COLECTIVUL DE AUTORI

M iu Nicolae, profesor universitar, catedra Pediatrie II, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. Andreica Mariana, confereniar, catedra Pediatrie II, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. Andreica Bianca, preparator, catedra Psihiatrie Infantil, Universitatea de Medicin i Farmacie uliu Haieganu" Cluj-Napoca. Bizo Aurel, ef de lucrri, catedra Pediatrie II, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. Birt Mircea Alexandru, confereniar, Facultatea de Psihologie i tiinele Educaiei, Universitatea Babe-Bolyai" Cluj-Napoca. Buta Liliana, ef de lucrri asociat, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. Buta Mircea Gelu, confereniar asociat, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. Borzan Cristina, confereniar, catedra Sntate Public, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. Cosman Doina, profesor, catedra Psihologie Medical i Pedagogie, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. Dobrescu Oana, asistent universitar, catedra Psihologie Medical i Pedagogie, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. Lupu Iustin, lector, catedra tiine Socio-Umaniste, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. Marc Mariana, confereniar, catedra Pediatrie II, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. Mrgescu Mircea, ef de lucrri, catedra Pediatrie II, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. Popa Gheorgne, ef de lucrri, catedra Pediatrie II, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. Slvescu Lucia, confereniar, catedra Pediatrie II, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. Zne loan, confereniar, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. IV PREFA Apariia manualului de tiine ale comportamentului pentru studenii ciclurilor I, II i III de medicin, sub redacia Prof.Dr.Nicolae Miu, reprezint un eveniment editorial excepional, prin multitudinea semnificaiilor pe care le implic i a tematicii abordate. Urmnd tendina actual a alinierii nvmntului romnesc la standarde europene, ultimii ani au mbogit curricula universitar a facultilor de medicin

studentului de la medicin nu numai ca viitor specialist, dar mai ales ca un adevrat OM. ntreaga lucrare se prezint ca o pledoarie n favoarea perceperii profesiunii medicale dintr-o perspectiv umanist i a perceperii medicului ca profesionist, dotat att cu cunotine tehnologice de ultim or, care s fac din el un excelent expert al diagnosticului i al tratamentului, ci i cu un bogat bagaj spiritual, care s-1 ajute s empatizeze ct mai bine cu pacienii si. Aceste cunotine medicale, mbinate strns cu trsturile psihologice i afective ale medicului, i vor asigura percepia omului bolnav att ca subiect de investigaie diagnostic, ct i ca o persoan aflat n suferin, de care terapeutul are datoria s se apropie, ca s-1 neleag i, n cele din urm, s formeze mpreun o alian n lupta mpotriva durerii, bolii i a morii. Adresabilitatea larg a manualului rezult i din faptul c n cuprinsul ei gsim noiuni cu care studenii medicinist! se vor rentlni n cadrul cursurilor de medicin intern, pediatrie, psihiatrie, psihologie medical, sociologie i etic medical, pedagogie din anii urmtori, demonstrnd, prin aceasta, complexitatea subiectelor tratate, precum i a lucrrii n ansamblul ei, care reuete s fie un exemplu de multidisciplinaritate* Plecnd de la noiunea de boal, ca fenomen individual, dar i social, noiune tratat prin prisma modelului bio-psiho-social al sntii i bolii (cap.I i II), lucrarea abordeaz n continuare tematica generoas a relaiei medic-pacient, vzut din perspectiv social (cap.III), juridic, etic i psihologic (cap.IV). n aceste capitole, dar nu numai, vor fi dezvoltate simetric noiunile de statut i rol al medicului i al pacientului, tipurile de relaii ntlnite n practica medical, mecanismele de control ale acestor relaii, facilitnd astfel trecerea spre un alt domeniu important al tiinelor sociale, i anume: comunicarea. Astfel, n cap.IX, comunicarea ne este prezentat din punct de vedere sociologic, iar ca aplicaii practice, n capitolul VII se vorbete despre comunicarea n domeniul medical, cu referire la noiunea de complian terapeutic, cap.XVH descrie lucrul n echipa medical pluridisciplinar, iar capitolul XIX detaliaz despre comunicarea special n cadrul echipei medicale, a acesteia cu pacientul i cu familia acestuia n cazul asistenei medicale din bolile cronice sau terminale. Profilul psihologic, emoional i etico-moral al medicului, ca i element activ al relaiei terapeutice, este descris n capitolul V i X, iar despre psihologia V

c u c u rsu ri n o i, ce in d e tiin e le so c io -u m an e, i care v in s c o m p le tez e fo rm a rea

omului bolnav ne vorbesc mai ales capitolele XIII i XIX, boala i comportamentul asociat acesteia constituind firul rou ce asigur unitatea conceptual a ntregii lucrri. Ca o continuare a trsturilor ce caracterizeaz profesiunea medical, capitolul VI VIII introduc noiuni juridice legate de responsabilitatea civil i penal a medicului, culpa medical, prejudiciul produs pacientului i legtura dintre ele, elemente de etic i deontologie, ce caracterizeaz din ce n ce mai mult relaia medic-pacient a zilelor noastre. Odat cu introducerea n ara noastr a unei legislaii ce precizeaz dreptul la informare, din care decurge necesitatea obinerii consimmntului informat al pacientului pentru investigaiile invazive i pentru tratamente, mai ales chirurgicale, dreptul pacientului de a ti adevrul despre boala sa i stadiul de evoluie a devenit o datorie medical. Trecnd de la psihologia i comportamentul medicului spre cel ai pacientului, manualul de fa ne prezint i unele elemente legate de comportamentul alimentar sau sexual al fiinei umane (cap.XIV i XV). Teoriile legate de noiunea de stres mpreun cu descrierea comportamentelor de coping, a tipurilor de personalitate predispuse la stres se constituie ca o completare i totodat ca o aplicaie practic a temelor abordate n capitole distincte, precum: patologia psihosomatic, etica cercetrilor realizate pe subieci umani i etica procreerii asistate medical (cap.XII), etica transplantului de organ (cap.XVIII) i legtura strns a lor cu noiunea de calitate a vieii (cap. XVI). n finalul manualului, autorii ne prezint dimensiunea moral-reiigioas (cap.XX) i etic (cap.XXI) a profesiunii medicale, pentru a ncheia cu perspectivele legate de viitorul medicinii i mai ales cu perspectivele programelor de prevenie a bolilor, fapt ce constituie o orientare prioritar pentru medicina secolului XXI. Manualul de tiine ale comportamentului reprezint rodul colaborrii fructuoase a unei echipe multidisciplinare, ce include medici de specialiti diferite (pediatri, psihiatri, profesioniti n sntate public), sociologi i psihologi, care i-au adus aportul la definirea i delimitarea noiunii de comportament dintr-o perspectiv unic i personal, filtrat prin prisma specialitii fiecruia. Salutm iniiativa colectivului de autori, aflat sub ndrumarea atent i dedicat a Profesorului Doctor Nicolae Miu, a crui viziune generoas i novatoare o resimim de-a lungul ntregii lucrri, reunind o tematic att de vast i de complex sub forma unei lucrri unitare, constituind primul manual de acest gen n literatura medical naional.

Prof. Dr. Doina Cosman UMF Cluj-Napoca Catedra de Psihologie Medical i Pedagogie
VI

tiinele comportamentului

Introducere la tiinele comportamentului. Domeniul tiinelor comportamentului aplicate n sntate. Importana i rolul lor pentru formarea medicului..........................3 Nicolae Miu II. Psihologia sntii...............................-........................................................................8 Nicolae Miu III. Percepia social a profesiunii de medic: punctul de vedere al sociologului.................14 Iustin Lupu, loan Zone IV. Etic, moral i deontologie.........................................................................................36 Nicolae Miu V. Datoria medical...................................................................:.....................................48 Nicolae Miu VI. Riscurile diagnostice i terapeutice................................................................................53 Nicolae Miu VIL Principiile relaiei terapeutice.......................................................................................59 Mariana Andreica, Bianca Andreica VIII. Responsabilitatea civil a medicului.............................................................................71 Nicolae Miu IX. Canale, mesaje i forme de feed-back prin care se realizeaz comunicarea interpersonal...............................................................................................................75 loan Zone. Iustin Lupu Y Pmfilul psihologic al profesionitilor n sntate.........______....................................114 Mariana Andreica, Bianca Andreica XI. Conceptul de psihosomatic........................................................................................126 Lucia Slvescu XII. Etica i trei probleme majore ale medicinei moderne: Cercetrile pe om, Noile descoperiri n genetic i Procreerea medical asistat...............................................142 Nicolae Miu XIII. Stresul n spiritul tiinelor comportamentului.............................................................154 Nicolae Miu XIV. Comportamentul alimentar..........................................................................................163 Mircea Alexandru Birt XV. Comportamentul sexual..............................................................................................178 Doina Cosman, Oana Dobrescu XVI. Medicul i calitatea vieii............................................................................................186 Nicolae Miu, Mariana Marc XVII. Lucrul n echip: medic, asistent, preot, psiholog, psihiatru, asistent social, pacient.. 191 Gheorghe Popa XVIII. Etica n transplantele de organ....................................................................................196 Aurel Bizo XIX. Asistena n boli cronice i terminale..........................................................................206 Gheorghe Popa XX. Medicin i religie......................................................................................................214 Mircea Mrgescu

tiinele comportamentului

XXI.

Bioetica medical i morala cretina...............................................................................214 Mircea Gelu Buta, Liliana Buta XXII. Perspectivele medicinei. Aspectele etice ale prevenirii i promovrii sntii............227 Ncolae Mu XXIII. Programe de prevenie i promovare a sntii. Aspecte etice.....................................236 Cristina Borzan XXIV. Puterea medical. Epilog................................................................................................248 Nicolae Miu XXV. Bibliografie selectiv......................................................................................................252

tiinele comportamentului L Introducere la tiinele comportamentului. Domeniul tiinelor comportamentului aplicate n sntate. Importana i rolul lor pentru formarea medicului

Prin anii '60, medicina din Statele Unite ale Americii a nceput s resimt necesitatea integrrii n practica sa a unor concepte i tehnici psihologice, n special ale psihologiei comportamentale (behaviorism"), care ctigase teren ia acea epoc n favoarea psihanalizei (ramur a psihologiei care se ocup de analiza proceselor psihice subcontiente). Deschiderea nspre psihologie a fost impulsionat de succesele notabile pe care behavioritii" le obinuser nu numai n tratamentul bolilor mintale, ci i n probleme ca obezitatea, tabagismul, bolile cardio-vasculare, migrena, compliana la bolile cronice, etc. Pe lng aceste succese, factori mai generali de factur social, economic i epidemiologic au determinat o schimbare de paradigm n medicin. ncepnd cu secolul XX, bolile infecioase au ncetat s fie principala cauz a mortalitii n SUA i Europa de vest, lundu-le locul bolile cronice ca afeciunile cardio-vasculare, cancerul, bolile respiratorii, n toate aceste probleme de sntate sunt implicai factori de risc care in n mare msur de comportamentul individului: alimentaie, expunere la factori de mediu nocivi, lipsa exerciiului fizic, stres, tabagism, etc. De asemenea, s-a constatat, n timp, inciden crescut a mortalitii prin abuz de medicamente i droguri, alcool, precum i creterea accidentelor rutiere. Schimbrile rapide i uneori nocive ale stilului de via n secolul XX, comparativ cu secolul XIX, au atras atenia asupra unei noi" variabile cu rol n declanarea i evoluia bolilor, i anume comportamentul individual. Creterea tot mai mare a incidenei bolilor cronice a avut un impact deosebit asupra costului bolii, att datorit duratei tratamentului, ct i a noilor tehnici de diagnostic i tratament. Pentru reducerea costurilor, cea mai bun politic este prevenia, care presupune reducerea factorilor de risc, deci i modificarea comportamentelor asociate. Astfel, s-a impus necesitatea unei noi direcii complementare medicinei, care s se ocupe de investigarea sistematic a factorilor de risc i de modificarea factorilor comportamentali implicai n sntate i n producerea diverselor boli. Astfel s-a nscut medicina comportamental care pentru prima dat i definea obiectivele la Conferina de la Yale (februarie, 1977): Medicina comportamental este domeniul inter disciplinar interesat de dezvoltarea cunotinelor i tehnicilor comportamentale care au relevan pentru nelegerea sntii i bolii, precum i de aplicarea acestor cunotine i tehnici pentru prevenie, tratament i reabilitare. n acelai timp, au aprut o mulime de alte discipline la grania dintre medicin i psihologie, unele insistnd mai mult pe cercetare, cum ar fi
3

tiinele comportamentului neuropsihologia, psihoneuroimunologia, genetica comportamental, altele avnd mai mult un caracter aplicativ: psihologia medical, sntatea comportamental, psihologia sntii publice, psihologia reabilitrii, etc. Dei n prezent exist specialiti n fiecare din aceste ramuri, toate au fost reunite sub numele de psihologia sntii, sub egida American Psychological Association (APA), care a definit domeniul asttel (Matarazzo, 1980): Psihologia sntii este un agregat de contribuii psihologice specifice, educaionale, tiinifice i profesionale, pentru promovarea i meninerea sntii, prevenirea i tratamentul bolilor, identificarea corelaiilor etiologice i diagnostice ale bolilor i disfunciilor, precum i analiza i mbuntirea sistemului de sntate i apoliticii de sntate. n prezent, psihologia sntii este definit ntr-o manier lrgit, ea ocupndu-se de studiul factorilor psihosociali care pot s joace un rol n comportamentele legate de sntate i boal. S lum ca exemplu o problem de sntate cum este cancerul pulmonar. Specialitii din domeniul psihologiei sntii analizeaz pe cazuri concrete, la nivel individual sau comunitar, care este relaia ntre aceast boal i diverse comportamente ale indivizilor implicai, de exemplu fumatul. Dac fumatul apare ca unul din factorii declanatori ai bolii, se analizeaz n continuare care sunt factorii psihosociali i culturali care se constituie ca i determinani ai comportamentului de a fuma. Exemplu: presiunea grupului, tendina indivizilor de a prelua anumite modele, stri de criz existenial, cutarea de stimuli, etc, n funcie de aceste rezultate, medicii, mpreun cu psihologii i ali specialiti, elaboreaz programe de intervenie la nivel individual, de grup sau comunitar, pentru influenarea comportamentului problematic i motivarea pentru adoptarea unui comportament mai sntos. Interveniile pot fi de natur preventiv sau parte a diagnosticului i tratamentului, inclusiv a reabilitrii. Psihologia sntii este un domeniu de actualitate, pentru c societatea devine tot mai contient de relaia care exist ntre stilul de via i felul n care artm i ne simim. tiinele comportamentului i tiinele sociale aplicate n sntate reprezint o nou ncercare de integrare i clarificare a tuturor preocuprilor n legtur cu sntatea i boala din domeniul psihologiei, dar i al altor tiine sociale, ca sociologia i antropologia, n 1993, Congresul American a nfiinat un Oficiu al tiinelor Comportamentale i Sociale la Institutul Naional de Sntate American (OBSSR), pornind de ia constatarea c, contribuia pentru medicin a tiinelor comportamentului i a celor sociale fusese subfinanat, n raport cu tiinele biomedicale. OBSSR s-a deschis oficial n iulie 1995. O echip multidisciplinar a propus o definiie standard a tiinelor comportamentale i sociale: Domeniile definitorii ale tiinelor comportamentale i sociale sunt acelea care se focalizeaz n mod fundamental i explicit pe nelegerea proceselor comportamentale i sociale sau pe utilizarea acestor procese pentru a prevedea sau influena starea de sntate i factorii de risc pentru boal.
4

tiinele comportamentului Aceste discipline de cercetare sunt divizate n cercetare de baz i cercetare clinic, n cadrul acestui curs intereseaz mai ales ramura de cercetare clinic, care se refer la: Identificarea i nelegerea factorilor de risc i factorilor protectori de natur comportamental i social implicai n debutul i evoluia diverselor boli. Exemple de subiecte de cercetare n acest domeniu: fumatul, practicile alimentare, alcoolul, exerciiul fizic, stresul, abuzul de medicamente i utilizarea drogurilor social, practicile culturale statutul socio-economic. Studiul efectelor strii fizice precare sau bolii asupra funcionrii comportamentale i sociale. Exemple: corelate comportamentale ale traumatismului cranian, consecine psihosociale ale testrii genetice, consecine emoionale i sociale ale infeciei cu HIV sau ale cancerului, adaptarea la durerea cronic, consecine ale bolii cronice asupra statutului economic i social. Evaluarea interveniilor comportamentale i sociale menite s trateze boli fizice sau mentale sau s amelioreze impactul acestor boli asupra funcionrii comportamentale i sociale. Exemple: intervenii cognitiv-comportamentale pentru tulburri anxioase, strategii psihologice de reducere a durerii, intervenii pentru restaurarea funcionrii cerebrale i comportamentale dup un accident vascular cerebral, intervenii n stilul de via pentru prevenia primar i secundar n ateroscleroz, proceduri psihologice de cretere a complianei la tratament. Intervenii comportamentale i sociale pentru promovarea sntii. Exemple: evaluarea programelor pentru scderea incidenei fumatului la adolesceni, programe pentru scderea sedentarismului la vrstnici, promovarea unei alimentaii sntoase, intervenii la nivel familial pentru prevenirea accidentrii copilului sau a sindromului morii subite la sugar, promovarea prezervativelor pentru prevenirea bolilor cu transmitere sexual, etc. Studiul influenei instituiilor i organizaiilor asupra sntii. Exemple: analiza accesului diverselor categorii de populaii la serviciile de sntate, eficiena sistemului de sntate (cost/eficien), percepia social a sistemului de sntate, relaia ntre comportamentul personalului medical i compliana la tratament. Din toate aceste orientri de mare impact pentru medicina modern, se pot desprinde cteva aspecte eseniale, care susin relaia existent ntre comportament i sntate/boal: 1. exist comportamente care cauzeaz boli sau care conduc la declanarea unor boli; 2. boala nsi atrage un anumit comportament, ea nu este numai o tulburare organic (!); 3. atitudinea i comportamentul persoanei n momentul n care aceasta adopt msuri preventive sau curative. 5

tiinele comportamentului

Importana pentru medicina contemporan a acestor aspecte comportamentale, rezult din urmtoarele: 1. OMS (Organizaia Mondial a Sntii) clasific cauzele principale ale mortalitii din secolul XX astfel: 1. Boli cardiovasculare; 2. Cancer; 3. Boli cerebrovasculare; 4. Accidente rutiere; 5. SIDA - n ultimii ani. OMS a ajuns la concluzia c 50% din bolile care constituie cauzele principale ale mortalitii se datoreaz stilului de viat i factorilor de mediu, 20% sunt legate de factori comportamentali individuali (fiimat, alcool, sedentarism, somn, stres, sexualitate etc), i 10% de atitudini individuale greite fat de procedurile medicale i preventive, i de greeli medicale. Datele existente n literatur i datele OMS demonstreaz c includerea proceselor comportamentale, sociale i culturale ca i corelate etiologice ale bolilor moderne constituie o viziune realist, iar colaborarea medicului cu specialitii tiinelor comportamentale poate avea o importan practic deosebit n reducerea morbiditii i creterea calitii vieii individuale. 2. O tulburare organic poate produce o stare subiectiv de discomfort, pe care individul o exteriorizeaz ca i comportament de bolnav". La rndul su, comportamentul de bolnav este sau nu confirmat ca boal", de ctre individul nsui, medic i societate. Boala este deci un fenomen complicat, care implic factori organici, dar i factori subiectivi, comportamentali, sociali i culturali, n limba englez exist distincie ntre disease" i illness". Disease" nseamn un eveniment biologic caracterizat de schimbri anatomice, fiziologice i biochimice sau o combinaie a acestora. Illness" ar fi experiena subiectiv rezultat din interaciunea organismului ca biologic perturbat cu mediul su. n realitate, boala, ca oricare alt eveniment de via, este trit subiectiv, din perspectiva emoionaiti i mentalitilor nrdcinate n persoan, n relaie strns cu societatea i cultura din care face parte. De exemplu, n timp ce n cultura european halucinaiile sunt considerate simptome ale unei boli mentale, pentru indienii americani ele constituie o experien mistic acceptat, chiar venerat. Italienii rspund puternic emoional la durere i exagereaz n exprimarea ei, n timp ce popoarele nordice tind s suporte cu stoicism. Diferene n perceperea i exprimarea bolii exist i n funcie de personalitate, sex, vrst, statut socio - economic, nivel cultural. Toate aceste variabile sunt prezente i n persoana medicului, influennd subcontient atitudinea fa de pacient, i practicile medicale adoptate. Cunoaterea i autocunoaterea factorilor psihosociali care influeneaz actul medical au o mare importan pentru formularea unui diagnostic ct mai 6

tiinele comportamentului

precis, stabilirea unei bune aliane terapeutice i, n ultima instan, pentru satisfacia personal a profesiei exercitate la adevrata sa vocaie umanist. 3. Variabilele psihosociale influeneaz nu numai modul de percepere i exprimare a unei tulburri, ci i adoptarea de comportamente preventive sau curative. Multe persoane nu gsesc" motivaie adaptrii la un stil de via pozitiv, din cauza presiunii sociale viznd anumite comportamente cum ar fi fumatul, consumul de alcool, drogurile. Persoanele care nu se ncadreaz acestor obiceiuri se simt deseori constrnse sau nevoite s dea explicaii de ce "da" sau "nu" acestui comportamen aberant. Ele pot ajunge la concluzia c aceste practici, de unde rezult o serie de comportamente duntoare, sunt stimulente plcute sau capabile s diminue starea de stres, ceea ce constituie evident un mare fals. Exist de asemenea convingerea, mai ales la tineri, c un viciu este duntor n general, dar nu i pentru persoana n cauz. n ceea ce privete compliana la tratament n cazul unei boli diagnosticate, intervin i factori cum sunt nelegerea instruciunilor de ctre pacient, suportul social, mai ales n condiiile unui tratament complicat sau greu de suportat. Sunt aspecte care rmn deseori ascunse, dar care totui influeneaz dramatic evoluia persoanei nspre sntate sau boal. n concluzie, tiinele comportamentului pretind n medicin fenomenul de autocunoatere i cunoatere a relaiilor cu bolnavii i societatea, de unde asocierea i necesitatea nsuirii unor noiuni de psihologie medical, de psihologie a sntii, de sntate public, de epidemiologie, de sociologie i filozofie cu aplicabilitate practic din anul I de Medicin i pe tot parcursul vieii de medic. Scopul tiinelor comportamentului n sensul interdisciplinar (aa cum sunt considerate tiinele comportamentului) este nsuirea i trirea de ctre medic a conceptului de practicare a medicinei, n sensul de: prevenire a bolilor i promovare a sntii; identificare a factorilor psihocomportamentali n etiologic, evoluie i tratamentul bolilor; cretere a calitii vieii, mbuntirea ngrijirilor medicale i n ultim instan a sistemului i politicii n domeniul medical.
7

tiinele comportamentului II. Psihologia sntii

Modelul biomedical, Modelul psihologic, Modelul biopsihosocial. Interrelaiile ntre societate i bolnav: punctul de vedere al medicului.

Introducere n medicin exist trei modele complementare: Modelul biomedical; Modelul psihologic; Modelul biopsihosocial. Modelul biomedical procedeaz prin aplicarea n medicin a metodei analitice a tiinelor exacte. Modelul psihologic se bazeaz pe ansamblul cunotinelor fundamentale ale psihologiei aplicate n vederea nelegerii sntii i bolii. Modelul biopsihosocial ine seama de interrelaiile ntre aspectele biologice, psihologice i sociale ale bolii. Evoluia clinic a bolnavilor este determinat nu numai de factorii biologici, ci i de formulele de via ale colectivitilor i de evenimentele psihosociale care sunt elemente constitutive ale vieii individului, precum i de structurile i valorile care caracterizeaz comunitatea. Atenionarea asupra dimensiunii biopsihosociale trebuie s fac parte integrant din raionamentul clinic i, n sens mai larg, din modul de a gndi medicina. Modelul biomedical Paradigma biomedical rmne dominant n nvmntul facultii de medicin ! Medicul format n aceast tradiie pare a fi ns interesat numai de demersul tiinific al medicinei. n realitate, n practic, medicul i d seama c tiina, n sensul strict, i respectiv metodele tiinifice (fr de care subliniem c nu se poate practica o medicin de vrf, competitiv !) sunt n relaie cu nelegerea, diagnosticul i tratamentul bolii i nu cu pacientul i asistenta sa. Modelul biomedical procedeaz, aa cum s-a amintit, la aplicarea n medicin a metodei analitice a tiinelor clasice ale naturii. Importul modelului analitic n medicin se nsoete de o decizie iniial care poate fi ilustrat n mod foarte schematic prin urmtorii termeni: a fi bolnav" (a avea o stare de ru, a te simi ru...) se reduce la a avea o boal", o entitate morbid n organism, existnd riscul reducerii corpului uman la un obiect sau la un agregat de organe i funcii, amputat de raportul su cu lumea i de modalitile concrete ale vieii. 8

tiinele comportamentului Modelul biomedical, dei constituie o problem de baz, nennobilat" poate conine o eroare n sensul neincluderii pacientului i a atributelor sale ca persoan. Ca s aib valoare el trebuie umanizat. A promova o tiin a omului n medicin nseamn a promova adugarea elementelor de psihologie, sociologie i ale altor tiine umane la tiinele exacte ce compun medicina. Aceasta nseamn renoirea paradigmei tiinifice de a cunoate i de a practica medicina. O paradigm tiinific trebuie s defineasc cmpul de extindere al cunotinelor i metoda utilizat, raportat la acest cmp, n sensul cunoaterii i a puterii de a-1 modifica. Formarea unei paradigme tiinifice n medicin implic o prim decizie relativ la cunoaterea obiectului" propriu rnedicinei: organul sau funcia perturbat ? funcionarea corpului n ansamblul su ? omul ca individ "psihofzic" ? omul ca membru al unei colectiviti ? Metoda implic o decizie att ca mod de abordare a acestui obiect specific, ct i ca ngrijire (asisten). Apropierea de omul bolnav i nu numai de boal, pretinde o modificare a paradigmei tiinifice n medicin, ceea ce nseamn o revizuire critic a cunotiinelor de delimitare a cmpului propriu rnedicinei i a metodelor elaborate pentru a-1 cunoate i a putea interveni asupra sa.
Modelul psihologic

Psihologia sntii const n studiul factorilor i a proceselor psihologice care joac un rol n apariia bolilor i care pot accelera sau ncetini evoluia lor. Exist n plus n cadrul acestei discipline 3 obiective importante, legate ntre ele: promovarea comportamentelor i stilurilor sntoase de via; prevenia i tratamentul bolilor; ameliorarea "prelurii" i asistenei pacienilor. Actualmente, psihologia sntii este definit la modul general ca studiul factorilor psihosociali care pot juca un rol n comportamentele i n cunotiinele legate de sntate i de boal. n cutarea identificrii diferiilor factori de influen i a interaciunilor lor, este vorba de a nelege mai bine apariia i evoluia bolii i de a propune interveniile adecvate. Psihologia sntii dateaz din anii '70. Dezvoltarea acestei discipline se datoreaz urmtorilor 3 factori: Cauzele mortalitii (n general): acestea sunt azi cu totul altele. Dac imediat dup 1900 cauzele de mortalitate au fost, n primul rnd, bolile infecioase; ulterior, mai cu seam n rile civilizate, bolile cronice (cardiace, canceroase, 9

tiinele comportamentului vasculare cerebrale, ale plmnilor, ale ficatului, rinichilor, digestive) treptat, treptat au dominat. n timp, s-au precizat factorii de risc care pot "induce" aceast patologie: hipercolesterolemia, obezitatea sau malnutriia, tabagismul, lipsa exerciiului fizic, alcoolul, stresul, etc. Aceti factori sunt la rndul lor legai de anumite comportamente. Conform datelor Ministerului Sntii din SUA (i din alte statistici), jumtate din decese este legat de factorii de risc puternic influenai de comportamentul indivizilor. Unii factori economici, cum ar fi aplicarea i dezvoltarea conceptului conform cruia este mult mai util i mai ieftin de a preveni, dect a vindeca o boal. A preveni, nseamn a diminua aciunea factorilor de risc i astfel se acioneaz asupra comportamentelor asociate acestor factori. Dezvoltarea psihologiei a contribuit la naterea psihologiei sntii. Domeniile psihologiei sntii sunt: Comportamentele, care pot avea consecine fiziologice i care influeneaz sntatea, n situaia stresului, de exemplu; Modul nostru de a tri, obiceiurile, care pot avea efecte nocive asupra sntii, cum este, de exemplu, tabagismul i lipsa exerciiului fizic; Modul de comportare fa de boal, ceea ce are influen foarte important asupra sntii ulterioare. Modelul biopsihosociai nc din 1977 s-a propus o nou conceptualizare a bolii, integrnd i aspectele psihologice i sociale ale acesteia. Un ansamblu de date susine c n domeniul sntii trebuie acordate o importan i o atenie majore acestui concept integralist, nu numai pentru o mai bun nelegere a pacientului, ci i pentru strategiile asistenei, pentru luarea unor msuri sociale mai adaptate i mai puin costisitoare. O problem foarte important este de a cunoate modul n care dimensiunile biologice, psihologice i sociale ale bolii se articuleaz unele cu altele. Un prim nivel de elaborare al problemei const n a investiga i n a analiza diferitele tipuri de efecte care se produc prin interaciunea acestor dimensiuni. Ideea de baz a paradigmei sistemice aplicat tiinelor vieii este aceea conform creia regnul vieuitoarelor nu exist n stare izolat, ntreaga unitate care triete (celul, persoan...): este un sistem complex care integreaz sub-sisteme i ea nsi este un component al unei noiuni mai "largi": mediul. Astfel, oricare nivel al realitii vii" (de exemplu un organ al corpului uman) comport o "identitate" i o "organizare" proprii, specifice prin natura 10

tiinele comportamentului componentelor (molecule, celule, esuturi...) i prin modalitile regulilor lor de schimb. Dar orice nivel al realitii care triete" ntreine, de asemenea, n funcionarea sa de ansamblu o articulaie dinamic cu "suprasistemele" n care el se nscrie i care formeaz ansamblul mediului su (sistem nervos, persoan, familie, comunitate...). n medicin exist exigena conform cruia trebuie luat n consideraie articulaia diferitelor nivele constitutive ale subiectului care triete. n medicin, "nivelul de sistem" care servete ca punct de referin este pacientul, adic subiectul uman. Paradigma biopsihosocia este un model tiinific destinat nelegerii interrelafiilor complexe care exist ntre diferitele dimensiuni ale vieii i a putea, astfel, n asisten, n ngrijirea pacientului i n tratamentul bolii s inem seama de efectele stabilizatoare sau destabilizatoare pe care aceste diferite nivele de organizare le exercit unele asupra altora. n timp ce, n modelul biomedical clasic, datele relative la mediul uman al pacientului rmn n afara cmpului tiinei i n afara anchetei critice, modelul biopsihosocial postuleaz importanta apropierii de aspectele personale, interpersonale i sociale ale vieii cu aceeai rigoare i acuitate critic aplicate fenomenelor biologice. n practic, aceasta nseamn c medicul identific i evalueaz potenialul stabilizant sau destabilizant al evenimentelor i relaiilor care aparin mediului social al pacientului i, mai ales, el nu neglijeaz modul n care efectele destabilizante pe care boala pacienilor le exercit asupra apropiailor lor i care pot exersa la rndul lor o influen i mai destabilizatoare asupra pacientului. Boala se poate defini ca un proces specific prin care subiectul sufer un "ru" al propriului su corp, modificrile putnd surveni la nivel de celule, esuturi, organe, sisteme organice sau chiar la nivelul sistemului nervos, dar boala nu devine fenomen real dect n momentul n care persoana este implicat, respectiv din clipa n care ea are experiena unei stri "de ru" sau a "unei insuficiene" sau manifest un comportament care poate fi interpretat ca indicnd o boal. Boala, n acest sens, nu este niciodat un fenomen pur biologic; ea intereseaz un organism care, nainte de a putea fi calificat ca un "corp fizic", este un corp propriu al unei persoane, un "corp locuit". Boala modific raportul individului cu ei nsui, dar i raporturile sale cu lumea. Este vorba, n fond, de a nelege trstura condiiei umane, mult mai semnificativ i complicat n medicin. Boala este un eveniment care intereseaz un corp viu locuit de un subiect, dar, de asemenea, un corp care triete social. Acest ultim element este foarte important de reinut, deoarece: boala, perturbnd funciile biologice, perturb omul, dar aceasta are relaii cu partenerii mediului su; 11

tiinele comportamentului evoluia bolii este sensibil legat de ceea ce se ntmpl ntre pacient i anturajul su uman. Caracteristica bolii este un punct de intersecie dureroas ntre factorii biologici, psihologici i sociali. A fi bolnav nseamn o "modificare" a lumii noastre. Boala transform deschiderea bolnavului fat de ceilali i o reduce ntr-un sens care ar putea fi rezumat, n mod foarte schematic, n aceti termeni: "ajutaim sau lsai-m"! Dac boala poate produce o ruptur dureroas a relaiilor pacientului cu mediul su, ea induce, de asemenea, i aceasta cel mai adesea, o "regrupare" protectoare stimulnd la cei apropiai (dar i la alii ) comportamente solidare de grij. n contextul bolii, trei ntrebri dein o funcie "organizatoric" important: Ce optic are medicul n ncadrarea suferinei pacientului pentru a-1 face s recurg la sistemul de ngrijiri i s colaboreze cu acesta ct mai bine ? n ce mod, n cazul unei boli nevindecabile, medicul i va finaliza munca sa de ngrijire a bolnavului ? Cine se va mai implica dup momentul efecturii diagnosticului n gestiunea prognosticului, n alegerea celui mai bun tratament, n elaborarea unui proiect de ngrijiri pe termen lung ? La aceste ntrebri rspund din unghiuri diferite, dar viznd binele bolnavului, nu numai tiinele comportamentului, ci toate celelalte tiine conexe. Insistm ns asupra necesitii integrrii n mod sistematic, n urmrirea pacienilor, a anturajului familial - orizont de resurse - esenial pentru pacient dar i a locului n care se "desfoar" o parte important a suferinei legat de boal. Interrelaiile ntre societate i bolnav Omul este totdeauna situat ntr-o colectivitate, chiar i atunci cnd este izolat sau sufer fenomenul de dezinserie social. Colectivitatea n snul creia multiplele relaii se nasc, se dezvolt sau se destram, formeaz o tram n micare, nnodat de o legtur vital. Medicina, tiina despre sntatea omului, trebuie s in seama de traiectul definitor ai individului, ceea ce se poate numi simplu - situaia sa social. In mod cert, componenta social a bolii este un subiect controversat i nu ntotdeauna exact neles. Astfel, precaritatea socio-economic, pauperismui, omajul, trebuie considerate ca factori productori de boal ? Ei nu produc n mod direct boala, dar pot contribui, n grade diferite, n a-1 face pe individ mai mult sau mai puin vulnerabil sau i diminua acestuia aptitudinile de a face fa bolii. Lucrri mai vechi (anii '80) artau deja c unele condiii sociale, economice, de mediu i chiar culturale pot avea, per se, consecine morbide. Dup 1990, o serie de lucrri analizeaz rolul omajului n acest sens, artnd c:
12

tiinele comportamentului omajul pune n eviden pregnant problemele sntii i, ntr-o msur dificil de evoluat, contribuie n a le face mai acute; problemele de sntate puse n eviden prin criza lipsei locurilor de munc se ntind la un public mult mai mare ca numr dect la cel format din care pretind munc; factorii de natur individual sau social pot reduce efectele "patogene" ale omajului sau invers s le exacerbeze. Sunt date care arat c omajul crete cu 1/3 probabilitatea ca persoanele s moar n urmtorii 10 ani care urmeaz intrrii n omaj, printre cauzele decesului dominnd suicidul, moartea violent, tuberculoza, cancerul. Modul exact prin care omajul omoar nu este foarte clar, dar este cert c srcia i stresul au efecte devastatoare asupra sntii n general, asupra sntii mentale i asupra adoptrii unor comportamente defavorabile sntii. A insista pe dimensiunea social a bolii nu nseamn a afirma c aceasta ar fi determinat doar de o singur cauz, cea social ! Aceasta nu nseamn nici pledoarie pentru o nou clas de bolnavi pe care o aezm lng grupa tulburrilor somatice "pure", cea a tulburrilor "psihosomatice" sau "psihogene". Prin cele menionate pn aici se vrea doar a promova principiul integrrii n medicin, respectiv cunoaterea axului social al bolii, insistnd pe importana ntrebrilor care trebuie s ni le punem n faa oricrui pacient: n ce msur existena sa mpreun cu alii i ntr-o comunitate specific au putut contribui la apariia suferinei, respectiv a bolii pe care o prezint ?! n ce msur aceast dimensiune social poate fi mobilizat pentru a promova o stare de mai bine ?! Este important ca medicul s reflecteze asupra conceptului de ora, care inspir proiectul su de grij sau asisten a omului bolnav, ca el s se ntrebe asupra conceptului de comunitate, ceea ce-1 determin s intervin n problemele de sntate a unui om care este caracterizat printr-un a fi social. O astfel de gndire a medicului l determin s aib o reflexie etic i pragmatic asupra contractului social, care n domeniul sanitar, ar putea lega individul de societate i societatea de subiectul singur (uneori nsingurat). In concluzie, se poate postula c medicul adevrat trebuie s in seama de repercursiunile multiple pe care boala le exercit asupra mediului familial i social al pacientului i s previn, invers, efectele destabilizatoare pe care o gestiune familial sau comunitar disfuncional a bolii poate s o exercite asupra pacientului. Este important, n acest sens, ca medicii s evalueze modurile n care acord cel mai bine asistena unui pacient, nu numai strict din punct de vedere

m edical, ci i al principiului solidaritii, necesar m eninerii i dezvoltrii vieii

comunitare n complexitatea sa.

tiinele comportamentuluii. Percepia social a profesiunii de medic: punctul de vedere al sociologului

III.

Activitatea medical de ngrijire i recuperare a sntii este printre cele mai vechi i importante activiti umane, originea ei pierzndu-se n negura mitologic a istoriei umanitii. Importana acesteia a determinat, pe plan social, specializarea n interiorul comunitii a unui grup social distinct, nsrcinat cu organizarea evalurii, meninerii i recuperrii strii de sntate a indivizilor, ca o condiie primordial a existenei lor, att pe plan biologic ct i pe plan psihosocial La nceputurile sale activitatea medical era legat de magie i religie. Este ilustrativ, din acest punct de vedere, faptul c Asklepios, primul medic al antichitii, era considerat ca fiind nzestrat cu puteri supranaturale, acordnd ajutor chiar i personajelor divine. Era considerat fie zeul medicinei, fiu al lui Apollo, fie semizeu, iar Hygea (Sntatea) era chiar fiica sa. ncepnd cu antichitatea greac, medicina intr ntr-o nou faz de dezvoltare, caracterizat prin desprinderea de magie i religie i prin specializarea profesional a vindectorilor, constituii ntr-un corp social aparte, cu tradiii transmise din generaie n generaie. Codul lui Hipocrate, "printele medicinei", fixeaz cerinele etice fundamentale ale profesiei medicale n sensul asigurrii unui control ct mai riguros asupra modului de exercitare a actului medical, de transmitere a cunotinelor medicale i de stabilire a relaiilor cu pacienii. Abordarea empiric, raional i experimental a bolilor s-a afirmat tot mai viguros n cursul secolelor, conducnd la constituirea medicinei ca o ramur tiinific specializat, corpul medical dobndindu-i, ia rndul lui, un statut distinct n rndul categoriilor profesionale. Cu toate variaiile de la o epoc la alta, prestigiul profesiei medicale, i implicit a statutului de medic, se situeaz pe primele locuri n ierarhia profesiunilor. Ilustrativ pentru preuirea acordat acestei profesii, nc din vechime, sunt afirmaiile lui Homer (sec.VIII .Ch.), din Iliada: "Face ct oameni mai muli un om care vindec oameni; taie din rni sgei i cu leacuri alin durerea". Peste veacuri, celebrul medic i filosof iranian Avicena (Ibn-Sma, 9801037) n "Poemul medicinei" va face elogiul acestei profesii spunnd: "Poeii sunt prini ai cuvntului, medicii domnesc asupra trupului; elocvena primilor desfat sufletul, devotamentul celorlali tmduiete pe cei bolnavi". n zilele noastre medicul aparine unui grup profesional precis conturat din punct de vedere social. Comportamentul su e definit prin norme particulare, educaia sa i confer o anumit imagine asupra bolii i asupra societii. El are, altfel spus, un anumit statut i, n direct dependen de el, un anume rol n societate.

14

tiinele comportamentului Statut i rol social Rolurile sociale n relaia terapeutic

Statutul reprezint poziia ocupat de o persoan, sau un grup de persoane, n societate. Max Weber a dat termenului de statut nelesul de prestigiu social (Wirtschaft und Gesellschaft, 1921). Ralph Linton, din perspectiva antropologiei culturale, a utilizat termenul de statut cu nelesul de colecie de drepturi i de datorii generate de locul ocupat de individ n societate (The Study of Mn, 1936). Talcott Parsons face distincie ntre statuturi atribuite (legate de anumite caliti ale individului; vrst, sex, ras, etc.) i statuturi achiziionate, pentru care individul opteaz, face anumite eforturi (profesie, poziie economic, stare civil, etc - The Social System, 1951). Statutul de vrst, cel mai activ ca dezvoltare, cel profesional i cel cultural evolueaz mpreun n copilrie, prin coal, pentru ca ulterior s se distaneze i s se dezvolte distinct. Toate statuturile asociate unei persoane formeaz setul de statuturi propriu acesteia. Statutul cultural, profesional i cel economic au rol hotrtor n configurarea statutului social al unei persoane. n societile moderne statutul profesional apare ca un factor central n constelaia de statuturi pariale, care compun setul de statuturi ale persoanei. Statuturile profesionale se divid n statuturi formale (oficiale, distribuite conform organigramei) i statuturi informale (dobndite pe baza caracteristicilor specifice persoanei). Statutul formal se refer la diferenierea gradelor de autoritate conferite angajailor de ctre organizaie. El se exteriorizeaz prin folosirea simbolurilor statutului, adic prin obiecte sau nsemne ce reflect poziia unei persoane n cadrul ierarhiei instituionale, ca de exemplu: titluri profesionale (director, ef de serviciu, ef de secie, etc), avantaje suplimentare (spaiu de parcare, apartament de serviciu, etc), condiii de lucru luxoase (un birou generos decorat, calculator, fax, etc) Statutul informai se refer la prestigiul acordat indivizilor pe baza unor trsturi necerute expres de organizaie. De exemplu: angajaii mai n vrst i cu experien mai mare sunt percepui ca avnd un statut mai nalt dect ceilali colegi, cei care au capaciti speciale (sunt pricepui n informatic, cunosc limbi strine, au abiliti deosebite de comunicare) sunt considerai ca posednd un statut mai ridicat dect ceilali. Schimbarea statutului profesional atrage dup sine schimbarea statutului economic, respectiv a veniturilor i prestigiului social. Statuturile pariale ale unei persoane pot fi congruente sau incongruente, genernd n acest caz conflicte interstatut (de exemplu, conflicte ntre statutul familial i profesional). Unele statuturi sunt generatoare de conflicte prin nsi natura lor. n sociologia organizaional s-a relevat c poziiile ierarhice intermediare determin conflicte interstatut. Cercetrile sociologice concrete au artat c modul n care persoana i percepe propriul statut intervine decisiv n depirea conflictelor inter- i intrastatut. De asemenea, s-au gsit corelaii semnificative ntre 15

tiinele comportamentului cristalizarea statuturilor i atitudinile politice, ntre statuturi i anumite boli psihice, ntre statutul profesional formal i satisfacia muncii.
Conceptul de rol social Rolul social reprezint un model de comportare asociat unui statut, punerea n act a drepturilor i datoriilor prevzute de statuturile indivizilor i grupurilor ntrun sistem social (CZamfir, L.Vlsceanu, 1993). Primul care a utilizat termenul de rol n accepiunea sociologic modern este Ralph Linton, Sociologul american George Herbert Mead, accentund importana ndeplinirii rolurilor sociale, considera c nvarea lor duce la formarea personalitii i asigur funcionarea colectivitilor umane (Mind, Seif and Society, 1934). Ca aspect dinamic al statutului, rolul social exprim att un comportament efectiv, ct i o prescripie normativ. Din acest punct de vedere, rolul social reprezint ansamblul de comportamente pe care n mod legitim l ateapt ceilali de la individul care ocup o poziie social determinat, un statut social, n raport cu statutul, rolul social este mai flexibil. Statutul poate rmne neschimbat, pe cnd rolul social se schimb pe msura schimbrii cerinelor sociale. Statutul de femeie, de exemplu, s-a pstrat, dar rolul social al femeii s-a modificat radical n prezent fa de trecut, att sub aspect profesional, ct i politic, cultural, familial, etc. Dac n epoca victorian a cocheta cu brbaii din anturajul imediat era considerat o abatere de la rolul femeii, azi acest lucru e acceptat ca ceva firesc, ca fcnd parte din rol. Rolurile sociale (rolul de tat, de medic, de student, etc) nu se realizeaz oricum; ele se "joac" n funcie de regulile i ateptrile colectivitilor i grupurilor umane. Acestea formeaz "ateptrile rolului" (role expectation), respectiv prescripiile normative ce definesc modul n care trebuie jucat un rol. Comportarea real n rol reprezint "realizarea rolului" (role performance), realizare determinat de mai muli factori: cerinele de rol, perceperea acestora de ctre individ, trsturile de personalitate, gradul de identificare a individului cu grupul de apartenen, etc. Relaia dintre prescripiile de rol (stereotipul social) i realizarea rolului, relaie mediat de trsturile de personalitate, a fost redat de G.W.Allport conform figurii l. Fiecare individ i asum rolul sau rolurile cu o fidelitate mai mare sau mai mic n raport cu modelele existente n societatea global sau n grupurile de apartenen. El poate inova n raport cu modelele de ateptare, n funcie de aptitudinile, perceperea i selecia modelelor , de aici rezultnd diferena dintre "intrarea n rol" i "stereotipul social". Corelativ statuturilor sociale, fiecrei persone i sunt proprii, la un moment dat, mai multe roluri sociale care pot fi i ele congruente sau incongruente. Ele alctuiesc setul de roluri specific unei persoane. Un anumit rol din set este de obicei proeminent, persoana investind n realizarea lui resursele sale cele mai importante.
16

Figura 1 Relaia dintre prescripiile de rol i comportamentul de rol. Sursa: W.Allport Gordon. Structura i dezvoltarea personalitii. Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1991,191.

Incongruena rolurilor poate genera conflicte i tensiuni interroluri. Cnd, din anumite motive, persoana nu poate rspunde ateptrilor rolului vorbim de "tensiunea roluluP. Ea poate fi produs n mai multe situaii: cnd exist o discrepan ntre trsturile de personalitate i prescripiile rolului social (un individ nehotrt ce trebuie s ndeplineasc rolul unui om ce ia decizii ndrznee); cnd are loc o schimbare rapid a rolului de la un tip de activitate la altul; cnd exist o suprasolicitare sau o subsolicitare a persoanei n roluri. Cnd un individ joac dou sau mai multe roluri ale cror cerine sunt n conflict sau sunt greu de conciliat, spunem c se afl ntr-o situaie de "conflict de rol" (de exemplu, un medic aflat n situaia de a efectua o operaie chirurgical mutilant asupra unui membru al propriei familii sau cazul poliistului pus n situaia de a-i aresta propriul fiu). n aceste cazuri individul trebuie s efectueze o ierarhizare care implic ignorarea unor prescripii de rol pn la un prag critic, pe seama altora, considerate ca prioritare. Acest lucru antreneaz distorsiuni n viaa psihic a individului, "comportare dubl n rol" cu consecine grave, mergnd pn la disoluia caracterului. Examinnd formele conflictelor de roluri i sursele lor, J.Maisonneuve precizeaz printre sursele de conflict care in de condiiile socio-culturale, urmtoarele: 1. Proliferarea rolurilor n societatea contemporan; 2. Inconsistena sau echivocul poziiilor i al modelelor de roluri corelative: toate poziiile de intersecie sunt astfel, fie c apar:

1 7

tiinele comportamentului

ntre dou culturi aa cum este cazul "marginalului", un individ transplantat ca adult ntr-o cultur foarte diferit de a sa, n care nu reuete s se adapteze dect n mod parial i superficial; ntre dou clase de vrst aa cum se ntmpl n cazul adolescentului n societile dezvoltate; sfiat ntre modelele de conduit infantil i cele ale adulilor, el este adesea subiectul unor ateptri contradictorii, din lips de "rituri de trecere"; ntre dou grupe profesionale; este, de exemplu, cazul maistrului situat ntre muncitor i cadre, ntre baz i autoritate, prins adesea ntr-un joc dublu al solidaritilor"; 3. Evoluia rolurilor o devanseaz pe cea a statuturilor i modelelor comune (de exemplu, evoluia rolului femeii contemporane); 4. Articularea deficient a funciilor: de exemplu, interferena posturilor ntro organizaie profesional aflat n transformare (ce creeaz posibilitatea competiiei pentru asumarea simultan a aceluiai rol). La nivel individual acest conflict de rol este simit n mod acut n trei situaii: atunci cnd subiectul este plasat ntr-o poziie de intersecie (cazul 2); -atunci cnd individul nu ader afectiv sau ideologic la rolul su (cazul funciei impuse); -atunci cnd este contrariat de exigenele incompatibile ale unui rol mixt. ntre rolul social i personalitate exist o strns interdependen: nu numai rolul social influeneaz personalitatea, dar i aceasta, prin interpretarea rolului social, contribuie la modificarea prescripiilor de rol. Exist totodat o marj de libertate n interpretarea rolurilor, n structurile organizaionale birocratice, individul este supus unor presiuni sociale care l oblig s-i dezvolte anumite trsturi de personalitate, precum: prudena, spiritul de disciplin, supunerea necondiionat fa de reguli. Odat cu evoluia societii a sporit complexitatea setului de roluri proprii fiecrei persoane i s~a mrit ponderea rolurilor sociale universaliste, neutre afectiv, dobndite.
Statutul social al medicului

Fiind elementul cheie n cadrul sistemului sanitar, medicul are un statut deosebit i n cultura extra-medical. Statutul lui n societatea contemporan este printre cele mai nalte, medicul fiind considerat azi, prototipul profesionistului prin excelen. Ca profesionist, medicul se distinge, dup opinia lui E.Freidson (1970), prin naltul nivel de formaie abstract i specializat, prin "orientarea spre profesie", creia i corespunde ideea de "vocaie", prin recunoaterea deplinei sale autoriti asupra bolii i prin monopolul obinut n tratamentul ei. Medicii se difereniaz de ali (lucrtori) profesioniti prin faptul c lor le este recunoscut
18

tiinele comportamentului monopolul propriei lor activiti, precum i o autonomie excepional n exerciiul i n controlul ei. Astfel, medicii sunt cei care determin coninutul studiilor medicale, ei formuleaz regulile codului deontologic al profesiunii medicale (recunoscut de stat) i tot ei sunt cei care depind de propriile lor organizaii (Ordinul Medicilor). Controlul care se exercit asupra lor este deci, n rnod esenial, un autocontrol. (P.Adam, C.Herzlich, 1994). Statutul medicului este asociat cu valori ca: putere, cunoatere, devotament, eroism, putere de sacrificiu. Este elocvent din acest punct de vedere o anchet naionala desfurat n SUA, care situeaz profesia de medic pe primul loc n ierarhia profesiilor (WJ.Vander Zanden, 1988). Ierarhia primelor zece profesii, dup punctajul obinut, este relevat n tabelul l.
Tabel l Ierarhia primelor zece profesii dup punctajul obinut. Primele 10 profesii Puncte Ultimele 10 profesii Puncte Medic Fermier 82 41 Profesor universitar ef de restaurant 78 39 Jurist Mecanic auto 76 37 Stomatolog Brutar 74 34 Funcionar de banc Vnztor n magazin 72 29 Pilot de avion Pompist la benzinrie 70 22 Funcionar Recepioner la hotel 69 20 Sociolog Lucrtor la salubritate 66 17 Profesor de liceu Portar 63 16 Farmacist diplomat Lustragiu 61 12 Sursa: WJ.Vander Zanden. The Social Experience. An Introduction to Sociology, New York, Random House, 1988, p.232.

ntr-o anchet realizat n ara noastr, n 1993, pe un eantion de 1645 de elevi din clasa a XII-a , profesia de medic se situeaz pe locul trei ca prestigiu n ierarhia ocupaiilor, dup aceea de profesor universitar i de judector (vezi T.Rotariu, P.Ilu, Sociologie, Cluj Napoca, Ed. Mesagerul, 1996, p. 175). Datorit diferenierii i multiplicrii specialitilor medicale, astzi medicina curativ s-a mprit n dou tabere: aceea a omnipracticienilor (medicii generaliti) i aceea a specialitilor. Citnd sondajele efectuate de J.Stoetzel n Frana, I.B.Iamandescu (1997) afirm c celor dou tipuri de medici le corespunde, n opinia marelui public, dou imagini: imaginea medicului care ngrijete (medicul de familie, medicul generalist) i imaginea medicului care vindec, ce poate face chiar minuni, adic medicul specialist. Locul important pe care- deine medicul n societate decurge din valoarea ataat sntii, vieii i morii. El nu se datoreaz ctigului, ci n primul rnd, puterii pe care o deine. Medicul intervine n situaiile de criz, se apeleaz la el pentru c are puterea de a vindeca. El apare ntr-o tripl ipostaz; de om care: alin suferina; 19

tiinele comportamentului vindec boala; saiveaz (uneori) viaa bolnavului. Folclorul medical arat c medicul deine, ca i amanul, o putere magic. El este un personaj puternic, cu puteri i drepturi ce nu sunt accesibile muritorilor de rnd. Cum spunea Michael Laudon (1992), medicii "au putere social, cultural, charismatic i esculapian" asupra pacienilor. Este puterea cunoaterii izvort din educaia i profesionalismului specialistului, n opinia lui G.Saxon, statutul prestigios al medicului n societate e legat de duritatea i frustrarea nregistrate n perioada ndelungat a pregtirii profesionale, din responsabilitatea sa crescut (el e rspunztor de viaa i moartea pacienilor), responsabilitate ce implic tensiuni morale extreme; din orele suplimentare petrecute n exercitarea profesiunii, din stpnirea de sine pe care -o dobndete pe parcursul studiilor (trebuind s-i sublimeze aversiunea provocat de aspectele maladive ce izvorsc din strile patologice ale corpului uman) (G.Saxon, 1986). Medicii se recruteaz, de obicei, din rndul claselor superioare; puini provin din rndul claselor de jos, ntruct pregtirea profesional este costisitoare, taxele colare sunt mai mari ca la alte faculti. Programa studiilor medicale este dintre cele mai ncrcate, studenii fiind solicitai la limita maxim a capacitii lor. Studenii n medicin sunt oameni cu caliti deosebite. Dei cursurile sunt foarte ncrcate, numrul celor rmai repeteni este extrem de redus, comparativ cu alte faculti.
Rolul social al medicului

Acestui statut al medicului i se asociaz un rol social pe care T.Parsons l definete prin cinci elemente: competen tehnic, universalism, specificitate funcional, neutralitate afectiv i orientare spre colectivitate. Competena tehnic. "Ca rol profesional, medicina a instituionalizat un coninut tehnic care se impune de departe asupra tuturor elementelor care determin statutul de medic. E de la sine neles c acest rol trebuie executat i criteriile prin care decidem dac este corect executat, privesc nainte de toate competena medicului" (Parsons, 1956). Competena tehnic se delimiteaz ca fiind prioritar din punct de vedere a eficienei actului medical. Dobndirea ei se face prin asimilarea i consolidarea cunotinelor din timpul facultii i dup terminarea ei. Ea este probat prin examene i concursuri (unele foarte ritualizate) n urma crora se dobndete "titlul", care-1 deosebete pe medic de alte categorii de "vindectori" i reprezint o garanie pentru bolnavi n privina acordrii asistenei medicale. Un atribut esenial al competenei profesionale a oricrui medic, dar n special al medicului generalist, 1-ar constitui acela de "a fi minim competent n maxim de domenii" (I.B.Iamandescu, 1997), respectiv a deine un minimum de cunotine n ct mai multe domenii ale medicinei. Acest lucru permite, spre exemplu, acordarea de cte orice medic a ajutorului de urgen, n cazuri
20

tiinele comportamentului excepionale. Iar n cazul generalistului, i permite o triere judicioas a cazurilor ce se pot pstra pentru sine spre rezolvare terapeutic i a celor ce reclam competena specialitilor, trimitndu-le la alte nivele ale asistenei medicale. Tot de competenta tehnic a medicului ar tine i o serie de noiuni nonmedicale, dar cu implicaii socio-administrative sau profesionale pentru pacient (drepturi materiale, pensionri, protecie fa de noxe, etc.). Universalism. Raportul cu pacientul este reglementat de reguli (abstracte) formale, fondate pe o competen tehnic i nu pe legturi personale. Medicul nu poate refuza bolnavii dup criterii arbitrare, el este medic pentru toat lumea, indiferent de poziia social, sexul, rasa, religia sau etnia bolnavului. Legat de universalism ca trstur de rol, I.B.Iamandescu (1997), menioneaz trei situaii ce se pot constitui ca excepii de la aceast regul (abat medicul de la obligaia considerrii bolnavului numai n funcie de natura i gravitatea bolii): medicina "de campanie"(de front) n cadrul creia asistena medical se acord cu prioritate gradelor superioare; existena presiunilor sociale privind ngrijirea preferenial a unor bolnavi cu poziii socio-profesionale sau politice nalte; existena cabinetelor i clinicilor particulare. Specificitate funcional. Medicul este specialist ntr-un domeniu bine precizat, limitat la sntate i boal, n virtutea acestui specific "tehnic" al rolului su, medicul acioneaz asupra corpului i sufletului bolnavului, cu mijloace specifice: tehnice, psihologice, psihiatrice, etc. Puterea sa asupra bolnavului trebuie s se exercite doar cu referire la boal, nu la alte probleme ale vieii pacientului. Dreptul medicului asupra unei persoane nu trebuie s depeasc limitele domeniului medical. Acest lucru l ferete de riscul angrenrii n capcana unor relaii personale neprincipiale, de pericolul unor suspiciuni, asigurndu-i libertatea necesar n exercitarea rolului i a autoritii profesionale. Neutralitate afectiv. Raportul cu bolnavul trebuie s fie obiectiv i nonemoional. Medicul are acces la intimitatea corporal i psihic a pacientului, care este vulnerabil datorit strii sale de boal i tulburrii produs de ea. n cursul relaiei cu medicul, pacientul se "confeseaz"; dezvluindu-i temerile, durerea, frica, nelinitea produs de boal. Aceast relaie poate implica un grad ridicat de confesiune, dar ea difer de relaiile intime pentru c nu este reciproc. Medicul nu trebuie s se confeseze, nu trebuie s se apropie att de mult de pacient nct s devin intimi. Acest lucru ar afecta exerciiul corect al profesiei, fapt demonstrat i de practica, frecvent ntre medici, de a-i ncredina rudele foarte apropiate (prini, copii) celorlali confrai pentru tratament, consultare sau intervenii chirurgicale. Dei medicul este asemuit frecvent cu un frate, prieten, sau chiar printe, el nu se confund cu acetia, n raport cu acesta din urm, medicul nu judec i nu condamn pacientul pentru actele sale (dac nu au legtur cu tratamentul prescris), nu-i pedepsete bolnavul, indiferent despre ce culp e vorba, i nu
21

tiinele comportamentului

admite s devin intim cu acesta. Neutralitatea medicului i asigur obiectivitatea n raport cu pacientul El nu are voie s fie prtinitor fa de bolnavul pe care l ngrijete, ntruct acesta fie c l iubete sau nu, ateapt de la medic s fie vindecat de boala sa (I.B.Iamandescu, 1997). "Ansamblul de semnificaii pe care noi l atribuim combinaiei universalism-specificitate funcional i neutralitate afectiv, permit medicului s ptrund suficient n treburile private sau n reeaua de relaii a pacienilor si, ca s se achite de sarcina sa" (Parsons, 1956). Orientarea spre colectivitate. Medicul este preocupat de bunstarea pacientului nainte de orice. Spre deosebire de alte profesiuni la care mobilul profitului este recunoscut, ideologia profesiunii medicale pune accent pe devotamentul fa de colectivitate, considernd c n medicin profitul este cel mai puin cutat. Fcnd o paralel ntre lumea afacerilor i "profesiunile liberale" (ntre care i medicina), Parsons arat c ambele au ca scop final reuita, dar orientarea valorilor se face diferit: spre sine n afaceri, spre alii n profesia medical. La aceste trsturi, D.Field amintete dimensiunea moral a rolului de medic, dimensiune manifestat n chiar legitimarea validitii strii de bolnav a persoanei respective, "Medicul ndeplinete i un rol moral crucial, fr pecetea sa, Iar certificatul medical care atest c persoana respectiv este realmente bolnav, persoana respectiv ar putea fi considerat suspect din punct de vedere moral, ca ipohondr, sau bolnav nchipuit" (David Field, 1976). Medicul este, din acest punct de vedere, un promotor al moralitii. Corelativ rolului de medic, n literatura de specialitate au fost conturate i trsturile rolului social de bolnav.
Rolul social al bolnavului

Spre deosebire de medic, aflat n general n situaia unui om sntos, bolnavul este confruntat cu o nou situaie existenial determinat de afectarea capacitilor sale fizice, psihice i sociale. Aceast situaie nou, de bolnav, s-ar caracteriza prin cinci trsturi principale (I.B.Iamandescu, 1997): 1. Situaia marginal a bolnavului (ntre lumea sntii i cea a bolii, negnd cnd una, cnd alta) care-1 face instabil, dominat de stri conflictuale; 2. Starea de primejdie care planeaz asupra bolnavului i care l determin s apeleze la tehnici protectoare spre a face fa pericolului situaiei, fapt ce se traduce uneori prin euforie i, mai des, prin sugestibilitate crescut; 3. Restrngerea orizontului (de preocupri, de ambian); 4. Egocentrism; 5. Perspectiva temporal ndelungat a bolii duce la sporirea anxietii i poteneaz aciunea factorilor 3 i 4. n aceast situaie bolnavul apeleaz la instituia medical n virtutea unui rol social dobndit, rolul de bolnav (cu caracter temporar sau permanent), rol definit de Parsons prin patru trsturi:
22

tiinele comportamentului gravitatea bolii. Cnd este bolnav individul nu poate nici munci, nici nu se poate ocupa de familia sa. Dac nu se vindec, aceast scutire de sarcini i responsabiliti devine o acceptare definitiv, un drept. 2. Bolnavul nu se poate nsntoi singur, printr-un act de decizie propriu, de aceea el nu este fcut responsabil de incapacitatea sa. Ca atare el va primi sprijin din partea acelor membrii ai societii care instituionalizeaz ajutorul acordat bolnavilor. Realizarea rolului poate oscila, n acest sens, ntre tendina de a exagera utilizarea acestui ajutor i tendina de a- refuza din diverse motive: exces de zel profesional, altruism familial, team, etc. Cele dou trsturi constituie privilegii pentru bolnavi, ns ele sunt condiionate de respectarea unor obligaii precizate de celelalte dou trsturi. 3. Boala trebuie considerat ca indezirabil i bolnavul trebuie s doreasc "s se fac bine". Aceasta este o legitimare condiional a rolului de bolnav. 4. Obligaia bolnavului de a cuta ajutor competent i de a coopera cu cei care rspund de ngrijirile de sntate. Numai prin respectarea acestor obligaii, consider Parsons, caracterul de devian a bolii este anulat, iar starea bolnavului este una legitim. Se poate aduga c degrevarea de obligaii nu este generalizat. Legitimarea condiional nu se aplic dect pentru bolile grave i nu se aplic pentru anumite malformaii congenitale de exemplu, sau pentru anumite boli cronice. Obligaia de a cuta un ajutor competent nu este aplicabil bolilor uoare. Parsons afirm c tipul de rol al bolnavului depinde de mai muli factori: felul bolii (somatici, psihici); gravitatea bolii; cronicizarea bolii; genul de tratament: ambulator, staionar, spitalicesc. n aceeai idee, Beckmann (1979) distinge, la un pol, pacieni care adopt rolul de "bolnavi timizf\ bolnavi ce se consider lipsii de ajutor, doresc intens contactul cu medicul i ateapt de la el ocrotire i nelegere pentru orice problem personal sau socio-emoional. La cellalt pol se afl pacienii ce adopt rolul de "supmsnto?\ bolnavi reali (cu tulburri grave psihice sau cu boli de tip neoplazic) care tiu acest lucru dar refuz s cread i consult rar medicul, tiind c nu se pot nsntoi. (Apud I.Rcanu, 1997). Exist, evident, pacieni care nu se ncadreaz ntr-un "tip ideaf al rolului de bolnav, persoane care din punct de vedere comportamental i atitudinal nu se nscriu n media de conduit a populaiei i care creeaz dificulti n relaia medicpacient.
2 3
1. Degrevarea de sarcini i responsabiliti normale, n funcie de natura i

tiinele comportamentului Cele dou roluri sociale, rolul medicului i rolul bolnavului, pot f redate conform tabelului 2. Rolul social al bolnavului legitimeaz, deci, starea sa vulnerabil i incapacitatea sa, obligndu-1 n acelai timp s caute vindecarea. Se poate ntmpla ca pacientul s ncerce s trag foloase de pe urma strii sale i s considere boala ca pe un mijloc de a scpa de responsabiliti pe care nu poate sau nu vrea s i le asume. Medicul trebuie s pstreze n acest sens un echilibru ntre a ajuta bolnavul i a-1 refuza. A-l ajuta n relaia terapeutic pentru a-i depi starea de dependen cauzat de boal i a-i refuza tentativa de "manipulare prin recompense" viznd cereri ce nu decurg din starea de boal.
Relaia medic-pacient ca relaie de roluri

Relaia dintre medic i pacient poate fi interpretat (i a fost definit ca atare de Parsons) ca o relaie ntre roluri. Este o relaie asimetric i consensual, n acelai timp. Este o relaie asimetric ntruct medicul are o poziie de superioritate: el poate gsi soluia la problemele bolnavului. El este elementul activ, bolnavul este elementul pasiv. Este o relaie consensual ntruct bolnavul recunoate puterea medicului i pentru c relaia terapeutic se bazeaz pe reciprocitate. Relaia medic-pacient poate fi vzut ca un cuplu de roluri complementare. Obligaiile (ateptrile) ce caracterizeaz rolul de medic, garanteaz bolnavului c starea sa nu va fi exploatat. Profesia medical a elaborat ea nsi un cod deontologic i exercit un control sever asupra celor care pot devia de la normele stabilite. Dei, "cteva reguli profesionale (secret profesional, liber alegere, libertatea prescripiei, plata direct a actelor) nu garanteaz ntotdeauna aprarea bolnavului i par a fi, cteodat, justificarea ideologic a unor situaii de influen sau de privilegii economice" (F.Steudler, 1972). Aceasta ns, reflect mai mult situaia politic, economic i social a medicinei, dect obiectivitatea terapeutic. n aceast relaie de roluri, medicul poate adopta fa de bolnav mai multe atitudini: 1. Tutore autoritar: nu d nici o explicaie, ateptnd de la bolnav o ascultare fidel; 2. Mentor: i ofer cunotinele de expert, gata s-1 nvee pe pacient s se adapteze la condiiile modificate ale strii sale de sntate; 3. Savant detaat: descrie obiectiv avantajele i inconvenientele diferitelor posibiliti terapeutice, lsnd pacientului libertatea de alegere, dar i impunndu-i responsabilitatea acestei alegeri; 4. Printe bun i protector: caut s fereasc copilul su (pacientul) de orice noutate dureroas, sau orice responsabilitate chinuitoare; 5. Avocat al "adevrului nainte de toate": care gndete c nimic nu este mai ru dect ndoiala i care poate spune chiar i ceea ce nu este necesar bolnavului (A. Athanasiu, 1983).
24

tiinele comportamentului
Tabel 2. Rolul medicului i al pacientului dup T.Parsons. PACIENT: ROLUL BOLNAVULUI DOCTOR: ROL PROFESIONAL Obligaii i privilegii Se ateapt de la el S aplice la un nalt nivel profesional Trebuie s vrea s se fac bine ct mai ndemnarea i cunotinele sale pentru repede posibil soluionarea bolii Are obligaia s solicite consilierea S acioneze pentru bunstarea pacientului i a medical i trebuie s coopereze cu comunitii mai mult dect pentru propriul su interes medicul i este permis (i se chiar ateapt de la S fie obiectiv i detaat emoional (s nu el) s nu ndeplineasc anumite judece comportamentul pacienilor prin activiti i responsabiliti ( s mearg la sistemul propriu de valori sau s se implice serviciu sau s ndeplineasc unele emoional) activiti casnice) Considerat ca avnd nevoie de ngrijire i S se orienteze dup regulile (normele) nefiind n stare se fac bine exclusiv prin practicii medicale profesionale decizii i voin proprii Drepturi (statut) Dreptul garantat de a examina pacienii fizic i s ptrund n zonele interioare ale vieii intime i personale a pacientului. I se garanteaz o considerabil autonomie n practica profesional. Are dreptul s ocupe o poziie de autoritate n relaia cu pacientul. Sursa: D.Patrick, G.Scambler. Sociology as Applied to Medicine. Bailliere Tindall, London, 1986,p.57.

Natura relaiei dintre medic i pacient are o influen deosebit att n actul terapeutic ct i n stabilirea diagnosticului. Studiile fcute n legtur cu efectul placebo estimeaz c mai bine de o treime din succesul (eficacitatea) unui medicament sau proceduri se datoreaz acestui efect. Dac aceast eficacitate este atribuit abilitii medicului de a inspira ncredere sau de a risipi angoasele, atunci ea se datoreaz n primul rnd relaiei sociale dintre medic i pacient. Aceeai importan are aceast relaie n diagnosticarea bolii. Deseori pacienii nu reuesc s-i descrie simptomele, s-i nving teama sau jena i s-i dezvluie anxietile, n bun parte datorit unei atitudini abrupte sau lipsei de receptivitate a medicului la semnalele pacientului. Alteori pacienii pot simula o suferin mai mare dect o au n realitate, fie pentru a atrage mai mult atenia medicului asupra lor, fie pentru a obine un beneficiu (concediu medical, motivare pentru absene colare, etc.). n alte cazuri pacientul ascunde suferina, pentru a determina, spre exemplu, o externare mai grabnic. i medicul poate simula, afind o min vesel i ncreztoare, pentru a insufla curaj bolnavului sau pentru a-i ascunde propria emoie naintea unei
25

tiinele comportamentului intervenii dificile i riscante. Literatura psihodinamic subliniaz c pentru medic e important s descopere, dincolo de ceea ce spun pacienii, ceea ce, ntr-adevr, ei ar vrea s spun. Stabilirea unei relaii adecvate, poate ajuta att pacientului s abordeze i s descrie propria sa stare, ct i medicului n a stabili diagnosticul i tratamentul.
Tipuri de relaii medic-pacient

Dou puncte de vedere s-au impus cu pregnan n analiza relaiei medicpacient, ca relaie social. Unul, dezvoltat de T.Parsons, care definete aceast relaie ca pe una de nelegere reciproc ntre cei doi actori sociali, cellalt, dezvoltat de E.Freidson (1970), care definete aceast relaie ca fiind potenial conflictual, insistnd asupra mijloacelor folosite de medic i pacient pentru a-i atinge scopul. Cele dou abordri accentueaz diferite aspecte ale relaiei medicpacient, contribuind la nelegerea naturii sociale a ntlnirii dintre cele dou roluri. Relaia medic-pacient ca relaie de complementaritate Potrivit prerii lui Parsons, att medicul ct i pacientul i joac propriul rol social, reprezentnd fiecare modele, "tipuri ideale" de comportament social. Cele dou roluri sunt complementare: pacientul trebuie s caute ngrijire i s coopereze cu medicul, iar medicul trebuie s-i aplice cunotinele n beneficiul pacientului. Drepturile i obligaiile sociale prescrise au menirea de a reduce conflictul potenial din cadrul acestei relaii, dei nu-1 poate elimina n totalitate. Cercetrile ulterioare din domeniul sociologiei medicale au criticat limitele modelului elaborat de Parsons, model cu caracter normativ, bazat pe reciprocitatea ateptrilor de rol i a normelor proprii celor dou roluri sociale (vezi P.Adam i C.Herzlich, 1994). Una din limitele subliniate de critic se refer la caracterul monolitic al modelului: el nu definete dect un singur tip de relaie medic-pacient, anume cea caracteristic bolilor acute. Ori, n societatea contemporan, aceste boli cedeaz locul bolilor cronice, al cror studiu demonstreaz c numeroi bolnavi i menin inseria n colectivitate i i pstreaz responsabilitile lor sociale. Ei nu rspund aadar "ateptrilor de rol" definite de Parsons. Pe de alt parte, bolnavii cronici nu pot, actualmente, spera la vindecare. Din acest punct de vedere nsi obiectul relaiei medic-pacient a suferit modificri, n plus, i medicii i pacienii, pot ncerca o anumit nesiguran, incertitudine n exercitarea rolurilor. Pacienii, n privina deciziei de a consulta sau nu un medic, de a-i da seama de gravitatea mbolnvirii, dac medicul i va nelege, dac li se va spune adevrul cu privire la boal, iar medicii, n ceea ce privete stabilirea diagnosticului i deciziile privind tratamentul. Esena dialogului const n nlturarea incertitudinii pacientului i medicului cu privire la natura bolii. Incertitudinile sunt de dou tipuri (D.Field, 1976): clinice , cnd exist incertitudine clar privind diagnosticul i prognoza sa i funcionale, cnd medicul tie care este diagnosticul i prognosticul, dar
26

tiinele comportamentului menine familia i pacientul n stare de incertitudine pentru a nu fi obligat s dezvluie lucruri neplcute bolnavului. n privina diagnosticului regula general este c "dac ai dubii, prezum existenta bolii" (D.Field, 1976), pornindu-se de la ideea c e mai bine s caui s descoperi o boal dect s riti a o trece cu vederea. Aceast regul poate avea, ns, consecine neplcute asupra pacienilor (investigaii dureroase, tratamente nefolositoare pe de-o parte, pe de alta, pot crea "prea multe i inutile roluri de bolnavi" (D.Field, 1976). Doi autori americani, psihiatrii T.Szasz i M.H.Hollender (1956), vor reevalua cteva aspecte ale modelului lui Parsons, n principal ideea reciprocitii relaiei, considernd c nu exist un singur model de relaii terapeutice. Ei au identificat trei tipuri de relaii medic-pacient, legate direct de simptomele organice aie pacientului, pe care le-au catalogat astfel: 1. Activitate-pasivitate: medicul este activ, bolnavul este obiect pasiv. Este cazul rnilor grave, com, anestezie, etc. 2. Conducere-cooperare: circumstanele sunt mai puin grave (boli acute, infecii). Bolnavul este capabil s urmeze un sfat i s-i exercite propria judecat (se regsete ntr-un fel, n aceast relaie, relaia printe-copil). 3. Participare reciproc, (cooperare mutual): este vorba mai cu seam de boli cronice, bolnavul nu-1 ntlnete dect ocazional pe medic (diabet, psoriazis). Medicul ajut bolnavul s se ajute pe sine. Cele trei modele sunt redate de tabelul 3.
Tabelul 3. Tipuri de relaii medic-pacient, dup Szasz i Hollender. Rol medic Rol pacient Aplicaie clinic Prototip | Model Receptor pasiv ActivitateAnestezie, com, Face ceva (nu este n stare Printe-copil mic pacientului rni grave pasivitate s rspund) li spune CoordonareCooperant Boli acute, Printepacientului infecii, etc. cooperare (se supune) adolescent ce s fac Ajut Participare Participant (n pacientul s Boli cronice, reciproc relaie de Adult-adult (cooperare se ajute el psihanaliz parteneriat) mutual) nsui Sursa: D.Patrick, G.Scambler. Sociology as Applied to Medicine. BailliereTindall, London, 1986, p.59.

Cele trei tipuri de relaii sunt inspirate din tipologia liderului fcut de Kurt Lewin: autoritar, democrat i "laissez-fake" (permisiv). Cea mai comun este, probabil, relaia de conducere-cooperare, mai ales n practica general a consultaiilor. Dar n prezent, relaia de co-participare devine preponderent, ntruct aceasta este privit ca esenial n asistena bolilor cronice i ponderea acestora crete. La aceste boli tratamentul este dus la capt de pacient, cu o
27

tiinele comportamentului

instruire doar ocazional din partea medicului. De exemplu, n diabetul zaharat, pacientul se bazeaz doar episodic pe experiena medicului, ns trebuie s-i fac propriul tratament privitor la alimentaie, controlul glicemiei i, n funcie de acestea, s-i schimbe doza de insulina. Cei doi autori cred c n practic tipul de relaie depinde att de condiia pacientului, ct i de terapia pe care medicul o consider propice. Ea poate s se schimbe n funcie de stadiile diferite ale tratamentului. Natura relaiei este deseori subiect de "negociere" ntre medic i pacient. Cooperarea nu este legat n mod necesar de gravitatea unei boli. Atitudinea "autoritar" depinde i ea de mai muli factori: cadrul instituional, tipul de specialitate al medicului, barierele sociale dintre medic i pacient, etc. De exemplu, n spital bolnavul este mai mult un obiect dect un participant. Freidson (1970) arat c n pediatrie i chirurgie se recurge la relaii de tip activitatepasivitate, medicina intern i medicina general folosete modelul coordonarecooperare, iar n psihoterapie, n tratamentul bolilor cronice i n cel de readaptare funcional se practic modelul de co-participare. Schema lui Szsz i Hollender omite un al patrulea tip de relaii posibile, n care pacientul conduce i medicul coopereaz. Acest tip poate interveni atunci cnd medicul rspunde pozitiv cererilor pacientului, de exemplu, cnd i scrie o reet sau o trimitere, etc. Alt tip de critic se refer la postulatul asimetrici de roluri din cadrul relaiei medic-pacient. Aceasta, dei se pstreaz, trebuie nuanat sub mai multe aspecte. Este vorba, n primul rnd, de nerespectarea de ctre un mare numr de bolnavi a indicaiilor i prescripiilor date de medicii lor. Studii empirice desfurate n Anglia n anii '70, demonstreaz c procentajul pacienilor ce nu respect prescripiile medicului variaz, de la caz la caz, ntre 35% i 57%. Atitudinea critic i necooperant fa de medic a crescut simitor n ultimele decenii, paralel cu creterea cunotinelor i competentei pacienilor n probleme de sntate i boal. Acestea repun n discuie rolul "pasiv" al pacientului n raport cu medicul. Cercetri efectuate n S.U.A. n anii '50 i '60 privind influenta clasei sociale asupra adoptrii "rolului de bolnav", scot n eviden aspecte noi ale celor dou roluri. Ele au demonstrat c, pentru aceast perioad, membrii claselor inferioare, n special muncitorii manuali, manifest cea mai puternic rezisten n acceptarea rolului de bolnav. Din contr, acceptarea i conformarea la noul rol, reprezint un comportament tipic al membrilor clasei mijlocii i superioare. Daniel Rosenblatt i Eduard Suchman (1970) pun aceast repulsie a muncitorilor manuali fa de adoptarea rolului de bolnav pe seama "marii lor distane" fa de valorile tiinifice ale medicinei moderne. In aceeai idee, August Hollingshead i Frederick Redlich, un sociolog i un psihiatru, ntr-un studiu din 1958 privind stratificarea social i boala mintal, artau c pacienii din clasele superioare consult frecvent un psihiatru din proprie iniiativ sau trimii de cei apropiai lor. Cei din clasele inferioare sunt de regul trimii la psihiatru de un alt medic, de un lucrtor social sau de poliie. 28

tiinele comportamentului De asemenea, n funcie de originea social sau etnic, pacienii primeau un tratament difereniat: cei din clasele superioare erau trimii, de regul, la psihoterapie, pe cnd cei din clasele inferioare primeau un tratament organic, (care consta la acea dat n administrarea de ocuri electrice sau n declanarea comei insulinice). i efectele erau difereniate: starea primilor se ameliora mai mult i mai rapid fat de starea celor din a doua categorie. Originea social i contextul cultural joac, aadar, un rol foarte important n desfurarea acestei relaii: rezultatul va fi cu att mai bun cu ct medicul i bolnavul vor fi mai apropiai din acest punct de vedere. Pornind de la un studiu din 1986 al sociologului american Terry Mizrahi (Getting rid of patients: contradictions in the Socialisation of Psysicians, NJ.Brunswick, Rutgers University Press), P.Adam i C.Herlizch (1994) subliniaz i caracterul problematic ai "universalismului medical" aa cum a fost definit el de Parsons. Studiul, avnd ca obiect formarea profesional a tinerilor medici, arat c orientarea spre valorile universale, ca de exemplu "binele pacientului", nu este singura care le ghideaz conduita. Confruntai cu situaii dificile datorate lipsei de paturi sau de personal din spitalele n care lucreaz, ei dobndesc o "socializare anticipativ a unei reiaii negative medic-pacient". Copleii de munc vor clasifica bolnavii n dou categorii: bolnavi ideali, care sunt cultivai, deceni, cooperativi i, cel mai des, provenii din rndul clasei mijlocii i superioare, i bolnavi dispreuii, care se prezint invers dect precedenii i aparin cel mai adesea claselor inferioare sau grupurilor etnice minoritare din SUA. Medicii i suspecteaz frecvent, pe acetia din urm, c vor s abuzeze de ngrijiri medicale i manifest fa de ei un ansamblu de atitudini viznd "debarasarea de bolnavi". Relaia dintre medic-pacient ca relaie potenial conflictual Fa de tipul de relaii analizate mai sus, bazate pe nelegere i pe ateptri reciproce, unii cercettori au atras atenia asupra conflictului potenial existent n relaia medic-pacient. Acest conflict i are sursa n interesele i perspectivele diferite pe care le au pacientul i medicul (E.Freidson, 1970). Pentru Freidson, medicina nu se definete prin universalismul su i grija sa unic pentru "binele bolnavului". Ea reprezint, ca profesie, una din numeroasele grupe de interes existente n societate. Interesul personal al medicului se poate opune altruismului vehiculat prin retorica sa profesional. Mai mult, codurile etice i legile care reglementeaz exerciiul medical, departe de a fi doar instituii pentru protejarea bolnavilor, sunt n egal msur mecanisme care protejeaz pe medici de ingerina publicului i de concurena altor profesioniti. Freidson afirm c legturile sociale i experiena diferit a medicului i pacientului se afl mereu n conflict una cu cealalt. El crede c relaia medic-pacient poate fi vzut n termenii unei "ciocniri de perspective". Medicul percepe bolnavul i nevoile sale conform categoriilor cunoaterii sale specializate. Fidel autonomiei sale profesionale,

29

tiinele comportamentului medicul nelege s defineasc el nsui coninutul i formele serviciului pe care l acord bolnavului. Bolnavul percepe boala sa n funcie de exigenele vieii sale cotidiene i n acord cu contextul su cultural. Exist o diferen ntre perspectiva "culturii profesionale" a medicului i cea oferit de "cultura profan" a pacientului. Nu exist, a priori, acord ntre cei doi i chiar dac n faa medicului, bolnavul are puine anse n a face s prevaleze punctul su de vedere, el nu este, n cele mai multe cazuri, un element docil. "Ciocnirea perspectivelor" e condiionat i de ali factori: tipul de activitate medical (chirurgie, pediatrie, neurologie, etc), tipul de pacient, felul maladiei, etc. Dup Freidson (1970), tipul de relaie "activitate-pasivitate", de exemplu, are mai multe anse s se impun dac statutul social al bolnavului este mai jos i dac boala de care sufer face parte din categoria bolilor "stigmatizante", ca alcoolismul sau bolile mintale. Exist situaii conjuncturale n care medicul trebuie s stabileasc reiaii cu pacienii care nu solicit din proprie iniiativ consult medical. Solicitarea este fcut de persoane din anturaj care pot fi agresate de ctre unul din bolnavii aparinnd celor patru categorii enumerate de Baron i colab. (1991): alcoolicul violent n stare de intoxicaie acut; psihoticul, capabil de acte suicidare sau de acte agresive fa de cei din jur; toxicomanul n lips de drog, solicitnd violent doza; pacienii antrenai ntr-un conflict violent, (de exemplu, conjugal) ajuni ntr-o stare de violen extrem. n opinia autorilor, medicul are de rezolvat trei tipuri de probleme n astfel de situaii: tulburrile de comportament ale pacientului (viznd scderea agresivitii i stoparea actelor violente); suferina pacientului (sursa agitaiei sale); perturbarea ordinii publice i/sau familiale. De regul, medicul solicitat ntr-o astfel de situaie colaboreaz cu anturajul sau cu poliia sau chiar cu pompierii, n unele ri, (apud. I.B.Iamandescu, 1997). O surs important de conflict st n interesele i prioritile diferite ale medicului i pacientului. Pacientul este preocupat doar de afeciunea lui i de tratamentul propriu. Medicul trebuie s "balanseze" cunoaterea sa asupra unui numr mare de pacieni. El trebuie s decid, de exemplu, ntre solicitarea individual a unui pacient de a avea o consultaie mai lung, pentru a discuta problemele sale mai profund, i cerinele solicitrilor pacienilor din sala de ateptare, fiecare cu propriile lor dorine. Va trebui s decid, n alte situaii, ntre prelungirea spitalizrii cu cteva zile a unui pacient i cererea de spitalizare a celor nscrii pe lista de ateptare, n acelai fel, medicul ar putea dori s efectueze un numr suplimentar de teste i investigaii pentru a urmri efectul terapeutic,
30

tiinele comportamentului fapt ce ar putea cauza pacientului disconfort i nemulumire. Medicii ar putea nregistra conflicte i ntre dorina lor de a ajuta pacienii ca indivizi i obligaiile lor ca salariai ai statului sau ca ceteni (a elibera un certificat care l~ar ndrepti pe pacient la un beneficiu financiar sau de alt factur). O alt surs de conflict n relaia medic-pacient, rezid n diferenele dintre ei cu privire la evaluarea gravitii bolii. Aceste diferente rezult att din inegalitatea lor privind cunotinele medicale ct i din experiena personal diferit a bolii. M.Morgan citeaz n acest sens rezultatele unui studiu n care medicii generaliti i pacienii lor au fost rugai s evalueze gravitatea strilor de boal constatate n consultaie, att n sens medical ct i social (M.Morgan, 1986). Judecnd dup evaluarea medicilor, unii pacieni au subestimat gravitatea medical a bolii, iar alii au supraestimat-o. Pe de alt parte, medicii, n multe cazuri, nu au apreciat efectul strii de boal asupra vieii de zi cu zi a pacienilor. Astfel, 67% din strile de boal au fost evaluate de pacieni ca grave din punct de vedere al vieii lor sociale, n comparaie cu doar 53%, care au fost evaluate de medici ca grave. O alt surs de conflict se nate din ateptrile contradictorii ale medicilor cu privire la comportamentul bolnavilor. Medicii se plng de obicei de pacienii pe care-i consult, calificndu-i "netiutori" i caracterizeaz pacientul ideal ca fiind unul capabil s-i evalueze starea de sntate cu suficient discernmnt pentru a putea ti ce probleme trebuie supuse ateniei medicului, ntr-adevr, o mare parte din educaia medical este ndreptat n direcia mbogirii cunotinelor populaiei cu privire la starea de sntate, pentru a permite persoanei sa poat aprecia relativ corect starea sa. Dar aceast "reet" a pacientului ideal contrasteaz cu dorina ca pacientul s accepte fr echivoc diagnosticul medicului i tratamentul prescris de el. Pacientul vzut n aceast dubl ipostaz este o persoan potenial conflictual n relaia medic-pacient. Conflictele din cadrul relaiei medic-pacient sunt "poteniale" i rareori mbrac o form deschis. Dar, att medicii ct i pacienii, pot folosi strategii de influenare a evoluiei acestei relaii, n sensul atingerii scopului propus de fiecare din ei.

Strategii de control n relaia medic-pacient

Aceste strategii, dup opinia lui M.Morgan (1986), pot fi grupate n patru categorii: persuasiunea; negocierea; incertitudinea funcional; comportamentul non-verbal. Persuasiunea Pacienii ncearc s conving medicul c un anumit tip de tratament este mai potrivit, prezentnd informaia despre el ntr-o form care, cred ei, l poate determina pe medic s accepte soluia propus de ei. De exemplu, un studiu 31

tiinele comportamentului

asupra prinilor i a specialitilor ORL arat c prinii menioneaz diagnosticul i prerea medicului generalist conform cruia ar fi necesar tonsilectomia, n loc s spun c, dup prerea lor, amigdalele copilului ar trebui scoase. Ideea de la care se pornea era c specialistul va fi mai impresionat de prerea generalistului dect de priceperea pacientului. Medicul, la rndul su, "dect s accepte o procedur cerut sau sugerat de ctre pacient, mai bine ncearc s conving pacientul c procedeul su este cel mai bun, prin copleirea lui cu dovezi sub form de analize de laborator sau cu exemple din activitatea lui anterioar n tratarea unor pacieni cu boli similare, pentru a-i susine decizia adoptat de el. Aceasta poate fi nsoit de un avertisment n legtur cu ceea ce s-ar putea ntmpla dac neglijeaz sfatul lui" (Morgan M., 1986). Negocierea ca strategie de control Negocierea se refer la procesul prin care medicii i pacienii ajung la un compromis. M.Morgan citeaz un studiu al lui I.Roth n care acesta descrie compromisul dintre pacienii cu tuberculoz i medicii lor n privina duratei programului de tratament. El atribuia succesul pacienilor, n ceea ce privete scurtarea "orarului" medical, n special nesiguranei medicilor n ceea ce privete evoluia bolii. Incertitudinea funcional Aceast strategie intervine atunci cnd medicul, fiind sigur de evoluia unei boli sau de rezultatul unei terapii, poate prelungi n mod deliberat incertitudinea pacientului, aceasta servindu-i, ntre altele, unor scopuri manageriale. Prin aceasta el poate economisi timp, poate evita scenele emoionale dintre pacieni i familiile lor i i poate menine autoritatea asupra pacientului, ntruct, pacientul nesigur, las mai uor decizia pe seama medicului dect cel sigur de starea sa. Comportamentul non- verbal Acesta poate fi un instrument foarte eficient i util n influenarea partenerului. Putem, printr-o nclinare a capului s exprimm aprobarea, putem exprima un refuz politicos prin cltinarea capului, un zmbet sau un semn ncurajator poate indica continuarea discuiei sau a relaiei respective. S-a calculat c n actul comunicrii interumane, doar 8% din importana unui mesaj este vehiculat prin cuvinte,12% prin felul n care sunt pronunate acestea, iar prin gesturi se transmite 80% din informaia total a unei comunicri (A.Chelcea, S.Chelcea, 1978). Reaciile non-verbale n relaia medic-pacient, joac un rol important n influenarea calitii informaiei comunicate. De exemplu, rsfoirea continu a notielor, rsucirea pixului, ncercarea de a nu privi n ochii pacientului, pot fi interpretate ca un semn de dezinteres i poate avea drept consecin insuficienta dezvluire a problemelor de ctre pacient. Poziia fizic a medicului fa de pacient n cabinetul de consultaie poate influena natura relaiei medicale. Acest
32

tiinele comportamentului fapt a fost exemplificat printr-un experiment condus de un cardiolog experiment, n care el a scos, alternativ, biroul din cabinetul su de consultaie. S-a constatat c atunci cnd biroul era scos, 50% din pacieni stteau n scaun ntr-o poziie relaxat, n timp ce, atunci cnd medicul sttea n spatele biroului, doar 10% aveau o poziie relaxat (M.Morgan, 1986). Tehnicile non-verbale pot fi folosite nu numai pentru a controla consultaia ci i pentru a indica sfritul consultaiei (de exemplu, cnd medicul se ridic n picioare, sau cnd scrie o reet, sau cnd ne conduce la u). Medicii ocup poziia dominant n cadrul acestei relaii, datorit statutului lor profesional, cunotinelor de specialitate i marii lor experiene n conducerea ntlnirilor medicale. Medicul este cel care, n general, controleaz dialogul i creeaz indicaiile ieirii i intrrii pacientului. Posibilitatea pacientului de a influena conversaia depinde de nivelul cunotinelor medicale pe care ie posed, de gradul de disconfort cauzat de boal i capacitatea lor de a-i exprima tririle. Un alt factor este bunvoina medicului n a lsa pacientului controlul, recunoscndu-i un anumit rol n procesul medical. Byrne i Long (1976) au identificat pe baza analizei a circa 2500 de consultaii nregistrate, dou tipuri de consultaii model, care se deosebesc prin oportunitatea acordat participrii pacienilor, (vezi M.Morgan, 1986). Un tip, "centrat pe medic", a fost evideniat n trei ptrimi din consultaii. El se caracterizeaz printr-o abordare direct, utilizarea unui interviu strns controlat care intea ia stabilirea diagnosticului ntr-un timp ct mai scurt. Pacientului i se refuza posibilitatea discutrii simptomelor, problemelor i angoaselor lui. Alt tip, "centrat pe pacient", n care medicul acorda mai mult timp pacientului, ascultndu-i problemele, clarificnd i interpretnd simptomele i afirmaiile lui. Dei medicii tind s dezvolte un asemenea tip de consultaie, modelul "centrat pe medic", se impune sub presiunea timpului. Relaia dintre medic i pacient este influenat i de natura sistemului medical, respectiv de contextul organizaional n care se desfoar interaciunea dintre cei doi. ntr-un sistem cu plat, medicii ar putea s acorde mai mult timp pacienilor dect atunci cnd sunt salariai ai statului, n acest sens EFreidson (1970), arat diferenele ce exist ntre situaia medicului generalist din ora, care depinde direct de o clientel local care poate s i se adreseze lui sau nu, i medicul de spital care primete bolnavi trimii de ali medici, n primul caz, medicul e "dependent de clieni" i va fi mai sensibil ia exigentele lor i mai puin ndeprtat de "cultura profan" a acestora. Medicul de spital e, din contr, "dependent de colegi" i de controlul acestora. Medicii de spital ca i medicii cadre universitare pot rezista ntr-o mai mare msur preteniilor dect medicii generaliti, a cror venituri depind de atragerea i loialitatea pacienilor. Schimbri n relaia medic-pacient Schimbrile nregistrate n contemporaneitate pe plan social, indic o sporire a participrii pacientului la actul medical. Una din aceste schimbri se
33

tiinele comportamentului

refer la faptul c pacienii devin mai cunosctori n probleme de sntate. Acest lucru reflect, pe de o parte, importana mai mare acordat de mass-media bolii i sntii. A sporit numrul emisiunilor de televiziune pe probleme de sntate, planning familial, avorturi, epidemia SIDA, etc. Aceste probleme cunosc o tratare mai ampl i n marile cotidiane la care colaboreaz specialiti n probleme de sntate. Pe de alt parte, reflect o responsabilitate crescut a indivizilor n legtur cu propria lor sntate. Aceast cretere a cunoaterii este asociat cu tendina pacienilor de a solicita explicaii medicului n privina tratamentului i cu insistena lor asupra momentului de "negociere" cu medicul lor. Un studiu efectuat n 1981, a artat c pacienii acord o mai mare importan discuiei i tot mai des i exprim dorina de a cpta sfaturi i asigurri, n comparaie cu un studiu similar fcut n 1944, (vezi M.Morgan., 1986). Ilustrativ este, n acest sens, i ancheta efectuat n Frana n rndul medicilor pensionari referitoare la impresiile lor cu privire la atitudinile i conduita pacienilor pe care i-au avut, la nceputul carierei i respectiv la sfritul carierei lor (C.Herzlich, M.Bungerner, G.Paicheler i colab., Cinquante ans d'exercice de la medecine en France. Carrieres et pratiques des medecins fransais. 1930-1980. INSERM/Doin, 1993). Doar 2% dintre cei chestionai au considerat c, la nceputul carierei lor, pacienii erau bine informai, n vreme ce 93% dintre ei considerau c la sfritul carierei lor pacienii erau bine informai n probleme de sntate. Paralel cu ameliorarea competentei pacienilor, medici mai noteaz o cretere a exigenei lor care trece de la 8%, la nceputul carierei, la 80,3% la sfritul ei, i o diminuare a "docilitii", care scade de la 59% la 10%. Ponderea medicilor care apreciaz drept cooperativ comportamentul pacienilor scade i ea de la 39,9%, la nceputul carierei, la 23,7% la sfritul ei. O alt surs a schimbrii este furnizat de percepia medicilor asupra rolului lor i relaiei lor cu pacienii. Aceasta poate fi vzut n promptitudinea medicilor de a descoperi o boal terminal i tendina pacienilor, mai ales n SUA, de a fi implicai n decizii privitoare la tratament, n deosebi n situaiile n care rezultatul este nesigur i costurile tratamentului sunt ridicate. Timpul necesar i promptitudinea medicului de a fi receptiv la prerile pacientului pot crete odat cu dezvoltarea medicinei private. O alt schimbare specific, cu implicaii n activitatea medicilor de medicin general este acceptarea ideii, de ctre toi medicii, c ei trebuie s se comporte ca educatori n probleme de sntate, furniznd cunotine asupra comportamentului alimentar, asupra alcoolului, fumatului, asupra comportamentelor cu risc pentru sntate. Medicul generalist este privit ca un focar de educaie sanitar, ntruct trei sferturi din populaie i viziteaz medicul, cel puin odat pe an i aproape toi, odat la cel puin cinci ani (M.Morgan, 1986). Pacienii, la rndul lor, privesc spre medici ca spre cea mai autorizat surs de educaie sanitar. Sfaturile lor au cel mai mare impact n raport cu alte surse de informaie. Mai mult, n timpul unei consultaii, ei se dovedesc mult mai receptivi 34

tiinele comportamentului la astfel de informaii medicale. Eficacitatea medicului, ns, n acest rol depinde de abilitatea lui de a comunica cu pacienii. Forma relaiei medic-pacient, care conduce cel mai uor spre acest rol este de tipul participare reciproc analizat de Szasz i Hollender. Aceasta i pentru c, n final, pacientul este cel responsabil de organizarea propriei sale viei ntr-o manier sntoas, relaia medic-pacient fiind caracterizat tot mai mult ca o relaie de participare reciproc, servind att ncurajrii comunicrii i promovrii educaiei sanitare, ct i ntririi speranelor i ateptrilor pacienilor. n sensul optimizrii acestei relaii, I.Saas (1995) a elaborat un cod de conduit pentru pacieni i pentru medici, alctuit din cte opt reguli pentru fiecare, dup cum urmeaz: Opt reguli pentru toi cetenii privind ngrijirile medicale 1Consultai un expert medical experimentat i demn de ncredere. 2. Dezvoltai-v simul responsabilitii i competena pentru a nltura riscurile medicale. 3. Utilizai din plin medicina preventiv i predictiv. 4. Profitai de ngrijirile medicale de vrf, dar fii ateni la limitele i riscurile oricrei intervenii medicale. 5. Cerei informaii i sfaturi experilor medicali i le fii un partener loial. 6. Definii-v sensul calitii vieii, valabil din copilrie pn la btrnee, pentru perioadele de boal i de sntate i bucurai-v de ea. 7. Pregtii un testament biologic i desemnai pe cineva pentru a lua decizii dac vei deveni dependent. 8. Folosii n mod responsabil resursele medicale comune. Opt reguli pentru personalul medical 1. Tratai pe fiecare dintre pacienii votri ca pe o persoan, nu ca pe un caz. 2. Ajutai-v pacienii s-i dezvolte competena lor medical pentru a elimina riscurile medicale. 3. Integrai "statutul de valori" al pacientului vostru n "statutul su clinic" din diagnosticul vostru diferenial i pentru a stabili prognosticul vostru. 4. Trebuie s avei cunotin de avantajele, limitele i riscurile medicinei de vrf i s le discutai cu pacienii votri. 5. Fii un partener competent n relaiile cu pacientul i respectai-i punctele de vedere i valorile sale. 6. Preocupai-v permanent de perfecionarea pregtirii voastre profesionale i oferii cele mai bune servicii clinice i personale pacienilor votri. 7. Ajutai-v pacientul s-i pregteasc un testament biologic i colaborai cu cei apropiai lui, n interesul su. 8. Folosii n mod responsabil resursele medicale comune.

35

tiinele comportamentului IV. Etic, moral i deontologie

Introducere n antichitate, societatea a dovedit necesitatea definirii unui cod de comportament propriu medicilor, pentru ncadrarea activitilor lor i pentru a da ncredere pacienilor. Cel mai cunoscut, dar i cel mai vechi, este cel al colii din Cos animat de ctre Hippocrate (460 - 377 .e.n.). Celebrul jurmnt al lui Hippocrate se depunea la intrarea n coala de medicin, iar viitorul medic accepta s se supun acelor reguli.
Jurmntul lui Hipocrate

Jur pe Apolo medicul, pe Asclepios, pe Higia i Panaceea, pe toi zeii i zeiele, iundu-i ca martori, c voi ndeplini, pe ct m vor ajuta puterile i priceperea, jurmntul i legmntul care urmeaz. Pe nvtorul meu ntr-ale medicinii l voi socoti deopotriv cu cei care m-au adus pe lume, voi mprii cu el averea mea i, la nevoie, i voi ndestula trebuinele, pe copii si i voi privi ca pe nite frai i, dac vor dori s devin medici, i voi nva fr plat i iar s le cer vreun legmnt. Preceptele, leciile orale i tot restul nvturii le voi mprtii fiilor mei, fiilor nvtorului meu i ucenicilor unii printr-o fagduial i printr-un jurmnt, potrivit legii medicale, dar nimnui altcuiva. Voi ndura ngrijirea bolnavilor spre folosul lor, pe ct m vor ajuta puterile i mintea, i m voi feri s le fac orice ru i orice nedreptate. Nu voi ncredina nimnui otrvuri, dac-mi va cere, i nici nu voi ndemna la aa ceva; tot astfel nu voi ncredina nici unei femei leacuri care s o ajute s lepede. mi voi petrece viaa i mi voi ndeplini meteugul n nevinovie i curenie. Nu voi practica operaia scoaterii pietrelor din bica udului, lsnd-o n seama celor ce se ocup cu acestea. n orice cas a intra, voi intra spre folosul bolnavilor, pzindu-m de orice fapt rea i strictoare comis cu bun tiin, mai ales de ademenirea femeilor i a tinerilor, liberi sau sclavi. Orice a vedea i a auzi n timp ce-mi fac meseria sau chiar n afar de aceasta, nu voi vorbi despre ceea ce nu-i nici o nevoie s fie destinuit, socotind c, n asemenea mprejurri, pstrarea tainei este o datorie. Dac voi respecta acest legmnt fr s-1 calc, fie s m bucur pe deplin de via i de meseria mea, pururi cinstit de ceilali; iar dac l voi nesocoti i voi fi un sperjur merit s am o soart dimpotriv !"

tiinele comportamentului Jurmntul medicului (traducerea i aranjamentul Prof.Dr.Neculai V.Baran, sept. 1997) O dat admis printre membrii profesiunii de medic: M angajez solemn s-mi consacru viaa n slujba umanitii; Voi pstra profesorilor mei respectul i recunotina care le sunt datorate; Voi exercita profesiunea cu contiin i demnitate; Sntatea pacienilor va fi pentru mine obligaie sacr; Voi pstra secretele ncredinate de pacieni chiar i dup decesul acestora; Voi menine prin toate mijloacele onoarea i nobila tradiie a profesiunii de medic; Colegii mei vor fi fraii rnei; Nu voi ngdui s se interpun ntre datoria mea i pacient consideraii de naionalitate, ras, religie, partid sau stare social; Voi pstra respectul deplin pentru viaa uman de la nceputurile sale chiar sub ameninare i nu voi utiliza cunotinele mele medicale contrar legilor umanitii. Fac acest jurmnt n mod solemn, liber pe onoare !" Jurmntul lui Hipocrate Jur pe Apollo, medicul, pe Aesculap (Asklepios), pe Hygeia i pe Panakeia, precum i pe toi zeii i zeiele, pe care i iau ca martori, c voi ndeplini n mod cinstit, dup puterile i judecata mea, acest jurmnt i acest angajament scris: Jur c voi socoti ca pe egalul prinilor mei pe acela care m-a nvat aceast art a medicinei; voi mpri cu el bunurile mele i, dac va avea nevoie, i voi da ajutor: voi considera, de asemenea, pe urmaii si ca pe proprii mei frai i, dac doresc s studieze aceast art i voi nva fr plat sau legmnt scris; daca vor dori s-o studieze voi mprti preceptele generale, leciile, prin viu grai i tot restul doctrinei, mai nti copiilor mei, apoi copiilor maestrului meu, ba chiar i tuturor discipolilor care au fcut angajament scris fa de mine i au depus jurmnt s slujeasc legea medical i, desigur, nu alta. Dealtfel, voi dispune ca regimul dietetic s fie servit n folosul celor bolnavi i m voi feri s-i vatm sau s-i nedreptesc. Nu voi da vreun sfat, oricui mi-ar cere acest lucru, necum un drog ucigtor i nici nu voi sugera vreodat aa ceva, n situaii similare. Dar cu toate acestea, nu voi aplica niciodat vreunei femei un pesar abortiv. Prin probitate i prin castitate mi voi conserva curat viaa i profesiunea mea. Desigur, nu voi opera pe suferinzii de caculi, ci voi lsa aceast practic profesionitilor care opereaz chirurgical.

37

tiinele comportamentului Voi intra ns n orice cas, voi merge acolo spre folosul bolnavilor. M voi abine de la orice nedreptate voluntar sau act de corupie i cu deosebire de la orice raporturi venale cu femeie sau brbai, fie ei oameni liberi sau sclavi. Despre tot ce voi putea vedea sau auzi n decursul exerciiului artei, sau n afara exercitrii profesiei mele, cu privire la viaa comun a oamenilor mei i care nu trebuie divulgate; le voi reine pentru mine, socotind c toate acestea au dreptul oricum la cel mai deplin secret. Dac voi ndeplini, aadar, pn la capt acest jurmnt i-1 voi respecta tot timpul, s-mi fie permis s m bucur de o via fericit i de o art onorabil, cinstit fiind gloria mea pentru totdeauna de ctre toi oamenii. Daca l voi viola, si voi deveni sperjur, s mi se ntmple tocmai contrariul" n general, medicii au transmis acest mesaj i au respectat aceste principii coninute n jurmntul lui Hipocrate de-a lungul timpului. ncepnd cu anii 1990, etica i-a ctigat un loc din ce n ce mai important att n nvmnt, ct i n practica medical. Cu toate c dimensiunea etic a practicii medicale este recunoscut, clasic, ea nu face parte integrant din competena profesional a medicului, de unde importana de a o prezenta studenilor n medicin ca o competen de dobndit. Pentru a nelege cel mai bine noiunea de competen etic se folosete discutarea relaiilor medic - pacient. Definiie i generaliti
Etic i moral

La origine, termenii de "etic" i "moral" sunt foarte apropiai: primul vine din grecescul "ethos", al doilea din latinescul "mores". Ambele desemnau bunele moravuri i buna conduit, n timp, sensul lor s-a difereniat, chiar dac n practic, aceti termeni sunt adeseori confundai. Etica aparine lumii ideilor, marilor orientri, ncercnd s aduc o justificare teoretic principiilor de aciune, n profesia sa, medicul trebuie s se supun unui cod etic mult mai strict comparativ cu profesionitii din alte domenii. Morala se nscrie n realitate i se inspir din fapte trite i observate pentru a preciza reguli i principii de bun credin.
Deontologia

Termenul deriv din grecete "deon" nsemnnd "ceea ce trebuie fcut", deontologia pentru medic fiind condensat n Codul Deontologic, n mod periodic "adus la zi" de ctre Ordinul (Colegiul) Medicilor. Cu alte cuvinte el este adaptat evoluiei practicii medicale. Deontologia fixeaz datoriile medicilor, obligaiile lor i limitele aciunii lor. Codul servete ca baz instanelor profesionale, el fiind un instrument preios
38

tiinele comportamentului i indispensabil, dar n acelai timp, el nu poate dispensa medicul de o reflexie personal asupra problemelor de etic.

Bioetica
Noiunea de bioetic desemneaz ansamblul relaiilor omului cu lumea n sensul "a tot ce triete" (ecologic, poluare), dar rnai ales a limitelor cercetrii medicale n toate domeniile medicinii. Uor confundat cu termenul de "etic medical" n rile anglo-saxone, bioetic cuprinde, n special n medicin, problemele experimentelor pe om i procrearea.

Principiul precauiei
Comisia european definete acest principiu astfel: el intervine la cazurile unde datele tiinifice sunt insuficiente, puin concluzive sau incerte. Precauia intervine cnd o evaluare tiinific preliminar arat c pot apare efecte periculoase pentru mediu sau sntate.

Acordul pacienilor fa de tratament ("le comentement eclaise")

n 1947, primul punct al procesului de la Tribunalul Medical American privind experimentele criminale ale medicilor naziti pe deportaii din lagrele de concentrare i exterminare a judecat lipsa acestui acord: subiectul de "experien" trebuie informat asupra riscurilor aplicrii unui "tratament", iar pe de alt parte el trebuie s fie liber, astfel nct decizia s-i aparin. n 1988, Parlamentul Francez (Frana este o tar cu preocupri foarte serioase n etic) adopt legea Huriet, conform creia orice experiment trebuie supus n prealabil unui comitet de experi, care evalueaz riscurile i beneficiile acestuia. Ulterior, trebuie obinut acordul subiectului, nsoit de o asigurare care acoper indemnizaia pentru orice insult sau efect negativ, periculos, suferit i pentru eventualele care urmeaz, pe o perioad de 10 ani. Actualmente, sub impulsul jurisdiciei europene, un acord trebuie s precead orice tratament medical, chirurgical sau de alt natur, n chirurgie, n special, acordul scris este acum pretins pacientului (care poate sau nu s fie de acord !). n caz de urgen, acordul poate fi obinut "a posteriori", iar n caz de urgent absolut, medicul face ceea ce-i dicteaz contiina sa. n cazul n care pacientul nu-i poate da acordul (n sensul valabilitii) acesta poate fi dat de reprezentantul su legal: printe, so/soie, tutore etc. n special n situaiile cu risc, dar i n interveniile de chirurgie estetic, importana acordului este covritoare, pentru a evita litigiile ulterioare.

39

tiinele comportamentului
Actul medical i interaciunile sale

Actul medical este locul de convergen a 3 factori: bolnavul, medicul i societatea, D. von Engelhardt de Lubeck a schematizat astfel principalele relaii i interaciuni: Angajamentul bolnavului este dublu: * fa de medic, ceea ce nseamn n final acceptarea instruciunilor sale terapeutice ("compliana"); fa de boala sa, care trebuie asistat ct mai rapid i ct mai bine ("coping-ul"). Angajamentul medicului spre bolnav este n mod tradiional cel al jurmntului lui Hipocrate, dar care, astzi, este mult mai complex. n jurul bolnavului i medicului se gsesc societatea, familia i colectivitatea, care joac un rol de susinere i de solidaritate. n spatele fiecrei medic, exist structuri medicale care condiioneaz n mod riguros msurile diagnostice i terapeutice aplicate. Medicul depinde de starea i stadiul de dezvoltare a tiinelor medicale.

Figura 2. Medicina ca tiin i practic

Economie Politic Drept

Filozofie Art Cultur

Teologie
A

In centru se gsete raportul Bolnav - Medic.

4 0

tiinele comportamentului n figura 2, la stnga este figurat economia (costul bolii, respectiv a asistenei), politica sntii (conceptul politic de sntate ntr-o ar!) i dreptul (legile i jurisprudena). La dreapta - sunt trecute filozofia (cu rol n etica teoretic), artele (care prezint medicul, bolnavul i boala n ipostaze diferite i rolul lor terapeutic, de exemplu muzica, dansul, etc.) i teologia, care ocup un loc aparte, relaia medicpreot-pacient fiind una cu totul special. Toate relaiile indicate comport aspecte etice de care trebuie s se in seama! Relaia bolnav-medic, prin prisma eticii Despre competenta etic s-a discutat pornind de la realitatea "clinic" a medicinei, adic de la experien. Aceast experien medical are n centrul ei relaia pacient-medic, relaie extrem de complex, dar pe care o analizm doar prin perspectiva social, juridic i psihologic. n perspectiva social, relaia bolnav/medic este influenat de valorile societi n general i/sau de unitile sanitare pe care le ofer societatea. Mai muli factori sociali influeneaz actualmente relaia pacient/medic: reforma sistemului de sntate; modificrile structurale ale dinamicii asistenei; iniierea unei culturi a drepturilor individuale, respectiv trecerea la un modei de asisten n care autonomia pacientului este recunoscut (?). Existena unui buget auster pentru sntate, disfuncionalittile Casei Naionale de Asigurri de Sntate, creterea omajului i numrul mare al defavorizailor sociali sunt elemente care ntunec relaia pacient/medic i care se cer remediate ntr-o tar unde exist respectul societii pentru pacient, dar i pentru medic, respectiv medicin. Perspectiva juridic are, de asemenea, repercursiuni importante asupra relaiei pacient/medic n practica medical. Creterea "grandioas" a principiului autonomiei n unele ri avansate a favorizat conceptul axat pe respectul pacientului. Aceasta i-a determinat ns pe juriti s defineasc relaia pacient/medic ca o form particular de contract. Noiunea care este pus n fa n acest fel este acordul explicat anterior. Juridic, medicul este un "expert" n domeniul medicinei, ntr-o anumit specialitate. "Ceteanul" nu este perceput din punctul acesta de vedere ca un pacient, ci ca un pltitor (C.A.S.), ca un individ care decide i profit. Cu acest punct de vedere profesia medical nu este de acord, pentru c umbrete etica n medicin i "rcete" relaia pacient/medic, crescnd numrul nemulumirilor cu caracter subiectiv. Acestui punct de vedere i se opune Codul Deontologic, conform cruia lucreaz Colegiul Medicilor, i unde se subliniaz caracterul relaiilor pacient/medic, autonomia practicii, relaia de ncredere, caracterul confidenial al informaiilor furnizate i prejudiciul posibil pe care-1

41

tiinele comportamentului poate suferi un pacient. Iat, cum pornind de Ia cadrul contractual propriu dreptului, normele deontologice n medicin atribuie obligaii particulare medicilor n respectarea relaiei pacient-medic. Perspectiva psihologic este un alt punct de vedere care poate defini relaia pacient/medic. Acest model ocup azi un loc deosebit (chiar preponderent), n programele de formare din primul ciclu i din rezideniat (ciclul trei), ndeosebi n SUA, dar i n rile vest-europene. n cadrul teoriei psihoanalitice sunt abordate tradiional temele de trasfer i contra-transfer, la care se adaug modelele contemporane bazate pe teoriile psihologice interacionale, de mare interes. Abilitile comunicaionale ale medicului, capacitatea sa de druire, calitatea relaiei de ajutor pe care-l ofer pacientului sunt puncte de ancoraj a relaiei pacientmedic ntr-o perspectiv psihologic modern.
Competena etic

n centrul activitii medicale practice st problema deciziei, fiind considerat punctul central al procesului etic. Competena profesional nu nseamn doar a ti pune un diagnostic, a face un prognostic sau a stabili un plan de tratament. Aceasta nseamn, de asemenea, a lua o decizie fa de un pacient vulnerabil, a considera autonomia profesional a medicului i caracteristicile proprii ale relaiei care unete medicul cu pacientul su. Mai multe dimensiuni intr n joc: trebuie nti a fi n msur de a comunica, de a te deschide altuia, de a dialoga, pentru a schimba nu numai informaii, ci de asemenea puncte de vedere, la sfrit ajungnd la o alian. A dialoga rmne pivotul central al competenei profesionale i etice a medicului, n literatur, mai muli autori las s se neleag c este vorba doar de competena de comunicare (comunication skills). A dialoga n sensul amintit este mult mai mult, este o modalitate de a fi a altuia. Competena etic propune, n al doilea rnd, capacitatea de a delibera, de a nelege sensul diferitelor norme juridice, medicale i instituionale n cauz i de a le evalua. Aceast evaluare, care se efectueaz ntr-un dialog constant cu pacientul, pretinde de a ti s fie ierarhizate diferitele norme. n sfrit, competena etic a medicului presupune capacitatea medicului de a analiza n mod critic deciziile sale n lumina unui numr de elemente externe, att culturale, ct i sociale. Un exemplu bun, ar fi cel al noului rol pe care medicul i-1 asum ca "gardian" al sistemului, obligndu-1 s in seama de interesele guvernului, casei de asigurri, etc, scopul final fiind binele pacientului. n concluzie, a vorbi despre competen etic nseamn a vorbi despre capacitatea de a dialoga, de a delibera i a face analiza critic a practicilor sociale i a propiei sale practici, n acest sens, competena etic nu este o simpl aplicare a ceea ce ai nvat sau un ansamblu de abiliti ceea ce s-ar putea reduce la o calitate tehnic. Competena etic "vine" din tine anterior absolvirii facultii, "crete" o dat cu experiena, n relaia cu bolnavul i recurge la reflectare critic.
42

tiinele comportamentului M.Pierson demonstreaz sintetic (vezi tabel 4) c fiecare din evenimentele tiinifice (n sensul larg al termenului), a antrenat dup cel de al doilea Rzboi Mondial, schimbri importante n via, n aprecierea sntii fizice i psihice, de ordin social, economic etc. n acelai timp, aceste elemente au determinat punerea unor ntrebri noi de filozofie i moral, fenomenul desemnnd o nou expresie a eticii. Acest obiectiv nu a fost atins, din pcate, n numeroase regiuni ale lumii. Este posibilitatea i sarcina noilor generaii de peste tot de a-i nsui elementele eticii moderne i contemporane, care pot fi mereu mbuntite.

Din nou despre relaia medic - bolnav

Profesorul Jean Bernard, unul din pionierii eticii n medicin a spus: "Fr s tie, iar tiin, medicul nu poate fi util; dar fr dragostea pacientului su, el nu i-a ndeplinit n totalitate rolul su. Aceasta se poate traduce prin trei mari principii nscrise n Codul de Deontologie Medical: respectul demnitii persoanelor; respectul libertii bonavului; respectul absolut al secretului medical n relaia cu pacientul, medicul trebuie s-i cunoasc posibilitile, respectiv limitele profesionale. Trebuie s tim c toi suntem condiionai de ereditate, mediul socio-cultural din care provenim, de educaia primit, de ideologia i religia n care am fost crescui, motiv pentru care trebuie s ne "exersm" cu mult sim critic, pentru a ti s sesizm divergenele de opinie sau de comportament i a ajunge ct mai aproape de sufletul i personalitatea bolnavului i a avea cu acesta relaii ct mai bune, respectndu-ne i respectndul Aa cum s-a artat anterior, relaia medic - bolnav suscit i azi un interes major din partea medicilor, a eticienilor, filozofilor, juritilor, dar i din partea celor care sunt asistai. Acesta este motivul care pune n discuie cele dou modele opuse ale relaiei medic-bolnav: "paternalist" i "autonomist". Modelul "paternalist" amintete o relaie asemntoare cu cea care se stabilete ntre prini i copii, n acest model, principiul de a face bine legitimeaz o protecie a pacientelui, slbit de boal, de suferin, i frecvent de ignoran. Medicul profesionist i care asist pacientul cu responsabilitate, n sensul propriu al cuvntului, rspunde de cel care este slab, cu un devotament i grij, de "parc ar vrea s-1 nlocuiasc pe bolnav cu propria persoan", att de mult dorete nsntoirea acestuia.

tiinele comportamentului
Tabel 4
Evenimente majore Progres tiinific Repercursiuni asupra umanitii (pozitive i negative) Rspunsuri etice sau juridice

1940 -1945
Al Doilea Rzboi Mondial Pacea, 8 Mai 1945 Bomba atomic

Procesul criminalilor nazist 40 milioane de mori (Nurenberg) Lagrele de exterminare Crearea OMS Cderea dictaturilor (cea Crearea n Frana i alte ri sovietic NU!) vestice a: nceperea utilizrii panice & Ordinului medicilor ft energiei atomice Codului de deontologie

1945-1950
Descoperirea antibioticelor: Penicilina, 1945 Streptomicina, 1951 Prima noiune de agresiune feta de ctre virusul rubeolei

Primii pai mpotriva gravelor Jurmntul de la Geneva. infecii bacteriene, n special naterea ONU mpotriva tuberculozei Codul etic internaional Congresul de embriopatie viral n Frana i alte state vestice la originea malformaiilor crearea Securitii Sociale.

1950 -1955 Prima grefa renal (Hamburger Paris) Descoperirea Actinomicinei

Deschiderea cii transplanturilor Declaraia universal de organe umane Prima arm drepturilor omului (ONU) eficient mpotriva cancerului >Declaraia de la Helsinki (ONU) > nceputul primelor companii d mas pentru sntate (OMS) > Dezbaterea etic asupra problemei "contracepiei" Crearea n Frana, apoi i n alte ri a "Medicilor iar frontier Conceptul de "Medicin umanitar"

1955 -1960 Primul vaccin contra Victorie asupra paralizie poliomielitei (Salk, USA) infantile i sperane pentru combaterea altor boli virale G.Pincus descoper aciunea Primii pai spre "stpnirea' anticoncepional, "pilula" procesului de fecunditate la om

1960-1970

Primul zbor al omului n spaiu Omul este "parte" a spaiului Iuri Gagarin, 1961 Doi Noi mijloace de comunicare americani pe lun, 1969 Descoperirea de ctre Dansset Naterea unei noi tiine (1960) a sistemului de histoImunologia compatibilitate (HLA) 1970 -1980 Sinteza a noi medicamente. Progrese enorme in - hormonii hipotalamici hormonologie - ciclosporina: rol imunosuAport extraordinar pentru reuita Ipresor transplantelor de organ - numeroi hormoni peptidici Recombinrile genetice par a prin recombinare genetic avea posibiliti numeroase "le genie genetique" Progrese tehnice n radiologie: Imageria medical permite - Scanner-ul (UK, 1972) progrese considerabile n Imageria prin rezonan diagnosticul tuturor strilor magnetic (USA, 1973) Asistena patologice (Scanner i RMN) la procreere: primul "bebe" n Un nou pas n cunoaterea i eprubet (Australia) stpnirea procesului de reproducere_______________

1974 (n Frana): Legea Veil privind ntreruperea voluntar a sarcinii. Dezbateri privind "Puterea geneticii" 1974: Declaraia de la Tokyo (ONU) 1977: Declaraia de la Alma Aa: Asistena primar a strii de sntate - drept al tuturor popoarelor 1979: Noua redactare n Frana a Codului Deontologic

4 4

tiinele comportamentului
Tabel 4 (continuare)
Evenimente majore Progres tiinific Repercurskmi asupra umanitii (pozitive i negative) Rspunsuri etice sau juridice

Declaraia de la Maniile (ONU) Progrese n imunologie: Prima Obinut datorit n Frana i alte ri vestice: gref de ficat uman, Frana, 1981 Crearea Comitetului Izolarea virusului SIDA: HIV, progreselor n Consultativ Naional de etic Frana, 1983 Prima grei de mduv chimioterapie nmulirea cazurilor pentru tiinele vieii i ale osoas in itu(SUA) SIDA are efectul unei sntii. bombe Posibilitatea de a Progrese n genetic: Debutul polemicilor privind descoperirea genelor reglatoare depista infecia este prima depistarea SIDA. Colocviul ncurajare ile cancerului: oncogenee. "Genetic, Procrere i tehnica poiimerizrii n lan Drept" Explozia cercetrilor Legea Huriet asupra "cercetrii Progrese n procreere: face s nasc sperana de Jurmntul de la Geneva, ONU primul bebe n eprubet francez, a cunoate n curnd Amandine 1982 Riscurile "manipulrii" embrio"genonul uman" Primul bebe nscut dup nilor (Testard, 1986) HUGO congelarea embrionului (Australia Pr oiectul Principiul precauiei (Hur nan Genone 1984) Organization) Catastrofa de la Cernobl Perspectiva terapiei genice 1990-2000 O tiin i o tehnic Progrese n genetic: nou: Perico l de a ind uce teama n identificarea precis a geneloi "Procreatica", cu scopu populaie ! responsabile de boli grave; nvingerii sterilitii. organismele genetic modificate
1

1980-1990

OGM) Dolly, oaia "clonat" (UK)

Incertitudini, atenionri...

Medicina "de prediction" i medicina "de presouation" Lucrri de a avea "bnci de date genetice" Explozia informaticii Reeaua Internet i aplicaiile | sale n O nou tiin: "Transgenetica" Sntate. perspectiva de ameliorare a mijloacelor de hrnire a lumii - Protecia social i economia n cu substane sntate: alimentare - Toate tipurile de trafic sunt - mbtrnirea populaiei n toate indispensabile condamnate: rile lumii; creterea costului asistene Clonajul omului devine - Consiliul Europei posibil - Convenia European de Bioetic medicale i sociale; [Ovieda 1997) - situaia inadecvat cu posibilit Internetu servete medicina i - Etica medical a intrat n ile financiare ale naiunilor. c e r c e t a r e a , mi j l o c programele de formare a d e comunicare. profesiilor din Sntate Riscuri serioase - Parlamentul i Consiliul Europei reele mafiote au deliberat asupra: trafic sexual - asisten celor mai defavorizai" trafic de organe (i - persoanelor n vrst Noi drame: "vaca embrioni) - sfritul vieii. nebun" Revoluia cultural n - Securitatea alimentar curs n lumea medical "inte" ale secolului XXI persoanele n vrst sfritul vieii asistena paleativ excluderea social

 Ameninri asupra omului

tiinele comportamentului Valoarea fundamental n relaia de a face bine n sens paternalist este cea a resposabilitii totale, fr ca medicul s atepte reciprocitatea, aceast absen a reciprocitii accentund asimetria fundamental a relaiei medic-bolnav. Modelul "paternalist" se aseamn cu etica teologic. Modelul "paternalist" a putut fi acceptat n trecut, la pacienii care prezentau afeciuni acute grave, care-i puneau n situaia de mare dependen, n timp ce eficacitatea terapeutic era modest, incert sau chiar nul. Azi, modelul "paternalist" nu mai este acceptat, cu unele excepii, dei partea de druire total trebuie reinut ! Acest model poate fi considerat n zilele noastre ca fiind caduc deoarece: 1. Bolnavul nu mai este acel individ pasiv, care "se descarc" n totalitate pe medic ca responsabilitate a deciziei, el este mai bine informat de tot ceea ce nseamn sntate i boal; el cere medicului de a-1 ine la curent referitor la rezultatele investigaiilor i de a participa la toate deciziile att cu referire la diagnostic, ct mai ales la tratament. Aceast cerere este cu att mai justificat cu ct se cunoate faptul c unele explorri medicale i unele tratamente nu sunt lipsite de risc. 2. Pentru tratamentul unei boli se pot oferi azi mai multe ci terapeutice; alegerea uneia (sau unora) din aceste ci se face innd seama de ctre medic, pe lng criteriile biomedicale avansate, i de dorina, respectiv accepiunea bolnavului, ntr-o societate deschis celui mai larg pluralism de opinii. Excepie fac urgenele majore, situaii n care medicul asist bolnavul fr consinmntu explicit al acestuia, bolnavul fiind ntr-o stare de detres, sau cnd timpul de a-1 salva este att de scurt, nct nu se pot da explicaii. Exist nc o serie de situaii n care nu bonavul i d acordul (pentru c nu este capabil), ci rudele apropiate sau tutorele. Modelul "autonomist" nseamn a face bine altuia, aa cum te-ai angajat ca medic, n acord cu bolnavul nsui la luarea deciziilor diagnostice, dar mai ales terapeutice. Modelul "autonomist" face apel la o moral i la o deontologie n numele crora libertatea i dreptul la autodeterminare a pacientului trebuie s fie respectate. Pentru realizarea acestui model, medicul trebuie s "simt n interiorul su" etica n medicin i s cunoasc principiul moral conform cruia, n primul rnd n relaia cu pacientul, medicul trebuie s respecte libertatea i demnitatea acestuia. Principiul respectrii autonomiei pacientului devine i principiul de baz al deontologiei medicale. Conform acestui cod oricare adult competent are dreptul de a da sau de a refuza acordul (consimmntul) privind o metod de diagnostic sau de terapie. El are dreptul la informaia necesar pentru a lua decizii. El poate nelege motivaia unor examene medicale sau a tratamentului, efectele rezultatelor lor i consecinele refuzului, n special a tratamentului.
46

tiinele comportamentului Medicul, deci, trebuie s dea persoanei pe care o examineaz, pe care o asist sau pe care o sftuiete, o informaie loial, clar i ct mai apropiat, privind starea sa, investigaiile i tratamentele pe care le propune. i aceasta n toate cazurile ! Informaia dat pacientului trebuie s fie simpl, accesibil, inteligibil i, repetm, loial! Pentru a reui, modelul "autonomist", cel mai practicat azi, nu trebuie s accepte de la bun nceput o relaie fals medic-pacient. Relaia fals apare mai ales cnd medicul se intereseaz mai mult de boal dect de bolnav (!). Modelul "autonomist" are o serie de capcane care pot duce la nereuite i la conflicte judiciare. Astfel, s-a spus c acest principiu ar conduce la o "demisie" a medicului. Acest risc, ns, nu exist dect n faa unei revendicri excesive a autonomiei bolnavului, care nu trebuie niciodat sa uite c medicul este, ca i el, o fiin liber i responsabil (pacientul, se nelege, trebuie s aib suficient bun sim, cultur i educaie !). Medicii trebuie s tie, pe de alt parte, c sub pretextul de a respecta principiul "autonomist", ei nu trebuie s cad ntr-o "indiferen culpabil" (!). Transfomarea progresiv a relaiei terapeutice n prestaie de serviciu comport riscul unor fapte de Medicin Legal i Judiciar deoarece relaia contractual ntre serviciul de sntate i "consumatorii" de asisten medical nlocuiete exact relaia de ncredere, indispensabil deciziei celor doi parteneri. Aceast situaie risc s se nsoeasc de o deresponsabilizare a medicilor care "simt" c trebuie s se supun doar obligaiilor formale ale legii. De aceea, revendicarea autonomist excesiv trebuie combtut. Relaia medic-bolnav este o tiin i o art care mbin cu adevrat principiile de etic-moral-deontologie n medicin.

47

tiinele comportamentului V. V Datoria medical

Datoria sau mai degrab datoriile medicului decurg din formidabila capacitate de a face bine. Din timpuri foarte ndeprtate, exigenele societii au definit un cod de comportament destinat medicilor. Cel mai cunoscut este cel al colii din Cos, al crui fondator este Hipocrate. Pornind de la astfel de exigene, multe ri au elaborat astfel de coduri. Astfel, n Europa, amintim Frana, unde n 1945 prin ordonana generalului de Gaulle a fost promulgat Codul de Deontologie, crendu-se Ordinul Medicilor (recreat de fapt) i al crui coninut (text) a fost revzut n 1995. Acest cod (ca i altele) arat c obligaia moral a medicului este de a fi, n primul rnd, n serviciul bolnavului care crede n tiina i druirea lui. Aceast obligaie se traduce prin 3 mari percepte: Respectul demnitii persoanei; Respectul libertii bolnavului: Necesitatea confidenialitii.
Respectul demnitii persoanei

Toi indivizii, dar n special cei mai slabi, supui metodelor de asisten medical, n spital sau n afara acestuia, trebuie considerai ca fiind liberi, egali i nicidecum inferiori sau infantilizai sub pretextul c ei sunt dependeni. Trebuie nvat s-i ascultm, s le vorbim, s-i informm despre boala lor, s rspundem ntrebrilor lor, s fim disponibili i eventual s le acceptm chiar reprourile. Aceasta este o noiune foarte dificil de nvat, mai ales n mediul spitalicesc unde, adesea, bolnavul nu i-a ales medicul i nici secia n care este spitalizat. Medicul i chiar studentul din spital trebuie s conving bolnavul de necesitatea de a fi internat, de interesul i avantajele care i se propun, iar s i se impun ceva. Cu alte cuvinte trebuie respectat libertatea bolnavului printr-o informare ct mai clar i deschis. Studentul trebuie s asimileze imediat i s aplice principiul confidenialitii. Acesta permite relaia de ncredere ntre pacient i medic sau echipa medical. Trebuie nsuit cu alte cuvinte principiul respectrii absolute a secretului medical, n orice circumstan, studentul trebuie s nvee s respecte secretul, adic tot ceea ce el tie despre bolnav, boala sa, familie, viaa intim, n plus, aceste confidene nu trebuie mprtite dect echipei care se ocup de bolnav i numai n msura n care ele servesc asistenei i vindecrii. Datoriile asistenei deontologice ale viitorului medic pot fi sintetizate astfel:
48

tiinele comportamentului A face totul pentru a dobndi o real competen profesional i a face dovada unei adevrate contiine profesionale, ceea ce asigur cea mai bun asisten bolnavului; A face dovada devotamentului i generozitii, ceea ce confirm bunele intenii ale medicului fa de pacient, fa de societate; A avea respectul absolut al demnitii persoanei i a libertii sale, ceea ce constituie atitudinea umanist; A respecta cu total scrupulozitate confidenele pacientului, ceea ce este baza ncrederii indispensabile ntre salvator i salvat. Dup absolvire, medicul, confruntat cu progresele tiinei, descoper n fiecare zi dificultile misiunii sale. El i pune zilnic (i aceasta ncepnd din studenie) ntrebri n ceea ce privete: viaa; moartea; suferina; diferenele dintre oameni. Se gndete dac este pregtit pentru a contribui la o lume mai bun. Medicul i chiar studentul n medicin i pune o serie de ntrebri fa de om, omul-main, omul-obiect sau omul-protez, fa de posibilitatea manipulrii genelor. Cele afirmate anterior susin ideea conform creia medicul asociaz la progresul tiinei medicale, ceea ce d n primul rnd putere medicinei, o reflexie filozofic, moral i metafizic. Medicul este dator de a dezbate mereu gndurile sale n relaie cu societatea i s-i redefneasc fundamentele aciunilor sale: respectul persoanei n demnitatea sa; respectul vieii i a corpului uman, n integritatea sa, de la fecundaie (de fapt de dinainte); refuzul practicilor comerciale incompatibile cu demnitatea persoanei. Cu toat gloria tehnologic a medicinei (care este indispensabil progresului ), existena unor constrngeri economice i a unor tentaii mediatice, care pot "deturna" medicul de la prima sa misiune, este obligatoriu s se revin la sursele umanismului, n special n zilele noastre i n viitor. Cunoaterea corpului uman, dar i a sufletului, este esenial pentru a da coninut rolului fericit al medicului, de pstor al vieii, i pentru ca s-i merite ncrederea oamenilor. Cele afirmate anterior rspund doar n parte la ntrebrile: De ce s devin medic? Pentru cine? Drumul studierii medicinei este foarte lung: ase ani de studenie (ciclul I i II); l an de stagiatur; 3-7 anide rezideniat (n funcie de specialitate, ciclul III); educaie medical continu, respectiv toat viaa. 49

tiinele comportamentului Alegerea studierii medicinei trebuie s fie puternic motivat, bazndu-se pe caliti, care chiar dac nu sunt suficient de evidente la "pornire", sunt cu siguran cel puin subiacente. Cei care se orienteaz spre medicin trebuie, n primul rnd, s "simt pentru alii", pentru a putea avea o relaie direct i profund cu pacienii, rbdarea de a-i asculta, pentru a aborda problemele acestora cu generozitate. Acesta constituie aspectul "druirii" medicului. Viitorul medic nu se poate angaja n studiul medicinei fr s iubeasc munca: exist materii dificile, poate chiar ingrate, grzi epuizante, activiti fr oprire... Toat viaa profesional a medicului se bazeaz pe ardoare i tenacitate, caliti ce trebuie s existe de la nceput. Viitorul medic trebuie s fie i un "spirit" tiinific din curiozitate i rigurozitate. Aceasta i poate conduce la o carier spitaliceasc i/sau universitar cu perspective deosebite, cu posibile descoperiri, respectiv participare la progresul tiinei medicale i a terapeuticii, a tehnicilor de investigaie. Dar i practicianul de zi cu zi, la modul ideal, ar putea participa la dezvoltarea tiinei medicale. Oricum el este nevoit s-i nsueasc tot ceea ce tiina aduce nou i cu aplicabilitate practic ! Urmarea unor studii att de lungi pentru o profesie att de exigent necesit o legitim ambiie: viitorul medic trebuie s aspire la o reuit profesional, avnd permanent dorina de a ajunge un excelent medic. Medicul trebuie incontestabil s aib gustul puterii, nelegnd ns n primul rnd prin aceasta c puterea medicului se msoar prin capacitatea de nti! a acest fel, el poate nzui pentru un bine al su pe plan social i familial Consideraia social de care se bucur medicul i permite s joace un eventual rol asociativ, de implicare n Medicina Social, i chiar politic (n sensul conceptului politic al strii de sntate ntr-o ar anume !). A dori s devii medic impune angajarea tacit de a munci ct mai mult posibil pentru a ctiga cea mai bun competen profesional. Acest angajament nu este limitat doar la reuita la examene n timpul studeniei i apoi ca medic: pentru a servi ct mai bine viitorii pacieni trebuie ca dobndirea cunotiinelor solide i practice s fie ntreinut, pentru a crete, n felul acesta medicul rmnnd fidel angajamentului simbolizat de jurmntul lui Hipocrate. Se poate spune c n cele anterioare s-a vorbit deja despre exigenele
medicinei.

Adolescenii de ieri, tinerii de azi, au ales medicina, n felul acesta, s-a fcut un veritabil contract, un angajament ntre onoarea individului i o profesie exigent, dificil, dar excepional, responsabilitatea fiind ns exorbitant, S-a acceptat i se dorete mplinirea unei misiuni: pstrarea sntii, asistenta i vindecarea, ncercate ntr-o lupt unic pn la limitele extreme ale vieii. Indiferent specialitatea care se va exercita n snul profes iei medicale: medicin de familie, interne, chirurgie, pediatrie, imagistic, biologie (laborator), cercetare...trebuie ca pornind de la tehnici extraordinare, dar uneori invazive, 50

tiinele comportamentului
medicul s rmn om, capabil de a asculta, de a nelege, de a-i nsoi pe cei care au toat ncrederea n medic i medicin. Jurmntul lui Hipocrate, mai mult umanist, dect tiinific, gsete n misiunea medicului ceva asemntor preotului (sacerdotului). Acest caracter excepional al profesiei de medic este autentificat de angajamentul de a respecta acest cod de bun conduit care reprezint codul deontologic. El se adreseaz tuturor i garanteaz pacienilor-bolnavilor calitatea, onestitatea actelor medicale. Pornind de la aceste consideraii, practica medical este nainte de toate o ntlnire ntre cel care este bolnav i cel care-1 salveaz. Medicina a evoluat enorm n timp, ea a devenit colectiv, pluridisciplinar, tehnic, preventiv i chiar predctiv. Fundamentul practicii ns rmne aceast relaie ntre cei doi parteneri, n spiritul ncrederii i respectului mutual Exigentele conceptuale decurg natural dintr-o reflexie etic. Noiunile filosofice comune tuturor, universale, "traduc" un anumit concept al medicinii i despre medicin. Ele conin principiile de a face bine, de solidaritate, de echitate, de libertate, de autonomie i de dreptate, valori pe care le regsim i n Declaraia Drepturilor Omului. Aceste exigene sunt nscrise de asemenea n Codul Deontologic, care se impune tuturor medicilor, i pe care fiecare student trebuie s le cunoasc ct mai devreme n cursul formrii sale. Mai multe articole ale Codului reamintesc astfel respectul persoanei, a libertii sale, a autonomiei sale, a demnitii sale. Aceste exigene conceptuale justific de asemenea de ce medicul vegheaz la respectarea independenei sale i acioneaz n total libertate n deciziile sale i n prescripiile sale, respectnd ns legile. Medicul va asista pe oricare dintre semenii si indiferent de situaie social, etnie, religie, convingeri psihologice i politice, dovedind exigen i echitate. Medicul va participa la aciunile medicinei comunitare, respectiv sntate public, Iar s uite o clip datoria sa n asisten, tcnd astfel dovada moralitii sale, a probitii i devotamentului n toate circumstanele. Exigenele relaionale condiioneaz calitatea ntlnirii cu pacientul; ele prezideaz realizarea unui act medical care asigur astfel, pe o durat lung de timp, att ct este necesar, o asisten medical contiincioas, clar i conform cu datele obinute din studiul tiinei medicale (la zi!) i o acompaniere fidel i adaptat nevoilor bolnavului pn n ultimele clipe ale vieii. Libertatea lsat pacientului de a-i alege medicul este un principiu, condiionnd ncrederea pe parcursul evoluiei bolii, element absolut necesar unei bune asistene i unor aciuni terapeutice eficace. Exist i libertatea "despririi" dac aceast ncredere nu este dobndit sau dispare. Informaia urmeaz primei ntlniri i constituie un moment capital al acestei relaii. Informaia trebuie s fie loial, clar i adaptat strii pacientului i de asemenea capacitii sale de a nelege, pentru buna derulare a asistenei medicale. 51

tiinele comportamentului Aceast informaie nuanat, precis, pe neles, este o datorie a medicului n grija sa fa de pacient i n acelai timp o necesitate, constituind premizele autonomiei i libertii bolnavului. Acesta dac este corect informat este n msur (cu excepia urgenelor, cnd el nu poate consimi la propunerile medicului!) s-i exprime acordul fa de "planul" medicului, devenind astfel participant la decizia medical. n sfrit, aceast ntlnire medic-bolnav iniiat n libertate i ncredere nu ar putea duce la un final diagnostic i terapeutic eficient dect dac este respectat secretul medical, exigen care ncoroneaz aceast relaie, fiind esenial dac se vrea pstrarea ncrederii bolnavului. Aceast exigen relaional se caracterizeaz ideal de o afectivitate extraordinar n special n ultimele clipe de suferin. Aceast datorie de a nu prsi bolnavul n ultima parte a vieii sale este uneori uitat sau chiar necunoscut. A rmne fidel pacientului chiar dac resursele tiinifice sunt depite este o datorie nobil, fcnd apel la sufletul medicului, la dragostea sa fat de om. Aceast ultim exigent relaional nu este permis s fie uitat, cu toat dificultatea asigurrii cu demnitate a calitii unei viei care se termin. Astfel, medicul va susine nu numai bolnavul, ci i asistenta sau infirmiera, familia i prietenii. Exigenele tehnice coninute n Codul Deontologic s-au multiplicat progresiv, s-au dezvoltat pentru a deveni n ultimii ani tot mai complexe, conform progreselor tiinifice. Ele sunt necesare, ca i exigenele precedente, n realizarea actului medical. Competena tehnic dobndit prin formarea iniial i ntreinut printr-0 formare continu, adaptat, este indispensabil calitii, eficacitii i securitii asistenei medicale. Aceast competen, pur intelectual, nu se poate exercita n plenitudinea ei dect ntr-un mediu tehnic cu instrumente i dispozitive moderne, n bun stare i adaptate. Un concept, un mediu, un personal specializat sunt necesare aplicrii acestor exigene tehnice. Ele se impun medicului, care este responsabil de ceea ce utilizeaz n scop diagnostic i terapeutic.

52

tiinele comportamentului VI, Riscurile diagnostice i terapeutice

A fi responsabil, n sensul obinuit, nseamn s fii contient c eti sau ai fost autorul unui prejudiciu sau suferine pricinuite unei persoane. Noiunea de responsabilitate medical este foarte serioas din cauza creterii riscurilor aprute la efectuarea actelor medicale, din diminuarea ncrederii pacienilor i a evoluiei generale a moravurilor i mentalitilor. De la aceast definiie, comun, a responsabilitii, trebuie introduse de acum conceptele juridice, deontologice i etice. Dreptul consider dou forme de responsabilitate, forma civil i forma penal: Responsabilitatea civil decurge din obligaia, pentru autorul recunoscut al unui prejudiciu, de reparare a consecinelor acestui act i eventual a intereselor asociate; Responsabilitatea penal decurge din responsabilitatea civil, dar introduce o noiune de greeal, de culpabilitate, Culpabilitatea este definit de reuniunea a trei condiii: Discernmntul autorului n momentul comiterii actului respectiv; Intenia deliberat; Actul recunoscut ca greeal. Pentru medic, situaiile cu risc de responsabilizare sunt precizate, iar Codul Deontologic cuprinde cu exactitate condiiile n care sunt autorizate asistena medical i toate actele profesiuni de medic. n acelai timp, dac se ine seama strict de definiia juridic, nu ar trebui s existe niciodat o greeal n sensul penal al termenului, pentru c cele trei condiii nu sunt dect n mod excepional reunite. Care este de fapt natura contractului de asisten ntre pacient i medicul su? O relaie absolut simpl constnd din partea bolnavului ntr-o cerere de ajutorare i vindecare, cerere fcut celui pe care-1 consider singurul capabil de a-i rspunde, pentru c este competent i devotat. ntr-o asemenea relaie, nu trebuie s existe nici suspiciune i nici gnduri ascunse, iar n caz de eec nu se caut greeala i deci culpabilitatea. Lumea credea, pn n urm cu 25-30 de ani, c sfritul nedorit ine i de un destin, de fatalitate, de voina lui Dumnezeu. Lumea ns s-a schimbat, prin intervenia a trei factori: Puterea terapeutic a medicinii moderne, care lupt din rsputeri mpotriva eecurilor, fcnd progrese extraordinare de care lumea este informat; Scderea ncrederii oamenilor n medici (ceva ce pretinde o revizuire a comportamentului acestora din punct de vedere etic, moral i deontologic); 53

tiinele comportamentului

Mediatizarea (uneori nedreapt vis--vis de medici) a problemelor de sntate. Revoluia terapeutic din ultimii 50 de ani i mai ales din ultimi 15-20 ani a bulversat" total medicina i societatea. Cantitatea impresionant de mijloace terapeutice i numrul mare de medici "determin" mai multe prescripii medicamentoase, ceea ce poate avea sj riscuri,, mai cu seama in cazul prescrierii excesive de medicamente. Aceasta poate nsemna polipragmazie, cu efecte absolut nedorite asupra pacientului i cheltuieli nejustificate, ceea ce pune probleme serioase Casei de Asigurri de Sntate. Riscul terapeutic obinuit pentru medici este legat de greelile de prescripie: prescriere ineficient i inadaptat, care nu stopeaz procesul morbid, ajungndu-se la moarte sau sechele; * inversul, prescripie excesiv de medicamente, uneori toxice sau erori de dozare (supradozaj). La chirurgi, complicaia major n cursul interveniei poate duce la moarte, de obicei fiind vorba de o tehnic greit. Mai banal, o supuraie prelungit la un bolnav, n urma interveniei chirurgicale cu descoperirea la "redeschidere" a unei comprese uitate sau chiar a unui microinstrument folosit la prima intervenie. Dac exist o cretere considerabil a numrului de medicamente i a numrului de prescripie, s-a remarcat de asemenea o schimbare n acceptarea riscului de ctre pacient. Bolnavul nu mai accept s fie supus unei terapii sau la o investigaie fr s fie informat i fr s-i dea consimmntul. Aceast informaie poate fi modulat, ea fiind n funcie de relaiile ntre medic i bolnav: dac ncrederea este foarte mare, aceast informaie este redus i consimmntul este tacit; dac relaiile sunt mai puin intime sau medicul i cunoate mai puin bolnavul su, informaia este mai important, iar consimmntul este obinut uneori numai dup un interval de timp. Bolnavul modern nu mai admite rezultate rele, el considernd n caz de eec, c prescripia a fost "proast", periculoas i bine-neies "vina" este a medicului. Dac pacientul nu mai accept riscul azi, ca altdat, invers pus problema, medicul este mai imprudent, azi, comparativ cu altdat ? Medicul accept riscul ? Tinerii medici, foarte entuziati pentru caracterul tiinific al profesiuni lor, sunt adeseori tentai s mearg nainte, innd mai puin seama de prerea bolnavului. Medicii mai vechi sunt mai prudeni, n general, din cauza experienei eecurilor, a incidentelor i a erorilor, dar i sub efectul unei filozofii, a unor reflectri aprofundate. O problem fundamental se pune mai mult ca oricnd, azi, fa de progresul cunotinelor n medicin: medicul este informat suficient n sensul celor mai noi i mai profunde date pentru ca puterea lui s acioneze totdeauna n sens bun ? Deoarece a ti ceva superficial este egal cu ignorana ! Evoluia mentalitii sociale subliniaz aceast problem fundamental a pregtirii medicului, considerndu-1 pe acesta responsabil de toate actele sale.
54

tiinele comportamentului
Astzi, se cunosc foarte bine drepturile fundamentale ale bolnavilor i datoriile fundamentale ale medicilor. Bolnavul are dou drepturi eseniale care sunt recunoscute de ctre societate i acceptate de ctre corpul medical: Dreptul de a fi informat loial asupra riscului posibil privind terapia prescris de ctre medic (terapie i/sau investigaie); Dreptul conform cruia dac sufer dup aplicarea tratamentului o insult, s fie "indemnizat". De aici, rezult cele dou obligaii eseniale ale medicului: Bolnavul trebuie s primeasc cea mai bun asistent, n funcie de cunotinele cele mai noi i mai bune din medicin; trebuie ncercat ca bolnavul s fie ajutat la cele mai nalte standarde, chiar dac el nu se poate vindeca, astfel nct el s nu-1 poat acuza pe medic de eroare, respectiv greeal; Medicul este obligat de a "repara" greelile n cazul apariiei lor. Trebuie fcut diferena necesar ntre accident i culp. Accidentele terapeutice se citeaz n toat literatura medical ca putnd exista, innd de o reacie particular a bolnavului la tratamentul aplicat, cu cele mai bune intenii i motivaii, de ctre medic. Culpa medical const n prescrierea greit a unui medicament, fie c de la nceput diagnosticul este o eroare (atenie, n medicin exist capcane diagnostice !), fie c pur i simplu din netiin, neglijent, din necunoaterea unor contraindicaii, medicul prescrie eronat o anumit terapie, fapt ce poate costa viaa bolnavului! Mai trebuie difereniat greeala medicului (cu referire n special ia specialitile chirurgicale) de insuficienta dotare a instituiilor medicale, cu aparatur i cu medicamentele necesare n secolul XXI. Greeala n sens penal angajeaz responsabilitatea personal a medicului n toate cazurile. Recuperarea prejudiciului, practic greeal civil, ar putea fi eventual atribuit instituiei. Se ncearc o difereniere a greelilor n "simple" i "serioase", dar aceast clasificare este foarte pretenioas i delicat, situaiile de grani fiind numeroase; foarte uor o greeal "simpl" trece ntr-una calificat ca "serioas". Greeala "simpl" este adeseori considerat ca o disfuncie sau ca o simpl caren, o proast organizare care a "antrenat" responsabilitatea, dar aici este vorba mai ales de responsabilitatea organizrii publice: lipsa aparaturi moderne, de aici diagnosticul insuficient sau eronat; absena unor terapii noi; lipsa unor medicamente n momentul n care administrarea lor era oportun. Toate acestea sunt considerate "greeli simple".... Greeala "serioas" antreneaz imediat responsabilitatea medicului i a instituiei medicale unde se desfoar asistena. Uneori ns pentru o greal major nu exist dect prezumia !
55

tiinele comportamentului Se deduce simplu i implicarea statului, a societii i nsi a pacienilor n ceea ce nseamn dotare modern, compatibil cu secolul XXI. Riscurile legate de diagnostic merit cteva comentarii. Mult vreme s-a considerat c eroarea diagnostic n-ar putea fi imputat responsabilitii medicului n msura n care el ar fi luat toate precauiile necesare: competena sa profesional; mijloace de investigaie; apelarea la un expert n problem cu scopul completrii informaiilor sale; aplicarea unor tehnici corecte; utilizarea unui material adecvat. n zilele noastre numrul medicilor acuzai de erori de diagnostic crete, cu tot progresul posibilitilor de investigaie. i aceasta, pentru c societatea este n general informat de aceste progrese, iar s cunoasc ns, de exemplu, limitele cunoaterii n imagistic, cu toate performantele din radiologie i ecografic, de unde posibile erori de interpretare, chiar atunci cnd se lucreaz cu cea mai performant aparatur, de ctre cei mai buni specialiti. Exist din acest punct de vedere probleme de etic extrem de complicate, care sunt rezolvate n sensul bun al cuvntului de ctre Colegiul (Ordinul) Medicilor. O revenire n aprecierea diagnosticului clinic cu algoritmuri de diagnostic clasice, dar reactualizate, conform noilor achiziii, constituie o preocupare peste tot, respectiv n rile unde se practic o medicin de vrf. n cadrul riscului terapeutic se include de asemenea prejudiciul cauzat direct printr-o explorare sau un examen, de exemplu: n urma unor recoltri de snge i instalarea unor perfuzie, apare o flebit sau o embolie. Riscul privind medicina preventiv este de asemenea dublu: fie prin deficit;de exemplu a uita vaccinarea unui copil care poate contracta o boal mortal; invers, prin exces de zel; de exemplu a vaccina un copil n condiii de boal infecioas este un fapt ce va determina complicaii grave, copilul prezentnd clar n momentul vaccinrii o contraindicaie; risc exist i n cazul vaccinrii unui copil alergic care poate dezvolta un oc anafilactic. Evoluia societii actuale conduce la dou situaii noi: pe de o parte, se constat refuzul riscului, ceea ce este un fenomen social; pe de alt parte, se pune ntrebarea dac acceptarea riscului poate constitui un factor de progres n medicin. n rile avansate, societile refuz de a suporta riscul, pornind de la principiul conform creia medicina are mijloacele de a determina cauzele bolilor, ca i complicaiile acestora, n consecin, toate cauzele putnd fi combtute printr-o terapie adecvat, nu ar mai trebui s existe risc. Societatea refuz de asemenea de a suporta consecinele riscului. Aceast noiune este cunoscut de mult vreme n cazul accidentelor de munc, a bolilor
56

tiinele comportamentului
profesionale etc. Asistena n astfel de cazuri este greu pltit de Stat i chiar de Asigurrile Sociale. Examinarea percepiei de risc este un lucru nu numai interesant ci i util. n aceast lume vulnerabil, nu exist for fr slbiciuni. Medicina este narmat cu o for considerabil, incidentele (de dorit ct mai rare !) sunt parc inevitabile i "greutatea" riscului medical este purtat colectiv, cu sperana la progres, ceea ce se poate numi solidaritate. Prima ntrebare care se pune este de a ti cine i asum riscul! Medicul sau bolnavul ? Este clar, aceasta este ceea ce distinge profesia medical de cea a aviaiei, unde pilotul avionului va muri mpreun cu cltorii dac exist un accident grav. A doua problem este de a cunoate n ce condiii medicul poate fi autorizat s-i asume riscul ? Acestea se pot enumera: n primul rnd, riscul trebuie s fie identificat i pentru aceasta, din ce n ce mai mult, se ncearc utilizarea strategiilor terapeutice cu protocoale bine construite. Exemplu cel mai bun: avantajul obinut prin reglementarea protocoalelor experimentale pentru afeciunile maligne (n oncologie). Riscul trebuie s fie evaluat: acesta este rolul Comitetelor de Protecie a Persoanelor (existente n rile civilizate), dar de asemenea Comitetelor de Etic i Reuniunilor tiinifice Permanente, unde este vizat nu numai crecetarea n sine, ci i terapia curent, la zi. Cu toate ncercrile de a reduce riscul, cu toate precauiile se poate admite deocamdat c n medicin nu exist "riscul O". Relaia terapeutic implic doi parteneri (cel puin): medicul este unul dintre ei, lui adresndu-se cel de al doilea partener al relaiei, adic pacientul, bolnavul sau "consumatorul" de sntate, ntre aceti doi autori exist legturi psihologice, un raport de ncredere, o ntlnire ntre dou cunotiine, ntre ei interpunndu-se ns o serie de factori sociali i economici. Aceast relaie, nainte de a fi terapeutic, este etic ! Etica ar acoperi noiunea de conflict profund, de criz ntre dou entiti. Din aceast dualitate se nate reflexia etic, adic a gndi la noiunea de conflict ntre contiina medicului i tiin, ntre contiina sa i drepturile sale, cultura, religia bolnavului su. Dar acesta din urm, ntr-o relaie terapeutic, "ntoarce" medicului aceleai conflicte, aceeai crz transpus dup propriile criterii, dup propriile dorine. Un psihanalist ar vorbi aici de transfer i contra-transfer. ntlnirea celor doi parteneri va da natere (de cele mai multe ori) la ncredere, care n aceast relaie constituie elementul de baz, pentru c fr ea, nimic nu se poate realiza. ncrederea tacit permite o nou noiune i anume secretul care, respectat fiind, crete ncrederea. Aceast relaie bazat pe ncredere i secret devine eficient, credibil, durabil, un ligant unic care reunete medicul de pacientul su. 57

tiinele comportamentului

Secretul are, aa cum afirmam, un rol deosebit: unul din cei doi parteneri tie c ceea ce va afirma sau declara nu va fi transmis niciodat cuiva, iar cellalt se poart astfel nct garanteaz aceast "linite". Cuvntul poate s apar, n astfel de condiii, n dimensiunile lui "eliberatoare", cu rol curativ n unele situaii (psihosomatic), n felul acesta se simplific la extrem unul din mecanismele cele mai complexe ale psihologiei umane. Lucrurile sunt ns mai complicate, pentru c a vorbi despre relaia terapeutic, nseamn a vorbi i despre locul preponderent al incontientului (gesturi, atitudini, privire). Privirea n special, particip la nsi relaia etic, care "antreneaz" respectul i determin a ine seama unul, de cellalt. Relaia terapeutic poate fi extraordinar de simpl i incredibil de complex: pacientul ajunge i vorbete cu medicul su tot i nimic, iar medicul l ascult i particip firesc la acest dialog simplu, dar care denot n fond o relaie intens. Relaia terapeutic se bazeaz pe cuvnt, gesturi, linite (att a pacientului, ct i medicului). Aceast linite este elocvent i poate fi definit ca secret medical, dar de asemenea linite care comunic, "spune ceva", linite evocatoare a unei suferine. Relaia terapeutic trebuie s respecte aceast linite ! Relaia medic-bolnav, baza ntregului act de asisten, axat pe ncredere reciproc, se manifest n moduri foarte variate. Relaia medic-bolnav se apropie de o ideologie fondat pe etic, pe respect fat de cellalt sau ca o tehnic, tiinific reproductibil, pedagogia medical putndu-i nva pe tinerii n formare aceast relaie. Subliniem c nu exist relaie adevrat fr comunicare, fr "construcie comun", fr compasiune i iar a se asculta un partener, pe cellalt. Relaia terapeutic implic globalitatea indivizilor care sufer sau nu i pune n joc dimensiunile etice ale secretului persoanei, ncrederea i respectul cuvenit. Relaia terapeutic se nva, se nelege i pretinde concentrare, aceast relaie fcnd din medicin o art i din medic un maestru, acest mod relaional fiind unul din instrumentele majore ale asistenei pacientului suferind.

58

tiinele comportamentului VII Principiile relaiei terapeutice

Introducere Sntatea i boala sunt stri ale sufletului i trupului. Cauzele bolii sunt diferite. Boala sufleteasc atrage dup sine, deasemenea, nenumrate suferine i boli ale trupului. Bolnavul ajunge n situaii neobinuite pentru el, n care condiiile de via sunt modificate, relaiile cu cei apropiai sunt slbite uneori pn la izolare, cnd pe lng durere el trebuie s fac fa ngrijorrii, descurajrii sau chiar disperrii. n faa acestor ncercri, bolnavul nu rmne singur. Primii cu care intr n contact sunt medicul ce-1 va trata i personalul medical (asistente, infirmiere) ce va ntregi tratamentul prescris i care va asigura condiii decente pentru acest nou mediu n care a intrat pentru un timp nedeterminat. Rolul medicului, personalului medical, n aceste cazuri poate fi de multe ori hotrtor pentru nsntoire. Felul n care fiecare dintre ei va ti cum s se apropie de bolnav (i ct de mult conteaz un zmbet la intrarea n salon), cum i va vorbi, cum l va asculta, cum l va ncuraja, toate acestea vor concura la reuita tratamentului. Tipuri de relaie: conformitate, obedien Conformitatea reprezint raportul dintre 2 lucruri conforme (a se pune de acord cu ...) i exprim: concordan, potrivire. O analiz a cooperrii, executat de psihologii Judith Rodin i rving Jonis, a relevat faptul c un raport bun ntre pacient i medic duce la dezvoltarea aa numitei puteri referente", potrivire, cnd pacientul se identific cu medicul care vrea s-1 ajute, formnd astfel o unitate social. Arta relaiei cu pacientul implic: bune maniere, respect i compasiune. Cunotiinele medicale, ndemnarea, inteligena i practica, trebuie acompaniate de buntate, nelegere, simpatie, interes, ncurajarea pacientului. Marea majoritate a pacienilor simt c practica medical centrat pe tehnici medicale duce la scderea cldurii umane. De fiecare dat cnd pacientul i schimba medicul, se consum timp i bani. Noul medic trebuie s repete istoricul medical, examenul obiectiv, testele necesare susinerii diagnosticului. Uneori pacientul i schimb medicul (schimbri de domiciliu), ns de multe ori pacientul este nemulumit de relaia interpersonal cu medicul. Dac se simt abandonai, atunci renun la medic i caut cure non medicale. Ei i caut sntatea n tot felul de tmduiri": bioenergeticieni, yoghini, magicieni, vrjitori, ghicitori, descnttori i chiar evanghelizatori ictori de minuni" care, n lcomia lor, nu se dau n lturi s speculeze disperarea suferinzilor sau a celor apropiai acestora.
59

tiinele comportamentului

De aceea sublinem necesitatea obinerii unei dezbateri personale cu pacientul, care s nu fie dezumanizat, i s ofere un suport psihologic, astfel nct s se ajung la conformitate, respect i chiar obedien (ascultare, supunere).
Tipuri de medici-paeieni Hipocrate, secolul IV i.c., medic grec, supranumit printele medicinei" a scris despre tranzacia interpersonal dintre medic-pacient, medicul trebuind s ncerce s modifice sentimentele negative ale pacientului i frica, n speran i comportament pozitiv. Iuliu Hatieganu spunea c medicul, dac e contiincios n meseria sa, poate face minuni: tiina medical e cea mai apropiat de suflet, fiind cea mai apropiat de om" i munca medicului nu e nici aparatul, nici siringa ci inima i sufletul bun fa de cel suferind". S respectm legea hipocrat unde e iubire de om e i iubire de art medical". Acelai ilustru medic ne spune c un adevrat medic e nu numai vindector de boli i alinator de suferine ci i un educator. N.C.Paulescu cere medicului abnegaie absolut de sine, s fie n acelai timp i savant, dar i o fiin care se jertfete pentru alii pn la moarte, s fie un nvtor al omeniei, un aprtor al moralei. Dac voii s fii perfeci, ngrijii bolnavul nu ca pe un om, nu ca pe un frate care sufer, ci ca pe nsui Dumnezeu". Legtura sufleteasc ce se stabilete ntre medic i bolnav l transform n prieten i sftuitor, nate ncredere, d speran, putere i sntate. De aceea, de multe ori auzim de la bolnavi medicii acetia sunt oameni minunai, ar merita s li se srute minile", iar noi tim c doar prinilor li se srut mna. Octavian Fodor amintete printre aptitudinile necesare unui medic, dragostea de profesie ce presupune i dragostea fa de om, solidaritate afectiv, capacitate de identificare cu suferina i speranele bolnavului i simul umorului. Menioneaz ntr-un articol intitulat Medicin i limbaj", c una din calitile indispensabile ale unui medic adevrat este calitatea de a vorbi cu bolnavul la nivelul nelegerii sale pentru neclintita lui ncredere i linite sufleteasc. Acum 40 de ani, Szasz i Hollander au propus 3 modele de relaie medic pacient. 1. Modelul activ-pasiv n acest model medicul acioneaz asupra pacientului care este total pasiv. Ex.r pacientul este incontient, iar chirurgul l opereaz, medicul are control i responsabilitate absolut. 2. Modelul ghidare-cooperare Se folosete cnd boala nu este foarte grav. Medicul decide ce este mai bine pentru pacient, face recomandrile i ateapt ca pacientul s urmeze instruciunile pentru c medicul tie cel mai bine". Responsabilitatea este a medicului. 3. Modelul participare mutual

60

tiinele comportamentului Se bazeaz pe credina c medicul i pacientul au un el comun: eliminarea bolii i prezervarea sntii. Medicul i pacientul au puteri egale, relaia este de interdependen, comportamentul lor trebuie s fie reciproc satisfctor pentru ca relaia s continue. Responsabilitatea este mprit. Un model mai nou este oferit de psihologul George Stone, numit modelul tranzacional al sntii. Pentru a evalua calitatea actului medical sunt indicate 3 stadii: 1. anamnez i explorarea simptomelor de ctre medic; 2. precizarea diagnosticului i decizia n legtur cu tratamentul; 3. compliana la tratament. n primul stadiu pacientul prezint problema medicului n termeni uzuali, iar medicul l transform n termeni pur medicali. n al 2-lea stadiu, medicul ia o decizie n legtur cu diagnosticul i alege un tratament (n funcie de cost, efecte adverse, restricii, durata). Modelul tranzacional este asemenea modelului mutual n care medicul trebuie s se sftuiasc cu pacientul n legtur cu toi paii terapeutici. n al 3-lea stadiu, n mod tradiional, ntreaga responsabilitate de a urma tratamentul cade pe umerii pacientului. De fapt n modelul tranzacional, ntreaga responsabilitate este mprit, se urmrete evoluia sub tratament i se fac retuuri la nevoie. Medicul trebuie s dezvolte o altfel de atmosfer, n care pacientul s-i recunosc greelile (nu a urmat tratamentul), s poat cere ajutor. Trebuie inut cont i de personalitatea pacientului, pentru c nu la toi li se potrivete modelul tranzacional, unii poate vor s se simt total ngrijii i urmrii fr a li se cere acordul sau prerea. In cartea autorului Gheorghe Stan se spune c ntr-un concept de pedagogie medical modern, medicul trebuie s tie, s tie s fac i s tie s fie medic". Unitatea dintre a ti i a ti s fie" atest cuplul dintre competen i datorie, moral n realizarea actului medical, motiv pentru care n medicin, competena devine o datorie moral. De aceea, pe lng cunotiinele tehnice, indispensabile succesului profesional, medicul trebuie s tie s dispun i de o nalt cultur umanist, sensibilitate, n scopul de a valoriza la maxim actul su n interesul oamenilor i al societii. Pentru aceasta trebuie s fim mpini" n acceptarea acestei profesiuni numai de vocaie, de motivaia autentic a ajutorului interuman. Medicul trebuie s gseasc singur soluii de contiin n fiecare situaie profesional n parte. Codurile de deontologie medical vor fi doar un ghid n gsirea acestor soluii. Aceasta explic faptul c la succesele tehnice ale medicinii actuale (ex. reanimarea indefinit cu producerea acelor mori vii", recoltarea de organe unice pentru transplante, reproducerea artificial, etc) se caut rspunsuri etice specifice cu implicaiile lor. 61

tiinele comporta meniului

Medicul trebuie s fie bun, n nelesul nobil al cuvntului i nu trebuie lsai bolnavii s se simt singuri; aceea fric de spital este frica de necunoscut, a crei rezolvare st n mna medicului, a personalului medical S nu se uite c prin persoana bolnavului este ntotdeauna, inevitabil, lovit familia. Ajutorul acordat celor din familie constituie o component preioas a asistenei medicale. n legtur cu bolnavul, viaa trupului reflect prin natura sa ubrezenia condiiei umane, boala i suferina sunt privite ca o indispoziie a ntregii persoane. De aceea n practic pentru protejarea medicului ca persoan sunt astzi folosite asigurrile medicale de malpraxis. O situaie ideal este cnd medicul explic n detalii procedurile medicale pacientului. Astfel sunt descrise toate riscurile posibile, se vorbete despre rezultatele ateptate i se creaz o relaie de ncredere medic-pacient. Dac rezultatele tratamentului nu sunt cele ateptate, pacientul este informat i ia parte activ la urmtoarele decizii, n aceste condiii pacientul reacioneaz relativ bine fa de problemele ce apar, chiar fa de eroarea medicului. Rar, apar cazuri cnd un tampon sau un microinstrument chirurgical este uitat n pacient n timpul operaiei. Surprinztor, medicul nu este obligatoriu dat n judecat. Dac comunicarea cu pacientul este deschis i onest, cei doi ncearc s gseasc o soluie a problemei fr implicarea avocatului. Exist multe cazuri n care medicul a avut o conduit tiinific, folosind toate tehnicile medicale cunoscute, fr s neglijeze nici un aspect. Din cauza unor circumstane nefericite, rezultatele sunt totui mai puin satisfctoare fa de cum se ateptau, iar pacientul iniiaz un proces de malpraxis.
Modaliti de a scdea riscul proceselor de malpraxis

Academia American a Medicilor a elaborat un codice care curprinde sfaturi pentru medici: In practica ta: 1) Trebuie s-i cunoti propriile abiliti, neajunsuri (cunoate-te pe tine nsui); 2) Particip la educaia medical continu pentru a fi familiarizat cu noile descoperiri, tehnici; 3)ine-i gndurile pentru tine (ine-i pentru tine gndurile n legtur cu capacitile altor medici); dac se discut, trebuie fcut ntr-o manier pozitiv; 4) ncurajeaz conducerea spitalului s stabileasc un comitet de management al riscului", care s investigheze toate incidentele pentru a putea evita pe viitor altele; 5) F-i asigurare de malpraxis ct mai repede. Cu pacientul: 1) Implic-1 activ n tratament; 2) Explic-i riscurile, posibilele complicaii i discutai franc costul nainte de a ncepe tratamentul;
62

tiinele comportamentului
3) Evit s dezvoltai o relaie printe-copil cu pacientul; 4) La toi pacienii cu boli grave i operaii majore cere o a doua opinie i

nregistreaz-o n foaia de observaie; 5) Fii complet onest 6) Dac pacientul dezvolt complicaii, fii onest 7) Dac pacientul este nesatsfacut, confrunt-te cu el; 8) ncearc s rezolvi divergenele amiabil; 9) Fii prevztor cu pacienii care trec de la un medic la altul; 10) Pacienii care vorbesc de ru pe ali doctori, posibil c v va include curnd n acelai grup; 11) Dac medicul simte c l respinge pe pacient, oportun ar fi s-i sugereze un alt doctor; 12) Fii pe post de avocat pentru pacientul tu; 13) Dac pacientul are un incident neprevzut n spital (ex. se lovete cznd din pat), servete-1 ca un avocat i prezint problema sa administraiei spitalului; 14) Asigur-te c totul este rezolvat nainte ca pacientul s prseasc spitalul.

Comunicare medic-pacient
n toate culturile, anumii indivizi erau destinai ngrijirii bolnavilor: n cultura tradiional mexican, curandero" trateaz pacienii folosind simboluri religioase i remedii vegetale; n cultura american indian, marii vindectori recurgeau la o varietate de tehnici incluznd dansul, tobele. Spre deosebire de medicii din Rusia care erau cu un statut neglijat, n America, medicii aveau prestigiu i puteri mari. Americanii nu-i ador liderii, muncitorii, aa cum in la medici. Studii de peste 30 de ani arat c profesia de medic este a doua ca prestigiu, dup justiia Curii Supreme, dei percepia publicului a devenit, n ultimul timp, mai negativ n legtur cu calitatea medicilor. Medicul este privit cu respect i ca un simbol al puterii din 3 motive majore: munca medicului necesit un grad nalt de competen; se ateapt de la cei ce lucreaz n domeniul sntii s pun pe primul loc binele bolnavului, iar banii, puterea, chiar competiia intelectual s fie pe locul doi; medicul este vzut ca o persoan care nu-i judec pe pacieni, este din punct de vedere emoional neutru (el afl informaii intime despre pacient). Studiile arat c comunicarea defectoas medic-pacient i erorile de diagnostic-tratament sunt strns corelate. Principalele bariere ale comunicrii sunt reprezentate de jargonul medical i comunicarea non verbal.

63

tiinele comportamentului Din cauz c jargonul medical este familiar medicului, el se gndete c i pacientul nelege ceea ce spune. De asemenea, medicii utilizeaz un limbaj abreviat atunci cnd vorbesc ntre ei cnd discut despre starea pacientului, chiar n faa acestuia, uneori. Ex: DOA = dead on arrival (mort la sosire); zero delta = nici o schimbare n starea pacinetului; oizi = steroizi De ce este utilzat limbajul medical ? medicul sper c pacientul nu-1 nelege (evit s comunice cu pacientul); o comunicare redus cu pacientul, protejeaz medicul de a face fat reaciilor emoionale ale pacientului; limbajul medical poate mpiedica pacientul s descopere neglijena, eroarea medicului sau l salveaz pe medic de a se confrunta cu propriile emoii n final s-a sugerat c acest control al deinerii informaiei reprezint o msur a puterii medicului asupra pacientului. Comunicarea non verbal se refer la expresiile faciale, tonul vocii, gesturi, atingeri, care nlocuiesc limbajul; uneori sunt mai importante dect cuvintele. n adiie cu comunicarea non verbal, pacientul tinde s fie specializat n expresivitate non-verbal, adic unele infomaii ale pacientului sunt emise prin canalele non verbale. Marea majoritate a medicilor tiu s recunoasc aceste mesaje. Fora i expresia facial Hipocrate indic importana studiului feei. O fa cu nasul ascuit, ochii nfundai n orbite, obrajii subiri, urechile reci i lobii distorsionai, pielea uscat, palid, cenuie n mod obinuit anun" moartea. n afar de faptul c ajut la diagnosticarea unor boli genetice, expresiile faciale furnizeaz informaii valoroase. Nu este nici o ndoial c informaii despre intensitatea durerii i alte afecte negative (fric, tristee) sunt comunicate prin intermediul feei, chiar dac pacientul nu este deplin contient de acest lucru. Cele 6 expresii faciale de baz, uor de recunoscut sunt: bucuria, furia, tristeea, surpriza, dezgustul i frica. Deci pacientul poate uor citi dezgustul asistentului vis-a vis de o ran sau diformitate, mnia medicului c pacientul nu a urmat instruciunile, sau frica de agravare. Atingerea Este una din cele mai vechi i mai rspndite forme de tratament medical tradiional; Timp de sute de ani n Evul Mediu, europenii cutau eliberarea de scrofuloz" (tuberculoz a cilor limfatice) prin atingerea regelui", deci prin eliberare divin". 64

tiinele comportamentului Pacientul se simte mult mai bine dup un examen fizic de rutin, dar se poate i plnge c medicul nici nu 1-a atins". Valoarea simbolic a atingerii medicale poate fi vzut cu uurin n medicina folcloric. Vindectorii prin credin au utilizat minile pentru a lua boala, fiind ajutai de un spirit". Practica medical implic palparea, percuia, luarea temperaturii, injeciile, msurarea TA, examinarea gtului, folosirea stetoscopului, deci atingerea. Examinri ca i palparea snului, tueu vagial, palparea prostatei, implic atingeri din partea unor strini. Nu este nici o ndoial c atingerea poate fi uneori comfortabil, alteori creeaz emoii. Sunt variate rspunsuri la atingere. Atingerea este n legtur cu intimitatea i puterea. Studii pe maimue, n care mama a fost nlocuit cu un surogat (crpe, ppu) au reflectat importana atingerii pentru dezvoltare. S-a observat c puii de maimu prefer un surogat cu blni, dect un surogat din crp, dar care prezint i un dispozitiv ce-1 alpteaz. Lipsa atingerii a fost implicat n boli de piele. Lovituri uoare, masaj blnd, scrpinarea" spatelui reduc tensiunea. Privirea i tonul vocii O fixare cu privirea poate fi plcut dac atmosfera este pozitiv, sau poate facilita comunicarea ntr-o situaie benign; pe de alt parte poate fi perceput ca i amenintoare, ntr-un context negativ. De exemplu, privirea unei asistente simpatice sau a medicului, privire care nu este grbit, poate ncuraja pacientul n situaii dificile sau s aduc n discuie subiecte neplcute. Un medic care se uit doar pe analize i evit privirea pacientului, are dificulti n a stabili o relaie pozitiv cu pacientul. Pe de alt parte, o privire excesiv asupra pacientului, l poate face pe acesta s se simt ca un ciudat, sau o persoan rea. Refuzul de a-1 privi sau fixarea constant (la diformitatea cuiva, sau la o persoan pe moarte) este interpretat de pacient ca fiind de ru augur. Emoii ca i frica, furia, tristeea, interesul, bucuria, durerea, se transmit prin tonul vocii. Alt mesaj exprimat prin tonul vocii poate da detalii despre natura relaiei interpersonale. Un exemplu este baby talk" (vorbirea bebeluului); este tonul utilizat de prini cu copii; poate s apar i ntre medic i pacient (mai ales cu btrnii instituionalizai). Dei aceast vorbire sun pozitiv, ea sugereaz i faptul c cel ce ascult este dependent, subordonat, pasiv. Tonul vocii este important i pentru trasmiterea deciziilor; este un aspect asemntor efectelor placebo. De exemplu, ntr-un studiu s-a gsit o relaie direct
65

tiinele comportamentului proporional ntre cantitatea de mnie" prezent n vocea doctorului i aderena la tratament a pacientului cu alcoolism. n general medicul cu un control mai bun asupra expresiei emoionale, din tonul vocii sunt mai plcui de pacient. Mirosul i distanta Comunicarea prin mirosuri este important n cmpul medical. Anumite medicamente i tratamente pot produce mirosuri neplcute pentru pacient. Diferite boli afecteaz mirosul emanat (respiraie sau flatulen), prin aciunea asupra tactului intestinal, uzul anestezicelor, alcoolului, i a altor chimicale, pot nconjura medicul cu anumite mirosuri. O persoan rea poate fi etichetat ca mpuit". Medicii, Iar s tie, privesc un pacient care miroase", chiar independent de voina sa5 ca i delstor, fr grij pentru igien, simmintele care pot fi transmise prin expresia facial. Mirosul are puterea de a trezi amintiri, plcute sau neplcute, care se coreleaz cu expectanele persoanei. Persoanele care au un miros urt se pot simi stnjenite sau nedorite i pot evita vizita la medic, sau i pot evita prietenii, evit contactul social. Antropologistul Edward Hali (1966) a scris despre efectele distanei interpersonale. El distinge 4 zone spaiale: distana intim; distanta personal (o sfer mic, personal, protectiv); distana social (pentru interaciunea social); distana public. De exemplu, un doctor la vizit, cu un grup de studeni, dac st n col, opus pacientului n salon i se adreseaz (distana public - astfel nct toat lumea s poat auzi), punnd ntrebri intime, poate supra pacientul. Problemele intime trebuie discutate la distan intim. Unul din cele mai importante aspecte ale comunicrii efective implic nu att ce este spus sau cum este spus ci gradul de congruen (suprapunere) ntre semnalele verbale sau non verbal. O categorie major de comunicare non verbal include poziia corporal i gestic. inuta, micrile minilor, cum este nclinat o persoan, autoatingerea, btaia din picioare au un rol important n interaciunae imediat (de exemplu, nclinarea corpului n fa semnific interesul). Exist unii teoreticieni care susin c elementele de decepie sunt emise mai degrab de comportamentul corporal, dect de expresia facial. Ideea de baz este c muli oameni au nvat s-i controleze expresia facial, dar mai puin micrile corpului. Studiile au artat c consilierii sensibili la limbajul corporal erau mai eficieni din punct de vedere clinic, i pacienii erau mai mulumii.
66

tiinele comportamentului Este imposibil s asociezi o micare particular a corpului sau un ton al vocii cu un anumit neles, Oricum, orice modificri n comportamentul normal sunt probabil semnale pentru decepie: pumni ncletai, mini, picioare, corp tremurnd, btaia tactului, fumatul, picioare, brae strns ncruciate. Aderenta (complian) la tratament Aderenta la tratament se refer la msura n care pacientul urmeaz recomandrile medicului; poate fi privit ca o form de luare de decizii. In trecut se foloseau mai frecvent termenul de complian. Di Matteo i Friedman au pledat pentru termenul de aderen, ca fiind mai satisfictor. Termenul de complian tinde s reflecte i s perpetueze imaginea pacientului ca i pasiv, incapabil s ia decizii singur. Expectaiile pacientului fat de medic sunt: medicul este atottiutor i puternic", deci el poate decide ce este mai important pentru pacient. Atitudinea medicului versus nerespectarea recomandrilor sale: pacientul este de vin". Termenul de aderen" se formeaz pe ceea ce pacientul face, n timp ce complian" pe ceea ce pacientul este. Kristeller i Rodin au sugerat c printr-un cuvnt se descrie un ntreg proces, ce poate fi divizat n 3 stadii: Complian: acordul iniial i efectuarea tratamentului din partea pacientului; Aderena: acceptarea unui plan de tratament chiar n condiiile explicrii apariiei de reacii adverse; Meninerea: comportamentul n ce privete stilul de via corelat cu starea de sntate. Acest model de stadii multiple subliniaz rolul activ al pacientului n autoreglarea tratamentului. Eecul n aderarea la tratamentul medical compromite beneficiul total al tratamentului, crescnd rata de morbiditate i mortalitate, de asemenea stric relaia medic-pacient (care este dezamgit) i crete costul ngrijirii medicale. n general eecul aderenei se datoreaz nenelegerii tratamentului de ctre pacient, faptul c nu dorete acel tratament, sau nu poate s ia acel tratament. Aceste fenomene sunt consecine atributelor psihologice ale pacientului, caracteristicilor de mediu sau situailor specifice tratamentului sau a naturii reiaiei medic-pacient. n modelul lui Masur, aderena este vzut n funcie de 4 variabile: 1. Capacitatea bolnavului de a urma un tratament corect (trstur intrinsec a pacientului de a urma medicaia i ea depinde de motivaia pentru sntate, motivaia aderenei); 2. Factori care ar putea modifica aceast capacitate n situaii speciale include caracteristici demografice ale pacientului, caracteristici ale programului de tratament; 3. Condiii anterioare exprimrii acestei aderene:
67

tiinele comportamentului

componente interne: senzaii de discomfort; componente externe: amintiri legate de aderene. 4. Consecinele aderenei sau eecului de a adera la tratament: fenomene interne: anularea durerii; fenomene externe: preul medicamentului. Cinci strategii majore sunt utilizate curent pentru msurarea aderenei: 1. Ameliorarea simptomatologiei clinice se presupune c dac pacientul ia medicaia prescris, atunci se va mbuntii starea lui. De aceea eecul se pune pe seama neaderentei la tratament; situaia pacientului se poate mbuntii fr nici o legtur cu medicaia, doar prin modificarea dietei sau reducerea conflictelor de acas; uneori pacientul ia o serie de medicamente, fcnd imposibil la un moment dat si dea seama care medicament a mbuntit simptomatologia. 2. Ceea ce raporteaz pacientul este greu de depistat care din pacieni ader la tratament i care nu. 3. Msurarea medicamentelor verificarea reetelor, numrarea tabletelor; se pune ntrebarea dac tabletele care lipsesc chiar au fost luate de pacient 4. Monitorizarea medicamentelor este posibil atunci cnd se iau ct de ct regulat; sunt mpachetate mpreun cu un film sensibil la lumin; se utilizeaz mai ales pentru tuberculostatice. 5. Analiza chimic teste de urin, snge (reprezint acurateea cea mai ridicat) S-a estimat costul anual al neaderenei la tratamentul prescris pe reete: este de 400-800 milioane de dolari (Food and Drug Adrninistration), acest lucru datorndu-se: neaderenei care este uneori tot att de grav ca i faptul c nu se iau medicamentele; duce la ntlniri mai dese cu clinicianul; uneori duce la agravarea bolii, necesitnd tratament i examinri mai scumpe. Complexitatea tratamentului pare s se coreleze invers proporional cu aderena: cu ct este mai complex tratamentul cu att aderena este mai sczut. Complexitatea tratamentului se poate referi la medicamantele multiple prescrise, orarul prescrierii, dozajul, secvena, orele la care se iau medicamentele. Medicamentele care au reacii adverse nu au aderen mai redus dect cele fr reacii adverse. Cei care au o boal cronic (ex. diabetul zaharat) i au tratament de lung durat, au o aderen mai sczut la tratament. Miller a sesizat aceast scdere n aderen ca fiind o funcie a mecanismului de recompens, adic beneficiul imediat este mai eficace dect cel ntrziat. Acest fapt explic i eecul msurilor profilactice.
68

tiinele comportamentului Factori demografici i aderena Studiile au artat c aderena este o funcie ntre boal, gen, vrst. Kasl a notat c oamenii n vrst sunt mai adereni la tratamentul mpotriva HTA, n timp ce tinerii ader mai frecvent la tratament pentru scderea colesterolului. De asemenea, dac un brbat vrea s se lase de fumat, efortul su este accentuat dac soia dezaprob fumatul. Pacienii care nu au bani pentru medicamente prescrise, nu-i cumpr acele medicamente. Pacienii fr acces la transport, nu se deplaseaz pentru a beneficia de anumite servicii. Pacienii cu alte probleme (de ex. un copil bolnav) nu se preocup de propria boal. Factori psihosociali i aderena Sunt 4 tipuri de caracteristici ale pacientului care au fost asociate cu aderena: personalitatea; caracteristicile psihodinamice; deficientele nvate; lipsa de informare. 1) Aderena - este legat de anxietatea pacientului Nivelul de anxietate a pacientului prea mare sau prea mic este asociat cu eecul aderenei. Pacienii care sunt mai puin vulnerabili, ameninai de boal, care sunt mai puin preocupai de sntatea proprie, care cred c medicina modern nu este prea eficace, care cred c costurile medicale sunt prea mari, au o aderen joas. 2) Alt grup de teoreticieni se gndesc la aderen n termeni psihodinamicL adic comportamentul lor reflect o problem mai adnc, ca i rezistena, ostilitatea fa de autoritate, frica de dependen, furia. 3) Un alt grup vede eecul aderenei ca rezultat al limitrii intelectuale a pacientului, care poate fi corectat prin informaii pertinente, adecvate pacientului, 4) Alii spun c e vorba de un defect cognitiv, corectabil printr-o informare corect. Deoarece comunicarea oral dintre pacient-medic este adesea incomplet, nesatislctoare, atenia este ndreptat spre informaiile scrise. Majoritatea pacienilor doresc informaii scrise n legtur cu tratamentul Critica care se aduce informaiei scrise este limbajul prea difcil-neclar, prea tehnic, ambigu, de neneles. De aceea se ncearc mbuntirea informaiei despre medicament; dovedindu-se c informaia eficient poate reduce noncompliana cu 10% salvndu-se 40-80 milioane de dolari/an din costurile pentru sntate.

69

tiinele comportamentului Interaciunea medic-pacent

Trebuie privit ca responsabilitate mprtit pentru un final de succes. Exist mai multe tipuri de interaciuni. Medicul este partea activ, iar pacientul partea pasiv, asemntor practicii medicinei veterinare, sau relaie printe-copil; o alternativ la aceast situaie este o interaciune colegial, pacientul avnd un rol activ, autoreglator n tratament. S-a ajuns la concluzia c factorul cel mai important n determinismul aderentei este relaia medie-pacient Dunbai i Stunkard au ajuns la concluzia c aderenta este mbuntit dac pacientul are o relaie constructiv cu medicul Doi factori sunt importani n aceast relaie: calitatea informaiei i nivelul raportului (componenta instructiv, intelectual i componenta afectiv). De asemenea, aderena este dependent de faptul c ei se simt bine n legtur cu felul n care au fost tratai. Janis a constituit un model de luare a deciziilor personale", util n nelegerea aderenei la tratament prin prisma conflictului decizional. Janis vorbete despre conflictul decizional, ca rezultat al tendinelor opuse, ce apar simultan, de a accepta sau respinge un tratament indicat, aa numita ambivalena". Decizia de a adera la un tratament nu poate fi luat cu uurin. Din punct de vedere psihologic, pacientul poate s aleag s nu adere la tratament, ca msur de a-i reduce anxietatea general generat de nevoia de a alege. Uneori este mai uor s nu aderi la un tratament dect s aderi. Janis a descoperit 5 mecanisme de aprare: -neaderen neconflictual - datorat complacerii n situaie sau negrii ei; -aderen neconflictual - accept prompt, fr comentarii a oricrei sugestii de tratament a medicului, iar a se gndi la consecine; -neaderent conflictual (evitare defensiv) - se bazeaz pe anxietate ridicat, cu negarea simptomatologiei evidente; -hipervigilen, asociat cu conflict, panic, decizia este luat impulsiv; -vigilen - cutarea informaiilor pertinente, deciziile fiind luate n deplin cunotiin de cauz". Primele 4 mecanisme sunt iraionale i maladaptive, al 5-lea este raional i de dorit, cu excepia situaiei cnd pericolul este iminent i se cere decizie rapid.

70

tiinele comportamentului VIII. Responsabilitatea civil a medicului

Aceasta nseamn respectarea n activitatea medical a "regulilor mari" de responsabilitate medical. Aplicarea activitii medicale conform marilor reguli" a responsabilitii contractuale implic ntlnirea" a trei condiii clasice: o greeal, un prejudiciu, o legtur de cauzalitate ntre greeal i prejudiciu. Se va insista n mod deosebit asupra problemei greelii. Greeala const n necunoaterea uneia din obligaiile medicului, care dau greutate actului medical, obligaii care se articuleaz" n jurul noiunilor cheie de contiin i tiin (Medicina este tiin i eontiint"-Iuliu Hatieganu), Exist dou mari categorii de greeli medicale: Greeli fa de contiina medical; Greeli fa de tiina medical. 1) Greeli fa de contiina medical Conceptul de contiin acoper pe de o parte problema informrii i a consimmntului pacientului, iar pe de alt parte obligaia medicului de a se drui trup i suflet, n total independen, asistenei medicale. a) Informarea i consimmntul (acordul) pacientului. Contiina medicului impune obligaia fundamental de a informa pacientul i de a "primi" consimmntul declarat (acordul) fa de investigaiile i asistena diagnostico-terapeutic care i se propune, literatura subliniind "greutatea" acestui principiu al informrii. Dac informarea nu este respectat i bolnavul nu cunoate riscurile care pot apare, se ajunge la "punctul esenial", n contencios. Obligaia de a avea acordul bolnavului este impus din respect fa de om, iar nclcarea acestui principiu constituie pentru medic o insult grava adus drepturilor bolnavului. Informarea pacientului se poate face prin diferite mijloace, n scris sau cu "martori". Se ridic probleme privind extinderea i natura riscurilor care trebuie spuse sau subliniate pacientului. n rile civilizate, nainte de 1990, jurisprudena dispensa medicul de a semnala pacientului su riscurile, care pot apare n mod excepional, fapt care a fost contestabil, pentru c fiabilitatea unor statistici privind riscurile este incert. Mai existau i unele variabile, cum ar fi experiena i calitatea practicianului ! Cu alte cuvinte nu se inea seama de particularitile pacientului, att n ceea ce privete natura i gravitatea afeciunii sale, ct i vrsta i situaia sa familial sau profesional.
71

 t ii n e l e c o m p o r t a m e n t u l u i I n f o r m a r e a t r e b u i e f c u t n c a z u l o r i c r u i a c t m e d i c a l , s da r cm l i a l e n ea c u r is c g r a v . i s c u r il e g r a v e n t c e l e c a r e p o t d u c e l a m o a r t e s a u c a r e a l te r e a z o R su fu n c ie v ita l , n s e n s u l v ie ii co tid ie n e (d e e x , in v a lid itate p e v ia ). D ar, ju risp ru d e n a n u e x clu d e , n m o d e x ce p io n a l, o lim itare a in fo rm rii fo n d at p e im p e r a t iv e l e t e r a p e u t ic e . A c e a s t l im it a r e t r e b u ie b a z a t p e m o t iv e l e g it im e i n in te r e s u l p a c ie n t u l u i, a c e s t i n t e r e s f iin d a p r e c ia t n f u n c ie d e n a t u r a p a to l o g ie i, d e e v o l u ia s a p r e v iz ib il i d e p e r s o n a l it a te a b o l n a v u l u i . D octrina jurisp rude nei n m aterie de inform are m edical s-ar putea p reze nta sub fo rm a urm to are lo r 6 p u n cte : un m edic trebuie s -i dea pacie ntului s u o inform aie loial , clar i p e rs o n a liz a t p riv in d risc u rile g ra v e a fe re n te in v e stig aiilo r i as is te n e i p r o p u s e s ap e c a r e b o l n a v u l o p r e t i n d e ; u m e d ic ul tre b uie s a d uc m o tiv are a, re sp e c tiv p ro b a , ca re s -1 info r m e z e p e pacie nt, f r s vre a s -1 co nving "forat" de reuita unui act m edical, s u g e r n d c a r f i l ip s it d e p e r ic o l e ! ace ast in fo rm aie p o ate fi f cu t p rin to ate m ijlo acele (scris, m arto ri sau p r e z u m ie ) ; f a p tu l c u n a c t m e d ic a l e ste c u r is c , d a r d in p u n c t d e v e d e r e m e d ic a l n e c e s a r s a u f a p t u l c r i s c u l n u a p a r e d e c t e x c e p io n a l , n u j u s t if i c l im it a r e a inn f o r m a ie i; princip iu, nu poate fi derogat inform are a dect n caz de urgen , de im p o s ib il it a t e s a u d e r e f u z a p a c ie n t u l u i d e a f i in ffo rrm aat; e a u n u i p a c ie n t in o m r p o a t e f i l im i t a t d i n m o t i v e t e r a p e u t i c e , d a r n i n t e r e s u l s u , a c e s t " i n t e r e s " t r e b u i n d s f i e a p r e c i a t n f u n c i e d el ongaiteuir, ad p a t o e e v o l u ia s a p r e v i z ib il i d e p e r s o n a l it a t e a b o l n a v u l u i. T r e b u i e s u b l i n i a t n a c e l a i t i m p c i n f o r m a r e a b o l n a v u l u i n u s e l i m i t e a z d o a r l a r is c u r i l e a c t u l u i m e d i c a l ( ! ) , d e i c e l e m a i m u l t e p r o c e s e a u a c e a s t i n t . F ap te le tre b u ie v z u te n d im e n s iu n e a lo r g lo b a l , n ca d ru l c ro ra risc u rile n u s u n t n u ltim in sta n d e c t u n u l d in e le m e n te le lu ate n co n s id e ra ie , d e i e le s u n t f o a r te i m p o r t a n t e . I n f o r m a r e a s e f a c e r e la tivs tlar: e a p a c ie n t u l u i i e v o l u ia p r e v iz ib il , c e e a a c e n e c e s it e x p l ic a ii a s u p r a b o l ii s a u a s t r ii p a t o l o g ic e i a s u p r a e v o l u ie i s a le , c u s a u f r dtr s c r i e e e a ; e a ta m r n t i d e ru lare a e x am in rilo r, a in v e stig a iilo r, a asiste n e i, a te rap ie i, a in t e r v e n i il o r a v u te n v e d e r e i a lte r n a tivo b ielot r ; u l a c e lo r e le c iv e n u m e r a te a n te r io r , u t ilita te a i b e n e f ic iil e c o n s a tein e l e i s t ec ; in c o n v e n ie n t e l e a c e s t cro m p l i c a iil e i r is c u r ile l o r , c h ia r e x c e p io n a l e o a; f iin d ! p r e c a u iil e g e n e r a l e i p a r t ic u l a r e , r e c o m a n d a t e p ;
72

tiinele comportamentului i pe relaiile de ncredere care se stabilesc ntre ei, oblig practicianul de a asigura el nsui asistena i urmrirea evoluiei pacientului. Medicul are n acest context independena sa profesional n exercitarea cunotinelor sale, aceasta constituind unul din principiile generale ale dreptului. Care ar fi consecinele responsabilitii unui practician? El are, de la nceput, obligaia de a asista el nsui pacientul i dac el nu poate, va face apel la colegi sau la auxiliari medicali competeni; El rspunde de greelile persoanelor care-1 ajut sau l substituie, fr acordul pacientului su; El nu se poate "ascunde" n spatele unui diagnostic stabilit de un alt medic, pentru a scpa de responsabilitate i nici s efectueze controlul pacientului n locul colegilor si; el trebuie s vegheze, astfel nct controlul su s fie activ. 2) Greeli fa de tiina medical (medicin) Aceste greeli se fac i se repet n jurul cunotinelor care ar trebui dobndite (ctigate) n tiine ("nouti recunoscute, de ultim or") pe care medicul nu le posed i deci nu poate efectua un act medical precis, performant (de cel mai bun nivel). a) Datele noi n medicin (cunotinele dobndite datele actuale) Medicul este obligat de a acorda asisten conform cunotinelor noi din medicin, adic datele efectiv cunoscute i recomandate n literatura medical internaional i n ara respectiv la data acordrii asistenei. Noiunea fundamental, cea de "cunotine dobndite n tiin", se obine din tratatele i lucrrile de referin (la zi!), dar i de la congrese sau conferine de consens care reunesc autoriti (personaliti) recunoscute ale profesiei medicale. b) Obligaia corectitudinii actului chirurgical sau de chirurgie dentar (buco-maxilo-facial). Practicianul care a stabilit un diagnostic corect, informeaz pacientul su de riscurile posibile i ia precauiile necesare, nconjurndu-se de o echip competent care trebuie s fie ireproabil, inclusiv din punct de vedere tehnic. Este vorba de corectitudinea actului chirurgical ceea ce nu are, din pcate, ca rezultat ntotdeauna vindecarea. Aceast obligaie a preciziei actului chirurgical sau a manoperelor, respectiv interveniilor din chirurgia dentar, feresc chirurgul de culp medical, dar nu i de rarele (i greu acceptabile !) accidente, c) Adaptri specifice Greeala recunoscut de ctre un medic nu este de natur s angajeze responsabilitatea sa numai dac a cauzat un prejudiciu pacientului su i numai dac exist o legtur de cauzalitate ntre greeal i prejudiciu. Acionnd asupra prejudiciului, totul se poate repara, conform dreptului comun al responsabilitii: prejudiciu fizic, moral, material, economic al victimei sau prejudiciu prin "ricoare", referit la o a tera persoan, din cauza suferinelor somatice sau neuro psihice ale victimei.
73

tiinele comportamentului

Evalurile acestor prejudicii sunt conform cu regulile care se aplic privind judecarea "insultelor" corporale. Autorul unei greeli nu poate fi "condamnat" la repararea greelii numai dac greeala sa a contribuit n mod direct la producerea daunelor (i-a cror reparaii sunt pretinse !), Problema prejudiciului i a liantului de cauzalitate cu greeala comis a dezvoltat un proces de adaptare specific, de la conceptul pierderii ansei i a situaiei particulare a consecinelor defectului de informare, la alte adaptri privind concursul la asisten adus de mai muli medici i a unei emergente detaliate a resposabilitii iar greeal, care exclude reparaia consecinelor hazardului terapeutic. S-a subliniat importana obligaiei de informare a pacientului. Exist ns posibilitatea ca medicul s nu-i informeze pacientul i deci s nu obin acordul acestuia, iar pe de alt parte ca el s nu fi iacut nici o greeal diagnostic i mai ales terapeutic, dar tratamentul s-i duneze bolnavului. Este dificil, cel puin "a priori", a stabili o legtur ntre un simplu defect de informare i dauna cauzat bolnavului prin actul medical, acesta efectuat de fapt fr greeal. De asemenea, exist numeroase cazuri n care legtura de cauzalitate ntre greal i daun nu este sigur. Astfel, de exemplu un medic a acordat asisten cu o "ntrziere" care este vzut ca greeal", dar nu se poate stabili dac aceast asisten, dac ar fi fost ndeplinit la timp, ar fi reuit s vindece bolnavul. Teoria pierderii ansei regleaz dificultatea, cci ea modific obiectul legturii de cauzalitate. Nu mai este vorba de a dovedi c greeala practicianului este cauza sigur i direct a daunei, ci doar de a stabili c aceast greeal 1-a privat de ansa de a se vindeca, de a evita sechelele sau de a muri. Legtura de cauzalitate, care trebuie s fie sigur i direct, se situeaz ntre greeal i pierderea ansei. Dac ansa exist, poate exista reparare; n schimb, dac nici un element nu permite afirmarea existenei ansei, nu poate fi vorba de o reparare. Actualmente, repararea prejudiciului aprut din insuficien sau incorecta informare a pacientului despre un anume risc, prezint mai multe alternative: dac judectorii - n funcie de elementele constituite n dosar - estimeaz c bolnavul ar fi refuzat intervenia, dar medicul a efectuat-o totui, repararea tuturor prejudiciilor victimei va fi total; dac, invers, se reine faptul c pacientul ar fi acceptat intervenia i a fost corect informat, el nu poate avea pretenii de recuperare vis--vis de integritatea corporal, dar poate pretinde reparare pentru prejudiciul moral, n caz de greeal n situaia intermediar, ipotetic, n care judectorii consider c ar exista doar o probabilitate c pacientul ar fi refuzat intervenia, prejudiciile vor fi reparate ntr-o anumit proporie, fracionat. Restul aspectelor privind responsabilitatea civil a medicului sunt dezbtute la Medicina Legal.

74

tiinele comportamentului IX. Canale, mesaje i forme de feed-back prin care se realizeaz comunicarea interpersonal

Definirea comunicrii Comunicarea reprezint, n sensul cel mai general, procesul transmiterii, recepionm, stocrii, prelucrrii i utilizrii informaiilor. Prezenta ei caracterizeaz att individul ct i societatea pe toate treptele dezvoltrii lor. Pentru om, principalul mijloc de socializare l reprezint comunicarea, personalitatea lui structurndu-se ntr-un spaiu de comunicare care i este propriu. Pe de alt parte, sistemele i structurile sociale i menin stabilirea i-i realizeaz finalitile prin mijlocirea multiplelor reele de comunicaii de care dispun. "Nu ncape nici o ndoial, scria N. Wiener, c sistemul social este un tot organizat, ca i individul, c el este unit laolalt de un sistem de comunicaie... n care procesele circulare de feed-back joac un roi important" (N. Wiener, 1966). "Toat viata i toat societatea, laolalt cu cultura, sunt o chestiune de comunicare", scria n acelai sens i Constantin Noica (1987). Comunicaia a devenit obiect de cercetare interdisciplinar, fiind abordat din diverse unghiuri de vedere de ingineri, sociologi, psihologi, lingviti, informaticieni, etc. Primele demersuri teoretice, care au supus comunicaia unui principiu metodologic de tehnicitate, au pornit din cmpul cercetrilor care vizau transmiterea sigur i economicoas a mesajelor prin sistemele de telecomunicaii (Hartley, Gabor, Shannon). Rod al acestor preocupri apare teoria matematic a comunicaiei, expus prima oar n form sintetic de ctre Claude Shannon n 1948. Aceast teorie elaboreaz un model matematic al unui sistem de telecomunicaie i principalele teoreme referitoare ia comunicare. Cel mai elementar act al comunicrii presupune un emitor care, utiliznd un anumit limbaj, codific un mesaj pe care urmeaz s-1 transmit; un canal ce const dintr-un mediu fizic care, n virtutea proprietilor sale, asigur transmiterea nealterat a acestui mesaj; i un receptor care primete mesajul, l decodific i i identific sensul. Modelul legturii informaionale elaborat de teoria matematic a comunicaiei (unitatea de msur, procedeele evalurii cantitii de informaie .a.) a fost extins i aplicat n afara domeniului telecomunicaiilor, pentru care a fost elaborat, n lingvistic, estetic, psihologie, genetic, etc. n lingvistic a servit analizei proprietilor limbilor naturale, n psihologie s-a dovedit util la determinarea capacitii de transmitere, receptare, de prelucrare a informaiei de ctre om. Cercetrile privind capacitatea fluxului informaional vehiculat de om au constatat c la nivelul organelor de sim sosesc n fiecare secund IO11 bii. Din acetia, numai 107 bii pot fi condui pn la nivelul sistemului nervos central i
75

tiinele comportamentului doar 16 bii n sfera contiinei umane. (A.Restian, 1977). Aceste constatri prezint fiina uman ca pe "o component slab a sistemului de comunicare". Cum spunea cu umor G.A.Miller, "omul prezint o plaj ngust, un nivel de zgomot ridicat, ntreinerea sa cost mult i, din 24 de ore, doarme 8" ( M.Dinu, 1997). Comunicarea interuman este definita drept "transfer al informaiei i

nelesului (semnificaiei) de la o persoan la alta" (Davis i Newstrom, 1985). Ea este considerat ca o punte de legtur ntre oameni, "un mijloc prin care o persoan transmite un mesaj alteia, ateptndu-se la un rspuns" (Johnson, 1986). Ea presupune cel puin dou persoane n care fiecare poate juca, alternativ, att rolul de transmitor (emitor) ct i de receptor. Procesul comunicrii include deci cinci faze (vezi figura 3).

Transmitorul are o idee cu privire la referent (obiect, lucru, teorie etc.) pe care vrea s o comunice altei persoane (receptorului). Odat clarificat ideea, trebuie ales limbajul cel mai potrivit pentru a o transpune ntr-un mesaj, compatibil cu canalul pe care-1 utilizeaz pentru transmiterea lui. Trebuie avute n vedere att limbajele verbale ct i cele non-verbale. Receptorul trebuie s intre n rezonan cu transmittorul, s primeasc mesajul, s-1 decodifice, trecnd de la cuvinte (simboluri) la idee, i s reacioneze la mesaj. Mesajul poate fi nmagazinat, reinut sau ignorat. Receptorul poate, la rndul lui, emite un mesaj sau poate exercita pur i simplu o aciune ca rspuns la mesajul iniial, feed-back. El devine transmitor i procesul continu pn cnd se oprete comunicarea.
76

tiinele comportamentului Evaluarea feed-back-ului este o cale pentru emitor s verifice dac mesajul a fost perceput conform inteniei lui. Cerina oricrei comunicri este, desigur, concordana dintre mesajul transmis i cel perceput de receptor. Funcie de contextul n care are loc comunicarea, pot aprea distorsiuni n procesul transmiterii i receptrii, fiind necesare mesaje suplimentare pentru a clarifica semnificaia mesajului, respectiv intenia originar a emitorului.

Axiomele comunicm Studiul formelor de comunicare uman a ctigat n profunzime i diversificare mai ales dup deceniul V i VI al secolului. O contribuie nsemnat au adus-o, n special prin aprofundarea dimensiunii nonverbale a comunicrii, cercettorii grupai n jurul prestigiosului Institute of Mental Research, fondat n 1959 de ctre psihiatrii Paul Watzlawick i Don DJackson, la Palo Alto, lng San Francisco. Ei i-au nscris cercetrile pe coordonate fixate nainte de Gregory Bateson care, preocupat de problemele de socializare, a aplicat metode cibernetice la studiul relaiilor interumane. El considera comunicarea drept "matricea n care se nscriu toate activitile umane", iar socializarea, "proces care permite copilului s devin membru al comunitii sale", era vzut ca un proces comunicaional n esena sa. (Bateson G., 1971, J. Lazar, 1991). Formulnd ipoteza "dublei constrngeri" (double bind), Bateson a ncercat s explice originea schizofreniei infantile cu ajutorul teoriei comunicaiei, aplicnd aceast teorie la reeaua de relaii contradictorii dintre copilul mic i mam. P.Watzlawick, DJackson i J.Beavin (1972), sprijinii pe ideile lui Bateson, i realizeaz cercetrile lor asupra comunicrii ntr-un cadru de referin bine precizat, anume acela oferit de "sistemul de interaciuni dintre mam i fiu, dintre mire i mireas, dintre medic i pacient, etc." (vezi J.Lazar, 1991). Interesul lor s-a centrat cu deosebire pe efectele pragmatice ale comunicrii umane - pe comportamentul uman i mai precis, pe tulburrile de comportament. Aceasta, n virtutea convingerii lor c descifrarea n profunzime a mecanismelor comunicrii umane se poate face pornind de la situaiile n care comunicarea sufer dereglri sau blocaje. Cercetrile lor n domeniul schizofreniei i-au condus, dincolo de rezultatele de ordin medical (semiologic, terapeutic), la enunarea unor "axiome", a unor principii fundamentale ce caracterizeaz comunicarea interuman. Acestea sunt formulate n felul urmtor (M.Dinu, 1997): Axioma 1: "Comunicarea este inevitabil" sau, altfel spus, "Noncomunicarea este imposibil", atta timp ct ntre doi interlocutori comunicarea nu se limiteaz la componenta verbal ci include procesul complex al micrilor corporale voluntare sau involuntare, gesturilor, privirii, tcerii, spaiului individual, mbrcaminii, care, toate au o valoare comunicativ foarte bogat. Poziia corpului, expresia feei, felul n care pim pot comunica interlocutorului o
77

tiinele corn por tamen t ului mulime de informaii despre starea sufleteasc, starea sntii, atitudinea fa de partener etc., chiar dac n-a stat n intenia comunicatorului s le transmit. Axioma 2: "Comunicarea se desfoar la dou niveluri: informaional i relaional, cel de-al doilea oferind indicaii de interpretare a coninutului celui dinti". n funcie de natura relaiei dintre interlocutori, aceiai informaie poate fi transmis pe un ton poruncitor sau rugtor, ntr-o form amabil sau ostil, efectul ei fiind, evident diferit. Dac nenelegerile de ordin informaional pot fi rezolvate prin recursul la verificare (confruntarea cu sursele competente), cele de ordin relaional pot cu uurin degenera iremediabil. Tonul iritat sau batjocoritor, o privire sfidtoare etc., pot duce la ntreruperea comunicrii. Una dintre descoperirile cercettorilor de la Palo Alto e tocmai aceea c atenia acordat acestui plan al comunicrii, distruge comunicarea. Cnd o relaie este deteriorat, participanii urmresc cu mai mare atenie simptomele relaiei i-i vneaz reciproc indiciile nonverbale, care ar justifica, n opinia lor, afectarea relaiei: soia i acuz soul c i-a vorbit pe un ton argos, c i-a rspuns plictisit etc. Concluzia ar fi c mecanismele comunicrii reciproce "funcioneaz bine exact atunci cnd nu le percepem" (M.Dinu, 1997). Axioma 3: "Comunicarea e un proces continuu, ce nu poate fi tratat n termeni de cauz-efect sau stimul-rspuns". Sensul axiomei e lmurit de autori prin cteva exemple: un so se nchide n sine pe motiv c l ciclete soia; aceasta afirm c procedeaz astfel, pentru a-1 scoate din pasivitate. Un patron i supravegheaz excesiv salariaii, motivnd c altminteri greesc; acetia afirma c greesc pe motiv c sunt prea strict supravegheai. Aici comunicarea pare segmentat n acte punctuale, interpretate drept cauze i efecte. Dar ceea ce apare pentru unii drept cauze, constituie pentru alii efect i invers. Concluzia este c la comunicare participm cu ntreaga noastr experien anterioar i nu avem o cauz unic pentru fiecare replic pe care o dm celorlali: efectul unei comunicri depinde de coninutul comunicrilor anterioare. Axioma 4: "Comunicarea mbrac fie o form digital, fie o form analogic." n cazul utilizrii unei logici binare (de tipul "totul sau nimic"), avem de-a face cu o form digital; n cazul utilizrii unei logici cu o infinitate continu de valori, avem forma analogic. De exemplu, o persoan poate fi, n funcie de sex, ori brbat, ori femeie (logic binar); n funcie de un criteriu moral sau de criteriul competenei, persoana se poate nscrie ntr-un registru continuu de valori, extrem de larg. Modalitatea lingvistic de comunicare ar fi digital, pe cnd cea paralingvistic (intonaie, ritm, timbru etc.) ar fi analogic. Axioma 5: "Comunicarea este ireversibil". Odat emis, mesajul produce ntotdeauna efecte: direct sau indirect, mai rapid sau mai trziu, pe termen scurt sau de durat. 78

tiinele comportamentului
Dei n unele situaii ncercm s "dregem" lucrurile, s ne "retragem" cuvintele, s "prezentm scuze", efectele nu pot fi anihilate. De aceea este necesar un autocontrol ct mai strict asupra propriului comportament comunicaional. Axioma 6: "Comunicarea presupune raporturi de for i ea implic tranzacii simetrice sau complementare." Dei snobismul comunicaiona, reducerea la tcere, neacordarea dreptului la replic afecteaz negativ comunicarea, realizarea unei egalitii depline a partenerilor interaciunii comunicationale este practic imposibil de atins. "Se tie c exist dou tipuri principale de interaciuni: tranzacionale i personale, n cele dinti, rolurile participanilor rmn neschimbate pe ntreg procesul comunicrii" (M. Dinu, 1997). Este cazul relaiei profesor - student la cursuri, a relaiei vnztor - cumprtor pe durata negocierii, a relaiei medicului cu pacientul pe timpul consultaiei, reiaii n care rolurile rmn fixe i inegale n procesul comunicaiei. "Interaciunea personal (cea dintre prieteni, soi, colegi) nu presupune dispariia rolurilor, ci numai fluidizarea lor". Partenerii pot schimba cu uurin rolurile (pot trece "din rolul victimei n cel al persecutorului") ajungnd pe rnd n poziia "dominant", dirijnd interaciunea n direcia dorit. Sunt simetrice actele comunicative de acelai tip: cnd la iritare se rspunde cu iritare, la zeflemea cu zeflemea etc. Cnd, de exemplu, iritrii i se rspunde cu rbdare i calm, asistm la complementaritatea raporturilor de comunicare. Axioma 7:"Comunicarea presupune procese de ajustare acordare". Datorit polisemiei termenilor utilizai de vorbitori, datorit necoincidene i sensurilor atribuite de locutori acelorai termeni precum i diferenei dintre experiena lingvistic i de viat a acestora, este necesar "acordarea" acestor experiene i a "cmpurilor semantice" ale comunicatorilor n scopul realizrii unei comunicri eficiente. Acest "acordaj", ce presupune acomodarea cu codurile de exprimare ale celorlali, este cu att mai dificil cu ct interlocutorii se cunosc mai puin ntre ei, cu ct experienele lor (de via, profesionale, culturale, lingvistice) sunt mai diferite (este, de exemplu, cazul "conflictului dintre generaii").

Scopurile comunicrii
n procesele de comunicare n care sunt angajai, oamenii urmresc atingerea unor scopuri. Dup opinia lui N.Stanton (1995), prin intermediul procesului de comunicare se urmresc ntotdeauna patru scopuri principale: s fim recepionai (auzii sau citii); s fim nelei; s fim acceptai; s provocm o reacie ( o schimbare de comportament sau de atitudine), E.La Monica (1994), reine urmtoarele nou scopuri care, izolat sau combinate ntre ele, pot fi regsite n orice proces de comunicare: a nva, transmite sau primi cunotine;
79

tiinele comportamentului

a influena comportamentul cuiva; a exprima sentimente; a explica sau a nelege propriul comportament sau al altora; a ntreine legturi cu cei din jur/a te integra ntr-o colectivitate sau grup social; a clarifica o problem; a atinge un obiectiv propus; a reduce tensiunile sau a rezolva un conflict; a stimula interesele proprii sau ale celor din jur.
Tipuri de comunicare Exist dou tipuri de baz ale comunicrii interumane: verbal i nonverbal. Fiecare se poate divide n; comunicri ntr-un singur sens i comunicri cu feed-back (conexiune invers) conform figurii 4.

Comunicarea verbal

Tot ceea ce este scris sau spus este inclus n comunicarea verbal (La Monica, 1994). Comunicarea nonverbal ine de limbajul corpului: mimic, gestic, postur, expresie facial, privire, tonul i ritmul vorbirii etc. n comunicarea uman se utilizeaz un registru larg de semne nonverbale, dar toate "strlucesc ntr-o lumin reflectat", adic nlocuiesc semnele verbale sau sunt traduse n procesul interpretrii n semne verbale, fiind saturate de semnificaia conferit de acestea. Limbajul verbal mijlocete schimbul de semnificaii n societate, fiind o paradigm a tuturor celorlalte forme de comunicare uman. Ei se nscrie, cum afirma C.Levi-Strauss, ntre "sistemele fundamentale de schimb social" fiind alturi de schimburile economice i parentale, "sistemul de semnificaie prin excelen" (C.Levi-Strauss, 1978). Limba se circumscrie cadrului activitilor umane, extensiunea vocabularului fiind n dependen de amploarea, coninutul i complexitatea activitilor culturale pe care vorbitorii unei limbi le desfoar. Pornind de la elementele de baz ale comunicrii: emitor, transmitor, referent

(realitatea la care se refer mesajul), codul, canalul i destinatarul, R.

80

tiinele comportamentului Jakobson deosebete ase funcii ale limbajului n comunicare, dup cum accentul cade pe unul sau altul din cele ase elemente ale comunicrii: funcia emotiv, conativ, referenial, fatic, metalingvistic i poetic, (R.Jakobson, 1964). Funcia emotiv se ndreapt asupra transmittorului, avnd drept scop "exprimarea direct a atitudinii vorbitorului fa de cele spuse de el". Utiliznd interjecii (de tipul: of, huo, halal), epitete (sublim, emoionant, etc.), expresii de tipul "fr-ar s fie", "pcatele mele" i alte mijloace stilistice, vorbitorul ncearc s exprime strile sale emoionale, adevrate sau simulate. Funcia conativ sau persuasiv este concentrat asupra destinatarului, urmrindu-se obinerea unui anumit tip de rspuns din partea lui. Aceast funcie se ntlnete n modalitatea imperativ a comunicrii. Funcia referenial, denotativ sau cognitiv, este ndreptat asupra referentului. Se ntlnete cu deosebire n tiin, aici interesnd n primul rnd semnificaia, coninutul exprimat. Funcia fatic se refer la contactul interlocutorilor, la conexiunea lor psihologic i, deci, la controlul funcionrii canalului de comunicare dintre ei. Repetarea unor poriuni ale mesajului, diferitele forme de salut, comunicarea cu copii mici "care au tendina de a comunica nainte de a fi capabili s trimit sau s primeasc o informaie", sunt manifestri ale acestei funcii (Jakobson, 1964). Funcia poetic se concentreaz asupra mesajului, modului de exprimare, formei (n poezie, de exemplu); reine atenia tot att de mult ca i coninutul cognitiv exprimat prin mesaj. Funcia metalingvistic face trimitere la codul utilizat. Ea se manifest atunci cnd n comunicare sunt necesare atenionri n legtur cu codul utilizat: tonul (de exemplu, ironic, zeflemitor), gesturi (a face cu ochiul, etc.), precizri privind accepiunile unor termeni utilizai, care indic receptorului codul pentru "lectura" corect a mesajului. Cele ase funcii definite de Jakobson, coexist de fapt n orice tip de comunicare. Nu e vorba de "monopolul" uneia dintre ele, spunea el, cci "ar fi greu s gsim vreun mesaj verbal care s ndeplineasc numai o singur funcie", ci e vorba de predominana uneia dintre ele, care determin i structura verbal a mesajului. I.L.Austin, distinge trei tipuri de acte pe care le nfptuiete vorbitorul n comunicare: acte locuionare, care privesc realizarea propriu-zis a unui mesaj cu sens, conform regulilor semantice i pragmatice ale limbii folosite, acte ilocuionare, care privesc scopul i atitudinea emitorului (vorbitorului) fat de receptorul mesajului (a da un ordin, a face o concesie, a promite etc.) i acte perlocuionare, viznd influena exercitat de vorbitor asupra destinatarului prin mesajul emis (intimidare, nduioare etc,). I.L.Austin evideniaz importana factorilor contextuali, nonlingvistici, ce intervin n procesul comunicrii prin limbaj i influenarea reciproc a locutorilor n cadrul comunicrii curente. O caracteristic definitorie a limbajului o constituie marea sa productivitate: orice utilizator poate construi mesaje, enunuri inteligibile pentru orice 81

tiinele comportamentului interlocutor ce aparine aceleai comuniti lingvistice, cu privire la orice, subiect real sau imaginar. Acest lucru, precum i posibilitatea oferit de limbaj de a relata despre evenimente i situaii "n absen", creeaz posibilitatea manifestrii unor subclase degradate de mesaje, anume zvonurile i minciuna. Minciuna, ca form de comunicare uman, rspunde i ea unor necesiti personale sau sociale, fiind prezent att n comunicarea interpersonal cat i n comunicarea de mas. Se poate mini din diverse motive: din dorina obinerii unor avantaje materiale, pentru a prelungi sau ntrerupe o relaie, pentru a brava n faa altora sau pentru a sublima un eec, etc. Se poate mini i din raiuni altruiste, de exemplu, pentru a feri pe cineva de ocul unui adevr dureros. Aici se nscrie i discuia privind "dezvluirea adevrului" unui bolnav incurabil. Sau, n cazul politeii, cnd se minte pentru a furniza cuiva, n mod gratuit, o bucurie. Ilustrnd aceste aspecte, M.Dinu (1997) citeaz numele a trei autori (Camden, Motley i Wilson) care au analizat un corpus de 322 minciuni, artnd c n 75,8% dintre ele avea de ctigat cel care minea, n 21,7% ctiga cel care era minit i n 2,5% profita o ter persoan. Cele dou ipostaze ale limbajului verbal - scrisul i oralul - se deosebesc ntre ele prin cteva trsturi definitorii. Limbajul scris "exprim n cele trei dimensiuni ale spaiului ceea ce limbajul fonetic exprim n unica dimensiune a timpului" - scria A.Leroi-Gourhan (1983). Modul de exprimare a gndurilor se modific n cele dou forme. Limbajul scris imprim gndirii o "locomoie rectilinie" - dup expresia aceluiai autor: privilegiaz raionamentul, rigoarea termenilor, formulrile clare. Celelalte procedee de exprimare a gndirii, ndeosebi cele care traduc flexibilitatea imaginilor, bogia asociailor, cunosc o considerabil srcie. Comunicarea scris implic formulri definitive, exclude negocierea sensurilor ntre emitor i receptor - care pot fi separai n spaiu i timp - este logic, precis i suficient siei. Limbajul oral se caracterizeaz printr-un registru mai larg de manifestri, prin intervenia factorilor extra- i paralingvistici care-1 nsoesc, prin influenta decisiv a cadrului situaional n care se desfoar comunicarea. Cuvntul rostit are o for de sugestie mai rnare dect cel scris, fiind generator n anumite condiii chiar de efecte hipnotice. De fapt, hipnoza se realizeaz prin aciunea sugestiv a cuvintelor rostite, n situaia n care "cuvintele hipnotizatorului trebuie s devin singurele semnale de comunicare, iar toi ceilali stimuli s reprezinte "zgomotul de fond" (V.A.Gheorghiu, 1997). n cadrul relaiilor interumane, limbajul oral capt particulariti i nuane n funcie de sexul, vrsta i statusul social al interlocutorilor, n perioada adolescenei, limbajul este impregnat de funcii emoional expresive, ludice, interpretative i persuasive, n adolescent aceste funcii se dezvolt i diversific
82

tiinele comportamentului n strns dependen de statusul social. La btrnee, vorbirea expozitiv ncepe s fie utilizat mai puin, devenind mai activ limbajul interior. Uneori apare i mania de a vorbi singur, chiar i pe strad. Pot apare reticene de utilizare a limbajului oral fie datorit unor deficiene mnezice, fie pierderii interesului pentru diferite subiecte. Situaiile de comunicare influeneaz ntr-o msur considerabil utilizarea limbajului verbal, n cadrul lor distingem ca elemente eseniale: rolurile sociale, cadrul fizic, cadrul social, contextul lingvistic i extralingvistic precum i momentul desiaurrii comunicrii, ntre aceste elemente trebuie s existe o anumit compatibilitate pentru ca relaia de comunicare s se desinoare eficient (de exemplu, dialogul medic - pacient se desfoar ntr-un cadru bine determinat, cel al cabinetului de consultaie). n funcie de rolul jucat, vorbitorul alege anumite registre de vorbire; alt registru utilizeaz, de exemplu, un printe cnd vorbete cu un copil, altul atunci cnd se adreseaz soiei sau cnd vorbete cu proprii prini. n funcie de relaia de rol (profesor - student, printe - copil, medic -pacient, patron - salariat etc.), vorbitorul alege registrele de vorbire adecvate, deduse din practica social i cultural, pe care le alterneaz n funcie de alternana rolurilor pe care le adopt. n comunicarea curent, comunicarea prin limbaj verbal se mpletete cu comunicarea prin mijloace nonlingvistice (gestuale, figurative), comunicarea prin limb se face "concomitent cu metacomunicarea de relaii interpersonale" (LHabermas, 1983). Mai mult, comunicarea uman poate atinge performane superioare cnd se ntemeiaz pe modaliti extralingvistice, pe aa-numitele "expresii ale tririi" (Habermas, 1983). Comunicarea non-verbal
In procesul comunicrii verbale, pe lng informaia direct coninut n

mesaj, emitentul comunic o serie de "indici", informaii despre el nsui, fr legtur cu coninutul mesajului iniial. Vocea unui interlocutor poate informa asupra strii de sntate, originii sociale, geografice, strii de spirit din acel moment etc. Comunicarea de informaii verbale este mbogit printr-un ansamblu de procedee nonverbale prin care emitorul i precizeaz mai bine intenia i o red totodat mai rapid i mai economicos: gesturi, mimic, manifestri vocale, accent, intonaie, ritm. pauz etc. Prin intonaie, acelai coninut verbal poate cpta sensuri diferite. Schimbarea ritmului vorbirii, a volumului sau nlimii ei, pot dezvolta o idee pn n punctul ei maxim, cu consecine pragmatice maxime. Mijloacele nonverbale ce secondeaz comunicarea verbal, au un registru bogat de manifestri. Ele formeaz adevrate "limbaje", care pot accentua, completa, contrazice, repeta sau chiar substitui limbajul verbal. Aceste mijloace sau indici nonverbali ai comunicrii, sunt grupate de N.Hayes i S.Orrell (1997) n

83

tiinele comportamentului opt tipuri: paralimbaj, contact vizual, expresii faciale, postur, gesturi, atingere, proximitate i mbrcminte. N.Stanton (1995), la rndul lui, d o list de 11 indici nonverbali, care cuprinde: expresia feei - un zmbet, o ncruntare; gesturi - micarea minilor i corpului pentru a explica sau accentua mesajul verbal; poziia corpului - modul n care stm, n picioare sau aezai; orientarea - dac stm cu fata sau cu spatele ctre interlocutor; proximitatea - distana la care stm fat de interlocutor, n picioare sau aezai; contactul vizual - dac privim interlocutorul sau nu, intervalul de timp n care l privim; contactul corporal - o btaie uoar pe spate, cuprinderea umerilor; micri ale corpului - pentru a indica aprobare /dezaprobarea sau pentru a ncuraja interlocutorul s continue; aspectul exterior - niaiarea fizic sau alegerea vestimentaiei; aspectele nonverbale ale vorbirii - variaii ale nlimii sunetelor, tria lor i rapiditatea vorbiri, calitatea i tonul vocii (denumite paralimbaj); aspecte nonverbale ale scrisului - scrisul de mn, aezare, organizare, acuratee i aspectul vizual general. Ali autori (R.Birdwhistell, A.A.Pease, M.Dinu) vorbesc despre limbajul tcerii, limbajul spaiului i limbajul corpului (ultimul nglobnd majoritatea indicilor amintii nainte). Limbajul tcerii Tcerea, departe de a fi lips de comunicare, este ncrcat cu profunde semnificaii comunicative. Cnd tcem stingherii netiind rspunsul la o ntrebare, noi comunicm implicit ceva. Aceast tcere e deosebit de tcerea omului plictisit sau de tcerea meditativului, de tcere impus prin "reducerea la tcere" sau de tcerea prevztoare. Tcerea se leag de ascultare i de recepionarea corect a mesajelor. Folosind-o cu pricepere, putem stimula comunicarea crend interlocutorului posibilitatea de a-i exprima ideile sau sentimentele care, altfel, ar fi rmas ascunse, ncurajnd rspunsurile, tcerea se dovedete a fi un puternic instrument de comunicare, prin care putem obine un profit intelectual i social maxim din fiecare interaciune comunicaional, innd seama i de ponderea pe care o are tcerea n acest tip de interaciuni. Astfel, studiile privind activitile pe care le desfoar de-a lungul unei zile membrii "gulerelor albe" (mediile intelectuale) americane, arat c apte minute din zece, acetia sunt angajai ntr-o form de comunicare (N.Stanton, 1995). Activitile cu profil de comunicare sunt distribuite astfel:
84

Aceast proporie poate fi diferit la alte segmente de populaie a cror ocupaie implic ntr-o msur mai mic scrisul sau cititul. Dar ponderea ascultrii se menine prioritar i n aceste cazuri, ascultarea, cel puin sub aspect cantitativ, aflndu-se n fruntea manifestrilor noastre comunicaionale. Ea reprezint o verig extrem de important a lan ului cornunieational, fiind o condiie esenial a receptrii corecte a mesajului. Dac mesajul nu este recepionat corect, ei nu reprezint dect un simplu zgomot de fond. Exist pericolul ca individul fie s se gndeasc la altceva n tim pul ascultrii, fie s se gndeasc la propriul su rspuns, neglijnd ascultarea eficient. Ascultarea nu e un proces pasiv ci presupune nelegerea, interpretarea i integrarea informaiei primite n modelele de cunoatere proprii. Dac ascultarea reprezint un element cheie n succesul multor activiti (vnztorul trebuie s-i asculte clientul, studentul trebuie s-i asculte profesorul, printele trebuie s-i asculte copilul etc.), exist, scrie N.Stanton, "cteva domenii profesionale unde ascultarea este principalul atribut al comunicrii: psihiatria, consilierea educaional i de cuplu, interviurile personale. Instruirea medical, de asemenea, pune un accent deosebit pe dezvoltarea i educarea ascultrii, atta timp ct pacientul este principala surs de informaie pe care doctorul se bazeaz pentru stabilirea diagnosticului". Exist, n concepia aceluiai autor, cel puin cinci efecte benefice ale unei ascultri atente: 1) ncurajarea celorlali - care vor renuna, n faa unei ascultri binevoitoare, la tendina lor defensiv, ncercnd s-i neleag interlocutorul i devenind, la rndul lor, asculttori mai buni; 2) obinerea ntregii informaii - ncurajarea vorbitorului s furnizeze ct mai multe date, ceea ce creeaz posibiliti suplimentare pentru elaborarea unor decizii corecte;

3) am elio rarea

relaiilor cu ceilali - pe de-o parte prin posibilitatea creat vorbitorului de a se elibera de idei, gnduri sau atitudini reprimate, pe de alt parte, prin stabilirea unei interaciuni empatice pozitive ntre interlocutori, ca urmare a interesului manifestat de asculttor fa de persoana vorbitorului; 4) rezolvarea problemelor - chiar dac asculttorul nu este de acord cu punctul de vedere al interlocutorului, faptul c-i ascult prerile, c le compar cu prerile proprii, poate conduce la aflarea unor soluii adecvate;
85

tiinele comportamentului 5) o mai bun nelegere a oamenilor - ascultarea i nelegerea modului n care gndesc celelalte persoane, creeaz posibiliti de colaborare, chiar dac nu exist o simpatie specific fa de ele. Altfel spus, un bun asculttor ctig: informaie; nelegere; receptare (ascultare ) reciproc; cooperare. Limbajul spaiului Acesta face obiectul de studiu al proxemicii, disciplin nou, fondat de Edward Hali n anii '60, Ea studiaz proprietile coniunicaionale ale spaiului precum i modalitile de folosire optim a acestor proprieti. Ideea de ia care se pornete este c orice individ are tendina de a-i revendica un spaiu al su, spaiu din jurul trupului su, pe care-1 marcheaz imaginar, l consider drept spaiul su personal, ca o prelungire a propriului su trup. nclcarea acestui spaiu lezeaz profund individul, crend disconfort, stnjeneal i chiar stri conflictele. Fiecare individ tinde s menin o distan ntre el i celelalte persoane sau lucruri, i creeaz un "spaiu-tampon" de o anumit mrime, form sau grad de permeabilitate, care are importante iuncii psihosociale: de protecie, intimitate, siguran, odihn, reverie etc. n limbaj curent se spune: "l ine la distan" sau "prieten apropiat", ilustrnd faptul c relaiile interumane se pot exprima spaial. Pentru persoanele strine sau neagreate pstrm un spaiu mai mare n jurul nostru, pentru persoanele apropiate sau iubite reducem acest spaiu pn la anulare. Fiecare tip de relaie presupune o distan caracteristic ntre indivizi, orice nclcare genernd stres i blocaje de comunicare. n plan mai general, modul n care folosim spaiul n comunicare, are determinaii culturale i sociale specifice. n lumea afacerilor, de exemplu, spaiul este n relaie direct cu rangul individului: pe msur ce avanseaz n funcie, cresc dimensiunile biroului su. n privina spaiului familial (al casei de locuit), accesul persoanelor strine este extrem de selectiv, n funcie de tipul de relaii pe care acestea le au cu proprietarul. Unele persoane sunt poftite doar n vestibul, altele n buctrie, altele n sufragerie sau altele n dormitor. Spaiul personal, "bula de aer" ce-1 nconjoar pe om, s-a bucurat de cea mai mare atenie din partea cercettorilor. Acest spaiu poate fi mprit n patru zone distincte, fiecare zon fiind mprit la rndul ei n dou subzone: una apropiat i alta ndeprtat. Deosebim astfel: Zona intim, ce se ntinde de la suprafaa corpului pn la o distan de 46 cm. Este zona cea mai important pentru om i cea mai aprat. Doar celor apropiai emoional (ndrgostiii, prinii, copiii, soul, soia) le este permis accesul n ea.
86

tiinele corn porta m en t ului Zona intim privilegiaz comunicarea tactil i olfactiv. E zona "dansului apropiat, a mbririi dar i a luptei corp la corp" (M.Dnu, 1997). Rolul vorbirii este diminuat, contactul vizual este slab, fiind stnjenit de apropierea excesiv. Subzona apropiat se ntinde pn la 15 cm de trup. n ea se intr doar n timpul contactului fizic, raporturile sexuale i lupta fiind singurele compatibile cu aceast distan minimal. Mesajele au aici o puternic coloratur afectiv. Zona personal, e cuprins ntre 46 cm i 1,22 m. Are o subzon apropiat, ntre 46 i 75 cm, distant pe care o pstrm n relaiile cu prietenii i persoanele pe care le simpatizm. Subzona ndeprtat, ntre 75 cm i 1,25 m, este rezervat persoanelor pe care le ntlnim la reuniuni oficiale sau prieteneti, ori la diferite ceremonii. Distana personal ne protejeaz fat de atingerea celorlali i asigur comunicarea verbal optim. Mesajul olfactiv al interlocutorului rmne perceptibil, contactul vizual devine mai bun, privirea cuprinznd ntreaga statur a interlocutorului. Extrema acestei zone coincide cu limita posibilitilor de stabilire a unui contact fizic direct. Interlocutorii i pot strnge mna, act care se face de regul pe un "teren neutru", ncheietura minii aflndu-se la limita zonei intime a interlocutorilor. Zona social, desemneaz spaiul personal pe care-1 meninem atunci cnd intrm n relaii oficiale, impersonale cu cineva. De exemplu, n relaii de serviciu, relaii fa de necunoscui (fa de vnztor, fa de factorul potal, de noul angajat etc.), reiaii din care elementul de intimitate este nlturat total. Subzona apropiat se ntinde ntre 1,22-2,20 m i presupune o comunicare verbal clar. Distana, prin care evitm contactul corporal, este meninut prin amplasarea unor bariere, a unor obiecte-tampon ntre interlocutori, cum ar fi, de exemplu, biroul, catedra, ghieul, scaunul plasat la civa metri distan etc. Subzona ndeprtat (2,20-3,69 m) subliniaz, o dat n plus, distana ierarhic: directorul te ine la o distan mai mare dect portarul, iar biroul (cu rol de barier) i ncperea, au dimensiuni modificate corespunztor rangului. Depirea acestor limite comport ntotdeauna semnificaii speciale. Faptul c superiorul se ridic de la birou i continu discuia de la o distan personal, pe un ton amical, sau cuprinde umerii partenerului cu braul, indic o modificare n calitatea relaiei dintre cei doi. Zona public, peste 3,60 m, e distana corespunztoare atunci cnd ne adresm unui grup mare de oameni, n care comunicarea i-a pierdut aproape n totalitate caracterul nterpersonal. Este totodat distana care se menine ntre persoane cu mare deosebire de statut social: ntre judector i inculpat (n slile de tribunal), ntre politicieni i ziariti la conferinele de pres, ntre comandant i trup etc.Vocea vorbitorului crete n timpul comunicrii, el nu mai poate controla prin contact vizual pe fiecare interlocutor, dei poate urmrii reaciile publicului.

87

tiinele comportamentului Subzona apropiat este ntre 3,60-7,50m, distan la care se pot percepe bine reaciile publicului. Peste aceast distan, feed-back-ul se diminueaz progresiv. Exist aplicaii practice ale acestor distane zonale. Pentru ca oamenii s se neleag bine, trebuie s pstreze distana cuvenit ntre ei. Ct vreme intrarea strinilor n zona social sau personal este tolerat de individ, intrarea lor n zona intim, rezervat celor apropiai, creeaz reacii ostile i modificri n comportamentul su. Cnd doi ndrgostii se srut, corpurile lor sunt strns lipite, fiecare afindu-se n zona intim a celuilalt. Alta este situaia oferit, de exemplu, de srutul dat soiei prietenului cu ocazia aniversrii, cnd cei doi i in bazinul cel puin la 15 cm distan. Dac atingem cu mna o persoan recent cunoscut sau i cuprindem umerii ori talia, putem trezi la ea senzaii negative, chiar dac din politee respectiva persoan zmbete, prefacndu-se bucuroas. Situaiile de aglomeraie din autobuz, lift, cinema etc, cnd zonele intime ne sunt invadate de necunoscui, ne creeaz iritare i stnjeneal. Oamenii adopt n astfel de situaii un comportament impersonal, vorbind sau micndu-se ct mai puin cu putin. Allan Pease (1993) amintete cteva reguli pe care oamenii le aplic n astfel de situaii, reguli care prevd: 1) Nu ai voie s vorbeti cu nimeni, nici chiar cu cei pe care i cunoti; 2) Trebue s evii ca privirea ta s se ntlneasc cu privirile altora; 3) S pstrezi o expresie de "juctor de pocher", fr s afiezi vreo emoie; 4) Dac ai o carte sau un ziar, s creezi impresia c eti cufundat n citirea lor; 5) Cu ct aglomeraia e mai mare cu att i poi permite mai puine micri ale trupului; 6) n lift s urmreti literele care indic etajele. Distanele spaiului personal variaz n funcie de o serie de parametri sociali, culturali, demografici, etc. Astfel, s-a constatat, de exemplu, c distana personal este mai mare n cazul locuitorilor de la ar, obinuii cu spaii mai mari n raport cu cei de la ora, obinuii cu aglomeraia. Fa de europeni, asiaticii prefer o distan personal mai mic n comunicare. La fel i populaia de culoare, fa de populaia alb american. Cnd converseaz, italienii, grecii i francezii stau mai aproape dect americanii. Germanii, suedezii, englezii i elveienii prefer un spaiu mai mare i sunt mai stnjenii dect nord-americanii cnd interlocutorii nu respect distana personal, n cadrul acelorai medii culturale, copiii au nevoie de un spaiu personal mai mic dect adulii, iar brbaii au nevoie de un spaiu mai mare dect femeile. Fiecare dintre ei vor cuta s stabileasc, n comunicare, o distan anumit, n conformitate cu propria idee de spaiu personal. Cunoaterea acestor determinaii este important pentru stabilirea unei relaii optime de comunicare ntre indivizi, n diverse situaii de viat, Paralknbajul Se refer la aspectele non-verbale ale vorbirii, aspecte de ordin vocal fr a fi, ns, cuvinte.

tiinele comportamentului Dup constatrile lui Aibert Mehrabian, din totalul mesajelor transmise ntr0 interaciune personal, aproximativ 7% sunt semne verbale (numai cuvinte); 38% sunt aspecte vocale ce includ tonalitatea, inflexiunea vocii, ritmul, nlimea ei, sunete nearticulate ca oftatul, tuea semnificativ i alte sunete guturale, iar 55% sunt mesaje nonverbale (vezi A.Pease, 1993). Aspectele nonverbale ale vorbirii dezvluie o mulime de informaii despre vorbitor, despre emoiile i sentimentele sale, despre atitudinea sa fa de mesajul verbal pe care-1 transmite. Studii asupra unor subieci crora li s-au cerut s asculte nregistrri fcute pe band de magnetofon i s estimeze, pe baza indicilor de paralimbaj, emoia resimit de vorbitori, au constatat un nalt grad de corectitudine (70%), n distingerea unor emoii cum sunt afeciunea, admiraia, dezgustul sau teama. ntruct fiecare emoie se asociaz n mod specific cu anumii indici ai vorbirii (nlimea, frecvena, inflexiunile vocii), subiecii au putut aprecia corect emoiile, chiar atunci cnd ascultau persoane necunoscute. Persoanele bolnave de anumite boli psihice prezint structuri de vorbire aplatizate, diferite de cele prezente la majoritatea oamenilor sntoi, care utilizeaz toat garna de inflexiuni. Tonul vocii, ca element de paralimbaj, trdeaz emoiile i atitudinea vorbitorului, influennd totodat asculttorul n receptarea mesajului. Intensitatea vorbirii este eficient atunci cnd ea nu este nici ipt strident, nici oapt abia perceptibil. Tonul vocii nu trebuie s depind de coninutul mesajului. Un ton convingtor trebuie s fie destul de puternic i ferm pentru a putea fi perceput cu maxim claritate de interlocutor. El nu trebuie s fie att de intens nct s devin violent pentru urechea interlocutorului. De asemenea, timbrul vocii este variabil n funcie de starea emoional a vorbitorului. El va fi cald sau rezonant dac emoia este pozitiv (afectuoas), sau va fi strident n cazul furiei, spaimei sau altor emoii negative. S-a constatat, ca o trstur fundamental a indicilor vocali, c emoiile negative sunt mai repede receptate prin voce dect cele pozitive. Ritmul sau fluena vorbirii, alt element de paralimbaj, poate fi o cale prin care vorbitorul comunic, uneori incontient, informaii n legtur cu starea sa. 1Un ritm foarte lent al vorbirii poate indica nesigurana, n timp ce un ritrn prea rapid poate indic ori faptul c omul este anxios sau nelinitit, ori c mesajul se refer la o stare de urgen. Strile emoionale puternice (furie, spaima, etc.), determin, n general, multe greeli de exprimare, blbieli sau repetiii. Persoanele care abuzeaz de pauze sau cuvinte de umplutur cum ar fi: of, uh, ... tii..., etc., sunt percepute ca persoane ezitante, nesigure, n timp ce persoanele care vorbesc prea repede sunt considerate ca nestpnite, necontrolate. Pauza care intervine ntr-o conversaie indic, la rndul ei, lucruri diferite. Putem controla comportamentul oamenilor ntr-o conversaie utiliznd aceste elemente. De exemplu, dac vrem s reinem o persoan care vrea s plece i s~o
89

tiinele comportamentului

determinm s ne asculte n continuare, mrim volumul i frecvena vorbirii i reducem numrul pauzelor. Contactul vizual Ocup o poziie privilegiat n emiterea i receptarea semnalelor interpersonale, fiind apreciat de muli autori ca cel mai puternic indiciu nonverbal. (vezi N.Stanton, 1995; N.Hayes i O.Orrell, 1997; M Dinu, 1997). Aceasta, cei puin din urmtoarele motive: multe din aprecierile noastre cu privire la alte persoane se bazeaz pe durata i timpul contactului vizual pe care l avem cu acestea; este un puternic indicator al strilor interioare (privirea poate fi ncrcat de dragoste sau ur, poate fi indiferent sau nu, etc.); are o mare putere de influenare a sentimentelor i voinei (de ia privirea sincer, care convinge, pn la efectele spectaculoase ale hipnozei). n relaiile interumane, contactul vizual nu se face la ntmplare ci urmeaz nite reguli sociale nescrise care stabilesc, n funcie de circumstane, ct timp putem privi o persoan fr a-i cauza iritare sau reacii ostile. De exemplu, durata medie a privirii aruncate unei persoane necunoscute trebuie s fie de 1,18 secunde, pentru a nu fi interpretat ca un act de agresiune. Privirile insistente pot ridica aceast rnedie pn la 2,95 secunde dar pot, totodat, irita persoana privit, declannd chiar riposte violente (vezi M.Dinu, 1997). ntr-o conversaie obinuin interlocutorii se privesc intermitent 25% pn la 75% din timpul discuiei, ns modul de a privi este n relaie cu interesul acordat. Dac suntem interesai de cineva sau de ceea ce spune, l vom privi cu atenie. Dac persoana sau ceea ce spune nu ne intereseaz, atunci ne vom ndrepta privirile n alt parte. Nu poi fi convingtor atunci cnd nu priveti n ochii interlocutorului. Fr contact vizual nu se poate ghici ntreg coninutul mesajului, fiind nevoii s insistm deranjant pentru interlocutor, cu ntrebri suplimentare, parazite sau redundante pentru el. Contactul vizual eficient se produce atunci cnd suntem capabili s privim drept n ochii interlocutorului, mai mult sau mai puin continuu, fr o insisten suprtoare pentru el. Atunci cnd ne uitm cu insisten la cineva, semnalm dorina de intimitate. Cu ct dureaz mai mult contactul vizual cu cineva, cu att vom tinde s fim mai aproape de persoana respectiv. Din contr, vom evita contactul vizual cu o persoan care ne displace, iar dac l avem, totui, adoptm mai curnd o privire rece dect prietenoas. Exist un criteriu mai obiectiv pentru a stabili dac privirea insisten denot simpatie sau ostilitate (ultimul caz fiind ilustrat de doi adversari care se privesc cu insisten). Acest criteriu este dat de modificarea pupilei. Dei pupila se dilat, n mod normal, la ntuneric sau ca efect al unor medicamente, experimentele au artat c ea sufer modificri determinate de sentimentele pe care le ncercm n legtur cu persoanele pe care le privim.
90

tiinele comportamentului Pupila se dilat n cazul n care privim o persoan ndrgit l se contract dac privim o persoan ce ne este ostil. Experimentele au artat c pupila femeilor se dilat cnd le sunt artate poze cu bebelui, iar pupilele brbailor se dilat la vederea unor poze cu femei dezbrcate. Atracia, pofta, dorina, interesul pot produce modificri spectaculoase ale mrimii pupilei: aceasta sporete de trei ori la brbaii care vizioneaz filme cu coninut pornografic i chiar de patru ori la femeile aflate n aceiai situaie (vezi M.Dinu, 1997) Contactul vizual ndeplinete patru funcii n comunicare: 1) Reglarea fluxului conversaiei: ncepem de cele mai multe ori o conversaie cu cineva, "prinzndu-i" n prealabil privirea. Cnd vrem s ncheiem o remarc, semnalm acest lucru uitndu-ne la interlocutor i semnalndu-i prin privire c poate continua el. 2) Furnizarea de feedback: n timp ce vorbesc oamenii i privesc interlocutorii pentru a vedea dac sunt nelei, acceptai sau aprobai, n contactul vizual se reflect nevoia de aprobare, persoanele care au puternic nevoie de aprobare, stabilind un contact vizual mai prelungit. S-a constatat c atunci cnd contactul vizual ntre doi interlocutori nu s-a putut stabili datorit faptului c unul din ei purta ochelari fumurii, conversaia a fost mai nesigur, cu mai multe pauze i ntreruperi (vezi N.Hayes, S.Orrell, 1997). 3) Semnalarea naturii relaiei: privirea poate semnala, dincolo de sentimentele pozitive sau negative transmise prin ea, existena unei relaii speciale. Dac vorbitorul i privete interlocutorul n timp ce vorbete, atunci cel care ascult simte c vorbitorul este interesat i de el nu numai de subiectul conversaiei. Amplasarea punctului ctre care ne aintim privirea n timpul unei conversaii, ine tot de natura relaiei, ntr-o conversaie oficial privim n cea mai mare parte a timpului spre un punct situat nspre mijlocul frunii interlocutorului. O conversaie amical coboar punctul undeva ntre ochii i buzele partenerului, n timp ce un grad mai mare de intimitate l aduce mai jos, ntr-o regiune situat ntre brbie i zona coapselor (vezi M.Dinu, 1997). 4) Exprimarea emoiilor: principala modalitate de exprimare a emoiilor, dilatarea pupilei, este complet incontient, n afar de aceasta, atunci cnd privim spre persoane ce ne sunt antipatice, muchii din jurul ochilor ne sunt ncordai i ochii larg deschii. Cnd privim spre persoane ce ne sunt simpatice, muchii ochilor sunt relaxai iar ochii nu sunt att de larg deschii. Alte semne, cum ar fi frecventa clipitului, poziia sprncenelor etc., ntregesc registrul exprimrii emoiilor. Expresia facial Faa reprezint cel mai puternic mijloc nonverbal de comunicare a ideilor i emoiilor. Muchii feei, mai numeroi la om dect la orice animal, confer fetei o mobilitate deosebit. Prin micri fine ale sprncenelor, buzelor, ochilor, dilatarea pupilei, direcia privirii, culoarea pielii, etc, faa poate crea expresii subtile i

91

tiinele comportamentului rapide (unele pot dura doar o cincime de secund), comunicnd o gam extrem de variat de mesaje, ntr-o lucrare consacrat acestei probleme (Facial signs: Facts, Fantasies and Possibilities, publicat n culegerea Sight, Sound and Sense, editor Th.A.Sebeok, Indiana University Press, 1978) Paul Ekman distinge 21 de tipuri de trsturi faciale pe care le repartizeaz n trei grupe: statice, mobile dar lente, i rapide. Structura osoas, de exemplu, este static, pigmentaia pielii este parial static, parial lent, dentiia se modific lent, la fel i ridurile i ntregul relief al feei, ns temperatura, culoarea, poziia feei se pot modifica rapid. Ekman distinge 18 tipuri de informaii pe care le poate furniza fata omeneasc, ntre care: temperament, inteligen, emoie, dispoziie, vrst, starea sntii, etc, (vezi S.Marcus, 1987). Contactul vizual cu pleoapele lsate pare s demonstreze timiditate sau sfial. Zmbetul - cel mai frecvent mijloc nonverba de comunicare - comport cel puin patru semnificaii n prezena unui partener: bun dispoziie (satisfacie), amrciune, simpatie la adresa partenerului sau ironie la adresa lui. Exist cel puin opt poziii diferite ale sprncenelor i frunii, fiecare cu propria sa semnificaie. Exist mai mult de opt poziii ale ochilor i pleoapelor i cel puin zece poziii pentru partea inferioar a feei, n combinaii diferite, acestea dau un numr foarte mare de expresii posibile care permit transmiterea unor mesaje diferite. De exemplu, cnd salutm pentru prima dat pe cineva, efectum o micare din sprncene, ridcndu-le i coborandu-le foarte rapid. Alte poziii ale sprncenelor pot avea alte semnificaii tipice, ca de exemplu: complet ridicate - nencredere; pe jumtate ridicate - surpriz; normal - lipsa comentariului sau a reaciei; pe jumtate coborte - nedumerire; complet coborte - furie. (veziN.Hyes i S.Orrell, 1997), Adoptarea de ctre interlocutor a expresiei faciale potrivite atunci cnd o persoan i vorbete, este un semn c persoana respectiv este ascultat cu atenie de interlocutor. De regul, oamenii nu zmbesc atunci cnd li se comunic ceva trist, nici nu arat nefericii atunci cnd interlocutorii le comunic o veste fericit. Comunicarea prin intermediul expresiilor faciale este eficient atunci cnd coninutul mesajelor verbale este congruent cu expresiile faciale. Armonia dintre expresia facial i sensul cuvintelor pronunate conduce la diminuarea tensiunilor i anxietii n relaia de comunicare, aceasta devenind astfel mai eficient. Dac o persoan prezint expresii faciale "greite" sau nu i modific deloc expresia feei, va fi catalogat, cel mai probabil, drept "ciudat" sau chiar "anormal". Ea va ntmpina greuti n stabilirea unor relaii normale cu ceilali indivizi. Ekman i colaboratori au efectuat o analiz numit "programul afectelor faciale", utilizat n nvarea unor deprinderi sociale, nvnd persoanele "fr
92

tiinele comportamentului expresie" s adopte expresii faciale adecvate emoiilor exprimate, ele vor putea stabili relaii normale cu celelalte persoane. Studii interculturale desfurate de Ekrnan, Sorenson i Friedson privind expresiile faciale au demonstrat c multe din expresiile emoionale de baz sunt nnscute. Ele se manifest n mod asemntor la indivizi ce aparin unor culturi diferite, precum i la copii nevztori care n-au avut posibilitatea s i ie nsueasc prin nvare. Emoiile sunt definite de Ekman i Davidson (1984) ca fiind fenomene psihologice i comportamente care: se produc n situaii recurente (repetabile) ce reclam adaptarea; implic aprecierea i reaciile la aceste situaii; au un debut brusc; au n general o durat sczut; sunt percepute ca reacii involuntare; sunt prezente i la alte primate; au elemente comune ntr-un anumit context, dincolo de diferenele individuale produse de ereditate sau educaie. Numrul emoiilor fundamentale (de baz) e variabil. Paul Ekrnan (1984) vorbete de apte emoii de baz: fericire, mirare, furie, tristee, dezgust, team, dispre. Alii, dau o lista cuprins ntre 8 i 10 emoii de baz; Carroll Izard (1990), de exemplu, enumera zece emoii de baz, adugnd la cele enumerate de Ekman nc trei: ruinea, culpabilitatea i bucuria. Pe lng acestea, exist emoii complexe sau mixte, alctuite din combinarea emoiilor de baz. De exemplu, gelozia este compus din team i furie; anxietatea, din team, culpabilitate, tristee i ruine, etc. P.Ekman, utiliznd ca material ase imagini de persoane cu expresii emoionale pregnante (fericire, team, surpriz, mnie, dezgust, tristee) aplicate n cinci medii culturale diferite, a constatat c aceste emoii de baz au fost recunoscute n procente foarte apropiate n toate cele cinci culturi. Pentru cele ase expresii emoionale de baz vezi figura 5. Rezultatele obinute de Ekman sunt prezentate n tabelul 5. Expresiile universale de baz (fericire, team, surpriz, mnie, dezgust, tristee) pot fi controlate contient. Controlarea lor are loc n trei situaii determinate: conformarea la regulile culturale de exprimare a emoiilor, autoprezentarea ntr-o lumin favorabil, tendina de a nela pe cineva. Conformarea la regulile culturale de exprimare a emoiilor. Toate culturile au impus anumite reguli de exprimare a emoiilor, restrngnd, n anumite limite, libertatea de manifestare public a acestora. Copii sunt nvai de mici ce, unde i cnd trebuie s-i manifeste emoiile, s plng sau s~i exprime fericirea sau frica. Culturile variaz din acest punct de vedere, unele descurajnd afiarea anumitor emoii (gesturi de disperare, mnie, explozii de bucurie, etc.)
93

tiinele comportamentului Tabe 5. Recunoaterea expresiilor emoionale pregnante n cinci medii culturale diferite. ara Rspunsuri (%) Japonia Brazilia Chile Argentina Fericire Team Surpriz Mnie Dezgust Tristee 87 71 87 63 82 74 87 77 82 82 86 82 90 78 88 76 85 90 94 68 93 72 79 85 97 88 91 69 82 73 Sursa: Ursua chiopii. Dicionar de psihologie. Ecl. Babei, Bucureti, 1997,

p.452. Membri aristocraiei engleze sau nipone, de exemplu, i ngduie mai puin exteriorizri ale emoiilor, neprezentnd expresiile faciale respective att de pregnant ca indivizii crescui n societi mai pemiisive din acest punct de vedere. Noii venii ntr-o cultur, care nu cunosc aceste reguli, sunt privii de btinai ca avnd un comportament inadecvat sau nepoliticos. Autoprezentarea ntr-o lumin favorabil. Aceasta apare atunci cnd o persoan ncearc s manipuleze impresia altora despre ea. Persoanele se comport ntr-o manier pe care oamenii o gsesc atractiv: flirtul, zmbetul, etc. Ele doresc s-i demonstreze stpnirea de sine n situaii stresante (n cazul interviului pentru angajare, de exemplu), i folosesc zmbetul pentru a-i masca teama, etc. Tendina de a nela pe cineva. Impostura, tendina de a nela pe cineva, difer de situaia anterioar doar n grad i acceptabilitate social. nelciunea apare atunci cnd individul minte n legtur cu adevratele lui triri sau convingeri, ori cnd vrea s apar, n faa unei audiene, inocent dei este vinovat. Tipurile de "nelciune" ilustrate prin imagini favorabile sunt acceptabile social i sunt recunoscute ca abiliti sociale. Se recunoate, de exemplu, c un candidat trebuie s apar ncreztor, dei i este team; la fel i medicul tnr n faa pacientului, naintea unei operaii dificile. Controlul expresiei faciale (i a informaiei afective exprimate prin ea) mbrac, de regul, trei forme: inhibarea reaciei; exagerarea reaciei; mimarea reaciei contrare (vezi M.Dinu, 1997).

94

tiinele comportamentului
de tei ; E)

A) fericim; 8}surprfe C) frfcl ; (spiml) *

furie F) dezgost

Primul caz poate fi ilustrat de juctorul de poker pentru care capacitatea de a-i controla mimica, mpiedicnd prin inhibare kinezic scurgerea de informaie, e mai important chiar dect norocul. Persoanele care sunt puternic motivate s nele, i supracontrbleaz micrile faciale, ae capului, reducnd la limit aceste micri. Chiar dac unele micri pot fi suprimate n mod voit, exist expresii faciale de scurt durat (mai puin de o ptrime de secund), ca efect al spaimei
95

tiinele comportamentului sau surprizei, care nu pot fi total controlate. Alte manifestri ca transpiraia frunii, mbujorarea obrajilor, dilatarea pupilei, clipitul grbit al pleoapelor care, de asemenea, scap controlului, pot trda prefctoria. Zmbetul impostorilor e de obicei neautentic. n timpul zmbetelor sincere, sunt activai muchii din jurul ochilor i ai buzelor n vreme ce n zmbetul fals, sunt activai n primul rnd muchii din jurul buzelor Astfel de expresii faciale puse n eviden de cercettori prin filmri cu ncetinitorul, reprezint-reacia sincer, neeontrafacut a individului la diferitele evenimente. Ele pot fi sesizate i direct de un receptor uman antrenat special. De fapt, n tehnicile de anchet se procedeaz frecvent la plasarea individului cercetat ntr-un loc puternic luminat, pentru a-i observa cele mai mici modificri ale expresiei faciale. Exagerarea reaciei mimice ca mod de a falsifica informaia afectiv vizeaz, de regul, fie antajul sentimental (ne prefacem mai suprai sau mai bolnavi dect suntem pentru a impresiona pe cineva) fie seducia (femeia ce vrea s cucereasc un brbat, subalternul ce vrea s "intre sub pielea" efului, etc.) Simularea strii contrare poate avea la baz mndria sau orgoliul celui ce nu suport s fie comptimit, ori dorina de a menaja pe cineva, ascunzndu-le un fapt ce i-ar putea afecta. Atitudinile i poziiile corporale Modul n care stm n picioare, stm aezai sau ne micm, transmit o serie de atitudini complexe. Experimentele au artat c oamenii care doresc s coopereze au tendina s se aeze unul lng cellalt. Dac ei sunt n relaii de adversitate, vor avea tendina s stea fa n fa. Dac sunt aezai la o mas, amplasamentul n unghi drept, "amplasamentul de col", este cel mai favorabil conversaiei deoarece n acest caz jocul privirilor este cel mai natural Oamenii se privesc n cursul unei conversaii aproximativ 50% din timp. Aezarea fa n fa, ochi n ochi, precum i cea lateral stnjenesc aceast cerin. Experimentele au demonstrat c aezarea fa n fa genereaz fie agresivitate, fie atitudini exagerat defensive. Dispunerea pe locuri alturate stimuleaz cooperarea n mai mare msur ns nu att ct dispunerea n unghi drept la o mas. S-a constatat, de exemplu, c poziia fa n fa la o distan de un metru, suscit de trei ori mai puine conversaii dect dispunerea alturat, iar aceasta din urm de dou ori mai puine dect amplasamentul de col (vezi M.Dinu, 1997), n acelai fel, poziia corpului poate indica, uneori involuntar, o mulime de indicii: starea social, dorina de dominaie, supunerea, etc. Umerii cocoai i capul plecat pot semnala timiditatea i inferioritatea. Poziia dreapt, cu capul lsat uor pe spate i cu minile n olduri poate indica superioritate i automulumire. Stilul de a merge, de a se aeza, de a sta, poate reflecta imaginea propriei persoane, ncrederea n sine, starea emoional sau atitudinea fa de alte

tiinele comportamentului O persoan grbovit poate f perceput drept ostil, dezinteresat sau speriat. Braele ncruciate pot crea impresia c persoana respectiv se afl n gard (alert), se ine la distan sau este nereceptiv. Persoana cu minile n olduri poate indica o atitudine

condescendent, n timp ce o atitudine rigid poate indica sentimentul de team. Persoanele ce comunic eficient prin poziiile corpului, par a fi relaxate, nu stau grbovite, au o poziie dreapt fr a fi rigide i folosesc minile i umerii pentru a-i colora conversaia, Ur a fi epeni sau nepoliticoi. Psihologii au constatat din experimente c cele patru poziii de mai jos (vezi figura 6) tind s fie asociate cu emoii i activiti n urmtorul fel: Poziia A resemnat dezinteresat ndoielnic povestind ntrebtor Poziia B agitat automulumit furios nepstor povestind Poziia C timid ruinat modest atottiutor suprat Poziia D surprins dominant suspicios nehotrt mndru

Figura 6. Poziii ale corpului. Sursa: N.Stanton, Comunicarea, Ed."tiin i Tehnic", Bucureti, 1995, p.31 Gesturile Reprezint modaliti obinuite de comunicare nonverbal a informaiilor. Majoritatea gesturilor de baz ale comunicrii sunt universale, au aceeai semnificaie pretutindeni. De exemplu, ridicarea din umeri semnific nedumerirea, micarea capului de sus n jos nseamn aprobare, scrnitul dinilor semnific mnia etc.
97

tiinele comportamentului Inelesul aitor gesturi are o determinare cultural specific. De exemplu, gestul "inel", format din unirea degetului mare i arttorului, nseamn "OK" n America, "zero" n Frana, "bani" n Japonia, semn al homosexualilor n Malta, moarte n Tunisia. Degetul mare ridicat poate nsemna "OK" la rui, australieni, poate fi semn al autostopitilor sau, cnd este ridicat brusc, poate fi un semn obscen. Gestul poate f deliberat (comunic ceva), spontan (ca rezonan a strilor emoionale) sau poate fi simulat. De cele mai multe ori utilizm gesturile deliberat. Uneori, ns, gesturile pe care le utilizm sunt incontiente, fcute fr intenie i ne trdeaz fr s vrem. Gesturile comunic interlocutorului, fr voia noastr, cum anume ne simim n acel moment. Copiii neleg gesturile i comunicarea prin ele nainte de a nva s vorbeasc. Gesturile lor sunt expansive i imitative: la 7-8 luni copilul rspunde ia surs prin surs. Pn la un an se nsuete gama gesturilor legate de afeciune, respingere, curiozitate, etc. Bun parte din gesturile implicate n conduitele civilizate se nva n primii apte ani. n adolescen i dup aceea se nva gesturile legate de statusuri i roluri sociale, gesturile reverenioase, cele legate de relaiile dintre sexe (politee, cochetrie). N.Stanton (1995) scrie c gesturile servesc, n comunicare, la realizarea a cinci scopuri principale: 1. Comunicarea informaiei, fie completnd nelesul cuvintelor (de exemplu, ridic un deget sau dou atunci cnd persoana enumera ceva), fie pentru a nlocui discursul, aa cum e cazul gesturilor din limbajul utilizat de surdomui. 2. Comunicarea emoiei prin gesturi specifice cum ar fi: palmele puse peste gur (ca semn al surprizei), tremurturile minilor (pentru emoii puternice), apropierea minilor (exprimnd apreciere), pumnul strns (agresiunea), atingerea feei (anxietate), etc. 3. Susinerea discursului prin gesturi ce se coreleaz cu discursul: folosirea minilor pentru a ilustra forme, mrimi, micri, etc. 4. Exprimarea imaginii de sine. Exist diferene evidente n folosirea gesturilor: persoanele extravertite folosesc gesturi mai energice i mai numeroase. Persoanele introvertite vor utiliza gesturi mai discrete. n anumite boli psihice gesturile sunt fie stereotipe, fie inhibate, fie excesive. 5. Exprimarea prieteniei se realizeaz n principal prin "ecoul poziional" pe care l prezint unele persoane, imitnd poziia celui care comunic i care, alturi de alte gesturi de ncuviinare alctuiesc un semn de atenie i empatie fa de persoana care vorbete. Exist i grupuri de gesturi care indic o evaluare critic a vorbitorului (de exemplu, gestul minii sprijinite de obraz, cu degetul arttor ridicat n timp ce un alt deget acoper buzele, iar degetul mare sprijin brbia; vezi A.Pease, 1993).

98

tiinele comportamentului Atingerea Atingerea ca form de comunicare nonverbal este n strns legtur cu ideea de spaiu personal. Dei considerat ca cea mai veche form de comunicare, folosit de copii mici cnd nc nu sunt n stare s comunice verbal, atingerea corpului de ctre diferite persoane este permis, cultural vorbind, foarte selectiv. Att brbaii ct i femeile accept s la fie atinse minile chiar de persoane pe care atunci le cunosc. Dar faa, gtul, trunchiul sunt zone "interzise" pentru strini. n culturile occidentale exist "norme" care stabilesc ce zone ale corpului ne pot fi atinse de diferite persoane i n ce mprejurri. Apar diferene legate de vrst, sex, status social, grad de apropiere a interlocutorului, etc. Mamei, de exemplu, i permitem s ne ating mai multe pri ale corpului dect unui prieten. Persoanele cu status social mai nalt i pct permite s iniieze un contact fizic n mai mare msur fa de cele cu status social inferior dect invers. Pacientul btut pe umr de ctre medicul su (elevul de ctre profesor, muncitorul, de ctre patron) va fi mgulit de aceast atenie fizic pe cnd invers, gestul ar prea deplasat. Pe de alt parte, studii fcute cu privire la modul n care reacioneaz oamenii la contactul fizic, au pus n eviden diferenele ntre brbai i femei n legtur cu modul n care percep atingerea fizic (vezi N.Hayes i S.Orrel, 1997). Femeile au fcut o distincie clar ntre genul de atingere care arat apreciere, prietenie i genul de atingere care arat dorina sexual, n vreme ce brbaii nu au sesizat vreo diferen. Acest fapt poate avea influen, n opinia sexologilor, asupra problemelor ce apar n relaiile conjugale. Uneori unul din parteneri, n special femeia, se teme de orice atingere pentru a nu fi considerat ca provocare sexual. Ca terapie se ncearc a convinge cuplul s se bucure de atingere de dragul atingerii (ca semn al ncrederii i afeciunii) i nu ca simplu debut pentru o relaie sexual. S.Jourard (1996), a schiat "corpul pentru alii" al brbailor i femeilor ilustrnd zonele corpului care pot fi atinse, n funcie de vrst, sex sau persoana celuilalt: mam, tat, prieten de acelai sex sau de sex opus (vezi figura 7, apud S.Chelcea, 1993) Exist i roluri sociale scutite de interdicia atingerii: medicul, poliistul, croitorul, coafeza, etc. Societatea occidental (britanic sau american) dar i cea japonez sunt mai puin "tactile", comunicnd mai puin prin contact fizic. Analiznd funciile comunicrii tactile, Stanley Jones i Elaine Yarbrough (1985, apud M.Dinu, 1997) stabilesc cinci categorii: 1. Atingeri care transmit emoii pozitive: mama care alpteaz, adultul care mngie capul unui copil, eful care bate pe umr un subaltern pentru a-1 ncuraja, soia care-i srut soul , sunt cteva din atingerile afectuoase, calde.

99

tiinele comportamentului Atingeri n joac: un bobmac, plmuirea n glum, de exemplu, transmit alte sensuri dect aceleai gesturi fcute n mod serios. Ele semnific ncurajare, apropiere, solidaritate. 3. Atingeri "de control", care vizeaz dirijarea comportamentului sau atitudinilor persoanei atinse. Un semn tactil prin care atenionm interlocutorul s ne priveasc, s se dea la o parte sau s stea locului, reprezint exemple de atingeri de control. 4. Atingerea "ritual", cum ar fi: strngerea minilor n semn de salut, srutul minii unei femei cnd ne este prezentat, srutul pe obraji n ocazii speciale, etc. 5. Atingerea n alt scop dect comunicarea propriu-zis: sprijinirea unei persoane care urc sau coboar xlintr-un vehicul, atingerea frunii unui bolnav pentru a-i aprecia temperatura, a ncheieturii pentru a-i lua pulsul -reprezint exemple ale contactului fizic de acest tip. Dei scopul urmrit nu este comunicarea, n cursul unor atingeri de acest fel se transmit i informaii afective ntruct contactul fizic comport ntotdeauna i manifestarea unui sentiment, fie pozitiv (afeciune) fie negativ (ostilitate manifestat sau ascuns).
2.

Atingerea i aplicarea minilor pe trupul bolnavului pentru tratarea afeciunilor reprezint una din practicile cele mai vechi din tradiia medical. Terapia prin masaj este menionat n textele chineze antice cu mai bine de trei mii de ani n urm. Vestitul medic grec Hipocrate afirma la rndul su c "medicul trebuie s aib experien n multe lucruri, dar cel mai bine trebuie s stpneasc tehnica fricionrii". n zilele noastre terapia prin masaj ocup locul al treilea printre cele mai uzuale tipuri de ngrijire medical alternativ, conform studiului privind medicina alternativ publicat n ianuarie 1993 de The New Engand Journal of Medicine". Din 1970 se vorbete de "atingerea terapeutic", metod iniiat de Dolores Krieger, profesor la Universitatea din New York i de Dora Kunz, terapeut naturist. Specificul metodei const n aciunea asupra cmpului bioenergetic, direcionnd i focaliznd energia cu ajutorul minilor ce sunt trecute de terapeut de la cap pn la picioare, la civa centimetri de trupul pacientului. Boala este determinat de blocarea sau dezechilibrarea energiei iar specialistul, folosindu-i minile ca senzori, detecteaz aceste disjuncii i le rezolv deblocnd i reechilibrnd energia corpului (vezi W.Collinge, 1997). Dei comunicarea nonverbal amplific ceea ce poate fi comunicat verbal, ea poate exista i singur. E.La Monica a sintetizat ntr-o schem principalele modaliti de comunicare nonverbal i utilizarea lor eficient sau neeficient, conform tabelului nr.6.

100

tiinele comportamentului

Barbtti

pcmml

Corpul pentru mama Corpul pentru tata Corpul pentru prieteni de acelasi sex Corpul pentru prieteni de sex opus

Figura 7, "Corpul pentru alii" ia femei i brbai, n funcie de vrst, sex, persoana celuilalt. Sursa: S.Chelcea, "Vasul ONU" sau despre psihologia spaiului personal. Psihologia. 1993, 3, p.11. Exist diferene semnificative ntre indivizi n ceea ce privete comportamentul nonverbal sau stilul nonverbal de comunicare. Exist indivizi care zmbesc mai mult, ating mai mult alte persoane, gesticuleaz mai mult ca alte persoane. Exist corelaii strnse ntre indici nonverbali utilizai de individ n comunicare. Uneori micrile corpului pot contrazice emoiile transmise de fa. 0 fa fericit i o postar chircit transmit un mesaj foarte diferit de o fa fericit i o poziie relaxat. Exist corelaii ntre mesajul verbal i cel nonverbal transmis de individ, Cnd ntre cee dou mesaje exist discordan, oamenii au tendina s se bizuie pe mesajul nonverbal ntruct este, de regul, mai sincer, mai puin supus controlului contient.

101

tiinele comportamentului
TabeL6. Forme de comunicare nonverbal n relaia medic-pacient Ineficiente (care ntrerup Forme nonverbale de Eficiente (care sau ngreuneaz comunicare ncurajeaz comunicarea, comunicarea) dovedind aprobare i respect pentru interlocutor) ndeprtat (foarte mare), Aproximativ egal cu Distana Prea apropiat (foarte mic) lungimea braelor Dispersat spre mai multe Consacrat total Atenia activiti interlocutorului | De apropiere (aplecare spre De ndeprtare/apropiere Deplasarea interlocutor) reticent Rigid, lasciv, nclinat spre Relaxat dar atent, uor Postura spate nclinat n fa Permanent, cuviincios, Absent, sfidtor, intermitent Contactul vizual privete n ochi pe interlocutor Rspunde prompt, Grbit, nu i ntrerupe Timpul consacr timpul total activitile anterioare interlocutorului Poziia picioarelor i Folosite pentru a impune Lipsit de ostentaie minilor (eznd) distana fa de interlocutor (retrase, nederanjante) Folosit pentru a apropia Folosit ca barier Mobilierul persoanele iptoare, neglijent, mbrcmintea De bun gust, decent provocatoare Privire opac, ncruntare, n Zmbitoare, n concordan Expresia facial discrepan cu sentimentele cu sentimentele Distrag atenia de la discurs, n Pun n eviden cuvintele, Gesturile discordan cu vorbirea calde, relaxate Manierismele Evidente, stnjenitoare Absente sau nederanjante (comportamente bizare) Foarte puternic, foarte slab Volumul vocii Moderat, uor de neles Precipitat, nerbdtor sau Ritmul vorbirii Moderat sau mai sczut stacatto: foarte rar sau ezitant Apatic, adormit, forat ori Alert pe tot parcursul Nivelul ateniei nervos conversaiei Sursa: E.La Monica. Management in Health Care. Macmillan Press LTD, London, 1994, p.178. Cercetrile efectuate n domeniul comunicrii au evideniat existena unei legturi directe ntre nivelul de pregtire, statusul social i disponibilitile de vorbire ale unei persoane i numrul de gesturi utilizate de ea pentru a transmite un mesaj. Cu ct o persoan este mai instruit i se afl mai sus pe scara ierarhiei 102

tiinele comportamentului sociale, cu att reuete s comunice mai bine prin cuvinte i fraze. Astfel de persoane utilizeaz n principal limbajul verbal (bogat i diversificat) n timp ce persoanele mai puin instruite se bazeaz ntr-o mai mare msur pe gesturi dect pe cuvinte. Comunicarea n relaia medic-pacient Comunicarea este procesul cheie n medicin, fie c e vorba de comunicarea dintre medic i pacient, fie dintre diveri profesioniti implicai n ngrijirea medical, fie ntre aceti profesioniti i public n general. Cea mai important este comunicarea ntre medic i pacient ntruct ea furnizeaz, n bun parte, datele necesare stabilirii diagnosticului. Datorit prevalentei bolilor cronice, comunicarea efectiv ntre medic i pacient capt o importan tot mai mare, medicul intervenind nu doar n tratarea bolii, ci i n ajutorarea bolnavului la rezolvarea problemelor create de boal. Pentru multe boli cronice comunicarea este, virtual, unica form de tratament, sfatul, suportul, informaia fiind eseniale n a ajuta bolnavii s se adapteze la un stil de via mai limitat impus de boal. De aceea nsuirea unei nalte competene comunicative trebuie s constituie o prioritate pentru profesionitii din domeniul sntii, n special pentru medici. Lucrul acesta presupune ca, n cadrul relaiei de comunicare medic-pacient, medicul s poat recunoate i descifra corect mesajele verbale i nonverbale transmise de pacient. Presupune, totodat, ca medicul s tie i s utilizeze modalitile cele mai adecvate, verbale i nonverbale, de comunicare n scopul de a transmite informaii pacientului, n funcie de situaia de comunicare existent (gravitatea bolii, tipul pacientului, urgena, etc). B.H.Doblin i D.Klamen, 1997, pornind de la ideea c ameliorarea relaiei de comunicare medic-pacient se poate face plecnd de la nelegerea complexitii i subtilitii comportamentelor interpersonale, vor prezenta un experiment ce urmrea testarea competenei comunicative la studenii mediciniti din anul I, prin identificarea corect a comportamentelor observate la pacieni. Unui numr de 166 de studeni din anul I de la Colegiul de Medicin a Universitii Illinois li s~au prezentat imagini nregistrate despre 6 pacieni (trei brbai i trei femei), imagini care ilustrau trei tipuri de comportament ale pacienilor: furie, comportament seductiv i ipohondrie. S-a constatat c procentul de identificare corect a comportamentului a fost sensibil diferit n funcie de sex i tipul de comportament al pacienilor. Rezultatele acestui test sunt cele prezentate n tabelul nr.7. Opinii ale pacienilor despre comunicarea n practica medical Majoritatea studiilor privind punctul de vedere al pacienilor cu privire la ngrijirea medical ce le-a fost acordat relev o concluzie comun: cei mai muli sunt nesatisfacui de cantitatea i calitatea informaiei primite n cursul ngrijirii, ntr-o msur mult mai mare dect de oricare alt aspect al tratamentului lor. De 103

tiinele comportamentului exemplu, McGhee (1961) a intervievat pacienii la domiciliu, dup 10-14 zile de la externare n legtur cu diferite aspecte ale spitalizrii lor. n timp ce proporia celor nemulumii de ngrijirea medical, de mncare, de glgie sau de lipsa de politee

nu atingea cifra de 40%, cei mai muli, 65%, erau nemulumii de procesul de comunicare. Doar 14% au fost pe deplin mulumii, restul de 21% au fost satisfcui, cu unele rezerve. Pe baza unor date asemntoare, ali autori au concluzionat c cel mai mare neajuns al ngrijirii spitaliceti este schimbul srac de informaii cauzat de

insuficienta nelegere a nevoilor sociale i psihologice ale pacienilor spitalizai.

Astfel ntr-o cercetare realizat n 1995 pe 1401 pacieni aduli i 89 de medici privind cunoaterea problemelor psihosociale a pacienilor, Pal Gulbrandsren i colab. (1997) au constatat c exist un evantai larg de probleme psihosociale, cu impact asupra strii de sntate a pacienilor, care rmn n mare msur nesesizate de ctre medici. Concluziile cercetrii lor sunt redate n tabelul 8. ntr-un studiu amplu bazat pe observaia direct, Korsch i colab. (1969), au investigat n cazul a 800 de consultaii, fisurile n comunicarea dintre medici i mame cu privire ia bolile copiilor. O cincime din numrul mamelor cu copii bolnavi au rspuns c nu li s-a dat o explicaie clar asupra bolii copilului, iar jumtate dintre ele au rspuns c nu li s-a precizat cauza bolii. Din analiza benzilor pe care s-au nregistrat consultaiile reieea c medicii au fcut puin pentru a ncuraja mamele s aib un rol activ n interviu i puini dintre ei au dat atenie aspectelor bolii care ngrijorau pe mame. Tot legat de stilul de comunicare, Bernzweig i colab. (1997) au evideniat existena unor preferine diferite ale prinilor i copiilor privitoare la consultaiile pediatrice. n studiul realizat de autori n Olanda, au fost cerute opiniile a 212

copii n vrst de 4-14 ani, ca i prinilor lor, constatndu-se diferene ntre consultaiile pediatrice ale femeilor i brbailor medici. n timp ce copii s-au artat mai satisfcui s fie consultai de medici de acelai sex, prinii s-au artat mai satisfcui de prestaia medicilor femei pentru c:
104

tiinele comportamentului femeile medici realizeaz o consultaie a copiilor mai lung cu 29% dect brbaii medici; femeile medici se angajeaz n mai multe schimburi de opinii amicale cu prinii; femeile medici exprim mai multe ncurajri i asigurri despre sntatea copilului; comunic mai mult dect brbaii medici n timpul examinrii fizice a copilului (ce pr frumos ai, ce te doare aici, etc.) culeg mai multe informaii despre copil dect brbaii medici. Dei brbaii i femeile medici consacr cam acelai timp tratamentului bolii, din motivele amintite mai sus, prinii prefer consultaiile prestate de femeile medici, Tabel 8. Cunoaterea de ctre medic a problemelor care influeneaz starea de sntate a pacienilor. Procentul problemelor Tipul de probleme nesesizate de ctre medic Starea de tristee a pacientului 38% Existena unei sarcini dificile de ngrijire a unei persoane 24% bolnave sau handicapate n familie Violena sau ameninarea cu violena a pacientului, din 19% partea unei persoane apropiate (so, soie, etc) Narcomania la un prieten apropiat sau rud 45% Conflict grav cu o persoan apropiat 46% Singurtatea 30% Familie dezorganizat 29% omaj pe o durat mai mare de 6 luni 47% Condiii de munc stresante 53% Sursa: Pal Guldbrandsen, Per Hjordahl, Per FugellL General practitioner's knowledge of their patient's psychosocial problems: multipractice questionnaire survey. BMJ, 1997, 314, p.1016. Aceste studii arat c pacienii doresc s tie mai multe despre strile lor i despre tratamentul ce li se aplic. Reader i colab. (1957), arat c dou treimi din eantionul pacienilor cu tratament ambulatoriu au dorit mai multe informaii despre natura i cauza bolii lor, peste jumtate din ei au dorit s tie ct de serioase erau acestea i dou cincimi au dorit s tie rezultatele i implicaiile oricror teste efectuate.(vezi Locker, 1986) Cauze ale insuficientei comunicri ntre medic i pacient Atitudinea profesional Un mare numr de medici socotesc educaia sanitar ca o component extrem de important a activitii lor i afirm c aceasta le rpete o bun parte din timpul consultaiei. Studiile asupra atitudinii profesionale arat ns c nu toi 105

tiinele comportamentului femeile medici realizeaz o consultaie a copiilor mai lung cu 29% dect brbaii medici; femeile medici se angajeaz n mai multe schimburi de opinii amicale cu prinii; femeile medici exprim mai multe ncurajri i asigurri despre sntatea copilului; comunic mai mult dect brbaii medici n timpul examinrii fizice a copilului (ce pr frumos ai, ce te doare aici, etc.) culeg mai multe informaii despre copil dect brbaii medici. Dei brbaii i femeile medici consacr cam acelai timp tratamentului bolii, din motivele amintite mai sus, prinii prefer consultaiile prestate de femeile medici Tabel 8. Cunoaterea de ctre medic a problemelor care influeneaz starea de sntate a pacienilor.
Tipul de probleme Procentul problemelor nesesizate de ctre medic

Starea de tristee a pacientului 38% Existena unei sarcini dificile de ngrijire a unei persoane 24% bolnave sau handicapate n familie Violena sau ameninarea cu violena a pacientului, din 19% partea unei persoane apropiate (so, soie, etc) Narcomania la un prieten apropiat sau rud 45% Conflict grav cu o persoan apropiat 46% Singurtatea 30% Familie dezorganizat 29% j>omaj pe o durat mai mare de 6 luni 47% Condiii de munc stresante 53% Sursa: Pal Guldbrandsen, Per Hjordahl, Per FugelH. General practitioner's knowledge of their patienf s psychosocial problems: multipractice questionnaire survey. BMJ, 1997, 314, p.lG16.

Aceste studii arat c pacienii doresc s tie mai multe despre strile lor i despre tratamentul ce li se aplic. Reader i colab. (1957), arat c dou treimi din eantionul pacienilor cu tratament ambulatoriu au dorit mai multe informaii despre natura i cauza bolii lor, peste jumtate din ei au dorit s tie ct de serioase erau acestea i dou cincimi au dorit s tie rezultatele i implicaiile oricror teste efectuate.(vezi Locker, 1986) Cauze ale insuficientei comunicri ntre medic i pacient Atitudinea profesional Un mare numr de medici socotesc educaia sanitar ca o component extrem de important a activitii lor i afirm c aceasta le rpete o bun parte din timpul consultaiei. Studiile asupra atitudinii profesionale arat ns c nu toi
105

tiinele comportamentului mprtesc acelai mod de a transmite informaiile medicale. Comaroff (1976), a constatat diferene mari de atitudine ntre medicii generaiiti n ceea ce privete volumul de informaii pe care-1 ofer pacienilor. Unii au dat pacientului doar un minimum de informaii, pacienii care au cerut informaii li s-au dat informaii limitate, iar acelora care nu au pretins explicaii, nu li s-a oferit nici una. Aceti medici i-au privit sarcina ca pe una de linitire, de nlturare a anxietii i au fost reinui n a furniza informaii, pe motiv c ar cauza doar ngrijorare pacienilor. Ali medici au vzut n comunicarea informaiilor ctre pacient, o parte integrant a rolului lor, indiferent dac acestea au fost solicitate sau nu de pacient. Aceast a doua categorie de medici a oferit pacientului cel mai mare volum de informaii posibil n economia de timp a consultaiei, modificnd volumul informaiilor n funcie de capacitatea de nelegere a pacientului. Aceste atitudini ce privesc educaia pacientului au fost legate de atitudini mai generale care vizeaz relaia medic-pacient Prima categorie de medici are tendina de a accentua statutul lor profesional, distana profesional dintre ei i pacieni i de a exercita un control sever asupra consultaiei. Imaginea lor despre pacieni, precum i despre rolul lor a fost total diferit fa de cea de-a doua categorie. Acetia din urm au vzut relaia lor cu pacienii ca o relaie de reciprocitate, recunoscnd rolul jucat de pacient pe parcursul desfurrii relaiei medicale. Stiluri de interviu n timpul unei consultaii medicii adopt, deliberat sau involuntar, un anumit stil particular de desfurare al interviului. Analize diverse ale interviurilor au stabilit o gam de stiluri distincte i le-au asociat cu problemele de comunicare. Cea mai comun abordare, descris ca birocratic, este caracterizat printr-un sondaj eficient din partea medicului, o limitare a sensibilitii pacientului i nu difer mult de la un pacient la altul. Majoritatea pacienilor examinai de medicii care practic acest stil, urmndu-le indicaiile, au rspuns ntrebrilor printr-o colaborare seac, dar fr s aib iniiativa de a extinde dialogul Ali medici au fost catalogai ca avnd un stil orientat spre persoan, stil n care empatia i contientizarea sentimentelor pacienilor au fcut obiectul comunicrii n timpul consultaiei. De exemplu, Byrne i Long (1976), urmrind 2500 de interviuri a 60 de medici generaiiti britanici, au identificat cteva moduri de interaciune, oscilnd ntre stilul orientat spre medici i cel orientat spre pacieni. Majoritatea medicilor sau plasat n categoria stilului orientat spre medici. Aceste moduri de interviuri nu permit accesul la problemele i sentimentele pacienilor, medicii sunt refractari la informaii ce nu sunt direct legate de aspectele investigate. Aceste studii sugereaz c muli ader la o abordare strict biomedical, fiind preocupai doar de elementele necesare precizrii diagnosticului. Problemele umane sunt privite ca un impediment ntr-o consultaie eficient. Medicii angajai ntr-o astfel de abordare se caracterizeaz mai mult prin tendina de a reine informaia de la pacient dect de a furniza pacientului informaie.
106

tiinele comportamentului Problema incertitudinii Muli autori au abordat problema incertitudinii i msura n care ea caracterizeaz practica medical modern. n ceea ce privete bolile cronice, etiologia lor nefiind suficient cunoscut, nici pacienilor nu li se pot furniza explicaii pe de-a-ntregul satisfctoare. n mod similar, nici prognozele nu pot fi date cu certitudine din moment ce evoluia bolii i rezultatul acesteia se supun unor mari variaii. n astfel de cazuri un motiv pentru care nu este furnizat informaie ar fi, deci, c exist puin informaie de dat. Totui, aceast incertitudine este rar comunicat pacienilor i chiar atunci cnd medicii sunt siguri de evoluia unei boli sau de rezultatul unui tratament ei pot fi reinui n a comunica informaiile privitoare la ele. Davis (1963), studiind familiile cu copii bolnavi de poliomielit, a ajuns la concluzia c prognoza a fost comunicat prinilor mult mai trziu dect momentul n care medici au fost edificai asupra bolii i asupra posibilitilor pe care le mai aveau copiii bolnavi. Meninerea incertitudinii e una din cile prin care medicii menin controlul att asupra pacientului ct i asupra tratamentului. Omisiunea informrii pacientului poate masca propria incertitudine a medicului, pe de o parte, iar pe de alt parte poate menine ncrederea pacientului n eficacitatea tratamentului i i limiteaz totodat rolul n decizia medical. Diferena de clas i statut social Slaba comunicare n relaia medic-pacient a fost frecvent pus pe seama barierelor create de diferenele de clas i statut dintre medic i pacienii si. Aceste diferene au efect att asupra informaiei pe care pacienii o transmit medicului, ct i asupra abilitii medicului de a obine informaia adecvat de la pacient. ntr-un studiu asupra pacienilor spitalizai, Cartwright constat c doar 45% au obinut informaia pe care o doreau ntrebndu-1 pe medic sau pe asistent. Restul, fie c au ateptat s li se spun, fie c nu au primit nici o informaie. Cartwright afirm c n funcie de clasa social exist diferene n modul n care pacienii achiziioneaz informaia. Se face distincie ntre ase clase sociale, clase deosebite n funcie de venituri, ocupaie, prestigiu social, statut, etc, conform tabelului 9. n timp ce 65% din pacienii din prima clas social , solicit informaii, doar 40% din clasa social a lucrtorilor parial calificai au solicitat medicilor informaii cu privire la boal. Cei cu ocupaii manuale, n general, au ateptat pn ce li s-au dat informaiile de care aveau nevoie sau nu au mai descoperit ceea ce vroiau s tie. Rezultate similare reies i din studiul lui Cartwright i O'Brien (1976) cu privire la consultaiile fcute de medicii generaliti pacienilor n vrst. In medie, consultaiile cu pacienii din clasa de mijloc au fost mai lungi dect acelea cu pacienii din clasa muncitoare. Pacienii din clasa de mijloc au pus mai multe ntrebri i au discutat mai multe probleme cu medicul, cu toate c unele simptome le-au menionat la un interviu de dinaintea consultaiei, (vezi tabel 10.).
107

tiinele comportamentului Relativul dezavantaj al pacienilor din clasa muncitoare poate fi pus pe seama distanei sociale dintre medic i acetia, pe de o parte, pe de alt parte poate fi atribuit presupunerii fcute de medici, c dac pacienii nu pun ntrebri, nseamn c nu doresc s fie informai. Tabel 9. Clasificarea claselor sociale
Clasa social Profesioniti cu nalt calificare Profesioniti cu calificare intermediar Lucrtori non-manuali calificai Lucrtori manuali calificai Exemple Experi contabili, medici, juriti Manager, profesor de scoal, asistent medical Funcionari, secretari, vnztori oferi de autobuz, mineri din exploatri de suprafa, dulgheri Lucrtori parial calificai Lucrtori agricoli, taxatori, potai Lucrtori fr calificare Muncitori necalificai, spltori, docheri Sursa: D.Patrick, G.Scambler. Sociology Applied to Medicine, Baiiliere Tindall, London, p.117.

Tabel 10. Consultaii de medicin general la pacienii de 65 de ani i peste, n funcie de clasa social Clasa de mijloc Clasa muncitoare Durata medie a consultaiei (minute) 6,2 4,7 Media numrului de ntrebri puse 3,7 3,0 de pacient Media numrului de probleme 4,1 2,8 discutate cu medicul Media numrului de simptome 2,2 3,0 menionate la un interviu naintea consultaiei

Sursa: D.Patrick, G.Scambler, 1986, p.102. Medicii pot contribui la nencrederea pacienilor, n mod direct i prin felul n care rspund pacienilor care solicit informaii. Cartwright i O'Brien (1976( au ajuns la concluzia c medicii implicai n studiul lor sunt mai puin satisfcui de consultaiile n care timpul afectat unui pacient nu a durat mai mult de cinci minute i n care pacientul a pus doar o ntrebare. Este ns puin probabil ca pacientul s contientizeze dorina medicului de a continua discuia i s-i modifice n consecin, comportamentul. Perspective diferite ale medicului i pacientului Pot aprea dificulti de comunicare ntre medic i pacient datorit perspectivelor diferite asupra strii de boal i asupra obiectivului consultaiei, perspective proprii fiecruia dintre ei. Perspectiva medicului acord importan raionamentului tiinific i datelor psiho-clinice n diagnosticarea bolii.
108

tiinele comportamentului

Perspectiva pacientului accentueaz importana experienei subiective a bolii i semnificaia duratei acestei experiene. n mod similar practicii medicale, care angajeaz un anumit numr de modele n explicarea bolii i tratamentului ei, i pacienii i dezvolt ideile lor, modelele lor cu privire la boal i tratament. Aceste modele caut rspunsuri unor ntrebri de genul: De ce m-am mbolnvit de aceast boal? De ce mi s-a ntmplat tocmai mie? De ce, acum? etc., dorind explicaii cu privire la originea i natura bolii. Ca urmare pacienii caut informaii care s le deslueasc boala prin modelele explicative create de ei. Acolo unde medicii sunt nereceptivi la aceste concepte ale lor, pacienii nu vor acumula informaia de care au nevoie pentru a rezolva problemele mai largi de sntate i cele emoionale asociate bolii. O meniune special se impune n cazul bolilor cu potenial letal, n spe n cazul cancerului, privind ntrebarea dac s fie sau nu comunicat pacientului adevrul cu privire la diagnostic. ntr-un articol intitulat semnificativ Discutnd cu pacienii despre cancer", R.Buckman (1996) d un rspuns afirmativ ntrebrii, respingnd atitudinea, rspndit nc printre medici, conform creia se recunoate necesitatea informrii pacientului dar se caut scuze pentru a nu o face. Fa de aceast problem, atitudinea medicilor i pacienilor s-a modificat n ultimele decenii. Astfel, dac n 1961 procentul medicilor chirurgi din SUA care nu discutau cu pacienii n cazul diagnosticrii unui cancer, era de 90%, dup 20 de ani, peste 90% din medicii americani declarau c ar comunica pacienilor lor diagnosticul de cancer. Problema pentru ei consta nu att n a comunica adevrul cu privire la diagnostic, ct mai degrab n ce anume i cum anume trebuie spus pacienilor. O situaie diferit se ntlnete n Marea Britanie i n alte regiuni din Europa. Un studiu efectuat printre gastroenterologii europeni a artat c aproximativ 60% din ei nu comunic n mod obinuit pacienilor lor un diagnostic de cancer dac acetia nu ntreab, iar n Marea Britanie 75% dintre medicii generalitl i 56% dintre medicii primari din spitale nu comunic de regul pacienilor lor diagnosticul de cancer. n mod tradiional, crede Buckman, clinicienii au gsit dou justificri principale pentru a menine pacienii n necunotin de cauz privind diagnosticul lor. n primul rnd, faptul c aflarea diagnosticului le-ar cauza suprri pacienilor. Acest lucru este adevrat, dar o astfel de argumentare nu este acceptat pentru nici o profesie n care vetile ar putea fi rele: contabili, bancheri, ageni de burs i altele. Ca atare, nici n acest caz nu s-ar justifica. n al doilea rnd, medicii au presupus c pacienii lor nu ar dori s cunoasc cu adevrat diagnosticul. Acest argument a fost contrazis de alte studii (Meredith i colab. 1996, Benson i Brittan 1996) citate de Buckman i care arat c 79% dintre pacienii aflai n atenia unor centre de oncologie doreau ct mai multe informaii posibile, iar 96% doreau s tie n mod specific dac au cancer. Aproape toi pacienii doreau s tie care sunt ansele de vindecare i care sunt efectele secundare ale 109

tiinele comportamentului tratamentului. Mai mult, pacienii au considerat c au o serie de drepturi n ceea ce privete informarea despre diagnosticul lor i c ar trebui s aib un cuvnt de spus n ceea ce privete comunicarea acestuia altor persoane, inclusiv informarea membrilor familiei. Dificulti legate de nelegere i memorie Chiar i atunci cnd medicii fac eforturi speciale ca s-i informeze pacienii i s mbunteasc relaia comunicaional, aceasta poate rmne deficitar i din alte motive. Ley i Spelman (1967) specific dou dintre ele: lipsa de nelegere i de memorie (uitarea). Tabelul 11 nir un numr de studii care arat c o mare parte din ceea ce li se spune pacienilor, se uit, chiar la cteva minute dup consultaie. Exist civa factori care pot influena nelegerea i memorizarea informaiilor n timpul consultaiei. n primul rnd posibilitatea ca medicii s foloseasc un limbaj foarte tehnic care s nu fie familiar pacientului. Mesajele formulate n acest limbaj pot, foarte probabil, s nu fie accesibile nelegerii pacientului. Chiar i n cazul folosirii unui limbaj comun poate rezulta o nelegere deficitar sau confuzie din cauza cunotinelor limitate ale pacienilor cu privire la boal i alte probleme medicale. Unii pacieni se rein (din motive de jen, sfial, etc.) s cear informaii suplimentare, clarificri la ceea ce nu neleg. Pe de alt parte, ntlnirea cu medicul constituie, de obicei, un motiv de agitaie i acest lucru influeneaz negativ procesul de memorare al informaiilor. Tabel 11. Rezultatul unor studii asupra gradului de uitare a informaiei medicale de ctre pacieni Procente Timpul ntre Investigatori Tip de pacient uitate (%) consultaie i testarea gradului de memorizare (minute) Ley i Spelman 47 pacieni externai 10-80 37,2 Lot A: 22 pacieni 10-80 38,7 Ley i Spelman externai Lot B: 22 10-80 40,6 pacieni _extema|i Joice i colab. Lot A: 30 pacieni externai LotB: 24 pacieni externai Imediat dup consultaie Imediat dup consultaie mai puin de 5 minute 52,0 54,0 50,0

20 pacieni n cabinetul medicului generalist Sursa: D.Patrick, G.Scambler. 1986, p.103. Ley i colab.

Mai exist posibilitatea ca pacienilor s li se comunice (dei ntr-un limbaj comun i uori de neles) prea multe date i prea repede, ei neputnd recepiona i 110

tiinele comportamentului mai ales memoriza ntreg mesajul. Ca urmare, ei selecteaz doar o parte din informaie, restul o exclud. Ceea ce este recepionat la nceput se reine cel mai bine; se reine mai mult informaie dac importana acesteia este accentuat. Pacienii memoreaz mai mult din ceea ce ei consider c ar fi mai important. Instruciunile privind tratamentul, date la sfritul consultaiei sunt, de obicei, uitate mai repede, pacienii tind s le confere o importan mai mic de I vreme ce sunt enunate la urm. Experimente fcute n funcie de considerarea acestor aspecte ale transmiterii informaiei au evideniat mbuntirea substanial a comunicaiei medic-pacient i un procent crescut al informaiilor memorizate (Ley, 1976). C.Charles i colab. (1997) subliniaz importana unui model nou de luare a deciziilor privind tratamentul, model numit coparticipativ, n care medicul i pacientul schimb informaii relevante privind boala i tratamentul. Acest model are urmtoarele caracteristici: trebuie s existe cel puin doi participani n luarea deciziilor medicale: medicul i pacientul; ambii participani trebuie s~i transmit reciproc informaiile pe care le dein; ambii participani trebuie s fac pai n direcia consensului privitor la metoda de tratament preferat; realizarea unui acord asupra tratamentului ce va fi aplicat. Un astfel de model faciliteaz rezolvarea unor probleme dificile, sporete complianta pacienilor ceea ce face necesar implementarea lui, susin autorii, mai ales n cazul bolilor grave (cancer, diabet, boli cardio-vasculare). n aceeai idee, .Bamforth (1997) accentueaz importana obinerii consensului n cunotin de cauz, n relaia medic-pacient. Acest lucru se poate realiza, dup opinia lui, n funcie de urmtoarele ase criterii: 1. descrierea naturii (coninutului) deciziei medicale; 2. discuia alternativelor posibile la decizia luat; 3. abordarea riscurilor i beneficiilor tratamentului propus; 4. discutarea incertitudinilor legate de tratament; 5. evaluarea gradului de nelegere de ctre pacient a problemelor discutate n cursul acestei relaii; 6. evidenierea preferinelor pacientului pentru cursul relaiei terapeutice. Practica a artat, susine Bamforth, c medicii descriu n mod frecvent natura deciziei luate, mai puin frecvent discut riscurile i beneficiile tratamentului propus i rareori evalueaz nelegerea de ctre pacient a deciziei terapeutice luate de medic. Multe studii asupra pacienilor mulumii de ngrijirile primite menioneaz faptul c pacienii au tendina de a pune accent mai mult pe calitile personale ale medicului dect pe abilitile sale tehnice, profesionale. n aceast privin disponibilitatea medicului de a furniza informaii, de a-i acorda o parte din timp i
111

tiinele comportamentului explicaii detaliate, e considerat ca un indicator al grijii generale fa de pacieni i fa de bunstarea lor. Aceste caliti ale medicilor sunt dintre cele mai apreciate de ctre pacieni. Acest lucru este pus n eviden i de Levinson i coiab. (1997) ntr-un studiu privind rolul comunicrii medic-pacient n raport cu acuzaiile de neglijen profesional. Diferenele dintre medicii care au avut acuzaii de neglijen medical i cei care nu au avut, se datoreaz, susin autorii, diferenelor de competen comunicaional. Medicii fr nici un caz de acuzaie pentru neglijen profesional au un stil comunicaional caracterizat prin urmtoarele trsturi: explicarea clar a evoluiei strii de sntate a pacientului i a succesiunii vizitelor ulterioare la cabinetul medical; utilizarea pe scar larg a rsului i a simului umorului; tendina spre ncurajarea unei comunicri destinse i cuprinztoare (solicitarea opiniei pacienilor, ncurajarea pacienilor s-i spun necazurile, verificarea gradului de nelegere a problemelor medicale de ctre pacieni); durata mai mare a consultaiilor medicale (o diferen medie de peste trei minute pe consultaie) Concluzia acestui studiu accentueaz necesitatea perfecionrii competenei comunicative a medicilor pentru a se feri de acuzaiile de neglijen profesional. Metode de mbuntire a relaiei de comunicare n ngrijirea medical Ley (1976), a formulat pe baza studiilor sale asupra nelegerii i memorrii informaiilor medicale, cteva sugestii privitoare la mbuntirea comunicrii medic-pacient. ndrumrile i recomandrile s fie date la nceputul interviului; s fie accentuat importana recomandrilor i indicaiilor medicale; s se foloseasc propoziii i cuvinte scurte; informaia ce trebuie comunicat s fie formulat n propoziii clare; s se repete recomandrile; s se dea informaii concrete, precise, detaliate, mai degrab dect informaii generale. El opineaz c pacienilor ar trebui s li se dea informaii scrise ca s se poat orienta dup ele cnd este cazul Cartwright, analiznd comunicarea deficitar dintre personalul medical i pacient n cadrul spitalului, sugera c n spital ar trebui s existe o persoan competent a crei sarcin s fie informarea pacientului. Dac n afara spitalului bolnavul poate apela la medicul su, n spital, unde obligaia de a-1 informa pe pacient revine echipei (de medici i asistente), nici unul dintre ei nu ndeplinete complet rolul de informare. Fiecare poate presupune c un altul a comunicat bolnavului ceea ce vrea sau simte nevoia s tie, fr ca de fapt, vreunul dintre ei s o fac.
112

Responsabilitatea mbuntirii comunicaiei revine n ultim instan medicului, de vreme ce el deine controlul asupra consultaiei i determin forma i coninutul ei. Duffy, Hamerman i Cohen au identificat 10 tipuri de abiliti comunicaionale n relaia medic-pacient5 ntr-o cercetare fcut pe 20 de medici interni i rezideni i 60 de pacieni, abiliti ntlnite cu o frecven distribuit ntre 27% i 97%. Ele sunt prezentate n tabelul 12. Stabilirea diagnosticului i a tratamentului, chiar dac rmn principalele scopuri ale relaiei medic-pacent, nu trebuie s acopere ntreaga arie problematic a acestei relaii. n acest sens trebuie contientizat nevoia pacientului de a fi informat, necesitatea extinderii interviului cu elemente n afara celor clinice dar care au importan mare din punct de vedere medical Soluia unei comunicri eficiente rezid n stilul de interviu adoptat de medic. El trebuie s-i dezvolte abilitatea de a recunoate cile subtile prin care pacienii ncearc s le comunice problemele i preocuprile lor i s investigheze activ ideile i opiniile lor privitoare la starea lor de sntate.

113

tiinele comportamentului X.Profilul psihologic al profesionitilor n sntate

Introducere n general, oamenii i imagineaz c doctorii sunt atractivi i nelepi, capabili s rezolve o gam larg de probleme medicale. Cu alte cuvinte, oamenii au o imagine stereotip n legtur cu doctorii. Majoritatea se gndesc la Dr. Albert Schweitzer, care a primit premiul Nobel pentru Pace, ca i recunoatere a anilor ntregi de pionerat n Africa. Asistentele sunt vzute ca ntruchiparea lui Florence Nightingaie (sec. XIX, Anglia), reformatoare a practicii asistentelor i a principiilor de ngrijire a pacienilor. De fapt rolul de medic nu este att de strlucitor ct este de stresant i dificil Medicii reprezint o varietate larg de personaliti, cu propriile lor probleme* Medicii, asistentele, infirmierele, asistenii sociali i ali profesioniti n domeniul medical se consider recompensai sufletete" ajutnd oamenii, efectund o munc util societii, fiind expui la o gam larg de experiene umane i fiicnd fa provocrilor zilnice. Unii beneficiaz i de recompens material satisfctoare - bani. n general, studiile arat c cei care lucreaz n domeniu medical sunt satisfcui de cariera lor. Dar au de pltit un pre: un stres la care trebuie s fac fa i o rat ridicat de suicid. Exist o tensiune crescut n timpul studeniei i, de asemenea, n timpul practicrii medicinei trebuie s fac fa tribulaiei (zbucium sufletesc) determinat de responsabilitatea vieii umane. Calitatea muncii depuse de practicani (cei care promoveaz sntatea: medici, asisteni) depinde de aspectele psihologice ale propriei lor viei. Uneori medicii ntmpin probleme n comunicarea cu pacienii sau n empatizarea (identificare afectiv) cu ei, din cauza propriei lor anxieti. Dac sunt stresai, randamentul lor este mai redus. Pot deveni rigizi i s pun un diagnostic greit, sau pot gsi acuzele pacientului ca fiind vulgare, din cauz c sunt copleii de propriile lor probleme. Stresul ncepe cu educaia medical. Importana cunoaterii eului Alegerea carierei medicale aproximativ 50% din studeni au iacut alegerea nainte de terminarea liceului; 2/3 n clasa a IX-a, a X-a; s-a emis ipoteza c alegerea carierei medicale, ca i alte opiuni profesionale, depinde de experienele din copilrie; s-a gsit c cei care au ales medicina (femei sau brbai) aveau tatl medic; dac nu au prini medici, atunci a fost expunerea frecvent la boli n familie. 114

tiinele comportamentului S-a iacut o comparaie ntre liceeni care doreau s urmeze medicina i restul Cei ce doreau medicina erau mai competitivi, cinici, foarte bine pregtii, foarte motivai, disciplinai, dornici s-i ating scopul, foarte mndri de alegerea carierei, ntr-un studiu la Yale, Hackman a observat c cei ce~i doresc medicina au cel mai nalt grad de stereotipii: sunt excesiv de muncitori, competitivi, cu spectru ngust de interes, mai puini sociabili, foarte interesai de prestigiu i bani; acest lucru se datoreaz expectanelor colilor medicale.

nvmntul medical
Studenii la medicin ncep primul an cu mari ateptri: au atins vrful dorit dup ani de pregtire. Deseori, realitatea nu coincide cu ateptrile, ceea ce poate determina probleme serioase. O imagine comun a studentului nceptor este: o persoan idealist, interesat profund de problemele fizice, emoionale, sociale ale omului. Dar pe parcursul anului I, medicul potenial, trecnd prin numeroase experiene anxiogene, sufer o erodare a idealismului. Educaia premedica este intens competiional; aproximativ 50% dintre cei care se nscriu sunt respini, dei competiia a sczut uor n ultimii ani. nceptorii nva curnd c exist o diferen ntre propriile lor ateptri i realitate. n timpul primilor 2-3 ani, principalul el al majoritii facultilor este de ai nva noiuni tehnice, ceea ce este frustrant (ei dorind contactul uman). Foarte puini obin note mari la examene, dei cei mai muli au fost premiani, aceasta producndu-e umiline, i ca urmare muli dintre ei se retrag. Studenii trebuie s rezolve problema existenei unui material imens de memorat fa de timpul scurt avut la dispoziie. n primul an se plng c este mult materie de nvat ntr-o mic perioad de timp, n care nici mcar nu o pot citi n totalitate. Devin anxioi gndndu-se c trebuie s aib grij n viitor de pacieni, i c ar putea trece peste o informaie critic, ceva care li s-a predat, dar ei n-au memorizat. Pe msur ce-i recunosc propriile limite, neleg c i cunoaterea medical este limitat. Exist dezacorduri chiar ntre cei mai proemineni" medici n metodologia tratrii pacientului; medicina nu are rspuns la toate ntrebrile, Gaensbauer i Mizner, din datele asupra studenilor (evaluare psihiatric) au identificat urmtoarele faze: n anul I de medicin, studentul este supus la trei cauze de stres: expectanele intelectuale (complexitatea i cantitatea de material de nvat); competiia ntre studeni; ruperea de relaiile sociale i personale odat cu intrarea la medicin Pentru a se adapta acestui stres, studenii au trebuit s-i dezvolte abilitatea de a tolera nesigurana cunotinelor n privina materialului, Iar a deveni anxioi,
115

tiinele comportamentului de a ncerca s ating performanele de care sunt capabili, s-i stabileasc relaiile sociale satisfctoare, fr a dezvolta un comportament impulsiv sau agresiv. Anul II -criza dedicaiei pentru medicin Studentul se confrunt cu boala, suferina, frica. Mecanismul adaptativ care se dezvolt este o anumit detaare, fr a-i pierde umanitatea. Anul III - cnd studentul i stabilete identitatea de medic Studenii devin contieni de responsabilitatea vieii umane. Pe msur ce se apropie sfritul educaiei medicale, apare anxietatea n legtur cu propria competen i abilitate de a vindeca oamenii. Eroi a Incut un studiu din care reiese c studentul tinde s devin mai cinic i s-i scad umanitarismul pe msur ce termin facultatea. Medicul este educat s foloseasc capul" i nu inima", s fie interesat de fiziologia uman i nu de psihologie. S-a ncercat introducerea unor cursuri, care s ndrepte atenia studentului spre problemele emoionale ale pacientului, spre profilaxia bolii i reintegrarea social a pacientului, nu doar spre tratamentul acut. S-a observat c aceste cursuri nu au efect de durat, eventual ncetinesc dar nu opresc cinismul Dup Rezler, singurul mijloc prin care se vor educa medicii interesai de "omul-pacient" este modificnd criteriile de selecie (de admitere). Surse de stres pentru studeni Dup Awboly acestea sunt: lipsa timpului de recreere i socializare; imposibilitatea de a nva tot de trebuie tiut; frica de a nu grei; simmntul de dezumanizare i singurtate; lipsa de bani; nesigurana n privina alegerii profesiei; faptul c nu neleg ce nva. Studenii sunt deseori frustrai cnd realizeaz c au devenit reci i clii" fa de problemele emoionale ale pacientului. Ei se focalizeaz pe notarea rezultatelor analizelor de laborator i pe completarea foilor de observaie. Ei pot recunoate c dezvolt atitudini nesntoase n legtur cu pacienii i sentimentelor lor. Aceast pierdere a idealismului cu schimbarea ateptrilor lor, constituie o surs de anxietate pentru studenii la medicin. Un alt stres psihologic l constituie primul contact cu un om suferind sau aflat n pragul morii. Studentului i poate fi fric c nu tie s se comporte adecvat cu bolnavul. Pe msur ce responsabilitile studentului cresc, cu att mai puin studentul i acord timp pentru introspecie (propriile frici i emoii). Studenii la medicin experimenteaz i crize de identitate", ceea ce este de neles avnd n vedere c studentul la medicin are o identitate dual. ntre cei 116

tiinele comportamentului de vrsta lui i profesorii de la facultate el este student". Dar, pentru pacieni, el este doctor". Aceast dualitate sau conflict ntre roluri" este o surs obinuit de stres, Pentru a supravieui competiiei, unii studeni devin compulsivi n legtur cu munca lor, lsndu-i prea puin timp pentru recreere, prieteni i familie. Fr legtura cu lumea exterioar", studenii i pierd perspectiva asupra muncii lor, i pierd suportul emoional al prietenilor i familiei. n concluzie, poate c cea mai sever consecin a educaiei medicale este violena" asupra imaginii de sine. Studenii tind si trateze pacienii similar modului n care sunt tratai ei nsui de ctre profesori. Sugestii pentru mbuntirea educaiei medicale Mediul studenesc se caracterizeaz prin comunicare i nelegere mprtit ntre studenii aceleiai grupe (serii). Prin mijloace intbrmale studenii ofer informaie i suport pentru flecare n particular n achiziionarea i validarea cererilor facultii. Majoritatea seriilor (grupelor), n funcie de mrimea lor, devin rapid un grup compact sau mai multe. Pentru a face fa tensiunii n timpul educaiei medicale, studenii cer ajutor colegilor, mbuntindu-i adaptarea i capacitatea de a face fa stresului. Acest rspuns natural poate fi utilizat pentru mbuntirea educaiei medicale a medicului. n unele coli medicale progresive, sunt organizate programe de terapie de consiliere n grup. Un al doilea mecanism prin care studenii fac fat, stresului este prin identificarea cu facultatea", prin compararea i interreacia cu profesorii, pe care i iau drept model. O a treia metod de adaptare a studentului implic structura nvmntului medical. Modelul tradiional al bolii - biomedical, este nlocuit treptat de modelul biopsihosocial, ncercnd s se neleag cum forele sociale, preferinele stilului de via, comportamentele maladaptve afecteaz sntatea pacientului. Atunci cnd facultatea are toleran fa de aspectele sociale i psihologice ale vieii studentului i studenii, a rndul lor, nva cum s fac fa diferitelor probleme ale pacientului. Personalitatea i specializarea n medicin Medicina reprezint un cmp vast care permite un spectru larg de activiti. Studentul trebuie s aleag dac va lucra n domeniul cercetrii, cu pacienii, prednd studenilor, sau o combinaie ntre acestea. Alegerea specialitii este o decizie important, fiecare specialitate are stresul i cerinele specifice. Alegerea unei specialiti improprii poate duce a o profund insatisfacie i o slab competen n practica medical. Nu exist nici o teorie competent care s ajute ia alegerea specialitii. Factorii de mediu sunt importani n influenarea alegerii. Popularitatea specialitilor variaz n timp. nainte de a fi admii la facultate, studenii au deja
117

tiinele comportamentului o preferin pentru domeniul chirurgical, medical, psihiatrie, dar aceste preferine sunt bazate pe stereotipii, marea majoritate neadecvate. Ei nva care specialitate este mai bine remunerat. Al doilea factor care afecteaz alegerea specialitii este caracteristica studentului: personalitate, valori, cunotine academice. Rezultatele studiilor sunt variate. De exemplu, psihiatrii sunt vzui ca i persoane emoional instabile, dar interesai de probleme intelectuale, ceea ce nu este ntotdeauna adevrat. Indivizii care sunt atrai de psihiatrie sunt mai puin autoritari ca i ceilali studeni, pot avea o mai mare anxietate n legtur cu moartea, dar nu sunt n general instabili. Studenii care aleg psihiatria au valori sociale i estetice mai mari dect restul. Studenii care aleg chirurgia au valori economice mai nalte i tolerana pentru ore multe de munc. S-a descoperit c studenii care provin din clase sociale joase, aleg medicina general sau medicina de familie. Cei care provin din familii de medici aleg specialiti ca i oftalmologia, dermatologia, chirurgia, mai puin pediatria, psihiatria, obstetrica. Femeile medic aleg mai ales psihiatrie, pediatrie, anesteziologie. O alegere bun a specialitii implic o utilizare adecvat a talentelor i abilitilor. Funcia de intern i rezideniat Termenul de intern se refer tradiional la studentul aflat n I an de nvmnt postfacultate (stagiar). Internul/rezidentul nu mai este student, dar nici doctor deplin", munca lui fiind supervizat, n cadrul unui spital universitar. Deoarece el este vzut n continuare ca fiind n timpul educrii, primete un salar mic. Rezidenii sunt anxioi gndindu-se c nu fac fa problemelor pacientului i c nu-i pot face munca. Orarul pe timpul rezideniatului poate include 36 de ore de munc i 12 ore de pauz ntr-o perioad de 48 de ore. Muli nu sunt capabili s fac fa oboselii, iar cnd sunt n afara programului nu sunt capabili s se relaxeze. Dar concentrarea masiv asupra problemelor pacientului poate duce la neglijarea propriei persoane, medicul angajndu-se n comportamente autodistructive: nutriie precar, fumat, lips de exerciii fizice i relaxare, i lipsa altor preocupri n afara medicinii. Dac medicul nu i-a dezvoltat mecanisme de adaptare adecvate, stresul zilnic l poate dobor, devenind el nsui o victim. Dei, aceste aspecte sunt cunoscute, exist puine mecanisme, care s ofere suport emoional medicului i puin flexibilitate n structura educaional. O alternativ; o ucenicie mai lung Ce se poate face pentru a rupe acest cerc vicios n care generaie dup generaie de medici sufer n timpul educrii ?
118

tiinele comportamentului Modificrile n sistemul educaional actual nu se produc din cauza a doi factori: 1. o cantitate imens de informaie i manopere ce trebuiesc nvate: este un argument slab, deoarece cunotinele medicale se modific rapid, cunotinele nvate n 1960, chiar 1980 sunt inutile azi; medicul nva toat viaa. 2. economic; educaia medical este scump, deci trebuie s fie intensiv; dac studenii i rezidenii n-ar lucra n spitale, costul spitalizrii ar fi prea ridicat; atunci cnd termin educaia acetia cer o renumerare imens; societatea pltete costurile oricum, dar n diferite feluri. O posibilitate de eliminare a acestor probleme este crearea unui model de educaie pe termen mai lung. Este necesar ca viitorul candidat la medicin s obin o educaie n colegiu de tiine umaniste", care-l nva s gndeasc, s se pregteasc pentru o viat ntreag de nvtur, i-1 expune la valorile etice necesare pentru lucrul cu vieile altora. n modelul de lung durat educaia medical nu se termin niciodat, dar cantitatea de munc este rezonabil. De asemenea, studenii vor avea timp i pentru alte activiti. Beneficii ale acestui model: studenii care simt c-i pot dedica viaa pacienilor ar fi favorizai; fetele nu ar mai trebui s atepte pn la vrsta de 35, 36 de ani s aib copii; muli vor fi inclui n predare (nvmnt); educaia continu ar surveni mai natural. Rezideniatul De cele mai multe ori singurul scop este de supravieuire": s treac ct mai repede i cu bine ziua de munc; s reueasc s doarm mai mult. De la rezideni se cere un comportament matur, dup ce ani ntregi ei au suferit o maturizare ntrziat, datorit educaiei medicale intense. n plus, unii din ei sunt pui n faa responsabilitii cstoriei sau celei de a fi printe. n acest timp se poate intensifica presiunea material, iar relaiile de prietenie se pot deteriora. In rine, frica de a avea o performant inadecvat ca medici duce la ignorarea propriei lor dezvoltri, fiind preocupai doar de evoluia profesional. Studiile au demonstrat c muli rezideni dezvolt un sindrom, numit de Small sindromul de stres al rezidentului", care include: deficit cognitiv episodic, suprare cronic, cinism persuasiv (care se extinde), probleme familiale. n cazuri severe, sindromul include depresie major, ideaie suicidal, abuz de substane. Small subliniaz faptul c 1-2% dintre medici abuzeaz de narcotice, 20% din suicidul medicilor este nsoit de abuz de drog, 40% de abuz de alcool. 119

tiinele comportamentului Dintre rezidenii cstorii, mai mult de 50% : nu au timp s-i vad prietenii; nu au timp s participe la activitile de gospodrire; nu-i ndeplinesc rolul de soie/so, n particular n timpul weekendului; au probleme de ncredere. Aceste probleme diminua o dat cu trecerea rezideniatului. S-au iniiat mai multe tipuri de suport pentru rezideni: grupuri de suport; consiliere profesional; seminarii n care s se discute probleme medicale ca i: pacientul n agonie; eutanasia. seminarii despre probleme personale ca i: abuz, drog; echilibru dintre viaa profesional/privat. Un studiu (Eisenberg, Kitz) a artat c pe msur ce trec anii n rezidenial, rezidenii n chirurgie se caracterizeaz prin: scderea ncrederii n capacitile colegiilor de a avea decizii adecvate; scderea dorinei de a mprti decizia cu ceilali (devin mai autoritari). Locul femeii n medicin Studenta la medicin numrul lor a crescut; spre deosebire de brbai, sunt mai afectate de singurtate; nu se simt n largul lor n coala medical, pentru c nu vor putea nva suficient (nu-i locul lor aici). Dac la nceputul anului I, Lloyd i Gaitrell nu au observat nici o diferen ntre femei i brbai, la mijlocul anului, femeile au dezvoltat simptome de depresie i anxietate, i mai puin satisfacie, aceast diferen scznd spre sfritul anului , dar neajungnd la egalitate. Pentru a-i ajuta s fac fa stresului s-au utilizat grupuri de suport, alctuite din studeni, indiferent de an. Un astfel de grup a fost iniiat n 1977 la Colegiul de Medicin Albert Einstein. Ca i motivaie pentru participarea la grup: cel mai frecvent rspuns a fost c vor s-i fac prieteni i s-i discute problemele ntr-un mediu neamenintor. Exist stereotipuri de gndire n legtur cu diferenierea pe sexe. Brbaii sunt privii n general ca i: puternici, atletici, agresivi, murdari, insensibili, iar femeia: emotiv, fragil, vorbrea, sensibil, ordonat; sentimente/gnduri mprtite att de brbai ct i de femei. Rolul inferior atribuit femeii l putem regsi cteva mii de ani nainte n proclamarea biblic despre superioritatea brbatului i necurata - cu pete"
120

tiinele comportamentului femeia. Grecii antici, de asemenea, priveau femeia din punct de vedere biologic i emoional ea fiind inferioar. Doctrinele bisericeti i filozofia greac continu s exercite o influen puternic asupra rolului femeii n medicin. n 1965, 6% din studenii anului I erau femei; 1975, 20% din studenii anului erau femei; azi, ~ 30% din studenii anului sunt femei. n 1970 ~ 22% din pediatri erau femei; 20% din medicii de familie erau de sex feminin; 25% din medicii de psihiatrie pediatric erau femei, Pn de curnd, femeile medici aveau prini cu educaie nalt, aveau tendina de a se cstori tot cu medici, dar ctigau mai puini bani dect echivalentul lor brbai. Un mare procent nu se cstoreau, sau dac se cstoreau puine aveau copii. 76% din femeile intervievate recunoteau c ele se ocupau i de gtit, cumprturi, copii i managementul casei; multe susin c au experimentat un conflict ntre munc i familie. Femeile medici triesc mai mult dect brbaii, deci pot practica mai mult timp, i sunt foarte productive. Femeia medic din zilele noastre lupt mai mult pentru dorinele sale; este mai sensibil n relaiile interpersonale cu pacientul; au un impact mai puternic asupra aspectelor psihologice ale medicinii. n SUA, majoritatea celor care lucreaz n domeniul sntii sunt femei, dar ele nu domin n administraia medical i nici n rndul medicilor; ci n rndul cadrelor sanitare medii (95% dintre acestea fiind femei). Avem date despre ele din vremea lui Hipocrate. Asistentele au o enorm responsabilitate fa de pacient; cnd medicul nu e disponibil, pacientul se afl complet n grija lor.

ta".

Stresul medicilor practicani

Pearson spunea Faptul c eti doctor poate fi primejdios pentru sntatea Stres este minim la medicii dermatologi, ei fiind maxim la cei de medicin general, dup Russek. Pentru a interpreta morbiditatea i mortalitatea n rndul doctorilor, King a sugerat c trebuie s se in cont de: 1. antecedentele medicului; 2. caracteristicile mediului n care lucreaz; 3. particularitile comportamentale ale medicului. King a remarcat c doctorii au o atitudine i un comportament negativ n legtur cu propria lor sntate, ei amn un control medical.
121

tiinele comportamentului Rezultatul unui studiu efectuat pe aproximativ 600 de membrii ai facultii Harward a fost urmtorul: 46% dintre medici nu au avut un examen fizic general de rutin n ultimii 2 ani; 27% nu utilizeaz centurile de siguran; 8% fumeaz; mai puin de 50% fac aerobic de 3 ori pe sptmn; 22% nu iau micul dejun; 29% cntresc mai mult dect i doresc; peste 50% nu au dieta bogat n fibre; 28% dintre femei nu-i examineaz regulat snii; 64% dintre brbai nu-i examineaz testiculele. Deasemenea, ntr-un studiu efectuat n America s-a observat c medicii au o inciden mai ridicat a bolilor cardio-vasculare, dect cei cu alte profesii. Stresul zilnic rezult din orele multe petrecute cu pacienii, rezolvarea cererilor tehnice i a problemelor interpersonale, existena cazurilor de urgen. Stresul emoional are o prevalent nalt la medici i stomatologi Rata suicidului crete nainte de examenul de specialitate. Suicidul este mai frecvent n rndul psihiatrilor i este cel mai redus la: pediatri, dermatologi, chirurgi. Rose i Rosov au gsit n studiul lor c suicidul se produce, la mai mult de 50% din medici, n timpul celei mai productive perioade din viaa profesional: ntre 35-54 ani. Eisenberg, scriind despre femeile doctor, remarc: Optimitii afirm c femeile vor modifica medicina n bine; pesimitii afirm c medicina le modific pe femei n ru". Consumul de drog i alcool este cea mai mare problem cu care se confrunt medicul. Uzul de drog are incidena cea mai crescut n rndul psihiatrilor, i cea mai mic la ginecologi. Pe un studiu asupra medicilor, Pearson a remarcat c semnul cel mai timpuriu al unei disturbri emoionale este existena pe fug" a doctorilor, viaa haotic (n legtur cu: programul de lucru, somn, regimul alimentar, responsabiliti familiale). n concluzie, probabilele cauze care conduc la stres n cazul medicilor sunt cererile emoionale i fizice ale meseriei, timpul enorm necesar pregtirii i practicii, disponibilitatea medicamentelor i autonomia meseriei. n dorina de a identifica toate problemele medicilor i iminenei suicidului, i n Romnia exist o linie telefonic pentru doctori i pentru colegii lor sau familiile medicilor cu probleme, sub strict confidenialitate. Ca i elemente ale responsabilitii facultii enumerm: 1. n rezidenial i coala medical, programele trebuie s fie structurate astfel nct s ajute la adaptarea i mprtirea problemelor ntre colegi, n
122

tiinele comportamentului loc s existe o atmosfer de competiie; mai degrab trebuie s se dezvolte o responsabilitate fa de propria persoan i fat de colegi; trebuie instituite grupuri de suport, n care s participe soiile dar i celelate persoane importante din viaa or, astfel nct s nu se simt singuri n btlie; 2. trebuie ncurajai (rezidenii, studenii) s utilizeze facilitile medicale de prevenire a problemelor, nu doar atunci cnd se ajunge la criz; 3. s existe profesori numii de facultate la care s se poat adresa n caz de probleme; 4. trebuie s li se dea anse s participe i ei la alctuirea programei de studiu. Factori de stres specia! Unul din factorii de stres major este fenomenul numit burnout" (a arde puternic, a exploda). Descris de psiholoaga Christina Maslach, reprezint o pierdere a interesului pentru problemele oamenilor, o lips a emoiei, empatiei, ducnd la cinism i [ percepia dezumanizat a oamenilor. Cnd medicii sunt implicai n grija unor pacieni cu probleme grave, ei sunt asaltai de emoii puternice, emoii care sunt negate sau reprimate, pentru a-i putea continua munca. Ei trebuie s se detaeze de problemele pacientului, ceea ce duce la o percepie fragmentat, dezumanizat a pacientului. Acest lucru se ntmpl mai ales la cei care lucreaz pe secia intensiv, pe salvare, n cardiologie, pe secia de oncologie. Fenomenul burnout" poate fi prevenit prin mai multe ci: grupuri sociale de suport pentru profesionitii din medicin care s-i ajute s-i identifice sentimentele i s fac fa problemelor; unii medici gsesc putere, sau i rencarc bateriile, din puterea afectiv a pacienilor. O alt surs de stres este avortul, o procedur simpl i relativ sigur. n SUA avortul este legal din 1973, cu foarte puine efecte negative asupra colectivului medical Dup psihologul social Nancy Adler, asistenii sociali i consilierii se identific cu femeia nsrcinat i pot s fac fa acestui eveniment; dar doctorii i asistentele care comit actul se identific cu fetusul, avnd sentimente de lips de simpatie, chiar lips de respect fa de paciente. O alt surs de stres este necesitatea de a lua multe decizii, unele de via i moarte. Poveste: Un medic de ar care n urm cu 2 ani a ajutat-o pe Bars s nasc, a fost bucuros s aud c Bars are din nou simptomatologia de sarcin. Testul urinar a fost negativ. Dup 2 sptmni testul urinar a fost din nou negativ. Cel mai apropiat ecograf era la distan i Bars nu prea avea bani. Dup nc 4 sptmni, Bars tot se simea nsrcinat, nu avea menstruaie i nu avea semne de avort spontan. Doctorul a presupus c probabil c a fost nsrcinat dar copilul a
123

tiinele comportamentului murit, rmnnd corp strin" n uter. Sptmni mai trziu, cu testul urinar tot negativ, doctorul a fcut o dilatare i chiuretaj. Spre groaza lui a vzut c prile pe care le elimina nu erau moarte, ci vii. Testele de urin au fost false, iar el a fcut un avort de fat viu. Medicii sunt supui frecvent unor probleme ce le induc nesiguran i probleme de etic. La contrabalansarea stresului acumulat ajut: atmosfera benefic de colaborare colegial, mprirea responsabilitii i efectul catartic al umorului; un alt mod de a face fa stresului este legtura mai strns cu pacientul (medicul l trateaz mai special, dndu- privilegii ca: televizor, cri, jocuri, alegerea asistentelor care s-4 trateze; i d o cantitate mai mare de informaii legate de boal, i explic n detaliu examinrile paraclinice, tratamentul). Medicul i dezvolt judecata din dou surse: observ modul de lucru al persoanelor mai experimentate, iar n al doilea rnd nva din propriile ncercri i greeli. Exist dezacord ntre experii n medicin n legtur cu un anumit tratament. Unii sunt mai experimentai dect alii cu anumite boli. Ei cred c un eantion mic de populaie este reprezentativ pentru respectiva populaie, ceea ce e o surs de eroare. De asemenea emoia afecteaz decizia, Medicii se gsesc ntr-un impas atunci cnd trebuie s dea pacienilor veti rele; exist dou motive pentru aceast ezitare: a) oamenii, n general, ncearc s evite sentimentele neplcute care apar n aceast situaie; b) cel care d veti proaste este considerat frecvent nepstor. Valorile morale ale medicului influeneaz decizia. O victim a accidentului datorit consumului de alcool, sau un btrn, sunt frecvent catalogai ca mort la sosire" n camera de urgen, fa de un copil la care ntotdeauna se ncearc resuscitarea. Alte decizii se iau n funcie de costul tratamentului sau dac cazul este util pentru cercetare. Deasemenea reclama medicamentului, chiar dac este scump, influeneaz decizia tratamentului, chiar dac exist alte alternative mai accesibile. Groves a descris 4 tipuri de pacieni care favorizeaz o relaie proast medicpacient. 1) Pacient dependent: iniial, pacientul este excesiv de ndatorat medicului, facndu- pe medic s se simt omnipotent; ulterior dependena devine iritant, pacientul devine copilul nedorit, neplanificat, neiubit"; pacientul trebuie s fie ntiinat ct mai devreme cu tact, c medicul este om, iar cunotiinee, ct i timpul su sunt limitate. 2) Pacient care pretinde: i el este dependent de medic, dar utilizeaz intimidarea, inducerea vinei, este ostil la suprafa, dar de fapt este speriat;
124

tiinele comportamentului medicul nu trebuie s contrazic acest gen de pacieni, s nu-i interzic accesul la investigaii. 3) Pacient manipuativ care refuz ajutorul: are nevoie de un masiv suport emoional, dar se poart ca i cum nici un tratament nu-i folosete; pe msur ce medicul se strduiete s-i fie de ajutor, pacientul l anun triumftor c nc un act medical a euat; simptome care cedeaz* sunt nlocuite rapid de altele; n multe cazuri, respingerea ajutorului ascunde o depresie, dar trimterea la un psihiatru este refuzat. 4) Negativitii autodistructivi: i-au pierdut sperana vindecrii i se pare c i obin plcerea din autodistrugerea lor; n general comportamentul lor duce la moarte. Toate aceste 4 tipologii de pacieni cer din partea medicului o extraordinar ndemnare i rbdare. Ei sunt cei care scot ce-i mai ru i mai bun ntre medici". Cei dependeni trezesc n medici sentimentul de rejecie, cei care pretind fric i contra-atac, cei manipulativi, vin i sentimente de inadecvan, iar ultimii, toate cele de mai sus, inclusiv dorina secret s moar i s scape odat".

125

tiinele comportamentului XI. Conceptul de psihosomatic

Noiuni generale asupra psihosomaticii Noiunea de psihosomatic a cunoscut multiple i variate accepiuni. Astfel, psihosomatica a fost considerat de unii autori doar n sens intensiv (ca punct de vedere, tendin, mod de a concepe medicina), alii considernd-o ns o specialitate medical de sine stttoare, un capitol al medicinei (interpretarea n sens extensiv). Acionnd n spiritul tradiiei medicinii hipocratice, curentul psihosomatic promoveaz importana metodei clinice n medicin, ocupndu-se n primul rnd de omul bolnav i nu de boala sa; astfel, n aprecierea mecanismelor patogenetice ale unei boli i n interpretarea simptomelor, psihosomatica nu ine seama numai de factori exogeni, sau numai de condiiile biologice ce intervin ntr-un anumit moment al bolii ci, mai ales, de probleme de ordin moral, afectiv pe care bolnavul le-a ntmpinat n cursul vieii sale, de atitudinea personal n faa vieii i a bolii, n funcie de caracterul, temperamentul persoanei. Modelul biologic, biomedical i biopsihosocial Hinghofer arat c tehnologizarea i specializarea pe domenii tot mai restrnse au condus la orientarea biologic specific medicinii secolului nostru. Aceast perspectiv a avut drept consecin, pe de o parte creterea procentului bolilor diagnosticabile i tratabile, cu referire mai ales la bolile infecioase, nutriionale, ale cror stpnire a reprezentat un triumfal conceptului mecanicist, strict biologic despre boal. n acelai timp ns, a crescut morbiditatea i mortalitatea prin boli cronice, n prevenirea i tratarea crora, modul de abordare strict biologic dovedindu-se ineficient. De asemenea, pentru a se putea explica marea variabilitate a aspectelor psihice i somatice cu care se prezint pacienii cu aceeai afeciune somatic, precum i datorit tendinei medicinii actuale de a se orienta nu numai spre eradicarea bolilor, ci i spre posibilitile de prevenire a acestora, modelul biomedical a fost nlocuit cu unul mai complex, ce vizeaz interaciunea factorilor biologici cu cei sociali i psihologici n determinismul predispoziiei, declanrii i ntreinerii strii de boal. Modelul bio-psiho-social a fost elaborat de George Engel i se dorete un deziderat al medicinii moderne, considernd omul un sistem cu 3 nivele aflate ntr-o interrelaionare dinamic: nivelul factorilor biologici (anatomici, fiziologici, biochimici, genetici, infecioi, toxici); nivelul factorilor socioculturali i de mediu (societate, familie, comunitate, stres, factori fizici);

126

tiinele comportamentului niveul factorilor psihici (cognitivi, motivaionai, volitivi, emoionali, experien, comportament). Repere istorice ale dezvoltrii ideilor psihosomatice Alvarez (1946) afirma c medicina psihomatic ar ti nceput din epoca pietrei i ar fi fost practicat de egipteni, care recunoteau influena factorilor emoionali asupra bolilor organice. Documentele arheologice datnd din perioada preistoric povestesc despre credina oamenilor de atunci despre legtura strns ntre suflet i fizic; bolile erau interpretate ca fiind pedeapsa, blestemul diavolului i erau tratate prin aducerea de sacrificii, rugciuni, talismane. Vechii evrei credeau c molimile erau pedepse colective pentru imoralitate. n vremea Greciei antice, Hipocrate atrage atenia asupra importanei factorilor psihici, a mediului social i a mediului fizic, ce trebuie cunoscui de ctre medic. Galen, cel mai renumit medic ai antichiti romane, creatorul tipurilor temperamentale (coleric, sangvin, flegmatic i melancolic) susine, de asemenea, influena strilor mentale asupra corpului. Aristotel n "De Anima" considera c nu e posibil s scindm fiina uman n psihic, care gndete i corp, care triete. Platon sublinia necesitatea de a nu separa corpul de spirit, deoarece ele sunt un tot unitar i indivizibil. Socrate considera c nu se pot nltura simptomele somatice fr a ngriji nainte psihicul Dup perioada Renaterii, n care boala era considerat a fi rezultatul perturbrii unui organ, n secolul XVII, Descartes postuleaz dualismul fzicpsihic. n 1818, Heinroth introduce termenul de psihosomatic, ns impactul a fost aproape inexistent. nl822, Jacobi introduce noiunea de somato-psihic. Cabanius, n "Relaia dintre fizic i moral" traseaz liniile directoare ale orientrii psihosomatice de mai trziu. n 1893, Freud publica mpreun cu Breuer articolul "Asupra mecanismelor psihice a fenomenelor isterice" care postuleaz existena "traumelor psihice", introduce noiunea de "conversie" (transpoziia emoiilor i a conflictelor dintre eu i supraeu n limbaj corporal, n vederea neutralizrii reprezentrilor incompatibile). Heyer (1920) demonstreaz modificarea funciilor organelor interne prin aciunea factorilor psihici (funcia gastric). Meyer, n 1919, introduce termenul de "psihobiologie", sugernd importana psihologiei pentru nelegerea pacientului i subliniaz rolul pe care evenimentele de via l joac n intensificarea debutului i evoluiei anumitor boli. Kretschmer (1927), studiind relaiile ntre organizarea fizic i dispoziiile psihice, afirma c acestea au ca teren de manifestare corpul n totalitatea lui. n 1928, Jaspers menioneaz existena relaiei dintre somatic i psihic, att n stare
127

tiinele comportamentului normal ct i n psihopatologie, susinnd c fenomenele fiziologice depind de fenomenele psihice (digestia, menstruaia); pe de alt parte exist fenomene psihice care i au cauze pariale n condiiile fizice. Aceste corelaii au determinat legtura ntre psihopatologie i medicina somatic. n 1919, Heltpach formuleaz noiunea de "pshom" ce definete epifenomenul psihic al unui proces somatic (psihomul tuberculozei, gripei, infarctului, etc). Dunbar susine c pentru realizarea unui profil mai complet i autentic al personalitii celui investigat trebuie s se procedeze la o analiz longitudinal, ia un studiu al istoriei personale (evenimente semnificative, atitudini fundamentale despre lume ale bolnavilor, autoapreciere a relaiilor sociale); pune problema relaiei medic-pacient, a non-aderenei la tratament, rolul stresului n boal, a dorinei de a tri, lupta pentu via. Alexander, ntemeietorul curentului psihosomatic, n cartea sa "La medicine psihosomatique", 1970, afirm c exist nu numai corelaii ntre boal i personalitate, ci i ntre constelaia afectiv i rspunsurile vegetative. Un anumit conflict afectiv determin o anumit tulburare vegetativ. Structura conflictual a psihicului se formeaz n copilrie sub influena unor factori, precum: traumatism obstetrica!, boli ale copilriei ce cresc vulnerabilitatea anumitor organe, climatul afectiv al mediului familial, personalitatea prinilor. Definiii, clasificri, interaciunea cu alte discipline.Teorii specifice. Noiunea de psihosomatic a cunoscut multiple i variate accepiuni, poate mai mult dect oricare alta din ntreaga medicin, afirma lonescu n cartea sa "Psihosomatica", termenul de psihosomatic (PS) cuprinznd de fapt o gam de sensuri ce nu pot fi cuprinse ntr-o singur definiie. Concepia PS nu este o dimensiune specializat a tiinei medicale, ci o orientare integrist ce vizeaz omul bolnav n perspectiva sa nosologic i ecologic cea mai complex, lund astfel n considerare interaciunile somatopsiho-sociale n debutul i evoluia bolii, eventualele recderi, recidive, precum i implicaia acestora n stabilirea conduitei terapeutice. Obiectele de studiu ale PS aplicate n medicin ar fi legate deci de rolul factorilor psihotraumatizani n edificarea unor tulburri i mecanismele psihofiziologice de producere ale acestora, precum i specificitatea reaciei anumitor organe la stresuri emoionale. Prin reacii PS se neleg manifestri de ordin somatic ce apar n situaii deosebit de stresante, disprnd odat cu situaia declanatoare. Ele pot fi experimentate de orice individ, de exemplu senzaia de ameeal dup trecerea unui pericol, inapetena dup pierderea unei persoane, etc. Prin tulburri PS se neleg modificri ale proceselor fiziologice generate de o stare de excitaie psihic anormal. Se pot prezenta sub form de simptome de conversie i sindroame funcionale:

128

tiinele comportamentului Simptome de conversie, adic simptome somatice cu caracter simbolic, reprezentnd o ncercare de rezolvare a unui conflict nevrotic (n general apar sub forma pierderii sau alterrii unor funcii senzoriale: paralizia isteric, surzenia psihogen); Sindroarnele funcionale, pe care Alexander le-a numit nevroze de organ, considerndu-le semne nsoitoare ale afectelor; au un spectru difuz, adesea schimbtor, fiind localizate la nivelul diferitelor aparate (cardio-vascular, gastro-intestinal, sistem locomotor, respirator, etc), neexistnd dovada atingerii de esut; nu au semnificaie specific. Psihomatozele (boli psihosomatice) sunt afeciuni n spatele crora exist o reacie fizic la o situaie conflictual sau la stres, precum i leziuni morfologice evideniabile. Cele prezentate anterior sunt expuse n tabelul 13. Tulburri somatoforme reprezint o nou clas de sindroame psihiatrice ale cror caracteristic esenial este prezena de simptome organice ce sugereaz existena unor boli somatice/organice, dar pentru care nu exist modificri organice demonstrabile sau mecanisme fiziologice cunoscute; n schimb, exist dovezi sau supoziii puternice c aceste simptome sunt legate de factori psihologici sau conflictuali. Conform clasificrii revizuite DSM-III R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - American Psychiatric Association, 1987) n cadrul tulburrilor somatoforme sunt cuprinse 6 entiti: Dismorfismul corporal; Tulburrile de conversie; Tulburarea hipocondriac; Tulburarea de somatizare; Durerea somatoform; Tulburarea somatoform nedifereniat. Somatizarea este o form de comunicare nonverbal a discomfortului psiho-social, de ajustare la solicitrile vieii i suferinele mtrapsibice, manifestndu-se sub forma unor simptome somatice funcionale; subiectul are convingerea c acestea sunt expresia unor boli fizice, n ciuda oricrei infirmri, adoptnd chiar comportamentul de bolnav. Somatizarea ar fi expresia, fie a unei hiperreactiviti fiziologice, o manifestare a depresiei sau anxietii, o manifestare a activitii intrapsihice incontiente, sau fie un comportament social nvat, de exemplu la copil: imitarea simptomelor ntlnite n familie, n particular la frai, dac acestea au atras atenia i ngrijirea prinilor, sau pentru a se sustrage anumitor obligaii. Somatizarea este frecvent ntlnit n practica medical, unul din cinci pacieni care se prezint la cabinetul medicului de familie ndeplinesc criteriile pentru somatizare.

129

tiinele comportamentului

Tabelul 13. Tulburri psihosomatice Corelaii somatice Tulburri Aparate aie emoiilor psihosomatice Palpitaii, lipotimii, Cardiovascular Tahicardie, fluctuaii ale sincope, hiper- i tensiunii arteriale hipotensiune Respirator Digestiv Urinar Locomotor Endocrin Dispnee nevrotic, compresiune respiratorie Inapeten, Bulimie, anorexie, "greutate" spasme, diaree, epigastric, grea constipaie Polakiurie, poliurie Retenia urinar enurezis, cistalgii (urini clare) Tensiune Curbatur cervical, muscular, ombalgii, astenie lipotimie muscular Reacii diencefalo- Amenoree, dismenoree, hipotalamice i hipogicemie consecinele lor, descrcare de catecolamine Cefalee, hiperestezii, Tremor epilepsie "funcionala" Secreii ale Impoten, frigiditate, mucoaselor, erecie vaginism, sterilitate Lcrimare Suspin, tahipnee Paloare, roea, nclzire, rcire Modificri ale vocii "nod ngt" Prurit generalizat sau localizat Afonie, disfonie, "voce gtuit", strnuturi n salve

Boli psihosomatice Tahicardie paroxistic, coronaropatii, hipertensiunea arterial, boala Raynaud Astm, TBC, frenocardie Ulcer gastric sau duodenal, colon iritabil, rectocolit ulcero-hemoragic

Poli artrit reumatoid, unele reumatisme articulare Hipertiroidism, diabet zaharat

Nervos Genital Vizual Cutanat ORL

Migren, scleroz multipl Ovarit sclerochistic, fibrom Inflamaii (orjelet), glaucom Urticarie, eczeme, angioedem, psoriazis Rinit spasmodic (vasomotorie), vertij

n 1990 O rganizaia Mondial a Sntii (O MS ), n Clasificare Internaional a Maladiilor (ICD-10, International Classification of Diseases), include i categoria tulburrilor somatoforme. ntre ICD-10 i DSM-IIIR exist ns i diferene. Clasificarea Internaional a Maladiilor 5. Reacia la un factor de stres important i tulburri de adaptare 43.0 Reacia acut la un factor de stres
130

tiinele comportamentului 43.1 Stare de stres post-traumatic 43.2 Tulburri de adaptare 43.8 Alte reacii la un factor de stress important 43.9 Reacii la un factor de stress important, fr precizare 6. TULBURRI SOMATOFORME 45.0 Somatizare 45.1 Tulburri somatoforme nedifereniate 45.2 Tulburare hipocondriac 45.3 Disfuncie neuro-vegetativ somatoform 45.4 Sindrom dureros somatoform persistent 45.8 Alte tulburri somatoforme Pacienii cu tulburri somatoforme au cteva caracteristici comune, indiferent de forma de tulburare: Apelarea excesiv la serviciile medicale i chirurgicale; Imposibilitatea convingerii bolnavului c nu sufer de o boal organic, neexistnd modificri organice; Comportament de tip "doctor and hospital shopping" (pacienii merg de la undoctor la altul, de la un spital la altul); Refuzul recunoaterii importanei cauzelor psihologice; Ostilitate reciproc ntre bolnav i medic. Dismorfismul corporal Este vorba de pacieni care prezint o preocupare excesiv fa de o bomalie fizic minor sau inexistent. Aceast preocupare fa de aspectul fizic poate varia n intensitate de la o sensibilitate uoar, la o preocupare suficient de buternic pentru a determina apelarea la chirurgia corectoare i pn la forma cea pi sever reprezentat de o credin de nezdruncinat a pacientului n diformitate, asociat cu convingeri deluzionale. Modificrile de imagine corporeat cum ar fi anorexia mental i panssexualitatea sunt, n mod special, excluse deoarece ele sunt de intensitate Keluzional i, deci, clasificate n cadrul tulburrilor deluzionale de tip somatic ICD-10). O uoar sensibilitate fa de aspectul fizic propriu este, pe de alt parte, o laracteristic a oricrei persoane normale. Aspectul unei persoane poate fi normal bentru unii dar poate fi anormal pentru alii. Acest tip de judecat nu este, de fapt, medical ci estetic i el difer, mai mult ca sigur, de la un medic la altul Din aceste motive un astfel de diagnostic, stabilit "per primam" poate fi pus la ndoial.

131

tiinele comportamentului Tulburarea de conversie O diferen esenial ntre tulburarea de conversie i alte tulburri somatoforme este aceea c pentru diagnosticul primei este necesar prezena unei alterri de origine psihic a unei ameii neurologice. Spre deosebire de alte dezordini somatoforme un episod de conversie este, de obicei, cu durat i rezoluie brusc, dar el poate fi recurent. O atenie deosebit s-a acordat posibilitii de a trece cu vederea o patologie organic atunci cnd se stabilete diagnosticul de tulburare de conversie. Acest lucru devine din ce n ce mai rar odat cu progresele n diagnosticul psihiatric i cu dezvoltarea metodelor tehnice de investigare a bolilor neurologice, n particular n domeniul neuro-imagisticii. Tulburarea hipocondriac Statusul nosologic al hipocondriei este neclar. Simptome ale hipocondriei apar la o larg varietate de persoane, inclusiv la pacienii cu boli organice, la persoane sntoase, la cei cu sau iar boli psihiatrice. Tulburarea hipocondriac poate fi tranzitorie sau relativ persistent. Se pare c este vorba mai degrab de o tulburare de personalitate dect de o tulburare a statusului mental. O tulburare de personalitate, un istoric de boal psihiatric i o preocupare crescut fa de propriul corp predispune un individ la apariia hipocondriei atunci cnd apare o boal organic. Tulburarea de somatizare Tulburarea de somatizare corespunde vechiului termen de isterie. Criteriile de diagnostic pentru aceast tulburare sunt: istoric de multiple acuze somatice sau credina unei anumite persoane c este bolnav, instalate nainte de 30 de ani i care persist timp de mai muli ani. n plus, pacientul trebuie s prezinte cel puin 13 simptome dintr-o list de 35 specificate, grupate n 6 grupe: durere, gastrointestinale, cardiopulmonare, de conversie (pseudoneurologice), sexuale i de reproducere. Pentru ca un simptom s fie luat n consideraie pentru diagnostic trebuie s ndeplineasc 3 condiii: s nu existe nici un mecanism fiziopatologic care s explice acest simptom; s nu apar doar n cadrul atacurilor de panic; s determine pacientul s consume medicamente (altele dect analgezice), s consulte mai muli doctori, sau s-i schimbe stilul de via.

Factorii etiologici sunt multipli i compleci: grij excesiv fa de senzaiile organice; interpretarea greit a senzaiilor normale ca i dovad a existenei unei boli; preocupare excesiv i anxioas fa de boal; un istoric de boal n familie n timpul copilriei;
132

tiinele comportamentului aversiune fa de modele parentale, aa cum este i medicul. Durerea somatofortn Durerea este cel mai comun simptom de prezentare la medic i, ntotdeauna, are elemente de stimul fizic i percepie psihologic. Distincia ntre durerea patogen i cea psihogen este greu de fcut. Diagnosticul de durere somatoform necesit un istoric de cei puin 6 luni de durere persistent, n absena unei patologii organice care s o explice. Muli dintre aceti pacieni sufer de depresie. Tulburarea somatoform nedifereniat Clasificarea tulburrilor somatoforme rmne nc inadecvat nu numai din cauz c exist o substanial suprapunere ntre ele, ntre ele i alte tulburri psihiatrice, ci i datorit faptului c exist dificulti n a le diferenia de comportamentele normale. Unii pacieni se prezint cu caracteristici care aparin mai multor tulburri somatoforme i nu pot fi cu adevrat ncadrai n nici una. Unii pacieni se prezint cu o varietate mare de simptome inexplicabile dar nu ndeplinesc cele 13 necesare diagnosticului unei tulburri de somatizare. Acetia sunt pacienii cuprini n tulburare somatoform nedifereniat. Acesta este, pe departe, cel mai frecvent diagnostic n cadrul tulburrilor somatoforme. Psihosomatica are tangen cu multe alte discipline: psihologia sntii, psihologia general, psihologia social, psihologia clinic, psihologia medical,medicina intern, pediatrie, etc. Viznd inclusiv rolul factorilor comportamentali n boal, psihosomatica a re tangen cu medi ci na comportamenta l , ca re s tu dia z tip u ri le d e comportament cu rol n sntate i boal; urmrete realizarea unor programe sociale de educare a unor comportamente pentru sntate, iar n cazul afeciunilor somatice, modelarea complianei, a mecanismelor de copng comportamental cu ro n reabilitare. De asemenea, psihosomatica interacioneaz i cu medicina de familie, fiind o entitate superioar individului, familia putnd fi folosit ca un instrument prin care medicul s acioneze asupra individului ca un ntreg, bazndu~se pe interaciunile "naturale" ale acestuia. n 1975 Minuchin elaboreaz ceea ce el a numit "Family Sistem ModeP', n care, copilul i boala lui sunt vzui n interaciune cu familia: un anumit comportament familial predispune la anumite boli ale copilului, iar boala copilului are menirea de a menine homeostazia familial. Se cer a fi ndeplinite urmtoarele condiii: copilul s fie predispus fiziologic spre o anumit patologie organic;

133

tiinele comportamentului existena unui mod de interaciune familial n care membrii familiei sunt prea strns legai, implicai unul n activitile celuilalt, pierzndu-se astfel identitatea individual, supraprotectivitate, rigiditate (aversiune pentru schimbare). Abordarea familiei ca sistem este util i n cazul afeciunilor pediatrice cronice. Schema prezentat ilustreaz dinamica reactivitii familiei copiilor cu boli cronice i repercusiunile ajustrii/malajustrii asupra echilibrului psihic a membrilor acesteia, precum i asupra funcionalitii familiei ca unitate (Figura 8),

Indiferent de momentul apariiei bolii somatice, prinii trec aproape ntotdeauna printr-o faz de oc, criz sufleteasc, care le limiteaz capacitatea de prelucrare i aciune, uneori punnd sub semnul ntrebrii sensul ntregii existene, n aceast faz? prinii sunt doar parial receptivi la informaii, uneori nencreztori n diagnostic (printre reaciile emoionale ce pot apare n cursul procesului de adaptare la boal, se numr: tristeea, teama, culpabilitate, intelectualizarea i raionalizarea situaiei). Strategiile de ajustare nu trebuie neaprat s aib o orientare defensiv ci, prin maturitatea psihic i angajarea n rezolvarea practic a problemelor aprute, pot contribui la reuita adaptrii psihosociale a tuturor membrilor familiei. Eecul prinilor de a-i gsi propriul echilibru interior, poate constitui premisa pentru apariia unor tulburri psihice la copilul bolnav i fraii acestuia. Neglijarea aspectelor legate de tratamentul bolii poate avea repercusiuni negative att asupra adaptrii copilului, ct i a prinilor, datorit evoluiei nefavorabile a bolii.
134

tiinele comportamentului Referitor la modificrile atitudinii printelui fa de copilul bolnav, este necesar meninerea unui echilibru ntre protecie i suportul necesar, cu evitarea tendinei la precauie exagerat i supraprotecie asociat adesea cu neglijarea frailor sntoi. Relaia ntre adaptarea psihosocial a prinilor i copilului trebuie privit n interdependen. Vom prezenta un model sintetic, global, al interaciunii factorilor cuprini n definiia conceptului de sihosomatic; pornind de la acest model vom aminti teorii specifice care vizeaz interaciuni locale dintre anumii factori (Figura 9.). Figura 9. Model al interaciunii factorilor cuprini n definiia conceptului de psihosomatic.
EFECTE PSIHOSOCIALE

Prin procesul de evaluare primar este desprins semnificaia, este apreciat impactul cu agentul stresor i consecinele acestuia asupra anumitor aspecte ale identitii individului, procesul evalurii genernd ceea ce Lazarus, n cartea sa "Emotion and Adaptation" numea configuraia rspunsului emoional". Acesta cuprinde anumite tendine acionale, o anumit trire interioar i modificri specifice la nivel fiziologic. Variabilele rezultate din procesul evalurii vor influena decizia asupra strategiei de coping ce urmeaz a fi folosit i ansele de succes ale acesteia. Prin coping se nelege efortul cognitiv i comportamental de a induce, tolera sau stpni cerinele mediului ale crui solicitri depesc resursele individuale. n funcie de orietarea sa, copingul poate fi focalizat pe problem (prin cutare de informaii, redefinire, restructurare) sau focalizat pe emoie (negarea, evitarea, exprimarea emoiei, cutarea de suport social). Mecanismele de coping pot fi de evitare sau de confruntare cu stresul, iar tipurile acestuia pot fi: comportamental, cognitiv, respectiv biochimic.
135

tiinele comportamentului Evaluarea secundar, apreciind aceste alternative adaptative, va proiecta o nou configuraie de rspuns emoional. n cadrul sistemului, toate variabilele se influeneaz reciproc. Resursele externe, personale i suportul social influeneaz adaptarea. Resursele personale i sociale pot opera i mai precoce n acest lan cauzai, determinnd mprejurrile i natura stresorului, evaluarea, precum i disponibilitatea, mobilizarea i meninerea suportului social. Acesta din urm poate influena copingul indirect (prin evaluare) sau direct, informaional respectiv instrumental, concret. De pild, n contextul unor evenimente de via major, strategiile multiple de coping sunt mai adaptative. Exist studii care demonstreaz c evenimentele de via ale prinilor i modalitile lor de coping influeneaz competena de coping a copilului. Lazarus descrie dou modele ale susceptibilitii generale i specifice pentru boal. Primul modei se bazeaz pe teoria SGA (Selye): indiferent de natura sa, un agent stresor declaneaz o constelaie de rspunsuri neuro-vegetative, endocrine care determin o reacie visceral relativ difuz. Dei aceste reacii cresc susceptibilitatea general pentru boal, dac acioneaz n contextul unei predispoziii constituionale, rezultatul va fi o patologie specific. Referitor la predispoziia de organ, Hendrick afirm c ar putea fi vorba de o condiionare, realizat n primii ani de via, prin coinciderea unui stres emoional cu o intercurent ce afecteaz un anumit organ. Aceast legtur temporal o dat stabilit, o anumit stare emoional, chiar de intensitate mic, ar putea reproduce simptomatologia somatic. Melmed descrie "Rspunsul visceral nvat": dac un trigger nepsihogen declaneaz un anumit rspuns somatic generator de anxietate, starea de anxietate aprut n contextul unui stres psihic va declana simptomatologia respectiv. Referitor la fenomenul anticiprii simptomatice, anxietatea generat de gndul la posibilitatea manifestrii unui simptom poate declana manifestarea acestuia (de ex. vederea unui cine declaneaz criza de astm bronic la o persoan sensibil la pr nainte de inhalarea perilor). Cel de-al doilea model postuleaz c o anumit stare emoional va genera o boal specific. n favoarea teoriei specificitii pledeaz constatarea c emoiile cu valene pozitive (bucurie, rs) au implicaii terapeutice, profilactice, n contrast cu strile depresive, anxioase, Lazarus aduce argumente de ordin raional: fiecrei emoii i corespunde o anumit expresie facial, o tendin aciona i mod de evaluare specific. n 1974, Rosenman i Fredman au descris tipul A de personalitate, care crete de dou ori riscul patologiei cardiovasculare prin hiperreactivitate la stres, stil de via (fumat, sedentarism). n 1985 Spielberger descrie sindromul AHA (angor-hostility-aggresivity), care predispune la boli cardiovasculare pe linia tracasrilor cotidiene, prin ndeprtarea/generarea la cei din jur a aceluiai tip de comportament.
136

tiinele comportamentului Temoshok descrie tipul C de personalitate predispus la cancer i caracterizat prin reprimare emoional (neajutorare, depresie, disperare), stil de coping caracterizat prin convenionalism, perfecionism, autocontrol rigid. n 1970, Simeos introduce termenul de alexitimie, care presupune o percepie redus a vieii interioare, dificutii n identificarea i verbalizarea tririlor interioare, tendina de a rspunde la stres prin simptome somatice, fantezie srac, absena reveriei, gndire concret, raional, rigid, stil cognitiv orientat spre exterior, reprimarea emoiilor. Trsturile alexitimice sunt mai frecvente la pacienii cu boli psihosomatice. Psihoterapia n boSiie psihosomatice Tratamentul psihologic al bolilor psihosomatice este 5 mai ales n mod teoretic, ateptat, ntruct "factorul psihic" a fost n mod inerent implicat n etiopatogenia acestor boli. Dimensiunea psihologic nu poate lipsi din abordarea terapeutic. Relaia medic-pacient, n medicina psihosomatic, din perspectiv psihoterapeutic are un rol esenial. Kapan spunea c "o relaie terapeutic eficient se poate dezvolta numai atunci cnd pacientul nelege c problemele sale emoionale justific psihoterapia, chiar dac boala fizic este aceea care i-a afectat funcionarea". Calitatea relaiei terapeut-pacient condiioneaz n mod particular evoluia afeciunii somatice, constituind un element adjuvant al terapiei medicamentoase, dup cum o relaie slab calitativ prejudiciaz evoluia clinic i responsabilitatea terapeutic. In bolile psihosomatice (diabet insipid, migren, sindrom de hiperventilaie psihogen, astm, obezitate, diabet zaharat, cancer, boal cardiovascular, hipertensiunea arterial, etc.) relaia prezint dou aspecte n funcie de faza acut sau cronic a afeciunii. n faza acut, terapeutul adopt fa de pacient o atitudine suportiv, explornd structura personalitii pacientului i istoria vieii sale interesndu-se de: situaiile psihostresante din viaa pacientului; reacia psihic a pacientului fa de boal; "contribuia" pacientului la apariia bolii sale. n faza cronic preocuparea terapeutului const n stabilirea unui contact de lucru cu pacientul n relaia terapeutic pot s apar o serie de dificulti (pacientul nu are ncredere n psihoterapie, de exemplu, de aceea psihologul trebuie s dovedeasc rbdare, pruden i ncredere). Exist i cazuri n care terapeutul e idealizat de ctre pacientul su; e bine ca pn la un anumit grad terapeutul s accepte aceast idealizare, ns n cazul pacienilor care prezint condiii medicale cu evoluie progresiv, terapeutul

137

tiinele comportamentului trebuie s fie prudent n a accepta rolul omnipotent conferit de pacient, tocmai pentru a evita dezamgirile acestuia vizavi de eficacitatea terapiei. Abordarea psihoterapeutic e mai dificil din urmtoarele motive: noncompliana pacientului psihosomatic fa de psihoterapie; atitudine rezervat i uneori sfidtoare fa de psihoterapie care condiioneaz slaba capacitate de dezvoltare a resurselor transfereniale, disponibilitii reduse de autocunoatere, care duc la dificultatea terapeutului n gsirea "materialului" adecvat de prelucrare psihologic. Terapeutul trebuie s-1 ajute pe pacient s neleag necesitatea psihoterapie! dndu-i unele explicaii privind: implicaiile factorului psihic n apariia i evoluia tulburrii sale; necesitatea schimbrii pattern-ului su comportamental, n sensul mbuntirii mecanismelor de coping, pentru a putea face fa evenimentelor i stresurilor de via. Terapeutul nu trebuie s-i promit pacientului succesul 100% al terapiei pentru c astfel ar putea compromite tratamentul. Se recurge la psihoterapie doar dup ce are loc o selecie a pacienilor. Aceasta se face conform unor criterii cum ar fi: capacitatea pacientului de a stabili i menine o relaie interpersonal; capacitatea de introspecie, nelegere i clarificare; suficient motivaie pentru psihoterapie. Psihoterapia pacienilor psihosomatici poate fi individual sau de grup i poate fi efectuat ambulatoriu sau n unitile spitaliceti. Terapeutul va alege acel tip de terapie care va corespunde n cel mai nalt grad obiectivului propus.Metodele utilizate mai frecvent sunt: psihoterapia suportiv; psihoterapia psihanalitic; hipnoza; terapia comportamental; biofeedback; terapia de relaxare; terapia de grup; psihoterapia de familie; terapia prin joc. Psihoterapia suportiv Urmrete o ntrire a mecanismelor adaptative, o reducere a participrii afective, a anxietii. Ea nu se preocup de etiologia bolii i nici nu i propune o restructurare a personalitii pacientului, ci este o terapie a realului, a concretului i a prezentului. Urmrete depirea unei situaii critice de moment: debutul acut al unor boli somatice, exacerbrile unor boli cronice, acceptarea unei intervenii chirurgicale, etc.

138

tiinele comportamentului Psihoterapia psihanalitic A fost elaborat i dezvoltat de ctre Sigmund Freud. Scopul tratamentului analitic este de a permite ptrunderea n contiin a tendinelor i emoiilor reprimate prin dezvluirea progresiv i sistematic a elementelor incontiente din viaa psihic i comunicarea lor ntr-o form verbal. Consecina acestei psihoterapii este nu numai dispariia simptomelor, ci i modificarea personalitii pacientului. Pentru abordarea psihanalitic a copiilor9 tehnica poate fi adaptat la nivelul de dezvoltare intelectual a acestora. Astfel, pentru a depi incapacitatea copilului de a face asociaii libere verbale, se utilizeaz comunicarea non-verbal, prin joc i desen, mpreun cu unele elemente verbale pe care ei le ofer n forma fanteziilor sau alte tipuri de comunicare. Aplicarea psihanalizei n bolile psihosomatice este relativ recent, iar rezultatele sunt nc controversate. Se pare c e foarte important experiena i competena terapeutului. Hipnoza Are ca indicaie major domeniul nevrozelor, dar n prezent se utilizeaz ca adjuvant al terapiei medicamentoase ntr-o serie de boli psihosomatice: astmul i alte boli alergice, ulcerul duodenal, hipertensiune arterial, care rspund prin ameliorarea nsemnat a simptomelor respective dac boala nu s-a organizat nc n leziuni ireversibile. Hipnoza n tratamentul durerii, care are ntotdeauna i o component psihologic, este o problem de actualitate. Terapia comportamental Pornete de la premisa c simptomele patologice nu sunt dect comportamente nvate, condiionate, rezultate din experiene anterioare de nvare neadaptativ. Obiectivul terapiilor comportamentale este nlturarea simptomelor. Pentru aceasta se recurge la diferite tehnici cum ar fi: desensibilizarea sistematic; desensibilizarea in vivo; antrenamentul afirmrii de sine; recompensa simbolic este una dintre cele mai utile metode de tratament comportamental la copil. Se realizeaz prin acordarea unor mici recompense, atunci cnd comportamentul copilului rspunde unor cerine sau ateptri ale anturajului su. Printr-un mecanism de feedback se realizeaz un proces de condiionare i o ntrire a acestor comportamente. Biofeedhack- ui Este un proces de antrenament care permite modificarea, n limite biologice, a funciilor viscerale, fiziologice, care sunt de obicei automate, involuntare. Tehnica utilieaz o aparatur special care traduce sub forma unui
139

tiinele comportamentului stimul auditiv sau vizual o serie de parametrii biologici, cum ar fi: tensiunea arterial, temperatura corporal, tonusul muscular, ritmul cardiac. Tehnica biofeedback este utilizat i n diverse disfuncii psihosomatice: migrene, hipertensiunea arterial, tulburri gastrointestinale, anxietate, ulcer duodenal, durerile cele mai variate. Terapiile de relaxare Pornesc de la principiul c organismul se afl ntr-o continu alternan ntre activitate i repaus, ntre tensiune i destindere, ntre armonie i conflict. Situaiile conflictuale determin o stare de tensiune neuromuscular ce se repercuteaz i pe plan psihic, prin hiperexcitabilitate, irascibilitate, anxietate, iar pe plan fiziologic prin creteri ale secreiei de catecoamine, cortizo, mrirea tensiunii arteriale i a pulsului. Cel mai frecvent se recurge ia antrenamentul autogen al lui Schultz i la relaxarea muscular progresiv a lui Jacobson. Efectele nu se limiteaz numai la cele din plan subiectiv, ci se repercuteaz i n plan fiziologic. n prezent cele dou metode au o larg rspndire n scop profilactic, n patologie i psihosomatic. Psihoterapia de grup Este o metod aplicat cu predilecie la adolesceni care vdesc o anumit stngcie n abordarea relaiilor interpersonale. Grupul este alctuit din 6-10 subieci, de ambele sexe i este coordonat de terapeut. n cadrul grupului apare o anumit coeziune, avnd ca suport un proces complex de comunicare bazat pe cuvnt, mimic, gesturi. Treptat pacientul descoper c n grup i ali membri prezint probleme oarecum similare cu ale sale, iar unii dintre ei au gsit modaliti de a face fa situaiilor. Se realizeaz astfel un nivel superior de autocunoatere, expresivitate emoional adecvat, eficien interpersonal. Metoda este aplicat att n patologia psihiatric, ct i n cea psihosomatic, cu rezultate bune n obezitate, boli cardiovasculare. Psihoterapia de familie A fost iniiat de Ana Freud care a observat importana personalitii prinilor n psihoterapia copiilor. La copil relaia cu prinii este puternic. Astfel, familia trebuie abordat ca o unitate de tratament, iar copilul ca un subsistem n cadrul relaiilor familiale. Familia are un rol decisiv n acceptarea sau nu a sprijinului terapeutic, a sacrificiilor afective, de timp sau materiale pe care le implic tratamentul copilului. Terapeutul trebuie s-i fac din familie un aliat i, prin consiliere parental, miznd pe o anumit flexibilitate din partea prinilor, s i ajute pe acetia s-i modifice modul patogenic de relaionare cu copilul. Uneori prinii nsi au nevoie de susinere a echilibrului lor psihic, care poate suferi sub influena negativ a bolii copilului.
140

tiinele comportamentului
Terapie prin joc Pentru copil jocul constituie o modalitate specific de raportare la realitate, de cunoatere i autocunoatere, de comunicare i autoexprimare. Jocul are rol n reducerea tensiunii psihice, n rezolvarea creatoare de probleme, n ndeplinirea imaginar a dorinelor, ca i n transformarea pasivitii n activitate. Prin aceasta jocul constituie o surs sanogenetic pentru copil. Terapeutul poate astfel identifica anumite conflicte ale copilului i poate recurge la rezolvarea lor utiliznd metoda psihoterapeutic pe care o consider adecvat cazului. Cu ajutorul terapiei de joc copilul poate fi pregtit pentru investigaiile medicale care urmeaz a i se face (se pot folosi ppui cu care se pot mima diferite tehnici). Jocul nu trebuie s fie excesiv pentru c astfel poate ajunge s nu elimine frica ci, dimpotriv, s-o ntrein. E important ca prin joc s nu-i sugerm copilului emoii negative. Exist numeroase alte metode psihoterapeutice, alegerea uneia sau alteia dintre ele depinznd de vrsta pacientului, nivelul cognitiv, tipul i gradul de perturbare psihoafectiv, dorina de colaborare i de schimbare a situaiei n care se afl. Concluzii Datele prezentate nu au numai valoare teoretic, ci i adaptatibilitate practic. Numeroase studii pun n eviden efectele benefice ale psihoterapiei bine conduse, inclus n programele de tratament ale bolilor somatice. Unele cercetri sugereaz necesitatea asumrii de ctre pacient a propriei responsabiliti pentru starea sa de sntate sau boal, a contientizrii faptului c apariia unei boli nu este ntotdeauna o problem de ans, ci un eveniment pe care l poate, ntr-o anumit msur, controla. Din punct de vedere al abordrii terapeutice, se impune angajarea activ a pacientului (co-interesarea sa) n procesul terapeutic. Una din orientrile viitoare ale medicinii ar trebui s fie a de a-1 ajuta pe bolnav s descopere i s foloseasc resursele curative de care dispune propriul organism, cum sugereaz comentariile asupra efectelor remarcabile n unele cazuri ale hipnoterapiei i tehnicilor de imagerie mental aplicate n contextul unor afeciuni somatice.

141

tiinele comportamentului XII. Etica i trei probleme majore ale medicinei moderne: Cercetrile pe om, Noile descoperiri n genetic i Procreerea medical asistat

Cercetrile pe om Aciunile ntreprinse cu scopul aprofundrii cunotiinelor tiinifice despre om i mediul su, despre via, sntate, boal, moarte, reproducere, cum sunt n special cele terapeutice i preventive, definesc cercetarea medical. Cercetrile n medicin sunt cognitive i terapeutice sau fundamentale i clinice. Cercetarea fundamental nu s-a efectuat niciodat asupra omului, ci asupra animalelor de experien, acest fapt fiind valabil i pentru cercetarea cognitiv. tiina medical (i prin aceasta se nelege cercetarea) a evoluat enorm n ultimii 50-60 ani i n zilele noastre, principalele realizri fiind urmtoarele: Combaterea bolilor infecioase bacteriene, cu descoperirea sulfamidelor i apoi a antibioticelor (1937-1990). La aceasta se adaug utilizarea ca antiinflamator a cortizonului. Bolile virale (n afar de cele la care se aplic vaccinarea profilactic: rujeola, rubeoia, parotidita epidemic, poliomelita, etc.) au fost i sunt mai greu stpnite, culminnd cu infecia cu virusul imunodeficientei umane (HIV), responsabil de SIDA. n acest ultim caz, cercetrile pe plan mondial, n special n SUA, dar i n Europa de vest, sunt foarte serioase, elul fiind obinerea unui vaccin. Grefele de organe (1954-1960): transplantul de rinichi, mduv, inim, ficat, au nsemnat o cucerire extraordinar, alturi de posibilitile de cunoatere i determinare a HLA i a medicamentelor imunosupresoare, pentru evitarea fenomenului de respingere. Se adaug la acestea un alt mare succes, utilizarea unor aparate pentru nlocuirea unor organe: la nceput "plmnul de oel", apoi "rinichiul artificial", aparatele de asisten circulatorie. ndeprtarea "pericolului" fecundrii, datorit "pilulei" care, cu toate criticile aduse, a fost un progres enorm n a feri femeile de a-i asuma naterea a prea muli copii (Gregorz Pincus, 1960). Lupta mpotriva cancerului - este unul din marile succese, dei sunt nc multe de fcut. Reinem c la copii, 3 din 4 cancere sunt vindecabile, la adult 2 din 3, datorit diagnosticului precoce prin examinri clinice sistematice, imagerie, cutarea oncogenelor, etc i aplicarea adaptat a chirurgiei oncologice, chimioterapiei, radioterapiei i bineneles, a terapiei genice. Cunoaterea i "stpnirea" problemelor legate de comportamentul uman constituie un progres prin realizrile din neurotiine, n special prin descoperirea hormonilor sistemului nervos central i a reglrii lor, apoi
142

tiinele comportamentului obinerea lor prin sintez. n plus, i-a adus aportul neuro-farmacoogia care a realizat un mare beneficiu prin numeroasele i eficientele medicamente. (Este altceva c abuzul de neurotrope devine azi un nou flagel social!) Foarte mari progrese s-au realizat n genetic, fapt de care beneficiaz practic toate ramurile practice ale medicinei. Toate aceste mari realizri au pus i pun n continuare importante probleme de etic fa de cercetare, inclusiv fa de cercetarea clinic i, n cazul acesteia, hai cu seam n ceea ce privete cercetrile terapeutice. Astfel, se testeaz diferitele medicamente noi pe subieci sntoi sau bolnavi, se testeaz unele I medicamente n comparaie cu altele, sau se aplic tehnici i protocoale tiinifice [elaborate i controlate, cu scopui evalurii, Pe plan mondial, n cursul anilor '70- 4 80 s-a nscut noiunea de responsabilitate a cercetrii, cu trasarea clar a unor bariere, din respect pentru om. Aceste principii sunt urmtoarele: Nici o cercetare asupra omului nu se poate face fr consimmntul su, iar acesta nu poate fi obinut fr o informare prealabil; Nici o cercetare nu va avea mai multe riscuri dect avantaje asupra persoanei care se "supune" acesteia; Nici o cercetare nu trebuie ntreprins fr securitate, adic ea trebuie efectuat doar de echipe competente i care respect principiile de etic; Nici o cercetare nu trebuie s creeze un prejudiciu pacientului. n felul acesta sunt respectate valorile etice acceptate de toate organismele internaionale. n timp, datorit evoluiei mijloacelor de cercetare, a necesitii securitii i respectului fa de persoanele care consimt la ajutorarea bolnavilor, supunndu-se [la diferite protocoale de cercetare, s-a ajuns la un consens n cele mai multe ri. Conform acestuia valorile de baz sunt: Respectul absolut al oricrei persoane, indiferent de vrst, starea sa, naionalitate, sex, boal, religie, etc; Inviolabilitatea corpului uman; Justificarea cercetrii tiinifice n serviciul omului; Necesitatea de a-i informa loial indivizii i colectivitatea (societatea) de avantajele i pericolele (!) preteniilor tiinifice; Sensibilizarea oamenilor, a profesionitilor, a celor care decd i a politicienilor, cu privire la problemele etice puse de cercetarea medical. Pentru cercetrile din alte domenii dect cele medicale, problemele etice de ! rezolvat sunt mai simple, fapt susinut foarte bine de Convenia European de Bioetic. Noile descoperiri n genetic ntotdeauna, ereditatea a pus probleme psihologice, filozofice, chiar politice i n mod cert, etice.
143

tiinele comportamentului Veritabila "ntlnire" a raporturilor ntre genetic, politic i etic dateaz de la sfritul secolului XIX (dup cercetrile lui Danvin, Mendel, Galton, Garrod), cea mai important descoperire fiind cea a cromozomilor. tiina ereditii a parcurs cinci etape: Prima etap ncepe n perioada urmtoare anilor 1945 prin identificarea exact a numrului de cromozomi la om (Tijo i Le Van); n 1959, descoperirea primei anomalii cromozomice la om, de ctre echipa lui Jerome Lejeune, trisomia 21, duce la naterea unei noi tiine pn atunci necunoscut, cito genetica. A doua etap se datoreaz lui Watson i Criks care descriu, n 1960, structura de dubl elice a moleculei de acid dezoxiribonucleic, ceea ce deschide era geneticii moleculare. Dup 3 ani, se demonstreaz mecanismul de transfer al informaiei ereditare n cursul diviziunii celulare, ceea ce reprezint codul genetic. n 1969, se identific prima gen pe cromozomul uman. A treia etap se caracterizeaz prin ceea ce s-a numit era manipulrilor genetice, pe care o putem mai bine desemna ca "geniu genetic". Cercettorii epocii au reuit s modifice secvenele genelor coninute n cromozomi pentru a le insera n alte celule, modificnd comportamentul acestora, respectiv transformarea funciilor lor. A patra etap const n naterea manipulrilor n domeniul reproducerii umane, ceea ce se numete astzi procreatic (ncepnd cu primul "bebe" n eprubet, 1978). A eincea etap, n care ne situm i acum, este caracterizat prin explozia de programe mondiale de cercetri privind genomul uman i, legat de acesta, terapia genic i medicina predictiv. Terapia genic const n utilizarea tehnicilor moderne n sensul amintit nu numai pentru a stabili diagnosticul, ci i pentru a aplica tratamente. Medicina predictiv deschide perspective considerabile privind detectarea predispoziiilor pentru anumite boli. O diferen fundamental separ genetica medical de alte forme de medicin clinic, i anume caracterul specific al relaiei medic-pacient. n medicina tradiional exist un dialog ntre doi parteneri, obiectivul unic fiind asistena. Exist necesitatea unei confidenialiti stricte, garantul ncrederii bolnavului. n bolile genetice, dialogul este ntre mai multe persoane: familie, ascendeni, descendeni, etc. ncrederea (confidenialitatea) este, de asemenea, "mprit" cu alii. Vindecarea i asistena nu mai sunt obiectul unic, acesta fiind nlocuit mai degrab cu nelegerea perturbrilor i a mecanismului lor, viitorul, prevenia, respectiv, transmisia la generaiilor urmtoare. Nu se vorbete doar de boala actual, ci mai degrab de nc, de viitorul potenial Este, cu alte cuvinte, un alt limbaj. De foarte mare importan este diagnosticul prenatal (antenatal), care const dintr-un algoritm diagnostic efectuat pe o "fiin" n dezvoltare i al crei statut nu 144

tiinele comportamentului este bine cunoscut. Aceast funcie nu are nc un statut juridic stabilit i totui are un statut. Dac embrionul are un statut, de ce drepturi ne folosim pentru a face manipulri asupra lui ? Se poate accepta ideea conform creia prinii si, n special mama, au capabilitatea juridic i moral de a da un aviz privind acest subiect ? nc nu s-a rezolvat, niciunde n lume, aceast problem (nu s-au gsit aceste rspunsuri!). ntr-un stadiu mai precoce, se poate face diagnosticul n perioada de preimplant a embrionului n vrst de cteva zile (exact naintea reintroducerii sale n uterul mamei). Posibilitatea identificrii caracteristicilor genetice ale unui individ oferit prin analiza genomc deschide serioase perspective pentru progresul cunotiinelor bolilor i pentru identitatea judiciar, dar ele pot, de asemenea, s constituie o ameninare grav pentru securitatea i linitea indivizilor. Problema terapeuticii n genetic se pune, de asemenea, foarte difereniat: Suprimarea vieii unui fat ar fi recomandat doar n cazul bolilor mortale sau extrem de grave i dac prinii i dau consimmntul n faa unor dovezi certe ! Exist boli genetice n care diagnosticul precoce i instituirea tratamentului duc la o via compatibil cu normalul. Perspectivele aduse de terapia genic sunt mult mai promitoare. Aceasta const n introducerea n celulele umane a unei gene capabile de a provoca modificri biologice, pentru a compensa un deficit transmis genetic sau pentru a permite unor celule de a-i exersa funciile pe care i le-au pierdut sau pe care nu le-au avut, transferul genei facndu-se printr-un vector. Toi cercettorii i filozofii sunt de acord cu ideea acceptrii acestui tip de tratament pentru celulele corpului uman (somatice), dar se refuz, pentru moment cel puin, acceptarea ideii transformrii grneilor, respectiv a face apel la terapia genic germinal ! De asemenea, s-a acceptat greu ideea unei terapii genice embrionare, deoarece se ajunge, n acest caz, foarte rapid, la un domeniu apropiat de eugenismul pozitiv. Toate acestea au determinat o serie de reflecii, punndu-se problema autorizrii aciunii asupra celulelor reproductoare. n materie de anchet genetic, este necesar de a explora situaia familial pentru a determina caracterul transmisiei unei afeciuni ereditare. Se procedeaz deci la "anchete", dar acestea trebuie s-i pstreze un caracter confidenial. n legtur cu aceasta se pun mai multe ntrebri: Este legitim de a interveni la persoanele apropiate (rude) unui subiect suspect de o boal genetic? Se cere acestuia autorizaia ? Trebuie sau nu informate persoanele la care se descoper c sunt purttorii genei bolii respective ?
145

tiinele comportamentului Exist dreptul de a interveni n interiorul familiei ? Nu exist riscul de a perturba relaiile ntre diferii parteneri i, n special, n interiorul unui cuplu ? Dac ne gsim n faa unei boli care se transmite dup modul recesiv, situaie n care se tie c, consanguinitatea crete considerabil acest risc, ce mesaj lansm? Intervenim pentru a descuraja cstoria ntre consanguini ? O alt situaie delicat este cea a prezenei anomaliilor cromozomice "minore", n special a translocaiilor. Unele persoane purttoare a unei translocaii nu au semne de boal, dar unul din subiecii descendeni pot avea o malformaie (!). Ce trebuie fcut n acest caz? n cazul riscului afeciunilor sistemului nervos central sau a afeciunilor psihiatrice genetice determinate, ce le spunem descendenilor acestor persoane, atta timp ct ei nu i-au pus nici o ntrebare? Sfatul genetic este o problem de mare responsabilitate care trebuie s ajung la un nivel tiinific, practic n toate rile unde medicina este respectat i deci unde se aloc fondurile necesare. Ideal ar fi crearea unei Comisii Naionale de Vigilen a Medicinei Reproducerii, Abordarea procreerii medicale asistate de ctre un cuplu necesit o informare, cea mai complet posibil, privind indicaiile, tehnicile utilizate, rezultatele scontate. Adesea este nevoie de concursul unor specialiti cu orizonturi diferite: terapeui, ginecologi, obstetricieni, biologi, psihologi, pediatri... Este important de a lsa cuplului timpul de reflecie i asimilare a informaiilor (cel puin o lun). Medicul trebuie s judece, de asemenea, repercursiuniie asupra cuplului, n cazul eecului acestor tehnici. Medicii implicai n asistena medical a procreerii trebuie s reflecteze personal la marile probleme pe care le pune practica. Aprofundarea fiecrei situaii se poate face n cadrul Comisiei Etice locale, n Grupele Naionale de Reflecie, innd seama de tendinele societii, de evoluia sa. Medicul trebuie s aib nu numai o formare profesional-tiinific excepional (J.Beraard spunea: "tot ceea ce nu este tiinific nu este etic), ci i una cultural-intelectual, n domeniul tiinelor umaniste: filozofie, sociologie, drept, cunotine n cultur i religie. Medicul trebuie s-i fac fac griji fa de evoluia acestor cupluri supuse
146

tehnicil or de asisten medica l a procree ri i fa de dezvolt area copilul ui lor, respect nd intimit atea pe care o astfel de familie aspir s o aib, n plenitu dinea sa.

tiineSe comportamentului Procreerea medical asistat Procreerea rezult din ntlnirea a dou persoane diferite care doresc s dea natere unei viei. Aceast via se organizeaz dup unirea (sau fecundarea) a dou celule morfologic foarte diferite, grneii. Din aceast unire se formeaz o nou celul genetic unic, fragil-embrionul-care este purttorul potenialului de dezvoltare a unei fiine, conform proiectului parental. Aceast definiie mutidisciplinar susine rolul refleciei etice, absolut necesar dac aceast procreere necesit un ajutor medical. Sterilitatea nu permite cuplului de a-i realiza proiectul su de procreere. Subiectul steril nu este un bolnav n sensul obinuit al termenului, frecvent el neprezentnd nici un simptom organic. Sterilitatea provoac o suferin deosebit, descoperirea cauzei sterilitii determinnd o cuipabilizare a subiectului steril i o fragiizare a cuplului. Progresele tiinifice au permis nu numai de a observa i a cunoate mai bine fecundarea i dezvoltarea primelor stadii ale embrionului, ci, de asemenea, de a interveni asupra fecundrii, dac ea este improbabil (hipofertilitatea) sau chiar imposibil (sterilitate). Astfel, sunt dezvoltate metodele "Procreerii Medicale Asistate (PMA)" sau "Asistenei Medicale a Procreerii (AMP), pentru c medicul nu intervine, n aparen, dect asupra fenomenului biologic, celular al procreerii (dei exist imixtiune n viaa intim a cuplului). Asistena Medical a Procreerii poate fi definit i ca un mod desexualizat al procreerii. Suferina, insuficiena trit n doi, determin interpelarea medicului, ceea ce duce, n mod obinuit, la precizarea anomaliilor biologice sau anatomice care stau la originea sterilitii. Medicul nu va uita c procreerea este un fenomen biologic ! Rapiditatea evoluiei tehnologice, posibilitile de a studia, de a manipula embrionul uman i de a-i modifica evoluia, "influenele" societii i dificultile juridice au determinat specialitii Asistenei Medicale a Procreerii de a stabili agende denumite "ghiduri de practic"care trebuie legiferate de instituiile politice. Principalele probleme etice n acest domeniu i riscurile care exist vor fi discutate mai departe. n cazul Asistenei Medicale a Procreerii intraconjugale, grneii utilizai sau embrionii obinui aparin cuplului. nsmnarea cu sperm: Aceast metod, practicat cu succes de mult vreme, const n depunerea spermatozoizilor n vagin, col sau cavitatea uterin,n cursul perioadei ovulatorii, metoda fiind ameliorat n ultimii ani prin metode de lavaj i selecie a spermatozoizilor. Indicaii: Oligospermie (cantitatea mic de spermatozoizi n sperma ejaculat) "sterilitate masculin" neexplicat, anomalie a mucusului "gelatinei" cervicale, anomalie anatomic pentru o ejaculare eficient. O tulburare psihogen a ejaculrii este controlabil, deseori fiind necesar i o intervenie a sexologului sau a psihiatrului. 147

tiinele comportamentului Aceast tehnic permite o graviditate mai rapid, dar aceasta risc s agraveze tulburrile psihologice ale cuplului i s fac dificil acceptarea copilului. Sunt necesare precauii (analize virusologice i bacteriologice) pentru a evita transmiterea prin sperm a bolilor grave (SIDA, hepatit B, hepatit C, etc.) la femeie i la viitorul copil. Autoconservarea: congelarea n azot lichid la -196C a spermei, dup un amestec cu un mediu crioprotector, permite de a conserva spermatozoizii i deci, de a disocia recoltarea lor de utilizarea lor pentru o nsmnare artificial. Aceast conservare este propus n cazul n care brbatul din cuplu va fi supus unei terapii sterilizante (chimioterapie, radioterapie, castrare terapeutic). Aceast disociere, n timp, ntre recoltarea i nsmnarea spermei, pune o problem de moral n mai multe cazuri. Brbatul poate muri din cauza bolii care a necesitat tratamentul sterilizant. n multe astfel de cazuri, femeia a cerat o nsmnare cu sperma conservat a brbatului su. ntrebri: sperma stocat aparine femeii ? trebuie s se in seama de dorina parental din momentul depunerii spermei sau din momentul nsmnm ? care este filiaia legal a unui copil conceput n acest mod? poate fi favorizat naterea unui copii iar tat ? n rile unde nu exist lege n acest sens, tribunalele iau dou tipuri de hotrri: fie se accept trimiterea spermei vduvei de la Centrul de Studiu i Conservare a Embrionilor i Spermei umane, fie se refuz restituirea spermei. Acolo unde exist lege, este vorba de legea de biotic, se precizeaz: "Brbatul i femeia care formeaz un cuplu trebuie s fie n viat i s consimt n prealabil ia nsmnare". Medicul de ia banca de sperm are dreptul s favorizeze nsmnarea artificial cu sperma conservat a urnii pacient, cnd tie c acesta sufer de o boal grav i este chiar n faza final ? Nu exist n dorina cuplului o "fug", o respingere a morii ? Care ar fi n acest context, semnificaia real a unei asistene medicale de procreere? Roiul medicului n-ar fi dimpotriv contrariul, de a- "pregti" pacientul i anturajul de acest final, fr a-1 masca? Conservarea de sperm a fost cerut de ctre cupluri n care brbatul a fost privat de raporturi sexuale cu soia: prizonier, condamnat, profesii care-i in departe unul de altul pe perioade lungi. n unele ri acesta dorin se respect (de ex. cu puin timp nainte de plecarea soldailor n rzboiul din Golf, bncile americane de sperm au nregistrat numeroase cereri de congelare). n alte ri, de exemplu n Frana, medicii au refuzat ntotdeauna aceste indicaii, nefiind vorba de o hipofertilitate sau de o "sterilitate". Misiunea medicului nu este de a suplini interdiciile, dificultile sau constrngerile societii!
148

tiinele comportamentului
Tehnicile de fecundare n vitro (FV) i microinjecia (ICSI -intracytoplasmic sperm injection) Acestea sunt tehnici de AMP, grele i uneori destabilizatoare pentru cuplu. Microinjecia sau IC SI, const n a injecta un spermatozoid viu ntr-un ovocit matur, penetrnd cu ajutorul unei micropipete zona "pellucida" (care nconjoar ovocitul) i membrana pasmic a grneului femeii. Aceast tehnic este folosit n special atunci cnd caracteristicile spermatozoizilor (numrul foarte redus, numeroase forme anormale, mobilitate redus...) nu permit ateptarea unei fecundri de tip FIV clasic. Studiile efectuate la copiii nscui dup efectuarea ICSI par s arate c aceast tehnic nu crete n mod semnificativ riscurile de anomalii cromozomiale i malformaii. Afirmaia ns trebuie verificat n viitor, pentru c exist deja cercetri care susin creterea riscului unor anomalii gonosomice (care privesc cromozomii sexuali), cum ar fi micro-deleiile cromozomului Y, posibil rspunztoare de "sterilitatea ereditar". Concluziile n sensul consecinelor se vor trage dup ateptarea unei generaii de indivizi astfel procreai. Pentru a crete ansele de reuit a FIV s-a procedat la "ntlnirea" mai multor ovocite puncionate, cu spermatozoizii soului, ceea ce crete numrul de embrioni, respectiv riscurile unei graviditi multiple, rile cu mai mult experien acceptnd ns maximum 3 embrioni. Embrionii supranumerari ne-reimplantai pot fi conservai n azot lichid pentru un transfer intra-uterin ulterior. Aceast conservare, care disociaz n timp, fecundarea de vidaie, poate s fie justificat de necesitatea protejrii embrionului i pentru limitarea numrului de puncii ovocitare n cazul eecului la tentativa de fecundare n vitro.

Statutul embrionului
Se poate congela embrionul, aceast "persoan uman potenial" cum 1-a certificat Consiliul Consultativ Francez de Etic? Trebuie s i se confere embrionului uman un statut juridic particular? Fr discuie este nevoie de o legislaie aparte, pentru c embrionul trebuie pregtit ca o personalitate, nu complet din punct de vedere juridic, ea fiind condiionat de fapt de dependene de alte persoane: mama i biologul care asigur congelarea. Legislaia trebuie s asigure de la bun nceput respectul demnitii umane, respectul vieii de la nceputurile ei. Extrem de fragil fiind, un embrion este purttorul potenial a l dezvoltrii continue a lumii. Durata conservrii nu poate fi prelungit nedefinit, consensul fiind de maximum 5 ani. n rile cu mult experien n domeniu, legea bioeticii este clar i mereu perfectat. Dispoziiile evocate n legea bioeticii pentru protejarea embrionului in vitro, l difereniaz de embrionul in vivo, care este mai puin protejat (contracepia prin aciunea steriletelor, pilulelor contraceptive, medicamente,...)
149

tiinele comportamentului Dac, n cursul perioadei de conservare, proiectul parental al cuplului dispare (separare, divor, deces) ce se va ntmpla cu aceti embrioni ? Dispariia proiectului parental este suficient pentru a modifica protecia sa ? n cazul decesului tatlui, legea bioetic este diferit n multe ri, astfel, n unele ri, se respect dorina mamei, n altele, legea nu permite transferul embrionului dup moartea tatlui, iar n altele se propune acceptarea transferului embrionului la mam la minimum trei luni i la maximum un an de la decesul soului. n alte cazuri, sunt urmtoarele posibiliti: Oprirea conservrii, adic distrugerea embrionului, evitnd orice tentaie de a-l utiliza, n special, pentru cercetri. Acolo unde exist lege, nu se precizeaz cui i "revine" aceast decizie delicat. Primirea embrionului de ctre un cuplu "receptor". Redactarea textului legii a fost dificil, din cauza absenei statutului embrionului i a necesitilor controlului sanitar. n timp ce confidenialitatea pare a preocupa pe bun dreptate pe legislator, cei care intervin n aceast primire a embrionului sunt muli: dou sau chiar mai multe echipe clinico-biologice de AMP, dou instane de mare importan cu ntocmirea i verificarea a numeroase documente, n care consimmntul "cuplului donator" rmne anonim. Donarea embrionului n scopuri tiinifice este oprit de lege n multe ri, legea opunndu-se manipulrilor genetice. In alte ri, legea prevede totui c, pentru embrionii supranumerari, n anumite condiii de rigoare tiinific i sub controlul unei comisii, cu acordul prealabil al cuplului, se pot ntreprinde studii n scop medical, fr atingerea integritii embrionului. Discuiile asupra autorizrii cercetrilor pe embrionul uman, sunt azi printre dezbaterile cele mai delicate ! In concluzie, viitorul embrionilor ne-implantafi trebuie s fie abordat cu cuplul din momentul cnd tentativa de FIV este decis. Cuplul trebuie s primeasc o informaie complet asupra derulrii actelor clinice i biologice,asupra succesului i riscurilor metodei AMP vizate, asupra congelrii embrionilor i asupra consecinelor acesteia. Trebuie, de asemenea, ca responsabilul proiectului parental s se preocupe de viitorul embrionilor supranumerari i s se fac acte n scris asupra deciziilor luate. Diagnosticulpreimpiant (DPI) i diagnosticul preconcepional (DPQ Obinerea embrionilor prin fecundare n vitro permite de a se interveni la nceputul dezvoltrii, prin micromanipulri asupra celulelor constitutive (biastomere). Descrierea acestor celule iniiale multi-potente ("toti-potente") determin formarea a mai muli embrioni genetic identici (conaj). Aceste tehnici permit depistarea unei anomalii genetice la o parte din aceste celule ale embrionului, mai cu seam dac la un cuplu exist un risc crescut de a transmite eroarea, defectul

150

tiinele comportamentului Acest diagnostic preimplant constituie o alternativ a diagnosticului prenatal (DPN) i evit ntreruperea sarcinii, gest adeseori traumatizant mai ales din punct de vedere psihologic. Acest depistaj este propus n unele ri n legea bioeticii i aplicarea sa este prevzut n condiii particulare. Indicafiile medicale ale acestei tehnici rmn rare (n Frana de exemplu, ntre 150^00/an). Aceast metod este o deriv a indicaiilor AMP i comport pericole de deviaie (clonajul uman, sexajul embrionilor...). Aceast metod pune, la modul concret, problema statutului embrionului : De fapt, trebuie considerat c celulele disociate pentru studiu n cursul micromanipulrii au valoare de embrioni umani ? Dac este aa, atunci este vorba de clonaj ! Este cert ns, c nu este vorba de un clonaj reproductiv, pentru c scopul nu este acela de a obine "dezvoltarea" mai multor indivizi identici. Se poate admite n acelai timp, dac-1 considerm embrion (ca o persoan potenial), ca aceste celule s fie utilizate ca test biologic de depistaj "n profitul" altui embrion (celule restante) ? O alt alternativ a cercetrii transmisiei anomaliilor genetice este n curs de experimentare: diagnosticul preconcepional s-ar face prin cercetarea anomaliilor globulare, elemente celulare de talie mic, asociate ovocitelor Cercetarea se efectueaz deci pe o celul de natur gametic i nu comport distrucia embrionului. Clonajul uman Obinerea primului animal clonat (oaia Dolly, 1997) a bulversat refleciile geneticienilor la noile achiziii anterior discutate. Acest succes tehnologic permite de a efectua numeroase cercetri fundamentale i aplicaii pozitive la animal (realizarea de modele ale bolilor umane, producerea de proteine umane, producerea de bnci de organe pentru xenografie...). Persp ectiva clonajului reproductiv la om a fost unanim respins de ctre Comunitatea tiinific i de ctre instanele internaionale (Comitetul de Minitri i Consiliul Europei, OMS, etc). Dimpotriv, clonajul zis terapeutic, care permite obinerea de celule, este ntr-o discuie avansat pentru autorizare. Asistena medicala a procreerii extra - conjugal AMP extra - conj ugal necesit un donator din exteriorul cuplului (grne i sau embrioni). Ea se adaug la disociaiile precedente (sexualitate, fecundare, gestaie), disocierea ntre prinii biologici i prinii efectivi prnd pentru unii a fi ca o transgresiune sociologic (adulter biologic?). Ea pune de asemenea problema definiiei juridice a filiaiei.

151

tiinele comportamentului Donatorul de sperm Cunoscut de mult vreme la animal, nsmnarea cu sperm "donat" nu sa dezvoltat, practic, la om, dect dup introducerea crioconservrii. Congelarea, de fapt, separ momentul recoltrii spermei de nsmnarea artificial. Timpul acesta de disociere este necesar pentru a asigura calitatea donatorului i pentru anonimatul su. Gratuitatea este un principiu bine respectat n Frana, dar nu i n alte ri, unde donatorul primete o sum de bani. Atenie, dei numrul donatorilor n rile unde se respect principiul gratuitii este mai mic, calitatea acestora este mai bun, iar n rile unde exist renumeraie au fost descrise cazuri de SIDA aprute datorit donrii de sperm de ctre toxicomanii contaminai (de exemplu). Problema "donaiei" de la un cuplu la altui este de asemenea delicat, de aceea nsmnrile cu sperm donat se fac numai cu indicaii medicale i n favoarea unui cuplu care prezint hipofertilitate, sterilitate, sau dac exist riscul transmiterii unei boli grave copilului. nsmnrile de convenien, inclusiv pentru femeile singure, nu sunt acceptate n unele ri (de exemplu Frana), dar ele sunt acceptate n altele (Belgia, SUA) Anonimatul "donaiei" este o regul de la bun nceput. Donarea de sperm de ctre un cuplu este o cerere care trebuie s exclud orice legtur n sensul filiaiei ntre cuplul donator, copil, i cuplul care dorete acest copil. Donatorul nu va ti cui i va fi atribuit sperma pe care a donat-o, iar cuplul care a cerut sperm nu va cunoate originea donatorului. Respectul anonimatului permite cuplurilor acceptarea de "a ine sub tcere" originea biologic a copilului. Se vrea frecvent o "...metizare" a copilului fa de "tatl su" i realmente se poate ncerca apariia unor caractere prin selecionarea donatorului (culoarea ochilor, prului, greutate, talie...). Stabilitatea cuplurilor care au recurs la IAD, cererile pentru al doilea, al treilea copil, pare a confirma acceptarea acestor tehnici n societatea francez. In unele ri sau culturi, secretul nu este admis, aa cum se ntmpl n rile nordice, n special n Suedia, unde legea permite oricrei persoane majore de a-i cunoate "originea biologic", aplicndu-se "legea sngelui". nsmnarea cu sperm donat este interzis n Germania. Exist deci, o dispersie de atitudini, ceea ce face dificil de realizat un consens european. Donarea de ovocite Principalele reguli ale donatorului de sperm pot de asemenea s se aplice donatorului de ovocit: gratuitate, anonimat, donarea din partea unui cuplu altui cuplu. Donarea de ovocite are totui mai multe particulariti: Prelevarea de ovocite necesit un tratament medical n sensul stimulrii ovulaiei i un gest invaziv (puncionarea ovarului) care nu sunt lipsite de riscuri.
152

tiinele comportamentului Ovocitul, celul mare, cu stare nuclear instabil, nu este congelabi, ceea ce face s coincid prelevarea ovocitar cu fecundarea n vitro (se poate folosi, n cazul cuplului care-i dorete copilul, sperma conservat a soului).

153

"

tiinele comportamentului XIII. Stresul n spiritul tiinelor comportamentului

Definita stresului De peste 40 de ani, termenul de "stres" este foarte popular n tiinele comportamentului i n sntate (medicin). n viaa de toate zilele, "stresul" a devenit o vorb la mod, un cuvnt-pretext, cu tendin la a se vulgariza. Se tie ns, conform unor dovezi tiinifice, c exist o relaie ntre stres i o multitudine de simptome, pn la boli cu potenial mortal, aa cum este de exemplu infarctul miocardic. n psihologie, dar i n medicin i sociologie, exist actualmente trei concepii ale stresului: Sub form de condiie ntr-o situaie dat; n aceste modele de stres centrate pe stimulare, stresul este conceptuaizat ca un stimul sau ca o constelaie de stimuli i este legat de situaie. Sub form de reacie; modelul de stres ca reacie se datoreaz fiziologului i fondatorului noiunii de stres, Hans Seyle, care a interpretat stresul ca o reacie nespecific a organismului la o insult i n care mecanismele biochimice i endocrine ale reaciei au o importan capital. Sub form de relaie persoan-mediu. Stresul ar fi o comand fcut capacitilor de adaptare ale spiritului i corpului (Fontana, 1989). Stresul este definit dup Lazarus (1991) ca o relaie ntre o persoan i mediul su, relaie care este simit de ctre individ (pacient) ca fiind obositoare sau excesiv pentru resursele sale i periculoas pentru binele su de a fi. Din cauza subiectivitii care caracterizeaz aceast concepie stresul nu poate fi, la modul real, nici definit, nici msurat, dup Briener (1993). La modul absolut general, stresul const ntr-un ansamblu de perturbaii psihice i biologice provocate de o anumit agresiune asupra organismului. Nu toate formele de stres sunt ns periculoase sau amenintoare pentru organism. Pentru a fi bine, omul are, de asemenea, nevoie de stres sub form de sarcini, provocri i obiective interesante. Se disting de altfel, dou forme de stres: Eustresul (eu = bun, bine, n greac) sau stresul pozitiv, care stimuleaz performanele, omul trind n special un sentiment agreabil de satisfacie sau de ans. Distresul (dys = ru, n greac) sau stresul negativ, care limiteaz performanele i care poate duce la boal. Cum noiunea de stres este utilizat foarte des n viaa de toate zilele i iar suficient discernmnt unii autori prefer termenul alternativ de "surmenaj". Prin acest termen autorii neleg o stare n care o persoan apreciaz subiectiv c resursele sale sunt insuficiente.
154

Factorii stresului Factorii stresului sunt de fapt cauzele acestuia care pot declana reaciile stresului. Factorii stresului regrupeaz mai multe situaii care pot merge de la evenimente traumatizante (rzboi, viol, etc), la mici probleme cotidiene, dar contrariante i scitoare ("daily hassles") cum ar fi pierderea unei chei sau blocajul unei strzi sau autostrzi, i pn la schimbri radicale n via ("life events") cum ar fi pierderea unei persoane apropiate, cstorie sau naterea unui copil. Factorii declanatori ai stresului pot apare n orice domeniu. n viaa profesional pot exista: "presiunea timpului";
155

tiinele comportamentului "presiunea performanelor"; problema concurenei; lipsa personalului; atitucjini problematice n faa superiorilor sau colaboratorilor; frica de a-i pierde slujba, n caz de restructurri; surmenajul; munca frustrant. Factorii de stres n familie pot fi: problemele de educaie sau de colarizare a copiilor; conflictele cu partenerul; incoordonare ntre munc i familie. Mai pot intra n discuii: lipsa timpului pentru propriile hoby-uri; un exces de obligaii sociale; plictiseala. n domeniul propriului corp i a sntii, fenomene cum ar fi lipsa cronic a somnului, lipsa sau insuficienta micare, excesul ponderal, mbtrnirea, frica de boal pentru tine sau cei apropiai, etc, pot deveni factori de stres. Pe lng aceti factori de stres psihic exist, bineneles, o multitudine de factori de stres fizic cum ar fi zgomotul strzii, praful din zona construciilor, zborul avioanelor, etc. Simptomele stresului n general, simptomee i semnele stresului sunt: expresie ce trdeaz starea de tensiune; dificultatea de a nelege, vorbire (mesaj) sacadat sau chiar discordant; clipit din ochi; somn perturbat; alimentaie perturbat; impulsivitate; comportament deviant (ridic probleme psihologilor i psihiatrilor); manifestri isteroide; micri brute; tonul vocii schimbat; iritabilitate; impresia" de corp n tensiune; dificultatea de a se concentra; teama de a nu se sinucide i tentativa de suicid(!); panica; frica de moarte; fals criz cardiac; boal cardiac adevrat; ulcer gastro-duodenal;
156

tiinele comportamentului boli de piele, etc. Stresul se exprim, n esen, prin simptome fizice i psihice. Simptome fizice n circumstanele calificate ca stresante, respiraia se accelereaz i se intensific, pulsul se accelereaz, tensiunea arterial crete, exist perturbri funcionale iniial (n final organice !), pluriviscerae. Cele mai multe modificri fiziologice sunt imputabile activrii a dou sisteme neuro-endocrine controlate i activate de ctre hipotalamus, sistemul nervos autonom (simpatic) i hipofiza. ntr-o situaie de stres, hipotalamusul lanseaz impulsuri nervoase simpaticului care iniiaz manifestrile menionate anterior cum ar fi accelerarea ritmului cardiac sau "mrirea" pupilelor. Sistemul nervos simpatic este responsabil de stimularea suprarenalelor (meduosuprarenalelor ) cu descrcare de adrenalin i noradrenalin care "activeaz" o serie de organe. Hipofiza reacioneaz la semnele hipotaamusului secretnd doi hormoni eseniali: 1) Hormonul tireotrop (TTH), cu creterea nivelului hormonului tiroidian, responsabil de: accelerarea metabolismului; irascibilitate, nervozitate; insomnie; epuizare; tremurturi, etc. 2) Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) care stimuleaz corticosuprarenaiele, cu "descrcare" exagerat de cortizon, iniial favorabil pe plan energetic, apoi cu efecte nefaste, fie c corticosuprarenala "lucreaz" excesiv, fie c se epuizeaz. n stres se produce i "descrcarea" de endorfm, care poate cauza sau accentua gravitatea migrenelor. n stres se produce o diminuare a produciei hormonilor sexuali, cu diminuarea plcerii, ejaculare precoce, absena orgasmului la femei, etc. n stres exist tulburri funcionale care pot deveni organice, fapt ce-1 ilustrm n special prin repercursiunile cardiace, de la tahicardie, stop cardiac mortal, la tulburri ale circulaiei coronariene cu manifestri ischemice dureroase sau embolie. Sunt suprtoare repercursiunile pe tubul digestiv (patologie funcional, apoi organic): balonri, greuri, crampe, afectarea apetitului (anorexie sau bulimie), senzaie de gur uscat, diaree i/sau constipaie (colon iritabil), ulcer gastric sau duodenal. Printre tulburrile metabolice subliniem trei, ca foarte importante: Creterea nivelului glicemiei, surs energetic de scurt durat, care poate agrava un diabet zaharat preexistent sau poate favoriza instalarea acestuia; Creterea colesterolului n snge, cu depunere pe pereii vaselor (ateroscleroz);
157

tiinele com portam entului Scderea magneziemiei, martor foarte fidel din punct de vedere metabolic al stresului i care poate fi responsabil de: spasme musculare (pe musculatura somatic sau visceral), parestezii (amoreli), furnicturi, ameeli, etc. Simptome psihice Contrar reaciilor date de stres pe plan fiziologic, fziopatologic, care se produc "automat", reaciile n cadrul stresului psihic sunt dobndite i depind n marea lor majoritate de interpretrile lumii i percepiile noastre precum i de facultile noastre de a reaciona. Efectele pe plan psihic (psihologic, cu posibil nuan de psihiatrie, care prin intensitate i/sau cronicizare pot duce la boli psihice!) pot fi sistematizate astfel: Efecte cognitive Diminuarea ateniei; "Om distrat"; Deteriorarea memoriei; Viteza de reaciei ntrziat; Creterea numrului de greeli; Capacitatea slab de a planifica i a se organiza; Numeroase (i n cretere !) erori n gndire, etc. Efecte emoionale Accentuarea tensiunilor fizice i psihice; Apariia i/sau accentuarea hipocondriei; Modificarea trsturilor de personalitate; Slbirea convingerilor morale i emoionale; Depresie i sentimentul de disperare; Diminuarea stimei de sine, etc. Efecte comportamentale generale Agravarea tulburrilor de vorbire; Diminuarea entuziasmului; Absenteism; Tentaia sau chiar recurgerea la droguri; Scderea nivelului de energie; Somn perturbat; Comportament cinic fa de alii; Ignorarea informaiilor noi; Comportament bizar; Ameninare de suicid i suicid (!); Accentuarea violenei fizice i verbale; Accentuarea agresivitii; Tulburri de comportament, etc. 158

tiinele comportamentului Stresul i sntatea Primul cercettor care a analizat repercursiunile stresului "greu" i "durabir asupra organismului cu mijloace tiinifice moderne a fost Hans Seyle, care a vorbit despre "sindromul general de adaptare". Conform acestuia exist un model tipic al mecanismelor fiziologice de adaptare nespecifice care apare ca reacie la o ameninare permanent a unui factor de stres. Acest sindrom are trei faze caracteristice: Reacia de alarm; este vorba de mobilizarea energiilor fizice i psihice disponibile pentru aprarea fa de o ameninare psihic sau fizic. Faza de rezisten; organismul furnizeaz o rezisten activ datorit activrii reaciilor psiho-fizioiogice fa de factorii de stres. Dei situaia amenintoare persist, simptomele aprute n timpul primei faze dispar i procesele fiziologice activate prin reacia de alarm se normalizeaz. Chiar dac exist o mai mare rezisten fa de factorii de stres iniiali n timpul acestei a doua faze, rezistena la ali factori de stres este redus. Chiar un factor de stres mai slab poate antrena o reacie puternic dac resursele organismului sunt mobilizate prin rezisten la un alt factor de stres. Faza de epuizare; dac organimul este expus prea lung timp la factorii de stres nocivi, se ajunge la un punct n care nu mai este posibil de a fi meninut rezistena. Stadiul de epuizare poate antrena prbuirea total a organismului. Subliniem din nou c stresul contribuie la apariia unui nsemnat numr de boli, n special este cazul bolilor cardiovasculare, inclusiv (sau mai ales) a bolilor coronariene, dar i a astmului bronic, bolilor sistemului imunitar, cancerului, precum i a bolilor psihice cum ar fi depresiile i strile de angoas. Stresul ca problem a societii nu se ntlnete numai n relaie cu munca (femeile n special, dar i brbaii), ci i la adolesceni (coal, formare, viitor) sau n domeniul privat (familie, concubinaj). Din punct de vedere al riscului de a dezvolta stres exist dup Friedman i Rosenman 3 tipuri de indivizi: Tipul A se caracterizeaz prin: repeziciune, nerbdare; I combativitate, responsabilitate; reuite; "investire" (angajare) profesional; perfecionism; risc pentru boli cardio-vasculare de 2 ori mai mare. Tipul B se caracterizeaz prin robustee psihic sau sentimentul eficacitii personale: tentativa de aciune i de "coping"; simul responsabilitii; suplee n procesul de adaptare; evenimentul resimit mai mult ca o ruptur dect ca o ameninare.
159

tiinele comportamentului Tipul C cancere, boli autoimune; dependene: alcool, tutun, droguri; conduite cu risc: automobilul, sporturi; bogie a imaginaiei i visurilor. Comportamentul n faa stresului Cum viaa cuprinde inevitabil o parte de stres i cum prea multe stresuri pot fi periculoase pentru sntate, noi trebuie s nvm cum trebuie s ne comportm n faa stresului, n aa fel nct s nu mai fim incomodai. n plus, s-i nvm i pe alii, dup ce i-am descoperit, cum s lupte mpotriva stresului. "Coping-ul" poate fi definit ca un proces de gestiune sau management a oricrei solicitri externe sau interne considerat de persoan ca fiind obositoare sau excesiv n raport cu resursele sale. Coping-ul intereseaz att factorii legai de o anumit situaie, ct i factorii personali. Caracteristicele situaiei cuprind posibilitatea proporional de a influena factorii de stres, previzibili, ca i consecinele anticipate ale evenimentului. n "combaterea" stresului trebuie luate n consideraie: modul de a rezolva problemele, facultatea de a exprima sentimentele, controlul intern n raport cu exteriorul, aprecierea auto-eficienei, fora sentimentului propriei valori, dar i credina religioas, ca i amploarea sensului personal al vieii. "Coping-ul vizeaz 3 componente: 1. Psihologic; aceast perspectiv examineaz (i influeneaz) motivaia individual, personalitatea i efectul (emoiile), precum i modul n care aceti factori au un impact asupra tririi individului. Factorii psihologici infueneaz percepia stresului, iar stresul este interpretat avnd n vedere predispoziia individual la diferitele situaii stresante. De aici, necesitatea psihologului, n deosebi a psihologului medical, in rezolvarea acestor probleme. 2. Social; societatea influeneaz idealurile, moravurile, etc, elemente care interacioneaz cu pregtirea cultural a individului, ceea ce o d o interpretare consonant sau disonant unui eveniment social, de care individul se "lovete". Exist posibilitatea ca societatea s constrng individul i dac aceasta i gsete cu o pregtire cultural precar s determine cu att mai uor conflict i stres. Factorii sociali care influeneaz stresul difer de la o situaie la alta, dar interacioneaz mpreun cu factorii psihologici, perspectiva rezolvrii constnd n cunoaterea individual a conflictelor psiho-sociale. 3. Fiziologic; perspectiva biologic sau fiziologic se stabilete prin examinarea interaciunii ntre creier/corp i mediu. n aprofundarea stresului intereseaz comportamentul hormonilor, neurotransmitorilor,
160

tiinele comportamentului funciile creierului i unele date medicale: tensiunea arterial, boala de inim (n special coronarian), parametrii imunologici, etc, n corelaie cu nivelul cortisolemiei, rspunsurile sistemului nervos simpatic, epinefrina sau norepinefrina, etc. n recuperare este nevoie de suport psihologic i social pentru contientizarea ct mai apropiat de adevr a diferitelor situaii i creterea optimismului. Din punct de vedere medical este nevoie de cunoaterea tipurilor de personalitate cu risc crescut la stres pentru a prentmpina instalarea acestuia, de cunotiine viznd minimalizarea sau ameliorarea pn la vindecare a efectelor stresului odat instalat. Cei care sunt chemai s vegheze la sntatea celorlali trebuie s cunoasc primii aceste noiuni, pentru echilibrul lor psiho-socio-fiziologic i pentru a tii s ie explice celorlali. Perspectiva saluso-genezic Noiunea de saluso-genez (din latinete, salus = sntate, ans, stare de bine i din grecete "genese" = natere) este n fond un concept al sociologului medical Aaron Antonowsky, respectiv teoria sntii i bolii. Contrar la patogenez (modul de producere a bolilor), teoria saluso-genezei ncearc s rspund la urmtoarele ntrebri: de ce unii indivizi au o bun sntate cu toat existena multitudinilor de factori periculoi i amenintori n domeniul biologicului, biochimisrmului, fizicului, psihologicului, socialului, culturalului i ecologicului i de ce pot s compenseze pozitiv tulburrile de sntate ? Dup Antonowsky, sntatea este o interaciune dinamic ntre numeroi factori amenintori i individ, fiind un proces instabil, dar activ i dinamic. Aceasta nseamn c sntatea poate i trebuie ntotdeauna reconstruit. Pentru a rezista la obstacole o persoan dispune de resurse care decid, dup Antonowsky, ca aceste obstacole s acioneze n sensul unor perturbri a strii de bine, respectiv mpotriva sntii sau nu. Resursele de rezisten susin facultatea unui individ de a face fa unor solicitri date. n perspectiva saluso-genezic, cercetarea asupra stresului nu se concentreaz pe identificarea factorilor care pot declana boli legate de stres i care pot fi deci evitate. Este vorba mai mult de a cunoate mijloacele de care dispune o persoan sau care sunt resursele care pot fi activate pentru a suporta solicitrile i a rmne sntoas. Exist deci resurse importante ale reglrii stresului, care trebuiesc cunoscute, descoperite sau "create", astfel promovndu-se sntatea, fiind posibil auto-asistena i dezvoltarea forelor autovindecrii. Este salutabil i favorabil pe termen lung de a se lua msuri de promovare a sntii pn nu exist nici un factor de risc sau de boal. Aceste msuri ar trebui s vizeze promovarea sau obinerea sntii n sensul ameliorrii calitii vieii prin formarea facultii de percepere a proceselor
161

tiinele comportamentului psihice i fizice, organizarea competenei de "coping" zilnic i dezvoltarea personalitii, printre altee.

162

tiinele comportamentului XIV. Comportamentul alimentar

Omul nu trebuie s cunoasc fiziologie pentru a putea supravieui cu resursele naturale ale mediului su ambiental Dotat cu o nelepciune nutriional" nnscut, fiina uman ingereaz n cantitate i calitate, ceea ce-i permite s-l echilibreze bilanurile sale energetice i specifice. Alimentarea prin substane nutritive reprezint un comportament al crui evident finalitate biologic este meninerea homeostaziei. Comportamentul alimentar este un rezultat al unei nvri i al unei condiionri. Comportamentul alimentar al oamenilor i animalelor depinde nemijlocit de apariia senzaiilor de foame, saietate i sete, avnd o reglare complex, nervoas i umoral, de-a lungul unei evoluii extrem de elaborate, a controlului metabolic. Prima etap a alimentrii este n realitate un comportament n urma cruia se caut, se selecioneaz i se inger ntr-un mod activ alimentele, acele substane care pot fi surse de energie, de materiale de structur, de elemente indispensabile transformrii substanelor precedente n produse utilizabile. Supravieuirea prin adaptarea ntr-un mediu avnd caracteristici fizice (temperatur, presiune, etc.) i o compoziie variabil, presupune existena unor mecanisme necesare asigurrii constanei mediului interior la aceste condiii variabile. Comportamentul alimentar este declanat de sinergia a numeroase semnale: semnalul glucopenic, semnalele senzoriale, etc. Un rol important n reglare l au i semnalele interne" ale foamei. Reglarea raiei alimentare se realizeaz prin procese complexe integrate n special la nivelul hipotalamusului (nucleii ventromediali i laterali) i amigdaia. Centrul foamei este situat n hipotalamusul dorso-lateral a crui stimulare electric declaneaz cutarea foamei. Distrugerea sa provoac afagie. Centrul saietii este situat n hipotalamusul ventromedian, excitarea sa ntrerupnd actul alimentar, iar deteriorarea sa induce polifagie i obezitate. Totui este exagerat s concluzionm c hipotalamusul lateral este sediul centrului foamei iar cel median al centrului saietii. Se pare c exist o cale implicat n reglarea aportului de hran ce pornete din regiunea termoregatoare hipotalamic anterioar, trece caudal prin regiunea ventromedian i ajunge la hipotalamusul lateral Aceast cale ar fi esenial n producerea binecunoscutului efect al temperaturii mediului nconjurtor i al corpului asupra consumului de cldur i hran. Alterarea balanei hormonale de ctre leziunile hipotaamice provoac modificarea comportamentului de hrnire prin afectarea hormonilor steroizi sexuali, a gucagonului, a insulinei i a hormonului de cretere. Lezarea hipotalamusului median favorizeaz eliberarea unei cantiti mai mari de insulina n timpul alimentrii animalelor. Hiperinsulinemia induce rspunsul de hrnire i conversia substanelor nutritive n grsime.
163

 tiin e le com p o rtam en tulu i L ezarea hipotalam usului lateral afecteaz fibrele cu coninut dopam inerg ic care le ag lo cu s nig e r de striat pre cum i fibre le do p am ine rg ice care em an din aria trige m inal v e ntral i ine rv e az e xce siv corte x ul p refro ntal i nucle u l accum bens, form aiu ni strns legate de sistem ul lim bic. Secionarea fibrelor dop am ine rg ice parahip otaam ice indu ce o stare de hipotrezire i afag ie sim ilar celei din leziunile hipotalam ice laterale. n realitate hipotalam usul conine num eroi neuroni care rspund la vederea sau gustarea alim entelor reacio nnd num ai la senzaia de foam e. S tim u la re a c h im ic a h ip o tala m u su lu i c u d iv e r i s tim u la to ri p ro du ce pe rtu rb ri spe cifice ale co m po rtam entu lui alim e ntar. A stfe l, adm inistra rea no re p ine frin e i n nu cle u l p arav en tricu la r stim u le a z in te ns co m p o rta m e ntu l alim e ntar i u n co nsum excesiv de carb oh idrai. n schim b g alanina, n acele ai c on diii, fa v o rize az ing e rare a u ne i c antit i m ari de g r sim i, ia r su bstan e le opiacee accentueaz consum ul de proteine. N u m e ro ase date clinice i ex perim entale ate st faptu l c i alte zone ale s is te m u l u i n e rv o s c e n tr a l s u n t im p lic a t e n p ro c e s u l c o m p le x d e h r n i re . H iperfagia se instaleaz i n urm a lezrii lobilor frontali, a rine ncefaluu i i a m e ze nce falulu i care inte re se az substana ce nu ie pe riap e du c tal sau ariile te gm e nta l late ral i ve ntral . R e ze ciile tem p o rale ante rio are antrene az la m aim u o hiperoralitate asociat cu elem ente ale sindrom ului K liiver-B ucy. R olul am ig dalei integrat n aparatu l olfactiv se datorete conexiunilor strnse cu hipotalam usul, va fi reluat m ai jos. L eziunile bilaterale ale am igdalei provoac h ip e rfa g ie , n tim p c e s tim u la re a are u n e fe c t inh ib ito r c a re d is p a re da c hipotalam usul este n prealabil distrus. R eglarea absorbiei alim entare se organizeaz pe dou categorii de sem nale: sem nale care regleaz alim entaia pe term en scurt; sem nale care regleaz greutatea corporal pe term en lung. Sem nalele pe term en scurt se refer la proprietile chim ice ale m nc rii. A cestea acioneaz ia nive lul cavitii bucale n scopul stim ul rii com portam entului alim entar, dar i la nivelul sistem ului gastrointestinal i hepatic av nd ca e fe ct inh ib are a lui. Im pu lsu rile afe re nte din trac tu l g astroin te stin al activ e az ce ntru l de saie tate im e diat dup ing e stie . S e m nale le de saie tate p e te rm e n s c u rt a ju n g n re g iu ne a h ip o ta la m ic la te ra l p rin in te rm e d iu l c ilo r aferente viscerale. S e m na le le pe te rm e n scu rt su nt m o du la te de se m nale le pe te rm e n lu ng , adic de greutatea corporal (cantitatea de grsim e stocat). D atorit acestora, g re u tate a co rp o ral p oa te fi m e n inu t n lim ite re lativ co ns tan te p rin d ie t , activitate i prin m ecanism ele de autoreglare de feed-back care ajusteaz rata m etabolic atunci cnd organism ul se ndeprteaz de la punctul su de referin. A dm inis tra re a u n e i die te h ip o c alo ric e la an im a l sc ad e ra ta m e tab o lis m u lu i. n astfel de situaii este nevoie de m ai puin m ncare pentru m eninerea greutii corporale. A tunci cnd organism ul este supus n m od pierderii n greutate, repetat r a t a m e t a b o li s m u l u i s c a d e p e t e r m e n l u n g . C n d g r e u ta te a re v i n e l a n o r m a l , 164

tiinele comportamentului aceasta poate fi meninut cu mai puine calorii dect n mod obinuit. Desigur mai intervine diferena arteriovenoas a glicemiei care stimuleaz la rndul su senzaia de foame, etc. Nivelul sangvin al acizilor aminai, temperatura central, suprancrcarea gastrointestinal antreneaz fenomene motorii (masticaia, deglutiia), activitatea senzorial gustativ, olfactiv, etc. Caracteristicile senzoriale ale alimentelor (aspect, gust, miros, textur) se datoresc unor constitueni care n general nu sunt elemente nutriional active. Este suficient ca aditivii naturali independeni de proprietile nutriionale, dar care dau un miros particular acestei substane sau al alteia s fie ntotdeauna asociai. Aceast asociere specific i permanent, permite discriminarea i identificarea cmurilor, fructelor i, de asemeni, a unui tip de carne de alta. Ansamblul acestor sisteme senzoriale localizate n sfera cefalic care intervin n identificarea alimentelor este format din aparatele olfactiv, gustativ dar i vizual precum i de organele sensibilitii mecanice i termice ale cavitii bucale i ale faringelui. Evident c acest analizator senzorial periferic nu poate furniza informaii chimice sau nutriionale n sens larg. Aceste informaii ns vor fi incontient obinute dup nvare i vor fi nscrise n comportament Cile senzoriale externe i interne cu proieciile lor n sistemul limbic (amigdala rmencefalic) joac un rol foarte elaborat n integrarea mesajelor i senzoriale i particip n procesele de nvare. Exist mai multe relee plecnd de la receptor (gustativ, intestinal). Primul releu al cilor senzoriale se face la nivel medular (nucleul fascicolului solitar). De la acest nivel informaia distensiei gastrice va putea modula informaia gustului, de exemplu. Al doilea releu se gsete la nivelul punii (nucleul parabrahial). Cile de legtur vehiculeaz informaii gustative i viscerale. De la acest nucleu pornesc conexiuni spre amigdala rinencefalic, spre hipotalamusu lateral, etc. Amigdala este un important releu i pentru cile vizuale i pentru cele olfactive. n [plus informaiile senzoriale brute sau codate prin sistemul limbic, primite prin [hipotalamus sunt recunoscute prin stmcturile subiacente corticale exercitnd o (influen modulatorie a activitii sale. Emoiile, stresul, mnia pot de asemenea interveni n procesul alimentaiei. De asemeni, s nu omitem rolul important al sistemelor de recompens i de [pedeaps din hipotalamus n actul alimentaiei. n reglarea activitii de hrnire sunt implicate i semnalele umorale, plucoreceptorii din hipotaamus sunt activai de nivelul glucozei sanguine. Reglarea glicemic a centrilor hipotalamici ai foamei i saietii se bazeaz, pe faptul c hipoglicemia excit centrul foamei, iar hiperglicemia l inhib. Un rol important n reglarea foamei l au neuropeptidele cerebrale i intestinale. [Injectarea sistematic a coiecistokininei intestinale inhib comportamentul limentar pe calea receptorilor periferici. n schimb injectarea unei cantiti mici colecistokinin cerebral sau a altor neuropeptide cum ar fi neurotensina,
165

tiinele comportamentului calcitonina, glucagonul n cavitatea ventricular sau n nucleul paraventricular inhib activitatea alimentar. Temperaturaregleaz, de asemenea, aportul de hran. Prin intermediul centrului hipotalamic termoreglator, temperatura corporal sczut activeaz centrul foamei i l deprim pe cel al saietii. Creterea temperaturii corpului are un efect opus. Senzaiile percepute n momentul ingerrii alimentelor confer informaii calitative (dulce, acid), cantitative (foarte dulce, puin acid), afective (mi place mult, mai puin). Preferina pentru dulce este nnscut. Amarul, acidul, sratul intens sunt aversive ntr-un mod nnscut de ndat ce receptorii gustativi specifici sunt funcionali. Astfel selecia natural a favorizat un sistem gustativ susceptibil de a asigura protecia individului, ajutndu- s-i menin homeostazia (dulce: energie; srat: echilibru osmotic) i capabili de asemenea s evite otrvurile, substanele corozive. Motivaia hedonic este nnscut. Totui acest mecanism nnscut nu permite adaptarea la necesitile fluctuante ale organismului. Pentru ndeplinirea acestei funcii este necesar o plasticitate a codajului senzorial sau un aspect hedonic. Plecnd de la reaciile nnscute intervine procesul de nvare. Caracteristicile senzoriale (aspect, miros, gust, textur) care reprezint stimulul condiionat i care sunt ntotdeauna nsoite de efecte postingerare (stimul necondiionat) dobndesc puterea de a produce un "rspuns condiionat i condiionai". Rspunsul condiional precoce este deseori o replic anticipat a rspunsului necondional care poate fi indus i pe cale reflex. Astfel, la sfritul mesei, senzaia de stul resimit de subiect este o replic anticipat a saietii (a non-foamei) i ea prezice durata. n situaiile de condiionare sunt implicate nvarea clasic i nvarea instrumental. Subiectul nva un comportament de rspuns la apariia unui stimul n mediu care l informeaz asupra disponibilitii unei recompense, ntritor pozitiv al comportamentului. Un stimul care corespunde unei necesiti biologice (nevoia de a bea, de a mnca) este un ntritor puternic. Rezultatul acestei ntriri va fi transferul proprietii ntritoare la rspunsul necondiional (satisfacia necesitii, informarea senzorial asociat: plcerea ingerrii este anticiparea plcerii, care va rezulta din repararea necesitii). Astfel comportamentul este motivat prin alinarea necesitii i deci motivarea execuiei comportamentului depinde de starea de necesitate. Informarea afectiv (valoarea hedonic a alimentului, palatibilitatea sa) este puternic ajustat de proprietile nutriionale ale alimentului care la rndul lor sunt influenate de necesitile individului, susceptibile de a evolua cu timpul. Dou module de nvri distincte se fac simultan: n primul modul, stimularea iniial de a mnca intervine n alegerea alimentului- preferinele sunt condiionate', al doilea modul, n perioada ingerrii, stimularea de a mnca alimentul cutat determin cantitatea n funcie de experienele anterioare: saietatea, lipsa de interes sunt condiionate,
166

tiinele comportamentului Sistemul menionat este condiionat printr-o simpl bucl de retrocontrol care se nscrie n faza cefalic a digestiei. Un rol important l are i neofobia, lipsa de ncredere nnscut fa de un nou aliment. Familiarizarea cu alimentul influeneaz neofobia alimentar, Preferinele i aversiunile condiionate au o conotaie personal. Caracteristicile condiionrii aversiunilor sunt unice i fac excepie de la legile obinuite ale nvrii. Foamea, prin jocul preferinelor i aversiunilor condiionate va seleciona alimentele ce trebuie ingerate. Determinismul cantitativ alimentar relev mai multe mecanisme n care intervin i caracteristicile senzoriale ale alimentului, nvarea contribuie nu numai la alegerea (selecia) alimentelor, dar i la fixarea cantitativ a volumului ingerat. Imaginea senzorial periferic se asociaz progresiv efectelor de postingerare precoce, care ntotdeauna acompaniaz i induc rspunsul de saturare, satisfacere, replic a senzaiei mai mult sau mai puin durabil a saietii, care va fi resimit dup absorbie. La om, 20 de minute dup ingerarea unui aliment sau dup administrarea intragastric, acest aliment prealabil foarte apreciat, degustat din nou este declarat puin plcut. Aceste 20 de minute reprezint intervalul mediu de apariie a senzaiei de saturare i coincide astfel cu debutul absorbiei. Stimularea senzorial periferic provocat de aliment este perceput ca mai puin plcut, chiar neplcut de ndat ce deficitul energetic care a provocat ingerarea a fost parial corectat. Acest rezultat subliniaz c o caracteristic important a acestui mecanism este c el poate controla ingerarea alimentar, modulnd informaia afectiv dat prin stimularea senzorial. Astfel componenta afectiv alimentar este modificat prin jocul preferinelor i aversiunilor condiionate, prin senzaia de saturare condiionat, ea este modulat pe perioada episodului alimentar, totul fiind n funcie de consecinele fmale ale ingerrii. Intensitatea rspunsurilor fa de un aliment necunoscut crete odat cu preferina manifestat, preferin care se traduce prin cantitatea consumat. Rspunsurile nceteaz n caz c subiectul se satur i reia o alt hran cunoscut. Exist o sinergie ntre starea metabolic "de foame" i stimulrile senzoriale n iniierea meselor. Influena palatibilitii i evoluia sa pe perioada episodului alimentar este de asemenea important. S-a mai stabilit o legtur ntre aspectul hedonic al ingerrii alimentare i secreia de opiacee endogene. Ingerarea de lapte sau de ciocolat este urmat la nivel hipotalamic de o scdere a beta-endorflnelor la animal. La om s-a constatat o cretere postprandial a beta-endorfmelor plasmatice dup consumul unei soluii zaharate. Faza cefalic a digestiei i cea a secreiei de insulina, n special, ar putea fi agenii modulrii n amplitudine a meselor n funcie de palatibilitate. S-a stabilit c intensitatea tuturor rspunsurilor cefalice i mai ales a celor ale insulinei se coreleaz cu palatibilitatea aparent a alimentului. Insulina secretat n timpul fazei preabsorbtive ar putea agrava starea metabolic intern, ar putea accentua i prelungi fenomenul hipoglicemic preprandial. 167

tiinele comportamentului Condiionarea i nvarea sunt factori care interfereaz n bruiajul aleatoriu format din produsele "tradiionale" i produsele "substitutive". Bruiajul aleatoriu al acestor produse influeneaz negativ procesul de nvare i ar putea explica pericolele induse de varietatea rennoit a alimentelor noastre, unul din relele alimentaiei actuale. Problema interrelaiei dintre alimentaie i sntate este una dintre cele mai vechi preocupri din istoria medicine. Herodot arta c egiptenii considerau c hrana este sursa tuturor relelor", concepie regsit de-a lungul istoriei omenirii, unele reminiscene fiind percepute adesea i n epoca noastr. Cunoaterea comportamentului alimentar, condiionat bio-psiho-social, este influenat i de dezvoltarea cunotinelor noastre despre alimente, compoziia acestora, modul lor de preparare, etc. De altiel, legtura principal dintre organism i mediu se realizeaz prin aportul permanent i echilibrat al substanelor nutritive (proteine, lipide, glucide, vitamine, sruri). Pn acum aproximativ 10 mii de ani omul a trit din vntoare i eventual din legumele, rdcinoasele i fructele, care creteau spontan. n palelolitic alimentaia era predominant carnat i destul de srac n glucide. Surprinztor ns nu s-au gsit semne de insuficien alimentar la acest tip de populaie. In schimb, scheletele oamenilor din societile avansate poart amprenta carenelor alimentare, semne biologice ale foamei. Odat cu descoperirea cerealelor i a dezvoltrii agriculturii, domesticirii i creterii animalelor, n alimentaie se introduce o cantitate mai mare de glucide sub forma amidonului provenit din produsele agricole. Secolul al XlX-lea se caracterizeaz prin prezena produselor rafinate i semirafinate, preparate industrial (zahr i produse zaharoase, concentratele alimentare, finurile de diverse extracii, etc.) n alimentaia omului. Consecinele au fost perturbrile grave de nutriie, att din punctul de vedere al raportului dintre principiile alimentare, care alctuiesc meniul, ct i din cel al necesitilor calorice. Efectele sunt uor sesizabile sub forma dezechilibrelor metabolice care din nefericire se regsesc la originea multor maladii degenerative cronice, caracteristice civilizaiei actuale. Teoria autoseleciei (selfselection), enunat de Richter, dup care organismul ar avea capacitatea de a seleciona alimentele n stricta dependen de necesitile metabolismului su, hrana ingerat prin liber alegere fiind la fel de corect ca cea administrat dup legile alimentaiei raionale, demonstrat experimental pe animale, dar i prin constatrile antropoculturale efectuate este parial valid n condiiile alimentaiei contemporane. Pe bun dreptate, se subliniaz faptul c omul zilelor noastre i-a pierdut de mult capacitatea de a recunoate absena specific a unui aliment nutritiv, aa cum se ntmpla ntr-un trecut ndeprtat. Bio-tehnologia alimentar modern i produsele sale, rafinate i suprarafinate, prefabricate, concentrate, produce deficiene nutriionale pe care individul aparinnd mileniului 3 nu le mai poate sesiza. Preferinele sale alimentare - dulce/srat, picant/gras, etc, nu mai sunt condiionate de o nevoie 168

tiinele comportamentului nutriional anumit, ci de plcerea de a mnca alimentul respectiv. Astfel, un om va mnca srat, nu att pentru c ar avea o insuficien cortico-suprarenal pe care simte nevoia s o compenseze, i va mnca dulce nu pentru combaterea manifestrilor hipoglicemice, fiind vorba n realitate de preferine i obiceiuri alimentare datorit gustului sau tradiiei. Mincu i Boboia (1975) subliniaz faptul c mncm n raport cu un ecran senzorial (tradiia, educaia, obiceiurile avnd un rol important) pe de o parte superior i superficial (vederea, mirosul, gustul), pe de alt parte digestiv i profund (reflexul de saturare). Primele elemente amintite ne fac s ne alegem alimentele i se gsesc la originea valorii simbolice a alimentului. nainte de a se consuma alimentul, se consum simbolul su. Astfel, simbolul alimentar, alimentaia propriu-zis este dependent i de tradiia i obiceiurile alimentare (unele deprinse n familie), de anumite interdicii religioase, culturale, etc, aprnd preferine alimentare greu de modificat, dei sunt duntoare sntii. n acest sens, Margaret Meads constata c este mai uor s schimbi religia unui popor dect obiceiurile sale alimentare". Intricrile bio-psiho-sociale alimentare sunt relevante i n transmiterea unui gust neobinuit pentru dulce, a unei aversiuni pentru amar la oameni, explicaiile evoluioniste fiind argumentate de frecvena prin care amarul se coreleaz cu substanele toxice i dulcele cu substanele bogate n calorii. Aceste constatri nu sunt universale, deoarece iutele i cafeaua sunt exemple ale nvrii culturale i ale variaiei gustului individuale n cadrul aceluiai grup social. Gusturile i aversiunile neobinuite pot fi modificate i inversate cultural ntradevr, fiecare ora, familie, societate, epoc istoric are sau a avut tipul su de alimentaie, existnd o relaie dinamic ntre individ i hrana sa, familia sa, poporul su. nsui Hipocrate afirma c este preferabil un regim corespunztor dect o schimbare brusc a alimentaiei. Schimbarea brusc a obiceiurilor alimentare din unele ri puternic dezvoltate a provocat adeseori microdezechilibre culturale i sociale. Educaia are un rol mult mai important n stabilirea preferinelor, a ritmurilor alimentare zilnice, a obiceiurilor alimentare. Arhetipurile individuale alimentare sunt influenate indubitabil i de arhetipurile colective. C.Fischler (1994) arat c alimentaia uman, n analogie cu limbajul, relev c toi oamenii mnnc, dar ei mnnc dup reete culinare diferite. Buctria i hrana n sine sunt dependente de trei caracteristici, aparent universale ale individului: gndirea clasificatoare, principiul ncorporrii, paradoxul omnivorului. Un exemplu patognomonic de gndire clasificatoare este opoziia a ceea ce este hran pentru unii i ceea ce nu este comestibil pentru alii. Astfel insectele, cinii i alte specii animale sunt hran pentru unele culturi i nicidecum pentru altele. Termitele consumate la micul dejun au indiscutabil o mare valoare proteic, dar sunt apreciate de o mic parte a populaiei de pe mapamond. Preparatele din carne de cine sunt considerate delicatese n Polinezia francez, China i Coreea, 169

tiinele comportamentului la fel reptilele, broatele, melcii pentru alte ri. Cunoatem o cascad de alte clasificri, de reguli i de norme, n special religioase i medicale. Astfel, un oarecare aliment are reputaie ntr-o anumit ocazie, pentru o anumit funcie; unele nu pot fi consumate dect de ctre anumite categorii ale populaiei (copii sau vrstnici, femei nsrcinate sau parturiente), n anumite circumstane (anotimpuri, srbtori, cicluri de via, etc.) sau sunt pur i simplu tabu-uri. Principiul ncorporrii, credina, transformarea consumatorului de ctre ceea ce s-a mncat, sunt descrise n numeroase societi de ctre prinii antropologiei moderne ai secolului al XlX-lea. Ideea mai persist i n societatea noastr, dup care carnea roie ar fi un aliment necesar n muncile fizice. Este puin probabil ca aceast carne s confere mai mult for fizic acestor muncitori, n tabloul lui Van Gogh, din prima perioad a creaiei sale, Mnctorii de cartofi", culoarea, vemintele, casele, sunt dominate de griuri, precum cartofii expui n adncul farfuriei i al stomacului. Principiul ncorporrii mai implic i alte consecine dintre care una este esenial, credina dup care ceea ce se mnnc sau produsul a ceea ce s-a mncat, confer posibilitatea fantasmei sau voinei de control Se ncearc s se controleze, s se stpnesc, ceea ce este i ceea ce va fi, de unde i ideea fundamental a dieteticii, i ntr-o oarecare msur a religiei, conform creia controlul i reglarea alimentaiei se reflect indubitabil n aceeai msur pe plan fizic, moral i chiar spiritual Pentru a fi pur trebuie s mnnci pur, ceea ce este garantat de a te conforma unui rit. Sfinenia se asociaz cu postul, cu restricia, cu purificarea, cu puritatea interioar. Medicina debuteaz prin diet, n Corpusul hipocratic existnd maxima din alimentele tale tu i vei face o medicin". Paradoxul omnivor se exprim prin satisfacerea a dou constrngeri contradictorii. Prima este o contrngere a varietii. Trebuie s meninem minimum de varieti n alimentaie, deoarece nu se pot obine suficiente nutrimente dintr-o singur sursa alimentar. Omnivorul are nevoia de a-i inova alimentaia, pentru a-i satisface aceast contrngere, dar i pentru a beneficia de ceea ce este marea sa for (se poate adapta, cltori, nefiind dependent de o singur surs de alimentaie). Specia uman poate supravieui cu regimuri destul de diferite, cum sunt eschimoii pe baz de proteine i grsimi sau pe baz exclusiv de cereale ca agricultorii din sud-estul asiatic. A doua constrngere de securitate se refer la fiecare aliment nou ce reprezint un pericol potenial, omnivorul putnd fi pe de o parte innovator i conservator, neofil i neofob. Aceste constrngeri sunt greu de conciliat, existnd o contradicie ntre cerina inovaiei i cea a prudenei, tensiunea rezultat genernd o stare de anxietate latent, expresie consubstanial a strii de omnivor. Homo Sapiens a gsit mijlocul de a atenua aceast angoas, inventnd cultura alimentar, buctria, acel ansamblu de categorii, de reguli, de norme, care guverneaz comportamentele i opiunile alimentare. Propria buctrie ne permite s rezolvm paradoxul omnivorului, sondarea necunoscutului (o hran inedit sau necunoscut poate fi explorat aplicndu-se regulile buctriei domestice). Pe de alt parte i simultan 170

tiinele comportamentului se permite variaia obinuitului, satisfacerea imperativului varietii. Dac nu se dispune dect de un repertoriu alimentar restrns se poate atenua monotonia, variind preparatele, Buctria portughez, bazat n cea mai mare parte pe hacalau (morun uscat) apeleaz la un reetar extrem de bogat. Probabil, c i buctarii militari se vor inspira din acest exemplu n prepararea binecunoscutei fasole. Iat deci c buctria trebuie neleas ntr-un sens mult mai larg dect pur tehnic (tehnic propriu-zis, ingrediente, reete), reprezentnd un sistem normativ complex, care include structura i ntr-o oarecare msur regleaz comportamentele alimentare ale indivizilor. Societile moderne se caracterizeaz prin faptul c sistemele de categorii i reguli care guvernau alimentaia n societile tradiionale au intrat n criz. Societile dezvoltate contemporane caracterizate prin exces de informaie, robotizare i sedentarism, i pun amprenta i asupra comportamentului alimentar. Apar noi ritmuri, noi modele alimentare, noi produse, etc. Hrana propriu-zis, revoluionat prin noile tehnici i constituieni alimentari (MDM, produsele artificiale, etc), este ncorporat n ritmuri diferite, astfel c societatea noastr devine din ce n ce mai puin controlat de normele culturale tradiionale i de tradiia religioas. n plus, datorit noilor procedee industriale n producerea, alegerea, prepararea hranei, nici nu mai tim exact ceea ce mai ingerm. La fiecare mbuctur suntem percutai de fantasmele ncorporrii unei Substane cel puin dubioase, ceea ce reactualizeaz societatea arhaic i favorizeaz nencrederea fa de alimente. De asemenea, tot n aceste societi, mass-media, igienitii, dieteticienii, specialitii n sntate public, medicii, ne bombardeaz cu noi informaii, astfel nct ne aflm n faa unei adevrate cacofonii dietetice, prezent din SUA pn n Egipt. Fluctuaiile ideologiei dietetice sunt exprimate prin evoluia recomandrilor guvernamentale americane i europene, astfel c pentru Comisia McGovern inamicul public numrul 1 era zahrul. La sfritul anilor '80, zaharofobia a fost nlocuit de lipofobie (teama de grsimi). S ne reamintim i de evoluia recomandrilor guvernamentale din ara noastr pn n 1979, cnd se orchestrau campanii mpotriva excesului de pine, de carne, de zahr, de grsimi. Contribuia specialitilor n sntate public nu poate fi omis n apariia acestor situaii, pe lng lobby-urile ntreprinse. Mijloacele mass-media se complac n prezentarea nocivitii unor regimuri alimentare i n recomandarea n acelai timp a unor reete sofisticate cu o mare ncrctur caloric. Preocuprile fa de cantitatea alimentelor sunt nlocuite de proprietile lor calitative. n anii 50 n mediul muncitoresc se considera c o alimentaie hrnitoare trebuie s conin carne suficient. n societile agricole se consuma cu preponderen grsimi, clasele mijlocii i procurau, n special, mai multe legume i fructe. Petele, carnea de pui, brnzeturile, vegetalele, ncep s predomine n meniurile alimentare. Preocuprile dominante devin deci, calitative, fiind reproduse prin algoritmul a echilibra i a raionaliza". Societile dezvoltate avanseaz ghiduri de alimentaie cotidiene, aa numitele piramide alimentare
171

tiinele comportamentului (SUA, rile mediteraneene). n SUA se recomand alimentele din grupa cerealierelor (6 -l 1 porii), legume verzi ( 3-5 porii), fructe ( 2-4 porii), carne, pasre, pete, ou, lapte, brnzeturi (2-3 porii) i ct mai puine grsimi, uleiuri, dulciuri. Piramida alimentar mediteraneean opteaz de asemenea, pentru finoase, fructe, legume, ulei de msline, lapte, brnzeturi, pete, carne, pasre i numai n ultimul rnd sunt prezente oule, dulciurile i carnea roie (de cteva ori pe lun i n cantiti foarte mici). Micarea i consumul moderat de buturi alcoolice (mai ales vin rou pn la 100 gr/zi) fac parte dintre recomandrile zilnice. Alimentaia modern este mai bogat n fibre alimentare, grsimi monosaturate, macronutrienii (glucidele, lipidele, proteinele) i micronutrienii (vitaminele, mineralele) regsindu-se n proporii ct mai echilibrate. n aceste societi se instituie comandamentele moralei alimentaiei exprimat prin verbul ar trebui". Petele pstreaz pentru unii conotaiile religioase ale slabului, privarea i penitena, n timp ce pentru alii reprezint un substituient puin atrgtor pentru carne. n schimb, el a devenit un produs prestigios, scump i chiar intimidant, evideniat prin virtui sanitare, aliment sntos i sfnt n acelai timp. La rndul lor, legumele verzi sunt ntotdeauna menionate elogios, ca i cum ar constitui un element esenial n alimentaia ideal. Dar verbul ar trebui" poate exprima i induce o rea contiin alimentar, expresia unui sentiment de transgresiune, de neputin i de anxietate. Repercursiunile asupra dispoziiei afective devin astfel comprehensibile. Apariia complexelor alimentare se repercuta pe trei planuri principale, intricate indisolubil: raportul sinelui cu propriul corp; raportul fa de cei apropiai i de alii; raportul fa de lumea nconjurtoare. n raport cu propriul corp, alimentaia este trit ca un conflict, ca o tentaie, ca o hruial. n aceste situaii echilibrul i controlul devin problematice. Femeile particip la acest joc apelnd la seducie. Ceea ce se joac este capacitatea lor de a rezista tentaiei alimentare, aparena lor i deci nainte de toate, seducia lor. Hrana a devenit n cadrul moralei secularizate a individualismului contemporan un unic joc al pcatului, dar mai ales un pcat care se comite contra sie nsui. Dac femeile, n timp ce vorbesc de alimentaia lor, ca despre ceva extrem de plcut (sau de eecurile lor sentimentale), brbaii, mai ales cei n jur de 50 de ani, sunt strbtui de o angoas a morii (mi-e ruine c mnnc prea mult, sunt prea gras, am prea mult colesterol). Brbaii quatragenari manifest mai mult incontien fa de alimentaie i i exprim regretul fa de declinul alimentaiei tradiionale, n general, brbaii acord o mai mare importan plcerii mesei propriu-zise, evocnd cu tandree cldura prnzurilor tradionale, a agapelor conviviale. Femeile evoc mai rar aceste aspecte, avnd mai curnd o relaie tensionat cu un oarecare aliment, cu un oarecare fel, frecvent n afara mesei. Femeile folosesc termenii de elemente, ronit unele feluri de mncare, n timp ce brbaii evoc
72

tiinele comportamentului prnzurile structurate, bogate. Femeile manifest o angoas fa de pierderea controlului sinelui, brbaii au o nostalgie fa de sociabilitatea linitit, plcut i regret pierderea controlului timpului. Clasele defavorizate par s prefere hrana grea, gras i ieftin (cartoful i fasolea), n timp ce privilegiaii selecteaz, aleg alimentele uoare, uor eliminabile (legumele proaspete, salate i iaurt). Idealul sobrietii i al slbiciunii a aprut n clasele favorizate, care i-au putut permite restricia voluntar devenit un lux suplimentar. Regimurile hipocalorce i reetele dietetice sunt mult mai costisitoare, mult mai greu de realizat dect reetele tradiionale. Cu toate acestea, majoritatea femeilor doresc s slbeasc i acest lucru este impus de ctre mod, de ctre lanurile de magazine, mai ales naintea verii. Studiul evoluiei curbelor ponderale pentru femei arat o scdere progresiv a normelor medicale, referitoare la greutatea ideal feminin, n comparaie cu brbaii. De asemenea, identificarea ca factor de risc pentru sntate a excedentului ponderal, a sedentaritii, hiperlipidemiei, a patologiei cardio-vasculare i al altor boli, au favorizat apariia culturii pentru slbire. Restriciile alimentare, inclusiv cele de tip anorexie, reprezint implicit sau explicit, o ruptur, o opoziie, o revolt. Tipic este intolerana fa de restriciile alimentare ale altora, mai ales ale celor apropiai, dorina de a fi singur, cea mai zvelt, de a fi prima n top. Nu mai este un rit, ct o lupt, mai ales un proces autocentrat care se proiecteaz asupra subiectului, asupra corpului su. La nceput, deprivarea este penibil i activatoare de imagini, de alimente, de prnzuri, i devine n timp, mai mult sau mai puin, un tabiet facil. Foamea se traduce printr-o senzaie vag i dezagreabil, localizat mai ales n epigastru, ce nate dorina de a ingera alimente. n perioada privaiunilor alimentare, foamea se accentueaz n primele 3-4 zile i devine dureroas. Cu timpul dispare prin acumularea corpilor cetonicL Inaniia total prelungit conduce ia stri de irascibilitate, confuzive, uneori la canibalism. Rezistena maxim la inaniie, cunoscut n literatur, este de 74 de zile, decesul aprnd cnd scderea ponderal atinge 40-50% din greutatea corporal. Senzaia de sete se manifest prin dorina de a bea ap i se atenueaz numai prin ingerarea unor buturi. nsetatul bea toate lichidele ntlnite, indiferent c sunt respingtoare. n lipsa buturii uscciunea regiunii bucofaringiene se accentueaz, amplificnd senzaia de sete i favoriznd apariia anxietii i a manifestrilor confuzive. Rezistena fa de privaiunea total de ap i alimente variaz n funcie i de condiiile climaterice i de suprafaa animalului (invers proporional cu greutatea corporal). Aceast privaiune este perceput ca eliberatoare, ca o condiie de realizare a unei stri optime a Sinelui care implic o bunstare fizic i intelectual, care permite s ating un ideal estezic, estetic i etic. Nu este vorba de a sanctifica corpul, pentru a sacraliza sufletul, ct de a-1 face s dispar acest corp n favoarea sufletului. ntr-un mod general, cel care postete (ca i alimentaie, mod de preparare) creeaz o ruptur cu natura pentru cultur, umanitate, societate i religie, care nchide i deschide dimensiunea 173

tiinele comportamentului transcendenei. Funciile represive i sublimatorii ale moralei i religiei fac din post i din abstinen mijloace, moduri, ci pentru dominarea instinctelor, controlai Sinelui prin corelarea pcatului cu pofta, devenind unul din cele 7 pcate capitale, al crui scop este, de asemenea, renunarea la Sine, sacrificiul, abnegarea n supunerea fa de ideal, fa de divinitate. Polisemia restriciilor alimentare confer o distincie a diferitelor forme de post, ca disciplin, ca putere, etc. Postul ca disciplin este binecunoscut nc din antichitate. Socrate i Platon posteau n mod obinuit pn la 10 zile pentru a conserva o bun stare fizic i mental. Pitagora solicita elevilor si 40 de zile de post. Fora real i magic a postului ca putere, a fost ilustrat de Ghandi n cadrul doctrinei nonviolenei. n Vechiul Testament, regele Davd a postit 12 zile pentru ca fiul su bolnav s se vindece. De asemenea, greva foamei reprezint un mijloc de negociere, de obinere a unor revendicri sociale, personale, etc. Postul poate fi interpretat i prin perceptele Igienei, n scopul obinerii unei snti ct mai optime. Unul dintre apostolii cei mai cunoscui ai acestui curent este HM Shelton, profesor de igien natural n SUA. S-a demonstrat biologic c ascensiunea acuitii percepiilor senzitivosenzoriale i a excitaiei psihice n timpul postului pot fi corectate uor prin ingerarea de zahr, conferind astfel, ideea mbuntirii spiritului n detrimentul corpului prin regimuri restrictive (pe cheltuielile corpului). Aceast restricie produce de asemenea, secreia de endorfine (de opioide intracerebrale) astfel c, se poate considera anorexia nervoas ca o toxicomanie endogen. n religia laic a lui Shelton (1970), reducerea necesitilor, vidul digestiv i vidul spiritului permit alimentarea sufletului. Critica civilizaiei abundenei asupra consumului, a exceselor alimentare (mai ales a crnii) duce la concluzia insistent c se mnnc prea mult n rile bogate i totodat se militeaz pentru introducerea postului -repaus fiziologic, care permite forei vitale s reechilibreze esuturile alterate i funciile perturbate pentru a se reveni la o sntate mai bun. Fora vital reprezint de fapt, fora moral. n lucrrile igienitilor se face o referire n mod direct sau indirect la doctrina celor patru umori hipocratice, la credina de echilibru ntre componentele de natur diferit, la conceptele chineze de Yin i Yang, la armonia ntre calitile alimentelor, cald-rece, urned-uscat, n obinerea sntii i a echilibrului moral. De asemenea, medicina Ayur-Vedic hindus, consider c regenerarea, ntinerirea, imortalitatea se realizeaz prin eliminare, epurare, mai ales a toxinelor, care se acumuleaz n urma ingerrii crnii. Se utilizeaz purgaia prin purificarea orificiilor corpului cu ap srat, cu un pic de ulei i parfum, dar i vrsturile, cum ar fi splaturile stomacale, mijloace de-a dreptul seductoare pentru anorexici. La fel vegetarismul, care recomand o selecie restrictiv a alimentelor consumabile, confer noi posibiliti n cunoaterea, elucidarea conduitelor "de
174

tiinele comportamentului post". Vegetarisrnul comport credinele dup care s-ar putea constitui contracuituri i subculturi alimentare prin care s se reprezinte lumea. Astfel, prin aceasta se ncearc obinerea linitirii spiritului, a pasiunilor animale, a gsirii fericirii i a strii de bine. Controlul se instituie de la selecia grnelor, pn la cultivare, la recolt, la buctrie, la modul de a mesteca, la riturile lurii mesei, la peristaltism intestinal i eliminarea dejeciilor. Restaurantele vegetariene nu fac prozelitism, militantism, astfel c numrul lor rmne redus n contrast cu creterea numrului de vegetarieni. Numitorul comun, referitor la refuzul crnii, nu se datorete milei fa de animale, ct presupunerii c ea este toxic pentru organism. Regimul alimentar vegetarian la copil are numeroase consecine metabolice. Aportul energetic mic prin alimentele de origine vegetal impune ingerarea unei cantiti mai mari de alimente, iar bolul alimentar produce distensia gastric i hipertrofia musculaturii. Vulnerabilitatea metabolic a regimului vegetarian la sugar devine evident dup vrsta de 6 luni, cnd rezervele antenatale se epuizeaz. La copilul mic pot aprea riscurile unei malnutriii protein-calorice i al rahitismului. La adolescent, dei previne obezitatea i bolile cardiace, favorizeaz anorexia i dezordinile alimentare. n schimb, regimul alimentar lacto-ovo-vegetarian la adolesceni asigur o cretere corespunztoare, fr perturbri metabolice. Ritualizarea prin procese extensive de control poate induce la o nou etic, la noi credine, la formarea unor reele de comunicare, de adevrate subculturi n care predomin nencrederea i comportamentul persecutor vis--vis de moravurile altora, de discursurile medicale i nutriioniste. La rndul su, Biblia ne ofer o serie de informaii extrem de interesante despre post. Moise a postit pe muntele Sinai pentru a se ntlni cu Dumnezeu, postul fiind un preambul al comunicrii. Interdiciile alimentare n Biblie se refer mai ales la carne i la lapte i nicidecum la alimente vegetale. Prescripiile biblice sunt n corelare cu interdiciile, un exemplu l reprezint ingerarea de animale care sunt rumegtoare i ae cror copite sunt despicate. Comportamentele alimentare normale sunt extrem de diverse, dar ru cunoscute n ansamblul lor. Comportamentele alimentare patologice sunt i mai puin investigate i identificate, Samuel-Lajeunesse (1994) clasific comportamentele alimentare patologice n cantitative i calitative. Tulburrile cantitative au fost descrise primele. n cadrul lor se includ hipoorexiile (anorexia), hiperorexiile (hiperfagia, bulimiile), pica, regurgitrile i mericismu, comportamentele bulimice, etc. Tulburrile calitative, dei au suscitat pn n prezent un interes mai sczut, au o arie foarte extins i ridic o serie de probleme metodologice. Aceste
175

tiinele comportamentului tulburri se refer ia modul de alegere al hranei, prepararea hranei, obiceiurile mesei, ingerarea.
Tabel 14. Tulburri alimentare calitative (dup Samuel-Lajeuiiesse, 1994). Alegerea hranei Prepararea hranei Obiceiurile mesei Ingerarea Achiziionarea Aranjare Ritmul meselor Gustri Valoarea caloric Fierbere, coacere Comanda meselor Mirodenii Monomorfe Poziia Culoare Poirnorfle Izolarea Temperatur Natural sau .... Restaurant Miros Sonoritate Volum Buturi asociate Modul de a mesteca Multiplicitatea tulburrilor comportamentului alimentar, evolutivitatea particular a fiecrui caz, implicarea ntre simptomele cantitative i calitative, pledeaz pentru un model pluridimensional al acestor tulburri, n care s-ar putea ordona 15 tulburri de comportament alimentar. V.Gaillac (1994) propune urmtoarele forme clinice ale tulburrilor comportamentului alimentar: Anorexia restrictiv pur este o boal extrem de grav care debuteaz na i nt e de 25 de a ni , m ai f e s t a t p ri nt r - o di s t or s i u ne i m pl a c a bi l a comportamentului alimentar, teama intens de a deveni obez, pierderea de greutate mai mult de 25% n cazul absenei unei patologii organice sau psihiatrice. Anorexia ca mecanism de control al greutii nu are o semnificaie patologic deosebit. n aceste cazuri se recurge frecvent la: vrsturi, hiperactivitate fizic, diuretice, laxative, administrare de amfetamine, hormoni tiroidieni sau anorexigene. Anorexiile secundare, care survin n cadrul unor afeciuni organice sau psihice cunoscute, se ntlnesc frecvent i sunt pasagere. Bulimia, ca i mecanism de control prevalent al greutii (restricie, vrsturi, hiperactivitate fizic, laxative, substane amfetaminice, anorexigene, hormoni tiroidieni), este descris ca o suferin sindromatic caracterizat prin excese repetate de hiperfagie" i o preocupare excesiv pentru controlul greutii corporale. Bulimia, cu sau fr antecedente de anorexie sau de obezitate, se refer ia pacienii suferinzi de pulsiun irezistibile i imperioase de a mnca excesiv, avnd o team morbid de a se ngra i un comportament compensator inadecvat. Anorexie-hulimie, form clinic a anorexiei nervoase, const din asocierea episoadelor anorexice cu cele bulimice. Bulimiile secundare se manifest prin excese alimentare similare bulimiilor nervoase n cadrul unor afeciuni medicale, neurologice (Sindromul Kline-Levine, Kliiver-Bucy, tumori cerebrale, etc), intoxicaii, etc. 176

tiinele comportamentului Night-eating syndrome, se exprim prin anorexie matinal, hiperfagie vesperal, insomnii sau treziri din somn pentru a mnca. Suferina este condiionat, n special, de stresul psihic. Vrsturile funcionale se pot asocia cu tulburrile de comportament alimentar sau pot aprea izolat, deseori dup o boal psihic. Vrsturile psihogene pot fi involuntare sau induse voluntar, unele exacerbri prnd a fi legate de emoii, mai ales n bulinul Pica, definete un consum repetat de substane non~nutritive (pri sau esuturi, dejecii, pmnt, insecte, pietre). Regurgitrile i mericismul se ncadreaz n tulburrile alimentare ale primei i a doua copilrii, fiind cu totul excepional ntlnite la aduli. Mericismul se caracterizeaz prin ruminaia n gur a alimentelor regurgitate i care sunt ulterior renghite. Hiperfagiile alimentare, cu sau fr vrsturi, se caracterizeaz printr-un supraconsum alimentar mai mult sau mai puin important n timpul mesei, fiind prezente mai ales la brbai, nsoind frecvent obezitatea, indus de un dezechilibru nutriional mai vechi, inerent obiceiurilor alimentare sau factorilor iatrogeni (antihistaminice, psihotrope, corticoizi). Hiperfagiile psihogene datorate evenimentelor stresante (doliu, accidente, naterea), spre deosebire de bulimia nervoas, survin ntr-un context precis reactiv. Excesele alimentare, se traduc prin ingerarea unor mari cantiti de hran n anumite perioade de timp. Spre deosebire de bulimie, alimentele sunt n special constituite din dulciuri sau preparate cu un ridicat coninut caloric, cum ar fi ngheata sau prjiturile. Ronitul (ingurgitarea de cantiti mici de alimente n afara meselor, pe durata ntregii zile), ca i excesele alimentare, nu au o semnificaie psihopatologic evident. Foame dureroas se manifest printr-o senzaie imperioas de foame, dar comportamentul alimentar rmne adaptat, cu ingerarea alimentelor preferate. Craving" definit prin necesitatea imperioas de a consuma o substan, adesea ntr-un context disforic asociat cu alternane de anxietate i de plictiseal n timpul zilei. Fobiile alimentare, fobia deglutiiei, potomania, sitiofobia, precum i tulburrile comportamentului alimentar sezonier sunt incluse de unii autori n cadrul tulburrilor comportamentului alimentar.

177

tiinele comportamentului XV. Comportamentul sexual

Sexualitatea, ca funcie fundamental, este prezent pe ntreg parcursul ciclurilor vieii. Dezvoltarea sa se ngemneaz cu maturarea i creterea somatic i cu dezvoltarea psihologic, fiind condiionat de mbinarea armonioas a patra factori psihosexuali: identitatea sexual, identitatea de gen, orientarea sexual i comportamentul sexual. Devoltarea sexualitii Perioada prenatal Din cele 23 perechi de cromozomi ai celulei umane, o pereche, cromozomii sexuali, rspund de dezvoltarea sexual. Sexul genetic al individului se stabilete n momentul concepiei, spermatozoidul contribuind cu un cromozom X sau Y, iar ovulul cu un cromozom X, rezultnd astfel sexul genetic, feminin (XX) sau masculin (XY), n majoritatea cazurilor. Pot aprea ns aberaii cromozomiale, cu un cromozom absent sau supranumerar (tabelul 15). De exemplu, dac apare un cromozom X supranumerar (XXY), rezult sindromul Klinefelter, cea mai frecvent aberaie a cromozomilor sexuali, n cadrul creia dezvoltarea caracterelor sexuale poate fi ntrziat din cauza deficitului de testosteron, iar la vrsta de adult devin evidente infertilitatea i atrofia testicular. Pattemul genetic XYY este o alt variant, asociat uneori cu tulburri de conduit de tip impulsivagresiv. Absena unui cromozom, ca n sindromul Turner (XO), genereaz un fenotip feminin, cu organe genitale externe feminine, dar ovare absente, hipotrofe statural i amenoree. Femeile cu genotip XXX au probleme de fertilitate n cursul primelor ase sptmni embrionii feminini i masculini sunt identici. Gonadele, nc nedifereniate, se vor diferenia spre ovare sau testiculi. Dac este prezent cromozomul Y, gonadele se vor diferenia spre testiculi, sub aciunea unei substane, antigenul H-Y. In absena antigenului H-Y, gonadele se vor transforma n ovare. Dac gonadele se difereniaz n testiculi, se produce androgen fetal, testosteron, care favorizeaz dezvoltarea organelor genitale masculine, epididim, duet deferent i ejacuaitor, penis, scrot. n absena testosteronului apar organele genitale feminine, trompe uterine, uter, vagin, clitoris. Dac apar androgeni fetali n corpul unui fat cu sex genetic feminin, ca n cazul sindromului adreno-genital, efectul este virilizarea organelor genitale externe. n unele cazuri se produce hipertrofie clitoridian, n altele se dezvolt penis i scrot, din care lipsesc testiculiL Dac la un fat cu sex genetic masculin lipsesc androgenii fetali sau exist un defect la nivelul receptorilor, ca n cazul sindromului lipsei de sensibilitate la androgeni, se dezvolt organe genitale feminine.
178

tiinele comportamentului
Tabel 15. Tulburarea Binefelter Turner Sindrom adrenogenital Pattern cromozomial 47, xxy 45, xo 47, xyy 46, xx Caracteristici fiziologice i comportamentale Dezvoltare sexual ntrziat prin deficit de testosteron Deficit statural, amenoree, stare absene Ocazional impulsivitate, agresivitate Androgeni fetali n exces, masculinizarea organelor genitale externe, aspect masculin al comportamentului Sex genetic masculin, defect al receptorilor de testosteron, organe genitale externe feminine, fenotip feminin

Sindromul lipsei de sensibilitate la androgeni

46, xy

Perioada de sugar i copilria Dup natere, dezvoltarea i diferenierea sexual, determinat de factori genetici i hormonali n perioada intrauterin, devine subiectul influenelor socioculturale (Money, Ehrharrdt, 1972). La natere se stabilete i identitatea sexual, care reprezint patternul caracteristicilor sexuale biologice, rezultat al tipului de cromozomi (X, Y) prezeni n celule, a predominanei hormonale tip estrogeno -progesteronic sau androgenic, rezultnd anumite organe genitale interne i externe, ceea ce determin anunarea sexului la natere: feti sau biat. n majoritatea cazurilor, statutul de sex se atribuie de la natere; medicul observ organele genitale ale nou-nscutului i anun sexul. n cazul ambiguitii sau a anomaliilor de organe genitale externe, atribuirea statutului de sex poate ntrzia. Este important consilierea prinilor pentru a facilita atribuirea sexului nounscutuui n cazurile de ambiguitate anatomic. n primul an de via se va dezvolta ataamentul fa de mam sau de o alt figur de ataament, care va satisface nevoile sugarului de a fi atins, hrnit, inut n brae. Atingerea iubitoare a altei fiine umane este necesar pentru bunstarea sugarului, iar reminiscene ale interaciunii mam - sugar(supt, mbriare, legnare, explorare oral) se observ n aspecte ale comportamentului sexual al adultului. Stadiul oral include nu doar reflexele de supt i ngiire, ci i elementele contactului corporal, ca de exemplu atingerea, mbriarea (Higham, 1980). Din primii ani de via se observ diferene de comportament ntre fetie i biei. Maccoby i Jacklin, 1974, trecnd n revist diferenele dintre sexe, concluzioneaz c acestea ar consta n patru domenii principale: fetele au aptitudini verbale mai dezvoltate; bieii au aptitudini vizual-spaiale mai dezvoltate; bieii au aptitudini matematice mai dezvoltate; 179

tiinele comportamentului bieii sunt mai agresivi dect fetele. Autorii subliniaz c factorii biologici ar putea fi implicai n agresivitate, n timp ce diferenele legate de celelalte trei domenii ar putea fi rezultatul presiunii sociale. Contientizarea propriului sex, ce urmeaz unui proces mai general de identificare cu printele de acelai sex, precum i preocuparea de a se conforma cerinelor legate de acesta, se pot observa nc de la vrsta de 2 ani i jumtate. Vorbim n acest caz de identitatea de gen, care reprezint sentimentul individului de a aparine sexului feminin sau masculin. Cercettorii sunt de acord c e important s i se asocieze copilului un statut de sex n concordan cu fenotipul organelor genitale externe, deoarece identitatea de gen se imprim copilului n primele 24-36 luni de via, i o dat stabilit este foarte rezistent la schimbare, n general, pe la 2-3 ani exist la copii convingerea ferm a apartenenei la unui din sexe, masculin sau feminin, ca rezultat al experienelor cu familia i cu cei din jur, care se comport diferit cu fetiele i cu bieeii, conform normelor sociale i expectanelor de rol. Astfel, taii petrec n general mai mult timp cu fii lor dect cu fiicele lor, jocurile lor sunt diferite: de exemplu, fetiele sunt mai des mngiate, srutate, pe cnd bieii sunt mai des aruncai n sus, antrenai n jocuri active ce presupun micarea. De asemenea, exist diferene n modul de mbrcare a fetielor i bieilor, n cerinele impuse unora i altora. Astfel, agresivitatea este mai tolerat n cazul bieilor dect al fetelor, plnsul este mai acceptat la fete. Tot acest sistem intricat de stimuli, recompense, pedepse, bazate pe stereotipurile culturale i parentale legate de sex, vor influena apariia unei anumite identiti de gen. n perioada de sugar apar rspunsuri genitale, corelaii somatice ale excitrii genitale, cum ar fi ereciile spontane la biei i lubrefierea vaginal la nounscute. Aceste rspunsuri fiziologice sunt reflexe nnscute, spre deosebire de cele nvate (Kolodny et al, 1979). Sugarii i ating i exploreaz organele genitale externe de la 6-12 luni. Sau raportat cazuri de masturbare pn la orgasm la sugari i copii mici, respectiv de stimulare i explorare reciproc a organelor genitale la copii mici. Kinsey et al, 1948, au raportat orgasm la sugari de sex masculin, Baknin, 1974, a descris masturbarea pn la orgasm la sugari de sex feminin. Conduite afectuoase de tip atingeri, mbriri, srut, se observ de la 2 ani. Anumite conduite sexuale se asociaz ulterior cu prohibiia interiorizat, genernd sentimentul de vin, uneori patologic. Pn la vrsta de 3 ani se dezvolt contiina rolului legat de sex. Modelarea i ntrirea acestuia apar n cadrul familiei, find influenate ntr-o anumit msur de factori culturali i sociali. Tulburrile de identitate sexual pot debuta precoce, n copilrie, fetele prnd a avea o susceptibilitate mai mic dect bieii; de exemplu, raportul biei:fete al indivizilor ce apeleaz la chirurgia transsexual este de 4:1, iar persoanele de sex masculin sunt mai susceptibile la parafilii (fantezii sexuale, dorine i conduite sexuale care nu se ncadreaz n norme); de 180

tiinele comportamentului exemplu, dorine sexuale cu obiect non-uman, fa de copii sau parteneri ce nu consimt, ce sufer sau sunt umilii, respectiv vorbim de pedofilie, sadism, fetiism, exhibiionism. Interesul sexual este evident la copii. La vrsta de trei ani exist contiina diferenelor la nivelul organelor genitale externe. Pn la patru ani apare jocul cu not sexual de tipul: 'arat-mi', 'doctorul i asistenta', etc, interesul legat de modul cum apar bebeluii, cum ajung nuntrul mamei, cum se nasc, nevoia de intimitate la baie sau la mbrcare-dezbrcare. n acelai timp persist curiozitatea fa de propriul corp i fa de activitile intime ale altora, La cinci ani copiii devin mai rezervai n a~i expune corpul La ase-apte ani, contientizarea i interesul fa de diferenele dintre sexe cresc; pot apare expresii de jargon i glume legate de funciile fiziologice excretorih Pubertatea i Adolescena Perioada prepubertar a fost etichetat ca o perioad de laten, deoarece s-a crezut c dorina sexual ar fi inhibat. Studiile recente, ns, contrazic acesta idee. Kinsey, 1953, a raportat c jocul sexual cu copii de acelai sex sau de sex diferit apare n mod egal, mai mult chiar, numrul fetelor i al bieilor ce au experimentat orgasmul crete treptat n aceast perioad. Pubertatea este o etap marcat de modificri profunde anatomice i fiziologice, n cursul creia se atinge capacitatea de reproducere. La fete apare dezvoltarea snilor, pubarha, apariia menstruaiei (ntre 11 i 13 ani), creterea i maturarea organelor genitale interne, inclusiv a uterului. La biei apare pubarha, dezvoltarea penisului i a testiculelor, ejacularea, dezvoltarea i creterea prostatei i a veziculelor seminale, poluiile nocturne. Att la fete ct i la biei apare creterea staturo-ponderal, dei la biei saltul statural este cu doi ani mai trziu dect la fete. Evenimentele biologice din cursul pubertii variaz ca moment al apariiei, n funcie de factori genetici i de mediu(Tanner, 1975). La fete dezvoltarea snilor poate ncepe oricnd ntre 8 i 13 ani, iar menarha oricnd ntre 10 i 16 ani i jumtate. La biei, creterea penisului i a testiculelor poate ncepe oricnd ntre 10 ani i jumtate si 14 ani i jumtate (Marshall and Tanner, 1969, 1970). n societatea occidental a sczut vrsta de debut a pubertii n ultimii 150 ani de la 17 la 13 ani (Tanner, 1975), probabil datorit modificrilor obiceiurilor alimentare, condiiilor sociale i de sntate public (Meyer-Bahlburg, 1980). Evenimentele fiziologice ale pubertii se pot extinde pe parcursul a 3-4 ani la fete i mai mult la biei. Adolescena este o perioad critic de tranziie de la copilrie la vrsta adult, ceea ce presupune dezvoltarea identitii, numeroase conflicte emoionale i confuzii de rol (Erickson, 1963). Dei adolescenii devin capabili de procreere, primele cicluri menstruale pot fi anovulatorii, iar primele ejaculri pot s nu conin spermatozoizi viabili. Att fetele ct i bieii pot prezenta conduite de autostimulare sexual (masturbare), caracterizate de fantezii organizate, cu scop de atingere a orgasmului i de testare
181

tiinele comportamentului a funcionrii sexuale, ceea ce poate deveni surs de culpabilizare sau ruine pentru adolescent. Masturbarea pn la orgasm apare mai frecvent la biei dect la fete. Hunter, 1974, raporta c 63% din bieii luai n studiu, fa de numai 33% din fete se masturbeaz pn la orgasm nainte de vrsta de 13 ani; de asemenea, a raportat o vrst a masturbrii la adolesceni mai mic dect cea gsit de Kinsey. Hunt a gsit c 93% din biei i 63% din fete s-au masturbat cel puin o dat n via. Cu toate c e o practic frecvent, masturbarea genereaz jen la muli adolesceni. Jocurile cu conotaie erotic i masturbarea reciproc pot aprea n prepubertate i pubertate. Aproximativ 10% din biei i 5% din fete au relaii sexuale cu un partener de acelai sex n adolescen. Debutul vieii sexuale are loc la o vrst din ce n ce mai mic i din ce n ce mai frecvent n adolescen. 17% din biei i 5% din fete au avut cel puin un contact sexual pn la 18 ani (Zelnick, Kantier, Ford. 1981, Nationai Research Council, 1987). Tot n aceast perioad se definete i orientarea sexual a individului, adic tendina rspunsului erotic de tip homosexual, heterosexual sau bisexual, fa de persoane de acelai sex sau de sex diferit, reflectat n indicatori de tipul proporiei de vise sau fantasme n care apar persoane de sex identic sau diferit, precum i amploarea rspunsului fiziologic la stimuli erotici asociai unui anumit sex. Deoarece adolescena este o etap a maturrii sexuale, pot aprea preocupri legate de schimbrile anatomice i de dezvoltarea instinctului sexual. Problemele crora trebuie s le tac fa adolescentul includ: masturbarea, anatomia organelor genitale, identitatea sexual, debutul vieii sexuale nainte sau nu de cstorie, contracepia, sarcina, avortul, bolile cu transmitere sexual, iar rezolvarea lor cu succes implic prezena unor aduli contieni, afectuoi, suportivi, dispui s asculte i s consilieze adolescentul. Rolul medicului este extrem de important, deoarece adolescentul i se poate adresa pentru ajutor; este important lipsa de prejudeci, ns dac medicul, din considerente etice, simte c are prejudeci referitoare la vreuna din aceste chestiuni ( avort, contracepie, etc), trebuie s ndrume adolescentul la ali colegi. Perioada de adult La vrsta adult indivizii trebuie s fac fa multiplelor opiuni n toate aspectele vieii, inclusiv cstoria, creterea copiilor, stilul de via. Conflicte i probleme de natur sexual sunt adesea generate de presiunea conformismului la normele sociale i sexuale ale grupului. Unele persoane pot avea probleme n relaia de cuplu, cauzate de infertilitate, sarcin, apariia copiilor, monotonia, sentimentul c partenerul nu~l apreciaz suficient, preocuprile pentru carier, prezena unor boli, excesele alimentare i abuzul de alcool; toate se pot constitui ca i factori de stres ce vor interfera cu activitatea sexual. Esenial este comunicarea, cci lipsa ei poate conduce la stereotipii n comportamentul sexual, plictiseal i insatisfacii.

182

tiinele comportamentului La vrsta a Ii-a, ncepe adaptarea la procesul de mbtrnire. Pentru unii. aceasta constituie o eliberare (copiii pleac de acas, crete timpul consacrat recreerii), alii triesc, ns, sentimente de anxietate i disperare. Interesul i activitatea sexual persist, dar diminua cu vrsta, mai ales ntre 46-55 ani, n funcie i de niveleie anterioare de sex (brbaii raporteaz interes i activitate sexual mai mari dect femeile). La femei apare menopauza, ca rezultat al scderii nivelelor de hormoni sexuali (consecutiv mbtrnirii ovarelor). Vrsta de instalare a menopauzei variaz ntre 37 i 60 ani. Scderea estrogenilor i a progesteronului determin subierea mucoasei vaginale, reducerea lubrefierii vaginale, cu discomfort n cursul actului sexual, micorarea abiilor, clitorisului, uterului i a trompelor. Dac nu exist contraindicaii se poate utiliza tratamentul substitutiv cu estrogeni. Faza de orgasm se scurteaz, contraciile uterine pot deveni spastice i dureroase, faza de rezoluie devine mai rapid. Contrar convingerilor ncetenite, nu exist dovezi care s demonstreze o cretere a morbiditii psihiatrice la menopauz (depresie), dei pot apare bufeuri de cldur, perioade de labilitate afectiv, hiperemia feei, din cauza fluctuaiei nivelului de estrogeni. La brbai, schimbrile endocrine i ale funciei de reproducere sunt mai treptate i debuteaz mai trziu dect la femei. Nivelele de androgeni se menin relativ constante dup pubertate i ncep s scad dup 40 ani la 55-60% din valoarea iniial, iar la 65 ani cam la 30% (Silny, 1980). Modificrile fiziologice includ ntrziere n instalarea ereciei i scderea intensitii acesteia, scderea intensitii ejaculrii i a volumului de ejaculat, rezoluie mai rapid a ereciei, creterea perioadei refractare, scderea dorinei de a ejacula (dei controlul ejaculrii e mai bun), rrirea ereciilor matinale i nocturne (Silny, 1980). Vrsta III-a Capacitatea de a tri plcerea sexual, nevoia de iubire i intimitate sunt prezente la toate vrstele. Persoanele sntoase i cu parteneri sexuali disponibili i cooperani pot avea o via sexual activ pn la 90 ani, chiar mai mult. O prejudecat frecvent este aceea c vrstnicii nu mai sunt interesai de sex, c sunt inactivi sexual de aceea nefiind necesar s le punem ntrebri legate de viaa sexual. De fapt, sexualitatea continu s fie important, dei dorina pentru act i funciile sexuale pot diminua, Atingerile5 mngierile, intimitatea afectiv sunt importante pentru bunstarea vrstnicului, dei frecvena raporturilor sexuale i masturbarea diminua. Influene culturale, psihologice ale expresiei sexualitii Factorii socio-cultmali Obiceiurile, tradiiile, atitudinile familiei i societii influeneaz sexualitatea. Cultura influeneaz noiunea de obiect sexual, scopul sexualitii (procreere, plcere), rolul femeii i al brbatului, nivelul de acceptare a sexului 183

tiinele comportamentului premarital, alegerile referitoare la poziii, preludiu, durata i comunicarea n actul sexual. Familia poate reflecta valorile sexuale ale societii sau poate fi n conflict cu acestea. Prinii ce s-au mutat dintr-un mediu cultural n altul, sau care au valori culturale diferite, pot avea sentimente opuse asupra expresiei sexualitii copiilor lor. Statutul socio-economic sczut implic un mare grad de segregare a rolurilor n cuplu, ceea ce duce la o exprimare a sexualitii mai rar i mai puin satislactoare, n raport cu familiile cu nivel socio-economic mediu, n care rolurile soilor sunt organizate de comun acord i complementar. Convingerile religioase difer, de la abordarea sexualitii ca element al relaiilor interumane, la conceperea sexualitii doar prin prisma procreerii, n care plcerea sexual n absena scopului reproductiv este considerat ca surs a rului. Pregtirea religioas din primii ani de via poate influena comportamentul sexual la vrsta adult, chiar dac ntre timp convingerile religioase se schimb. Factori psihologici Experienele privind intimitatea, sexualitatea, ncrederea, culpabilitatea la vrstele fragede influeneaz individul n atitudinile sale contiente i incontiente. Traumele de natur sexual (n familie sau n afara ei) din copilrie, genereaz anxietate i culpabilitate, ulterior, stngcie n exprimarea sexualitii, datorat lipsei de informaii i experien, descrcri impulsive sau, dimpotriv, un comportament hipersexualizat, nondiscriminativ. De asemenea, trebuie inut cont de prezena n antecedentele individului a unor evenimente traumatice de tip traumatisme cu lezarea maduvei spinrii, a unor intervenii chirurgicale tip mastectomie, histerectomie, enterostom, a unor boli cu transmisie sexual sau a unui tratament biologic ce poate afecta comportamentul sexual. n toate aceste cazuri intervenia ct mai precoce cu metode psihoterapeutice poate ameliora, chiar vindeca, tulburrile secundare ale comportamentului sexual De altfel, comportamentul sexual presupune existena unui instinct sexual, nnscut, pe care se dezvolt apoi, ntreaga via, partea nvat i mult mai complex a acestui comportament. nvarea comportamentului sexual ncepe din copilrie, i provine din trei surse principale; manipularea sugarului i copilului mic de ctre prini i familie, auto-stimularea genital, ca surs de plcere, i observarea interaciilor parentale. Atingerea fizic ntr-un climat de securitate emoional n copilrie, va determina dezvoltarea ulterioare de ctre copil a unor sentimente pozitive fa de propriul corp, baza unei bune stime de sine sexuale. n adolescen, nvarea comportamentului sexual continu prin utilizarea masturbrii nsoit de fantasme sexuale. Bieii rspund mai ales la stimuli vizuali, de tip nuditate feminin sau scene ale actului sexual, pe cnd fetele sunt mai receptive la scene romantice, n care brbaii i demonstrez pasiunea angajarea afectiv fa de ele. O alt surs important de nvare n adolescen o
184

tiinele comportamentului reprezint primele mngieri i srutri cu parteneri de acelai sex sau de sex diferit, fr a putea vorbi nc de o orientare definitiv homo, hetero sau bisexual i mai ales primele experiene legate de actul coital. Acestea vor fi marcate la nceput de teama pentru biei a unei slabe performane, care pot interfera cu orgoliul masculin foarte vulnerabil la aceast vrst, iar pentru fete de teama unei eventuale sarcini i de semnificaia pierderii virginitii. Remanieri ale comportamentului sexual apar i n perioada de adult, cnd se presupune c s-a format deja o legtur stabil emoional i sexual, eventual n cadrul unei relaii de dragoste n cuplu stabil. S-a observat c frecvena interaciunilor sexuale este mai crescut n cuplurile cstorite, ns masturbarea rmne una dn modalitile de descrcare a energiei sexuale n condiiile lipsei unui partener stabil, din diferite cauze. Comportamentul sexual se va ajusta pe parcursul anilor, n funcie de interese, prioriti, capaciti biologice restante valide i nivel anterior sexual Comportamentul sexual este un atribut al fiinei umane, bogat n semnificaii personale i sociale i care se dezvolt i se modific pe tot parcursul vieii.

185

tiinele comportamentului XVI Medicul i calitatea vieii

De mai muli ani, tradiionalii indicatori de morbiditate i de mortalitate au complementar noi instrumente de apreciere a strii de sntate. Una din aplicaiile acestor "msurtori" noi ale sntii este evaluarea de ctre pacieni nsi a strii lor de sntate. Acest tip de evaluare se bazeaz n general pe chestionare. Metodologia ntocmirii i analizei acestor chestionare este stabilit i recunoscut de o comunitate tiinific. n acest cadru, calitatea vieii face parte, azi, din criteriile de evaluare a sntii, fie c se apreciaz consecinele patologiei fie c se compar impactul strategiilor alternative sau se evalueaz efectele politicii de sntate. Noiunea de calitate a vieii are drept obiectiv posibilitatea de a lua mai mult i mai bine n consideraie perceperea de ctre pacient a propriei sale stri de sntate utiliznd instrumente de msur specifice. Aceast noiune se bazeaz mult pe definiia OMS care, nu mai consider sntatea doar ca absena bolii, ci ca o "stare de a fi bine fizic, psihologic i social". Cu toate acestea, calitatea vieii aplicat la sntate sau "Health Related Quality of Life" al ango-saxonilor nu ine seama de toate dimensiunile calitii vieii (n general), ci doar de cele care pot fi modificate de boal sau de tratamentul acesteia. A ameliora calitatea vieii unui pacient const n a reduce repercursiunile funcionale negative (asupra activitii fizice, strii psihologice, relaiilor sociale) date de boala sa i de tratamentele aplicate. Cercetarea n materie de calitate a vieii este totdeauna orientat spre o aplicare practic, n beneficiul pacientului. Este vorba de a aduna date fiabile care permit a judeca pertinena interveniilor determinate. Aceste informaii trebuie s fie validate i reproductibile. Studiile calitii vieii i gsesc un interes major n patologiile care necesit un "arbitraj" ntre inconvenientele bolii nsi i inconvenientele legate de tratamente (cancer, hipertensiune arterial). Interesul pe care clinicienii i cercettorii l poart msurtorilor calitii vieii legat de sntate, se explic prin necesitatea de a ine seama de percepiile i preferinele pacienilor, n materie de decizii de sntate. Chiar dac medicii sunt cei care induc sntate, pacienii sunt cei care-i aleg medicul, urmnd, respectnd prescripiile i recomandrile acestuia, consultul fiind cerut pentru aflarea realitii situaiei lor clinice. Perceperea propriei lor vulnerabiliti, modul n care percep boala, mijloacele terapeutice aplicate influeneaz la modul major calitatea vieii pacienilor. Exist uneori diferene importante ntre dorinele exprimate de ctre pacieni i evalurile efectuate de
186

tiinele comportamentului ctre medici. Percepiile pacienilor au de asemenea o influen major asupra respectrii prescripiilor. n timp ce medicii sunt nainte de toate ateni la semnele clinice i la simptomele cantitative i evaluabile, simirea pacienilor i capacitatea de a-i satisface necesitile i dorinele lor rmn adeseori inaccesibile prin lipsa mijloacelor de evaluare adaptate. Calitatea vieii legat de sntate prezint un caracter multidimensional. Identificarea acestor dimensiuni este foarte important. Msurtorile sunt obinute pornind de la analiza rspunsurilor subiecilor la un chestionar standardizat. Elaborarea unui instrument de msurare a calitii vieii legat de o patologie specific este o munc de cercetare pretinznd o metodologie riguroas. n mod clasic, exist trei mari familii de "instrumente" care permit evaluarea calitii vieii: instrumentele care msoar utilitatea; instrumentele de "msurare" a calitii vieii n general (generice); instrumentele specifice de "msurare" a calitii vieii. Instrumentele de "msurare" a calitii vieii, la modul specific, n cadrul unei patologii, furnizeaz date proprii pentru o anumit boal. Comparaiile cu ali pacieni care sufer de alte boli nu sunt posibile, pentru c instrumentele de "msurare" a calitii vieii, la modul specific, vizeaz o populaie int de pacieni care sufer de o anumit patologie (precis). Indiferent de "scara" la care ne referim, calitatea vieii pacienilor este "msurat" cu ajutorul unui chestionar care poate fi conceput n funcie de obiective, fie pentru o auto-evaluare, fie cu ajutorul unei a treia persoane: medic, asistent, rud apropiat... Fiecare chestionar exploreaz, n general, datorit unei liste de ntrebri selecionate, un numr limitat de domenii constitutive ale unui model de calitate a vieii n populaia studiat. n timpul punerii la punct a unui chestionar, alegerea tipului de chestionar, a domeniilor de studiat i a ntrebrilor pentru fiecare domeniu, ca i numrul de ntrebri vor depinde de obiectivele chestionarului. Elaborarea unui chestionar este deci un bun drum de cercetare (!), azi bine codificat i care necesit competene pluridisciplinare (experi ciinicieni, metodologi, specialiti n sntate public, epidemiologi...). Pentru a realiza un chestionar bun trebuie de asemenea: 0 dubl expertiz, efectuat de exemplu de clinicieni experi ntr-o anumit boal i specialiti de apreciere (msurare) a calitii vieii; Ajutorul pacienilor n toate stadiile de elaborare a chestionarului: pentru a fi martori pentru testare, validare, rspunsuri; Timp care reprezint aproximativ doi ani de munc continu. Ce este un instrument de msur a calitii vieii ? 0 definiie clar a populaiei int i a obiectivelor; 187

tiinele comportamentului Un chestionar, a cror ntrebri i modaliti de rspuns sunt bine ntocmite, att n ceea ce privete formularea i numrul lor, ct i ordonarea lor; Condiii explicite de administrare (perioada de timp de evaluare, data i locul administrrii, posibilitatea de administrare de o a treia persoan, etc); O descriere a unui profil i/sau al unui "Index Global al calitii vieii"; Reguli de alctuire a scorurilor, pornind de la diferitele ntrebri; Proprieti psihometrice (acceptabilitate, validitate, fiabilitate) documentate pe populaia int; O disponibilitate internaional documentat; Date de referin n populaia int; Publicaii tiinifice care s prezinte obiectivele, metodologia urmat pentru "dezvoltarea" chestionarului, rezultatele diferitelor etape ale "construciei" i validrii, regulile de calcul ale msurilor, datele de referin (bibliografia); Condiiile de utilizare oficial ("copyright" sau domeniul public); Un manual de utilizare i interpretare. Calitatea vieii are o relaie foarte strns cu noiunea de promovare a sntii. De altfel, scopul principal al promovrii sntii este de a ameliora starea de sntate i prin aceasta de a ameliora calitatea vieii. Ca definiie general, calitatea vieii este o categorie sociologic folosit n economia politic, n politica social i medical, ndeosebi pentru a oferi o prognoz social. Termenul a fost introdus de A. Schlesinger JR, i K. Galbraith. Politologul francez Jouvenel definete calitatea vieii ca "totalitatea posibilitilor oferite individului de ctre societate pentru a-i organiza existena dup trebuinele, cerinele i dorinele sale proprii". Coninutul calitii vieii se determin cu ajutorul unui sistem de indicatori sociali. Acetia sunt de regul, date statistice analizate, ce caracterizeaz un sistem social cu performanele sale, dar i cu "deficitele sociale". Indicatorii sociali obiectivi pot fi grupate n funcie de criterii, ce caracterizeaz: calitatea vieii materiale: habitat, buget, venituri, valorificarea resurselor, aprovizionare, etc. calitatea vieii biologice: sntate, asisten sanitar, asigurarea sntii, calitatea mediului nconjurtor, etc. calitatea vieii spirituale: educaie, nivel de cunotine, accesul la educaie, nivel cultural, modul de aplicare a cunotinelor, etc. calitatea vieii individuale, psiho-sociale: gradul de valorificare social a aptitudinilor i capacitilor individuale. Calitatea vieii familiale: gradul de participare a familiei la viaa social i cultural, moralitate, responsabilitate, etc. Indicatorii sociali subiectivi se refer la felul n care membrii societii percep calitatea vieii n funcie de poziia lor social, gradul de cultur i instruire.
188

tiinele comportamentului Este deci indispensabil de a nelege ct mai clar noiunea de calitate a vieii i s ne propunem, n sens de obligaie, a rspunde la urmtoarele ntrebri: Ce se nelege prin calitatea vieii ? Cum este posibil de a ameliora calitatea vieii ? Care este rolul pe care-1 joac sntatea pentru calitatea vieii ? Care sunt msurile de promovare a sntii care particip la ameliorarea calitii vieii ? Cum se poate evalua ameliorarea calitii vieii ? Care este rolul pe care Promovarea Sntii ntr-o ar anume (pe noi ne intereseaz, firete, n primul rnd, Romnia) l joac n acest domeniu ? La aceste ntrebri rspunde n primul rnd Sntatea Public, dar fiecare viitor medic sau medic practician trebuie s-i nsueasc conceptual urmtorul punct de vedere: Calitatea vieii evolueaz n funcie de interrelaiile care exist ntre percepiile subiective, condiiile de via i datele care nu pot fi modificate, cum ar fi de exemplu sexul i vrsta. Din cadrul condiiilor de via fac parte: factorii legai de mediu; condiiile politice; contextul social; existena ofertelor; infrastructura. Condiiile de via (de mediu, sociale) sunt cele care au o importan primordial pentru ca o populaie s poat tri o via satisfctoare. Mai muli dintre factorii enumerai sunt de asemenea determinani i pentru sntate i ei pot fi modificai sau transformai. Percepiile subiective pot s fie influenate de ctre stat sau atitudinea noastr personal, de ctre apartenena i angajarea noastr social i de ctre orientrile viitoare, de propunerile noastre de dezvoltare pentru viitor ! Este posibil, practic, ca toate nivelele i organismele implicate n viaa cotidian, ncepnd de la politic i proiectele sociale, s doreasc i s se angajajeze n ameliorarea calitii vieii. Intr-o ar care se respect, promovarea strii de sntate este ncurajat n primul rnd de un concept politic umanist i realist fa de noiunea de sntate i calitatea vieii, capabil s angajeze participarea ntregii populaii, n colaborare cu: autoritile politice; serviciile administrative; organizaiile guvernamentale i non-guvernamentale; serviciile de sntate pubic, etc. nsuit conceptul de ameliorare a sntii i a calitii vieii, este foarte important ca pe parcurs s fie analizate la modul real toate experienele realizate ("din mers" ), pentru a ti dac aceast aciune are sau nu succes, pentru a se putea interveni asupra verigilor care "nu mic". 189

tiinele comportamentului Exist mai muli indicatori ai calitii vieii care ar putea fi folosii judicios i care n timp ar putea ti dezvoltai, la modul ideal n urmtoarele domenii: 1) Situaie financiar; 2) Date privind populaia; 3) Situaia angajailor n munc (omajul!); 4) Condiii de locuit (trit); 5) Stare de bine ("Bien-etre"); 6) Sntate; 7) Aspecte privind asigurrile; 8) Participare; 9) Factori legai de mediu; 10) Structuri sociale. Subliniem faptul c, n fiecare din aceste 10 domenii, exist date subiective i obiective, de care trebuie s se in seama. De fapt, n plus de aceti indicatori, unele referine pentru o apreciere subiectiv (percepie) sunt de asemenea, necesare. Fuziunea celor dou dimensiuni: percepia subiectiv i condiiile structurale/condiiile de via, reprezint o important dificultate, dar care descifrat arat adevrul i mai ales lipsurile. Preocuparea n promovarea sntii ar trebui s fie astfel nct conceptul, planificarea i derularea interveniilor, precum i evaluarea lor s fie coerente, iar reprezentanii politici n problem i instituiile implicate (interesate) s-i aduc aportul la ansamblul care semnific calitatea vieii. Este evident c acest domeniu esenial care este promovarea sntii i calitii vieii, este un element foarte important pentru toi "actorii" care lucreaz n acest sector. n concluzia acestei pri reamintim i precizm c evoluia calitii vieii este n funcie de interrelaiile dintre condiiile de via i percepii. Relevarea precis a percepiilor i a celor mai importante condiii de via este a condiie pentru toat intervenia care vizeaz ameliorarea calitii vieii. Indicatorii trebuie s ajute la definirea necesitilor n acest domeniu, evaluarea interveniilor i iniierea altor msuri de ameliorare. Promovarea sntii poate s aduc mult n acest domeniu, profitul fiind n dublu sens, pentru c creterea calitii vieii pretinde, dar i ridic nivelul strii de sntate a populaiei. Toi specialitii i toate instituiile medicale trebuie s foloseasc aceste posibiliti.

190

tiinele comportamentul ei XVII.Lucrul n echip: medic, asistent, preot, psiholog, psihiatru, asistent social, pacient

Pacientul n ierarhia valorilor umane, sntatea este pus, aproape n unanimitate, pe primul loc. Pierderea temporar sau definitiv a strii de sntate transform persoana n pacient care se adreseaz medicului. n zilele noastre, pacientul este perceput, nu ca un "caz clinic", ci ca o persoan care are o problem de sntate ce genereaz, pe lng suferina fizic, mai mult sau mai puin serioas, probleme psihologice i perturbarea rolului social (activitatea profesional, mobilitatea, relaiile familiale i sociale). Pacientul se afl n centrul asistenei medicale, fiind ncurajat s participe activ la deciziile privind diagnosticul i tratamentul su. Respectarea demnitii umane permite pacientului s-i aleag medicul i s consimt asupra tratamentului su. Societatea ateapt de la pacient, spre binele su, un comportament adecvat care const n urmarea indicaiilor medicale de investigaii i tratament. Adresabilitatea pacientului este o determinant esenial a succesului terapeutic, dependent de structura psihic a persoanei, dar i de factori socioeconomci. Medicul curant este cel care preia problema pacientului cruia i devine sftuitor cu privire la deciziile ulterioare. Corn plianta este a doua premiz esenial, ce const n acceptarea i respectarea indicaiilor medicale de ctre pacient. Medicii i relaiile dintre ei Orict de bine pregtit profesional ar fi, nici un medic nu poate s dein toate cunotinele i s stpneasc toate mijloacele tehnice necesare diagnosticului i tratamentului unui pacient. Aceast problem este rezolvat prin specializarea medicilor, care devine tot mai nalt. Medicul specialist are dexteritatea necesar aplicrii, n condiii optime, a mijloacelor terapeutice specifice i posibilitatea nsuirii informaiilor la zi privind progresele n domeniul limitat de care se ocup. De obicei, el devine medicul curant al pacientului respectiv, asumndu~i responsabilitatea diagnosticului i tratamentului bolii. Este posibil ns ca pacientul s fie ndrumat la alt specialist sau s urmeze tratamentul sub ndrumarea medicului de familie. Medicul de familie are un statut aparte. El este pregtit s acorde asisten primar, fiind deci sftuitorul cel mai apropiat al unei persoane n orice problem de sntate, de la cele mai mrunte, pn la deciziile cele mai importante. El cunoate cel mai bine particularitile biologice ale pacientului su, dar i problemele lui psiho-sociale. Fiecare persoan are dreptul legal de a-i alege medicul de familie, fapt ce favorizeaz din start bunele relaii de ncredere medicpacient. n situaii deosebite, medicul de familie ndrum pacientul spre
191

tiinele comportamentului specialistul potrivit, fie pentru un consult de specialitate (diagnostic i eventual recomandri de tratament), fie pentru tratament de specialitate. Datorit izolrii geografice, medicii din mediul rural desfoar o munc mai complex, rezolvnd variatele urgene i asistnd bolnavii cronici din teritoriu. n mediul urban, medicii de familie apeleaz mult mai frecvent la ajutorul specialitilor, motiv pentru care sunt expui riscului de a se transforma n "dispeceri". n trecut, aproape toi medicii tineri erau obligai s fac un stagiu de trei ani n mediul rural, desvrindu-i astfel pregtirea din timpul facultii. Aceast practic a fost considerat recent non-etic i a fost abandonat. n prezent, majoritatea absolvenilor intr direct n pregtirea de specialitate, fiind astfel frustai de cunoaterea direct a unor probleme de baz ale pacienilor, precum i de experiena n ate specialiti medicale. Cooperarea interdisc.iplinar este rezultatul firesc al specializrii. Ea crete calitatea actului medical dar are dezavantajul dezumanizrii medicinei i expunerii la riscul dilurii resposabilitii medicale. Regulile deontologiei medicale oblig medicii la reprimarea propriilor orgolii i subordonarea la interesele pacientului, materializat prin recunoaterea rolului de coordonator al medicului curant. Colabornd cu clinicienii, medicii de laborator, anatomo-patologii sau specialitii n imagistic, contribuie esenial la succesul asistenei medicale, principalele lor caliti fiind solicitudinea, competena, i corectitudinea. Cu acestea, ei ctig respectul colegilor medici care trebuie s compenseze "anonimatul" din relaia efemer cu bolnavii. Comunicarea dintre medicii de diferite specialiti se face, n majoritatea cazurilor, prin coresponden, contactul direct fiind rezervat problemelor speciale sau manifestrilor cu caracter tiinific. Uneori, asistena medical impune o cooperare mult mai apropiat dintre specialiti, noiunea de echip devenind concret. Este cazul chirurgului i anestezistului, a cror activitate este complementar. Datorit aparenelor dar i prin tradiie, pacientul consider c viaa sa este n mna chirurgului, cruia i acord toat ncrederea i recunotina, fapt ce poate genera sentimente de frustrare din partea anestezistului. Aceast situaie nu se va schimba, fapt ce trebuie luat n calcul nc de la alegerea specialitii viitoare de ctre tinerii medici. Terapia muli modal este un principiu modern aplicat n oncologie, constnd n aplicarea succesiv unui pacient a mai multor metode terapeutice: chimioterapie, radioterapie i chirurgie. Oncologul chimioterapeut, radioterapeutu i chirurgul formeaz o comisie de diagnostic i tratament, stabilind strategia terapeutic pentru fiecare caz. Acest mod de conlucrare conduce la exploatarea optim a fiecrei metode n beneficiul bolnavului. Personalul medical asociat n concepia modern, asistena medical presupune ngrijirea total, biopsiho-social, a pacientului. Aceasta determin nevoia conlucrrii unui numr
192

tiinele comportamentului specialistul potrivit, fie pentru un consult de specialitate (diagnostic i eventual recomandri de tratament), fie pentru tratament de specialitate. Datorit izolrii geografice, medicii din mediul rural desfoar o munc mai complex, rezolvnd variatele urgene i asistnd bolnavii cronici din teritoriu. n mediul urban, medicii de familie apeleaz mult mai frecvent la ajutorul specialitilor, motiv pentru care sunt expui riscului de a se transforma n "dispeceri". n trecut, aproape toi medicii tineri erau obligai s fac un stagiu de trei ani n mediul rural, desvrindu-i astfel pregtirea din timpul facultii. Aceast practic a fost considerat recent non-etic i a fost abandonat. n prezent, majoritatea absolvenilor intr direct n pregtirea de specialitate, fiind astfel frustai de cunoaterea direct a unor probleme de baz ale pacienilor, precum i de experiena n alte specialiti medicale. Cooperarea interdisciplinar este rezultatul firesc al specializrii. Ea crete calitatea actului medical dar are dezavantajul dezumanizrii medicinei i expunerii la riscul dilurii resposabilitii medicale. Regulile deontologiei medicale oblig medicii la reprimarea propriilor orgolii i subordonarea la interesele pacientului, materializat prin recunoaterea rolului de coordonator al medicului curant. Colabornd cu clinicienii, medicii de laborator, anatomo-patologii sau specialitii n imagistic, contribuie esenial la succesul asistenei medicale, principalele lor caliti fiind solicitudinea, competena, i corectitudinea. Cu acestea, ei ctig respectul colegilor medici care trebuie s compenseze "anonimatul" din relaia efemer cu bolnavii. Comunicarea dintre medicii de diferite specialiti se face, n majoritatea cazurilor, prin coresponden, contactul direct fiind rezervat problemelor speciale sau manifestrilor cu caracter tiinific. Uneori, asistena medical impune o cooperare mult mai apropiat dintre specialiti, noiunea de echip devenind concret. Este cazul chirurgului i anestezistului, a cror activitate este complementar. Datorit aparenelor dar i prin tradiie, pacientul consider c viaa sa este n mna chirurgului, cruia i acord toat ncrederea i recunotina, fapt ce poate genera sentimente de frustrare din partea anestezistului. Aceast situaie nu se va schimba, fapt ce trebuie luat n calcul nc de la alegerea specialitii viitoare de ctre tinerii medici. Terapia muli modal este un principiu modern aplicat n oncologie, constnd n aplicarea succesiv unui pacient a mai multor metode terapeutice: chimioterapie, radioterapie i chirurgie. Oncologul chimioterapeut, radioterapeutul i chirurgul formeaz o comisie de diagnostic i tratament, stabilind strategia terapeutic pentru fiecare caz. Acest mod de conlucrare conduce la exploatarea optim a fiecrei metode n beneficiul bolnavului. Personalul medical asociat n concepia modern, asistena medical presupune ngrijirea total, biopsiho-social, a pacientului. Aceasta determin nevoia conlucrrii unui numr

92

tiinele comportamentului mare de persoane, cu nivele i domenii diferite de calificare. n rile occidentale, personalul asociat este de circa 20 de ori mai numeros dect medicii. Nursele reprezint, n mod tradiional, ajutoarele cele mai apropiate ale medicului. n spital, nursa se ocup de ngrijirea direct a pacientului pe care l supravegheaz nemijlocit sau cu ajutorul aparaturii de monitorizare, recolteaz produsele patologice pentru investigaii, aplic tratamente i altele. n cadrul specializrii, nursele dobndesc cunotine tot mai multe n diverse domenii, fiind capabile s efectueze activiti independente n folosul bolnavilor, degrevnd medicii de unele activiti consumatoare de timp, cum ar fi antrenarea bolnavilor n a participa la propria lor ngrijire. De exemplu, un pacient nou diagnosticat cu diabet zaharat trebuie instruit rapid i eficient asupra modului de administrare a insulinei i asupra modului n care se stabilete dieta special pe care o va urma. Activitatea de nursing se extinde tot mai mult n domeniul ngrijirii la domiciliu a bolnavilor cronici, a vrstnicilor, a copiilor. Psihologii sunt foarte recent introdui n echipele medicale din ara noastr, ei devenind nu numai utili ci chiar indispensabili. Ei se ocup n primul rnd de evaluarea psihologic a pacienilor prin stabilirea profilului psihologic, depistndu-le nevoile individuale. Cu mijloacele psihoterapiei (individuale sau de grup), ei intervin n rezolvarea unor conflicte generate de stresul bolii sau al spitalizrii. De intervenia psihologului beneficiaz n egal msur pacienii, familiile lor, dar i personalul medical expus stresului. Cabinetele de psihologie activeaz de mult vreme n cadrul spitalelor psihiatrice, unde activitatea psihologului este legat direct de asistena dezordinii psihice pentru care este spitalizat bolnavul. Personalul tehnic este pregtit pentru manipularea tehnologiei tot mai sofisticate ce se aplic n diagnostic i tratament. Serviciile de imagistic, staiile de dializ i slile de operaie sunt exemple elocvente de sectoare n care manipularea i ntreinerea aparaturii este importanta. Spre deosebire de industrie, de exemplu, personalul tehnic din spital trebuie s aib n vedere c, lucrnd cu subieci umani, comportamentul lor trebuie s fie diferit, bazat pe cerinele epidemiologice i cele dictate de regulile eticii i deontologiei medicale. Asistentul social este menit s rezolve problemele pacientului legate de asigurrile sociale de sntate, resursele financiare i s-1 sprijine n relaiile sociale perturbate (familie, coal, loc de munc, etc). O problem important pentru ara noastr este practica abandonrii, de unele mame, a nou-nseuior n materniti. Copilul este privat de familie, cmin, dar mai ales de identitate. Asistentul social ncepe prin a colabora cu autoritile pentru gsirea mamei (de tat nici vorb). Urmeaz o complicat activitate birocratic de dobndire a unui act de identitate (certificat de natere). n final se pune problema plasamentului copilului, fiind preferate n ordine: familia natural, familie adoptiv, cas de copii de tip familial i n cel mai ru caz, casele de copii de tip instituional (orfelinate, centre de plasament, etc). Lucrurile devin i mai dramatice cnd copilul abandonat prezint disabiliti fizice, dar mai ales neuropsihice. 193

tiinele comportamentului Preotul acord asisten religioas, pornind de la considerentul c persoanele bolnave au o nevoie sporit de asisten spiritual. Organizarea serviciului religios n unitile sanitare este ngreunat de lipsa spaiilor adecvate, dar mai ales de varietatea confesiunilor pacienilor. Rezolvarea acestei ultime probleme este realizat prin caracterul ecumenic al serviciului religios din spitale. Paramedicii reprezint o categorie nou de personal dedicat sntii. In ultimul timp, accidentele ocup un loc de frunte, (la copii chiar primul loc n rile dezvoltate), ntre cauzele de mortalitate. S-a constatat c majoritatea accidentailor mor din cauza lipsei unui prim ajutor, minim, dar prompt i eficient. S-a nscut astfel ideea nfiinrii serviciilor mobile de urgen i descarcerare (SMURD) n care lucreaz paramedici instruii n prim ajutor, alturi de medici specializai n medicina de urgen. Relaiile membrilor echipei de paramedici se bazeaz pe spiritul de sacrificiu, umanitarism i eficien. ngrijirea complex a pacienilor cu hemofilie n principiu, ngrijirea bolnavilor cronici sau a persoanelor cu nevoi speciale impune cooperarea unui numr mare de persoane cu grade i domenii diferite de calificare. Fiecare domeniu prezint anumite particulariti. Pentru nelegera procesului ngrijirii, vom exemplifica munca n echip prin prezentarea problemelor bolnavului hemofilie. Hemofilia este o boal ereditar X-linkat recesiv, datorat deficitului de factor VIII al coagulrii. Boala este rspndit n toat lumea, fr predilecie rasial sau etnic, se manifest la biei, iar mamele sunt purttoare ale tarei ereditare. Manifestarea bolii const n apariia de sngerri prelungite, amenintoare de via, ce pot apare dup traumatisme minore. Hemoragiile cu localizare articular produc tulburri locomotorii invalidante. n principiu, tratamentul specific const n administrarea substitutv, pe cale injectabil, a factorului VIII, cu scopul prevenirii sau opririi sngerrilor. Medicul hematolog stabilete diagnosticul bolii i gradul ei de severitate, decide asupra schemei de tratament pe care bolnavul o va urma. El devine medical curant al pacientului, pe care l informeaz i l va asista practic pe tot parcursul vieii. Prin procesul de dispensarizare, medicul urmrete efectele terapiei, curative i adverse, complicaiile i sechelele bolii. n timp, medicina progreseaz, apar noi metode terapeutice pe care medicul i le nsuete i le pune la dispoziia pacientului. Relaia medic-pacient presupune solicitudine, loialitate i competen din partea medicului; ncredere i complian din partea pacientului. Nursa are un rol important n aplicarea terapiei specifice cu factor VIII, a micilor ngrijiri, n instruirea pacientului cu privire la prevenirea accidentelor hemoragice i a modului de acordare a primului ajutor. Medicul de familie poate avea un rol central n ngrijirea complex, n msura n care este decis i pregtit s i-1 asume dar aceasta se ntmpl foarte rar.

194

tiinele comportamentului Geneticianul stabilete diagnosticul molecular al bolii, efectueaz ancheta genetic i examineaz rudele pacientului, potenial bolnave sau purttoare ale tarei ereditare. Sfatul genetic este o sarcin important a sa. El const n explicarea mecanismului de transmitere a bolii i a riscurilor pentru urmai de a fi bolnavi sau purttori ai tarei ereditare. n caz de sarcin, medical genetician colaboreaz cu obstetricianu pentru precizarea diagnosticului prenatal Psihologul l ajut pe bolnav s-i accepte boala i s nfrunte frustrrile generate de fragilitatea fizic, de tara ereditar pe care o poart pe care o poate transmite urmailor. Evitarea accidentelor hemoragice presupune adoptarea unui stil de via mai sedentar, ce poate fi n discordan cu temperamentul pacientului. Integrarea n viaa social poate fi mai dificil iar orientarea colar i profesional necesit consiliere, pe care psihologul o poate face. Asistentul social contribuie la rezolvarea unor probleme legate de asigurrile de sntate (costurile asistenei medicale ale unui bolnav de hemofilie sunt foarte ridicate), asigurrile sociale, obinerea unor faciliti impuse de nevoile speciale ale pacientului, integrarea colar i profesional. Medicul stomatolog care asist bolnavii hemofiici trebuie s aib o pregtire special n acest sens, pentru a putea efectua tratamentele stomatologice n condiii de deplin siguran. Medicul ortoped are rol important n tratamentul artropatiei hemofilice care este generatoare de handicap. Nu orice ortoped poate face acest lucru, ci doar acela care este pregtit special. Fizioterapeutul se ocup de gimnastica medical i fizioterapia recuperatorie. Pacientul hemofilie este participant activ la propria sa ngrijire. n primul rnd, el trebuie s-i cunoasc boala i s o accepte, s fie cooperant, contient c numai cu ajutorul medicului poate s duc o via normal. Hemofilicu se confrunt n via cu o sumedenie de frustrri. El poate avea resentimente fa de propria mam, datorit tarei motenite de la aceasta. Toat viaa, el are restricii privind activitatea fizic. Alegerea unei meserii este , condiionat de fragilitatea fizic i de eventuale handicapuri consecutive artropatiei hemofilice. ntemeierea unei familii este o nou provocare i legat de | aceasta, decizia procreerii nu este uoar. n condiiile actuale, hemofilia este o boal care beneficiaz de tratament eficace, ceea ce permite pacientului s duc o via apropiat de normal, colabornd armonios cu echipa de ngrijire pe care o are la dispoziie. Orice I disfuncionaitate se repercuta negativ asupra calitii vieii pacientului.

195

tiinele comportamentului XVIII. Etica n transplantele de organ

Insuficiena de organ este definit ca o stare clinico-biologic ce rezult n urma pierderii temporare/definitive a funciilor organului respectiv. Insuficiena cronic de organ atrage dup sine imposibilitatea exercitrii fiziologicului, cel mai adesea rezultatul fiind imposibilitatea de a tri. Aceast barier, a insuficienei de organ a fost depit n ultimele decade a secolului XX, odat cu posibilitatea transplantului de organe. Transplantarea de organe a fost posibil ca urmare a unor ndelungate cercetri de medicin fundamental care s depeasc bariera fiziologicului, perfectarea tehnicilor de chirurgie a transplantului, aprofundarea cercetrilor n domeniul imunologiei transplantului, introducerea de noi medicamente imunosupresoare care s moduleze rspunsul imun n vederea acceptrii organului transplantat, mbuntirea metodologiei de urmrire i supraveghere a pacienilor transplantai. La ora actual se poate vorbi de 2 categorii de transplante: a) Transplantul de organe solide (parenchimatoase): rinichi, ficat, cord, plmn, pancreas, sau transplantul combinat pancreas-rinichi, cord-plmn, ficat-rinich, etc, b) Transplantul de mduv osoas i esuturi (cornee, piele, os). Cu toate progresele realizate n domeniul imunologiei, la ora actual nu poate fi vorba dect de transplantarea cu allogrefe. Prin termenul de allogref se nelege c grefa provine de la un membru diferit genetic de primitor, dar care aparine aceleai specii. Majoritatea transpantelor de organ i mduv hematogen sunt allogrefe i se realizeaz ntre frai i surori, prini i copii sau ntre primitori i donatori nenrudii identic genetic. Penuria de donatori de organe care se nregistreaz la ora actual la nivel mondial, oblig la aprofundarea studiilor de genetic i de imunologe n vederea xenotransplantului cu xenogrefe. Prin xenogref se nelege c grefa provine de la alt specie dect cea uman, de exemplu transplantarea organelor de la porc la cimpanzeu, ca i ncercri experimentale. Pn la ora actual xenotransplantul nu se poate efectua la specia uman; posibil ca barierele imuno logice s fi depite ntr-un viitor apropiat, rezolvnd totodat i nevoia stringent de organe pentru transplantare. Exist n schimb la ora actual mari controverse de ordin medical, religios, etc, care consider xenotransplantul inoportun i n contradicie cu definirea biologic, etic i moral a speciei umane. Dilema xenotransplantului este de departe de a fi rezolvat, i va necesita multe generaii pn la luarea unei decizii adecvate. Speranele la ora actual se ndreapt spre terapia cu celule stern. Celulele stem sunt celule capabile de automultiplicare, sunt considerate ca i celule
196

tiinele comportamentului multipotente, respectiv ce se pot diferenia n mai multe tipuri de celule: o lung perioad de timp celula stern" a reprezentat doar un concept biologic, Iar a fi o realitate palpabil, vizibil, atins n vitro, pn la introducerea n 1981 a culturilor de celule stern embrionare de oarece. Mult vreme s-a crezut c celulele stern adulte descrise n literatur (hematopoetice, neurale, hepatice, derrnice, pancreatiee, intestinale) nu se pot diferenia dect n tipul celular din care i au originea. Astzi sunt indicii c celulele stern au o mare plasticitate putndu-se diferenia n mai multe tipuri celulare. De exemplu celulele hematopoetice se pot diferenia n celule din creier, ficat, cele neurale i hepatice n celule din snge. Aceste observaii care atribuie celulelor stern capaciti multipotente deschid noi perspective n lupta mpotriva unor boli amenintoare de via. Transplantul cu celule stern nu se confund cu donarea de organe, care reprezint realizarea unei copii a unei specii. Tratamentul cu celule stern a avut rezultate ncurajatoare pe animalele de experien cum ar fi n boala Parkinson, diabetul insulino-dependent De perspectiv celula stern ar putea constitui fundamentul n realizarea unor organe artificiale: ficat, rinichi, miocard. n ara noastr transplantul de celule stern miocardice s-a efectuat n Institutul de Boli Cardiovasculare Timioara n anul 2003. Treptat idei care preau idealiste pn nu demult, se transform n realitate. Scopul final al medcinei contemporane este a depi barierele amenintoare de via i de a da anse superioare de supravieuire unor categorii de bolnavi pentru care destinul este crunt. Aceast idee este neleas cel mai bine n adevratul sens de ctre cei care ngrijesc zi de zi bolnavii cu insuficien de organ terminal (renal, hepatic, cardiac, etc). Prelungirea vieii pacienilor nu nseamn totul, acest deziderat trebuie dublat obligatoriu i de o calitate a vieii ct mai bun. Suntem contieni c un bolnav transplantat, nu va ntruni n totalitate definiia OMS a sntii, n schimb va da ansa bolnavului de a se bucura de via chiar n condiiile unor restricii impuse de transplantarea de organ. Spre exemplificare, conform definiiei OMS 1993, calitatea vieii este percepia pe care o are un individ asupra locului su n existen, n contextul culturii i al sistemului de valori n care triete i n relaie cu obiectivele, ateptrile, normele i nelinitile sale. Este un concept foarte larg, infuienat de maniera complex de sntate fizic, stare psihologic, nivelul de independen, relaiile sociale ca i relaia n elementele eseniale ale existenei". Calitatea vieii este cel mai adesea legat de starea de sntate. Este un concept multidimensional, care exploreaz impactul sntii individului asupra capaciti sale de a realiza i aprecia activitile cotidiene, de a se bucura de via i de propria lui menire n cursul vieii. Modelul de exprimare popular "via lung i sntoas" exprim cel mai bine definiia calitii vieii. Starea de sntate este parial opusul strii de boal. Conform definiiei OMS starea de sntate este definit ca i "stare de bine fizic, mental i social" i 197

tiinele comportamentului nu doar absena bolii sau infirmitii. Starea de sntate poate fi evaluat dup modelul: Biomedical; Biopsihosocial; Situaional; Modelul biomedical tradiional consider boala ca rezultat al unor cauze plurietiologice, cu mecanisme patogenetice care determin leziuni organice a funciei fiziopatologice care la rndul lor stau la baza simptomelor i semnelor de boal, Modelul biopsihosocial consider boala i n funcie de leziunile organice pe care le determin, de rsunetul asupra funciei individului (incapacitate) i de consecinele asupra vieii sociale (handicap). Modelul situaional analizeaz relaiile dintre capacitile persoanei i situaia, mediul n care i desfoar activitatea. Transplantul renal Insuficiena renal cronic terminal, definit ca i stadiul final de evoluie a multor boli renale, dispune la ora actual de posibiliti reduse de tratament, alternativele bolnavului fiind: evoluia inevitabil spre deces, terapie de substituie renal (rinichiul artificial), transplantul renal Dac prima variant este inaceptabil pentru secolul XXI, bolnavului i rmn doar celelalte alternative (terapie de substituie renal, transplantul renal). Sunt remarcabile achiziiile de ultim dat n hemodializ sau dializ peritoneal, din punct de vedere tehnic i medical, n schimb, din nefericire, consecinele insuficienei de organ, sunt doar parial corectate, cu repercusiuni majore asupra strii de sntate i calitate a vieii bolnavului. Pentru majoritatea bolnavilor continuarea profesiei este aproape imposibil, viaa de familie este perturbat, familia fiind obligat la eforturi semnificative. Dac se analizeaz insuficiena renal la copil dimensiunile problemei au o semnificaie i mai important. Consecinele nefaste ale insuficienei renale cronice terminale se rsfrng negativ asupra creterii i dezvoltrii somatice, psihice, intelectuale, osteodistrofia invalidant este mult mai sever la copil, la care se adaug particularitile de percepie diferite la durere i la manopera edinei de dializ. Bolnavul pediatric supus unei edine de dializ este lipsit de autonomia de a decide asupra acestei manopere, prinii i familia fiind n final cei care iau decizia. La toate acestea se adaug i consecinele negative n relaie cu imposibilitatea continurii programului de instrucie colar, la un necesar minim de 3 dialize pe sptmn, practic aceti copii se afl n imposibilitatea de a-i continua coala, fiind sortii analfabetismului i imposibilitii de inserie socioprofesional, altfel spus aceast categorie de copii s-ar putea defini ca i copii iar copilrie".
198

tiinele comportamentului Argumentele expuse mai sus, de ordin medical, social, etic i moral, vin s susin afirmaia c transplantul renal constituie singura alternativ terapeutic, salvatoare pentru bolnavul cu insuficien renal cronic terminal. S-au scurs aproape 40 de ani de la primul transplant renal reuit. La ora actual n Europa de vest, peste 40.000 de bolnavi sunt n ateptarea unui transplant renal, n timp ce numrul de transplante renale este sub 12.500, din care sub 6.000 sunt cu donator cu moarte cerebral. Aceast discrepan dintre cerere i ofert este valabil i pentru alte continente. n SUA, la sfritul lunii [ianuarie 1996, existau 31.200 pacieni nscrii pe o list de ateptare, n timp ce numrul de transplante efectuate anual nu depete 10.000 (datele provin de la Organizaia UNOS - United Network for Organ Sharing). Un calcul matematic arat c pentru a realiza idealul transplantului renal ar f nevoie de o activitate I constant i susinut pe o durat de 3 ani, eu condiia ca toate transplantele s fie reuite, iar pe lista de ateptare s nu fie nscris nici un bolnav nou. n ciuda tuturor eforturilor care se depun, acest deziderat nu se poate realiza. n rile cu tradiie n transplantologia renal, cu posibiliti economice adevrate, timpul de ateptare este de cel mult 2 ani. Din nefericire Romnia este o ar care se aliniaz igreu la rile cu tradiie n transplantul renal; cauze de ordin economic, social, menin nc Romnia departe de rile cu tradiie, n ciuda unei pregtiri ! profesionale remarcabile n acest domeniu de activitate. Datele statistice din anul 2001 artau astfel: un numr total de 3.789 bolnavi cu insuficien renal cronic terminal n program de substituie renal, din care doar 233 au avut ansa unui [transplant renal (statistic 6,14% din numrul de bolnavi au fost transplantai). Extinderea i susinerea programului de transplant renal ar trebui s I constituie o preocupare prioritar a tuturor programelor de sntate. Este de dorit I ca proporia bolnavilor transplantai s ajung la 20-25% n anul 2005 cu o medie | anual de 400 transplante anuale. Primul transplant renal n Romnia a fost efectuat n urm cu aproape 23 de ani la Spitalul Funden, existnd ulterior o perioad lung de timp n care aceast (activitate a fost ntrerupt, din raiuni pe care doar generaiile mai vechi le cunosc. ncepnd cu anul 1992, n Centrul Universitar Cluj funcioneaz primul Centru de Transplant Renal din Romnia, cu cea mai bogat experien i [rezultate, urmat de Centru de Transplant Renal din Bucureti. Centrul de Transplant Renal din Cluj a realizat de-a lungul anilor mai multe [premiere naionale: primele transplante renale la bolnavii anefric (nefrectomii bilaterale prealabile); primele transpante renale la pacienii pediatrici; pn ia ora actual un numr de 58 de copii, cu vrste cuprinse ntre 2 i 16 ani, au beneficiat de transplant renal,; primele transplante renale la pacienii cu anomalii vasculare multiple; primele transplante renale ntre pacieni nrudii "emoional" dar nu i genetic, "so-soie";
199

tiinele comportamentului primele transplante cu recoltare de la donator viu prin retroperitoneoscopie; primele transplante la bolnavi nainte de a fi inclui n program de dializ (transplant preemptiv) Principalele obiective a activitii de transplant 1. identificarea i evaluarea corect a primitorilor de rinichi; 2. identificarea i evaluarea donatorilor de rinichi; 3. perfecionarea continuu a tehnicilor de imunologie; 4. ameliorarea i perfecionarea tehnicilor de chirurgie a transplantului renal; 5. protocoale de imunosupresie adecvate n funcie de particularitile de vrst, compatibilitate imunologic, patologie asociat; 6. evaluarea rezultatelor pe termen scurt i lung, compararea rezultatelor cu centre similare i de tradiie n transplantul renal; Cine sunt primitorii de grefa renal ? Orice bolnav cu insuficien renal cronic terminal, trebuie considerat ca un posibil receptor de grefa renal, cu condiia s nu aib o contraindicaie major legat de boala de fond sau de complicaiile care deriv din insuficiena renal. Se va respecta totdeauna principiul: riscul operaiei minim, beneficii biologice, sociale, familiale maxime. 2) Cine sunt donorii ? Donorii sunt reprezentai de ctre voluntari n via, rude cu primitorul i cei care i-au exprimat dorina ca "dup moarte" s triasc cineva, n sensul acceptrii ca dup moartea lor pri din corpul lor, sau organe s foloseasc semenilor lor pentru salvarea vieii. Donorii n via Era transplantului renal a nceput n anul 1954 cu celebra pereche de biei a lui Merril JP, cnd doi frai univiteiini au acceptat transplantul renal. Se accept la ora actual c gemenii univiteiini au compatibilitate mare dar nu total identic. Cum aceast ans este extrem de mic, de-a lungul anilor s-a conturat accepiunea c doeorii vii sunt reprezentai de rude de gradul I respectiv mam, tat, frate, sor, a crei nrudire genetic este cea mai bun cu primitorul. Donatorul viu nrudit emoional se definete ca acel donator care face parte din categoria so-soie, prieteni apropiai, ntre care se stabilesc probleme comune de via, o legtur emoional att de puternic nct accept sacrificiul de a dona un organ pereche pentru salvarea vieii celuilalt, cu respectarea regulilor impuse de compatibilitatea imunologic. Transplantul cu donatori vii se aplic exclusiv pentru organele pereche ! Se face excepie de la aceast regul n cazul transplantului hepatic i exclusiv la copil cnd donoru printe poate dona un lob hepatic, sau un segment hepatic. A 2-a regul esenial n transplantul renal este aceea c el trebuie s respecte regula transfuziei de snge izogrup, izoRh, A 3-a regul esenial - donarea cu donator viu este interzis pentru minori.
1) 200

tiinele comporta meniului Problema donrii de rinichi ridic probleme etice deosebite, uneori dificil de interpretat. Este greu uneori de a exclude cu certitudine suspiciunile legate de actul donrii, motiv pentru care majoritatea sistemelor naionale de transplant (inclusiv n Romnia - n anul 1998 a fost promulgat Legea Transplantului de Organe) insist asupra necesitii ca recoltarea de organe de la donator n via s se fac numai atunci cnd motivaiile donrii sunt clar emoionale, genetice i altruiste, fr presiuni interne sau externe i n condiiile n care att donatorul ct i primitorul au fost bine i corect informai asupra gestului decizional. Este motivaia pentru care n toate sistemele de transplant se pleac de la deea c donarea de organe nu poate face obiectul unor foloase materiale, donarea trebuie s fie un act uman, altruist, eventual donorul poate f recompensat ia nivel instituional, reducerea programului de activitate, schimbarea locului de munc dac depune eforturi fizice mari, asigurare de sntate, etc. n anul 1987 Consiliul European al Ministerelor Sntii a opinat c donarea de organe de la persoane n via trebuie redus i dac este posibil chiar eliminat. Se argumenteaz c donarea de organe s-ar face sub presiuni psihologice se ncalc un principiu a lui Hipocrate Primam non nocere" (n primul rnd s nu faci ru). Din punct de vedere medical donorul rmne totui cu un singur organ, nu lipsit complet de complicaii i dezavantaje. Dincolo de bariera care se interpune ntre donor i receptor exist o alt categorie de susintori care afirm c donarea este un act de mare moralitate i demnitate uman. n multe ri legislaia este mult mai permisiv (exemplu Spania). n Germania, de exemplu, nu exist o lege a transplantului cu donor viu n timp ce n Belgia legea stipuleaz c transplantul cu donator viu este acceptat doar n condiiile n care viaa primitorului este n mare pericol. Anglia, spre exemplu accept donorul viu, n timp ce n Italia, Frana, Germania transplantul cu donor viu este sub 10%. Proporia de transplante cu donor viu crete la 14% n Danemarca, 25% n Suedia, 38% n Norvegia, 72% n Grecia, 80% n Turcia, 80% n Romnia. Comerul cu organe este prohibit cu severitate n toate rile, inclusiv n Romnia. Exist totui i excepii de la regula donrii cu donatori vii. n India, din cauza imposibilitii asigurrii terapiei de substituie renal, donarea pe interese economice este acceptat. Este totui o curiozitate acest concept care nu este superpozabil cu cel rile civilizate, care nu accept donarea pentru interese economico-fmanciare. Un rol important n limitarea i evitarea activitii de comer a transplantului revine mass-mediei, care nu ar trebui s popularizeze ideea vnzrii de organe, aspect ntlnit i n ara noastr unde, din nefericire se mai pot citi anunuri de genul vnd rinichi". Aceast afirmaie este o speculaie gazetreasc i n total discordan cu legile Romniei, avnd riscul de a compromite ceea ce s-a construit cu multe eforturi de-a lungul anilor.
201

tiinele comportamentului

Donorul n moarte cerebrala, cadavru" Donorul n moarte cerebral constituie cea de a doua categorie de donori, recoltarea respectnd aceleai criterii medicale de indicaii, contraindicaii, compatibilitate imunologic, grup sanguin i de consimmnt verbal sau scris emis n cursul vieii de ctre donator sau acordat postmortem de cei crora le revine n mod legal cadavrul i decizia asupra soartei lui. De-a lungul anilor i acest concept a suferit multe modificri. Iniial s-a acceptat ca donare doar pentru acei donori heart-beating-corps (donori cu cord funcionnd), actualmente existnd tendina care practic recoltarea de la donori non heart-beating" (cu cord oprit, dar nu mai mult de 30 minute). Rezultatele pe termen lung privind funcionarea rinichiului transplantat la a doua categorie sunt net inferioare primei categorii de donori. nsui conceptul de moarte a suferit modificri, dei se accept c stabilirea strii de moarte" este o activitate medical; la bazele afirmrii acesteia exist criterii educaionale, culturale, religioase. Este explicaia pentru care criteriile de moarte i n special de moarte cerebral au fost modificate de mai multe ori att n Europa, ct i n SUA. Conform criteriilor care uniformizeaz conceptul de moarte elaborate n 1981 n SUA, o persoan este considerat moart n condiiile n care: 1. att creierul ct i trunchiul cerebral nu mai funcioneaz; 2. moartea cerebral a fost clar identificat i din punct de vedere a ireversiblitii sale; 3. absena funciei cerebrale trebuie s persiste pe o perioad determinat i uniform acceptat de timp. Dac acceptm cele dou clasificri a morii, moarte cerebral" i moarte obinuit, dintr-o dat exist riscul unor confuzii ireversibile, din partea unor persoane neavizate, creindu-se prerea c n final ar fi vorba de dou mori. Aceasta este motivaia pentru care se prefer utilizarea termenului generic de moarte, noiunea de moarte cerebral fiind rezervat ntr-un cadru strict medical. Exist legislaii mai permisive care accept termenul de donare prezumat; noiunea se definete astfel: dac persoana, posibil donator, nu a exprimat n mod scris sau verbal (cu martori) c nu se opune donrii, nseamn c el este de acord. Legislaia romn nu face referiri la aceast modalitate de donare. Cu toate c a existat permanent o preocupare intens pentru perfecionarea criteriilor de definire a morii cerebrale, pentru a limita abuzurile, nc mai persist reticene privind acceptarea de ctre populaie a crilor de donator de organe. Chiar i-n lumea medical exist ezitri, pe un eantion anonim de medici chestionai asupra oportunitii de a deveni donatori, un mic procent 5% au fost de acord. La polul opus se afl alte concepii cum ar fi rile musulmane, sau Japonia, care se opun transplantrii cu organe recoltate de la donor cu moarte cerebral i care consider recoltarea de organe ca o blasfemie, ca o lips de moralitate i
202

tiinele comportamentului demnitate fa de persoan i fa de conceptul de moarte. Este explicaia posibil de ce n aceste ri domin transplantul cu donor viu. Dac se analizeaz situaia real cu donor cadavru, la care se adaug i contraindicaiile medicale, vom constata c acest dezechilibru ntre cerere i ofert se va menine permanent, discrepana se va menine n fiecare an prin creterea continu a numrului de bolnavi care au nevoie de o grefa renal. Datele statistice arat c pn n prezent din cele 250.000 de transplante, peste 60.000 au fost efectuate cu donator viu. Datele EUROTOLD (Transplant Organs from Lving Donor) arat c n rile din Europa de Vest se folosesc anual 1200 grefe cu donator viu (11%) n timp ce n USA numrul lor este de 1800 (20%). O alt problem delicat este dac exist sau nu prioriti pentru primitorii de grefa renal. Aceste prioriti, ntr-un cuvnt i pe neles, s-ar defini: acei bolnavi care din raiuni de ordin medical au dificulti de continuare a unui program de dializ, au o patologie asociat dializei amenintoare de via i pentru care transplantul ar rmne singura ans de supravieuire. Aceste criterii de apreciere variaz de la ar la ar i chiar n interiorul aceluiai program naional de transplant, de la un centru la altul. Cunoscndu-se efectele dezastruoase ale insuficienei renale cronice n pediatrie i inconvenientele programelor de dializ cronic, se nate ntrebarea fireasc dac copilul este sau nu compatibil cu termenul de prioritate. De asemenea, dac copilul poate sau nu deveni donator n condiiile n care sunt ntrunite criteriile de moarte. n Frana, spre exemplu, dou decrete ministeriale din 6 noiembrie 1995 i 6 noiembrie 1996, au dat copilului sub 16 ani o prioritate naional pentru rinichi de la donori mai mici de 16 ani, sau donori cu greutate mai mic de 40 kg i o prioritate regional pentru donori sub vrsta de 30 de ani. Aceste decrete au avut ca rezultat imediat reducerea duratei de dializ la copil la un interval mediu de 9 luni de ateptare pe list. Este, de asemenea, de la sine neles i un concept de calitate a vieii net superior oricrui program de dializ cronic. Ca o consecin a unui program naional susinut de tranplant, procentul de pacieni pediatrici transplantai n Frana s-a modificat esenial n decurs de 5 ani, de la 40% n 1993 la 67% n 1998. De asemenea un procent semnificativ de pacieni pediatrici au fost transplantai fr dializ prealabil, transplant preemptiv. Transplantul renal pediatric cu donator viu nrudit genetic, respectiv parental, a fost de 16% n 1998 n Frana, n timp ce n rile nordice ajunge la ! 48%, iar n SU A 50-60%. Din nefericire legislaia romn nu are stipulat problema prioritilor pediatrice. Pe un lot de 58 copii transplantai n Centrul de Transplant Cluj ntr-un ; interval de 9 ani, 8% din pacieni au fost transplantai cu donator cadavru n timp ce 92% au fost transplantai cu donator viu nrudit genetic. Aceast situaie ar
203

tiinele comportamentului putea fi explicat n contextul general al penuriei de donatori, ct i nc lipsei de nelegere a populaiei asupra importanei actului de donare. Nota autorului. Rzvan este un pacient pe care l am n observaie de 4 ani; la vrsta de 7 luni a dezvoltat insuficien renal cronic terminal pe fondul unei malfomaii renale congenitale la care nu a fost posibil rezolvarea chirurgical. La vrsta de 7 luni viaa lui atrna de nceperea urgent a unui program de dializ peritoneal cronic, procedeu extrem de complex i care impunea implicarea serioas a familiei, care era nevoit ca din 24 de ore ct are o zi, 16 ore s fie imobilizat lng Rzvan pentru a efectua dializa peritoneal. Era un efort medical, social i familial extrem de mare. i totui familia i Rzvan au acceptat cu stoicism i mult persevem aceast msur terapeutic. Dup 1 an i 8 luni de ateptri a aprut o licrire de speran. ntr-un serviciu de pediatrie din Cluj s-a internat un alt biat de vrsta lui Rzvan (2 ani i 6 luni), cu o boal genetic grav cu paralizia muchilor respiratori i insuficien respiratorie grav, el fiind meninut n via graie aportului de ventilaie artificial. Zilele lui Tobias erau numrate dup ce ani de zile familia s-a luptat pentru supravieuirea lui. Familia a neles sfritul inevitabil i cu toat durerea sufleteasc, a acceptat ca organele lui Tobias s-i fie donate unui copil, de asemenea n suferin. n aceste condiii n timp record s-a efectuat primul transplant renal (prof.Mihai Lucan) la vrst mic, fiind totodat o premier naional. n aceleai condiii un alt copil, Alexandru (14 ani) a beneficiat de cel de al doilea rinichi. Astzi Rzvan i Alexandru au 2 ani de la transplant, se simt bine, sunt fericii. Se pot bucura de copilrie. Ce gest uman i de solidaritate, nemaipomenit din partea prinilor iui Tobias ! Ramona, Gheorghi, Ildiko, Ilie, Mariana, etc, sunt ali copii care au avut ansa transplantului renal de la donator cadavru. Cu toate c ei nu au posibilitatea de a mulumi binefctorilor lor, deoarece alocarea organelor este secret (conform legislaiei), ei neleg foarte bine c viaa lor s-a schimbat considerabil graie unui gest de nalt altruism i nelegere din partea celor care au acceptat donarea. Aa cum am anticipat exist nc controverse n ceea ce privete oportunitatea donrii de organe de ctre copii ajuni n stadiul de moarte; legislaia romn nu face restricii n acest sens, copilul ncadrndu-se n rigorile impuse de lege, acceptul final fiind dat tot de prini, autorizarea din partea prinilor fiind indispensabil. Modelul francez de legislaie a constituit o surs important de inspirare i pentru legislaia romn. n Frana, la 22 decembrie 1976, a fost elaborat legea Caillavet care stipuleaz la articolul III, c n condiiile unui minor, prelevarea de organe n vederea transplantului nu se poate tace fr autorizarea reprezentantului su legal, reprezentantul legal suprapunndu-se prinilor. n caz de probleme medico-legale procurorul general al Franei poate fi consultat n acest sens.
204

tiinele comportamentului Date statistice arat c cel puin n Frana mai mult de 24% din prini refuz donarea de organe. Trebuie neles c prin termenul de donare de organe nu se nelege exclusiv rinichiul, n mod egal fiind vorba i de alte organe parenchimatoase (ficat, pancreas, cord, pulmon) sau esuturi (cornee, piele, etc). nc nu s-au efectuat studii asupra motivaiei de refuz. Se pare c totui prinii accept cu greu ideea de a-i pierde copilul, alteori nu sunt convini c s-au epuizat toate ncercrile terapeutice. Cu toate acestea medicul care ngrijete un pacient n moarte cerebral, are obligaia moral de a ncerca, de a propune aparintorilor oportunitatea donrii. Termenul de com depit, cnd culoarea copilului este bun, cnd d senzaia c triete, chiar dac artificial, este greu de acceptat de ctre prini i aparintori. O atitudine difereniat exist n multe ri asupra prelevrii de organe de la nou nscut cu anencefaie (fr encefal). Cei care se opun prelevrii susin c nu este etic, moral, prelevarea de la o persoan fr funcie cerebral, Iar posibilitatea de a tri n absena creierului, aceast categorie de copii fiind considerai a avea doar funcii vegetative, tar activitate cognitiv, criteriul de moarte cerebral neputndu-se afirma cu certitudine din punct de vedere medical. Legislaiile din majoritatea rilor accept ns prelevarea de la anencefalici, cu condiia unui diagnostic fidel i dup ce familia a fost corect informat. Activitatea de transplant nu poate fi conceput dect ca i o activitate mutidiscipinar i o activitate n echip, care s includ medici, psihologi, preoi, etc, efortul final trebuie s aib ca rezultat creterea numrului de donori. Aspecte legate de terapia cu imunosupresoare Ultimii 40 de ani au adus modificri semnificative i n terapia cu imunosupresoare (a crei scop este de a induce acceptarea organului transplantat). Dac n anii '60 primele ncercri de imunosupresie erau reprezentate de iradiere cu raze X, a urmat apoi introducerea azathioprinei i a corticoterapiei cu rezultate moderate, att n realizarea unei imunosupresii bune, ct i cu multe efecte negative destul de importante. Anul 1978 a reprezentat un an de referin n transplantul de organe solide odat cu introducerea ciclosporinei, dup anii 1980 ciclosporina rmnnd baza terapiei imunosupresoare. Ameliorarea terapiei imunosupresoare, alturi de o evaluare imunologic mai bun au constituit dou etape importante, n depirea barierelor transplantului, care totui n final constituie o sfidare a fiziologicului. Noile progrese n terapia imunosupresoare din ultimii 10 ani au fost reprezentate de FK506, anticorpi monoclonali, policlonali, ageni imunosupresori care cresc ansa de supravieuire a grefei renale. Scopul final al oricrei terapii imunosupresoare: eficacitate maxim, efecte negative minime.

205

tiinele comportamentului XIX. Asistena n boli cronice i terminale

Sntatea i boala Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a definit n 1947 sntatea ca "o bunstare complet fizic, psihic i social n lipsa bolii sau infirmitii". Aceasta este valabil i n prezent dar este criticabil pentru c nu exprim gradual nivelul de sntate pe care un individ l poate atinge. Pornind ns de la definiia OMS, idealul asistenei medicale ar fi meninerea sau redarea sntii, a integritii bio-psihosociale a persoanei. Bolile acute sunt, n general, autolimitate prin intervenia eficient a mijloacelor de aprare a organismului. De exemplu, rujeola se vindec n cteva zile prin instalarea imunitii specifice, iar o fractur se vindec prin formarea cluului i procesul de remodelare osoas. Asistena medical are un rol esenial n prevenirea mbolnvirilor. ngrijirea bolnavului acut are un caracter de urgen, dar tranzitor i vizeaz: . scurtarea duratei bolii; prevenirea i tratamentul complicaiilor care adesea amenin viaa; terapia simptomatic; diminuarea anxietii; prevenirea sechelelor; suportul psihosocial. O persoan triete experiena a multiple astfel de boli. Medicul de familie are un rol esenial deoarece cunoate cel mai bine condiiile socio-economice i modul particular n care reacioneaz persoana, att biologic ct i psihic. Contactul cu medicul specialist din spital este de scurt durat i de aceea, principala calitate a actului medical n cazul bolilor acute este eficiena. Bolile cronice sunt determinate de fenomene patologice ireversibile care conduc n mod natural la deteriorarea organismului i n final la deces. Progresele medicinei au schimbat radical evoluia i prognosticul multor mbolnviri, facilitnd supravieuiri de lung durat, cu disabiliti adesea minime dar care sunt dependente de o asisten nalt calificat, specific i perseverent. Astfel de boli cronice sunt de exemplu: diabetul zaharat insulino-dependent, cancerul sau insuficiena renal cronic. Evoluia natural a acestor afeciuni este letal ntr-un interval de luni sau ani. Tratamentul cu insulina, citostatice i respectiv dializa permit o supravieuire de ordinul zecilor de ani, calitatea vieii bolnavilor fiind n relaie direct cu calitatea asistenei medicale. Un studiu efectuat n 1971 de Public Health Service U.S. relev dimensiunea problemei bolilor cronice: circa 50% din populaia SUA avea cel puin o boal cronic (frecvent dou sau mai multe), rezultnd circa 95 de milioane de bolnavi din care o mic parte aveau o
206

tiinele comportamentului activitate limitat datorit bolii iar 2% erau incapabili de a efectua o activitate independent. Bolnavul cronic Calitatea vieii este o noiune echivalent definiiei OMS a sntii, n sensul de bunstare fizic, psihic i social dar care nu este complet implic prezena bolii. Conceptul modern de calitate a vieii este definit prin percepia subiectiv a individului asupra propriei sale stri de sntate ce include: controlul simptomelor; funciile biologice ale organismului; funcia de rol (capacitatea de integrare n munc, familie i societate). Dincolo de refacerea strict funcional a organismului bolnav cronic, ameliorarea calitii vieii este obiectivul asistenei bolnavului cronic i msura calitii ei. Societatea asigur condiiile materiale necesare asistenei bolnavului cronic prin finanarea unitilor sanitare (personal calificat, ambient adecvat, mijloace de investigaie, medicamente i materiale sanitare), suportul social i material al bolnavilor, ncurajarea i susinerea cercetrii biomedicale. Programele de sntate sunt complexe de msuri specifice menite s reduc morbiditatea i mortalitatea printr-o anumit patologie (ex, cancerul), dar mai ales s asigure accesibilitatea ct mai larg la mijloacele terapeutice optime existente. Aceste programe difer n funcie de nivelul socio-economic al societii. De exemplu, rata de vindecri n cancer la copii este n prezent de 60% n rile occidentale dezvoltate. n lume ns, sute de mii de copii mor anual de cancer deoarece doar 10% dintre acetia au acces la un tratament adecvat. Comportamentul bolnavului cronic este decisiv n propria sa ngrijire, necesitnd motivaie i pregtire. El trebuie s-i recunoasc boala, s o accepte, nfruntnd criza declanat de suferina fizic i psihic, de alterarea imaginii de sine i s devin membru activ al echipei de ngrijire. Compliana este respectarea de ctre pacient a controalelor medicale, a tratamentului i a regimului prescris, o premiz obligatorie a succesului terapeutic. Motivaia i pregtirea pacientului sunt facilitate de intervenia mecanismelor de adaptare: 1. Reacia de respingere sau de minimalizare a seriozitii bolii este un comportament iniial normal pentru c este un mecanism de aprare fa de ocul produs de boal. In aceast faz, pacientul particip pasiv la propria sa ngrijire, dar, dac reacia este exagerat, exist riscul refuzului sau nerespectrii tratamentului. De exemplu, un bolnav cu insuficien renal cronic va accepta dializa dar refuz la nceput s cread c va trebui s fac dializ de trei ori pe sptmn pentru toat viaa. 2. Ai doilea mecanism de adaptare este cutarea de informaii legate de cauzele, manifestrile bolii, posibilitile de tratament i perspectivele de
207

tiinele comportamentului viitor. Acest moment trebuie exploatat deoarece bolnavul este extrem de receptiv la pregtirea sa pentru aplicarea unei diete corecte, a tratamentului adecvat i n fmal la schimbarea inerent a stilului de via. El devine din acest moment un partener activ al echipei de ngrijire, are opinii proprii despre boala sa, ale cror corectitudine depinde mult de calitatea informaiilor primite. Un bolnav cu diabet zaharat trebuie n aceast etap s nvee s-i calculeze regimul alimentar, s nvee s-i administreze singur insulina, s-i controleze glicemia, s recunoasc i s combat principalele complicaii ale bolii ca, de exemplu, hipoglicemia. 3. Consolarea este un alt mecanism de adaptare ce const n solicitarea de sprijin i linitire din partea personalului medical, a familiei i a prietenilor. Bolnavul ateapt s i se spun c boala lui nu-i va schimba radical viaa n sensul unei eventuale stigmatizri. Succesul acestei etape depinde de suportul social 4. Reluarea progresiv a activitii funcioneaz tot ca mecanism de adaptare. Constatarea c pacientul nu i-a pierdut dexteritile avute anterior mbolnvirii i permite s-i rectige ncrederea n sine, s-i refac propria imagine, motivndu-1 s~i accepte boala i terapia, 5. Reajustarea planurilor de viitor, lund n calcul situaia nou creat i posibilitile evolutive, permite pacientului s nfrunte viitoarele complicaii, fiind un mecanism de adaptare de lung durat la ireversibilitatea bolii. n rezumat, un comportament sanogen presupune asumarea bolii, participarea activ la ngrijirea sa i activarea mecanismelor de adaptare. Sntatea trebuie s fie pe primul plan al prioritilor dar iar s devin obsesie. Comportamentul medicului are anumite particulariti n cazul ngrijirii bolnavului cronic. Insatisfaciile sunt la ordinea zilei iar succesele apar tardiv i sunt puin rsuntoare. Medicii nceptori se simt mai puin interesai de aceast patologie, deoarece ei sunt dornici s vad un efect imediat i spectaculos al prestaiei lor, de aceea i iau ca model medicii din servicii de ngrijire a bolnavilor acui. n realitate, tratamentul unor boli cronice amenintoare de via, precum cancerul, este o mare provocare, necesit pregtire special, perseveren i rbdare, iar satisfacia const n relaia de ncredere pe care medicul curant o mprtete cu pacientul. Primul contact cu pacientul are un dubiu scop: unul tehnic i unul psihosocial. Examinrile clinice i paracinice urmresc stabilirea diagnosticului, identificarea unor factori prognostici i o evaluare funcional general preterapeutic. Concomitent, medicul urmrete cunoaterea particularitilor psiho-emoionale intelectuale i sociale ale pacientului, n vederea stabilirii cilor optime de comunicare reciproc. Competena i rbdarea sunt mijloacele cu care medicul poate ctiga ncrederea pacientului.
208

tiinele comportamentului Informarea pacientului, ntr-un limbaj ct mai accesibil, este rezultatul unui dialog care continu la ntlnirile succesive. ntrebrile bolnavului relev nivelul lui de nelegere i nevoia lui de informare, care trebuie satisincut n mod adecvat. Importana comunicrii cu bolnavul este recunoscut, mai ales n rile occidentale, unde este obligatorie semnarea de ctre pacient a unui consimmnt informat. Acesta conine date generale despre tipul de boal, posibilitile evolutive i principiile de tratament. Acest document nu nlocuiete ns dialogul n care medicul d pacientului detalii concrete i strict individualizate privind tratamentul i evoluia cazului. n cazul bolilor cronice, o mare parte din ngrijiri vor decurge ambulator sau la domiciliu, ceea ce nu absolv medicul de responsabilitate, ci l oblig s o mpart cu pacientul Non-compliana bolnavului va compromite ngrijirea, dar i aceasta depinde de ambii parteneri. Pacientul cu boal cronic revine periodic la spital pentru investigaii i tratament. Este important ca el s simt mediul spitalicesc ca pe unul familiar, s aib senzaia c este un oaspete privilegiat i s i se dea posibilitatea s-i destinuie att problemele strict medicale, ct i pe cele psiho-sociale n care, de altfel, medicul curant aste implicat n mod inerent. O alt problem specific bolnavului cronic este cea legat de explorrile i tratamentele invazive. Pacientul repet experiena durerii i a efectelor adverse ale tehnicilor invazive, fapt ce i poate spori anxietatea i repulsia. Este de aceea important ca la prima experien de acest gen s se ia toate msurile de pregtire psihologic i de anagezie, astfel nct reaciile adverse anticipate de pacient s fie minime. Mici concesii fcute bolnavului ca alegerea orei, a poziiei preferate sau chiar a persoanei care efectueaz manevra dureroas, au efect benefic, contribuind la creterea complianei bolnavului. n rezumat, medicul care trateaz bolnavi cronici este departe de a avea dreptul s fie rutinat, este implicat total n rezolvarea problemelor medicale i psiho-sociale ale pacientului, pe care trebuie s-1 ctige ca aliat n procesul complex al ngrijirii. Bolnavul terminal n pofida progreselor terapeutice realizate de medicina modern, practic, n toate domeniile patologiei, rmn nc boli incurabile sau cazuri la care mijloacele terapeutice au euat. Orict am dori s salvm viaa bolnavilor notri, posibilitile terapeutice i au limitele lor. ndrjirea n a aplica un tratament ineficient, dar care supune bolnavul unor efecte adverse inacceptabile poate fi la fel de condamnabil ca i abandonarea nejustificat a terapiei n cazuri cu potenial de reversibilitate. Agonia nu este doar un fenomen biologic, ci i unul psihosocial, care are n centru bolnavul terminal, dar care implic familia n ansamblu i personalul
209

tiinele comportamentului medical. nelegerea problemelor legate de bolnavul terminal este un prim pas spre nfruntarea i eventual rezolvarea lor. Contientizarea iminenei morii este inevitabil, fie c ea este comunicat pacientului ca atare, fie c el o intuiete sau o descoper. Bolnavul trebuie s fac fa unei noi situaii de criz pentru care nu este pregtit. Totul este amenintor, n mod firesc sentimentul dominant este anxietatea, dar intervin respingerea, furia i acceptarea inevitabilului. Comunicarea diagnosticului de boal potenial letal este obligatorie pentru a ne putea asigura de participarea bolnavului la terapia i ngrijirea sa. Medicul curant este rspunztor de aceast sarcin care nu este un simplu verdict, ci un proces complex, desfurat n etape succesive. Mediul este cel spitalicesc dar se alege un ambient intim n care pacientul i persoanele foarte apropiate s-i poat exprima fr rezerve reaciile ia ocul psihologic, Medicul trebuie s aib o imagine clar asupra bolii i prognosticului ei i s fie pregtit cu rspunsuri competente la ntrebrile inerente care apar. Tonul discuiei trebuie s fie moderat optimist, astfel nct bolnavul s neleag c tratamentul cruia urmeaz s i se supun are intenie curativ sau de ameliorare a calitii vieii sale. Oricum, prima reacie este de respingere i ea trebuie respectat, astfel nct nu trebuie perseverat n convingerea pacientului i aparintorilor asupra certitudinii diagnosticului i prognosticului, ci, din contr, utilizarea iniial a noiunii de suspect de boal potenial letal" este mai convenabil. n urmtoarele ntlniri se dau detalii asupra bolii sub forma unui dialog n care rspunsurile se adapteaz nivelului de nelegere a pacientului, dar i gradului de anxietate. Comportamentul bolnavului terminal este variabil, n funcie de structura psihic, manifestrile clinice ale bolii i vrsta pacientului. El i alege mijloacele de adaptare la noua situaie fie prin respingerea diagnosticului, fie prin ncredere n eficacitatea terapiei, fie prin resemnare. Adaptarea bolnavilor terminali a fost studiat de Kubler-Ross, prin metoda interviului, care a identificat cinci stadii evolutive. Primul stadiu este de respingere. Bolnavul nu este capabil s nfrunte informaia i insist c diagnosticul sau prognosticul este greit. El solicit noi investigaii sau prerea altor specialiti. n funcie i de simptomatologia bolii, acest stadiu nu dureaz mult. Al doilea stadiu este cel de furie. Pacientul se ntreab "de ce eu?" i suprarea se revars asupra familiei i personalului de ngrijire. n al treilea stadiu, bolnavul ncearc o negociere. Ea rezult din perceperea propriei soarte ca pe o pedeaps dar i din faptul c trebuie s fac fa unui numr de pierderi: slujba, resursele financiare, independena i chiar pri din corp. Al patrulea stadiu este de depresie i rezult firesc din contientizarea eecului negocierii. Bolnavul se simte mhnit i nsingurat.

210

tiinele comportamentului Al cinciiea stadiu este de acceptare. Pacientul i redobndete linitea, rupndu-se de problemele vieii cotidiene i limitndu-i numrul de vizitatori. Modelul propus de Kubler-Ross este important pentru nelegerea reaciilor bolnavului terminal i pentru satisfacerea nevoilor sale n funcie de acestea. Copilul cu boal terminal reprezint o problem aparte. Prinii sunt pregtii s-i creasc copilul, s-1 vad dezvoltndu-i aptitudinile pn devine independent. Dei moartea unui copil pare un eveniment neobinuit, chiar i n rile dezvoltate, sute de mii de copii mor anual, mai ales prin accidente, malformaii congenitale, cancer, suicid sau sindromul morii subite, un fenomen nc misterios prin care sugari aparent sntoi sunt gsii mori n leagn. nelegerea morii unui copil ridic dou aspecte psihologice importante: percepia morii la vrsta copilriei i reacia familiei fa de boala terminal a copilului. Percepia copilului trebuie neleas i respectat, ea depinznd n primul rnd de procesele de baz ale dezvoltrii cognitive, deci de vrst. Copiii mai mici de cinci ani nu recunosc moartea ca pe un sfrit, ci mai degrab ca pe un fel de somn prelung, monoton i inconfortabil, iar anxietatea lor se leag de separarea de cei apropiai. Egocentrismul copiilor mici i mpiedic s vad lumea din perspectiva unei alte persoane. ntre cinci i nou ani, copilul dobndete o nou perspectiv asupra morii, percepnd-o ca pe ceva sau cineva care poate s- doboare. Dei copilul nelege moartea ca un final, el are o important trstur ego-protectoare, creznd c moartea poate ii evitat. Dup vrsta de zece ani, copilul nelege pe deplin conceptul de moarte, recunoscnd-o ca pe ceva final i inevitabil. Anxietatea copilului legat de separare i singurtate poate fi diminuat prin prezena persoanelor apropiate i concentrarea pe trirea ct mai intens a clipei prezente. Reacia familiei la iminena pierderii unui copil este dramatic. Prinii necesit suport psihologic pentru a-i putea nvinge disperarea i sentimentele de culpabilitate. Aceasta se realizeaz prin informarea corect din partea personalului medical i este strict necesar pentru asumarea unui rol esenial n ngrijirea copilului cu boal terminal. Contactul cu medicul curant continu chiar i dup moartea pacientului. Comportamentul medicului trebuie s fie expresia educaiei i autoeducaiei sale. Reacia emoional a personalului medical fa de bolnavul terminal este puternic, rezultnd din dezamgirea fa de limitele medicinei i sentimentul de zdrnicie a muncii prestate. Expresia acestor reacii emoionale trebuie reprimat pn la o atitudine sobr de compasiune, fr ns a se ajunge la o atitudine de indiferen, care este de-a dreptul condamnabil.

211

tiinele comportamentului Controlul propriilor reacii este pregtit din timp i se bazeaz n primul rnd pe evitarea identificrii cu pacientul. n al doilea rnd, implicarea n asistena bolnavului terminal este dominat de profesionalism i nu de sentimentalism. Sentimentul de nsingurare resimit la pierderea unui pacient este contracarat prin reluarea imediat a muncii i stabilirea contactului cu ceilali pacieni care necesit asisten, n spitale occidentale au fost organizate recent grupuri de suport, conduse de psihologi, destinate personalului implicat n asistena bolnavilor terminali. Adesea, medicul intr ntr-o relaie de sprijin emoional reciproc cu familia pacientului. Aceasta poate fi benefic prin punerea la dispoziie a unor informaii necesare comunicrii medicului cu pacientul, att din raiuni tehnice ct i psihosociale. n rezumat, asistena bolnavilor terminali este rezervat persoanelor cu o structur psihic echilibrat, pregtite s-i controleze reaciile, manifestnd un comportament adaptat condiiilor speciale ale acestui gen de activitate. Locul ngrijirii bolnavului terminal nu este indiferent, iar decizia alegerii aparine cu prioritate pacientului. El poate fi ngrijit la: spital, domiciliu sau "hospice". L Spitalul a fost considerat, pn recent, locul n care erau ngrijii majoritatea bolnavilor terminali, cu excepia persoanelor n vrst. Spitalul ofer un sentiment de relativ siguran, datorit prezenei medicului curant, a echipei calificate de ngrijire cu care pacientul este familiarizat i a accesului la mijloace tehnice de investigaii i tratament n caz de "pericol" (adic de iminen a morii). Exist ns certe dezavantaje care au determinat scderea ponderii pacienilor care aleg aceast variant. Costurile spitalizrii devin nejustifcat de mari fa de beneficiile aduse. Spitalul rmne i azi un mediu ostil, genernd sentimente de izolare, discomfort, frustrare de linite i intimitate. Cel puin din motive epidemiologice, contactele bolnavului cu persoanele apropiate sunt limitate, 2. Acas bolnavul se bucur din plin de apropierea familiei, de ambientul cu care este obinuit i de intimitatea necesar. Menine contactul telefonic cu medical curant, ale crui sarcini sunt preluate de medicul de familie, ngrijirile medicale se fac de ctre nurse calificate pentru ngrijire paliativ la domiciliu. Dezavantajul const n limitarea la minim a dotrii tehnice necesare ngrijirii. 3. Hospice este o instituie specializat n ngrijirea bolnavilor terminali, iniiat, n concepia modern, de Cicely Saunders, n 1978, la Londra. Accesibilitatea la hospice este nc limitat. Exist patru domenii n care hospice difer de spitalul tradiional i toate sunt menite s amelioreze ngrijirea psihosocial i medical a pacientului cu boal terminal:

212

tiinele comportamentului Concentrarea este pe individ ca persoan, nu ca i caz medical, ceea ce contracareaz tendina de dezumanizare a asistenei spitaliceti. b) ncurajeaz i faciliteaz contactele familiale, asigurnd sprijin psihosocial complex. c) Terapia este exclusiv paliativ, menit s amelioreze calitatea vieii pacientului. d) Personalul este calificat pentru satisfacerea nevoilor bolnavului terminal, reprezentat mai ales de nurse, asisteni sociali i psihologi. Terapia paliativ. n sens larg, prin terapie paliativ se nelege un tiatament care atenueaz sau suprim simptomele unei boii i care are doar un efect trector, termenul incluznd astfel noiunea de tratament simptomatic n general. n sens restrns, paiiaia se refer la tratamentul adresat bolnavului terminal pentru care fie nu exist tratament specific, fie acesta nu a fost eficient. Medicaia de baz n terapia paliativ este cea simptomatic ce vizeaz atenuarea durerii i a suferinei fizice n general. Este deci destinat s prelungeasc viaa bolnavului i s-i amelioreze calitatea vieii, cu respectarea demnitii umane.
a)

213

tiinele comportamentului XX. Medicin i religie

Mentalitile sunt sinteze colective de prejudeci. Ele domin la un moment dat o anumit etap istoric i, decnd lumea, fiecare epoc a fost marcat de propriile sale moduri de percepere i de examinare a realitii. O asemenea prejudecat este i pretinsa incompatibilitate dintre adevrul tiinific i adevrul religios, dintre valorile credinei i valorile cunoaterii, sau n ultim instan, dintre natural i supranatural Este adevrat ca raporturile dintre tiin i religie comport uneori aspecte delicate, deoarece modelul lumii susinut de oamenii de tiin se dorete a fi unul raional, bazat pe observaie i experiment, spre deosebire de cel propus de teologi, care, fundamentat pe Revelaie, poate s ne apar la prima vedere "iraional". Suntem predestinai s rspundem schemelor noastre mentale i posibilitilor tehnice de care dispunem la un moment dat, iar adevrul pe care cutm s-1 extragem dintr-o realitate imediat i limitat, concreta, se dorete a fi susinut de raionamente i experimente. Pentru c spiritul rtcete printre fenomene, ignornd de multe ori esenele, exist pericolul ca tot ce nu poate intra n schemele noastre de recepie i interpretare sau, cu alte cuvinte, n sistemele curente de prejudeci, s ne ofenseze sau chiar s ne sperie. Orice valoare a posibilitilor tehnologiilor moderne i a pericolelor generate de acestea va trebui s plece de la adevrul care presupune originea transcendent i destinul etern al fiinei umane. Altminteri, dac fizicul va reui s triumfe fr scrupule i complexe, exist pericolul ca persoana s fie redus doar la o nulitate iar eluri i sperane. Adevrata revelaie a omului de tiin const n descoperirea iubirii ca lege suprem a naturii vii. Este vorba despre acea iubire care se regsete la temelia nvturii lui Hristos i care reprezint esena moralei cretine. Ct despre smerenia tiinei n faa lui Dumnezeu, nu nseamn nicidecum c aceasta poate fi umilit, ci dimpotriv, potenarea ei, ntruct orice ntlnire cu divinul mbogete i d mreie. Considernd c Dumnezeu reprezint n primul rnd cauza primar i abia apoi scopul ultimul a tot ce exist, putem afirma cu curaj c adevrata tiin nu nseamn altceva dect modalitatea de a descifra semnele voinei i raiunii divine. Dar dac vom constata n lumea noastr c nu mai este nevoie i loc pentru Dumnezeu, atunci probabil vom rmne doar cu mirarea c dup atta deteptciune i progres tiinific, Lumea n loc s tind spre transfigurare, se va transforma, treptat, n infern. n epoca diversificrii prin tehnic a practicilor medicale, redarea sensurilor sale revine disciplinelor medicale umaniste cum ar bioetica, deontologia i fi psihologia medicalcare pledeaz pentru revigorarea principiilor morale ale 214

tiinele comportamentului medicinii. Astfel noile curente neohipocratice tind a adapta morala medical clasic la evoluia actual a medicinii. Boala este mai mult dect un fapt clinic circumscris din punct de vedere medical. Medicul trebuie s posede pe lng competena profesional, o contiin a valorilor i a semnificaiilor prin care s dea sens bolii i propriei munci i s fac din fiecare caz clinic o ntlnire uman. ntr-un concept de pedagogie medical modern, medicul trebuie s tie5 s tie s fac i s tie s fie medic. Unitatea dintre a ti i a ti s fie atesta complementaritatea dintre competen i datorie moral n realizarea actului medical, motiv pentru care n medicin competena devine o datorie moral. De aceea pe lng cunotinele medicale, indispensabile succesului profesional, medicul trebuie s tie s dispun i de o nalt cultur umanist i sensibilitate, n scopul de a valoriza la maximum actul su n interesul oamenilor i al societii. n alegerea nobilei profesiuni medicale este important vocaia, motivaia autentic a ajutorului interuman prin credin, medicin i sensibilitate uman. Profesorul luliu Haieganu spunea "tiina medical e cea mai apropiat de suflet, fiind cea mai apropiat de om" dar nu uita s adauge "munca medicului nu e nici aparatul, nici seringa, ci inima i sufletul lui bune, fa de cel suferind. S respectm legea hipocratic: unde e iubire de om e i iubire de art medical." Atitudinea fa de suferind e de ajuttor, sftuitor, vindector, educator, medicul fiind un apostol al moralei. Inevitabil, boala este legat de condiia uman, iar severitatea ei este generatoare de suferin fizic i psihic. Odat instalat, boala reuete s zdruncine fiina uman, deterrninnd-o sai pun ntrebri despre fundamentele existenei sale. Pe de alt parte, tiina i tehnologia au impregnat excesiv spaiul de organizare al serviciilor de sntate, mpingndu-l pe omul bolnav puin cte puin spre marginea propriei sale existene. n aceste condiii, relaia medic-pacient va trebui s capete dimensiuni noi n care este necesar a se da tiinei un sens uman, iar existenei i creaiei omului un sens divin. Meseria de medic este n prim ui rnd credin, apoi tiin i nu n ultimu! rnd cultur. Spiritualitatea cretin afirm c tiina vindecrii o avem de ia Dumnezeu, iar El a dat-o medicilor pentru a-i ngriji pe cei aflai n suferin. Att prin arta sa ct i prin medicamentele pe care le prescrie, medicul n mod contient sau incontient, nu face dect s pun n lucrare energiile dumnezeieti. Medicul cretin are obligaia de a-l asista pe pacient cu gndul la Dumnezeu, aprofundnd propria existen, limpezindui filozofia vieii i fortificndu-i credina.

215

tiinele comportamentului De aceea, i se cere medicului s dea actului medical un sens cretin, adic s in de dimensiunea spiritual a omului, ajutdu- s-i asume starea i s depeasc astfel ncercrile la care acesta este supus. Privit sub aspectul ei practic caritatea cretin reprezint exemplul concret al iubirii fa de oameni. Este vorba despre acea iubire unic i universal, spontan i respectuoas, care nu este nici lips, nici potent, nici pasiune, nici prietenie, ci acea dragoste care-i iubete pn i pe dumani i care n textele greceti ale scripturilor este numit "agape" sau "philantropos". Pe lng metodele medicale din ce n ce mai perfecionate, rmne nc mult loc pentru ca n completare s se intervin i cu metodele psihoterapiei religioase, bazate pe religie i pe credin ceea ce declaneaz o fortificare a structurilor psiho-fzice ale bolnavului. Religia transmite prin Sfintele Taine energia harului divin lucrtoare n om printr-o sinergie dintre voina divin i voina uman, dac ne aducem aminte de cuvintele Mntuitorului Hristos: "vrei s te faci sntos?...Fie ie dup credina ta!" Propvduind prin cuvnt i fapt lisus Hristos a vindecat oameni, ngrijindu-le att sufletele ct i trupurile, adic fiina uman n integralitatea ei. Biserica lui Hristos a fost de la nceput o comunitate tmduitoare, iar vindecarea a reprezentat o parte integrant a evanghelizrii apostolice. Bolile incurabile nu-1 nspimnt pe cretin, pentru c el crede n Viaa de Apoi. De aceea nici n timpul celor mai grave epidemii, cretinii nu au ncetatse s ngrijeasc unul pe altul Darul vindecrii era considerat ontologic, iar tiina ade trata de provenien dumnezeiasc. Pentru adevratul cretin nu exist stare de nefiin, moartea reprezentnd doar o trecere, iar prsirea trupului o treapt superioar n viaa duhovniceasc. De aceea datoria preotului este s nvee i s pregteasc bolnavii n acest sens. Sfintele Taine, precum Botezul, Spovedania, mprtania i Maslul sunt apreciate de cretin ca avnd o mare putere terapeutic. Profilaxia i tratamentul bolilor se fcea prin respectarea virtuilor cretine cum ar fi credina, ndejdea i dragostea, dar i prin svrirea de fapte bune precum rugciunea, postul i participarea la Sfnta Liturghie. ntreaga tradiie a Bisericii Ortodoxe subliniaz unitatea corpului uman i comunitatea de destin spiritual al sufletului i trupului, numindu-1 pe lisus Hristos "Doctor al sufletului i a! trupului". Ndejdea i credina n Hristos reprezint o atitudine care include ataamentul fa de mesajul i persoana Lui. Evangheliile arat deseori sperana celor care l ateapt pe Hristos sau care l cheam n ajutor cnd sunt cuprini de boal, disperare i durere. Cretinismul a reuit s dezvolte adepilor si noiunea de caritate, ca principiul unitii dintre persoane. Un alt concept cretin este dragostea pentru semeni. Miza iubirii fa de oameni nu este altceva dect viaa venic "cel ce rmne n iubire rmne n Dumnezeu, iar Dumnezeu rmne ntru El". 216

tiinele comportamentului Atitudinea biblic fa de medicin este exprimat n Cartea lui lisus: "Cinstete pe doctor cu cinstea care i se cuvine, c i pe el 1-a fcut Domnul. Domnul a zidit din pmnt leacurile i omul nelept nu se va scrbi de ele...i El a dat oamenilor tiin ca s se mreasc ntru leacurile Sale cele minunate." Aa cum recomand Sfinii Prini "Medicina este folositoare i necesar neamului omenesc" i "n numele Domnului ne ncredinm noi medicilor, creznd c El ne va da vindecare prin ei". Pentru a fixa teologic relaia preot-pacient exist o carte de slujb "de uz intern" a Bisericii Ortodoxe, numit Molittelnic. Aici se afl o mare parte din medicamentele duhovniceti pe care Preotul le administreaz dup reeta Doctorului suprem: lisus Hristos. Aici avem, pe lng Slujba Sfntului Maslu, rugciuni: la toat neputina, pentru chemarea milei lui Dumnezeu, pentru dureri de cap, pentru bolnavul care nu poate dormi, etc. Alctuite ntr-un limbaj relaional, ele nu sugereaz doar existenta bolii n sine, ci definesc numele bolilor pomenite. Molitfelnicul rmne cartea de medicin general a preotului. Aici se pune n acord o terminologie comun, iar preotul i medicul au, cel puin la nivel de vocabular, un limbaj comun. Omul bolnav ateapt vindecare deplin, de la preot prin har, de la medic prin dar. Mitropolitul Hierotheos Vlachos sintetizeaz n cartea Psihoterapia Ortodox c "Teologia este n corelaia cu sntatea i lupta pentru vindecare. Este n principal i nainte de orice, o tiin terapeutic." Ct privete rolul preotului pentru bolnav, acesta este la fel de important, fiind nzestrat cu marile taine: spovedania, mprtania i maslul. Preotul trebuie s-i nvee pe oameni sa se ajute, cfup cuvntul Sfntului Apostol Pavel: "Purtai-v sarcinile unii altora i aa vei mplini legea lui Hristos." Bolnavul trece simultan printr-o criz a credinei. Trebuie ieit n ntmpinarea lui, s ajungi la casa sufletului lui, s faci s se reverse peste ea pacea lui Hristos. In momentul de fa, pe plan mondial, exist o micare privind dezvoltarea cooperrii ntre personalul medical i preot n beneficiul celui asistat. Studiile efectuate n mai multe ri au artat faptul c n spitalele unde exist preoi, aprecierile pacienilor privind calitatea ngrijirilor acordate sunt semnificativ pozitive, deoarece le-au fost satisfcute att nevoile fizice ct i cele spirituale. Medicul i preotul nu trebuie s lase bolnavii s se simt singuri "trebuie s ie acorde ngrijirile cuvenite, nvtur, sfat, sprijin." Relaia medic-preot trebuie condus dup un principiu activ aconfesional i n baza ntlnirii a dou bunvoinei. Relaia medic-preot este vzut de Sfiini Prini astfel: "Fericit este medicul care nu se ngreoeaz de rnile celor bolnavi i preotul care nu cade din cauza pcatelor pstoriilor si, cci cel dinti va vindeca rana, iar cel de-al doilea va putea nsntoi mintea i sufletul".
217

tiinele comportamentului Medicul i preotul nu trebuie s uite c bolnavii caut ajutor i respect, dorind s fie tratai ca persoane cu demnitate i valoare, chiar dac duc jugul unei realiti dureroase. Este necesar insuflarea ncrederii c situaiile lor nu sunt lipsite de speran, deoarece n ciuda tuturor dificultilor, exist nc numeroase resurse. O asemenea atitudine va determina restabilirea echilibrului a sentimentului de ncredere i de speran nlesnind o ameliorare a suferinei fizice i spirituale. Legtura sufleteasc ce se stabilete ntre preot i medic fa de bolnav i transform n prieteni i sftuitori, nate ncredere, d sperane, putere i sntate. N.Paulescu: "Dac voii s fii perfeci, ngrijii bolnavul nu ca pe un om, nu ca pe un frate care sufer, ci ca pe nsui Dumnezeu". Vieuind ntr-o societate materialist, n care deseori valorile sunt ignorate, prin respectul su fa de darul pe care l constituie viaa, fa de persoana uman i finalitatea vieii, cel bolnav poate deveni o mrturie vie a faptului c n comuniune cu Dumnezeu, viaa omului are sens i o valoare unic chiar i atunci cnd este marcat de suferin. El poate spune ca apostolul Pavel: "totdeauna purtnd n trup mersul spre moarte al lui lisus, aa ca i viaa lui lisus s se arate n trupul nostru". "De aceea nu pierdem din curaj; dimpotriv, chiar dac omul nostru cel din afar se trece, cel dinuntru se nnoiete din zi n zi". Medicul care triete cu crezul n cretinism nelege i simte "comuniunea ntre Dumnezeu i oameni, ntre ceresc i pmntesc, ntre vii i mori -comuniune prin care toate problemele vieii noastre sunt ntrutotul rezolvate". Fora medicului, gndul cel bun, vorba cea cald spus bolnavului pe care l nsntoeti sunt de la Dumnezeu, care-1 red astfel vieii pmnteti. n loc de concluzie a vrea s-mi exprim prerea asupra definiiei medicinii, pentru a aeza la locul potrivit spiritualitatea n actul medical: "Medicina este credin n Dumnezeu i tiin a prentmpinrii i vindecrii bolilor".

218

tiinele comportamentului XXL Bioetica medical i morala cretin

Una dintre trsturile caracteristice ale acestui nceput de mileniu o reprezint fr ndoial nevoia de bioetica a omenirii. Nscut n SUA la nceputul anilor '70, bioetica este rezultatul multiplelor probleme i neliniti care au nceput s se iveasc n urma transformrilor intervenite n biologie i medicin. Pn ia acea perioad, etica medical iacea referire doar la un anumit tip de comportament uman, cnd un medic lua o decizie n situaiile care-i ofereau mai multe variante de alegere. Postulatele etice de odinioar sunt astzi pline de turbulene, deoarece tiina nu este ntotdeauna capabil s furnizeze i regulile morale ale aplicrii sale n practic, iar pentru c responsabilitile omului de tiin au devenit din ce n ce mai mari, nici multitudinea de opinii i nici raionamentele nu pot s-l ajute ntotdeauna cu adevrat. Medicina, ca ramur a tiinelor, pierznd din vedere faptul c misiunea sa fundamental este aceea de a ngriji i preveni bolile i handicapurile, a cutat s se implice tot mai mult, att n ameliorarea calitii i comfortului vieii, ct i n modificarea capacitilor fizice i spirituale ale corpului omenesc. n aceast goan dup performan, medicul ca om de tiin, absorbit de tehnic i tentat s exploateze multiplele posibiliti care i-au fost oferite, a nceput puin cte puin s se ndeprteze att de omul cu corpul su ct i de problemele sale existeniale. Astfel supramedicaizarea a devenit realitate, iar ameliorarea rasei umane prin diverse mijloace, apare ca un mare pericol care amenin att individul ct i societatea. Desigur, nu numai etica medical se clatin datorit hruirii tiinifice, tehnice i economice, turbulene etice datorit progresului fiind semnalate n aproape toate celelalte domenii de activitate. Fr ndoial, dezvoltarea tehnologiei dup criterii de profit a crescut puterea uman asupra naturii, fcnd viaa mai uoar. Dar minimalizarea riscurilor i maximalizarea beneficiilor, relaxarea autocontrolului i autoconstrngerii au generat n final o criz moral a societii anonime i anomice, n care riscurile estomprii drepturilor suverane i inalienabile ale persoanei apar inevitabil. De foarte multe ori cele dou cluze ale tiinei, utilitatea i eficacitatea, nasc conflicte de contiin ntre riscuri i beneficii, ntre cercettori i opinia public. Dar, pentru ca tiina s devin soclul bioeticii, va trebui ca ea s fie eficient din punct de vedere uman, fr a fi ns opresiv, iar aplicarea ei este necesar s se fac dup principii morale i juridice, adic s respecte libertatea uman, s in seama de valorile fundamentale ale spiritualitii umane, s fie aprobat de opinia public i indemnizat n cazul prejudiciilor aduse persoanei, n mod inevitabil, cercetrile pe om trebuie s respecte dimensiunea natural, sacr a demnitii sale.
219

tiinele comportamentului Dezvoltarea tiinei dup criterii de profit poate avea i efecte negative precum estomparea dreptului la viaa privat, riscul de a crea o imagine necontrolat a puterii tiinei i implicit de nclcare a consensului de opinie public. Pe de alt parte tiina i tehnologia ocup un loc primordial n spaiul de organizare al serviciilor de sntate, iar individul bolnav se vede astzi mpins puin cte puin spre marginea propriei sale existene. Astfel relaia medic-pacient ncepe s capete dimensiuni noi, care privilegiaz tiina i defavorizeaz arta. Epidemiologia i ecologia scot tot mai mult n eviden delicatul echilibru al sistemelor vii: un progres realizat ntr-un loc poate provoca n alt parte un regres. Bolile civilizaiei, cum ar fi maladiile cardio-vasculare, bolile genetice, diversele tipuri de cancer, aduc n discuie noi tipuri de responsabiliti din ce n ce mai complexe, iar moralitatea secular, neputnd realiza acea ghidare metafizic pe care oamenii o caut n faa suferinei, handicapului sau a morii, poate doar autoriza diverse persoane, comuniti sau naiuni, dar acestea rmn doar simple creaii estetic morale de suprafa. Fiind un loc de reflexie interdisciplinar, bioetica este nevoit s diferenieze conflictele de valori, stabilind direcii de conduit pentru mbuntirea vieii umane. Regrupnd diversele specialiti aparent fr nici o legtur una cu alta, ea va cuta sa atrag atenia asupra multiplelor dimensiuni specifice unei situaii, punnd n eviden att punctele forte ct i cele slabe. Astfel va lua natere un dialog critic care va ncerca s reconcilieze diferenele de preri, cu meninerea spectrului profund dintre pri, urmrindu-se n final dezvoltarea unui angajament responsabil n serviciul vieii umane. Morala secular, care caut s domine n acest nceput de veac societile umane, nu poate asigura unitatea moralitii, aceasta putnd fi justificat doar prin recunoaterea lui Dumnezeu Atotputernicul. n fond universul i pstreaz cu zgrcenie secretele, dezvluindu-se treptat, prin eforturile imense ale omenirii. Trebuie neles ns c aceste zbateri umane, care sunt ludabile, fac parte din planul divin care ne-a nzestrat cu inteligen, recunoaterea lucrurilor i fenomenelor, ca prin ele s ajungem la cunoaterea lui Dumnezeu. Dar, dac astzi tiina uman se gsete la cum" i probabil acolo va rmne, teologia i credina merg la ce"-ul existenei prin transcendena fenomenului. De asemenea raiunea secular nu poate garanta armonia dintre adevr i bine, dnd de cele mai multe ori gre n construciile mentale legate de moralitate. In sens biologic, nu putem considera omul numai o fiin pro-creatoare identic animalelor, de ndat ce, prin cultura i civilizaia pe care a construit-o, el a reuit s demonstreze c poate fi creator. Dar a depi natura nu nseamn c aceasta va fi negat sau siluit, ci att cultura ct i civilizaia, au datoria s se armonizeze att cu natura ct i cu Creatorul ei. De aceea nu este suficient ca omul de tiin s exprime doar Credo in Deum (Cred n Dumnezeu), ci el trebuie s fie categoric afirmnd Scio Deum esse (tiu c exist Dumnezeu). Astfel orice evaluare a posibilitilor tehnologiilor moderne i a pericolelor generate de acestea, va trebui s plece de la adevrul care presupune originea
220

tiinele comportamentului transcendent i destinul etern al fiinei umane. Altminteri, dac fizicul va reui s triumfe fr scrupule i complexe, exist pericolul ca persoana s fie redus doar la o nulitate fr eluri i sperane. Adevrata revelaie a omului de tiin const n descoperirea iubirii ca lege suprem a naturii vii. Este vorba despre acea iubire care se regsete la temelia nvturii lui Hristos i care reprezint esena moralei cretine. Ct despre smerenia tiinei n faa lui Dumnezeu, nu nseamn nicidecum c aceasta poate fi umilit, ci dimpotriv, potenarea ei, ntruct orice ntlnire cu divinul mbogete i d mreie. Considernd c Dumnezeu reprezint, n primul rnd cauza primar i abia apoi scop ultim a tot ce exist, putem afirma cu curaj c adevrata tiin nu nseamn altceva dect modalitatea de a descifra semnele voinei i raiunii divine. Dar dac vom constata n lumea noastr, c nu mai este nevoie i loc pentru Dumnezeu, probabil, vom rmne doar cu mirarea c, dup atta deteptciune i progres tiinific, Lumea, n loc s tind spre transfigurare, se va transforma, treptat, n infern. Civilizaia de astzi a creat o disociere ntre dezvoltarea cultural a omului i evoluia sa genetic, l~a ndeprtat pe acesta de natur, prin arme create artificial, a nlocuit relaiile interpersonae, care fac cunoaterea uman contraagresiv, cu altele impersonale. n acest context creat de civilizaia modern, medicul, urmrind itinerarul biologic al individului de la natere pn la moarte este pus n faa unor multiple dileme i conflicte de contiin. n aceast situaie creat, el va fi nevoit, n primul rnd, s dea dovad de respectul absolut al fiinei umane, situndu-se ntr-un permanent echilibru ntre antiteze, ntre tiin i semnificaia sa, ntre practica medical i valorile umane. De aceea, ntotdeauna este necesar a se da tiinei un sens uman, iar existenei i creaiei omului un sens divin. n ultimele decenii, situaia moral a medicului a devenit n mod clar mai dificil, mai complex, pentru c progresului enorm din domeniul cunoaterii i a capacitilor nu-i corespunde ntotdeauna i o cretere a forei morale. Ceea ce poate face astzi chirurgia, medicina de transplant, dar i noile domenii ale geneticii, ale medicinii de reproducere, ine probabil de aventurile fascinante ale istoriei umanitii. Totui, tot ceea ce se poate face, trebuie neaprat transpus n practic? Capacitatea virtual de donare a omului este obligatoriu s fie concretizat prin indivizi clonai? Omul nu mai mediteaz asupra scopurilor i valorilor spre care trebuie s tind cu forele sale. Progresul medical ia tot mai mult proporii, dar este tot mai puin clar dac servete sau nu binelui general. In conflictele morale ale timpului nostru, nimic nu pare mai convingtor dect exemplul trit. Este oare pe cale de dispariie lumea spiritual a lui Hipocrate sau cea a lui Isus, fiul lui Sirah? Primul, simbolizeaz tiina i contiina " n arta de a vindeca, iar iudeul este un nelept al vieii practice. Fr ndoial celebrul jurmnt a lui Hipocrate este cel care face referire la marile probleme ale practicrii profesiunii de medic i rmne alturi de reflecia 221

tiinele comportamentului lui Isus, fiul lui Sirah, fundamentul tuturor discuiilor n materie de deontologie medical. Invocarea solemn a zeilor tmduitori de la nceputul textului nu ntrezrete nimic transcedentar, ci doar un respect al ierarhiei valorilor profesionale, prin nlarea spiritului deasupra materiei. Jur pe Apolo medicul, pe Aesculap, pe Hygeia i Panakeia i pe toi zeii i zeiele pe care i iau ca martori, c voi mplini complet, dup puterea i judecata mea acest jurmnt i acest legmnt scris," n continuare, textul jurmntului insist pe dou nsuiri fundamentale ale practicii medicale: moralitatea i profesionalismul. "Voi considera pe cel ce m-a nvat aceast art egal prinilor mei i voi mpri cu el cele necesare traiului i dac va avea nevoie i voi da ajutor, socotindu-i pe urmaii lui cape fraii mei i nvndu-i fr plat sau legmnt scris arta, dac vor avea nevoie s i-o nsueasc. i voi ajuta prin precepte, lecii i toate celelalte nvturi pe copiii mei, pe aceia ai dasclului meu sau pe elevii care au fcut legmnt scris i jurmnt dup legea medical i pe nimeni altul " Prin exprimarea principiului primum non nocere", se aduce n discuie probitatea profesional a medicului. "Voi ntrebuina regimurile n folosul celor bolnavi, dup puterea i judecata mea i m voi feri a- vtma i s-1 nedreptesc." Respectul vieii, prin nepracticarea eutanasiei i avortului, impune profesiunii medicale noblee i umanism. "Nu voi da nimnui un medicament care s-i provoace moartea i nici nu voi sugera o asemenea intenie. De asemenea nu voi aplica vreunei femei un pesar abortiv". Pentru a ctiga ncrederea pacienilor si, jurmntul recomand medicului un comportament desvrit, printr-o via petrecut "n puritate i sfinenie". n continuare, se fac referiri la cteva practici medicale vechi, cu un grad mare de risc pentru pacieni, cum ar fi operaia litiazei vezicale. "Nu voi face litotomie, ci o voi lsa n seama brbailor care execut aceast practic". Se poate presupune c este vorba despre o specializare ntre diferitele coli medicale, urmate de o divizare a competenelor. Deosebit de valoroas din punct de vedere a coninutului etic este referirea la respectul pacientului i pstrarea secretului profesional. "In toate casele n care voi merge, voi intra pentru folosul bolnavilor, strin de orice nedreptate voluntar i vtmtoare i de alte fapte nedemne fa de femei i de brbai, de oameni liberi sau de sclavi. Asupra celor ce voi vedea sau auzi n timpul tratamentului i n afara tratamentului privind viaa oamenilor i care nu trebuie divulgate n afar, voi pstra tcerea socotind c nu trebuie spuse *\ ncheierea jurmntului se face printr-o formul care vrea s se constituie ntr-o modalitate de asigurare a respectrii tuturor perceptelor enunate. n caz de abatere de la jurmnt sunt solicitate chiar consecine punitive.
222

tiinele comportamentului
"Dac voi executa astfel n chip desvrit acest jurmnt i nu l voi clca, s m bucur de via i de art, stimat totdeauna de toi oamenii, iar dac l voi clca s mi se ntmple dimpotriv ". Profundul umanism care caracterizeaz perceptele deontologice ale acestui jurmnt i conserv i azi valoarea. Prestigiul su a fost necontestat att n lumea cretin ct i n cea musulman. Toate formulrile de mai trziu ale jurmintelor profesionale medicale vor avea la baz doctrina deontologic a jurmntului lui Hipocrate. Astfel, prin contiina dragostei pentru profesiunea lor, cei care practic medicina vor tri morala medical ca permanent surs de aspiraie n slujirea vieii care este infinit. Secole de-a rndul, generaii de absolveni ai colilor de medicin din ntreaga lume i vor rememora la nceputul carierei lor sacrele ndatoriri al crei suprem judector va fi ntotdeauna propria contiin. Asemenea lui Hipocrate, nelepciunea lui Isus, fiul lui Sirah vine dintr-o lume n care sntatea i boala, viaa i moartea 9 pacientul i medicul, omul i natura sunt vzute ntr-o strns legtur: lumea este creaia lui Dumnezeu, opera nelepciunii Sale. Dac are inim bun i o via dreapt, omul poate s cerceteze aceast nelepciune, s participe la ea i astfel s-i ndrepte i s-i mbunteasc viaa. Medicul particip i el la nelepciunea lui Dumnezeu, pentru c Acesta este Cel care~i lumineaz mintea, ca s constate cauzele bolilor i i arat ci de vindecare" cci i el se va ruga DomnuluF. Biserica lui Hristos, nzestrat de Dumnezeiescul ei ntemeietor cu toat plintatea darurilor Duhului Sfnt, a fost de la nceput o comunitate tmduitoare, i la fel i azi prin ritualul Sfintei Spovedanii, ea aduce aminte copiilor ei, c au intrat ca ntr-o infirmerie pentru a iei vindecai. Fiul meu, [...] cinstete pe doctor cu cinstea care i se cuvine, c i pe el l-a fcut Domnul C de la Cel Preanalt este leacul i de la rege va lua dar [..,] Domnul a zidit din pmnt leacurile, i omul nelept nu se va scrbi de ele [...] i El a dat oamenilor tiin ca s Se mreasc ntru leacurile Sale cele minunate. Cu acestea tmduiete i ridic durere: pierul cu acestea va face alifiile. Nu este sfrit lucrurilor Domnului i pace de la El este peste faa pmntului Fiule! n boala ta nu fi nebgtor de seam; ci te roag Domnului i El te va tmdui Deprteaz pcatul i ntinde minile spre faptele drepte i de tot pcatul curete inima ta [..,] i doctorului fa-i loc, c i pe el l-a fcut Domnul, i s nu se deprteze de la tine, c i de el ai trebuin. C este vreme cnd i n minile lui este miros de bun mireasm. C i el se va ruga Domnului ca s dea odihn i sntate spre via" .(Sin 38, 1-2,4,6-10; 12-14). Oare astzi lumea spiritual a lui Hpocrate i Isus, fiul lui Sirah, cu datele ei morale i religioase, este pe cale de dispariie? Cum o s arate ea mine, cnd schimbrile rapide din societatea noastr i n special cele din lumea medical, se confrunt cu provocri morale noi i tot mai complexe?

223

tiineie comportamentului Privind lucrurile cu obiectivitate, chiar i din perspectiva credinei, trebuie s recunoatem c n ultimele decenii medicina a nregistrat un progres uluitor. Dar acest efort ntmpin bariera preurilor tot mai ridicate. Serviciile medicale se supun din ce n ce mai mult legilor economiei de pia, iar pacienii au devenit inevitabil marfa acestora. Ce ar avea de spus Hipocrat sau Isus, fiul iui Sirah, despre noiuni precum: marketingul serviciilor de sntate", piaa de sntate", liste de ateptare", etc? Pe de alt parte dificultile n finanarea sistemelor de sntate au stimulat eforturile de raionalizare ale acestora, fapt care atrage dup sine o serie de inconveniente, precum limitarea accesului la ngrijiri, care ar putea fi folositoare pentru dobndirea i/sau meninerea strii de bine a pacientului. Cnd resursele sunt reduse, planificatorii serviciilor de sntate vor stabili ce va fi raionalizat. Acestor inechiti ale economiei de pia s-ar putea s le cad victime categoriile defavorizate precum sracii, btrnii, femeile i copiii. Din punct de vedere moral, raionalizarea impune restricia dreptului de alegere a individului, limitnd n final libertatea de exprimare i micare a societii n totalitatea ei. Din alt perspectiv creterea ameitoare a preurilor din sistemul sanitar, reduce banii disponibili ai societii, care ar putea fi folosii pentru locuine, educaie, transport, etc. Oare ce rspunsuri cretine putem atepta de la provocarea unor realiti elocvente? Cred c etica noastr medical trebuie s porneasc de la ideea c indivizii au aceeai valoare i i privete pe toi cei care au nevoie de ngrijiri, iar ei trebuie abordai n primul rnd ca oameni, a cror via este un bun care merit din plin s fie salvat. Iat de ce astzi este nevoie, poate mai mult ca oricnd, ca Biserica s lupte cu rbdare i insisten pentru gsirea consensului n problemele cheie de moral ale acestui nceput de veac. Inevitabil boala este legat de condiia uman, iar cruzimea ei este generatoare de suferina fizic i psihic. Chiar sub masca sntii, fenomenele biologice pot depi frontierele normalului i este suficient ca unul dintre mijloacele de aprare ale organismului s slbeasc pentru ca boala s apar ntr-o form sau alta. Dei au fost emise numeroase percepte despre sntate, noiunea pare greu de definit, scpnd deocamdat capacitii noastre de concepie, pentru c armonia funcional dintre trup i suflet, adic sntatea deplin i perfect, dup care omul aspir, a existat doar n Rai i va exista dup nviere. Odat instalat, boala reuete s zdruncine fiina uman determinnd-o sai pun ntrebri despre fundamentele existenei sale. n aceast situaie relaia medicpacient va trebui transpus pe coordonate noi n care este necesar a se da tiinei un sens uman, iar existenei i creaiei omului un sens divin. n contrast cu caracterul efemer al moralei seculare, cretinismul caut s dezvluie trirea unui Dumnezeu transcendent, care te nva c omul ca ntreg nu poate fi gndit dect biblic, iar singurul loc n care afli c exiti este Biserica.
224

tiinele comportament ului Doar acolo intuieti cu adevrat ntreaga complexitate a fiinei umane, pentru c ea nu exprim altceva dect chipul i asemnarea Tatlui Ceresc. Tradiia cretin afirm c viaa reprezint un dar oferit n mod liber de ctre Dumnezeu iubirii. Dobndind astfel un caracter sacru, viaa uman trebuie primit cu bucurie i recunotin, preuit, conservat i ocrotit, iar scopul trecerii dintre nefiin la fiin" nu l constituie doar o existen biologic, situaie absurd i Iar sens, ci calea pentru a urma destinul transcendental, adic participarea la viaa divin a lui Dumnezeu. Modul n care Biserica Ortodox rezolv aceast tensiune ntre transcendena absolut a lui Dumnezeu i accesibilitatea Sa n viaa cotidian poate fi schematizat astfel. Din misterul adnc al fiinei sale Divine5 Dumnezeu se ndreapt spre lumea creat prin ceea ce Sfanul Irineu numete cele dou mini al Sale - Fiul i Sfntul Duh. Prin intermediul acestora, viata uman este nvluit cu energii precum: iubirea, puterea, dreptatea, buntatea i frumuseea, capabile s deschid calea spre mpria Sa9 acolo unde cei care triesc i mor n Hristos, Se altur sfinilor din toate veacurile. Religia nu a reuit s fie nlocuit de filozofie sau tiin, fapt pentru care enunarea principiilor bioeticii cretine nu este suficient s fie consemnat doar n articole sau cri. De aceea semnificaia bioetic cretin nu poate fi neleas i nvat dect printr-o via liturgic. n pilda de pe Muntele Mslinilor, isus spune: mpria mea nu este n lumea aceasta", iar tiina nu a reuit nc i nu cred s gseasc n afara transcendenei o alt cale prin care s ajung n lumea lui Hristos. Biserica cretin tradiional nu reprezint un domeniu academic mpotriva vieii, ci un model de experimentare i implicare n problemele legate de respectul pe care l datorm fiinei umane, situndu-ne ntr-un permanent echilibru de antiteze, ntre tiin i semnificaia sa, ntre practica medical i valorile umane. Prin urmare bioetic cretin se ntemeiaz pe iubirea revelat pe care o vom ndrepta n egal msur asupra prietenilor sau dumanilor iar a ine socoteal de etnie, clas social, religie sau sex. Pentru ca starea de ncercare" la care este supus omul suferind s fie depit, medicul cretin are obligaia de a-1 asista pe pacient cu gndul la Dumnezeu. Doar procednd astfel, constai c, n momentele tragice petrecute la patul bolnavului, reueti s~i aprofiuidezi propria existen, s-i limpezeti filozofia vieii i s-i fortifici credina. Meseria de medic este n primul rnd credin, apoi tiin i nu n ultimul rnd cultur, ea putnd fi practicat cu succes doar de cel care crede n ceva situat deasupra omului, adic n Dumnezeu. Sigur, este mult mai comod s abuzezi de puterile tiinei, neglijnd voit sau dintr-o judecat pripit semnificaia ei. Dar tiina medical, privit fr semnificaie, se poate transforma la un anumit moment ntr-o ameninare, riscnd s joace rolul ingrat al substituirii lui Dumnezeu.
225

tiinele comportamentului Spiritualitatea cretin afirm c tiina vindecrii o avem de la Dumnezeu, iar El a dat-o medicilor pentru a-i ngriji pe cei aflai n suferin. Primul medic trimis pentru a-i vindeca pe oameni de bolile sufleteti i trupeti a fost isus Hristos, Tmduitorul absolut fr de care vindecarea nu este posibil. Aceasta nu nseamn ns c teologia cretin ar mpiedica pe omul bolnav s se adreseze, n caz de nevoie, medicilor, sau de a folosi medicamentele prescrise de acetia, pentru c, dup cum recomand Sfinii Prini, Medicina este folositoare i necesar neamului omenesc'' (Sf Diodoh al Foticeii - Cuvnt ascetic n 100 de capete, 53). Att prin arta sa, ct i prin medicamentele pe care le prescrie, medicul, fie el credincios sau necredincios, n mod contient sau incontient, nu face dect s pun n lucrare energiile dumnezeieti. n numele Domnului ne ncredinm noi medicilor, creznd c El ne va da vindecare prin ei " (Sf Varsanufie - Scrisori, 508). Este foarte important ca pacientul s aib ncredere n medicul su; o ncredere necondiionat, vecin cu credina. S ne amintim c Domnul isus Hristos, atunci cnd era rugat de un bolnav s-1 vindece, i punea de obicei urmtoarea ntrebare; Crezi tu c pot face Eu aceasta?". La rspunsul: Cred, Domne /, l tmduia, dar nu uita s adauge: Mergi n pace, credina ta te-a mntuit". Iat ce declara Arhiepiscopul Bartolomeu Anania la Seminarul Medicii i Biserica", organizat la Arcalia n anul 2002: Noi credem n minuni, dar credem i n ungerea cu untdelemn sfinit, aa cum credem i-n medicamente. S nu uitm c Apostolul i Evanghelistul Luca era medic de profesie, iar n calendarul nostru i avem la loc de cinste pe Doctorii cei Fr de Argini, n frunte cu Cosma i Damian. Aadar, i prin vocaie, i prin tradiie, i prin practic e pregtit ca, prin preoii de slujire caritativ, s conlucreze cu corpul medical" De aceea, singurul lucru care i se cere medicului este s dea actului medical un sens cretin, adic s in seama de dimensiunea spiritual a omului, ajutndu-1 s-i asume starea i s depeasc astfel ncercrile la care acesta este supus. Acestor neliniti umane, privind posibilitatea de schimbare conceptual a omului prin tiin, morala cretin le opune sperana respectului i renaterii permanente a valorilor umane, a renaterii omului ca unicat ce oblig la un respect absolut de la concepie pn la moarte. Biotiea devine astfel un loc de reflexie interdisciplinar, unde se va ncerca diferenierea conflictelor de valori i stabilirea liniilor de conduit i ncredere pentru mbuntirea vieii umane n pofida multiplelor inovaii tehnologice. Dorind n final s realizeze un angajament responsabil n serviciile vieii umane, bioeticienii vor trebui s in cont de morala cretin, pentru c ei, ntocmai Sfinilor Prini, vor fi nevoii s emit judeci care n cele din urm pot fi transformate n dogme.

226

tiinele corn porta meniului XXII.Perspectivele medicinei. Aspectele etice ale prevenirii i promovrii sntii

Un dicton vechi n medicin spunea c "Este mai uor s previi dect s vindeci", subliniind de fapt rolul medicinei preventive, comparativ cu medicina curativ. Din pcate, medicina preventiv este mult mai valorizat teoretic i oficial dect la modul real, fiind privilegiat cea curativ din cauza urgenelor i a existenei unor boli grave. A recurge numai la una sau la cealalt este o greeal i nici nu se poate concepe o singur alternativ. Sntatea populaiei pretinde dubla lor intervenie, global5 simultan. O coal de medicin care se respect deschide perspective mari unor viitori specialiti, dar trebuie s orienteze corect studenii i tinerii medici spre medicina preventiv, cu rol n promovarea sntii la populaii largi. Se descriu trei nivele ale preveniei medicale: Prevenia primar are ca scop evitarea apariiei bolilor, de exemplu prin vaccinri sau ndeprtarea factorilor de risc; aa este lupta mpotriva tabagismului pentru prevenirea cancerului la plmni i a bolilor cardiovasculare. Prevenia secundar, detectnd bolile naintea exprimrii lor prin manifestri clinice, caut s evite dezvoltarea i agravarea lor. Este vorba de un depistaj completat de asistenta curativ, fiind vorba de boli precoce detectate (i detectabile) i tratate. Prevenia teriar are drept obiectiv evitarea sechelelor, consecinelor sociale i a reutelor bolile. Este ceea ce unii numesc readaptarea. Se vorbete, azi i de "Prevenia quaternar" pentru a desemna asistena paleativ a bolilor n faza terminal (evitarea chinurilor !). Aceast mprire a nivelelor preveniei medicale se refer la un model bine precizat a conceptului de sntate, care ar putea fi denumit "modelul biomedical". Alturi de aceast concepie a fost lansat n anii 1980 noiunea de promovare a sntii, care nu mai este centrat pe noiunea negativ a bolii, ci asupra noiunii pozitive de sntate i care aplic o logic mai extins, denumit "social". Modelul biomedical i modelul social al sntii i bolii Modelul "biomedical", dominant n societatea noastr, face din boal un rezultat al unei agresiuni provocate de un agent patogen: virus, bacterie, produs toxic, proces degenerativ. Aceti factori provoac insulte, suferine organismului, generatoare de simptome, ce conduc bolnavul la consultul unui medic. Acesta prescrie un tratament care sper s amelioreze starea bolnavului i s duc la vindecare.
227

tiinele comportamentului Un astfel de model, simplu i linear, consider sntatea ca fiind contrariul bolii i pe medic ca preotul sistemului de sntate, dnd puin importan determinanilor psihologici, culturali i sociali ai bolii i ai asistenei medicale. In materie de prevenie, privilegiile sunt depistarea precoce a factorilor de risc (deci i a bolilor) i utilizarea vaccinrilor, eficacitatea acestui model fiind mai ales n domeniul bolilor infecioase. Complexitatea marilor probleme actuale de sntate (cancerul, bolile cardiovasculare, bolile psihice, accidentele, etc.) face acest model ca insuficient, pentru c el nu ine seama de numeroii factori care intervin n geneza bolilor. Modelul "social" se intereseaz de sntate, ca de o rezultant a condiiilor de via, a influenelor culturale, a condiiilor de mediu. Acest model consider boala ca o ncercare a persoanei de a se adapta mediului i a rezista la agresiuni. Recurgerea la asisten medical apare determinat nu numai de prezena simptomelor, ci i de "reprezentrile" pe care pacientul i anturajul su le au asupra sntii, bolii i asupra rolului medicului Modelul social acord o mare importan factorilor sociali i psihologici i ine seama nu numai de individul bolnav, ci i de mediul su familial i social. Asistentele preventive i curative sunt elaborate (efectuate) de profesioniti care lucreaz n echip, ntre care medicul joac un rol foarte important. Utilizatorii sistemului de sntate i pacienii nsi sunt asociai la deciziile care i privesc. Prevenia rezult deci din toate msurile privind condiiile de via i nu numai interveniile de tip medical Mult mai interactiv dect modelul biomedical, modelul social este bine adaptat nelegerii marilor probleme actuale ale sntii i ideilor de evaluare a sistemelor de sntate. Prevenia medical, n accepiunea clasic, se integreaz modelului biomedical al sntii i al bolii, adresndu-se n mod esenial cauzelor clar identificate ale bolii. Ea comport mai multe modaliti de aciune, printre care medicina preventiv i unele modaliti tradiionale, ceea ce, atunci cnd s-a lansat n populaie, s~a numit educaia pentru sntate. Medicina preventiv este o activitate esenial a medicului, a oricrui medic, indiferent de specialitatea pe care o are. Ea este o parte important nu numai a medicului de familie, dar i a medicului de spital i nu este n nici un caz un domeniu rezervat medicilor specializai n prevenie, cum ar fi cei din medicina colar, medicina muncii, etc. Medicina preventiv nu este o form particular a activitii medicale opus medicinei curative. Nu exist discontinuitate ntre asistena preventiv i cea curativ. "Globalitatea asistenei" este, dup OMS, unul din criteriile calitii serviciilor de sntate, prin "asisten" nelegnd cuvntul englezesc "care" ceea ce desemneaz asistentele preventive i curative i nu "cure" care nu desemneaz dect asistena curativ.
228

tiinele comportamentului Depistarea, activitate tipic a medicinei preventive, ilustreaz bine imposibilitatea de a disocia asistena preventiv de asistena curativ. Astfel, a depista un cancer este o asisten preventiv. Dar ea nu este la modul real preventiv dect dac este declanat o aciune curativ pentru a trata cancerul depistat. Un exemplu i mai simplu este tratamentul bolilor contagioase: asistena curativ pentru bolnavii n aceste cazuri constituie de asemenea o msur de precauie pentru anturaj; pentru bolnav nsi, ea este o precauie a complicaiilor, a sechelelor, a consecinelor sociale i profesionale ale bolii i posibil chiar a decesului. Medicina de prevenie (Medicina preveniei) Aceasta este exersat n general de ctre specialitii preveniei, adic este exersat n instituii a cror obiectiv este de a dezvolta aciunile preventive, de exemplu pe categorii de vrste: n unele ri avansate exist pentru sugari i copii mici (Protecia materno-infantil; PMJ), pentru copiii i adolescenii colarizai (Sntatea colar-Medicina colar) sau pentru salariaii din anumite domenii (Medicina Muncii). Aceste instituii aparin Sntii Publice, nelegnd c acestea se ocup de luarea unor msuri de natur colectiv (populaional). Sntatea public nu este totui un domeniu rezervat doar medicilor din organismele de prevenie. Oricare medic este, ntr-un anume fel, un actor al sntii publice, participnd la programe de depistare, la aplicarea vaccinrilor, la urmrirea medical a gravidelor i la dezvoltarea copiilor, la observarea sntii populaiei, la politica de sntate pe plan local sau pe ar. Un aspect particular, modern al medicinei preventive, este medicina predktiv. De fapt, progresele actuale ale geneticii permit de a pune n eviden predispoziiile de natur genetic n apariia unor numeroase boli: bolile cardiovasculare, bolile reumatismale, un numr foarte mare de boli ereditare cu transmitere mendelian dominant sau recesiv. Aceast posibilitate de previziune pune probleme etice considerabile, precum i tehnice, dar deschide perspective de speran, considerabile pentru Medicina secolului XXL Promovarea sntii Fr a neglija recurgerea la metodele preventive i curative de ordin medical descrise anterior, promovarea sntii le integreaz ntr-un concept global, care ine seama de multitudinea determinanilor sntii i a bolii, conform schemei lui J.Monnier, J.P.Deschamps i J.Fabry. Rezult clar c pstrarea sntii i lupta mpotriva bolilor trebuie s intereseze (i s se bazeze) pe un ansamblu de factori implicai i nu numai pe factori de ordin biologic, aa cum a fcut mult vreme medicina. In ali termeni, rolul medicului n prevenie depete cadrul medicinei preventive, el trebuind s se intereseze de condiiile de via, de munc, de mediu fizic i social al persoanelor, de comportamentul lor fa de sntate.

229

tiinele comportamentului Medicul poate i trebuie s-i gseasc locul su printre specialiti, n discutarea i promovarea unor programe de ameliorare a vieii sociale, a habitatului, etc, pe lng ameliorarea calitii vieii i a sntii. Locul medicului nu este deci numai n cabinetul medical sau ntr-un spiaJL ci i n comunitate, peste tot unde sntatea este discutat, considerat, ameninat. Acest rol, incontestabil nou al medicului, i gsete un loc n promovarea sntii, aa cum a fost definit n 1986 ntr-un text denumit "Charte d'Ottawa". Medicul i sntatea pentru toi !! "Sntatea pentru toi" este unul din scopurile OMS-ului, dar aceasta nu poate nsemna, din pcate, un drept universal al unei stri bune de sntate, pentru c aceasta ar fi o utopie. Este vorba mai degrab de dreptul de a beneficia de msurile care permit cea mai bun stare de sntate. Evident, medicina are dorina i disponibilitatea de a contribui la reducerea, cel puin parial a inegalitilor sociale n problema sntii ! Exist peste tot n lume (mai accentuat n unele ri dect n celelalte) o important inegalitate a indivizilor unei societi n faa bolii i a morii. Sperana de via, nivelele mortalitii la diferite vrste, frecvena i gravitatea celor mai multe boli, frecvena invaliditilor sunt legate n mare parte de locul pe care-1 ocup oamenii pe scara social. Inegalitatea social considerabil a strii de sntate are cauze multiple care in de modul de via, de educaia primit, de modul n care se percepe sntatea i boala, de modul n care oamenii tiu utiliza medicina i au acces mai mult sau mai puin uor la medicin, respectiv la asisten. Medicina trebuie s ncerce s compenseze efectele de excludere social a sntii, considernd chiar "excluii" ca beneficiari prioritari ai asistenei medicale. Medicul nu poate practica o "medicin pentru bogai" i o "medicin pentru sraci". Aceasta este de fapt semnificaia "sntii pentru toi", o atitudine foarte concret n cadrul creia responsabilitatea profesional a sntii este direct angajat, iar ca etic fundamental trebuie satisfcut principiului de echitate, recunoscut ca o exigen de baz a eticii moderne. Pe lng practicile profesionale, politica pentru sntate i reglementrile internaionale au un mare rol la accesul la asisten i la realizarea "sntii pentru toi". Practica, prevenia i etica secolului XXI Medicii secolului XXI trebuie s-i asume dou misiuni: S organizeze i s aplice metodele de prevenie, consecine a progreselor cercetrilor biologice; S trateze bolnavii care au ncredere n ei.

230

tiinele comportamentului Vaccinrile au cunoscut o epoc de glorie, care se credea terminat. Pe viitor se anun o nou evoluie a vaccinurilor, pornind de la progresele geneticii care permit de a prepara vaccinri prin "geniu genetic" (genie genetique), prin sintez i prin alte metode, existnd sperane pentru punerea la punct a unor vaccinuri mpotriva bolilor parazitare cum ar fi paludismul (malaria). Astfel, medicina i va aduce o contribuie la soluionarea uneia din problemele etice cele mai grave ale timpului nostru, discordana ntre Nordul bine hrnit i protejat contra infeciilor i Sudul nfometat, decimat de infecii i parazitoze. Exemplul cu vaccinul anti-malarie nu a fost ntmpltor, pentru c aceast parazitoz grav omoar nc pe glob milioane de oameni n fiecare an. Pericolele legate de industria chimic sunt bine cunscute, iar proteciile sunt cel mai adesea insuficiente. O problem etic important se impune: este acceptabil de a expune un om sntos la pericolele manipulrii benzenului, anilmei, etc. ? Un efort viguros trebuie fcut n secolul XXI pentru a orienta industria spre metode care ndeprteaz pericolele legate de utilizarea acestor toxice. Radiaiile ionizante sunt extrem de periculoase, dar msurile de protecie cunoscute sunt eficiente n cea mai mare parte a cazurilor. Radiologii care nainte au pltit un foarte greu tribut - viaa - au acum posibilitatea i tiu s se protejeze, cazurile de leucemie la radiologi fiind azi mult mai rare dect acum 50 ani. Exist ns i drame, cum a fost cea de la Cernobl, explicate prin ineficienta precaufiunilor, a proteciei. O problem care rmne n privina radiaiilor i care are implicaii morale este doza minimal tolerabil, sensibilitatea unor persoane la doze mici. Fizicienii sper c n secolul XXI energia radiaiilor solare va putea fi utilizat, iar problema radiaiilor ionizante, a energiei nucleare, i va pierde din important (va rmne utilizarea militar, pregtirea rzboaielor, care reprezint marile pericole dar care nu sunt de competena medicinei). n timp de pace, marile pericole care amenin populaia nu sunt radiaiile ci alcoolul, tutunul, drogurile, infeciile transmisibile sexual, n primul rnd SIDA, motiv pentru care va trebui depus un viguros efort de educaie n liceu, colegii, faculti, n special n facultile de medicin. n secolul XXI medicii sunt chemai la o lupt excepional de grea mpotriva acestor "arme de autodistrugere", pentru o educaie larg i profund n rndul cetenilor. Factorii predispozani la boli Cunoaterea predispoziii la boli se bazeaz pe dou lucruri: Cunoaterea dezordinilor biologice foarte precise cu mai multe luni, mai muli ani sau mai muli zeci de ani nainte; Valoarea constant a acestei constatri, La toate aceste cazuri la care anomalia biologic este recunoscut, boala va apare mai repede sau mai trziu.
231

tiinele comportamentului Cel mai adesea este (i va fi) vorba despre anomaliile genetice care permit tot mai mult un diagnostic precoce. n faa acestor situaii se pun probleme etice foarte serioase, pentru c unii recomand avortul sistematic dac diagnosticul se face n utero; la acestea se adaug probleme morale, ntrebri la care este greu s se rspund: copilul ucis n utero ar putea fi purttorul unei anomalii care-i scurteaz viaa, dar el are un talent de excepie i poate da omenirii mari opere de art, invenii, etc, n acei puini ani de via, s zicem sub 40 (un Mozart ?). un copil, conceput n 2005, ar putea beneficia n cursul existenei sale, nainte de 2045, de un nou progres al tiinei, cu vindecare n urma unui tratament eficient. un copil, predispus la aceai boal este nscut, atinge vrsta de 8 - 25 ani, se cstorete, boala se manifest i moare la 40 ani, lsnd o vduv i copii, din care jumtate sunt cu aceai boal. Nu exist un rspuns satisiactor. O chestiune de etic pus n acest exemplu de un progres al cunotinelor, n acest caz diagnosticul n utero, nu poate fi soluionat dect printr-un nou progres al cunotiinelor, respectiv punerea la punct al unui tratament eficient. Genetica viitorului va aduce probabil multe soluii! Multe boli sunt recunoscute ca poligenice. Predispoziia este consecina asocierii mai multor factori, exprimai prin mai multe anomalii ale sistemului HLA sau prin alte anomalii genetice. Sunt n curs cercetri foarte importante pentru a defini factorii cunoscui, pentru a recunoate factorii dobndii i pentru a stabili relaia ntre unii i alii. Medicina secolului XXI va fi o medicin ce va putea stabili factorii predispozani ai diferitelor boli, o medicin de previziune, de prevenie, ceea ce va costa mai puin dect tratamentul bolilor respective, manifeste din punct de vedere clinic. Formarea medical continu n faa transformrilor extraordinare din medicin - concept al ultimelor decenii, medicul practician "se gsete" direct implicat, cutnd s-i adapteze practica sa profesional, bazndu-se pe diversele posibiliti de informaie i de perfecionare. Formarea medical continu (FMC) este un imperativ prioritar de ordin etic i care privete fiecare medic, fapt precizat foarte clar i hotrt n Codul Deontologic. Ce s-ar putea crede despre un medic care, prin ignorarea noilor achiziii medicale, n-ar face ca pacientul su s beneficieze la maximum de resursele disponibile ? Fiecare medic trebuie s se atepte s fie interogat de pacient, de familia sa, de societate i eventual de justiie asupra comportamentului su tiinific din cauza evoluiei nesatisfactoare a afeciunii unuia sau unora din bolnavii si.
232

tiinele comportamentului ntrebarea este urmtoarea: medicul ncriminat posed cunotiinele la zi necesare pentru a da pacientului cea mai bun asisten ? n ali termeni, poate s aduc dovada c el i asigur formarea sa continu adaptat la exercitarea profesiei sale ? n SUA, Frana i n alte ri (inclusiv la noi), medicii sunt tot mai mult chemai s se explice n sensul celor discutate anterior, n faa justiiei! Transformrile la care asistm i care se vor amplifica n anii urmtori se vor produce ntr-un context evolutiv al societii a cror necesiti se modific: amintim aspectele i consecinele prelungirii vieii, noile riscuri legate de unele poluri, consecinele transformrii modului de via i a moravurilor. Corpul medical, n strns relaie cu puterea politic i structurile sociale, va trebui s fie n msur de a rspunde noilor situaii i noilor misiuni. Obiectivele formrii medicale continue (FMC) se situeaz pe dou nivele: pe de o parte, la nivelul fiecrui medic, care trebuie s in seama de formarea sa permanent; pe de alt parte, la nivelul ntregului corp medical, implicate fiind: Facultatea de Medicin, Colegiul (Ordinul) Medicilor, Asociaiile Profesionale. De aici, rezult dou definiii simetrice i complementare ale formrii medicale continue: fa de evoluia cunotiinelor, a mijloacelor de prevenie, de diagnostic i tratament, fa de evoluia societii i preteniile ("cererile") acesteia fa de sntate, este indispensabil ca fiecare medic s-i asigure cea mai bun calitate a competenei profesionale, de-a lungul ntregii sale cariere, adic formarea medical continu; fa de evoluia cunotiineior, a mijloacelor de prevenie, de diagnostic i tratament, fa de evoluia societii i preteniile ("cererile") acestuia fa de sntate este indispensabil ca ntregul corp medical s-i asigure cea mai bun calitate a competenei profesionale a medicilor de-a lungul ntregii cariere, adic formarea medical continu. Medicul practician i formarea medical continu Fiecare medic are responsabilitatea propriei formri medicale permanente, iar pentru aceasta trebuie s fie foarte bine pregtit, de unde importana metodelor i "obiceiurilor" de a nva, dobndite n perioada de formare iniial (studenie). Unul din primele obiective importante universitare sunt, prin aceast perspectiv, "a nva s nvei". De aici, importana participrii active la cursuri i stagii, lucrri practice, grupe de lucru, discuii clinice gen algoritm diagnostic modern, confruntri bibliografice, participarea metodic la cercurile tiinifice studeneti, etc. Studentul trebuie s fie antrenat i apoi s se antreneze n tehnicile de informare, de ecturare tiinific, de utilizare a bncilor de date i de a accesa "nvmntul" asistat de calculator.

233

tiinele comportamentului Studentul trebuie antrenat i apoi se va antrena singur (+ confruntri ?) n cunoaterea metodelor de clasificare a documentelor i de gestiune a dosarelor tiinifice, Acest punct de vedere implic o verificare a programei i mai ales a metodelor pedagogice, pretinznd eforturi importante de adaptare a nvmntului universitar i subliniind importana ciclului 3 (rezideniatul), n sensul asigurrii unei pregtiri foarte bune, permanente i personalizate. Dup susinerea tezei de diplom i reuita la concursul de rezideniat, medicul trebuie s-i ia n propriile sale mini" formarea permanent i s-i stabileasc planul su de FMC, innd seama de experiena sa n domeniu, de tendinele i metodele sale prefereniale de munc. Pianul personalizat de FMC va cuprinde 3 nivele de formare: Lectura regulat (studiul personal al literaturii de specialitate), a revistelor medicale de nivel tiinific bun i adaptate dezvoltrii practicii, constituie primul nivel n plus tehnicile de informatic, metodele de nvat la domiciliu vor completa lecturile personale. Dup studii efectuate pe zeci de mii de medici n formare "nvatul" din jurnale i reviste de specialitate reprezint ca raport 92%, de la Congrese 88% i din relaiile cu colegii cu experien 86%, n mod ideal, informaiile din reviste de specialitate sunt completate cu CDROM-uri i filme video. Este foarte util cunoaterea limbilor strine de larg circulaie, n special a englezei medicale. Al doilea nivel de formare corespunde metodelor interactive. Apartenena la un grup de munc sau la o asociaie de practicieni de aceeai orientare profesional permite de a "pune n comun" cunotinele, de a face schimburi de experien, inclusiv cu specialiti ntr-o anumit problem. n plus, aceast metod ntreine pe plan local o co-fraternitate, un rol deosebit n lupta mpotriva egocentrismului i individualismului, a orgoliilor i rivalitilor greit nelese. Al treilea nivel corespunde unor perioade numite "forte" n formare, n care medicul nva n alte pri, acolo unde se organizeaz: zile sau sptmni de aprofundare a unei probleme, puneri la punct n cadrul unor Mese Rotunde sau Simpozioane, stagii clinice n alte uniti (mai specializate). Facultile de medicin organizeaz obinerea de diplome universitare dup cursuri postuniversitare, cu stagii interactive adaptate practicii medicale actualizate. Relaiile cu centrul specializat i asigur medicului transmiterea cunotiinelor practice ale progresului ntr-un domeniu medical, progres survenit n ultimii ani ! Experii sunt n primul rnd universitari, dar i medici neuniversitari cu mare experien. Extrem de utile sunt bursele obinute n ri cu o medicin de cel mai bun nivel.

234

tiinele comportamentului Corpul medical i organizarea FMC Pe lng problemele dificile i "delicate" ale finanrii FMC, azi se discut i se caut soluiile cele mai bune, n rile avansate, de a gsi metodele de evaluare i de acreditare a FMC, pentru ca aceasta s nu fie formal. Corpul medical a dezbtut pe larg urmtoarele probleme: FMC este obligatorie i cu sanciuni pentru cei care nu o respect ? Rspunsul este DA i cu sanciuni, la care se pot aduga sanciunile pacienilor i ale justiiei. FMC este, dimpotriv, promoional, favoriznd n acest fel o medicin la dou nivele ? Rspunsul este NU, la modul ideal i din respect pentru bolnav medicina trebuie s fie de un singur nivel: cel mai bun FMC rmne o problem personal, cu o datorie etic asumat ? DA, este o problem personal dar i colectiv, a ntregului corp medical FMC reprezint una din problemele cele mai importante care intereseaz profesia medical. FMC este un element esenial a responsabilitii etice a fiecrui medic i implic toate componentele corpului medical: Universitatea, respectiv facultatea de medicin, cu responsabilitile cele mai mari, dnd coeren ntre formarea iniial i continu; Structurile profesionale, pentru partea de eviden i de aport efectiv profesional, eventual pentru unele probleme financiare (cotizaii, etc); Colegiul (Ordinul) Medicilor, garant al eticii medicale. Autoritile publice sunt deosebit de atente (ar trebui s fie !) la FMC, a crui scop este de a asigura competena profesional i de a ntri aciunile medicale privind sntatea individual i colectiv. Dac medicii respect FMC, aceast profesie merit, n plus, s fie respectat de ctre ntreaga societate.

235

tiineie comportamentului XXIIL Programe de prevenie i promovare a sntii. Aspecte etice.

Condiia uman n civilizaia contemporan A devenit un adevr axiomatic, unanim admis, un veritabil truism, faptul c omenirea strbate n prezent una dintre cele mai contorsionate epoci istorice In care sunt concentrate tendine i direcii dintre cele mai contradictorii n plan social-economic i spiritual, marcate de cuceriri ale geniului uman de o valoare incomensurabil n toate sferele i compartimentele tiinei i tehnicii. Peisajul lumii contemporane, aa cum se nfieaz el astzi este acela al unor flagrante discrepane i paradoxuri, al unei diviziuni ngrijortoare a naiunilor n bogate i srace, dezvoltate i subdezvoltate, dei toate triesc pe aceeai planet, beneficiaz de cldura i lumina aceluiai astru, dispun de aceeai capacitate de creaie i promovare a progresului. Sfidarea, injusteea, apar cu att mai paroxistice i paradoxale dac se are n vedere faptul c nivelul cobort al condiiei umane este propriu tocmai acelor naiuni care posed o imens parte a bogiilor, respectiv a resurselor de materii prime ale planetei, reprezentnd n acelai timp, dou treimi din populaia acesteia. Alturi de un mare numr de gnditori, de teoreticieni, omul contemporan adaug, la ntrebrile sale existeniale, istorice, mai ales n ultimul deceniu, n mod tot mai persistent i legitim, o alt ntrebare i anume n ce msur evoluia tehnico-tiiniflc a contribuit la ridicarea calitii vieii, a strii de sntate, ntr-un cuvnt la optimizarea condiiei umane pe toate zonele planetei? O serie de concepte privind perspectivele omenirii au fost alimentate de fenomenele relativ recente ale epuizrii unor rezerve de materii prime, ale polurii mediului ambiant, ale unor deficiene n asigurarea alimentaiei ntregii populaii a globului pmntesc. n literatura filozofic i sociologic se surprinde cu acuitate "criza idealului" generatoare a unui evantai larg de micri protestatare ntr-o societate n care "lupta pentru sporirea profitului i idolatrizarea celor doi zei - Banul i Tehnica - ntrein sursele individualismului i rivalitilor meschine ale evazionismului i cultivrii unor pseudovalori". "Triumful tehnicii este doar una din faptele dezvoltrii" scria Charles Reck. Cealalt fat este "vidul sufletesc, lipsa de scop care s dea sens vieii". Aspectele i opiniile relevate nu trebuie s ne conduc la admiterea unor concluzii negativiste cu privire la rolul i implicaiile dezvoltrii tiinifice i tehnice contemporane. Analiza fenomenelor lumii contemporane n centrul creia se plaseaz omul cu multitudinea problemelor sale, este realizat din unghiuri de vedere foarte variate, concluziile obinute, rezolvrile preconizate reflectnd, n ultim instan, viziunile doctrinare ideologice ale autorilor.
236

tiinele comportamentului Semnalele de alarm trase deopotriv de doctrinari ca i de savani, n ultimul deceniu, privind problematica omului contemporan, multitudinea insatisfaciilor, incertitudinilor, a pericolelor cu care este confruntat, dar mai ales, n legtur cu perspectivele omenirii, sunt dovezi incontestabile ale unor judeci lucide, realiste, privind destinul omului, reflect indubitabil o viziune umanist demn de toat aprecierea contemporanilor. Al doilea "Raport al Clubului de la Roma" cu un coninut mai optimist, intitulat "Omenirea la rscruce", ntocmit de profesorii M.Mesorivic i E.Pestel, ofer unele soluii de ieire din criz, propunnd o strategie global n vederea creterii economice, subordonat unor scopuri i criterii sociale, politice, etice, pentru nlturarea atitudinii de pasivitate, pentru angajarea omenirii la nfptuirea transformrilor necesare n vederea stvilirii actualei dezvoltri anarhice i disfuneionale, Cei doi autori avertizeaz omenirea prin urmtoarele cuvinte semnificative: "Analiza noastr, riguros tiinific, fcut pe baza tuturor datelor disponibile a stabilit n mod clar c o asemenea atitudine de pasivitate nu poate duce dect la dezastru. Nimic nu este deci mai urgent, dect, n loc s nchidem ochii n faa catastrofei, s rspundem cu curaj i ncredere provocrii care ne este lansat i s cutm soluii constructive Adoptnd, n timp, orientri noi, umanitatea ar putea s se pun la adpost de ocuri grave". Obiectivele principale n medicina preventiv Ernest Winder definete drept obiectiv principal al medicinei preventive: "... s faci ca populaia s decedeze ct mai trziu posibil, dar valid !". In acest sens R.Dolf definete dou obiective: prelungirea vieii prin creterea longevitii (a duratei medii de via); scderea incapacitii. O variant a celor dou obiective enumerate mai sus o ntlnim n strategia european privind "Sntatea pentru toi pn n anul 2000" i anume: a da via anilor (prin msuri de control a morbiditii i incapacitii); a da sntate vieii (prin promovarea sntii); a da ani vieii (prin reducerea numrului deceselor premature i prin creterea duratei medii a vieii). Modificrile sociale nregistrate n ultimul secol n rile dezvoltate (schimbri n domeniul nutriiei, n dimensiunea familiei, creterea nivelului de educaie, asimilarea de ctre populaie a unor cunotine tiinifice n domeniul medicinei) aplicarea unor msuri preventive n practic au condus la nregistrarea unor succese importante n msurarea sntii, succese marcate prin scderea mortalitii i reducerea incapacitii (ceea ce va determina o reducere a sarcinilor societii datorate modificrilor n structura pe grupe de vrst a populaiei, cu creterea ponderii populaiei vrstnice). In promovarea sntii i prevenirea bolilor exist trei modele posibile de abordare: modelul bazat pe nelegerea etiologiei bolilor; modelul epidemiologie i modelul etapelor vieii.
237

tiinele comportamentului n modelul controlul bolilor bazat pe nelegerea etiologici lor, trebuie precizat c se includ factorii etiologici i factorii de risc. McKeown a grupat bolile n patru mari categorii: bolile prenatale, determinate la fecundare; bolile determinate prenatal, dar dup fecundare, de factori ce apar n perioada intranatal; bolile determinate postnatal, ca urmare a unor carene sau agresiuni a factorilor de risc din mediu. Aici se regsesc cele mai multe afeciuni ce domin modelul de morbiditate din rile n curs de dezvoltare i n rile n care nivelul de dezvoltare socio-economic i cel al serviciilor de sntate tinde s ajung la modelul rilor dezvoltate. n aceast categorie sunt incluse: bolile nutriionale, manutriia; bolile infecto-parazitare; bolile legate de carene igienice. La aceste categorii de boli controlul se poate realiza prin msuri cu caracter socio-economic i msuri de sanitaie, fiind necesar intervenia statului pentru implementarea acestora. bolile postnatale sunt determinate de defecte de adaptare a organismului, a grupurilor populaionale la un nou model de via, tipic rilor dezvoltate; n cazul acestor boli apar modificri de comportament i boli legate de stilul de via. n ara noastr se regsesc toate cele patru grupe de boli n modelul actual de morbiditate. n condiiile cunotinelor actuale, medicina i poate propune creterea duratei medii a vieii pn n jurul vrstei de 85 de ani prin reducerea deceselor la categoria de vrst 55-74 de ani. n cel de al doilea model de abordare a promovrii sntii i prevenirii bolilor (cel epidemiologie), se respect modelul tradiional al bolilor transmisibile de tip agent cauzal-efect, iar msurile de intervenie se vor adresa receptorului sau vectorului. Pentru cea mai mare parte a bolilor care domin tabloul morbiditii actuale se consider ca model valabil cel epidemiologie multifactorial, iar msurile de intervenie ar trebui luate n funcie de aceti factori, inclusiv aciuni orientate asupra mai multor factori de risc comun mai multor boli. n ultima perioad se apeleaz tot mai des la modelul etapelor vieii, care este adaptat problematicii actuale a strii de sntate, care permite elaborarea unor pachete de servicii preventive specifice diferitelor grupe de vrst. Din strategiile preventive, cea bazat pe demersul individual se adreseaz individului cu boala sa i aparine exclusiv sectorului clinic. n strategia populaional nu intereseaz boala individului ci incidena ei n populaie, adresndu-se medicului colectivitii. Ea cuprinde: strategia riscului nalt bazat pe populaia cu risc nalt i strategia ecologic, ce se adreseaz ntregului grup populaional. Nefiind competitive ci complementare, cele dou strategii ar trebui combinate pentru a se realiza o conduit optim.
238

tiinele comportamentului Dezvoltare economico-social i stare de sntate Relaia dintre dezvoltarea economico-socia i starea de sntate poate fi sintetizat n corelaia care exist ntre venitul naional brut pe cap de locuitor i durata medie de via, ca indicator sintetic al mortalitii i al strii de sntate. Aceast corelare este de tip direct: creterea venitului naional brut pe cap de locuitor este nsoit de o cretere a duratei medii a vieii. rile din Estul i Centrul Europei sunt caracterizate printr~un venit naional brut i o speran de via la natere sczut. Exist i excepii n care evoluiile celor doi indicatori sunt discordante. De exemplu, Cuba, China, SriLanka, cu venit naional brut pe locuitor sczut, au o durat medie a vieii mare n comparaie cu venitul, n timp ce n rile Orientului Apropiat, mai ales cele productoare de petrol, sperana de via la natere este mic, dei venitul naional brut pe cap de locuitor este unul din cele mai mari. O corelaie de tip direct exist i ntre procentul alocat pentru sntate din venitul naional i sperana de via la natere. Dac produsul naional brut crete, iar procentul alocat pentru sntate rmne constant n valoare absolut, fondul pentru sntate crete. Deci, ntre mortalitatea general, exprimat prin durata medie a vieii, i dezvoltarea economico-socal exist o relaie, n sensul c prin creterea venitului naional brut se nregistreaz o cretere a speranei de via la natere, dar i procentul alocat pentru sntate din venitul naional bra prezint importan. Sntatea este considerat ca o resurs pentru viaa de zi cu zi i nu ca un obiectiv al vieii. Politica f'Sntate pentru toi In secolul 21" Comunitatea Mondial a adoptat n mai 1998 politica "Sntate pentru toi n secolul 21", care are ca scop realizarea aspiraiei sntii pentru toi prin eliminarea disparitilor i inechitilor n accesul la sntate a populaiei mondiale. Aceast politic stabilete prioritile globale pentru primele dou decade a secolului 21 precum i cele 10 scopuri ce vizeaz crearea de condiii necesare pentru ca oamenii de pretutindeni s realizeze i s menin cel mai nalt nivel de sntate. Este necesar susinerea tiinific a dezvoltrii sntii i realizarea unui proces ce s conduc la o mbuntire progresiv a sntii publice, realizarea acestui deziderat depinznd de contientizarea i considerarea sntii ca un drept fundamental al omului. Sntatea global pentru sigurana tuturor, ca politic a secolului 21, ar trebui s aib rezultate datorit strategiilor i politicilor naionale i regionale coroborate, iar Heath 21 este rspunsul Regiunii Europene a Organizaiei Mondiale a Sntii la acest deziderat. Obiectivele politicii "Sntate global n secolul 21" sunt: 1. Solidaritate n favoarea sntii n Regiunea European, care cuprinde dreptate, echitate i solidaritate puternic pentru dezvoltarea sntii internaionale prin colaborare eficient a statelor membre a Regiunii Europene i realizarea unei echiti n accesul la sntate pentru grupurile defavorizate din 239

tiinele comportamentului Trebuie luate msuri hotrte pentru a promova un mediu de lucru mai sntos, prin legislaie i tehnologizare mai bune. ntreprinderile trebuie s adopte o campanie de sntate, concept cu trei elemente: promovarea sntii prin stafurile lor; produsele lor s nu duneze sntii; s-i asume responsabiliti sociale suportnd programele comunitare pentru sntate. 5. mbtrnire sntoas. Pn n anul 2020 populaia de peste 65 de ani s aib posibilitatea s-i exercite ntregul potenial de sntate i s joace un rol social activ. 6. mbuntirea sntii mentale. Pn n 2020 populaiei s i se ofere servicii complete i accesibilitate total la acestea. 7. Reducerea bolilor transmisibile. Diversele efecte ale bolilor infecioase s fie diminuate substanial prin aplicarea programelor sistematice de eradicare, eliminare sau control al efectelor acestora n sntatea public. n particular, poliomielita s fie eradicat n toate rile Regiunii Europene pn n 2003, tetanosul neonatal - pn n 2005, infecia urlian - pn n 2010. Pn n anul 2010 se preconizeaz controlul, prin programe adecvate de imunizri, pentru rubeola congenital, hepatita B, tuea convulsiv, i bolile cauzate de Haemophilus influenzae; pn n 2015 fiecare ar s implementeze programe de prevenire i tratament pentru tuberculoz, malarie, infecia cu HIV i alte boli cu transmitere sexual. 8. Reducerea bolilor netransmisibile. Pn n 2020 morbiditatea, invaliditatea i mortalitatea prematur datorate bolilor cronice majore trebuie s fie reduse, ct mai mult posibil, n ntreaga Regiune. Bolile cardio-vasculare, cancerul, diabetul, bolile obstructive cronice i astmul bronic creaz cele mai mari probleme de sntate n Regiune. O mare parte din aceste probleme pot fi eliminate dac se organizeaz, la nivel de ar sau de comunitate, programe pentru reducerea factorilor de risc comuni acestor boli, cum sunt: turnatul, nutriia nesntoas, sedentarismul, folosirea alcoolului, stresul. 9. Reducerea patologiei datorate violenei i accidentelor. Se poate face prin mbuntirea serviciilor de urgen i o mai bun cunoatere a msurilor de prevenire, inclusiv a accidentelor domestice i a celor datorate consumului de alcool 10. Realizarea unui mediu ambiant sntos i sigur. Acest deziderat trebuie ndeplinit prin programe naionale i internaionale de evitare a polurilor accidentale a apei, aerului i solului. L Adoptarea unor moduri sntoase de via. Implementarea de programe privind alimentaia sntoas, activitatea fizic, obiceiurile sexuale. 12. Reducerea efectului duntor al alcoolului, drogurilor i al fumatului. Necesitatea reducerii consumului acestor substane cu 80 % la populaia adult i cu 100 % la copii. 13. Asigurarea unui cadru favorabil sntii. Obiectiv realizabil prin crearea oportunitilor de a tri ntr-un mediu fizic i social sntos acas, la
241

tiinele comportamentului coal, la locul de munc i n locuri publice, inclusiv prin educaie pentru sntate adecvat. 14. Responsabilitate muitisec tonal pentru sntate. Pn n 2020 toate sectoarele trebuie s recunoasc i s accepte responsabilitatea lor pentru asigurarea sntii. Statele membre trebuie s dezvolte mecanisme de evaluare a impactului n starea de sntate, a diverselor sectoare, i a efectelor politicilor i aciunilor acestora, 15. Integrarea sectorului de sntate. Pn n 2010 s creasc accesul ntregii populaii la ngrijirile primare de sntate orientate spre familie i comunitate, susinute de un sistem de ngrijiri secundare i teriare flexibil i responsabil. Echipele multidisciplinare de sntate i asisten social vor fi implicate activ n realizarea sntii comunitare. 16. Management axat pe ngrijiri de calitate. Pn n 2010 statele membre ale Regiunii vor asigura un management al sectorului de sntate prin programe bazate pe nevoile comunitare i individuale, innd cont de satisfacia pacienilor fa de serviciile oferite, de msurarea impactului n starea de sntate i de cost-eficacitate, cost-efcien, 17. Finanarea serviciilor de sntate i alocarea resurselor. Pn n 2010 toate statele vor dezvolta mecanisme de finanare i de alocare a resurselor pentru sntate bazate pe principiile echitii n accesul la serviciile de ngrijiri de sntate, ale costurilor adecvate eficienei i eficacitii, ale solidaritii i ale calitii optime 18. Dezvoltarea resurselor umane pentru sntate. Pn n 2010 toate statele membre s aib asigurai profesioniti n sntate i n alte sectoare, care s fi dobndit cunotine, atitudini i aptitudini specifice proteciei i promovrii sntii 19 Cercetarea i cunotinele pentru sntate. Pn n 2005 toate statele vor avea cercetare n sntate, sisteme de informare i comunicare ca suport efectiv al utilizrii i difuzrii cunotinelor de suport ale sntii pentru toi 20. Recrutarea i mobilizarea partenerilor pentru sntate. Pn n 2005 se vor implementa politicile pentru sntate pentru angajarea individual, de grup i a organizaiilor din sectoarele private i publice, i a societii civile, n aliane i parteneriate pentru sntate 21. Politici i strategii pentru "Sntate pentru toi". Pn n 2010 toate statele membre ale Regiunii Europene a OMS vor avea i vor implementa politici pentru sntate n toate rile, la nivel regional i local, susinute de infrastructuri instituionale, de procese manageriale i conducere novatoare. n Sntatea Public, prin accentul deosebit care se pune pe ngrijirile primare de sntate, n corelaie cu realizarea unui mod de via sntos i cu creterea calitii vieii se consider c obiectivele "Sntii pentru toi" sunt realizabile. Lupta concertat mpotriva tabagismului, a consumului de alcool, de droguri, alimentaia sntoas, activitatea fizic, combaterea factorilor de risc
242

tiinele comportamentului datorai modului de via, este posibil n cadrul politicilor intersectoriale, naionale i internaionale, de putere public angajat n favoarea sntii. Promovarea sntii i strategiile preventive Promovarea sntii reprezint strategia de mediere ntre persoane i mediul lor de via (ecosistem) care sintetiteaz alegerea personal i responsabilizarea societii fa de sntate. Organizaia Mondial a Sntii consider c la temelia promovrii sntii stau cinci principii care au n vedere urmtoarele: implicarea populaiei ca un ntreg, n contextul vieii ei de zi cu zi, concentrndu-se mai puin asupra populaiei cu risc crescut de apariie a unei anumite boli; orientarea asupra determinanilor sntii: factori de mediu, comportamente, servicii de sntate, biologie uman, promovarea sntii fiind ndreptat spre aciune; utilizarea de metode, abordri diferite, complementare, incluznd comunicarea, educaia, legislaia, msurile fiscale, schimbarea organizaional, dezvoltarea comunitii i activitile locale spontane mpotriva riscurilor asupra sntii, sectorul sanitar, singur, neputnd realiza meninerea i promovarea sntii; urmrete asigurarea participrii publice i transformarea conotinelor dobndite n comportamente, prin participarea concret i eficient a publicului; promovarea sntii reprezint o activitate comun n domeniul social i medical, implicarea personalului medico-sanitar n creterea nivelului de educaie pentru sntate a ntregii populaii avnd un rol important n rspndirea i susinerea promovrii sntii. Valorile care sunt componente eseniale ale sntii trebuie inoculate populaiei pentru creterea autonomiei individuale, Activitile de promovare a sntii au un caracter neutru, nefiind supuse influenelor politice sau de alt natur. In orice comunitate exist o serie de valori care trebuie clarificate iar rolul promovrii sntii este tocmai de a ajuta persoanele sau grupurile de persoane s descopere care le sunt, cu adevrat, aceste valori. Exist tre principii care stau la baza clarificrii valorilor, ca element esenial n promovarea sntii: importana ajutorului care trebuie acordat indivizilor n clarificarea propriilor valori, adic ajutorul acordat pentru analiza critic a valorilor, prin educaie, i abordarea unei atitudini care nu-i propune s judece un comportament sau o atitudine; utilizarea de metode multiple, flexibile i creative n ajutorul acordat; promovarea sntii i desfoar aciunile n cadrul unor culturi specifice, cu propriile preri despre modul n care viaa trebuie trit i, de aceea, trebuie nlturat tendina ce se reflect n activitatea promotorilor de sntate de a fi
243

tiinele comportamentului nclinai s cread c atitudinile referitoare la via i la valorile ei sunt fie corecte, fie greite. Domeniile principale de interes n promovarea sntii vizeaz: accesul la sntate, cu eliminarea diferenelor determinate de apartenen la un anumit grup; dezvoltarea unui mediu sanogenetic (orae sntoase, coli sntoase), care impune o politic adecvat, naional i internaional, n care starea de sntate, fiind considerat parte component, includerea ei n politica de dezvoltare socio-economic a zonei respective reprezint o prioritate. Acest model oblig la favorizarea sntii atunci cnd se proiecteaz dezvoltarea rilor; crearea i dezvoltarea reelelor sociale i a sprijinului social; promovarea comportamentelor favorabile sntii; dezvoltarea cunotinelor privind sntatea, nc de la cele mai mici vrste. Msuri posibile pentru promovarea sntii ar fi; dezvoltarea serviciilor personale, pentru c persoanele trebuie s fie informate, convinse de eficacitatea metodelor de promovare a sntii; dezvoltarea resurselor comunitii cu susinerea multisectorial a sntii; dezvoltarea structurilor organizatorice favorabile sntii cu apariia comisiilor parlamentare de promovare a sntii i stimularea coparticiprii factorilor de rspundere i a populaiei (structuri de stat, grupuri sociale formale), reglementri de ordin socio-economic, legislativ. Pentru implementarea obiectivelor din medicina preventiv, de promovare a sntii, sunt necesare o serie de strategii preventive care trebuie elaborate la nivel naional i internaional, fiind adecvate nevoilor de moment, dar i de perspectiv, a zonelor respective. n cadrul acestor strategii se pot diferenia dou tipuri: strategia populaional i cea bazat, pe demersul individual. n strategia populaional pot fi descrise dou abordri diferite: strategia ecologic i strategia riscului nalt. n general, strategiile populaionale se bazeaz pe populaie i nu pe individ, de aceea se acord importan incidenei bolii n populaie i nu bolii individuale. Cauzele incidenei sunt diferite de cauzele bolii, factorii genetici putnd explica susceptibilitatea individului fa de boal, dar nu explic i frecvena bolii n populaie, ei putnd explica heterogenitatea intraindividual i nu pe cea interindividual. Frecvena bolii este explicat prin intervenia factorilor ambientali (mediu fizic, psihic, social, comportament - obiceiuri alimentare i consum, riscuri profesionale, riscuri n timpul liber, sistem sanitar preventiv, curativ, recuperator). Strategia populaional intereseaz medicul de sntate public, medicul colectivitii.
244

tiinele comportamentului Strategia ecologic se adreseaz ntregului grup populaional i ncearc s modifice cauzele care produc incidena, viznd scderea acesteia prin modificarea nivelului mediu al factorilor de risc n populaia general i a distribuiei lor n populaie. Aceast strategie este acceptat pentru c prezint o serie de avantaje. Ea aduce beneficii foarte mari la nivel populaional, este adecvat din punct de vedere comportamental, psihologic, pentru c nu face nici o discriminare, abordarea nu este paleativ, strategia adresndu-se distribuiei factorilor de risc n populaie, avnd i un impact mare n sntatea ntregii populaii. Principalele dezavantaje ale acestui tip de strategie rezult din faptul c presupune un alt mod de abordare a serviciilor de sntate, neobinuit, motivaia pentru individ i medic sunt insuficiente, prezint avantaje mici pentru populaia la risc nalt iar raportul beneficiu/risc nu este att de mare ca n cazul strategiei riscului nalt, fiind vorba de aa numitul paradox al prevenirii'* pentru c msurile preventive aduc, de fapt, beneficii mari pentru populaia general, dar beneficii mici pentru populaia cu risc crescut. Strategia riscuiui nalt este bazat pe populaia cu risc crescut de mbolnvire sau deces i pentru nelegerea ei sunt necesare conceptele epidemiologiei. Pentru a fi aplicat este necesar, n primul rnd, identificarea persoanelor la risc nalt pentru c acest grup populaional este cel mai susceptibil s fac boala, ceea ce determin nevoia de elaborare de msuri adecvate privind prevenirea i combaterea bolii sau a decesului. Screening-ul populaiei va reprezenta o metod epidemiologic de baz n selectarea persoanelor care vor fi ulterior beneficiarele stategiilor fondate pe noiunea de risc nalt. Identificarea persoanelor susceptibile se poate realiza i fr aplicarea screening-ului atunci cnd se cunosc factorii de risc (gravida, sugarii, muncitorii din mediu cu noxe profesionale). Strategia riscurilor ridicate are o serie de dezavantaje, printre care: costurile ridicate i dificultile aplicrii screening-ului la ntreaga populaie, atunci cnd este necesar efectuarea lui; efectele strategiei sunt temporare i paleative, durata lor fiind limitat la durata interveniei exercitate asupra grupului populaional aflat la risc nalt, fiind protejat doar grupul identificat iniial, nu i noile persoane cu risc ce apar pe parcurs. Beneficiile aplicrii acestei strategii sunt limitate doar la grupul populaional selectat, populaia general nefiind implicat, ceea ce induce limite de ordin comportamental, psihologic, datorate segregrii etice prin care se protejeaz doar o parte a populaiei, dei numrul indivizilor la risc nalt este mic n comparaie cu cel al persoanelor la risc mic sau moderat care rmn neprotejate. Strategia este ns frecvent utilizat datorit avantajelor pe care le prezint, i anume: raportul cost/eficacitate este favorabil, investiia se limiteaz la
245

tiinele comportamentului persoanele cu risc nalt iar raportul beneficiu/risc este favorabil (eventualele efecte secundare pot apare doar la cei susceptibili); individul i medicul au o motivaie mare iar serviciile de sntate pot avea o intervenie adecvat intereselor individului care, tiind c are factori de risc, este mai interesat s adopte msuri preventive. Metoda ngrijirilor de sntate materno-infantil fondat pe noiunea de risc reprezint un exemplu concludent al aplicrii strategiilor preventive i este o politic sanitar i social de intervenie care se bazeaz pe datele reale privind riscurile de boal (deces), costurile, resursele, eficacitatea diverselor msuri luate. Ea reprezint o metod de identificare a grupurilor expuse la un risc nalt de boal/deces (morbiditate specific, mortalitate infantil, mortalitate matern), n vederea lurii de decizii privind alocarea de resurse. Principiul general al metodei este de a asigura pentru toi cele mai bune servicii, dar favoriznd pe cei care au cel mai mult nevoie, deci este necesar s se asigure pentru ntreaga populaie ngrijirile medicale eseniale, resursele existente fiind ns afectate cu prioritate celor care au mai mult nevoie (grupuri populaionale la risc nalt). n activitatea practic este de preferat combinarea celor dou strategii pentru c strategia ecologic i strategia riscului nalt sunt complementare i nu competitive. n strategia bazat pe demersul individual aciunile se adreseaz individului purttor al bolii i aparine exclusiv sectorului clinic, fiind o stategie important pentru practica individual, n care se evalueaz permanent riscul relativ ca expresie a forei asociaiei epidemioogice. Carta de la Ottawa a stabilit o serie de obiective pentru promovarea sntii la nivel mondial: Dezvoltarea politicilor urbane de sntate public; Asigurarea unui mediu nconjurtor favorabil; Participarea la aciuni colective, multidisciplinare; Dezvoltarea capacitilor individuale; ncurajarea noilor misiuni ale serviciilor de sntate; Asigurarea condiiilor prealabile sntii; Promovarea ideii de condiii favorabile pentru sntate; Oferirea (realizarea) de mijloace pentru promovarea sntii; Serviciul sanitar trebuie s devin un mediator pentru realizarea unei viei sntoase. Programele i strategiile de promovare a sntii trebuie adaptate la nevoile i posibilitile locale ale rilor i regiunilor, innd cont de diversele sisteme sociale, culturale i economice. Promovarea sntii este un proces care confer populaiilor mijloacele de asigurare a unui control asupra propriei lor snti i de ameliorare a acestuia.

246

tiinele comportamentului Este un concept pozitiv ce pune n valoare resursele sociale i individuale la fel ca i capacitile psihice. Promovarea sntii nu aparine exclusiv sectorului sanitar: toate sectoarele de activitate, toi cei care definesc cadrul de via al unui individ sau al unei comuniti sunt pri componente eseniale ale realizrii unui mod de via sntos. n domeniul sntii, in Europa exist 5 obiective generale: 1. ameliorarea strii de sntate general pentru toi; 2. reducerea inegalitilor (disparitilor) n faa sntii; 3. moduri de via favorabile sntii; 4. calitatea mediului nconjurtor; 5. oferirea de ngrijiri adaptate i accesibile. ntreaga activitate de promovare a sntii se bazeaz pe considerarea profilaxiei i a medicinei preventive ca o resurs indubitabil pentru implementarea, la nivel populaional, a programelor care vizeaz meninerea sntii individuale i comunitare, prevenirea bolilor i reducerea anilor poteniali de via pierdui, evitarea disabilitilor i a handicapurilor, dar i creterea speranei de via ia natere i la diferite grupe de vrst, cu acordarea de anse egale tuturor, astfel nct sntatea pentru toi" s nu rmn doar un slogan.

247

tiinele comportamentului XXV. Puterea medical. Epilog.

Andre Gouaze n cartea sa "Une certaine idee du pensoir medical", a folosit un citat al lui Jean Bernard: "Marea neans a unui bolnav este de a fi asistat de un medic ignorant... Contina fr tiin este inutil. Sensibilitatea, chiar sincer, dar care ascunde incompetena este periculoas". Intr-o carte extrem de util, rodul unei experiene de o via, Andre Gouaze, dup o introducere care reprezint "Crezul su", discut esena problemelor din medicin: Dimensiunea tiinific i tehnic a medicinei i a puterii medicale, Dimensiunea individual, personal a medicinei i a puterii medicale, Dimensiunea colectiv a medicinei i a puterii medicale, Universitatea i Comunitile Medicale Universitare, Marile "provocri" ale medicinei, se ocup de Puterea medical. Acest ultim capitol este inspirat de Andre Gouaze, cruia i aducem omagiul nostru. "Puterea medical este capacitatea de a asista, de a vindeca, de a informa, de a explica, de a dialoga, de a face s participe la alegerea i la decizia tratamentului, pacientul i/sau familia sa." Puterea medical se bazeaz pe dou valori: Competena profesional; Umanismul. Aceste dou valori cldesc legitimitatea puterii medicale. Orice putere ns creaz pe plan etic datorii, responsabiliti. Puterea medical are ca responsabilitate n primul rnd de a da asisten, dar nu orice asisten, ci una cu cea mai nalt pregtire i cu mult contiin, cu druire, oricrui pacient care are "nevoie de tine ca medic" i oricrei persoane n pericol sub aspect medical; aceast asisten trebuie acordat cu respect fa de om, fa de demnitatea sa, fa de libertatea sa, conform regulilor de etic ale profesiei. "A fi responsabil, nseamn a rspunde" (Andre Gouaze ). Pentru medic, aceasta nseamn a rspunde n toate nelesurile termenului, a rspunde problemelor pacientului, care are ncredere total n tine, ca medic i om. A fi responsabil, nseamn n primul rnd a rspunde cererii de asisten a pacientului. Medicul este totdeauna responsabil, personal, de fiecare din deciziile sale, de fiecare din interveniile sale. ntr-o echip, exist o responsabilitate colegial, colectiv, n mod cert, dar ea este dublat totdeauna, pentru fiecare, de o responsabilitate personal, n sensul deciziei sau aciunii care-i revine. Responsabilitatea medicului este o responsabilitate, mai mult sau mai puin grea, conform diferitelor specialiti, dar ea este adeseori foarte grea !!
248

tiinele comportamentului Indiferent de specialitatea sa, responsabilitatea cea mai grea a medicului este, fr ndoial, cea a raionamntului diagnostic, a deciziei terapeutice i a aciunii tehnice, indiferent c acestea sunt medicale sau chirurgicale. Medicul generalist (medicul de familie), de exemplu, trebuie zilnic s "aleag" una din posibilitile descrise, pornind de la o ceiklee relativ "banal", pn la hipertensiune intracranian la debut, ntre durerea toracic i debutul unei pneumonii sau infarct miocardic, ntre meninerea la domiciliu i internarea de urgen... cu toate consecinele pe care eroarea le poate antrena. Subliniem responsabilitatea colegilor din laborator, a morfopatologilor, a specialitilor n imagistic care trebuie s examinaze tumorile extirpate, icnd un diagnostic precoce i precis, sau s interpreteze exact imaginile din tehnicile noi de imagistic, care contribuie extraordinar la stabilirea diagnosticului; iar dup diagnostic, urmeaz tratamentul Puterea tiinific i tehnic exist n medicin ? Evident exist, dar acestea sunt nsoite de o responsabilitate deosebit ! Aceast responsabilitate tiinific i tehnic din medicin nu este una episodic, ea se repercuta n fiecare zi asupra practicii medicale, asupra fiecrui pacient, asupra fiecrei decizii, asupra fiecrei intervenii exploratorii sau chirurgicale. ncepnd cu bolnavul care se confeseaz, cu ncrederea pe care acesta o "ofer" medicului, se ridic problema legitimitii acceptrii a tot ceea ce medicul hotrete, mpreun cu bolnavul, spre binele acestuia, care este problema legitimitii nsi a medicului. Competena medicului este cea care d, n primul rnd, legitimitatea relaiei medic - pacient. n "mersul" lurii unei decizii finale, medicul ntreab mereu, n msura n care acest lucru este acceptat, despre tot ceea ce l-ar putea ajuta s neleag mai bine suferina bolnavului, fiecare informaie complementar fiind extrem de valoroas. Astfel medicul discut i rediscut cu bolnavul, cu familia, cu colegii si specialiti, unii cu mai mult experien, alii de aceeai vrst, dar foarte valoroi profesional, dup care sosete momentul cel mai important: luarea deciziei. Aceast decizie poate fi luat uor sau greu, foarte frecvent greu, dar n faa obligativitii de a lua decizia final, medicul este singur, doar cu "spiritul i inima sa". A fi responsabil, nseamn a rspunde, dar a rspunde n toate sensurile termenului, pentru c numai astfel se face totul n favoarea bolnavului. n aceast prim responsabilitate din cadrul puterii medicale, exist datorie profesional, dar i umanism ! Puterea medical este n aceste condiii deschis i transparent, sntoas i inatacabil, deoarece este fondat pe difuzarea informaiei personalizate, pe ncredere, pe exigen, pe competen tiinific i tehnic. n acest fel, dar numai n acest fel, puterea medical este neleas, acceptat, necesar i salutat de ctre pacient, de ctre societate.
249

tiinele comportamentului Umanismul este o datorie de fiecare zi, de fiecare minut, el putndu-se manifesta i singur n unele situaii departe de a fi excepionale, cum ar fi, de exemplu, asistena bolnavului n stadiul final, a muribundului. Puterea medical, astfel neleas, la toate nivelele unde este nevoie de ea, devine un factor de stabilitate n societate. Medicul investit cu ncrederea bolnavilor si ncepe s aib putere, dar va trebui s lupte, pentru ca aceast putere s se mplineasc. Din "n" astfel de puteri rezult puterea medicinei, fora acesteia ntr-o ar, ntr-o societate. ntre alte profesii, doar preoii investii cu ncrederea credincioilor lor i nvtorii - profesorii investii cu ncrederea elevilor i prinilor, se apropie de relaia medic - pacient, cnd aceasta nseamn adevr, ncredere. A fi responsabil, nseamn a rspunde, chiar la reclamaia unui bolnav nemulumit de asistena acordat sau chiar n faa unei instane judectoreti sau disciplinare. S-a subliniat anterior importana informaiei personalizate, act "lansat" pentru bolnav i dac este necesar i pentru familia sa, fiind nevoie de un dialog transparent nainte de nceperea oricrei aciuni. Acest element face din puterea medicului o putere mprit, acceptat i salutat n ultim instan de ctre pacient, de ctre societate. Noiunea de informaie prealabil este ns diferit neleas n rile Europei de Apus i n SUA, la fel i acordul pacientului, dar din toate aceste experiene se nva. Astfel, informaia trebuie s fie simpl i pe neles (rile de Jos), ea va comunica riscurile, rezultatele i durata tratamentului (Luxemburg, Danemarca); informaia poate disimula gravitatea prognosticului (Frana), informaia nu va aduce prejudicii strii fizice i psihice a bolnavului (Elveia, Belgia). Dup experiena american, unde numrul proceselor intentate medicilor datorit ineficientei informrii i lipsei acordului scris pentru o intervenie medical a fost mare, aproape n toate rile europene (ncepnd cu Anglia), acest acord este cerut, dup ce s-au dat cu tact, adaptat situaiei, toate informaiile necesare. n societate, se vorbete mereu de putere. Despre puterea medical se poate vorbi la fel ca i despre alte puteri, adic o putere poate s fie adevrat sau fals, legitim sau nelegitim, dar atunci cnd este respectat definiia puterii medicale, aceasta trebuie luat n consideraie i individualizat, la fel ca i puterea juridic, religioas, politic (?!), toate contribuind ns la construcia societii. Ceea ce d legitimitate puterii medicale sunt cele dou date fundamentale: competena i umanismul. Cu alte cuvinte, dac eti competent, uman i cu un comportament etic (etica se simte, "viu" n tine, dar etica se poate i nva !) ai putere n medicin, "primeti" aceast putere i nu o "caui" numai pentru a ajunge undeva sus, pe un "scaun". Cel mai des, n aceast din urm situaie, este vorba o fals putere!... Oricum trectoare putere. Aceasta nu nseamn c cel care este cu adevrat
250

tiinele comportamentului puternic nu poate (ba chiar trebuie !) s concureze pe un post de conducere, din respectul i de dragul puterii medicinei, a unei instituii medicale, i nu a puterii personale, demnitare. Cu alte cuvinte, cel care este competent i legitim nu refuz puterea, ci o accept. n acest caz, refuzul puterii oferite este considerat egoism, pentru c acest medic competent i uman se gndete numai la comfortul su personal sau se consider incompetent, afind o fals modestie. Trebuie s existe motive foarte serioase pentru ca un medic competent i uman s refuze puterea medical ! "Puterea medicului nu se afieaz !" (Andre Gouaze). Adevrata putere o d calitatea aciunilor medicului, mesajul muncii sale, realizrile sale, toate acestea furind imaginea medicului n societatea pe care o deservete, fr vaniti i orgolii. Puterea medicului nu se afieaz prin titluri. Nefericit ar trebui s se simt acela care are nevoie de titluri pentru a se afirma, pentru a-i "afia valoarea sa". n ncheiere, l citm pe J.Bertrand, care spunea: Medicul trebuie s aib mai multe misiuni: s afirme diagnosticul, s fixeze indicaiile terapeutice, s transmit adevrul bolnavului, explicndu-i motivele deciziei sale. Medicina din trecut este, i pentru o mare parte a rmas astfel, o medicin terapeutic, ncercnd cu toat puterea, conform preceptelor hipocratice, de a ntrzia moartea i de a diminua suferina. Medicina viitorului, foarte diferit, va fi n mare parte preventiv, cu noi probleme de etic (sau rennoite). Medicul nva n timpul studiilor sale i pe parcursul ntregii viei, ori etica nu se nva ca i chimia: trebuie propuse metode speciale i ncepnd de acum nainte trebuie ntreprins un efort foarte viguros de educaie. Aceast educaie va aduce generaiilor viitoare informaiile necesare, att din partea biologic, ct i din partea eticii i le va permite s alinieze progresele cunotiinelor la respectul acordat persoanei, ceea ce guverneaz toat bioetica".

251

tiinele comportamentului XXV. Bibliografie selectiv

1. 2.

3.
4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.
11.

12.
13.

14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22.

23.

Adam P, Herzlich C. Sociologie de la maladie et de la medecine. Paris, Nathan, 1994. Allport WG. Structura i dezvoltarea personalitii. Bucureti, Ed.Didactic i Pedagogic, 1991. Ambroselli C. L'Ethique medicale. PUF, Que sais-je?, 1994. Astrstoae V, Stoica O. Genetic versus bioetic. Editura Polirom, 2002. Athanasiu A.. Elemente de psihologie medical. Editura Medical, Bucureti, 1983. Bamforth I. Compliance and concordance with treatment Corning to an understanding with patients and prepositions. BMJ, 1997, 314. Ban T. Oncovademecum 2000. Ed. MPM Edit Consult-Bucureti, 2001,516611. Beers MH, Berkow R. Manual Merck de diagnostic i tratament. Boli de nutriie, Ed.BIC ALL, ediia XVII, 2002, 1-62. Bernard J. De la biologie Fethique. Buchet/Chastel, 1990. Bernard J. La BioetMque. Fammarion, Dominos, 1995. Bernard J. Prediction, prevention et ethique au XXI siecle n Initiation l'ethique medicale sub redacia Brunswic H. i Pierson M., Paris, 2002 Bernard J., La Medecine du futur, Le Cherche-Midi, 1999. Bernzweig J. et al. Gender diferences in physician - patient communication. Evidence from pediatric visits n Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 1997, 151(6). Br AM, Dumitracu D. Anorexia nervoas n Patologia digestiv funcional, Ed.Medical, Bucureti, 1991, 52-58. Birt AM, Dumitracu D. Hiperfagia i bulimia n Patologia digestiv funcional, Ed.Medical, Bucureti, 1991, 61-63. Birt AM. Tulburrile comportamentului alimentar. Anorexia Nervoas. Bulimia nervoas, Ed.Dacia, Cluj Napoca, 2003. Bloom BL. Health Psychoiogy. A Psychosocial Perspective. Prentce Hali, Englewood Ciiffs, New Jersey 07632, 1988. Boileau B. propos des troubles des conduites alimentaires chez l'enfant d'ge de latence, Prisme, 2000, 32, 164-167. Brunswic H., Pierson M. Initiation l'ethique medicale. Ed.Vuibert, Paris, 2002. Brusset B. Psychopathologie de Panorexie mentale, Ed. Dunod, Paris, 1998. Buckman R. Talking to patients about cancer, BMJ, 1996, 313. Buta MG. Medicii i Biserica. Ed.Renaterea, Cluj-Napoca, 2003. Buta MG. Nursingul biblic sau problema vindecrii n teologia ortodox. Renaterea, Cluj-Napoca, 2001, 6, 8.
252

tiinele comportamentului
24. 25.

26.
27.

28.
29. 30. 31.

32. 33. 34. 35. 36.

37.
38. 39. 40. 41. 42. 43.

44. 45.

Buta MG. Sensul cretin a actului medical. Renaterea, Cluj-Napoca, 2002, 11,6. Buta MG., Buta L. O istorie universal a nursingului. Ed.Dacia, ClujNapoca, 2000. Byrne P, Long B. Doctor Talking to Patiens. London, HMSO, 1976. Caille P. Le dereglement de la faim comme double message in Onnis Luigi. Les langages du corp. La revolution systemique en psychosomatique, Ed.ESF, Paris, 1996, 106-115. Calciu Dumitreasa Gh. Homo Americanus. O radiografie ortodox. Ed.Christiana, Bucureti, 2002, 39-45. Cartwright A, Anderson R. General Practice Revisited. Tavistock, London, 1981. Cartwright A, Anderson R. General Practice Revisited: A. Second Study of Patients and The ir Doctors. Tavistock, London, 1981. Cartwright A, O'Brien M. Social class variations in health care and in general practitioner consultation, The Sociology of the NHS. Sociological Review Monograph, Ed.M.Stacey Keele, University of Keele, 1976, 22 Cartwright A. Patients and Their Doctors. Ed.Routledge & Kegan Paul, London, 1967. Charles C et al. Shared decision - making in the medical encounter: what does it mean?, Social Science & Medicine, 1997, 44. Charlier D. Nourritures interieures in Anorexie et boulimie. Modeles, recherches et traitements, De Boeck Universite, Bruxelles, 1996, 133-143. Chelcea A, Checea S. Cifrul vieii psihice. Ed.tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1978. Chelcea S. Valsul ONU, sau despre psihologia spaiului personal. Psihologia, 1993,3, 11-13. Collinge W. Cartea medicinei. Bucureti, Editura Lucman, 1997. Comaroff J. Communicating information about non-fatal illness: The strategies of a group of general practitioners. Social Rev, 1976, 24, 269-90. Davis F. Passage Through Crisis: Polio Victims and Their Famiiies. Indianopolis, Bobbs-Merrill, 1963. Davis K, Newstrom J. Human behavior at work Organizational behavior (7th ed.). New York, Mc Graw-Hill, 1985. Davis M. Variation in patient's compliance with doctor's advice: emprical analyss of patterns of communication. Am.J.Pub. Hlth, 1968, 58, 274-88. Dnil L, Golu M. Tratat de Neuropsihologie, Ed.Med.Bucureti, 1999, voi 1, 294-297. Deschamps JP. De la prevention la promotion de la snte: aspects ethiques, n Initiation l'ethique medicale. Red.Brunswic H, Pierson M. Paris, 2002 Dinu M. Comunicarea. Bucureti, Ed.tiinific, 1997. Divac SM. Psychopathologie quantitative des troubles des conduites alimentaires, Ed. Masson, Paris, 1994, 182-187.
253

tiinele comportamentului
46.

47.
48. 49.

50.

51. 52. 53.

54. 55. 56. 57.

58.
59.

60. 61.

62.
63. 64. 65.

Doblin BH, Klamen DD. The ablility of first - year medical students to correcty indentity and directly respond to patient's observed behaviors. Academic Medicine, 1997, 72. Dorofteiu M. Fiziologie, Ed.Casa Crii de tiin, Cluj Napoca, 2002. Doumenc M, Lafont-Picton MJ, Molinari M, Ourabah R. Evaluation en medecine ambuatoire. Le concours medical, 1992, avril et mai. Duffy DL, Hamerman D, Cohen MA. Communication skils of house offlcers: A study in a medical clinic. Annals of Internai Medicine, 1980, 93, 354-357, apud Bloom BL. A Psychosocial Perspective. Health Psychology, Englewood Cliffs, New Jersey, Prentice Hali, 1988. Egbert L, Battit G, Welch C, Bartlett M. Reduction of post-operative pain by encouragement and instruction of patients. New Engl.J.Med., 1964, 270, 825-827. Ekman P. Expression and the nature of emotion n Elkman P and Scherer K. Approaches to emotion. Hillsdale, N.J., 1984. Field D. The Social Defmition of Illnes n An Introduction to Medical Sociology. Ed.David Tuckett, Tavistock Publications, London, 1976. Fischler C. La regulation sociale des conduites alimentaires in SamuelLajeunesse B, Foulon Ch. Les conduites alimentaires, Ed.Masson, Paris, 1994,8-21. Fitzpatrick R, Hopkins A, Wayvard-Watts O. Social Dimensions of Healing. Soc.Sci.Med., 1983, 17(8), 501-510. Freidson E. Dilemmas in the doctor-patient relationship n Sociology of Medical Practice. EAC.Cox & A. Mead, London, Collier Mac Millan, 1970. Freidson E. L'influence du client sur exercice de la medecine n Herzlich C. Medecine, maladie et societe. Paris - La Haye, Mouton, 1970. Friedman HS, DiMatteo MR. Health Psychology. Prentice Hali, Englewood Cliffs, New Jersey 07632, 1989. Frydman R. Dieu, la medecine et l'embryon. Odile Jacob, 1997. Gailac V. Nosographie et troubles du comportement aimentaire in SamuelLajeunesse B, Foulon Ch. Les conduites alimentaires, Ed.Masson, Paris, 1994, 173-180. Gheorghiu VA., Hipnoza. Realitate i ficiune. Bucureti, Ed.tiinific i Enciclopedic, 1977. Gi R. Neuropsychoogie de la fam in Gil R. (Eds). Neuropsychologie, Ed.Masson, Paris, 2003, 266-268. Gouaze A. Une certaine idee du Pouvoir medical, Exp.Sc.Fr., Paris, 1991. Grant B, Hennings G. Micrile, gestica i mimica profesorului. Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977. Guillemont A, Laxenaire M. Anorexie mentale et boulimie. Le poids des facteurs socioculturels, Ed.Masson, Paris, 1994. Gudbrandsen P et al. General Practitioners' Knowledge of their patient's psychosocial problems: multipractice questionnaire survey. BMJ, 1997, 314.
254

tiinele comportamentului 66. Haddad G. Manger le livre, Ed.Grasset, 1984. 67. Hiddemann W. DIe Verantwortung des Arztes im 21 n Jahrhundert Spektrum der Wissenschaft. 1998, 2, 46-61. 68. Hoerni B. fehique et deontologie medicale. Masson, 1996. 69. Hollingshead A, REDLICK F. Classe sociale et traitement psychiatrique n Herzlich C. Medecine maladie et societe, 1970. 70. Hurgoiu V. Alimentaia copilului sntos i bolnav, Ed.Medica, Bucureti, 1999. 71. lamandescu IB. Psihologie medical. Ed.Infomedica, Bucureti, 1997. 72. lonu C, Popa M, Calfa C, Srbu D, Cureu D, onu Laza V, Nsui B. V, Igiena alimentaiei i nutriiei - noiuni practice, Ed.Med.Universitar luliu Haieganu", Cluj-Napoca, 2001, 224-225. 73. Jackson DB, Saunders RB. Child Kealth Nursing. J.B. Lipincot Company Philadelphia, 1993, 107-115. 74. Jonas H. Le Principe de responsabilite. Une ethique pour la civilisation technologique. Cerf, 1997. 75. Kaplan RM, Sallis JF jr, Patterson TL. Health and Human Behavior. McGraw-Hill Editions, International Editions, 1993. 76. Kreipe RE, Birndorf SA. Eating disorders in adolescents and young adults, Medical CHnics of North America, voi. 84, 4, 2000, 1027-1049. 77. Laudon M. The Healer's Power. Lancet, 1992, 339. 78. Lenoir F. Le Temps de la responsabilite. Fayard, 1990. 79. Loirat C, Niaudet P. Nephrologie pediatrique, 1993, 311-357. 80. Louis-Sylvestre L Role des caracteristiques sensorielles des aliments in Samuel-Lajeunesse B, Foulon Ch.. Les conduites alimentaires, Ed.Masson, Paris, 1994,31-44. 81. Lucan M. Manual de Transplant renal. Editura Clusium & Celsius, 1999, 441-451. 82. Maisonneuve J. Roluri i conflicte de roluri n Neculau A. Psihologie social. Aspecte contemporane. Iai, Ed.Polirom, 1996. 83. Mantz JM, Granmottet P, Queneau P. Ethique et therapeutique. Presses Universitaires de Strasbourg, 1998. 84. Marcelii D, Alvin P. Les troubles des conduites alimentaires in Medecine de Padolescent, Paris, Ed.Masson, 2000, 123-135. 85. Meister B, Collin M, Baekberg M. Interactions of orexins and leptin with hypothalamic neurons involved in satiety, European Neuropsychopharmacology, vol.13, suppl.4, 2003, S 142. 86. Mincu I, Boboia D. Alimentaia raional a omului sntos i bolnav, Ed.Medica, Bucureti, 1975. 87. Miu N. Tratat de Medicin a adolescentului. Casa Crii de tiin, Cluj, 1999,266-274.

255

tiinele comportamentului Morgan M. The Doctor-Patient Reiationship n Patrick D, Scambler G. Sociology as Applied to Medicine. 2nd edition, London, Philadephia, Toronto, Billiere-Tindall, 1986. 89. Parsons T. Stracture sociale et processus dynamique; le cas de la pratique medicale in Herzlich C. Medecine, Maladie et societe. Paris, Mouton, 1970. 90. Peter JL, Huli R. Principiul lui Peter. Bucureti, Ed.Humanitas, 1994. 91. Pierson M. L'explosion de Ia genetique humaine. Sciences et Vie, 1992, decembre. 92. Plowman PN, Pinkerton CR. Clinica! Practice and Controversies. Paediatric Oncology, Chapman & Hali Medical, London, 1992, 618-630. 93. Popescu G, Rdulescu S. Medicina i colectivitile umane. Bucureti, Editura Medical, 198). 94. Rscanu R. Psihologie medical i asistent social. Societatea tiin i Tehnic, Bucureti, 1997. 95. Rogers A, Dourand de Bousingen D. Une bioethique pour FEurope. Ed.du Conseil de FEurope, 1995. 96. Roland J. Les Facultes de medecine et la formation medicale continue. Nancy, Bialec, 1998. 97. Rotariu T, Ilu P. Sociologie. Ed.Mesagerul, Cluj Napoca, 1996. 98. Ruth H, Streigel-Moore, Faith AD, Kraemer HC, Barr Taylor C, Daniels S, Crawford PB, Schrieber GB. Eating disorders in white and black women, Am.J.Psychiatry, 160,2003,13264331. 99. Saas I. Propositions pour un ethique medicale planetaire post - hipocratique. Journal Internationale de bioethique, 1995, 6, 4-5. 100. Sadock BL Normal human sexuality and sexual dysfunction in Comprehensive Textbook of Psychiatry. edited by Sadock BJ, Kaplan HI. Williams&Wilkins, Baltimore, 5thed, 1989. 101. Samuel-Lajeunesse B, Fouon Ch. Les conduites alimentaires, Ed.Masson, Paris, 1994. 102. Samuel-Lajeunesse B. Troubles du comportament alimentaire. Aspects semiologiques in Samuel-Lajeunesse B, Fouion Ch. Les conduites alimentaires, Ed.Masson, Paris, 1994, 83-99. 103. Saxon G. Sociological Aspects of Health and Illnes n Handbook of Modern Sociology. ed. Robert EL, Paris, Chicago, Rnd McNally & Company, 1966. 104. Scripcaru Gh, Ciuc A, Astrstroaiei V, Scripcaru C. Bioetica, tiinele vieii i drepturile omului. Ed.Polirom, 1998. 105. Scripcaru Gh. Bioetica, o perspectiv european. Ed.Grand PVD Impex, Iai, 1995. 106. Servant JC. Les Metiers de Thumanitaire. L'Etudiant, 1993. 107. Shelton HM. Le Jeune, Ed.de la Nouvelle hygiene, Le Courier du livre, 1970. 108. Steudler F. Sociologie medicale. Paris, Librairie Armnd Colin, 1972. 109. Stoudemire A. Human Behavior: An introduction for medical students. J.B.Lippincott Company, Philadelphia, 1991.
88.

256

tiinele corn porta meniului Taylor SE. Health Psychology. McGraw-Hill Editions, 2nd edition, 1991. The Fundation of Christian Boethics. Christian Bioethics in a Post-Christian Word. Krips, Meppel, Sweets & Zeitlinger Publishers b.v. Lisse, Netherlands, 2000, 399-414. 112. Thevoz JM. Entre nos mains Pembryon. Recherche bioethique. Labor et Fides, Geneve, 1990. 113. Toiiguet B. Bioethique et procreation medicalement assistee n Brunswic H, Pierson M, Initiation Fethique medicale, Paris, 2002. 114. Ursea N, Klein C. Terapia cu celule sue hematopoetice a bolilor autoimune i n transplantul de organe. Nefrologia, 6(18), 2001. 115. Ursea N. Manual de Nefrologie. Editura Fundaiei Romne a Rinichiului, 2001, 1412-1422. 116. Vander Zanden WJ. The Social Experience, An ntroduction to Sociology. New York, Random House, 1988. 117. Velley R. Histoire du secret medical. Seghers, 1986. 118. Verspieren P. L'Ethique biomedicale dans Fenseignement superieur. Bayard Editions, 1989. 119. Vila G, Mouren-Simeoni MC, Aspects cliniques des troubles des conduites alimentaires chez Fenfant in Samuel-Lajeunesse B, Foulon Ch. Les conduites alimentaires, Ed.Masson, Paris, 1994, 144-168. 120. von Schonborn C. Oamenii, Biserica, ara. Cretinismul ca provocare social. Ed. Anastasia, Bucureti, 2000, 169-186. 121. Wienner JM, Breslin Nancy A. The Behavioral sciences in psychiatry. BJ.Waverly, New Delhi, 1996, 3rd ed. 122. Zamfir C, Vlsceanu L. Dicionar de sociologie. Bucureti, Ed. Babei, 1993
110. 111.

257