creterii n prima parte a perioadei urmat de o accelerare n perioada prepuber; - au loc modificri ale ritmului de cretere a segmentelor corpului, procesul fiind mai accelerat la torace i membrele superioare; - dentiia definitiv nlocuiete progresiv dentiia de lapte; - alimentaia este similar cu cea a adultului; - patologia este redus reprezentat prin apariia de infecii acute de ci respiratorii superioare, afeciuni cutanate, hepatita viral, tuberculoz, hemopatii maligne, bolile contagioase sunt rare datorit imunizrii spontane (mbolnvire) sau provocate (vaccinri). b) perioada de colar mare (pubertatea) are o durat variabil n raport cu sexul. Ea corespunde apariiei menarhei la fete i este cuprins ntre 11 i 14
5

ani i dezvoltrii funciei sexuale la biei ntre 13 i 16 ani. n aceast perioad au loc transformri de maturare fizic, cognitiv, psiho-social. Caracteristicile acestei perioade sunt: - se ncetinete ritmul creterii staturale; - se accelereaz creterea n greutate;

- se modific dimensiunile unor segmente nfiarea este armonioas apropiat de cea a adultului; - dezvoltarea intelectual este intens, dar prezint o mare labilitate psihic i vegetativ; - aprarea imunitar sufer o deprimare tranzitorie ce are ca rezultat o sensibilitate i rezisten mic la infeciile curente; - patologia acestei perioade cuprinde tulburrile strii de nutriie de la subnutriie la obezitate, deformri osoase aprute datorit creterii rapide i poziiilor vicioase, tulburri de comportament, boli maligne. Trecerea de la pubertate la adolescen se fcea clasic pe aprecierea maturaiei osoase, a creterii n greutate i lungime, a modificrilor de dentiie. Toi aceti parametri s-au dovedit a fi destul de imprecii i s-a propus pentru evaluare ca fiind un criteriu mai precis aprecierea maturizrii sexuale care are o corelaie mai bun cu dezvoltarea taliei i greutii. Maturizarea sexual este apreciat pe cronologia apariiei caracterelor sexuale secundare i anume aprecierea dezvoltrii organelor genitale externe, apariia pilozitii pubiene, axilare, faciale pentru biei iar pentru fete dezvoltarea snilor i pilozitatea pubian (stadiile Tanner). Insidios apar modificri comportamentale care vor defini temperamentul tnrului. Este perioada din dezvoltare cnd efortul educaional trebuie s fie maxim. CRETEREA I DEZVOLTAREA Creterea i dezvoltarea reprezint cele mai importante fenomene ale copilriei, creterea fiind reprezentat de mrirea cantitativ a celulelor, esuturilor i organelor, iar dezvoltarea fiind fenomenul de modificare a organelor i aparatelor n vederea adaptrii la condiiile de via. Cele dou procese se desfoar concomitent, ntr-un ritm propriu. Creterea i dezvoltarea cuprind: 1. mecanismul creterii i dezvoltrii; 2. legile creterii; 3. factorii care influeneaz creterea. 1. Mecanismul creterii i dezvoltrii Creterea are dou componente: - creterea cantitativ; - creterea calitativ.
6

Creterea cantitativ se efectueaz la rndul su prin dou mecanisme: - hiperplazie proliferare celular; - hipertrofie celular creterea de volum celular. Hiperplazia proliferarea celular const din diviziunea celular n care se realizeaz o distribuire a materialului genetic la celulele fiice. Celulele somatice se nmulesc prin mitoz (se realizeaz distribuirea egal a fondului genetic).

Celulele sexuale se multiplic prin meioz (celula fiic va avea jumtate din numrul cromosomilor din celula mam). Hipertrofia celular mrirea n volum a celulelor se produce prin sinteza proteic. Creterea calitativ presupune difereniere celular. Din punct de vedere genetic, diferenierea semnific represarea unui numr variabil de gene n funcie de tipul de celul specializat. Biochimic, diferenierea const n acumularea unei substane specifice (ex: acumularea de hemoglobin n eritrocit, de miozin i actin n celula muscular). Rezultatul diferenierii celulare const n apariia unor funcii specifice fiecrui tip celular constituit (ex: eritrocitul leag i transport gazele n snge, celula muscular este contractil). 2. Legile creterii Creterea organismului se desfoar conform urmtoarelor legi: a) legea alternanei creterea i dezvoltarea nu se fac simultan n aceleai proporii n ntregul organism, segmentele corpului nu cresc toate n acelai timp, ci alternativ (ex: membrele superioare nu cresc n acelai timp cu cele inferioare); b) legea proporiilor fiecare perioad a copilriei are un anumit ritm de cretere (mai accelerat n primii doi ani de via, scade ulterior, se accentueaz prepubertar i scade din nou la stabilirea maturitii sexuale); c) legea creterii inegale creterea i dezvoltarea nu se fac n aceleai proporii, fiecare segment al corpului are propriul su ritm de cretere; d) legea antagonismului morfologic i ponderal pe durata perioadei de cretere acumulativ diferenierea este redus i invers. 3. Factorii care influeneaz creterea Factorii care influeneaz creterea i dezvoltarea copilului sunt exogeni, endogeni i patologici. Mecanismul prin care acetia acioneaz este deosebit de complex.
7

I. Factorii exogeni cei mai importani sunt: alimentaia, mediul geografic, factorii socio-economici, factorii afectiv-educativi, exerciiile fizice, noxele chimice i radiaiile, factorii culturali. Alimentaia i exercit influena asupra creterii chiar din viaa intrauterin. O alimentaie deficitar a femeii gravide duce la naterea unor copii cu greutate mic. De asemenea severitatea i durata ntrzierii n creterea intrauterin determin o reducere a ritmului de cretere postnatal. Alimentaia cu lapte uman accelereaz creterea staturo-ponderal n primele 6 luni de via. Aceast cretere este justificat prin faptul c lapte uman conine o serie de modulatori ai creterii cum sunt: factorul epidermal, factorul

de cretere al nervilor, de stimulare a limfocitelor B i taurina, cu rol important n dezvoltarea sugarului. Existena unor carene alimentare determin tulburri nsemnate n perioadele de cretere accelerat la sugar i nainte de pubertate. Carena alimentar influeneaz n primul rnd creterea ponderal. Carena de proteine determin reducerea sintezei de proteine i a volumului celulelor, dar nu intereseaz multiplicarea celular n cazul unui aport energetic adecvat. Carena de minerale are repercursiuni asupra mineralizrii scheletului i asupra enzimelor celulare. Carena de vitamine, n special a celor liposolubile afecteaz multiplicarea i diferenierea celulelor. n acelai timp o supraalimentaie precoce produce hipertrofia i uneori hiperplazia adipocitelor, rezultnd obezitatea. Mediul geografic influeneaz creterea prin condiiile de microclimat: aer, soare, lumin, temperatur, umiditate, presiune atmosferic, raze ultraviolete. Efectele lor sunt mai importante n primii 5 ani de via. Clima temperat este considerat ca avnd aciunea cea mai favorabil asupra creterii n timp ce climatul excesiv se asociaz cu o talie mic. Altitudinea de peste 1500 m determin un ritm de cretere mai mic, att pe durata vieii intrauterine, dar i postnatal datorit hipoxiei cronice. n ceea ce privete anotimpul, creterea n lungime este mai mare primvara, iar n greutate mai accelerat toamna. Razele ultraviolete i X n doze mici au rolul de a stimula creterea, n timp ce dozele mari o opresc. Factorii socio-economici care influeneaz creterea staturo-ponderal sunt: condiiile sanitare, morbiditatea infecioas i parazitar, locuina, profesia prinilor, dinamica social, situaia financiar, stress-ul. Situaia material i social a prinilor se reflect n calitatea alimentaiei, condiiile de igien, accesul la facilitile civilizaiei. Existena unei camere individuale a copilului, nsorit, cu confort termic i umiditate adecvat asigur condiii optime de cretere.
8

Astfel copiii unici au statur mai mare dect cei din familii cu muli copii, iar copiii din mediul urban au o medie a taliei i greutii mai mare dect a celor din mediul rural. Stress-ul psihic provocat de mediul ambiant nefavorabil influeneaz negativ procesul creterii ajungndu-se pn la starea de nanism psiho-social. Factorii afectiv-educativi influeneaz dezvoltarea psiho-intelectual a copilului n special n primii 3 ani de via. Un mediu familial calm, care ofer dragoste favorizeaz dezvoltarea acestuia, n timp ce o familie n care exist stri conflictuale va contribui la un ritm de dezvoltare ntrziat i la apariia dificultilor de adaptare social.

Dezvoltarea intelectual a copiilor este mai rapid n familiile unde preocuparea educativ este mai mare i mai susinut. n mediul urban unde exigenele educaionale sunt mai mari, performanele colare sunt superioare. Familia are rolul major de a modela i de a evidenia calitile fizice i psihice ale copilului. Exerciiile fizice aplicate din primul an de via, la nceput sub forma masajelor apoi a gimnasticii pentru sugar favorizeaz dezvoltarea somatic i motorie a copilului. Pe msur ce copilul crete, practicarea unui sport adaptat posibilitilor lui, are un rol favorabil de stimulare a creterii i dezvoltrii, prin tonifierea musculaturii, ntrirea articulaiilor, ameliorarea oxigenrii esuturilor. Noxele chimice, radiaiile, diverse traumatisme pot influena negativ creterea i dezvoltarea. Factorii culturali pot avea efecte limitative n dezvoltarea copilului. II. Factorii endogeni cuprind: - factorii genetici; - factorii hormonali. Factorii genetici sunt responsabili de caracterele constituionale, individuale ale produsului de concepie i de dinamica creterii pn la maturizare, dup tipul morfologic familial. Factorii ce acioneaz ulterior pot devia ntr-un mod mai mult sau mai puin reversibil creterea i dezvoltarea determinate genetic. Transmiterea caracterelor prinilor asupra creterii staturale a copiilor apare evident numai dac se raporteaz la aceeai vrst. Astfel copii se aseamn cu prinii n perioada n care fenotipul este manifest. Studiul anomaliilor cromosomice arat c toate modificrile numerice ale cromosomilor autosomali se nsoesc de diminuarea taliei i deficit intelectual. Influena factorilor genetici este evident n cadrul pubertii mai precoce la fete. Apariia diferenelor de cretere la pubertate sunt rezultatul sensibilitii mai mari a cartilajelor de cretere la estrogeni fa de androgeni. Factorii hormonali intervin att n timpul vieii intrauterine ct i postnatal.
9

Funciile endocrine ale embrionului i ftului sunt mai puin dezvoltate. Hormonii fetali au rol minor n multiplicarea celular. Hormonii materni: somatotrop, glucocorticoizii i mineralocorticoizii traverseaz n cantitate suficient placenta, n timp ce insulina i hormonii tiroidieni n mic msur. Prolactina elaborat de placent acioneaz asemntor hormonului somatotrop asupra creterii i dezvoltrii ftului. Hipotalamusul coordoneaz hipofiza cu ajutorul factorilor de eliberare hipofizotropi, care trec n sistemul port al glandei i induc sinteza hormonilor specifici. Somatostatina inhib hormonul de cretere hipofizar, insulina, glucagonul i hormonii digestivi, realiznd un echilibru hormonal. Hipofiza intervine n cretere prin hormonul somatotrop (STH). Acesta

produce proliferarea condrocitelor n cartilajul seriat i creterea n lungime a oaselor. Aciunea sa asupra cartilajului seriat este mediat de somatomedine. Tiroida intervine prin hormonul tiroxina i triiodotironina care acioneaz sub control hipotalamo-hipofizar. Hormonii stimuleaz sinteza proteinelor, procesele oxidative tisulare, cresc activitatea enzimelor respiratorii, regleaz glicogenoliza, produc lipoliza i mresc metabolismul bazal. Tiroida intervine n dezvoltarea creierului, n creterea dinilor i n termogenez. Tiroxina produce hipertrofia condrocitelor n cartilajul de cretere al osului i mineralizarea scheletului. Hormonii tiroidieni au rolul de a potena aciunea STH-ului. Mixedemul congenital fiind astfel caracterizat prin nanism i retard mintal. Glandele suprarenale intervin n cretere prin hormonii glucocorticoizi i mineralocorticoizi. Hormonii glucocorticoizi inhib creterea, activeaz catabolismul proteinelor i cresc eliminrile de calciu i potasiu. Ei inhib aciunea hormonului somatotrop hipofizar prin stimularea producerii n ficat a inhibitorilor somatomedinelor. Hormonii mineralocorticoizi stimuleaz sinteza de ADN i reabsorbia tubular de sodiu i ap. Timusul influeneaz creterea din primele luni de via avnd aciune sinergic cu STH-ul. El particip la sistemele de aprare specific antiinfecioas avnd rol de maturare a limfocitelor T, timodependente. Pancreasul endocrin influeneaz creterea prin insulin i glucagon. Insulina este un hormon anabolizant, care favorizeaz ptrunderea aminoacizilor n celule, particip la sinteza de ARN i hipertrofia celulelor. Glucagonul inhib creterea, este un hormon catabolizant, mrete glicoliza i inhib gluconeogeneza. Paratiroidele prin intermediul parathormonului intervin n homeostazia calciului i n calcifierea scheletului. Acesta acioneaz asupra celulelor intestinale, osoase i renale. Glandele sexuale acioneaz prin intermediul hormonilor androgeni i estrogeni.
10

Hormonii androgeni au efect anabolic. Ei stimuleaz proliferarea celulelor cartilaginoase i particip la diferenierea i maturarea sexual. La pubertate, androgenii determin inhibarea creterii prin calcifierea cartilajului, cu ncetarea creterii staturale. Hormonii estrogeni stimuleaz mai puin creterea, dar exercit un efect important n calcifierea cartilajului de cretere. La pubertate estrogenii i testosteronul au un rol important n determinarea aspectului fizic caracteristic: la fete - lrgirea bazinului, iar la biei - dezvoltarea umerilor.

III. Factorii patologici: - endocrinopatii infantile: mixedem, nanism hipofizar; - factori care acioneaz asupra gravidei: - infecii acute sau cronice (lues, malarie); - intoxicaii cronice (alcoolism, tabagism, saturnism); - tulburri de nutriie (subalimentaie); - factori care acioneaz asupra copilului: - tulburri cronice de nutriie i digestie care pot determina nanism intestinal; - afeciuni ale SNC; - boli congenitale de cord nanism cardiac; - boli congenitale renale nanism renal; - anomalii cromosomiale; - afeciuni viscerale cu evoluie prelungit (fibroza chistic).