PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA IN TULBURARILE SEXUALE

CAP. 1. PSIHODIAGNOSTIC SI APLICATII PRACTICE

dr. Oana Maria Popescu

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

INTRODUCERE CICLUL RASPUNSULUI SEXUAL UMAN DORINTA SEXUALA DIMINUATA AVERSIUNEA SEXUALA TULBURAREA DE EXCITATIE SEXUALA A FEMEII TULBURAREA DE ERECTIE A BARBATULUI TULBURAREA DE ORGASM A FEMEII EJACULAREA TARDIVA EJACULAREA PRECOCE DISPAREUNIA SI VAGINISMUL PARAFILIILE TULBURAREA DE IDENTITATE SEXUALA

I. INTRODUCERE In DSM-IV-TR capitolul Tulburarile sexuale si de identitate sexuala cuprinde disfunctiile sexuale, parafiliile si tulburarile de identitate sexuala. Disfunctiile sexuale includ: - tulburarile dorintei sexuale: dorinta sexuala inhibata/ diminuata si aversiunea sexuala; - tulburarile de excitatie sexuala: tulburarea de excitatie sexuala a femeii, tulburarea de erectie a barbatului; - tulburarile orgasmice: tulburarea de orgasm a femeii, tulburarea de orgasm a barbatului, ejacularea precoce; - tulburarile sexuale algice: dispareunia, vaginismul; - disfunctiile sexuale datorate unei afectiuni medicale generale; - disfunctiile sexuale induse de o substanta; - disfunctiile sexuale fara alta specificatie. Parafiliile sunt caracterizate prin comportamente, fantezii sau dorine sexuale intense, recurente, care implic obiecte, activiti sau situaii insolite i cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Parafiliile includ: - exhibiionismul, - fetiismul, - frotteurismul, - pedofilia, - masochismul sexual, - sadismul sexual, - fetiismul transvestic, - voyeurismul; - parafilia fr alt specificaie. Tulburrile de identitate sexual sunt caracterizate printr-o identificare puternic i persistent cu sexul opus, asociat cu disconfort persistent referitor la propriul sex atribuit. Identitatea sexual se refer la perceperea de sine ca brbat sau femeie. Termenul de disforie sexual denot sentimentele persistente i puternice de disconfort ale cuiva n legtur cu sexul atribuit, dorina de a poseda corpul celuilalt sex i dorina de a fi privit de ceilalii ca membru al celuilalt sex. II. CICLUL RASPUNSULUI SEXUAL UMAN (Masters, Johnson) Termenul de rspuns sexual uman a fost introdus n psihologie de William Masters i Virginia Jonson n cartea Rspunsul sexual uman (Human Sexual Response) publicat n 1966. Fazele rspunsului sexual uman sunt faza de excitaie, faza de platou, faza de orgasm i faza de rezoluie. Faza de excitaie apare ca rezultat al oricrei stimulri erotice fizice sau mentale. (srut, mngiere, privitul de imagini erotice, etc.) n faza de excitaie corpul se pregtete pentru contactul sexual, crete frecvena cardiac, frecvena respiratorie i 3

presiunea sangvin. Ca urmare a stimulrii directe i indirecte apare erecia mameloanelor la femei i la aproximativ 60% din brbai. La 50-75% din femei i 25% din brbai apare vasocongestia la nivelul pielii. Se pare c vasocongestia de la nivelul pielii este un predictor al intensitii orgasmului care va urma. Datorit vasogongestiei, clitorisul i pereii vaginului se nchid la culoare n faza de excitaie sexual. De obicei vasocongestia la femei ncepe sub forma unor pete de culoare roz care apare sub sni, apoi se extind la nivelul snilor, toracelui, feei minilor, picioarelor. La brbai vasocongestia debuteaz n partea superioar a abdomenului i se rspndete spre piept, apoi gt, fa frunte, spate, i uneori umeri i antebrae. Vasocongestia dispare de obicei la scurt timp dup apariia orgasmului, dar poate dura i pn la 2 ore. n faza de excitaie, la ambele sexe, apare i o cretere a tonusului muscular (miotonie) a anumitor grupe musculare. La brbat nceputul fazei de excitaie este marcat de erecia parial a penisului, adesea doar dup cteva secunde de stimulare erotic. Erecia poate fi parial pierdut i rectigat repetat n timpul unei faze de excitaie extinse. Ambele testicule se ridic nspre perineu, mai ales la brbaii circumscrii, la care exist mai puin piele disponibil pentru alungirea penisului n erecie. Scrotul se poate tensiona i ngropa n timpul ereciei. La femei n timpul fazei de excitaie snii cresc puin ca volum, labia major devine aplatizat, mai subire i ridicata spre n afar la femeile nulipare (care nu au nscut). La femeile pare (care au nscut) labiile mai pot crete n dimensiuni de dou trei ori. Labiile mici pot crete n dimensiuni, depind labiile mari, funcie de dimensiunea pe care o au n stare de repaus. Clitorisul devine tumescent sau umflat, ca i glandul penisului. Dup stimulare, lubrefierea vaginului se produce prin vasocongestia pereilor vaginali. Uterul se verticalizeaz i cele dou treimi inferioare ale vaginului se destind, de obicei 7-10 cm. Faza de platou este perioada de excitaie sexual premergtoare orgasmului, fiind a doua faz a ciclului sexual. La ambele sexe crete n continuare frecvena cardiac, fluxul circulant i tensiunea muscular, iar plcerea sexual crete odat cu stimularea. n timpul acestei faze, vezica urinar a brbatului se nchide, pentru a mpiedica amestecarea spermei cu urina, iar muchii de la baza penisului ncep s se contracte ritmic. ncepe secreia fluidului seminal, iar testiculele se ridic i mai mult. La femei, continu secreia glandelor Bartholin, esuturile din treimea extern a vaginului se tumefiaz considerabil, muchii pubo-coccigieni se contract, reducnd diametrul vaginal i producnd ceea ce Masters i Johnson numesc platforma orgasmic. La femeile cu anorgasmie acesta este punctul culminant al excitaiei sexuale. Dac faza de platou dureaz prea mult atunci pot aprea frustrri. Faza de orgasm este punctul culminant al fazei de platou, i este trit att de brbai ct i de femei. Aceast faz este nsoit de contracii musculare rapide ale muchilor pelvieni, iar la femei apar contracii ale vaginului i uterului. Orgasmul este frecvent asociat cu spasme musculare n diferite zone ale corpului, vocalizare i o senzaie general de euforie. La brbat orgasmul este de obicei acompaniat de ejaculare, fiecare jet fiind nsoit de plcere sexual, mai ales la nivelul penisului i pelvisului. De obicei prima i a doua convulsie produc cea mai intens senzaie i cea mai mare cantitate de sperm, astfel c, cu fiecare contracie, diminu volumul de sperm, iar valul de plcere diminueaz. La femei orgasmul are un rol semnificativ n fertilizare, datorit faptului c spasmele musculare par s ajute progresiei spermatozoizilor din vagin spre uter. Faza de rezoluie apare dup fiecare orgasm, i n timpul ei muchii se relaxeaz, presiunea sangvin scade, ca i starea de excitaie. Att la brbat, ct i la femeie poate apare o perioad refractar, i pentru unele persoane stimularea continu poate fi

dureroas dup faza de excitaie. Perioada refractar difer de la o persoan la alta, de la lipsa complet a perioadei refractare pn la 12 sau chiar 24 de ore! Durata actului sexual Contactul sexual se sfrete atunci cnd barbatul a ejaculat, astfel c este posibil c femeia s nu fi avut timp suficient pentru a ajunge la orgasm. Cercetrile tiinifice recente arat c nu exist diferene semnificative ntre femei i brbai n ce privete timpul necesar pentru a ajunge la la o excitaie complet (dei credinele populare sunt diferite). Prin nregistrarea temperaturii bazale din zona genital (tehnica de imaging termal) s-a definit timpul necesar pentru excitaia sexual. Pe de alt parte, timpul necesar pentru preludiu difer foarte mult de la o persoan la alta. Unele studii realizate de terapeui din Canada i S.U.A. arat c timpul mediu de intromisiune este de 7 minute, c o durat a actului sexual ntre 1 i 2 minute este apreciat ca fiind prea mic, c durata de 3-7 minute este adecvat, cea de 7-13 minute dezirabil, iar o durat a actului sexual de 10-30 de minute este prea mare. APLICATII PRACTICE: 1. Zonele erogene ale corpului (art-terapie) 2. Chestionarul de cunostinte sexuale 3. Modul in care ne vedem in cadrul relatiilor (NLP)

CHESTIONARUL DE CUNOTINE SEXUALE I se citete clientului chestionarul referitor la cunotinele sexuale sau i se d s completeze singur chestionarul. Pe baza rezultatelor obinute n chestionar, se discut cu clientul punctele unde exist probleme (de ex. ncrederea n sine, etc.) Chestionarul de cunotine sexuale este util mai ales pentru evalurea iniial. DIAGRAMA CONSTITUIEI SEXUALE- CHESTIONAR 1. BRBAI 1. CUNOTINE DESPRE SEXUALITATE 20 de ntrebri. Se rspunde prin da sau nu. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Circumcizia are drept consecin diminuarea sensibilitii penisului. Masturbarea diminueaz interesul fa de sexul opus. Prezervativul ofer protecie total fa de bolile cu transmitere sexual. Brbatul sterilizat nu-i poate redobndi fertilitatea prin intrevenie chirurgical. Vasectomia duce la pierderea interesului brbatului pentru viata sexual. Coitul ntrerupt este o metod contraceptiv sigur. ansele ca partenera s rmn nsrcinat sunt maxime la mijlocul ciclului menstrual. 8. Bolile venerice (cu transmitere sexual) pot fi contractate de pe colacurile WCurilor.

9. Abstinena este nesnatoas. 10. Pilozitatea toracal (pieptul pros) este un semn al fertilitii. 11. Brbaii capabili de contact sexual sunt i fertili. 12. Femeile nu elimin urin prin vagin. 13. Orgasmul simultan este o condiie necesar a contactului sexual satisfctor. 14. Clitorisul este un organ mic i sensibil care se gsete n colul labiilor interioare (labiilor mici). 15. Labiile (buzele) mari sunt identice la toate femeile. 16. Femeia are nevoie att de stimularea clitorisului ct i de contact sexual pentru a ajunge la orgasm. 17. Este recomandabil ca sportivii sa se abtina de la contactul sexual inaintea competitiilor sportive. 18. Contactul sexual practicat in perioada ciclului sexual nu dauneaza nici uneia din parti. 19. Femeile aflate dupa menopauza nu prezinta un interes deosebit fata de activitatea sexuala. 20. Este imposibil sa exciti o femeie frigida. 2. ACTIVITATEA SEXUALA 1. Cat de des faceti dragoste? Varsta sub 55 de ani: a) mai frecvent de 3 ori pe saptamana; b) 1-2 ori pe saptamana; c) mai rar decat o data pe saptamana Varsta peste 55 de ani: a) mai frecvent decat o data pe saptamana; b) rar sau niciodata; c) bilunar o data sau de doua ori 2. Cat de des te masturbezi? a) 4-6 ori pe saptamana; b) o data pe saptamana sau mai rar; c) de 2-3 ori pe saptamana 3. Cand ai avut primul contact sexual? a) mai repede decat majoritatea prietenilor mei; b) aproximativ odata cu prietenii mei, c) mai tarziu decat prietenii mei 4. Simti excitatie sexuala chiar daca nu te gandesti la sex? a) 1-2 ori pe saptamana; b) aproape zilnic; c) rar sau niciodata 5. Ai probleme cu erectia? a) nu foarte des; b) rar sau niciodata; c) frecvent 6. Ai fantezii sexuale in alte situatii decat cele in care faci dragoste sau te masturbezi? a) da, frecvent; b) uneori; c) rar sau niciodata 7. Iti aduci aminte de placerea sexuala? a) zilnic de mai multe ori; b) aproape zilnic; c) rar sau niciodata 8. Ai intretinut relatii sexuale cu mai multe partenere/ mai multi parteneri in aceeasi perioada? a) uneori; b) de mai multe ori; c) niciodata 9. Te excita revistele sexy? a) intotdeauna; b) uneori; c) deloc 10. Relatiile tale apropiate sunt de natura: a) sexuala; b) impregnate bine de sexualitate; c) prietenii simple fara impregnarea sexului

3. ECHILIBRUL EMOTIONAL Se raspunde prin da sau nu. 1. Consideri ca viata ta sexuala este de imortanta secundara, respectiv ca rolul pe care il joci in cadrul acesteia este neinsemnat? 2. Esti egoist, iti vine greu sa stabilesti relatii intrepersonale, poti chiar sa faci abstractie de ele? 3. Esti gelos? 4. Apreciezi ca daca nu te-ai controla, instinctul sexual ti-ar pune stapanire pe viata intreaga? 5. Crezi ca placerea sexuala este un lucru rusinos? Te scarbesc vederea sau atingerea spermei sau a secretiei vaginale? Te simti prost daca nu poti face un dus sau baie imediat dupa ce ai facut dragoste? 6. Te jenezi sa-ti recunosti placerea sexuala? 7. Esti sigur pe tine in privinta performantei sexuale? 8. Esti sigur ca te atrag persoanele de sex opus si nu persoanele de acelasi sex cu tine? 9. Te simti deseori impovarat de gandul ca se asteapta din partea ta sa fi barbat sau sa te comporti ca un barbat? 10. Te excita mai mult fanteziile legate de situatiile sexuale neobisnuite (care includ violenta sau contactul sexual cu minori, etc.) decat sa te gandesti la satisfactiile sexuale obisnuite? 4. SATISFACTIA SEXUALA Se raspunde cu da sau nu. 1. Obtii atatea satisfactii sexuale cate iti doresti? 2. Sunt aceste bucurii asa cum ti le-ai dorit, adica poti face in majoritatea cazurilor ceea ce ti-ai dorit mai mult? 3. Te excita partenera? 4. Crezi ca altii se bucura in mai mare masura de viata lor sexuala decat tine? 5. Ai asteptari mari fata de contactul sexual? 6. De obicei contactul sexual corespunde asteptarilor tale? 7. Sau de mai multe ori (eventual intotdeauna ) ramai deceptionat? 8. Esti multumit si fericit cand faci dragoste? 9. Apreciezi ca atunci cand faceti dragoste partenera ta este la fel de satisfacuta ca si tine? 10. Partenera ta pretinde prea mult din partea ta? 5. SENZUALITATEA Se raspunde prin da sau nu. 1. Cunosti zonele erogene ale propriului corp (adica acele portiuni ale propriului corp a caror atingere este deosebit de excitanta)? 2. Devii incordat si inchis in tine daca dupa ce ai avut orgasm partenera te atinge sau te mangaie? 3. Ai curajul sa apari dezbracat in fata celei pe care o iubesti? 4. Crezi ca nuditatea este incompatibila cu barbatia? 5. Cand nu poti sa adormi sau te simti prost iti face placere sa imbratisezi pe cineva sau sa fii imbratisat? 6. Iti imbratisezi partenera si din pura tandrete, nu numai atunci cand vrei sa faci dragoste cu ea? 7. Iti place sa te plimbi cu partenera tinand-o de mana sau imbratisand-o?

8. Preferi sa faci dragoste complet dezbracat? 9. Dupa ce ai facut dragoste iti faci placere sa-ti mangai partenera? 10. Iti face placere sa dormi cu partenera chiar daca ati facut dragoste sau nu? 6. COMUNICAREA Se raspunde prin da sau nu. 1. Discuti uneori cu partenera ce-i cade bine si ce nu fiecaruia dintre voi? 2. S-a intamplat sa relatezi partenerei despre fanteziile tale sexuale? 3. Daca partenera ar dori sa faca dragoste atunci cand tu nu ai chef ai putea sa-i comunici acest lucru fara sa se supere? 4. Daca momentan ai o problema sexuala (de exemplu legata de erectie) ai putea discuta acest lucru cu partenera? 5. Consideri ca relatia voaastra poate fi afectata daca iti exprimi mania/ furia? 6. Dupa ce v-ati certat iti vine greu sa va impacati? 7. Ii spui partenerei ca o iubesti? 8. Preferi sa te preocupi de satisfactia partenerei decat sa-i spui ce ti-ar face tie placere? 9. Daca partenera este furioasa si manioasa te infurii si tu? 10. Discuti intotdeauna problemele legate de contraceptie cu noile partenere? 7. INCREDEREA IN SINE Se raspunde cu da sau nu. 1. Iti e teama sa-i soliciti unei fete o intalnire de teama ca ai putea fi refuzat? 2. Crezi ca penisul tau este mai mic decat al altor barbati? 3. Te jenezi daca stai dezbracat in fata partenerei? 4. Renunti uneori la contactul sexual neavand incredere in reusita? 5. Esti convins ca esti un partener la fel de bun ca si majoritatea barbatilor? 6. Crezi ca este mai important sa-i faci partenerei pe plac decat sa te preocupi de propria satisfactie? 7. Daca partenera ti-ar propune sa va modificati ritualurile sexuale te-ai simti jignit in calitatea ta de partener? 8. Crezi ca daca i-ai propune partenerei sa va modificati ritualurile sexuale s-ar putea simti jignita? 9. De regula te invinuiesti ori de cate ori relatia ta se afla in impas? 10. Ti se intampla rar sa fii gelos? 8. TEHNICA SEXUALITATII Se raspunde prin da sau nu. 1. Poti sa-ti intarzii ejacularea pentru a prelungi contactul sexual? 2. Te deranjeaza daca partenera ta are initiativa contactului sexual? 3. Ai probleme legate de obtinerea si pastrarea erectiei? 4. Ti-ai modificat in ultimele sase luni deprinderile sexuale (de exemplu ai experimentat vreo noua pozitie, un loc diferit sau un moment diferit al zilei pentru a face dragoste)? 5. Te convingi intotdeauna inainte de penetratie ca partenera ta sa fie suficient de excitata? 6. Consideri ca preludiul prelungit este o pierdere de vreme? 7. Dupa ce ati facut dragoste, ramai intotdeauna imbaratisat cu partenera? 8. Iti plac femeile si te simti bine in compania lor? 9. Daca ejacularea se produce inainte de satisfacerea partenerei, incerci sa o multumesti pe alte cai?

10. In general ai grija sa creezi ambianta si atmosfera propice pentru a face dragoste? 11. TOLERANTA Se raspunde prin da sau nu. 1. Preferi sa faci dragoste pe lumina? 2. Indiferent cat este de fericita o relatie apreciezi ca infidelitatea unuia dintre parteneri este suficienta pentru destramarea relatiei? 3. Consideri normala doar pozitia barbatul deasupra? 4. Ti-ai aprecia mai putin un prieten daca ai afla despre el ca este homosexual? 5. Te-ai observat vreodata in oglinda in timp ce faceai dragoste? 6. Iti face placere sa practici sexul oral? 7. Te deranjeaza scenele erotice din reviste, carti sau filme? 8. Ai incercat deja contactul oral? 9. Ai participat vreodata la activitati sexuale de grup? 10. Ti-ai pus vreodata in practica cu cineva fanteziile sexuale? 10. INCLINATIILE Se alege o singura varianta: A. Doar femeile ma excita din punct de vedere sexual si fac dragoste doar cu femei. B. Nu ma excita din punct de vedere sexual decat femeile dar am avut si fantezii erotice legate de barbati. C. Prefer sa fac dragoste doar cu femei, dar uneori am contact sexual si cu barbati. D. Atat barbatii cat si femeile ma excita din punct de vedere sexual si atat barbatii cat si femeile imi produc placere sexuala. E. Am facut dragoste si cu barbati si cu femei, dar de visat visez insa la barbati. F. Prefer barbatii, femeile ca amante nu ma intereseaza. G. Doar barbatii ma pot excita din punct de vedere sexual si fac dragoste doar cu barbati. DIAGRAMA CONSTITUTIEI SEXUALE- CHESTIONAR 2. FEMEI 1. CUNOSTINTE DESPRE SEXUALITATE 20 de intrebari. Se raspunde prin da sau nu. 1. Cel care recurge la masturbare isi pierde interesul fata de sexul opus. 2. Pe durata menstruatiei contactul sexual nu este daunator, el poate chiar diminua (atenua) crampele menstruale. 3. Menopauza nu duce la diminuarea dorintei sexuale a femeilor. 4. Bolile venerice (cu transmitere sexuala) pot fi contactate de pe colacurile WC-urilor. 5. Majoritatea femeilor pot ajunge prin masturbare la orgasm. 6. Odata cu inaintarea in varsta barbatii se pot satisface mai lent. 7. Orgasmul simultan este o conditie necesara a contactului sexual satisfacator. 8. Glandul este partea cea mai sensibila a penisului. 9. Erectia matinala este semnul dorintei sexuale.

10. Poate fi suficient ca barbatul sa se gandeasca la contactul sexual pentru a se excita. 11. Excitarea sexuala a barbatului care nu este urmata de satisfacere genereaza durere fizica. 12. Femeia poate avea mai multe orgasme succesive. 13. Majoritatea homosexualilor se imbraca cu placere in haine de femei. 14. Femeia care alapteaza nu poate ramane insarcinata. 15. Barbatii capabili de contact sexual sunt si fertili. 16. O femeie sterilizata prin intreventie chirurgicala poate oricand redeveni fertila printr-o noua intreventie chirurgicala. 17. Fecundarea este mai probabila la mijlocul lunii calendaristice. 18. Irigarea vaginala nu este o metoda contraceptiva sigura. 19. Circumcizarea are drept cnsecinta diminuarea sensibilitatii penisului. 20. Diminuarea sau absenta erectiei dovedeste ca barbatul nu doreste partenera cu care este. 2. ACTIVITATEA SEXUALA 1. Cat de des faceti dragoste? Varsta sub 55 de ani: a) mai frecvent de 3 ori pe saptamana b) 1-2 ori pe saptamana c) mai rar decat o data pe saptamana Varsta peste 55 de ani: a) mai frecvent decat o data pe saptamana; b) rar sau niciodata; c) bilunar o data sau de doua ori 2. Cand ati avut primul contact sexual? a) mai repede decat majoritatea prietenelor mele; b) aproximativ odata cu prietenele mele; c) mai tarziu decat prietenele mele 3. Cat de des te masturbezi? a) 1-2 ori pe saptamana; b) mai frecvent; c) rar sau niciodata 4. Cum ajungi la orgasm? a) repede si usor; b) destul de usor; c) in urma unei stimulari indelungate 5. De cat timp ai nevoie pentru a ajunge la orgasm socotind din momentul inceperii stimularii? a) 5 minute; b) 15 minute; c) ajung greu sau deloc la orgasm 6. Cat de des te gandesti la placerea sexuala? a) zilnic de mai multe ori; b) rar sau niciodata; c) aproape zilnic 7. De obicei ai initiativa? a) frecvent; b) uneori; c) rar sau niciodata 8. Ai intretinut relatii sexuale cu mai multi parteneri in aceeasi perioada? a) uneori; b) de mai multe ori; c) niciodata 9. Te excita revistele sexy? a) intotdeauna; b) uneori; c) deloc 10. Atunci cand partenerul tau are initiativa: a) sunt aproape intotdeauna dispusa; b) sunt dispusa mai rar; c) accept mai degraba din tact 3. ECHILIBRUL EMOTIONAL

10

Se raspunde prin da sau nu. 1. Consideri ca viata ta sexuala este de imortanta secundara, respectiv ca rolul pe care il joci in cadrul acesteia este neinsemnat? 2. Esti egoista, iti vine greu sa stabilesti relatii intrepersonale, poti chiar sa faci abstractie de ele? 3. Te ingrijoreaza ideea ca eventual nu-ti satisfaci partenerul? 4. Teama de a nu ramane insarcinata iti saboteaza placerea chiar daca ai luat toate masurile de precautie? 5. Ai fost astfel educata incat sa crezi ca placerea sexuala este un lucru rusinos? 6. Iti este teama de contactul sexual crezand ca ar putea fi dureros sau chiar daunator? 7. Crezi ca placerea sexuala este un lucru rusinos? Te scarbesc vederea sau atingerea spermei sau a secretiei vaginale? Trebuie sa te speli imediat dupa ce ai facut dragoste? 8. Iti vine greu sa-ti dai drumul/ sa lasi la o parte controlul atunci cand faci dragoste? 9. Te simti vulnerabila in relatiile sexuale? Te ingrijoreaza gandul ca ai putea fi parasita de partener? 10. Esti absolut sigura ca preferi relatiile heterosexuale celor homosexuale sau invers? 4. SATISFACTIA SEXUALA Se raspunde cu da sau nu. 1. Obtii atatea satisfactii sexuale cate iti doresti? 2. Sunt aceste bucurii asa cum ti le-ai dorit, adica poti face in majoritatea cazurilor ceea ce ti-ai dorit mai mult? 3. Te mai atrage partenerul? 4. Apreciezi ca satisfactia sexuala este supraapreciata? 5. Ai asteptari mari fata de contactul sexual? 6. De obicei contactul sexual corespunde asteptarilor tale? 7. Sau de mai multe ori (eventual intotdeauna) ramai deceptionata ? 8. Esti multumita si fericita cand faci dragoste? 9. Apreciezi ca partenerul tau este la fel de tandru cu tine cum pretinde din partea ta sa fii? 10. Partenerul tau pretinde prea mult din partea ta? 5. SENZUALITATEA Se raspunde prin da sau nu. 1. Iti face placere sa fii managiata pe corp de catre partener? 2. Iti face placere sa-ti poti mangaia partenerul? 3. Te simti prost daca trebuie sa apari sumar imbarcata in fata celor la care tii? 4. In timpul discutiei esti inclinata sa-l atingi pe interlocutor? 5. Daca ai putea alege ai prefera sa dormi de una singura sau in pat separat? 6. Cand nu poti sa adormi sau te simti prost iti face placere sa poti imbratisa pe cineva sau sa fii imbratisata? 7. Preludiul prelungit dinaintea contactului sexual te irita sau te inhiba? 8. Ai frecvent initiativa de dragul bucuriei produse de contactul fizic? 9. Iti imbratisezi partenerul din pura tandrete chiar daca nu doresti sa faci dragoste? 10. Dupa ce ai facut dragoste este important sa fii mangaiata? 6. COMUNICAREA Se raspunde prin da sau nu.

11

1. Iti intrebi partenerul dupa ce ati facut dragoste ce i-a facut placere si ce nu? 2. Iti vine greu sa spui in timp ce faceti dragoste daca ceva te bucura foarte mult sau iti displace foarte mult? 3. Ii poti comunica partenerului fara sa-l superi ca acuma n-ai nici un chef? 4. Daca te-ai abtine de la a face dragoste pentru ca partenerul te-a suparat i-ai explica ca in astfel de situatii pur si simplu nu ai chef? 5. Preferi sa mimezi placerea decat sa-i spui partenerului ca stimularea care vine din partea lui este nesatisfacatoare? 6. Iti place sa ai initiativa atunci cand ai dori sa faci dragoste? 7. Daca ai avut un vis erotic cu partenerul poti sa-i relatezi aceasta fara a fi stanjenita? 8. Te simti stanjenita daca trebuie sa-i comunici partenerului ca esti la ciclu? 9. Daca ti-ar scapa vreun cuvant nechibzuit sau vreo observatie critica iti este teama ca acest lucru ar putea fi fatal din punctul de vedere al relatiei? 10. Daca te infurii si va certati indelung ramai in continuare cu un spin (pastrezi in continuare aceasta chestiune)? 7. INCREDEREA IN SINE Se raspunde cu da sau nu. 1. In societate ai obiceiul sa ramai in cadrul grupului de femei, simtindu-te stinghera (timida) intre barbati? 2. Te imbraci dinadins astfel incat sa nu atragi atentia barbatilor? 3. Fiind singura ai cautat sa cunosti pe cineva sau ai solicita o intalnire cuiva care-ti palce? 4. Daca cineva pe care abia il cunosti sau care nu te intereseaza incearca sa te abordeze, poti fara emotii, suparare sau jena sa-l refuzi? 5. Crezi ca esti atragatoare? 6. Crezi ca este mai important sa-i faci partenerului pe plac decat sa te preocupi de propria placere? 7. Pretinzi permanent dovezi de afectiune din partea partenerului? 8. Crezi ca nimeni nu se poate indragosti de tine? 9. Esti inclinata spre gelozie sau neliniste atunci cand partenerul se bucura de compania altora? 10. Te deranjeaza daca partenerul te vede dezbracata? 8. TEHNICA SEXUALITATII Se raspunde prin da sau nu. 1. Stii care sunt partile erogene ale partenerului tau (acele portiuni de pe suprafata pileii a caror atingere ii provoaca o placere deosebita)? 2. Iti mangai partenerul? 3. Iti poti contracta musculatura vaginala in jurul penisului partenerului? 4. Iti poti excita partenerul atunci cand acesta este obosit sau lipsit de chef? 5. Se intampla des sa mimezi doar placerea? 6. Se intampla frecvent sa initiezi si sa conduci actul sexual? 7. Ai invatat sa-ti satisfaci partenerul, la nevoie folosindu-te chiar de mana? 8. Stimulezi penisul partenerului cu limba sau buzele satisfacandu-l chiar uneori pe aceasta cale? 9. Te irita, te infurie chiar dificultatile intampinate de partener, manifestate prin incapacitatea de a obtine erectia sau prin pierderea acesteia? 10. Simti ca poti transmite prin iradiere propria ta placere sexuala asupra partenerului?

12

9. TOLERANTA Se raspunde prin da sau nu. 1. Faceti dragoste intotdeauna pe intuneric? 2. Ai face dragoste si cu gura? 3. Incerci cu placere pozitii noi atunci cand faci dragoste? 4. I-ai propus vreodata partenerului practici sexuale despre care ai auzit doar sau ai citit? 5. Ti s-a intamplat vreodata sa recurgi la masturbare doar pentru ca iti face placere si nu ca la un surogat al placerii in doi? 6. Te-au deranjat vreodata scene erotice vazute in filme sau citite in carti? 7. Te dezgusta ideea de a face dragoste in perioada ciclului? 8. Ti-ai aprecia in mai mica masura o prietena daca ai afla despre ea ca se simte atrasa de femei? 9. Ai spune da daca partenerul ti-ar solicita contact anal? 10. Ai fi de acord cu schimbarea partenerilor daca ai fi invitata sa o faci? 10. INCLINATIILE Se alege o singura varianta: A. Doar barbatii ma excita din punct de vedere sexual si fac dragoste doar cu barbati. B. Nu ma excita din punct de vedere sexual decat barbatii, dar am avut si fantezii erotice legate de femei. C. Prefer sa fac dragoste doar cu barbati, dar uneori am contact sexual si cu femei. D. Atat barbatii cat si femeile ma excita din punct de vedere sexual, si atat barbatii cat si femeile imi produc placere sexuala. E. Am facut dragoste si cu barbati si cu femei, dar de visat visez insa la femei. F. Prefer femeile, barbatii ca amanti nu ma intereseaza. G. Doar femeile ma pot excita din punct de vedere sexual si fac dragoste doar cu femei. GRILA DE INTERPRETARE A REZULTATELOR I. Se acorda cate 1 punct pentru raspunsurile: FEMEI Da 2, 3, 5, 6, 8, 10, 12, 18 Nu 1, 4, 7, 9, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20 punctaj superior 16-20 p. punctaj mediu 9-15 p. punctaj jos (slab) 0-8 p. II. FEMEI sub 55 ani peste 55 ani 1) a-2; b-1, c-0a-2; b-0; c-1 2) a-2; b-1; c-0 3) a-1; b-2; c-0 4) a-2; b-1; c-0 BARBATI sub 55 ani peste 55 ani a-2; b-1; c-0 a-2; b-0; c-1 2) a-2; b-0; c-1 3) a-2; b-1; c-0 4) a-1; b-2; c-0

BARBATI Da 4, 7, 12, 14, 18 Nu 1, 2, 3, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 13, 15, 16, 17, 19, 20

13

5) a-2; b-1; c-0 6) a-2; b-0; c-1 7) a-2; b-1; c-0 8) a-1; b-2; c-0 9) a-2; b-1; c-0 10) a-2; b-1; c-0

5) a-1; b-2; c-0 6) a-2; b-1; c-0 7) a-2; b-1; c-0 8) a-2; b-1; c-0 9) a-2; b-0; c-1 10) a-2; b-1; c-0

Punctaj superior: peste 16p. Pofta crescuta de contact sexual (daca totusi apar conflicte in cuplu trebuie cautate la nivelul relatiei de cuplu; ex. lipsa apetitului comparativ cu o nevoie crescuta). Punctaj mediu: 9-15 p. Se va urmari daca nu exista cumva decalaj intre apetitele sexuale ale celor din cuplu (mai evident pentru scoruri apropiate de 0). Punctaj slab: sub 9 p. Se cauta sursa problemei. Se recomanda atentie si la alti factori, nu doar sexul, ca de exemplu temperamentul, inhibitia. III. FEMEI Se acorda cate 1 punct pentru raspunsurile: Da 5, 10 Nu restul BARBATI Da 7, 8 Nu restul

Punctaj superior 8-10p. Comportament sexual firesc, dezghetat (se vor analiza acele raspunsuri care au primit 0). Punctaj mediu 5-7 p. Teama sau sentimentul de culpa il pot impiedica pe individ sa gaseasca satisfactia deplina in activitatile sexuale. Se intervine asupra acelor atitudini care poarta amprenta anxietatii sau sentimentul de culpa. Punctaj inferior 0-4 p. Interesul si capacitatea personala de a se bucura de relatiile sexuale sunt serios limitate. Se urmaresc si scale complementare: absenta interesului, conflicte intre hetero- si homosexualitate, repulsia complexului de inferioritate. IV. COMUN Da 1,2,3,5,6,8,9 (1 p) Nu 4,7,10 (1 p) Punctaj superior 8-10 p. Persoana e multumita de importanta atribuita si de calitatea vietii sexuale. Punctaj mediu 5-7 p. Nemultumirea are sursa in calitatea relatiei de cuplu sau in imaginea eronata despre ce inseamna satisfactie sau bucuria sexuala. Punctaj inferior 0-4 p. Se va aborda: masura potrivirii cuplului. Exista si o scala complementara pentru asteptari neamplinite. Se va accentua pe imbogatirea vietii sexuale respectiv pe invatarea unor modalitati de a raspunde eficient. V. FEMEI BARBATI Se acorda cate 1 punct pentru raspunsurile: Da 1,2,4,6,8,9,10 Da 1,2,3,5,6,7,8,9,10 Nu 3, 5, 7 Nu 4 Punctaj superior 8-10 p. Exista acceptare fizica. Relatia sexuala e satisfacatoare.

14

Punctaj mediu 5-7 p. Savurarea contactului fizic este insuficient dezvoltata. Se recomanda exercitii care cultiva raspunsul la apropierea fizica a partenerului. Punctaj slab sub 5p. Sondarea temerilor generate de intimitate (analiza unei scale pentru repulsie) VI. FEMEI BARBATI Da 1,3,4,6,7 Da 1,2,3,4,7,10 Nu 2,5,8,9,10 Nu 5,6,8,9 Punctaj superior 8-10 p. Se inteleg foarte bine; isi pot comunica reciproc doleantele, nemultumirile fara retineri. Punctaj mediu 5-7 p. Exista dificultati legate de discutarea fara inhibitii a subiectelor legate de viata sexuala, ceea ce geenreaza tendinta spre mascarea problemelor existente. Se recomanda interventii care sa ajute persoana sa-si dezvolte abilitatea de a comunica. Punctaj slab sub 4p. VII. FEMEI BARBATI Da 3,4,5 Da 5,10 Nu 1,2,6,7,8,9,10 Nu 1,2,3,4,6,7,8,9 Punctaj superior 8-10 p. Siguranta in relatiile sexuale. Problema care se poate ivi poate avea la baza o asimetrie a increderii in sine: daca avantajul este de partea femeii, conflictul va fi cu atat mai mare cu cat partenera considera importanta pozitia de dominare a barbatului; mai evident cand relatiile persoanei de obicei sunt de scurta durata. Punctaj mediu 5-7 p. Se recomanda aplicarea unei scale complementare care vizeaza scaderea/ absenta increderii in sine. Uneori trebuie investigate si dificultatile legate de stabilirea relatiilor sexuale sau cele legate de gelozie. Punctaj slab sub 4 puncte. VIII. FEMEI BARBATI Da 1,2,3,4,6,7,8,10 Da 1,4,5,7,8,9,10 Nu 5,9 Nu 2,3,6 Punctaj superior 8- 10 p. Tehnica indiscutabila. Posedarea acestor elemente de tehnica este totusi insuficienta, mai ales cand la un punctaj superior la tehnica se asociaza cu un punctaj foarte scazut la senzualitate, comunicare. E necesara si satisfacerea emotionala a partenerului/ei. Punctaj mediu 5-7 p. Daca nu exista elemente de repulsie, respingere, este necesara gasirea unor tehnici care ar putea contribui la o sexualitate mai potrivita. Punctaj slab sub 4 puncte. Tulburari de erectie, ejaculare precoce. Se recomanda extinderea asupra instruirii pacientului, utilizarea unor elemente de ordin tehnic (pozitii, utilizarea scenariului adecvat). IX. FEMEI BARBATI Da 2,3,4,5,9,10 Da 1,5,6,8,9,10 Nu 1,6,7,8 Nu 2,3,4,7 Punctaj superior 8-10 p. Deosebit de rabdator fata de forme alternative ale comportamentului sexual (Daca nu e vorba de monotonie a vietii sexuale asociate cu un

15

punctaj scazut la scala satisfactiilor sexuale) Se recurge la scala asteptarii neimplinite care poate contribui la depistarea cauzelor nemultumirii. Punctaj mediu 5-7 p. Poate indica scaderea in timp a interesului pe care persoana l-a manifestat odinioara ( se urmareste si scala lipsa interesului). Punctaj slab sub 4 p. Folisirea scalei repulsiilor este recomandata. Persoana este foarte pudica sau considera sexualitatea ca pe ceva rusinos. X. Heterosexualul exclusiv 1 2 3 4 5 6 7 Homosexualul exclusiv APLICATIE PRACTICA: Modul in care ne vedem in cadrul relatiilor Pasul 1. Descriei pe scurt modul n care v vedei, n contextul relaiilor, de exemplu. Sunt un iubit tandru; Sunt o persoan demn de ncredere; Sunt o persoan care ofer mai mult dect primete; pe de alt parte, Sunt rece; Sunt genul de persoan creia i se ntmpl s fie subestimat sau i iubesc i i prsesc. Indiferent de modul n care v descriei, jucai-v cu descrierile pn cnd gsii una care vi se potrivete cu adevrat. S-ar putea s fie o revelaie sau o reafirmare a ceea ce tiai de foarte mult vreme. Notai afirmaia la care ajungei: n relaii, eu sunt, Pasul 2. Gndii-v acum ce gen de metafor v-ar descrie. Pasul 3. Cum este identitatea dvs.? Este vijelioas? Este ca un animal de cas afectuos? Un Don Juan ? n relaii, eu sunt cadeoarece Ce altceva trebuie s mai fie adevrat ca metafora s aib sens? Pasul 4. Gndii-v la o metafor legat de ceea ce v-ai dori s fii: n relaii, mi-ar plcea s fiu deoarece Pasul 5. Cum se potrivete prima dvs. metafor cu a doua? De asemenea, ct de bine este susinut identitatea dvs. de ceea ce ai descoperit la celelalte niveluri? Pasul 6. Dup ce v-ai scris concepia despre sine, gndii-v puin la modul n care contiina acestui fapt v-a influenat n trecut relaiile. Poate fi una dintre cauzele succesului dvs. Poate reprezenta un factor care v-a limitat sau a determinat repetarea n relaiile dvs. a unor modele. De exemplu, cineva pe care l cunoteam avea o identitate definit prin Sunt un singuratic. i tria integral acea identitate chiar i n mijlocul altora.

III. DORINTA SEXUALA DIMINUATA

16

Conform cu DSM IV-TR criteriile de diagnostic pentru dorinta sexuala diminuata sunt: A. Fantezii sexuale i dorina de activitate sexual persistent sau recurent deficitare (sau absente). Judecata de deficien sau de absen este fcut de clinician, lund n consideraie factorii care afecteaz funcionarea sexual, cum ar fi etatea i contextul vieii persoanei. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat . C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar / Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat / Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici / Datorat factorilor combinai Conform cu DSM-IV-TR dorinta sexuala inhibata poate fi: - pe durata ntregii viei (prezent de la debutul activitii sexuale) sau dobndit (cu apariia dup o peroad normal); - respectiv generalizat (pierderea sau absena dorinei sexuale n toate situaiile i cu toi partenerii) sau situaional (dorina sexual hipoactiv este limitaat la anumite tipuri de stimulare, situaii sau parteneri). Kaplan (1979) spunea c dorina sexual diminuata are drept cauz anxietatea intrapsihic, la dou nivele : - nivelul 1: vina legat de plcerea sexual - nivelul 2: teama de intimitate, sau anxietatea profund de teama lezrii. Rosen i Leiblum (1995) susineau c traumele sexuale contribuie la apariia tulburrii hiposexuale. Pe de alt parte, brbaii cu tulburare hiposexual au o frecven mai crescut a masturbrii comparativ cu grupul de control (Nutter i Condron, 1985). Psihologia privete tulburarea hiposexual i din perspectiva relaiilor, la dezvoltarea tulburrii contribuind teama de intimitate, teama de apropiere, teama de implicare i teama de abandon (La Piccolo i Friedman, 1988). Controlul direcionat asupra sinelui sau partenerului, incapacitatea de a fuziona dragostea cu dorina sexual, sentimente de mnie, ur, i resentimentele joac un rol cucial n crearea i meninerea tulburrii sexuale hipoactive. Trudel (1995) discut cteva carcteristici care ar contribui la tulburarea hiposexual, incluznd: distorsiuni cognitive legate de dorina sexual hipoactiv, cum sunt credinele rigide i iraionale, expectanele nerezonabile legate de sexualitate, negativismul rezultat din traume anterioare sau ca efect al unei educaii stricte morale sau religioase. Beck (1995) enumera de asemenea o serie de factori care joac un rol major n tulburarea hiposexual incluznd lipsa de ncredere i intimitate, conflictele de putere, dorina de control i lipsa de atracie fizic, depresia, suferina, durerea cronic, deprivarea de somn, problemele de imagine corporal, stima de sine sczut, abuzul de alcool sau diverse substane, boala cronic fizic sau mental i anumite medicamente. Atunci cnd evalum clienii cu dorinta sexuala diminuata trebuie s lum n considerare trei aspecte importante (Heiman, Epps i Ellis, 1995): -Tiparele individuale: curente i anamnestice, starea sntii fizice, intervenii chirurgicale i medicaie; funcionareaa psihologic, masturbarea, fanteziile sexuale, identitatea de gen, orientarea sexual.

17

- Tiparele interpersonale: relaiile actuale i cele din antecedente, tiparele familiale, relaiile sexuale; - Tiparele socioculturale: credinele actuale i din antecedente legate de sex, gen, orientare sexual, importana religiei. APLICATII PRACTICE: 4. Tehnica blazonului sexual (Andre Deperetti, Jean-Andre Legrand, Jean Boniface, 2001); 5. Tehnica propozitiilor (Walen, Wolfe, 2005). Tehnica blazonului sexual (prelucrat dup Andre Deperetti, Jean-Andre Legrand, Jean Boniface, 2001) Clientul are sarcina de a realiza propriul blazon sexual, sau propria stem, care l reprezint in calitate de partener sexual. Apoi clientul i prezint i argumenteaz stema/ blazonul. Se analizeaz imaginea despre sine ca partener sexual, proiectele n ce privete propria via i propriile relaii, disonanele stereotipale, posibilitile de recunoatere de sine sau a celuilalt: Deviza pentru mine ca partener sexual 1 caliti 3 comportamente 2 defecte 4 roluri n via

Tehnica propozitiilor (Walen, Wolfe, 2005) Pacientul trebuie s spun cuvintele sau frazele care-i trec prin minte pentru fiecare din urmtoarele situaii: a) femeia activ din punct de vedere sexual b) femeia care prefer s nu fie sexual activ c) brbat activ din punct de vedere sexual d) brbat care prefer s nu fie sexual activ e) femeie asertiv f) brbat asertiv Este util pentru contientizarea problemelor sexuale. IV. AVERSIUNEA SEXUALA Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru aversiunea sexual sunt: A. Aversiune extrem, recurent sau persistent fa de contactul sexual i evitarea tuturor (sau aproape a tuturor) contactelor sexuale genitale cu un partener sexual. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat . C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale). De specificat tipul: Tip primar / Tip cptat De specificat tipul: Tip situaional / Tip generalizat De specificat: Datorat factorilor psihologici / Datorat factorilor combinai.

18

n cartea lui Carnes, Anorexia sexual: depirea urii sexuale fa de sine, sunt enumerate antecedentele clientului care sufera de aversiune sexuala: -un istoric probabil de exploatare sexual sau rejectare sexual sever traumatizant; -tipare extreme de gndire sau comportament n familia persoanei cu aversiune sexuala; -influena profund a unui grup cultural, social sau religios care privete sexul ca pe ceva negativ i sprijin oprimarea i reprimarea sexului. Weiss (1998) identific trei cauze probabile ale aversiunii sexuale: - abuzul sexual - tulburarea de ataament n relaie cu prinele de sex opus - dependena sexual. Lipsa de intimitate resimit de copil n relaia cu prinii, precum i violarea acestei intimiti face ca copilul s asocieze durerea sau lipsa de familiaritate cu intimitatea. Modelul de intimitate oferit de printele de sex opus poate modela felul n care persoana se ateapt s decurg o relaie intim sau dorinele sale. Weiss (1998) spune c ntrirea sexual legat de lumea fanteziei (n dependena sexual) poate face ca n timp persoana s se lege sexual de aceast lume fantastic. Se formeaz legturi chimice la nivel neuronal, care se combin cu uurina de abordare psiohologic a unei lumi a fanteziei, ceea ce poate face ca persoana s ajung la concluzia c aceast lume a fanteziei este mai uor de abordat i preferabil sexual; ducnd astfel la aversiune sexual. Simptomatologia sexual n aversiunea sexual cuprinde: - teama de plcere sexual - teama morbid i persistent de contact sexual - obsesia i hipervigilena legat de chestiunile sexuale - evitarea a orice are legtur cu sexul - preocuparea legat de sexualitatea altora - distorsiunea nfirii corporale - ndoielile obsesive legate de sine privitor la adecvarea sexual - atitudinile rigide privitoare la comportamentul sexual - teama excesiv i preocuparea fa de bolile transmise pe cale sexual - preocuparea obsesiv sau grija fa de inteniile sexuale ale altora - vina legat de experienele sexuale - depresia n legtur cu adecvarea i funcionarea sexual - evitarea intimitii datorit fricii sexuale - comportamentul auto distructiv pentru a imita, stopa sau evita sexul. Dup Weiss cadrul conceptual al aversiunii sexuale este mai degrab al unei tulburri de intimitate dect al unei tulburri n primul rnd sexuale. Urmtoarele opt caracteristici comporamentale se consider c intervin n anorexia sexual: - reinerea dragostei fa de partenerul constant, respectiv a sentimentelor; - reinerea laudelor sau aprecierilor la adresa partenerului; - controlarea prin tcere sau mnie, mai ales atunci cnd exist pericolul apropierii de partener; - continuarea criticilor la adresa partenerului, ducnd la izolare; - evitarea relaiilor sexuale, prin refuzul avansurilor partenerului, evitarea sentimentelor n timpul actului sexual;

19

- lipsa de dorin spre a discuta sentimentele proprii cu partenerul, respectiv evitarea intimitii emoionale; - ocuparea cu alte activiti, astfel nct s aib puin timp la dispoziie pentru a-l petrece cu partenerul. Persoana cu aversiune sexuala iniiaz foarte rar perioade de timp mai lungi n care s fie singur cu partenerul, cum ar fi weekend-urile romantice sau vacanele petrecute fr prieteni sau ali membri ai familiei. - orice problem aprut n relaia cu partenerul este transformat ntr-o problem a partenerului. nvinovirea partenerului este o caracteristic constant a anorexiei sexuale. O motivaie central a anorexicului sexual este pstrarea unei imagini perfecte. APLICATII PRACTICE 6. Studiu de caz 7. Scala intimitii (dup Waltker i Thompson,1983) Studiu de caz Clienta in varsta de 28 de ani, casatorita cu un preot, vine la terapie pentru aversiune sexuala, cu intindere de la senzatii neplacute la atingerea de catre sot a sanilor, si pana la teama completa de a avea relatii sexuale. Scala intimitii (dup Waltker i Thompson,1983) Sursa: Corcoran, K i Fischer, J (2000). Measures for Clinical Practice : A Sourcebook (vol 2) New York , N.Y: The Free Press). Indicai care este percepia dvs asupra relaiei pe care o avei n prezent cu partenerul /partenera , rspunznd cu da sau nu la urmtoarele afirmaii: 1. Vrem s petrecem timp mpreun 2. El/ea mi arat c m iubete 3. Suntem oneti unul cu cellalt 4. Putem accepta criticile rciproc referitor la defectele sau greelile noastre. 5. Ne place unul de cellalt 6. Ne respectm reciproc 7. Vieile noastre sunt mai bune datorit celeilalte 8. Ne bucurm de relaie 9. Lui /ei i pas cum m simt 10. Simim c suntem o echip 11. Exist mult lips de egoism n relaia noastr 12. El/ea se gndetentotdeauna la binele meu 13. Sunt norocos /norocoas s o am pe ea / s l am pe el n viaa mea 14. El /ea m face ntotdeauna s m simt mai bine 15. El / ea este importnt() pntru mine 16. Ne iubim unul pe cellalt 17. Sunt sigur() de aceast relaie Se discut acele ntrbri la care rspunsul a fost nu. V. TULBURAREA DE EXCITATIE SEXUALA A FEMEII Conform cu DSM-IV-TR criteriile de diagnostic pentru tulburarea de excitatie sexuala a femeii sunt:

20

A. Incapacitatea persistent sau recurent de a atinge sau de a menine pn !a realizarea activitii sexuale, un rspuns adecvat de lubrifiere-turgescen la excitaia sexual. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat. C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar / Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat / Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici / Datorat factorilor combinai Tulburarea de excitatie sexuala a femeii este mai rara comparativ cu tulburarea de erectie a barbatului, avand in vedere ca sunt implicate structuri anatomice mai simple. O femeie care are conflicte intrapsihice sau la nivel sexual va dezvolta mai probabil o dorinta sexuala diminuata sau o tulburare a orgasmului. Cea mai frecventa cauza a tulburarii de excitatie sexuala a femeii este nivelul scazut de estrogen, mai ales la menopauza. In cazurile in care tulburarea de excitatie sexuala a femeii are cauze psihogene, acestea sunt de obicei legate de conflicte intrapsihice privitoare la actul sexual sau tehnici sexuale deficitare, care nu stimuleaza suficient femeia. Cele mai multe femei cu tulburare de excitatie sexuala sunt ambivalente in ce priveste actul sexual, datorita unor conflicte intrapsihice legate de sexualitate sau problemelor maritale. Aceste aspecte trebuie obligatoriu investigate in cursul evaluarii, in mod special istoricul psihosexual, istoricul familiei de origine si analiza relatiei de cuplu. Cei mai frecventi factori psihologici si interpersonali implicati in tulburarea de excitatie sexuala a femeii sunt: - lipsa de atractie fata de partener (sexuala, emotionala sau ambele); - plictiseala sexuala; - emotiile negative (cum sunt vina, anxietatea, furia si resentimentele); - distragerea sau lipsa de atentie in context sexual. In cazul tulburarii de excitatie sexuala a femeii vor fi investigati factorii care o motiveaza pentru activitatea sexuala: - pentru a-si mentine si satisface partenerul; - pentru a ramane insarcinata; - pentru a evita pedepsele potentiale. Pe de alta sexuale: parte, sunt investigati factorii care motiveaza femeia in a rezista excitatie

evitarea amintirii unui abuz sexual in antecedente; pentru a-si exprima sentimentele negative fata de partener; pentru a nu pierde controlul asupra situatiei (pierderea controlului fiind asociata cu abandonul sexual). APLICATII PRACTICE 1. Studiu de caz 2. Intrebari de evaluare a tulburarii de excitatie sexuala la femeie 3. Eco-harta sexualitatii 21

Studiu de caz Femeie, in varsta de 28 de ani, casatorita de 5 ani, nu a facut niciodata dragoste cu sotul prin contact sexual vaginal. Singurul contact sexual a fost oral. Declara ca nu poate face sex din cauza ca nimic nu trebuie sa intre in ea, e periculos, lucrurile pot iesi, dar nu e natural sa intre. Intrebari de evaluare a tulburarii de excitatie sexuala la femeie Cand a inceput problema legata de excitatia sexuala? A fost diferita la inceput? Ce fel de activitati sexuale sau forme de atingere sunt excitante pentru dvs? Daca partenerul dvs v-ar atinge mai mult sau in modalitati diferite, sau daca preludiul ar dura mai mult, credeti ca v-ati excita din punct de vedere sexual? Aveti dificultati in a ramane concentrata asupra sexului in timp ce faceti dragoste? Respectiv mintea va zboara in alta parte? Excitatia sexuala o resimtiti si mental, sau numai fizic? Apar schimbari in respiratia si pulsul dvs in timpul excitatiei sexuale? Aveti senzatii placute in timpul excitatiei sexuale? Aveti lubrefiere vaginala in timpul excitatiei sexuale? Cat de des se intampla sa fie dureros contactul sexual din cauza lubrefierii insuficiente a vaginului? Este nevoie sa folositi un lubrefiant pentru intromisiune? Eco-harta sexualitatii

Partenerul Ce spunea mama despre sex

Relatia noastra Familia mea si sexualitatea Religia mea

Eu

Eco-harta se contstruieste pentru disfunctiile sexuale plasand in centru relatia, si apoi cerand clientei sa deseneze cercuri mai mici sau mai mari, mai apropiate de cercul relatiei sau mai indepartate, in care sa plaseze, cu culori diferite, functie de cum i se pare potrivit, itemi cum sunt: - ce spunea mama despre sex

22

- ce spunea tata despre sex - familia mea de origine si sexualitatea - eu - partenerul meu - religia mea - convingerile mele - etc In fiecare cerc se trec simboluri sau cuvinte-cheie importante. VI. TULBURAREA DE ERECTIE A BARBATULUI Conform cu DSM-IV-TR criteriile diagnostice pentru tulburarea de erectie a barbatului sunt: A. Incapacitatea recurent sau persistent de a atinge ori de a menine o erecie adecvat pn a realizarea activitii sexuale. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonala marcat . C. Disfuncia erectil nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (alta dect o disfuncie sexual) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz sau un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar / Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat / Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici / Datorat unor factori combinai Prevalena disfunciei erectile este de peste 500 milioane de brbai n 1999. Dintre rile est europene Romnia are cea mai mare prevalen a disfunciei erectile, ajungnd la 25% din populaia generala, adic unul din patru brbai are probleme de acest gen. Disfuncia erectil este mai frecvent la brbaii de peste 50 de ani la care prevalena este de peste 50% Disfuncia erectil poate apare numai cu anumite partenere sexuale i poate s precead sau s succead penetrarea. n multe cazuri disfuncia erectil indic prezena unei alte patologii, fiind unul din primele simptome, asfel nct sunt necesare investigaiile medicale pentru a identifica i trata patologia concomitent de exemplu diabetul zaharat, disfunciile hormonale, bolile cardiace sau degenerative. Cercetrile arat c disfuncia erectil precede ischemia miocardic cu 2-3 ani i c severitatea disfunciei erectile este corelat cu boala coronanian (Montosi i colab, 2006). Cauzele disfunciei erectile sunt organice, funcionale i psihologice, n majoritatea cazurilor mecanismele etiopatogenice fiind de tip combinat. Dac pacientul nu a avut i nu are niciodat erecie atunci probabil cauza disfunciei erectile este organic. Dac pacientul are erecii, chiar dac rar, probabil mecanismele etiopatogenice implicate sunt de natur psihologic. Incapacitatea de a obine sau menine erecia se poate datora factorilor psihologici de tipul gnduri, expectane sau interpretri eronate. De fapt mecanismele psihologice sunt implicate n peste 60% din disfunciile sexuale. Anxietatea de performan asociat cu dezechilibrul sistemului nervos vegetativ poate afecta comportamentul sexual. Analiza comportamentala

23

In cele mai multe situatii, cauza disfunctiei erectile la barbat este anxietatea de performanta. De obicei apare un mecanism de genul: Ma intreb daca va merge, sau Ma tem ca nu voi putea avea erectie, sau Nu cred ca imi voi putea mentine erectia, etc. Datorita gandurilor obsesive legat de erectie, probabil vor apare dificultati. Persoana se centreaza pe performanta si nu pe placere. Avand in vedere ca raspunsul erectil este foarte sensibil la emotii, anxietatea de performanta va declansa reflexe care duc la scaderea cantitatii de sange care ajunge la nivelul penisului, facand astfel erectia dificila. Analiza dinamicii intrapsihice si a sistemului format de cuplu In unele cazuri disfunctia erectila este un mecanism de aparare impotriva unor conflicte sexuale inconstiente, sau are un rol in dinamica de cuplu. Conform cu teoria psihanalitica problemele oedipale nerezolvate si anxietatea de castrare joaca un rol important in disfunctia erectila la barbat. Barbatii cu disfunctie erectila pot manifesta ambivalenta fata de femei si temeri sexuale excesive, astfel ca este nevoie sa investigam dinamica familiala a clientului si sa analizam relatiile sale sexuale. A fost foarte apropiat sau ambivalent fata de mama sa? Este inca strans legat de mama? Isi plaseaza partenerele in rol de mama sau dimpotriva, evita in mod fobic femeile care ii amintesc de mama sa? Este foarte competitiv, sau dimpotriva foarte temator in relatie cu alti barbati? Anxietatea sa legata de sex este excesiva si/sau are nevoie de reasigurari constante? De multe ori barbatii cu difunctie erectila sunt ambivalenti sau ostili in ce priveste femeile, si excesiv de apropiati de mamele lor. Unii din barbatii cu disfunctie erectila au primit mesaje negative privitor la placerea sexuala din partea familiei, prietenilor, sau ca urmare a educatiei religioase. Din acest motiv, este important sa evaluam care sunt atitutdinile clientului fata de sex si placere, si care au fost opiniile legat de acestea in familia de origine. De multe ori partenerele barbatilor cu disfunctie erectila sunt femei care ii preseaza in sensul performantei sexuale, asteptand ca barbatul sa fie responsabil in totalitate de calitatea actului sexual. Atitudinile critice ale partenerei si cererile agresive joaca si ele un rol important in disfunctia sexuala. Ca urmare, este important sa evaluam sistemul format de cuplu (interactiunile in cuplu) si caracteristicile emotionale ale clientului. APLICATII PRACTICE 1. Roluri in cuplu (NLP) Roluri in cuplu Ce drepturi considerai c avei n relaia dvs.? Alctuii o list. Imaginai-v acum c suntei partenerul dvs. Punei-v n locul lui (cea de-a doua poziie). Din perspective partenerului dvs., suntei de acord cu acest list? Tot din punctul de vedere al partenerului dvs., ce responsabiliti v-ai atepta s nsoeasc aceste drepturi? Acum, din nou din perspective dvs., ce responsabiliti credei c avei fa de partener? De ce anume v ocupai?

24

Ce fel de activiti gospodreti realizai? Cine aduce banii n cas? Cine administreaz banii? Ce alte responsabiliti credei c avei? Alctuii o list cu responsabilitile dvs. Acum, din perspectiva partenerului ce responsabiliti se ateapt de la dvs? Facei acum ocomparaie ntre liste (cea de-a treia poziie). Pot constitui o lectur foarte interesant. Verificai-le cu sinceritate mpreun cu partenerul dvs. de via i vedei dac prezint vreo discrepan nsemnat.

VII. TULBURAREA DE ORGASM A FEMEII (ORGASMUL FEMININ INHIBAT) Conform cu DSM-IV-TR criteriile diagnostice pentru tulburarea de orgasm a femeii sunt: A. ntrzierea sau absena, persistent sau recurent, a orgasmului, dup o faz de excitaie sexual normal. Femeile prezint o mare variabilitate n tipul sau intensitatea stimulrii care declaneaz orgasmul. Diagnosticul de tulburare de orgasm a femeii trebuie s se bazeze pe judecata clinicianului c abilitatea orgasmic a femeii este mai redus dect ar fi rezonabil pentru etatea femeii, experiena sa sexual i adecvarea stimulrii sexuale pe care o primete. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat . C. Disfuncia orgasmic nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar / Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat / Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici / Datorat unor factori combinai Anorgasmia este: - primar: femeia nu a avut niciodat orgasm, indiferent de tipul de stimulare - secundar: femeia are anorgasmie dup o perioad n care a avut orgasm: o situaional: femeia poate avea orgasm n unele situaii (de exemplu prin masturbare, dar nu i cu partenerul) o generalizat Orgasmul feminin depinde de mai muli factori, printre care: distresul marital i interpersonal, distresul psihologic, tulburrile psihiatrice, utilizarea antidepresivelor, mai ales a inhibitorilor selectivi ai receptrii serotomiei, vrsta, educaia, clasa social i religia. Conform cu Laumann i colab. 87 % din femeile care sunt absolvente de facultate au orgasm n timpul masturbrii, comparativ cu 42 % din femeile cu studii liceale. Nu pare s existe vreo legtur ntre nivelul de educaie i capacitatea de a ajunge la orgasm cu partenerul. ntre orgasm i religiozitatea crescut exist o relaie negativ, respectiv 79 % din femeile religioase nu ajung sau ajung greu la orgasm.

25

Atunci cnd se realizeaz interviul clinic n anorgasmie sunt adresate urmtoarele ntrebri: - Simii plcere i satisfacie n lipsa orgasmului? Faptul c nu avei orgasm v preocup intens? - Niciodat nu avei orgasm? Cu nici un partener? Sunt situaii sau parteneri cu care avei orgasm? - Ai observat treptat c nu mai avei orgasm sau n-ai mai avut orgasm dintr-o dat? - Ce produce dificultile de orgasm dup prerea dumneavoastr? - Exist o reducere a plcerii i sensibilitii dvs. clitoridiene sau este redus n special plcerea coital? - Senzaiile coitale sunt reduse? - Simii durere n timpul actului sexual? - Ai schimbat poziia n timpul actului sexual astfel nct s nu fie stimulat peretele vaginal anterior (punctul Grafenberg sau G) ? Funcie de informaiile pe care le obinem trebuie s investigm: - echilibrul hormonal; - semnele i siptomele de distrofie vulvar, de involuie clitoridian i vaginal i consecinele traumatice ale unor mutilri genitale rituale; - semne i simptome de incontinen, de hipotonie sau hipertonie a planeului pelvin sau de ejaculare feminin (educaie, permisivitate); - influene iatrogene, atunci cnd sunt prescrise medicamente care sunt potenial inhibitoare ale organismului. Analiza comportamentala De cele mai multe ori este util sa investigam care este comportamentul sexual al clientei: Cum se masturbeaza? Cu ajutorul degetelor? Cu un vibrator? Are fantezii sexuale atunci cand se masturbeaza, fantezii pe care nu le are atunci cand este cu partenerul? Ii place modul in care o atinge partenerul? Are o senzatie diferita atunci cand se atinge singura? Este stimulata suficient in timpul actului sexual? Ii poate spune partenerului ce i-ar face placere? Este atrasa de partener? Are o dorinta foarte mare de a-i face pe plac partenerului? Este anxioasa atunci cand este cu partenerul? Are incredere in partener? Se gandeste ca alte femei simt o placere sexuala mai mare? Are senzatia ca actul sexual dureaza prea mult? Ii este teama ca partenerul o va respinge? Se poate abandona propriilor sentimente? Ce fel de ganduri ii vin in minte atunci cand face dragoste? Are fantezii sexuale? Cum suna o astfel de fantezie sexuala? Cel mai frecvent cauza anorgasmiei este auto-observarea obsesiva in timpul actului sexual. O alta cauza este stimularea insuficienta a clitorisului, si nu in ultimul rand o cauza comuna este incapacitatea de a avea fantezii sexuale.

Analiza dinamicii intrapsihice In analiza dinamicii intrapsihice sunt importante istoricul psihosexual si inferentele din familia de origine. Pot apare conflicte inconstiente datorate interzicerii masturbarii in copilarie, interzicerii exprimarii sexuale, relatiilor distante sau ostile cu mama, lipsa de incurajare a sexualizarii, conflicte oedipale, relatiile ambivalente cu tatal, inhibarea generala a placerii. Unele femei cu anorgasmie au o personalitate de tip compulsiv sau controlant, ceea ce face dificil sa lase la o parte controlul in timpul actului sexual.

26

Analiza dinamicii de cuplu Unele femei cu anorgasmie intra in competitie la diverse niveluri cu partenerii lor, sau apare teama fata de partener, ambivalenta, lipsa de incredere, furia. APLICATII PRACTICE 1. Descrieti orgasmul 2. Fantezia sexuala

VIII. TULBURAREA DE ORGASM A BARBATULUI (ORGASMUL MASCULIN INHIBAT)/ EJACULAREA TARDIVA Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de orgasm a barbatului sunt: A. ntrzierea sau absena, persistent sau recurent, a orgasmului, dup o faz de excitaie sexual normal n cursul activitii sexuale pe care clinicianul, innd cont de etatea persoanei, o considera a fi adecvat n focalizare, intensitate i durat. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat . C. Disfuncia orgasmic nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar / Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat / Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici / Datorat unor factori combinai Analiza comportamentala Ca si in anorgasmia feminina, in ejacularea tardiva la barbat principala cauza psihologica este auto-observarea obsesiva. Analiza dinamicii intrapsihice In cazul ejacularii tardive sunt prevalente ambivalenta sau furia fata de femei, care deriva din probleme nerezolvate cu mama in copilarie. Sunt de asemenea implicate teama de intimitate, teama de implicare si teama de placere. Poate fi nevoie de o analiza amanuntita a relatiei clientului cu mama sa, adesea relevand procese nevrotice. De multe ori barbatii cu ejaculare tardiva sunt furiosi pe partenera si se implica intr-un fel de sistem sado-masochist, in care retinerea ejacularii este similara cu retinerea furiei. Acest mecanism apare mai ales in cazul personalitatilor rigide, compulsive sau supracontrolante. Totusi, exista putine dovezi in sprijinul acestor ipoteze psihodinamice.

Perspectiva integrativa Conform cu Apfelbaum (2007), in cazul ejacularii tardive apare o functionare automata in lipsa unei adevarate excitatii sexuale. Conform acestei ipoteze barbatul este privit ca un fel de cal de curse care incearca din toate puterile sa faca placere partenerei, fara a fi el insusi excitat sexual in adevaratul sens al cuvantului. Studiile recente arata ca ejacularea tardiva este rezultatul mai multor factori combinati:

27

- credintele religioase; - orientarea sexuala puternica catre sine; - dorinta sexuala scazuta - excitatia sexuala inadecvata; - anxietatea de performanta. Masturbarea poate fi preferata in locul actului sexual cu partenera. Cei mai multi barbati cu ejaculare tardiva, spre deosebire de media barbatilor, spun ca au erectie mai puternica in timpul masturbarii decat in timpul actului sexual cu partenera. De cele mai multe ori barbatii cu ejaculare tardiva au dificultati in a comunica partenerei care sunt preferintele lor sexuale, datorita sentimentelor de jena, rusine sau vina. O alta cauza potentiala a ejacularii tardive este neconcordanta dintre fanteziile sexuale si realitatea actului sexual cu partenera: atractivitatea partenerei, genul de activitate sexuala preferata, orientarea sexuala, etc. In multe cazuri excitatia sexuala vis-a-vis de partenera este mult mai mica comparativ cu excitatia sexuala auto-satisfacerii, fanteziilor sexuale sau pornografiei. In alte situatii intervine anxietatea legata de imposibilitatea de a ejacula, ceea ce face ca gandurile barbatului sa fie distrase de la actul sexual, inspre propria anxietate si propriile ganduri obsesive. IX. EJACULAREA PRECOCE Criteriile de diagnostic pentru ejacularea precoce, conform cu DSM IV-TR sunt: A. Ejaculare persistent sau recurent la o excitaie sexual minim, naintea, n timpul sau scurt timp dup penetrare, i nainte ca persoana s-o doreasc. Clinicianul trebuie s in cont de factorii care afecteaz durata fazei de excitaie, cum ar fi noutatea partenerei sau situaiei sexuale i frecvena recent a activitii sexuale. B. Perturbarea cauzeaz, o detres sau dificultate interpersonal marcat . C. Ejacularea precoce nu se datoreaz exclusiv efectelor directe ale unei substane (de ex., abstinenei de opiacee). De specificat tipul: Tip primar / Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat / Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici / Datorat factorilor combinai Etiologia ejaculrii precoce nu este nc pe deplin clarificat, dei de-a lungul anilor a fost o tulburare cu succes terapeutic ridicat (60-70%) prin psihoterapia de scurt durat (Semans, 1956). Teoriile psihologice n ejacularea precoce se centreaz pe ostilitatea fa de femeie, dei este un lucru ndolielnic n multe cazuri. Anxietatea de performan atinge adesea cote nalte atunci cnd brbatul ajunge la terapie, ceea ce se poate datora reaciei de rejecie a partenerei. Uneori anxietatea rezult dintr-o rejecie total. Teoria biologic asupra ejaculrii precoce spune c brbatul nu i cunoate propriile stri dinainte de ejaculare, i c simte c nu deine controlul asupra ejaculrii, n mod similar situaiei n care vezica urinar este plin. O perspectiva integrativa in ejacularea precoce se refera la ariile de suprapunere intre ejacularea precoce ca disfunctie (boala), comportament, povestea vietii persoanei si dimensiunile psihologice:

28

comportament

ejaculare precoce

povestea vietii

dimensiuni psihologice Exista 4 sindroame de ejaculare precoce: Ejacularea precoce pe durata intregii vieti: durata foarte scurta a actului sexual, de cauza genetica/ neurobiologica, cu prevalenta mica, tratata medicamentos. Ejacularea precoce dobandita: durata scurta sau foarte scurta a actului sexual, de cauza medicala sau psihologica, cu prevalenta mica, tratata medicamentos sau psihoterapeutic. Ejacularea precoce naturala variabila: durata scurta sau normala a actului sexual, datorata variatiilor normale, cu prevalenta mare, tratata prin psihoterapie suportiva/ consiliere. Disfunctia ejaculatorie asemenatoare ejacularii precoce: durata normala a actului sexual, de cauza psihologica, cu prevalenta mare, tratata psihoterapeutic. APLICATII PRACTICE: Povestea vietii (psihoterapie narativa)

X. DISPAREUNIA Criteriile de diagnostic pentru dispareunie: A. Durere genital recurent sau persistent asociat cu contactul sexual, fie la brbat, fie la femeie. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat . C. Perturbarea nu este cauzat exclusiv de vaginism sau de lipsa de lubrifiere, nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar / Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat / Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici / Datorata unor factori combinai

VAGINISMUL Criteriile de diagnostic pentru vaginism:

29

A. Spasm involuntar, persistent sau recurent, al musculaturii treimii externe a vaginului, care interfereaz cu actul sexual. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat . C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea de somatizare) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar / Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat / Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihoiogici / Datorat unor factori combinai Dispareunia la barbat este in majoritatea covarsitoare a cazurilor de etiologie organica. In ce priveste dispareunia la femeie si vaginismul, diferenta este de multe ori dificil de realizat, astfel incat frecvent sunt tratate laolalta ca disfunctii sexuale feminine dureroase. Cauze psihologice: - teama de durere - stari emotionale negative - hipervigilenta privitor la durere - auto-observare excesiva - somatizare - anxietatea - depresia - timiditatea - stima de sine sexuala scazuta - fobia de penetrare - atitudine sexuala negativa - abuz sexual in antecedente - nivel scazut al cunostintelor sexuale - credinte negative privitoare la sex. Examenul ginecologic este obligatoriu! In mod frecvent dispareunia si vaginismul sunt produse de cauze medicale.

DE RETINUT! Cele mai multe cazuri de disfunctii sexuale sunt datorate unei combinatii de factori psihologici, culturali si organici. Factori psihosociali si culturali frecventi sunt: 1. Ignoranta si lipsa de informare 30

2. Conflictele de valori 3. Fricile si traumele 4. Anxietatea de performanta 5. Conflictele inconstiente 6. Interdictiile parentale 7. Scrupulele religioase Factori de relatie frecvent implicati: Lipsa de incredere in partener Problemele legate de putere si control Certuri si furie Dificultati de comunicare Probleme de atasament si implicare Factori organici Atentie! In evaluare nu trebuie neglijati factorii organici: medicatia si afectiunile medicale. Afectiuni medicale frecvent asociate disfunctiilor sexuale: hipospadias, fimoza, spina bifida, prostatita, uretrita, cistita, oreionul, boala Peyronie, tumorile pituitare, boala Parkinson, neuropatiile periferice, sifilisul tertiar, ciroza hepatica, insuficienta hepatica, insuficienta renala, diabetul zaharat, boala Addison, disfunctiile tiroidiene, acromegalia, ateroscleroza, sindromul Leriche, shuntul penian aretrio-venos, leziunile uretrale, leziunile medulare, fractura pelviana, terapia prin iradiere, simpatectomia, interventii chirurgicale la nivelul prostatei sau vezicii urinare. Medicatia frecvent asociata cu disfunctiile sexuale: medicatia antihipertensiva (metildopa, clonidina, hidroclorotiazida, propranololul), medicatia anticolinergica (antiparkinsoniene, antihistaminice, atropina), medicatia psihotropa (antidepresive, antipsihotice, benzodiazepine), abuzul de alcool, amfetamine, opiacee (heroina, morfina), cocaina, alte medicamente cum sunt cimetidina, digoxinul, indometacinul, disulfiramul, estrogenii.

XI. PARAFILIILE Evaluarea clinic n parafilii include interviul clinic cu anamneza, msurtori generale psihologice i neurologice, testarea falometric i examenul fizic. Interviul clinic ofer informaii despre istoricul sexual i social, atitudini i abiliti. Este recomandabil i anamneza soilor /soiilor, prinilor, altor membri ai familiei, prietenilor i medicilor de familie ai persoanelor cu parafilii pentru a obine informaii colaterale i a verifica informaiile oferite de persoana n cauz. 31

Testele psihometrice sunt de obicei administrate nainte de stabilirea unui program de tratament i cuprind evaluarea intereselor sexuale i istoricul psihosexual, proceselor cognitive incluznd distorsiunile cognitive i capacitatea de empatie, funcionarea social, utilizarea de diverse substane i aspectele privitoare la recderi. n conformitate cu a patra ediie a DSM trsturile clinice eseniale ale parafiliei sunt: -fantezii recurente i intense excitante sexual, dorine sexuale i comportamente care n general includ o obiecte non umane o suferina sau umilirea partenerului o copii sau persoane care nu consimt la actul sexual -durata simptomelor de cel puin 6 luni. Aproape toate formele de parafilie sunt domeniul aproape exclusiv al brbailor. Comportamentul parafiliac apare n mod tipic destul de devreme n cursul dezvoltrii: uneori n copilrie, dar de obicei pn la vrsta adolescenei. Natura fanteziilor parafiliace i a comportamentelor devine n mod tipic mai elaborat n perioada trzie a adolescenei i n perioada adult timpurie, i de obicei persoana are mai mult de o singur form de parfilie (Freud i Blanchard, 1986). Pentru parafiliaci interesele sexuale pe care le au sunt trite ca egosintone sau inerente propriei persoane. Cu alte cuvinte, persoanele care au parafilie rar triesc experienele lor sexuale, fanteziile sau dorinele ca provocatoare de stress. n loc de aceasta, fanteziile i dorinele sunt resimite ca naturale. Dar persoanele cu parafilie recunosc faptul c interesele lor sexuale se afl n afara normei i pot s se strduiasc foarte mult s le ascund. Persoanele merg s se trateze datorit presiunilor interpersonale sau legale i sunt forate s se trateze pentru c au fost prinse. n timpul tratamentului parafiliacii triesc de multe ori sentimente conflictuale puternice legate de pierderea parafiliei. Pierderea parafiliei este egal cu pierderea propriei sexualiti i a unei surse imense de motivaie i plcere. Datorit naturii puternice a impulsurilor sexuale, persoanele cu parafilie pot alege ocupaii care s le creasc accesul la obiectele sau persoanele care le pot ndeplini parafilia. De exemplu, poate alege s lucreze n domeniul imobiliar pentru a putea spiona persoane dezbrcte sau care fac sex. Pedofilii pot s se angajeze la cercetai sau la o tabr de var pentru a avea acces la copii de vrsta preferat. Teoriile biologice susin c parafiile sunt legate de hormoni. Dar cercetrile nu au reuit s arate vreo legtur ntre nivelele hormonilor circulani i fanteziile sexuale atipice, dorinele sau comportamentele sexuale din parafilii (Kruger i Kaplan,2002). Nivelul crescut de androgeni (testeron) este legat de fanteziile i de dorinele sexuale mai frecvente, indiferent de gen sau de tipul fanteziilor. Cu alte cuvinte, testosteronul este legat de cantitatea, dar nu i de calitatea interesului sexual. Alte teorii biologice mai recente susin c la persoanele cu parafilie exist o funcionare cerebral modificat, probabil ca rezultat al unei traume developmentale timpurii (Cohen i Galynker, 2002), aceste cercetri fiind ns la nceput . Explicaiile psihanalitice ale parafiliior dateaz din epoca lui Freud. Se presupunea c anxietatea de castrare apare atunci cnd biatul descoper c mama lui nu are penis, i astfel ajunge la concluzia c ar putea el nsui s l piard. Obiectul feti este privit ca substitut incontient pentu penisul pierdut al mamei (Steel, 1996). Cu ajutorul fetiului individul ajunge s menin fantezia incontient c partenera sa are un penis, astfel 32

ajungnd la anxietate incontient de castrare. Biatul alege un obiect feti pentru c hainele sau pantofii femeilor sunt ultimul lucru pe care l-a observat n momentul cristalizat n care biatul a vzut organele genitale ale mamei. Un feti de genul blan se bazeaz pe simbolismul blnii ca i pr pubian, iar un feti de genul ciorap de nylon reprezint simbolic picioarele epilate ale mamei. Explicaiile mai recente ale parafiliior din punct de vedere psihanalitic se centreaz mai mult pe relaiile obiectuale i ataamentul potenial problematic n copilrie ca precursor devolopmental al parafiliei (Mc Comalk, Hudson i Ward, 2002). Presupunerea popular c cineva cu parafilie a trecut printr-un abuz sau traum n copilrie se bazeaz pe perspectiva relaiilor obiectuale. n esen explicaia este c un abuz n relaiile timpurii cu prinii se va manifesta prin probleme de stabilire i meninere a relaiilor intime sntoase. Astfel, persoana ajunge s i satisfac nevoile sexuale prin mijloace ne-relaionale (de exemplu un obiect feti), pseudo- relaii (de ex. exhibiionismul, voyeurismul, etc.) sau relaii bazate pe o putere disproporionat (de ex. sado-masochismul). Teoriile cognitiv comportamentale se bazeaz tot pe experienele sexuale timpurii, dar din perspectiva gndurilor i comportamentelor rezultate. De exemplu, condiionarea clasic explic parafilia prin faptul c orice stimul prezent n timpul experienelor iniiale devine ataat excitrii sexuale i orgasmului. Dac copilul sau adolescentul se ntmpl s priveaasc pe fereastr o persoan dezbrcat atunci poate fi excitat sexual i se poate masturba, iar mai trziu aceast experien poate conduce la voyeurism. Teoria explic faptul c doar unele persoane devin parafiliaci pe baze biologice, respectiv c unele persoane sunt mai predispuse dect altele s i asume riscuri (Janssen, Vorst, Finn i Bancroft, 2002). Pe de alt parte, persoana poate evalua o asemenea experien n sens negativ sau pozitiv. Explicaia prin condiionare clasic a parafiliei pare a fi cea mai larg acceptat (Hall,2000). Teoria se potrivete cu experiena multor parafiliaci, care i pot aminti un episod sau o serie de episoade care au dat natere asociaiilor prezente legate de sex (Kaplan,1991). Mai recent a fost propus un fenomen cognitiv clasic, efectul Zeigarnik, pentru a explica motivaia continu in parafilii (Munroe i Gauvain,2001). Efectul Zeigarnik se refer la tendina oamenilor de a-i aminti i a rumina sarcinile ntrerupte n proporie mult mai mare comparativ cu sarcinile ndeplinite. Astfel, un scop sau o nevoie sexual nendeplinit duce la ncercarea de ntoarcere la sarcin pentru a obine satisfacie. Cu o frustrare continu, persoana ajunge la maturitate, experienele excitaiei sexuale rmn n trecut, unde pot fi satisfcute i devin o parte din repertoriul continuu al persoanei (Munroe i Gaivn, 2001). Aceast explicaie se potrivete cu observaia c parafilia pare s fi aprut exclusiv n rile vestice ncepnd cu secolul 19, odat cu abundena stimulilor sexuali explicii, n combinaie cu interdicia comportamentului sexual deviant (Steel,1996). Teoriile existente sunt ns speculative i pentru a putea explica parafiliile este nevoie de date suplimentare. APLICATII PRACTICE Studiu de caz- Zoofilie XII. TULBURARI DE IDENTITATE SEXUALA

33

La biei, identificarea cu sexul opus se manifest printr-o preocupare marcata pentru activiti tradiional feminine. Ei pot avea preferina pentru mbrcarea cu articole de vestimentaie feminin, sau i pot improviza astfel de articole din materiale disponibile cnd articolele originale nu sunt accesibile. Prosoape, orturi, fulare sunt utilizate adesea pentru a reprezenta prul lung sau fustele. Exist o atracie puternic pentru jocurile i distraciile fetelor. Lor le place n special s se joace de-a casa", s deseneze tablouri de fete i prinese frumoase i s priveasc la televizor sau la video personajele lor feminine favorite. Ppuile de serie de tip feminin, ca Barbie, sunt adesea jucriile lor favorite, iar fetele, partenerii lor de joc preferai. Cnd se joac de-a casa", aceti biei joac rolul personajelor feminine, cel mai frecvent roluri de mam" i adesea sunt foarte preocupai de personaje feminine imaginare. Ei evit jocurile cu nvlmeal i sporturile competitive i sunt puin interesai de autoturisme i de camioane sau de alte jucrii nonagresive, dar tipic bieeti. Ii pot exprima dorina de a fi fat i afirm c atunci cnd vor crete mari, vor fi femeie. Pot insista s se aeze spre a urina i pretind c nu au penis, prin presarea acestuia ntre picioare. Mai rar, bieii cu tulburare de identitate sexual pot afirma c ei i gsesc penisul sau testicolele dezgusttoare, c ei doresc s le nlture ori c ei au, sau c doresc s aib vagin. Fetele cu tulburarea de identitate sexual prezint reacii negative intense la dorinele sau ncercrile prinilor de a le face s poarte rochie sau alte articole de mbrcminte feminin. Unele pot refuza s mearg la coal sau s participe la evenimentele sociale, unde poate fi cerut o astfel de vestimentaie. Ele prefer mbrcmintea bieeasc i parul scurt, i adesea sunt identificate n mod eronat de ctre strini ca biei, i pot cere s fie chemate cu nume de biat. Eroii fanteziilor lor sunt cel mai adesea personaje masculine puternice precum Batman sau Superman. Aceste fete prefer bieii ca parteneri de joc, cu care au preocupri comune referitoare la sport, jocurile cu nvlmeal i jocurile tradiional bieeti. Manifest puin interes pentru ppui, pentru orice form de mbrcminte feminin ori activitate de joc n care s dein rolul de femeie. O fat cu aceast tulburare poate, ocazional, refuza s urmeze n poziie aezat. Ea poate susine c are, sau c-i va crete penis i poate susine c nu dorete s-i cresc snii sau s aib menstre. Poate susine c, atunci cnd va crete, va fi brbat. Tipic, astfel de fete prezint o identificare marcat cu sexul opus n rolurile din jocuri, n vise i fantezii. Adulii cu tulburare de identitate sexual sunt preocupai de dorina lor de a tri ca membru al celuilalt sex. Aceast preocupare se poate manifesta ca o dorin intens de a adopta rolul social al celuilalt sex sau de a cpta aspectul fizic al celuilalt sex prin manipulare hormonal sau chirurgical. Adulii cu aceast tulburare nu se simt bine cnd sunt considerai sau funcioneaz n societate ca membri ai sexului atribuit lor. n grade variabile, ei adopt comportamentul, mbrcmintea i manierele celuilalt sex. In particular, aceti indivizi pot pierde mult timp cu travestirea i cu aranjarea inutei, pentru a pare de cellalt sex. Muli ncearc s treac i n public ca fiind de cellalt sex. Prin travestire i tratament hormonal (iar pentru brbai, electrolizisul), muli indivizi cu aceast tulburare pot trece n mod convingtor ca aparinnd celuilalt sex. Activitatea sexual a acestor indivizi cu parteneri de acelai sex este n general marcat de preferina ca partenerii lor s nu le vad niciodat organele genitale i nici s li le ating. Pentru unii brbai, care se manifest mai trziu n via (adesea dup cstorie), activitatea sexual cu o femeie este acompaniat de fantezia de a fi amante lesbiene sau c partenera sa este brbat, iar el este femeie.

34

La adolesceni, elementele clinice pot aminti, fie pe cele ale copiilor, fie pe cele ale adulilor, n funcie de nivelul de dezvoltare al individului, iar criteriile trebuie s fie aplicate corespunztor. La un adolescent mai tnr, poate fi mai dificil s se ajung la un diagnostic corect din cauza prudenei subiectului. Aceasta poate fi crescut, dac adolescentul se simte ambivalent n legtur cu identificarea cu sexul opus sau simte c aceasta este inacceptabil pentru familie. Adolescentul poate fi adus la medic pentru c prinii sau profesorii sunt preocupai de izolarea social sau de tachinarea i rejecia colegilor. In astfel de cazuri, diagnosticul trebuie s fie rezervat pentru acei adolesceni care par a fi perfect identificai cu sexul opus n vestimentaia lor i care se angajeaz n comportamente care sugereaz o identificare semnificativ cu sexul opus (de ex., rasul pe picioare la brbai). Clarificarea diagnosticului la copii i la adolesceni poate necesita monitorizare o lung perioad de timp. Detresa sau incapacitatea la indivizii cu tulburare de identitate sexual se manifest difereniat de-a lungul ciclului vieii. La copii mai mici, detresa se manifest printr-o nefericire fi n legtur cu sexul atribuit lor. Preocuparea pentru dorinele sexului opus interfereaz adesea cu activitile comune. La copiii mai mari, incapacitatea de a dezvolta relaii i deprinderi corespunztoare varstei cu prietenii si colegii de acelai sex duc adesea la izolare i detresa, iar unii copii pot refuza s urmeze coala din cauza ironiilor sau constrngerii de a purta o mbrcminte corespunztoare sexului atribuit lor. La adolesceni i aduli, preocuparea pentru dorinele sexului opus interfereaz adesea cu activitile uzuale. Dificultile relaionale sunt frecvente, iar funcionarea la coal sau la serviciu poate fi deteriorat Perturbarea poate fi att de pervasiv, c viaa mental a unor indivizi se nvrte numai n jurul acelor activiti care uureaz detresa sexual. Ei sunt preocupai adesea de aspect, n special la nceputul tranziiei spre trirea n rolul sexului opus. Relaiile cu unul sau cu ambii prini pot fi, de asemenea, serios deteriorate. Unii brbai cu tulburare de identitate sexual recurg la autotratament cu hormoni i, mai rar, i practic autocastrare sau penectomie. In mediul urban n special, unii brbai cu tulburare de identitate sexuala se pot angaja n prostituie, ceea ce i plaseaz pe treapta unui risc crescut pentru infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV). Tentativele de suicid i tulburrile n legtur cu o substan sunt asociate frecvent.

Bibliografie: *** DSM-IV-TR Balon, R. (2008). Sexual Dysfunction. The Brain-Body Connection. Basel. Karger AG. Beevar, D. S, Beevar, R. (1988). Family TherapyA Systemic Integration. Massachusetts. Allyn and Bahm Publishers. 35

De Shazer, S. (1999). Investigating Solutions is Brief Therapy. London. W.W. Norton & Company. Fagan, P. (2004). Sexual Disorders. Perspectives on Diagnosis and Treatment. Baltimore. The Johns Hopkins University Press. Goldstein. I., Meston, C., Davis, S., Traish, A. (2006). Womens Sexual Function and Dysfunction. London. Taylor & Francis Kaplan, H. (1983). The Evaluation of Sexual Disorders: Psychological and Medical Aspects. New York. Brunner- Mazel. Lupu, V. (2007). Abordarea cognitiv- comportamental n sexologie. Risoprint, Cluj Napoca. Prior, R., O Connor, J. (2006). N.L.P. i relaiile de cuplu. Curtea Veche, Bucureti. Rowland, D., Incrocci, L. (2008). Handbook of Sexual and Gender Identity Disorders. London. John Wiley & Sons. Vasile, D.L. (2007). Introducere n psihologia familiei i psihosexologie. ed.a III-a. ed. Fundaiei Romnia de Mine. Woody, J. (1992). Treating Sexual Distress. Integrative Systems Therapy. London. Sage Publications.

CAP.2. GHID DE INTERVIU CLINIC SI SCALE DE EVALUARE

Lector univ. dr. Adrian ROSAN dr. Cristian DELCEA

36

I FUNDAMENTE TEORETICE II GHID DE INTERVIU CLINIC CU PRIVIRE LA FUNCTIONAREA SEXUALA III GHIDUL FAST PENTRU FOLLOW-UP N CAZUL DISFUNCTIILOR SEXUALE IV SCALE DE EVALUARE A SIMPTOMELOR SI CHESTIONARE V MODEL DE VALIDARE A INSTRUMENTELOR PE POPULATIA ROMNIEI BIBLIOGRAFIE ANEXE SCALE DE EVALUARE CLINICA

FUNDAMENTE TEORETICE Definitie si clasificare Studierea disfunctiilor sexuale a fost ngreunata de absenta unui set comun acceptat de definitii operationale. Conform DSM-IV, disfunctia sexuala este caracterizata de o tulburare la nivelul ciclului raspunsului sexual sau de durere asociata contactului sexual. Criteriile de diagnostic constau n : 37

a. simptome persistente sau recurente care apar la nivelul uneia din cele patru etape ale ciclului raspunsului sexual (dorinta sexuala, excitatie, orgasm si rezolutie ). b. acestea produc o detresa pronuntata. c. aceste simptome nu pot fi mai bine explicate de o alta tulburare de pe Axa 1 sau de consumul excesiv de substante sau de o conditie medicala generala. DSM-IV atesta subtipuri bazate pe debutul tulburarii (permanente sau dobndite), pe contextul aparitiei (generalizata sau situationala ) si pe factorii etiologici (psihologici sau combinati) .ICD-10 (Organizatia Mondiala a Sanatatii, 1992) sustine ca disfunctia sexuala acopera diversele moduri prin care un individ nu reuseste sa participle ntr-o relatie sexuala n modul n care acesta si doreste. Contrar DSM-ului, ICD-10 nu mentioneaza distresul n definirea disfunctiei sexuale. DSM-IV clasifica tulburarile sexuale n functie de primele trei faze ale ciclului raspunsului sexual. Disfunctiile sexuale care afecteaza faza de dorinta sexuala sunt:dorinta sexual diminuata si aversiunea sexuala; cele care afecteaza faza de excitatie sunt: tulburarea de excitatie sexuala a femeii si tulburarea de erectie a barbatului; iar pentru faza de orgasm, tulburarile sunt: tulburarea de orgasm a femeii, tulburarea de orgasm a barbatului si ejacularea prematura. Dispareunia si vaginismul se ncadreaza n rndul tulburarilor algice sexual. Aceste disfunctii sexuale principale sunt diagnosticate atunci cnd sunt relationate semnificativ cu factorii psihologici. Acestea trebuie diferentiate de disfunctiile sexuale determinate de consumul de substante sau de cele determinate de o conditie medicala generala. Definitiile pentru tulburarile sexuale oferite de DSM-IV au fost criticate din mai multe motive. Datorita faptului ca criteriile de diagnostic nu specifica frecventa, severitatea sau durata pentru stabilirea unui diagnostic, diferentierea ntre tulburarile sexuale minore si cele grave este dificil de realizat. Unele acuze sexuale sunt aproape universale, de cele mai multe ori relationate cu stresul si cu problemele de comunicare din cadrul relatiilor, sunt de obicei tranzitorii si intra n remisie fara interventie medicala. Disfunctiile sexuale, pe de alta parte, sunt mai severe si mai persistente si necesita interventie de specialitate. Graham si Bancroft (2007) sustin idea unei diferentieri clare ntre acuzele sexuale si disfunctiile sexuale. Datorita faptului ca DSMIV nu mentioneaza nimic despre ct trebuie sa persiste simptomele pentru a putea fi diagnosticata o tulburare, acuzele sexuale datorate stresului tranzitoriu pot fi grupate, n mod eronat, cu tulburari mai severe si de lunga durata. Mai mult, DSM-IV nu specifica conotatia termenilor persistent si recurent, lasnd interpretarea acestora la latitudinea clinicianului, facnd astfel ca procesul de diagnosticare sa fie unul arbitrar. De exemplu, pentru tulburarea de orgasm a femeii, criteriile DSM-IV includ ntrzieri persistente sau recurente n, sau absenta orgasmului n urma unei faze de excitare sexuala normal. Daca o femeie are contacte sexuale satisfacatoare dar ajunge la orgasm doar n 30% din cazuri, asta nseamna ca are aceasta tulburare? Ct timp trebuie sa persiste aceasta problema pentru a putea fi diagnosticata drept disfunctie sexuala? Criteriile de diagnostic oferite de DSM-IV pentru disfunctiile sexuale au fost criticate ca fiind imprecise, acest lucru avnd implicatii epidemiologice. De exemplu, definitia ejacularii premature nu specifica parametrii de timp necesari n diagnosticare si specifica doar ca ejacularea apare n urma unei stimulari minime si nainte ca persoana sa-si doreasca acest lucru. De asemenea, lipsa specificarii frecventei si gradului de severitate printre criteriile DSM-IV poate conduce la diagnosticari eronate. Cercetarile lui Laumann (1994) , de exemplu, au scos la iveala faptul ca 43% dintre femeile din SUA prezinta disfunctii sexuale. n realitate, acest procentaj includea si femeile care se

38

confruntau cu dificultati sexuale ocazionale si periodice. Cercetatorii au criticat totodata si asumptia de paralelism ntre disfunctiile sexuale la femei si cele care apar la barbati, multe modificari n acest sens urmnd sa fie explicate n DSM-V. Evolutia disfunctiilor sexuale Informatiile pe care le detinem n ceea ce priveste evolutia disfunctiilor sexuale este limitata datorita lipsei studiilor prospective. n general, disfunctiile situationale sunt cel mai probabil de origine psihogena si sunt de cele mai multe ori episodice. Acestea pot intra n remisie n mod spontan n conditii favorabile. Disfunctiile sexuale generalizate au la baza cel mai probabil cauze organice si evolutia lor este determinata de conditia patologica prezenta. Majoritatea studiilor ntreprinse n domeniu au aratat ca majoritatea persoanelor de ambele sexe se confrunta cu disfunctii sexuale de scurta durata. Studii asupra disfunctiilor sexuale efectuate pe populatia generala Cel mai mare studiu multinational transversal asupra comportamentului sexual a fost Studiul global asupra atitudinilor si comportamentului sexual (Laumann et al, 2005). Acest studiu a cuprins 27.500 barbati si femei cu vrste cuprinse ntre 40-80 ani din 29 de tari; indivizii au fost grupati n 7 clusteri n functie de regiunea geografica, backgroundul cultural si metoda de colectare a datelor. S-a folosit un chestionar standard, desi metodele de esantionare au fost diferite de la o regiune la alta, cu implicatii asupra comparatiilor inter-culturale. Indivizii au fost evaluati pentru prezenta unor probleme sexuale ntmpinate de ei n periada ultimelor 12 luni, cu o durata de cel putin 2 luni. Gradul de severitate al tulburarii a fost evaluat pe trei parametri: ocazional, uneori si frecvent. Respondentii care au indicat probleme sexuale ocazionale nu au fost inclusi n analiza prevalentei sau n asocierea lor cu diversi factori. Prevalenta internationala a disfunctiilor sexuale care apar ocazional sau frecvent a fost estimata, conform studiului amintit mai sus, la 38% n cazul femeilor si 29% n cazul barbatilor. Femeile au raportat o freventa mai mare a problemelor de natura sexuala la nivelul tutor celor 7 clusteri att individual ct si global. Prevalenta disfunctiilor sexuale la femei a fost urmatoarea: 32.9% pentru lipsa interesului pentru contact sexual , 27.1% pentru dificultati de lubrifiere , 25.2% pentru inabilitatea de a atinge orgasmul si 14% pentru dipareunie. n cazul barbatilor, prevalenta problemelor sexuale a fost: 27.4% pentru ejaculare prematura, 20.6% pentru tulburari erectile, 17.6 % pentru lipsa interesului pentru contact sexual si 14.5% pentru inabilitatea de a avea orgasm. Doar un procentaj mic de persoane au indicat probleme frecvente de natura sexuala. De exemplu, doar 4,7 % dintre barbati se confrunta frecvent cu probleme de ejaculare prematura, iar n ceea ce priveste problemele erectile, lipsa interesului pentru sex si ianbilitatea de a avea orgasm ca si disfunctii frecvente, procentajele au fost mult mai mici, respectiv: 4.5%, 2.7% si 2.7%. n cadrul majoritatii clusterilor, vrsta a corelat cu dificultatile de lubrifiere la femei si cu lipsa interesului pentru sex, inabilitatea de a avea orgasm si disfunctii erectile la barbati. Depresia, problemele financiare, precum si calitatea relatiei de cuplu au fost de asemenea asociate cu diverse probleme sexuale n cazul ambelor sexe. Un alt studiu national efectuat n SUA asupra sanatatii si vietii sociale (Laumann, 1999), care a cuprins persoane cu vrste ntre 18 si 59 de ani au scos la iveala faptul ca lipsa interesului pentru sex si dificultatea de a avea orgasm au fost cele mai comune probleme sexuale ntmpinate de femei, iar ejacularea prematura, lipsa dorintei sexuale si disfunctiile erectile au fost cele mai comune n cazul barbatilor. Problemele legate de

39

dorinta sexuala si cele legate de erectie au fost relationate cu vrsta la barbati, n timp ce n cazul femeilor, doar dificultatile de lubrifiere au fost corelate cu vrsta. Studiile longitudinale pot fi utilizate pentru a masura efectele diferite pe care vrsta le are asupra probelemelor sexuale, n opozitie cu cele cauzate de starea de sanatate asociata unei anumite vrste. Proiectul Melbourne (Guthrie et al, 2004) pentru evaluarea starii de sanatate a femeilor aflate la vrsta de mijloc este un studiu longitudinal efectuat pe femei cu vrste cuprinse ntre 45-55 de ani din Australia. Rezultatele au indicat faptul ca att vrsta ct si calitatea relatiei de cuplu au fost asociate cu un declin n functionarea sexuala la femei. Totusi, menopauza a fost asociata cu o deteriorare a functionarii sexuale, ca urmare a scaderii nivelelor de estradiol. Factorii principali care au influentat functionarea sexuala curenta a persoanelor au fost nivelul anterior de functionare sexuala si sentimentele fata de partenerul sexual (Dennerstein, 2005). La barbati, studiile longitudinale au aratat ca exista asociatii clare ntre aparitia disfunctiilor erectile si factori precum obezitatea, lipsa exercitiului fizic, tutunul, etc (Rosen, 2005). Corelatii directe pozitive s-au nregistrat si ntre disfunctiile erectile si depresie, consumul de medicamente si bolile cardiovasculare . La femei, studiile au aratat ca un istoric de abuz sexual poate fi relationat cu o prevalenta ridicata a disfunctiilor sexuale (Fugl-Meyer, 2006). Psihopatologia si disfunctiile sexuale Disfunctiile sexuale apar de obicei ca disfunctii comorbide ale unor tulburari psihiatrice. Cel mai comun diagnostic este cel de anxietate generalizata, nsa disfunctiile sexuale apar si n cazul dependentei de substante, fobii, distimie si tulburarea obsesiv-compulsiva (Lindal si Stefansson, 1993). Mai mult, un numar de medicamente psihotropice au efecte secundare negative n ceea ce priveste functionarea sexuala a individului. Depresia este de multa vreme asociata de specialisti cu o functionare sexuala deficitara. Lipsa libidoului face parte dintr-o constelatie de simptome caracteristice tulburarii depresive. Studiile epidemiologice au aratat de asemenea existenta unei relatii ntre depresie si lipsa libidoului, dar si prezenta tulburarilor erectile. Barbatii diagnosticati cu depresie sunt de 2 ori mai predispusi la aparitia disfunctiilor erectile. Studii care au comparat pacientii diagnosticati cu depresie si un lot de control format din indivizi fara simptome depresive au aratat faptul ca depresia este asociata cu lipsa libidoului. Casper (1985) a comparat 132 de pacienti institutionalizati pentru depresie cu 80 de indivizi fara simptome depresive. Lipsa libidoului a fost diagnosticata la 72% din pacientii cu depresie unipolara si la 77% dintre pacientii cu tulburare bipolara si doar la 5 % din indivizii fara simptome depresive. Kennedy et al. (1999 ) a intervievat 134 de pacienti diagnosticati cu tulburare depresiva majora care nu mai primeau medicamentatie antidepresiva. Desi acest studiu nu a avut si un grup de control, rezultatele sunt semnificative ntruct 40% dintre pacienti au raportat lipsa oricarei activitati sexuale n ultima luna si 50 % au raportat o lipsa a libidoului naintea nceperii tratamentului medicamentos. Numerosi clinicieni precum Emil Kraepelin, Eugen Bleuler si Wilhelm Mayer- Gross au aratat manifestarea unei hipersexualitatii n timpul episoadelor maniacale, precum si o scadere a functionarii sexuale n timpul episoadelor depresive. Studiile au aratat un libido crecut, prezenta nuditatii, cresterea frecventei comportamentului sexual si promiscuitate n timpul episoadelor maniacale (Goodwin si Jamison, 1990). Mai mult, se pare ca pacientii diagnosticati cu tulburare bipolara au mai multi parteneri sexuali dea lungul vietii dect cei cu tulburare depresiva unipolara.

40

Un numar mai mic de studii au evaluat frecventa problemelor sexuale la pacientii diagnosticati cu tulburari de anxietate, inclusiv tulburarea de stres posttraumatic, atacul de panica, fobia sociala si tulburarea obsesiv-compulsiva. Acestea au aratat nsa faptul ca prevalenta disfunctiilor sexuale este destul de mare n rndul pacientilor diagnosticati cu tulburari de anxietate. Kotler et al (2000) a aratat faptul ca acestia ntmpina dificultati la nivel de dorinta sexuala, arousal, orgasm si satisfactie. Un studiu efectuat pe femei diagnosticate cu atacuri de panica sau tulburare obsesiv-compulsiva a aratat existenta unei prevalente mari a tulburarii de excitatie a femeii si a tulburarii de aversiune sexuala n rndul acestora. Aksaray et al. (2001) au descoperit faptul ca evitarea contactelor sexuale si anorgasmia sunt mai comune la femeile cu tulburare obsesiv-compulsiva dect la cele diagnosticate cu anxietate generalizata. Studiul lui Fontenelle et al. (2007) a aratat faptul ca pacientii diagnosticati cu tulburare obsesiv-compulsiva se confrunta mai des cu disfunctii erectile si cu dificultati de atingere a orgasmului dect cei diagnosticati cu fobie sociala, care prezinta mai des probleme de ejaculare prematura. n general, pacientii de ambele sexe diagnosticati cu fobie sociala au prezentat o dorinta sexuala redusa si o rata mai scazuta a activitatii sexuale ( Bodinger et al, 2002). n ceea ce priveste tulburarile de alimentatie, studiile au aratat ca femeile diagnosticate cu anorexie nervoasa sunt mai putin active sexual, prezinta o dorinta sexuala scazuta si se confrunta cu dificultati n a avea orgasm. Un numar de studii au aratat ca pacientii diagnosticati cu schizofrenie prezinta dificultati sexuale precum: libido foarte scazut, insatisfactie sexuala si dificultati de a ajunge la orgasm (Kockott si Pfeiffer, 1996). Aizenberg et al. (1995) a comparat trei grupe de pacienti si anume: pacienti diagnosticati cu schizofrenie care primeau tratament medicamentos (antipsihotice), pacienti diagnosticati cu schizofrenie care nu primeau tratament medicamentos si un grup de control alcatuit din indivizi sanatosi din punct de vedere psihiatric. Disfunctiile sexuale au fost prezente la ambele grupe de pacienti. O descoperire interesanta este aceea ca pacientii aflati sub tratament medicamentos au prezentat un libido mai ridicat dect cei care nu urmau un tratament medicamentos, dar ntmpinau mau multe dificultati la nivelul erectiei si ejacularii. Dezvoltarea unei strategii de management a evaluarii clinice a disfunctiei sexuale -ALLOW Evaluarea initiala a unei posibile disfunctii sexuale ar trebui sa includa ntotdeauna o analiza detaliata a istoricului sexual, medical si psihosocial. Desi checklisturile si chestionarele scurte sunt de asemenea utile pentru recunoasterea si evaluarea initiala a unei disfunctii sexuale, acestea nu trebuie sa reprezinte un substitut pentru un istoric sexual detaliat. Examinatorul trebuie sa acorde o atentie deosebita att aspectelor intrapersonale ct si celor interpersonale ale disfunctiei sexuale. Un alt aspect foarte important care trebuie luat n considerare este stilul si continutul evaluarii initiale. Clinicianul trebuie sa ncerce sa mentina o atitudine de confort si flexibilitate n timpul procesului evaluativ. Flexibilitatea raspunsului pentru problema sexuala a pacientului este ilustrata de acronimul ALLOW, care atrage atentia asupra nevoii clinicienilor de a evalua activitatea sexuala a pacientului, lund n considerare si limitarile si interesele acestora n managementul disfunctiilor sexuale. Primul pas n evaluare este reprezentat de litera A a acronimului, care semnifica cererea de informatii (asking) asupra activitatii sexuale a pacientului. Al doilea pas este legitimarea (legitimizing) problemelor ntmpinate de pacient si recunoasterea disfunctiei sexuale ca problema clinica. n contrast, daca pacientul considera ca problema sa este ignorata sau minimalizata, acest lucru paote descuraja clientul n a se 41

implica n procesul de vindecare. Al treilea pas este reprezentat de limitarile (limitations) procesului de evaluare a disfunctiei sexuale, precum lipsa cunostintelor sau disconfortul n a discuta problemele de natura sexuala. A patra etapa este cea de discutie centrata pe problema (opening up to discussion ) si evaluare, iar ultima etapa este reprezentata de stabilirea scopurilor pe care le urmareste procesul de terapie precum si elaborarea de comun acord a planului de interventie. Identificarea disfunctiei sexuale Identificarea problemelor de natura sexuala trebuie privita drept aspect necesar si rutinier al serviciului de asistenta medicala si psihologica. Acest principiu se aplica tuturor pacientilor, n special celor cu grad ridicat de risc, precum persoanele sub vrsta de 50 de ani, cele cu boli cronice, care trec prin schimbari majore n stilul de viata (nasterea unui copil, divort). Interviul-ancheta pentru evaluarea functiei si activitatii sexuale trebuie sa fie individualizat, bazat pe informatii clinice, pe caracteristicile pacientului si pe motivul vizitei medicale. Interviul se face de cele mai multe ori fata n fata cu pacientul, desi completarea unor chestionare este de asemenea utila. Fiecare dintre aceste metode de evaluare are avantaje si dezavantaje. Ceea ce este deosebit de important este stilul si modalitatile n care se realizeaza interviul. Acesta ar trebui sa reflecte un nivel ridicat de sensibilitate si consideratie pentru background-ul etnic, cultural si personal unic al fiecarei persoane. Scalele de evaluare care vizeaza analiza simptomelor prezentate de pacient reprezinta o resursa valoroasa n identificarea si evaluarea disfunctiilor sexuale la barbati si femei. Aceste instrumente furnizeaza o identificare a problemei care este validata stiintific, dar si eficienta din punct de vedere al costurilor, precum si o evaluare preliminara a functionarii sexuale trecute si prezente. Pentru a facilita identificarea initiala a unei probleme sexuale se poate apela la un ckecklist care se utilizeaza n etapa de screening. Acesta este alcatuit din 4 ntrebari simple si este util n identificarea nivelului de satisfactie a pacientului cu privire la activitatea sa sexuala, a duratei, tipurilor de probleme sexuale experentiate, precum si a gradului de deschidere a pacientului n a discuta cu un specialist despre posibilele dificultati cu care se confrunta.

Checklist pentru evaluarea simptomelor sexuale

Va rugam raspundeti la urmatoarele ntrebari despre functionarea dvs. sexuala n ultimele 3 luni. 1. Sunteti multumit n legatura cu functionare dvs.sexuala? Da Nu Daca raspunsul este nu, continuati. 2. De ct timp sunteti nemultumit n legatura cu functionarea dvs.sexuala? ------------------------------------3a. Problema (problemele) ntmpinata de dvs n ceea ce priveste functionarea sexuala este: - Interes scazut sau absenta interesului pentru activitate sexuala; - Probleme la nivelul erectiei; - Ejaculare prematura; - Amnare prelungita sau imposibilitatea de a ejacula sau de a avea orgasm; - Durere n timpul contactului sexual; - Arcuirea penisului - Altele: 3b. Care dintre probleme creeaza cel mai mare disconfort? Bifati. 4.Ati dori sa dicutati problema ntmpinata de dvs cu un specialist? 42

Da

Nu

Primul pas n evaluarea unui pacient care prezinta o tulburare sexuala l reprezinta obtinerea unui istoric sexual detaliat. O atentie deosebita trebuie acordata constrngerilor personale, sociale sau culturale ale pacientului. Nu totii pacienti se vor simti confortabil n a discuta despre dificultatile sexuale pe care le ntmpina . Examinarea ar trebui sa se faca fata n fata, iar mediul n care are loc interviul trebuie sa fie unul care sa denote confidentialitate si intimitate. Examinatorul trebuie sa dea dovada de empatie si sa construiasca o atmosfera de confort , siguranta si ncredere pentru a facilita deschiderea pacientului n discutarea problemelor sexuale ntmpinate.

Principii de baza pentru realizarea istoricului sexual al pacientului

- Permiteti pacientului sa simta ca detine controlul situatiei; - Aduceti explicatii la raspunsurile sale; - Ajutati pacientul sa realizeze ca ceea ce i se ntmpla nu este ceva anormal (destigmatizare ); - Acordati ncurajare si suport pozitiv; - Initiati discutii care vizeaza subiecte mai sensibile; - Amnati ntrebarile stnjenitoare; - Fiti atenti la background-ul cultural al pacientului; - Asigurati pacientul de confidentialitate; - Evitati atitudinile de judecare Istoricul sexual al pacientului este cel n urma caruia se face constatarea severitatii, debutului si duratei disfunctiei sexuale, precum si a prezentei unor factori psihosociali sau medicali cu durata constanta. Este important de stabilit daca problema actuala cu care se confrunta pacientul (disfunctie erectila, anorgasmie ) reprezinta problema sexuala majora, principala, sau daca mai este implicat si un alt aspect al ciclului raspunsului sexual (dorinta, ejacularea, orgasmul ). Unele probleme sexuale se pot prezenta ca si tulburari comorbide (dorinta sexuala hipoactiva ) sau ca si tulburari secundare disfunctiei principale. Astfel, istoricul medical si cel sexual al pacientului reprezinta factorul principal n procesul de evaluare a disfunctiilor sexuale. Mai mult, acestea sunt esentiale n confirmarea diagnosticului pacientului, precum si n evaluarea ntregii functionari sexuale a acestuia.

n continuare, vom prezenta exemple de itemi care sunt utilizati n evaluarea istoricului sexual al pacientului. 1. Arousal si performanta a. Cronologie - Cnd a fost ultima data cnd ati avut o erectie satisfacatoare? - Debutul problemei dvs a fost unul gradual sau unul brusc? - Cnd ati avut ultima erectie normala? b. Cuantificare - Aveti erectii matinale sau nocturne? - Pe o scala de la 1 la 10, notati gradul dvs de rigiditate n timpul contactului sexual. - Aveti erectie n urma stimularii sexuale? - Puteti mentine erectia cu ajutorul stimularii sexuale? c. Calificare 43

- Disfunctia dvs erectila este specifica unei anumite situatii sau unui anumit partener? - Erectia dispare nainte de penetrare sau nainte de climax? - Trebuie sa va concentrati pentru a mentine o erectie? - Penisul dvs are o arcuire semnificativa ? - Este erectia dvs dureroasa? - Gasiti unele pozitii sexuale mai dificile pentru dvs? 2. Libido si interesul pentru activitatea sexuala - Aveti dorinte sexuale? - Va face nca placere sa va angajati n activitati sexuale? - Aveti fantezii legate de sex? - Aveti vise cu continut sexual? - Ct de repede va excitati? - Ct de puternic este instinctul dvs sexual? 3. Ejaculare, orgasm si satisfacere - Puteti sa ejaculati dupa contactul sexual? - Puteti sa ejaculati dupa ce va masturbati? - Problema dvs n ceea ce priveste ejacularea este: o Ejaculati mai repede dect v-ati dori; o Ejaculati mai repede dect si-ar dori partenerul dvs; o Va ia mult timp pna sa ejaculati? - Aveti dureri atunci cnd ejaculati? - Aveti sngerari la ejaculare? - Aveti dificultati n a ajunge la orgasm? - Este orgasmul dvs satisfacator? - Ce procent din contactele sexuale initiate au fost satisfacatoare pentru partenerul dvs? Evaluarea medicala si psihosociala Scopurile istoricului medical n cadrul evaluarii disfunctiilor sexuale sunt : a. Evaluarea rolului potentialelor tulburari medicale comorbide . Disfunctiile sexuale pot fi simptome ale unei tulburari medicale precum arteroscleroza sau diabetul. De asemenea, se poate manifesta ca simptom n cadrul tulburarii depresive att la barbati ct si la femei. b. Diferentierea ntre potentialele cauze organice si psihogenice n etiologia unei posibile disfunctii sexuale a pacientului. c. Evaluarea utilizarii unei anumite medicatii de catre pacient. Unele medicamente pot cauza sau pot contribui la dezvoltarea unor anumite tulburari sexuale, iar o schimbare la nivelul medicamentatiei poate contribui la o mbunatatire la nivelul functionarii sexuale. Diferentierea ntre etiologia organica si cea psihogena a tulburarii sexuale Etiologia unei disfunctii sexuale poate reiesi sau nu doar din istoricul medical al pacientului. De aceea, investigatii suplimentare precum examinarea fizica sau diverse teste de laborator pot fi utile pentru confirmarea sau infirmarea unor cauze specifice sau unor tulburari comorbide. Potentialele etiologii care stau la baza disfunctiilor sexuale includ o serie larga de factori organici precum : boli cardiovasculare, diabetul, hipogonadism, precum si factori psihologici si interpersonali precum anxietatea, depresia si distresul relational. Este important de precizat faptul ca, n multe cazuri, factorii organici si cei psihogenici pot coexista, n special n cazul indivizilor care sau cuplurilor care au un istoric de

44

disfunctii sexuale. n aceste cazuri, clinicianul trebuie sa evalueze rolul independent si cel interactiv al factorilor organici si a celor psihogeni. Istoricul psihosocial O evaluare psihosociala detaliata este esentiala n toate cazurile de disfunctii sexuale. Avnd n vedere contextul interpersonal al problemelor de natura sexuala, att n cazul barbatilor ct si n cazul femeilor, clinicianul trebuie sa evalueze relatiile trecute si prezente ale pacientului. Disfunctiile sexuale pot afecta stima de sine a persoanei si modalitatile sale de coping, precum si relatiile sale sociale si performanta ocupationala. Aceste aspecte trebuie la rndul lor evaluate. Clinicianul nu trebuie sa presupuna faptul ca fiecare pacient este implicat ntr-o relatie monogama heterosexuala. Astfel, interviul clinic trebuie sa nceapa cu ntrebari precum: Sunteti activ sexual n prezent? sau Aveti un partener sexual stabil n prezent? , continund cu o ntrebare de follow-up pentru verificarea orientarii sexuale a pacientului: Relatia n care sunteti implicat n prezent este una cu o persoana de acelasi sex sau de sex diferit? Primele stadii n dezvoltarea unei tulburari sunt de importanta cruciala n procesul de evaluare si apoi n cel de interventie. Au existat schimbari n relatia sexuala de-a lungul timpului? Daca da, atunci ce evenimente din viata pacientului au produs acele schimbari? n completarea istoricului psihosocial, se mai cer informatii despre alte aspecte relevante din viata pacientului precum: relatiile interpersonale, statusul ocupational, statutul socio-economic, familia si suportul social. a. Examenul fizic Examenul fizic este o parte esentiala a evaluarii unei disfunctii sexuale n fiecare caz. n cele mai multe din cazuri, examinarea fizica nu va contribui la identificarea etiologiei disfunctiei sexuale, nsa este important de efectuat. Aceasta include un screening general pentru identificarea factorilor medicali de risc sau a comorbiditatilor asociate cu disfunctiile sexuale, precum caracteristicile sexuale secundare (body habitus), evaluari ale sistemelor neurologic, cardiovascular si genital, insistnd pe aparatul genital. Examinarea fizica poate scoate la iveala n unele cazuri disfunctii precum atrofie vaginala, testicule atrofiate, etc.

Checklist pentru evaluarea psihosociala si a tulburarilor de dispozitie

Va rugam raspundeti la urmatoarele 7 ntrebari cu privire la starea dvs de dispozitie si starea dvs generala de bine din ultimele luni. 1. V-ati simtit n ultimele luni trist, deprimat sau lipsit de speranta? Da Nu 2. Ati fost afectat n mod negativ de probleme mentale sau emotionale de-a lungul vietii, precum stresul si anxietatea? Da Nu 3. Ati fost afectat negativ de-a lungul vietii din cauza unui abuz emotional sau sexual? Da Nu 4. ntmpinati probleme n relatia dvs actuala? Da Nu 5. ntmpinati probleme n relatia cu familia dvs si alte persoane semnificative din viata dvs? Da Nu 6. Este situatia dvs financiara un stresor semnificativ n viata dvs? Da Nu

45

7. Ati mai consultat vreodata un psihiatru sau consilier pentru a va ajuta ntr-o problema emotionala sau interpersonala? Da Nu Elemente cheie n examinarea fizica pentru identificarea unei disfunctii sexuale la barbati - Examen genital complet; - Caracteristici sexuale secundare ( ginecomastie ); - Pilozitate corporala si distributia zonelor adipoase; - Tensiune arteriala, Pe lnga faptul ca este foarte util pentru identificarea etiologiilor specifice sau comorbiditatilor disfunctiilor sexuale, examenul fizic ofera pacientului informatii asupra aspectului anatomiei si fiziologiei sale sexuale si asigurare asupra aspectului si functionarii corpului sau. Totusi, trebuie mentionat faptul ca examinarea fizica poate determina emotii precum rusinea, stnjeneala, precum si un anumit discomfort pentru majoritatea pacientilor. De aceea, este importanta asigurarea intimitatii, confidentialitatii si confortului personal n timpul efectuarii examenului fizic. Cel care face examinarea este dator sa informeze constant pacientului despre starea sa si sa raspunda la ntrebarile sau neclaritatile pacientului. n unele situatii, examinatea fizica este utila, nsa nu esentiala n procesul de diagnosticare, precum n: - Probleme situationale; - Insatisfactie generalizata pentru activitatea sexuala n absenta unei disfunctii sexuale specifice; - Tulburari de dispozitie; - O disfunctie generalizata ca urmare a unei schimbari majore n statutul socioeconomic al persoanei sau unui alt eveniment de viata negativ; n aceste situatii, o anamneza completa a pacientului poate oferi informatii importante n stabilirea diagnosticului si evaluarea problemei. Cu toate acestea, o examinare fizica este mereu utila n special n descoperirea unor posibile disfunctii organice sau fizice sau chiar a unor comorbiditati precum bolile cardiovasculare si diabetul. Testele de laborator Testele de laborator pentru persoanele care se confrunta cu disfunctii sexuale includ testarea colesterolului, glucozei, lipidelor si a profilului hormonal. Acestea se realizeaza naintea identificarii sau confirmarii unor etiologii specifice (ex hipogonadism), precum si a unor comorbiditati medicale precum diabetul si hiperglicemia. Alte teste de laborator, precum testarea functionarii glandei tiroide pot fi de asemenea efectuate, avndu-se n vedere anamneza pacientului. Rezultatele evaluarii initiale trebuie discutate cu pacientul nainte de stabilirea interventiei recomandate. Acest lucru contribuie la educarea pacientului asupra anatomiei si fiziologiei functiei sale sexuale, precum si la o ntelegere corecta a patologiei cu care se confrunta. Factori de risc precum fumatul sau abuzul de alcool trebuie de asemenea mentionati. Pacientii care prezinta deficiente endocrine specifice precum hipogonadism trebuie sa urmeze un program terapeutic de nlocuire a hormonilor nainte de nceperea terapiei pentru disfunctia sexuala. Problemele sexuale cu care se poate confrunta partenerul pacientului precum lipsa lubrifierii, libido scazut sau dispareunia trebuiesc de asemenea mentionate.

46

n cazul n care tulburarile psihologice sunt evidente, pacientul trebuie ndrumat sa consulte un terapeut cu formare n domeniul disfunctiilor sexuale sau un psihiatru. Att pacientul ct si partenerul acestuia trebuie informati asupra tuturor optiunilor viabile de tratament, precum si a riscurilor si beneficiilor asociate cu acestea. ndrumarea pacientilor pentru un control specializat este necesara atunci cnd: pacientul doreste o evaluare mai detaliata, n cazul unei disfunctii sexuale anterioare, datorita prezentei unor factori anatomici si endocrini specifici sau n cazul existentei unor tulburari psihiatrice complicate sau dificultati grave la nivelul relatiilor interpersonale. Un diagnostic specializat este indicat n special n cazul n care programul de terapie propus initial nu are rezultatele asteptate. Atunci cnd se face o sesizare pentru un control de specialitate, pacientul trebuie sa fie complet informat despre motivul unei consultatii mai amanuntite, precum si despre posibilele implicatii ale tratamentului urmat. Conform principiului medicinei centrate pe pacient, acestia si parterul de viata trebuie inclusi n procesul decizional n vederea evaluarii nevoii de teste aditionale si de un nou proces de diagnosticare. Pacientul trebuie sa fie corect informat asupra riscurilor si avantajelor pe care le implica aceste proceduri. Matricea unui interviu cu focus pe disfunctiile sexuale Interviul clinic focusat pe identificarea unei posibile disfuncii sexuale poate fi conceptualizat ca o matrice pe trei nivele secveniale de intervievare , care urmaresc: a. Determinai motivul pentru care pacientul a apelat la clinician precum si evenimentul declansator care a precedat vizita. Clarificai daca pacientul se confrunta n prezent cu o disfuncie sexuala sau s-a confruntat n trecut cu acest tip de tulburare. Intervievarea partenerului se poate dovedi de asemenea utila. b. Diagnosticai tulburarea sexuala cu care se confrunta pacientul. Daca pacientul prezinta mai multe tipuri de tulburari, identificai disfuncia principala. Totodata, constatai daca disfuncia este tranzitorie, fluctuanta sau permanenta. c. Cautai informaii despre o posibila etiologie a disfunciei sexuale pe care o prezinta pacientul (probleme de relaionare n cuplu, infecii, ateroscleroza). Din nou intervievarea partenerului este utila. Clinicianul trebuie sa aiba n vedere si faptul ca pacientul se prezinta la consult pentru o simptomatologie nerelaionata cu disfuncii sexuale, desi acestea ar putea sta la baza simptomelor prezentate. Astfel, orice evaluare psihiatrica completa ar trebui sa vizeze si evaluarea funcionarii sexuale.

Elementele unui interviu clinic

1. Date personale i generale - Vrsta, statutul marital, prezena unui partener sexual, activitate sexuala prezenta, orientare sexuala, orice sschimbare recenta n funcionare sexuala; 2. Motivul evaluarii clinice 3. Clarificarea/Conturarea tabloului clinic al disfunciei sexuale a. Prezinta pacientul o disfuncie sexuala sau anumite dificultai n funcionarea sexuala? Daca da, care sunt acestea? b. Sunt prezente toate etapele ciclului sexual? La nivelul carei etape ntmpina pacientul dificultai (dorina, excitatie, libido)? c. Care este cursul, durata i intensitatea /severitatea tulburarii? 47

d. Poate fi distresul o cauza a disfunciei? e. Care este frecvena disfunciei (permanenta, ocazionala, relaionata cu perioadele de stres)? f. Funcionarea sexuala a ntmpinat modificari n timp? g. Pacientul se masturbeaza? Prezinta dificultai i atunci cnd se masturbeaza? 4. Fantezii i vise cu coninut sexual a. Are pacientul fantezii sexuale? Daca da, care este obiectul acestor fantezii? b. Are pacientul vise cu coninut sexual? Daca da, care este coninutul acestora si obiectul lor? c. Prezinta pacientul ejaculari nocturne? d. Prezinta pacientul vise sexuale cu coninut tematic prevalent? e. Are pacientul fantezii cu privire la masturbare? f. Utilizeaza pacientul cari , reviste sau pagini de internet pentru masturbare sau autostimulare? 5. Domeniul relatiilor interpersonale a. Actul sexual se realizeaza n cadrul unei relaii de dragoste, de rutina sau de obisnuina? b. Cine iniiaza actul sexual? Cum este acesta iniiat? c. Cum se realizeaza preludiul si care este calitatea si durata acestuia? d. Care sunt preferinele pacientului si a partenerului acestuia n materie de tipul de act sexual (oral, vaginal, anal), de poziii, tehnici (stimulare sexuala, masturbare mutuala) si frecvena a acestora, precum si care sunt discrepanele ntre expectane si realitate? e. Este durata actului sexual o problema (ejaculare precoce sau ntrziata, atingerea orgasmului n acelasi timp)? f. Este implicat unul din parteneri sau ambii n practici sexuale masochiste sau sadistice? g. Ce se ntmpla dupa consumarea actului sexual (petrecerea timpului n cuplu, un alt act sexual imediat)? h. Cum este relaia de cuplu n general: sunt prezente certuri, dispute ? i. Actul sexual serveste ca o modalitate de control n cadrul problemelor interpersonale? j. Prezinta unul din parteneri aversiune pentru sex? k. A avut pacientul una (repetitiva) sau mai multe relaii n afara celei de cuplu? l. Disfuncia sexuala apare doar n cadrul relaiei de cuplu? (Daca nu, atunci pacientul nu se confrunta cu o disfuncie sexuala, ci cu o problema interpersonala). m. Partenerul stie despre aventurile sexuale? Daca da, care sunt reaciile lui cu privire la acestea? 6. Dificultati developmentale a. La ce vrsta si-a nceput pacientul viaa sexuala? b. Care a fost tipul primei experiene sexuale (sex oral, masturbare reciproca, sex vaginal, sex anal )? c. Prima experiena sexuala a fost voluntara sau impusa? d. La ce vrsta a debutat pubertatea? e. La ce vrsta si prin ce modalitate a dobndit pacientul primele informaii despre sexualitate? f. A avut parte pacientul de experiene sexuale neobisnuite? g. Care a fost cursul de dezvoltare al orientarii si identitaii sexuale? 7. Informatii despre starea generala de sanatate fizica i psihica Prezinta pacientul: a. Tulburari psihiatrice (depresie, anxietate, psihoza) b. Stres (probleme de relaionare cu copii, n cuplu, probleme financiare)

48

c. Boli fizice (diabetul sau alte boli endoricrine, boli cardiovasculare, boli cu transmitere sexuala) ale pacientului, dar si ale partenerului d. Dispareunie n timpul actului sexual? e. Urmeaza pacientul n prezent un tratament medicamentos? f. Abuz de substane (ce substane, cantitate, frecvena, ce impact are asupra funcionarii sexuale ? g. Consum de cofeina, tutun sau alcool Pentru barbai: are pacientul erecii matinale? Pentru femei: - cnd a debutat pubertatea si care este frecvena ciclului menstrual? - prezinta pacienta dureri, crampe sau tulburari de dispoziie n timpul ciclului menstrual? - prezinta simptome specifice menopauzei? Pentru ambii membri: care este metoda de contracepie folosita? 8. Valori culturale, morale, religioase i sociale a. Care este impactul culturii sau etniei din care face parte pacientul asupra sexualitaii sale? b. Care este impactul religiei asupra sexualitaii (procreere sau placere)? c. Care sunt atitudinele asupra contracepiei din punct de vedere al religiei de care aparine pacientul? d. Atitudinea pacientului asupra masturbarii este influenata de viziunile sale culturale si religioase? e. Exista diferene la nivelul valorilor culturale, morale, religioase si sociale ntre cei doi parteneri? 9. Intervievarea partenerului a. Care este atitudinea partenerului asupra relaiei si asupra disfunciei sexuale cu care se confrunta celalalt? b. Exista diferene ntre atitudinile celor doi n materie de sexualitate si funcionare sexuala? c. Prezinta acesta dificultai (fizice, mentale, sexuale) pe care pacientul nu le-a menionat? d. Exista diferene culturale ntre cei doi membri ai cuplului? e. si accepta cei doi sexualitatea?

II GHID DE INTERVIU CLINIC CU PRIVIRE LA FUNCTIONAREA SEXUALA 1. ntrebari generale introductive a. Sunteti multumit n ceea ce priveste functionarea dvs. sexuala? Daca nu, care este motivul pentru care nu sunteti satisfacut? b.Ct de des aveti contact sexual? c. Partenerul dvs este multumit satisfacut n ceea ce priveste frecventa si calitatea contactelor sexuale? d. Partenerul dvs prezinta un libido mai mare sau mai mic dect dvs? Este sexul un element de disputa n cadrul relatiei dvs? Daca da, care este motivul? e. Cine initiaza contactul sexual, dvs sau partenerul dvs? f. Cnd ati avut prima experienta sexuala? 2. ntrebari despre dorinta sexual-libido a. Ct de des doriti sa aveti contact sexual? 49

b. Va gnditi mult la sex? c. Au aparut recent modificari la nivelul dorintei dvs sexuale? d. Ati simtit recent ca partenerul dvs va preseaza sa ntretineti relatii sexuale? e. n ce situatii sau ce lucruri va cresc dorinta de a avea contact sexual? 3. ntrebari despre arousal si erectie Pentru ambii parteneri: a. Va excitati usor n preajma partenerului dvs? b. Va excitati n preajma partenerului dvs si fara a simti nevoia de a avea contact sexual? c. Ati simtit n ultima vreme schimbari n ceea ce priveste nivelul dvs de excitatie? Pentru femei: a. Va excitati repede? b. Ati avut recent dificultati n ceea ce priveste lubrifierea? c. Ati simtit n ultima vreme ca aveti nevoie de mai multa stimulare sexuala? d. Credeti ca va lubrifiati suficient n timpul contactului sexual? Pentru barbati: a. Ati observat n ultima vreme modificari la nivelul excitatiei sau erectiei? b. Va excitati suficient de mult n timpul contactului sexual? c. Aveti erectii matinale? d. Va masturbati? Daca da, erectiile sunt mai puternice dect n timpul contactului sexual? 4. ntrebari privind orgasmul a. ntmpinati dificultati n atingerea orgasmului? b. Aveti orgasm n timpul contactului sexual? c. Aveti orgasm la fiecare contact sexual? d. Aveti nevoie de stimulare suplimentara pentru a avea orgasm sau pentru a ejacula? e. n ultima vreme dureaza mai mult timp sa ajungeti la orgasm? f. ntmpinati dureri atunci cnd aveti orgasm sau cnd ejaculati? g. Partenerului dvs i ia mai mult timp sa ajunga la orgasm? Pentru femei: - Parterul dvs ajunge prea repede la orgasm? 5. ntrebari aditionale a. V-ati masturbat vreodata? b. Va masturbati n prezent desi aveti contact sexual cu partenerul dvs? c. La ce sau la cine va gnditi atunci cnd va masturbati? d. Folositi mpreuna si alte instrumente precum vibratorul n timpul actului sexual? e. Aveti contact sexual si cu altcineva dect partenerul dvs? Daca da, va simtiti mai bine dect atunci cnd aveti contact sexual cu partenerul dvs? f. Ati avut vreodata contact sexual cu persoane de acelasi sex? Daca da, va considerati heterosexual, homosexual sau bisexual? Partenerul dvs stie despre acest lucru? g. Ati fost vreodata victima unui abuz sexual? Indicatii pentru o noua evaluare diagnostica sau referentiala specializata Solicitarea pacientului Esecul tratamentului Disfunctie erectila primara (erecii susinute deficitare, de lunga durata) Malformaii anatomice ale penisului - Boala lui Peyronie - Congenital: hipospadias, cordee 50

- Traume - Fimoze - Penis scurt, penis contractat Traume pelvine i perineale Endocrinopatii Tulburari psihiatrice sau psihosexuale Probleme de relaionare Probleme vasculare complexe Probleme neurologice complexe

Planificarea interventiei Dupa ncheierea procesului de diagnosticare, pacientul si partenerul de viata al acestuia trebuie sa primeasca o descriere amanuntita si corecta a optiunilor de tratament existente. Desi unele optiuni sunt preferate de majoritatea pacientilor cu disfunctii erectile (ex tratamentul cu inhibitori PDE5), toti pacientii trebuie informatii si despre solutii alternative de tratament si interventie, precum supozitoarele intra-uretrale, injectiile intracorporale sau tratamentele psihologice. Clinicianul nu trebuie sa adopte o atitudine autoritara si sa impuna pacientului sau sa-i refuze un anumit tip de tratament , ci este obligat sa educe pacientul n vederea luarii cele mai bune si avantajoase decizii n concordanta cu problema cu care se confrunta. Dezvoltarea unei strategii de follow-up Un element cheie n managementul disfunctiilor sexuale este nevoia evaluarii componentelor psihosociale si aspectele culturale ale problemei cu care se confrunta pacientul. Esecul partenerului de viata n a oferi sprijin, precum si stabilierea unor expectante nerealiste pot influenta negativ raspunsul la tratament al pacientului. Orice tip de tratament este asociat cu un anumit nivel de expectanta a succesului; n acest sens, este esentiala educarea ambilor parteneri pentru optimizarea tratamentului. Totusi, indiferent de tipul de tratament ales, follow-up-ul este important pentru asigurarea unui rezultat satisfacator. Monitorizarea evenimentelor negative, evaluarea satisfactiei sau rezultatului asociat unei anumite interventii, evaluarea partenerului n vederea constatarii unei disfunctii sexuale a acestuia, precum si evaluarea globala a starii de sanatate fizica dar si a functionarii psihosociale sunt aspecte esentiale ale strategiilor de follow-up. Trebuie, de asemenea, mentionate si posibilele modificari survenite n urma schimbarii dozajului medicamentos. Totodata, sistemul follow-up cuprinde si vizite periodice la doctorul urolog, la ginecolog, endocrinolog dar si la psiholog sau psihoterapeut. Astfel, acest sistem asigura un management adecvat al majoritatii disfunctiilor sexuale. III GHIDUL FAST PENTRU FOLLOW-UP N CAZUL DISFUNCTIILOR SEXUALE Urmarirea decursului tratamentului implementat (follow-up ) Disfunctiile sexuale trebuie gestionate ntr-un mod similar altor conditii medicale sau psihologice cronice. Vizitele de follow-up sunt esentiale pentru mbunatatirea relatiei clinician pacient, pentru clarificarea unor posibile efecte adverse aparute ca urmare a

51

tratamentului, pentru identificarea posibilelor modificari ale functionarii sexuale si pentru oferirea suportului ambilor parteneri pentru continuarea interventiei. Ajustarea dozelor medicamentoase Necesita o atentie deosebita. Pacientii care prezinta un raspuns gradual sau limitat la tratament, precum cei care restabilesc contacte sexuale dupa o perioada de abstinenta, ajustarea dozarii este necesara. Stimularea sexuala Tratamentele medicale curente, precum inhibitorii PDE5, declanseaza raspunsuri fiziologice; de aceea, stimularea sexuala este necesara. Astfel, trebuie luata n considerare educarea partenerilor n privinta celor mai eficiente metode de stimulare. Titrarea pna la doza maxima tolerata Este esentiala pentru obtinerea unei eficacitati optime si a unui raspuns maxim al tratamentului farmaceutic. Evaluarea psihofiziologica Erectia din timpul somnului ( sleep-related erection ) este reprezentata de un ciclu recurent de erectii asociate cu miscarile rapide ale ochilor n timpului somnului REM. Reglarea spinala este critica pentru activitatea erectila nocturna. Principalul avantaj al testarii erectiei din timpul somnului este acela ca ofera informatii clare n stabilirea cauzelor organice sau psihice care stau la baza disfunctiei sexuale. Prezenta erectiei indica faptul ca axul neurovascular este intact din punct de vedere functional si ca factorii cauzali ai disfunctiei erectile sunt cel mai probabil de natura psihogena. Printre dezavantajele acestui tip de testare se numara faptul ca este dependenta de vrsta pacientului, este costisitoare si se poate efectua doar ntr-un centru special care implica internare si supraveghere pe timpul noptii. n prezent, acest tip de evaluare se utilizeaza foarte rar. Erectia aparuta n urma stimularii sexuale vizuale si auditive, n absenta unui tratament medicamentos cu vasoactive, conduce la ideea conform careia disfunctia sexuala este cauzata cel mai probabil de factori psihogeni si inhibitori. Cea mai importanta aplicabilitate a testarii raspunsului la stimulare sexuala vizuala si auditiva este investigarea efectului erectogen sau antierectogen al agentilor farmacologici n studiile farmacologice clinice. Evaluarea neurologica Testarea neurologica este recomandata doar n cazul protocoalelor de cercetare sau investigatiilor medico-legale, incluznd traumele sau complicatiile chirugicale si are validitate scazuta pentru un diagnostic clinic de rutina. Erectia este determinata de doua mecanisme neurofiziologice diferite si mediata de cai somatice si autonome. Erectiile psihogene sunt initiate n centrii supraspinali ca raspuns la stimuli vizuali, auditivi, olfactivi sau imaginativi. Erectiile reflexogenice sunt determinate de stimularea tactila la nivel genital; acestea sunt mediate de un arc reflex spinal alcatuit din fibre nervoase aferente somatice si eferente parasimpatice. O evaluare neurofiziologica corecta implica investigarea obiectiva si cantitativa a tuturor componentelor retelei neurologice, care implica o serie de teste diferite. n ultimele doua decenii au fost dezvoltate o serie de teste, fiecare dintre acestea evalund cte o componenta specifica a retelei neuronale. Si aici, istoricul medical si examinarea fizica reprezinta baza pentru diagnosticarea disfunctiei sexuale. Testele se

52

clasifica n functie de ceea ce evalueaza: teste pentru detectarea cailor somatice eferente (motric), a celor aferente (senzorial), a raspunsurilor reflexe si autonome. Nervii somatici sunt evaluati prin testarea micarilor conductiei nervoase si a potentialelor evocate. Aceste teste prezinta o buna validitate si reproductibilitate. Testele care evalueaza functia autonoma sunt mai putin fiabile, deoarece masoara n mod simultan un sir de reactii si evenimente care implica receptori, fibre si organe tinta. Factori confundati precum medicatia, cofeina, temperatura, hipo sau hipervolemia, starea de dispozitie sau o disfunctie a receptorilor sau organului tinta pot influenta ficare componenta individuala. Mai mult, interactiunea complexa dintre sistemele nervoase simpatice si parasimpatice centrale si periferice, precum plexul pelvic, fac dificila testarea autonoma. Totodata, testele care evalueaza functia autonoma eferenta implica si evaluarea fibrelor vasomotoare si sudomotoare si a organelor tinta, care ar putea fi afectate n mod diferit de neuropatie. Astfel, testarea autonoma este dificila si trebuie adresata unor organe tinta specifice, iar factorii confundati trebuie eliminati. Daca aceste conditii sunt ndeplinite, un rezultat bun la acest test va elimina neuropatia ca si cauza a disfunctiei sexuale. Evaluare neurofiziologica MOTOR EMG- reflex bulbocavernos Stimulare magnetica (MS) Evaluarea timpului de latena a reflexului sacral SENSORIAL Micarea conduciei nervoase Potenialele evocate Biotesiometrie Evaluarea pragurilor termice Evaluarea timpului latena a reflexului sacral AUTONOM Evaluarea reflexelor cardiovasculare CcEMG Raspuns dermal simpatic Un test foarte des utilizat este EMG ul reflexului bulbocavernosus, utilizat pentru identificarea deteriorarilor la nivelul radacinilor motorii sacrale si a eferentilor pudendal. Se preiau mostre de fibre mari mielinizate. Este relevant pentru evaluarea disfunctiilor erectile asociate cu leziuni la nivelul regiunii lombare, cu deteriorari ale radacinii nervilor. Printre indicatiile clinice se numara disfunctiile lombare de disc, leziunile anatomice pelviene, etc. Testarea miscarii conductiei nervilor dorsali este utila pentru evaluarea neuropatiei, n special la pacientii cu diabet. Masuratorile pragului termic (thermal threshold measurements) aduc date despre conductia fibrelor nervose senzoriale, putnd astfel reflecta n mod indirect functia fibrelor nervoase (motrice) ale penisului. Deficite la nivelul senzatiilor termice pot indica deficite similare la nivelul inervatiilor motrice autonome ale corpului cavernos. Pragurile termice testeaza leziunile la nivelul fibrelor nervoase , care pot reflecta n mod indirect tulburari autonome, n special n contextul unei neuropatii difuze, precum n cazul polineuropatiei diabetice. Testarea senzatiilor termice la nivelul penisului este strns corelata cu evaluarea clinica

53

a functionarii erectile si reprezinta un instrument nou si promitator pentru diagnosticarea impotentei neurogene. Testele care vizeaza reflexele cardiovasculare testeaza variatiile ritmului cardiac si presiunii sanguine ca raspuns la diversi stimuli precum : respiratie fortata, ridicatul n picioare sau nclinarea corpului, sarcini mentale aritmice, etc. Variatiile ritmului cardiac reflecta functionarea parasimpatica, n timp ce variatiile presiunii sanguine reflecta functioanrea simpatica. Lipsa variatiei este un semn indicativ pentru neuropatia autonoma, presupunnd absenta unor factori confundati precum aritmie cardiaca, consum de cofeina sau nicotina nainte de testare, medicatie, etc. Evaluarea hormonala Hipogonadismul era considerat a fi o cauza rara disfunctiilor erectile. Data recente nsa sustin ca odata cu vrsta creste prevalenta hipogonadismului, iar acesta reprezinta mai degraba o tulburare comorbida asociata disfunctiilor sexuale la barbati. Totodata, se recunoaste relatia dintre hipogonadism, depresie si tulburarile erectile, subliniind astfel importanta testarii endocrine ca o componenta importanta n evaluarea disfunctiilor sexuale la barbati. Majoritatea cazurilor de endocrinopatie n cazul disfunctiilor sexuale la barbati se centreaza pe nivelul de testosteron. Diminuarea sau absenta secretiilor hormonale ale gonadelor masculine poarta numele de hipogonadism. Cercetarile atesta faptul ca vrsta persoanei este principalul factor cauzal al deficientei androgene si hipoandrogenismului. Testosteronul joaca un rol esential n dezvoltarea normala a barbatului, precum si n mentinerea caracteristicilor masculine, inclusiv masa musculara si forta, densitatea oaselor, libido, potenta, etc. Deficienta de androgen rezulta din tulburari testiculare care reduc productia de testosteron din testicule sau din tulburari hipotalamice care reduc secretia de hormoni, reprezintnd principalul semnal pentru producerea de testosteron de catre celulele interstitiale ale testiculelor. IV SCALE DE EVALUARE A SIMPTOMELOR SI CHESTIONARE Masurarea functiei sexuale att la femei ct si la barbati este esentiala pentru stabilirea nivelului curent de functionalitate sexuala (abilitatea de raspuns, nivelul de interes) n relatie cu diagnosticul prezentei sau gradului de severitate a unor simptome sexuale si determinarea unei posibile implicatii negative pe care un anumit tip de interventie l-ar fi putut avea asupra functiei sexuale a individului. Evaluarea primara a functionalitatii sexuale este chestionarul auto-administrat. Pentru toate instrumentele psihometrice cele mai importante cerinte le reprezinta fiabilitatea si validitatea. Fiabilitatea se refera la consistenta sau replicabilitatea datelor, coeficientii de fiabilitate servind drept indicatori formali pentru consistenta masuratorii. Pe de alta parte, validitatea unui instrument de evaluare vizeaza esenta a ceea ce urmeaza a fi masurat; reflecta masura n care un test evalueaza ceea ce a fost destinat sa evalueze. Spre deosebire de fiabilitate, care se stabileste cu ajutorul unei serie de exercitii statistice specifice si riguroase, validarea unui instrument de masurare este prin natura ei repetitiva. Validarea este mai degraba un proces de durata, pe masura ce se evalueaza rezultatele ct mai multor studii. Este un proces mereu n desfasurare, cel putin la nivel teoretic si serveste la testarea si extinderea generalizarii enunturilor care trebuie validate. Cei doi indicatori esentiali ai validitatii n cadrul testelor care masoara gradul de functionare sexuala sunt: sensibilitatea cu privire la statutul functional versus statutul disfunctional si sensibilitatea la schimbarea indusa terapeutic. Primul indicator al 54

validitatii se refera la capacitatea unui instrument de a discrimina ntre indivizii cu disfunctii sexuale de cei care nu prezinta nici un fel de tulburare sexuala (validitate de discriminare an termnei psihometrici), iar cel de-al doilea la capacitatea unui instrument de a nregistra schimbarea indusa n urma programului terapeutic (validitatea longitudinala n termeni psihometrici). Ambele tipuri de validitate reprezinta caracteristici esentiale ale instrumentelor menite sa serveasca drept instrumentar de evaluare si diagnosticare att n mediul clinic ct si n cadrul cercetarii clinice. n continuare, vom prezenta un set de instrumente de evaluare dezvoltate recent, n ultimii zece ani, construite pentru masurarea statusului functionarii sexuale a unui individ sau cuplu. Acestea vor fi prezentate n ordine alfabetica, urmnd a fi detaliate ulterior n anexe. Modele de instrumente de evaluare pentru barbati si femei a. Chestionarul pentru evaluarea modificarilor n functionarea sexuala Acest chestionar are doua versiuni, una pentru barbati si cealalta pentru femei. Versiunea pentru femei este alcatuita din 34 de itemi si masoara global functionarea sexuala prezenta a persoanei si este conceput astfel nct sa diferentieze ntre persoanele care prezinta dintotdeauna o adaptare psihoexuala deficitara si acele persoane n cazul carora disfunctia sexuala a aparut dupa o perioada de functionare sexuala normala. Testul a fost conceput pentru a detecta modificarile survenite la nivelul functionarii sexuale ca urmare a unei boli sau unui tratament medicamentos. Versiunea pentru barbati cuprinde 36 de itemi , 14 dintre acestia masurnd pe o scala Likert de la 1 la 5 principalele aspecte ale functionarii sexuale a individului. Acest instrument de evaluare contine 5 dimensiuni determinate analitic si anume: interesul si dorinta sexuala, frecventa dorintei sexuale, placerea sexuala, arousal si excitare sexuala si atingerea orgasmului. La terminarea aplicarii testului se calculeaza un scor total. Cu ct scorul este mai mare pentru fiecare scala, cu att functioanarea sexuala a individului este mai buna. Timpul de administrare: Interviul dureaza aproximativ 15 minute .Scala de 14 itemi cotati pe scala Likert din versiunea pentru barbati poate fi completata n aproximativ 5 minute. Populatia tinta : att persoanele heterosexuale ct si persoanele homosexuale. Fidelitate si validitate : Fidelitatea are o valoare acceptabila ( r-.64 ); validitatea de discriminare a fost demonstrata pe baza capacitaii testului de a discrimina ntre pacientii diagnosticati clinic (ex pacientii depresivi ) si cei fara diagnostice clinice. Acest instrument de evaluare este de asemenea util n demonstrarea diferitelor grade ale disfunctiei sexuale asociate cu medicamentatie antidepresiva specifica. Instrumentul a fost validat n limbile engleza si spaniola. b. Interviul Derogatis pentru evaluarea functionarii sexuale ( DISF/DISF-SR ) Descriere Acest instrument de evaluare este alcatuit dintr-un set coordonat de teste construite pentru a oferi o estimare a calitatii vietii sexuale prezente a unui individ. DISF este un interviu semi-structurat alcatuit din 25 de itemi , care reflecta calitatea functionarii sexuale ntr-un format axat pe mai multe domenii. DISF-SR este un inventar self-report construit pentru a masura acelasi lucru ca si DISF, dar din perspectiva pacientului. Exista versiuni specifice fiecarui gen ale ambelor instrumente. Instrumentele cuprinse de DISF se mpart pe trei nivele si anume: itemi discreti, domenii functionale si scorul total obtinut. Itemii sunt mpartiti la rndul lor pe 5 domenii care evalueaza nivelul de 55

functionare sexuala si anume: cognitii si fantezii sexuale, arousal sexual, comportament si experienta sexuala, atingerea orgasmului si impulsul si relatia sexuala. Scorul total obtinut sumarizeaza calitatea functionarii sexuale n cadrul celor 5 domenii principale ale DISF. Timpul de administrare: Adminsitrarea ambelor seturi de teste dureaza aproximativ 15 minute. Populatia tinta: personal medical si grupuri comunitare Fidelitate si validitate: consistenta interna a instrumentelor se ncadreaza n limite acceptabile (.74 ) , precum si coeficientii test-retest ( .80 ). Fidelitatea inter-scale estimata pentru instrumentarul DISF este de .84. Ambele variante al testelor prezinta validitate de discriminare buna , precum si o prag bun de sensibilitate pentru schimbarile dependente de tratament . Acest instrumentar este disponibil n 10 limbi. c. Indexul functionarii sexuale pentru femei Este un instrument de tipul self-report alcatuit din 19 itemi. Respondentii sunt rugati sa raspunda la ntrebarile cu referire la ultimele 4 saptamni. S-a utilizat analiza factoriala pentru identificarea a sase domenii ale functionarii sexuale : dorinta sexuala, arousal, lubrifiere, orgasm, satisfactie si durere. Calcularea scorului total se face prin nsumarea celor 19 itemi , scor care va reprezenta nivelul functionarii sexuale. Cu ct scorul este mai mare, cu att functionarea sexuala este n limite normale. Timp de administrare : 10-15 minute Populatia tinta : persoanele heterosexuale si homosexuale Fidelitate si validitate : consistenta interna foarte buna ( . 82 ). Femeile diagnosticate clinic cu tulburare de arousal au obtinut scoruri semnificativ mai mici la teste dect femeile fara aceasta tulburare, ceea ce demonstreaza o buna validitate discriminativa. d. Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction Este un instrument self-report alcatuit din 56 de itemi ( 28 de itemi adresati barbatilor si 28 de itemi adresati femeilor ) , construit pentru screeningul prezentei si gradului de severitate a tulburarilor sexuale ntmpinate de persoanele active sexuale si cuplurile heterosexuale. Se evalueaza att functionarea sexuala a fiecarui individ, precum si cea a cuplului. Acest inventar de evaluare cuprinde 12 domenii de interes , 5 pentru barbati si 5 pentru femei, iar 2 sunt comune ambelor sexe. Calcularea unui scor total a fiecarui respondent este utila pentru evaluarea calitatii relatiei si functionarii sexuale n cadrul cuplului. Domeniile vizate n cazul barbatilor se refera la : ejaculare prematura ( 4 itemi ), impotenta (4 itemi ), evitare ( 4 itemi ) , lipsa senzualitatii ( 4 itemi ) si disatisfactia ( 4 itemi ). Domeniile vizate n cazul femeilor se refera la : anorgasmie (4 itemi ), vaginism ( 4 itemi ), evitare ( 4 itemi ), lipsa senzualitatii ( 4 itemi ) si disatisfactie ( 4 itemi ). Cele doua domenii comune se refera la frecventa contactelor sexuale ( 4 itemi ) si comunicarea deficitara n cadrul cuplului ( 4 itemi ). Acest instrument de evaluare a fost construit pentru utilizarea lui n cadrul terapiei sexuale si a fost initial etalonat pe 44 de cupluri heterosexuale inclusi n terapie maritala sau sexuala. Timp de administrare : aproximativ 15 minute Populatia tinta : indivizii si cuplurile heterosexuale inclusi n terapie de cuplu sau terapie sexuala Fidelitate si validitate : consistenta interna a inventarului este buna, variind ntre .61 si . 83. Acest test si-a dovedit utilitatea n stabilirea unei functionari sexuale deficitare la

56

femeile cu tulburare obsesiv-complusiva si comorbiditati psihiatrice dintre femeile diagnosticate cu o disfunctie sexuala n urma aplicarii acestui instrumentar. Este disponibil n limbile engleza si germana. e. Index international pentru evaluarea functiei erectile Este un inventar de tipul self-report alcatuit din 15 itemi si dezvoltat de Rosen si colab. pentru a masura functia si calitatea erectila. A fost n mod frecvent recomandat pentru utilizare n studiile clincie asupra disfunctiei erectile. A fost construit n legatura cu un studiu clinic efectuat pe viagra si a a fost utilizat de atunci n peste 50 de studii clinice. Principalele domenii atinse de acest inventar au fost preluate din literatura de specialitate, alte instrumente de evaluare, precum si din diverse interviuri ale indivizilor care sufereau de disfunctii erectile. Calitatea functionarii sexuale masculine este evaluata pe 5 domenii de interes si anume : functionare erectila, orgasm, dorinta sexuala, satifactie sexuala si nivel global de satisfactie. Nu se calculeaza un scor total. Timp de administrare: 10-15 minute Fidelitate si validitate : att consistenta interna ( .73-.95 ) ct si fidelitatea testretest ( . 64-.84 ) sunt foarte bune , la fel si sensibilitatea si specificitatea. Validitatea de discriminare a fost stabilita prin compararea functional-disfunctional , iar sensibilitatea la tratamentul terapeutic a fost demonstrata n cadrul studiilor clinice efectuate pe viagra si a altor tratamente pentru disfunctii erectile. Acest instrument a fost validat n 32 de limbi. f. Chestionar pentru evaluare functiei sexuale Versiunea initiala a acestui instrument de evaluare a fost construita pentru a fi un instrument multidimensional centrat pe pacient de masurare a functiei sexuale la femei. Poate fi utilizat n trei forme : o versiune cu 34 de itemi , mpartita pe 8 domenii de interes ( dorinta sexuala, arousal-senzatie, arousal-lubrifiere, arousal-cognitiv, orgasm, placere, durere si partener ), o versiune care include doar primele 7 domenii si o versiune care contine 15 itemi , cu doar 4 din cele 8 domenii de interes ( dorinta, arousal-senzatie, arousal-lubrifiere si orgasm ). Timp de administrare: 10-15 minute Populatia tinta : femei care se afla ntr-o relatie sexuala sau care au fost active sexual n ultimele 4 saptamni Fidelitate si validitate : consistenta interna a scalelor este relativ mare (.65-.91 ). Validitatea discriminativa a fost foarte buna pentru realizarea distinctiei ntre femeile care prezentau tulburari sexuale si cele care nu. Validitatea de construct a fost demonstrata n corelatiile efectuate ntre acest chestionar si alte intrumente de evaluare precum : DISFSR, Scala de depresie si anxietate, etc. Este disponibil n16 limbi . g. Scala de evaluare a distresului sexual la femei Este in inventar de tip self-report alcatuit din 12 itemi, cosntruit pentru a masura distresul relationat de functionarea sexuala la femei. Este o scala de evaluare unidimensionala si serveste drept o definire cantitativa valida si eficienta a distresului personal. Timp de administrare: 5 minute Populatia tinta: femeile care s-au prezentat la medic pentru o evaluare a functionarii sexuale n vedera identificarii unei posibile disfunctii sexuale.

57

V MODEL DE VALIDARE A INSTRUMENTELOR PE POPULATIA ROMNIEI Fundamentele teoretice ale instrumentelor de masurare Delimitare conceptuala Constructia testului solicita o pregatire amanuntita. n cele din urma, scorurile testului constituie temeiul n care se elaboreaza judecati referitoare la diferentele intraindividuale (n cadrul unor contexte precum sistemul educational si consilierea vocationala), diferentele inter-individuale (de exemplu, n selectia personalului), si diferentele ntre grupuri sau situatii (precum cele din diagnozele organizationale). Informatiile asigurate de autorul testului ar trebui sa permita viitorului utilizator al testului sa discerna daca testul este potrivit pentru scopul pe care l urmareste. Pornind de la aceasta, primul pas consta n a furniza o descriere clara a conceptului teoretic pe care testul si propune sa-l masoare. Alegerea continutului testului si metodele prin care un concept este masurat ar trebui de asemenea, luate n considerare. Aceste aspecte depind doar de viabilitatea teoriei si minutiozitatea descrierii ipotezelor de baza. Problema cu referire la elaborarea cu succes a testului ca o constructie demna de ncredere si valida sunt luate n considerare n cadrul criteriilor 3, 4, 5 focalizate pe calitatea si rezultatele cercetarii. Constructia testului ar trebui sa nceapa cu o reflectie asupra scopului testului. Scopul este de a prezice anumite comportamente (predictiv) ? Are intentia de a evalua progresul educational sau efectele unui training (monitorizare)? Este utilizat pentru a aprecia potrivirea pentru un anumit tip de tratament (diagnostic) etc.? Este de asemenea esential sa se mentioneze grupul sau grupurile pentru care este realizat testul, detaliind aspecte precum vrsta grupului, ocupatia, nivelul studiilor si daca este vorba de un context luat n considerare este normal sau clinic. Cu ct sunt mai ambitioase scopurile autorului testului, cu att mai mari sunt obligatiile sale de a arata date empirice precum etaloane si dovada validitatii instrumentului. Autorul testului ar trebui sa clarifice daca testul reflecta o teorie existenta sau daca acesta este bazat pe o dezvaluire noua care poate aduce eventual, schimbari minore sau majore n cadrul altei teorii. Indiferent de teoria pe care se bazeaza testul, aceasta trebuie descrisa detaliat. Daca testul este o traducere sau adaptare a unui instrument strain, trebuie asigurata o informatie de fond suficienta, o lista de referinte nefiind suficienta. Chiar si atunci cnd testul si propune sa masoare constructe foarte cunoscute precum inteligenta, de exemplu, o definitie a conceptului trebuie data pentru a se lamuri ce aspecte ale comportamentului apartin domeniului respectiv. De asemenea, trebuie descrise si anumite asemanari sau diferente cu teste similare. Din aceasta prezentare, valoarea adaugata a noului instrument ar trebui sa fie evidenta. Aceasta ntrebare se refera la pasii prin care conceptul ce se masoara este operationalizat. Definirea ariei de continut trebuie sa faca posibil a se stabili care itemi apartin domeniului si care nu. Acest aspect poate fi realizat prin analizarea conceptului ntr-un mod care sa clarifice care din fatete este luata n considerare. Consideratiile teoretice sau continuturile asociate pentru greutatea acordata acestor fatete ar trebui si ele consemnate, si problema itemilor luati n considerare pentru esantionare ar trebui mentionata. Chiar daca itemii sunt eliminati sau modificati n cursul construirii sau adaptarii testului, consecintele acestor schimbari pentru masurarea conceptului original trebuie indicat (domeniul continut poate fi schimbat, ngustat sau incomplet acoperit ca rezultat al acestor modificari).

58

Calitatea materialelor pentru testare si a manualului testului Scorul la un test poate fi interpretat ca o masura de ncredere daca testul este administrat n conditii standardizate. Scopul standardizarii situatiei de testare este sa se prentmpine aparitia unor factori necontrolati care sa afecteze scorul. De exemplu, administrarea si instruirea ar trebui sa fie standardizate ntr-o asemenea masura nct influenta administratorului de test si a variatiilor n instructiuni sa fie eliminata sau minimizata. Itemii testului sunt standardizati atunci cnd ei sunt aceeasi pentru fiecare respondent din punct de vedere al continutului, formei si succesiune. Standardizarea este o conditie importanta pentru interpretarea si compararea scorurilor. O exceptie, care tine de cerinta unei succesiuni uniforme a itemilor testului este acceptata n cazul testelor adaptive. Totusi, si pentru acest tip de test, regulile de stabilire a selectiei oricaruia dintre itemi trebuie redate explicit. Un sistem de scorare este considerat obiectiv atunci cnd valoarea scorului acordata pentru toate posibilele raspunsuri la toti itemii testului sunt stabilite n asa mod, nct orice persoana calificata care scoreaza itemii, cu exceptia erorilor de redactare, acorda exact acelasi scor pentru acelasi raspuns. Acest aspect este aplicabil n mod particular in cazul testelor de abilitate, creion - hrtie si chestionarelor cu itemi cu alegere multipla. Pentru scalele de observare, testele proiective, subtestele bateriei individuale de inteligenta si ntrebarile cu raspunsuri deschise, cotarea nu poate fi strict obiectiva. Pot fi descrise nsa dovezile care asigura un nivel ct mai ridicat de obiectivitate n cotare. Continutul unui test este calificat drept rasist daca contine cuvinte, fraze, imagini sau alte elemente folosite n itemi sau instructiuni aduceau ofense membrilor unuia sau mai multor grupuri etnice minoritare. Continutul unui test este calificat drept ca discriminatoriu din punct de vedere al grupurilor etnice, atunci cnd testul contine cuvinte, idiomuri sau imagini complicate cu specific cultural. Principiul utilizarii restrictionate poate fi aplicat la fel de bine si altor grupuri. Un exemplu, este un inventar de interese care contine imagini cu itemi-stereotipi legati de sexul personajelor. Acest principiu nu se aplica testelor care sunt destinate sa masoare concepte raportate la rasism sau sex (asa cum este Scala F a lui Adorno sau scala pentru androgenie). Concluziile care trebuie avute n vedere n evaluarea acestui item includ: (a) claritatea itemilor sau distributiile pentru grupurile pentru care testul este stabilit (majoritatea itemilor nu trebui sa treaca dincolo de restrictiile acestor grupuri) si (b) foile de raspuns, daca se folosesc, ar trebui realizate ntr-un mod n care erorile de completare (cum ar fi sarirea peste un item) pot fi detectate rapid. Acest item vizeza toate aspectele practice ale materialelor testului care nu au fost acoperite n totalitate de itemii de la criteriul 2A. Acestea include urmatoarele consideratii: itemii sunt formulati ntr-un limbaj obisnuit? Testul este clar? Pot fi deosebite clar culorile sau simbolurile (daca se folosesc) unele fata de altele (chiar si pentru indivizii daltonisti)? Materialele testului sunt durabile? n evaluarea acestui item, atentia trebuie acordata urmatoarelor aspecte: Procedura de cotare trebuie descrisa n totalitate si clar. Daca se folosesc grile pentru calcularea scorului, trebuie sa existe instructiuni clare asupra modului n care se plaseaza aceste grile deasupra foilor de raspuns. Daca se folosesc grile pentru calcularea scorului, acestea trebuie sa se potriveasca cu acuratete peste foile de raspuns. Daca se folosesc grile pentru calcularea scorului, versiunea testului trebuie imprimata pe grilele de corectare. Acesta este, n mod deosebit, important atunci cnd testul este revizuit. Ar trebui sa existe instructiuni clare pentru scorarea itemilor pierduti (sariti). Trebuie data o indicatie asupra a ct de multi 59

itemi pot fi pierduti fara ca testul sa si piarda valoarea. Daca sunt implicati evaluatori sau observatori, ar trebui sa existe instructiuni clare despre cum sa se faca fata diferentelor dintre evaluatori si observatori, in general, folosirea de foi de raspuns separate este preferabila, deoarece n urma scorarii unor foi de raspuns vor rezulta mai putine erori dect scoaterea unei brosuri de test. n acest sistem de evaluare este facuta o distinctie ntre instructiunile pentru cel caruia I se administreaza testul si pentru cel care administreaza testul. Calitatea instructiunilor pentru cel testat sunt evaluate n acest item; instructiunile pentru administratorul testului sunt evaluate n itemul 2.8. Instructiunile sau explicatiile pentru cel testat se gasesc n materialele testului si de obicei constituie prima sau primele pagini ale brosurii testului sau prima / primele pagini de text atunci cnd testul este administrat pe computer. Instructiunile trebuie sa fie standardizate si ar trebui sa includa urmatoarele elemente: unul sau mai multe exemple de ntrebari, informatii despre cum se nscriu (sau se redacteaza, n cazul testarii computerizate) raspunsurile. O strategie de a presupune sau de a raspunde, cnd alternativele au acelasi grad de probabilitate sau aplicabilitate. Limite de timp. Autorul unui test trebuie sa furnizeze un manual care sa contina informatii practice (numit n mod obisnuit "Ghidul utilizatorului") si informatii tehnice (numit n mod obisnuit Manualul tehnic). Dezbaterile, articolele de revista sau lucrarile de cercetare nu ar trebui privite ca un manual. Obiectivul principal al recomandarilor pentru administratorul de test n manual este sa asigure standardizarea testului. Principiile ar trebui sa fie, pe ct de posibil, explicite n descrierea lor, n privinta a ceea ce are de spus exact administratorul, ce nu trebui sa faca sau sa spuna si sarcinile pe care acesta trebuie sa le ndeplineasca (cum ar fi de exemplu, aranjarea materialelor ntr-o anumita ordine pentru un test de abilitate). O afirmatie de genul "administratorul testului explica scopul testului celui caruia i este administrat" este considerata insuficienta. Manualul testului trebui sa furnizeze de asemenea, un plan detaliat asupra modului cum sa se descurce cu ntrebarile obisnuite pe care le pot adresa subiectii testati. Un manual trebuie sa fie complet, precis si clar n privinta aplicabilitatii testului. Acesta poate ghida catre sugestii de utilizare diferita a testului, n functie de situatii sau aplicatii specifice. Exemple n acest sens ar fi urmatoarele: S-a specificat faptul ca deciziile legate de clasificarea educationale nu ar trebui luate doar pe baza unui singur scor de test? A fost mentionata relatia dintre scorul testului si ulterioarele procese de nvatare n cazul evaluarii progresului? Rezultatele obtinute la un test ntr-o situatie clinica pot conduce la concluzii ntemeiate empiric sau ele servesc doar ca ipoteze de cercetare? S-a evidentiat faptul ca scorurile la un singur test nu ar trebui folosite ca un temei n luarea unor decizii privind consilierea vocationala? n cazul testelor pentru selectie de personal, au fost indicate categoriile ocupationale pentru care testul a fost destinat si specificate capacitatile semnificative pentru aceste ocupatii? Pentru utilizatorii de teste, manualul va constitui principala sursa de informatii, deoarece multi dintre acestia nu vor avea acces a dezbateri, raporturi de cercetare sau alte materiale publicate si nu vor avea timp (sau nu vor fi suficient de interesati) sa citeasca toate detaliile tehnice. Un sumar al etalonarii, studiilor pentru fidelitate si validitate trebuie asadar prevazute n manual. Daca noi cercetari furnizeaza informatii suplimentare folositoare, utilizatorii ar trebui informati prin mijloace auxiliare sau revizuiri ale manualului. n acest item doar prezenta informatiei n manual este solicitata. Calitatea design-ului de cercetare si rezultatele sunt evaluate n Criteriile 3, 4 si 5. Daca acest tip de informatii nu este publicat n manual, acest item va primi o evaluare negativa.

60

n general, includerea unui numar de cazuri descriptive n manual ar trebui sa ajute utilizatorul testului n interpretarea scorurilor obtinute. A fost data vreo indicatie daca exista alte variabile care contribuie la predicitie? Mentiunile privind competentele utilizatorilor ar trebui sa detalieze pregatirea specifica, certificarea profesionala sau experienta necesara. Etaloanele Luat ca atare, rezultatul brut este putin semnificativ, sau chiar nesemnificativ. n general, scorul brut poate fi nteles prin raportarea la un etalon. Etalonul poate deriva dintr-o arie de aptitudini sau aspectele stapnite de subiecti (la care se refera continutul interpretarii) sau poate fi bazat pe distributia scorurilor prin raportare la un grup (interpretare prin raportarea la un etalon de referinta). n interpretarea raportata la o tabla de corectie, rezultatul fiecarui subiect testat este examinat separat, pentru a vedea care raspunsuri sunt corecte si care sunt gresite. Rezultatele nu sunt comparate cu cele ale altui subiect. Pe de alta parte, n interpretarea bazata pe etalon, compararea cu ceilalti este principiul de baza al acestui proces. Aici, scorul subiectului testat este comparat cu scorurile altor indivizi care pot fi folosite n comparare (adica, pe baza unor similaritati de vrsta, studii, profesie, etc). Un etalon, fie ntr-un caz, fie n celalalt constituie o cerinta de baza a tuturor testelor. nsa, pot exista exceptii, mai ales n cazurile testelor n care numai interpretarea intra-individuala este recomandata. n asemenea situatii, ntrebarea la acest capitol, nu necesita raspuns si calificativul "nu este aplicabila" poate fi utilizat. Etaloanene sunt susceptibile la degradare. Dintre toate proprietatile psihometrice ale unui test, etaloanele sunt cele mai sensibile la factori precum schimbari sociale, educationale sau profesionale. Prin urmare, fie un test trebuie sa fie reetalonat din cnd n cnd, fie autorul testului trebui sa arate prin mijloace de cercetare ca nu este necesara o reetalonare a testului. Pentru a atrage atentia utilizatorului de teste asupra posibilitatii ca etaloanele pot fi depasite, mentiunea "Etaloanele sunt depasite." este adaugata la evaluarea testului, daca datele din etalon sunt completate cu mai mult de 15 ani n urma. Dupa trecerea altor 5 ani n care nu a fost realizata reetalonarea, mentiunea anterioara se va schimba n "Etaloanele nu mai sunt utilizabile, deoarece sunt depasite." Aceste specificatii sunt completate o data pe an. Etaloanele trebuie sa fie valabile la momentul n care testul este publicat pentru uzul actual. Datele de etalonare bazate pe scoruri individuale nu sunt relevante pentru testele proiectate pentru etaloane raportate la evaluarile de grup si viceversa. Etaloanele nu mai pot fi folosite atunci cnd au fost facute modificari ale testului, de exemplu n cazul modificarilor de itemi sau instructiuni. Transformarea unui test creion-hrtie ntr-un test computerizat este de obicei putin influentata din aceasta perspectiva n cazul scorurilor la chestionare de personalitate, dar n cazul testelor de performanta, de obicei, noi date de etalonare trebuie adunate. Aceasta mai ales, n cazul n care sunt implicate limite de timp. Etaloanele de baza trebuie sa fie prezentate pentru toate scopurile si aplicatiile pentru care testul este recomandat de catre autor (vezi itemul 1.1). Poate reiesi faptul ca grupurile pentru care etaloanele sunt prezentate sa acopere doar o parte din aplicatiile proiectate. De exemplu, cnd autorul unui test indica faptul ca un test este stabilit att pentru consilierea vocationala spre scolile tehnice, ct si pentru selectia pentru meserii tehnice, etalonul ar trebui sa fie furnizat pentru ambele situatii. Totusi, nu ar fi realist sa se solicite etaloane pentru fiecare profesiune tehnica. Un etalon de grup trebuie sa ndeplineasca anumite cerinte pentru a atinge scopul sau (acesta este de a furniza un set de puncte de referinta de ncredere). n primul rnd trebuie sa fie reprezentativ pentru 61

grupul de referinta si n al doilea rnd esantionul trebuie fie suficient de mare. Pentru a facilita o evaluare a reprezentativitatii esantionului pentru etalonare, trebuie date o definitie a populatiei si o descriere completa a structurii esantionului si a procesului de colectare a datelor. Trebuie sa fie evident din descrierea populatiei avute n vedere, daca datele sunt colectate local sau national, daca strngerea datelor acopera media populatiei sau numai a anumitor indivizi cu calitati specifice (de exemplu persoane cu probleme mentale sau cu o anumita pregatire scolara de baza), ce reguli de esantionare au existat, s.a.m.d. Cel mai adesea, datele sunt colectate prin asa numitele "esantioane la ndemna". Asemenea esantion poate consta n clientii care apeleaza la un serviciu de consiliere vocationala, studenti la psihologie sau pacienti din centre medicale de psihiatrie, de exemplu. n general, esantioanele de acest tip ofera un etalon sarac deoarece motivul testarii este raportat la scorul testului. De aceea, aceste esantioane nu pot fi considerate reprezentative pentru populatia tinta (care, n exemplele date mai sus, se refera doar la liceeni, studenti, respectiv persoane cu probleme psihiatrice). Colectarea datelor pentru etalonare este o procedura costisitoare si laborioasa, care solicita sa nu fie realizata pentru toate grupurile posibile. Etaloanele pentru grupurile cu vrste medii pot fi obtinute prin mijloace de extrapolare sau etaloane care pot fi generalizate pentru profesii sau ocupatii similare. Autorul testului trebuie sa justifice extrapolarea sau generalizarea etaloanelor prin descrierea punctelor critice ale asemanarii dintre grupuri (de exemplu, n termeni de continut al profesiei sau al educatiei) sau prin furnizarea de date din cercetare (cum ar fi scorurile la variabile nrudite). Cnd vrsta sau clasele etaloanelor sunt furnizate, amplitudinea vrstei si nivelul intervalului contribuie la erori (bias-uri) n scorurile testului: performanta este subestimata la nceputul intervalului si supraestimata la sfrsitul acestuia. Testele de abilitate pentru copiii mici sunt, n mod particular, mai vulnerabile la acest efect, cu o variatie de 10 sau mai multe puncte QI n cadrul unei perioade de un an. Chiar n primii ani ai scolii generale, diferentele dintre doi ani consecutivi pot depasi tot att de mult, ct jumatate din deviatia standard. Acest tip de bias poate fi mpiedicat prin extinderea listelor de etaloane. Daca testul este proiectat pentru a fi folosit ntr-o anumita perioada a anului, aceasta trebui mentionat clar si datele pentru etalonare trebuie adunate tot n aceeasi perioada. n orice caz, vrsta medie n luni sau perioada anului n care etaloanele sunt colectate trebuie sa fie mentionate pentru vrsta si educatia la care se raporteaza etaloanele. Pentru transformarea scorurilor brute n scoruri standard exista un sistem numeros de categorii de scale, din care se poate alege. O alegere poate fi facuta ntre scorurile standard, percentile si o scala cu mai multe sau mai putine unitati. Pentru o situatie particulara, autorul testului poate decide sa proiecteze un nou sistem sau sa adapteze unul existent. Cnd scopul testului trece sub categoria "important"[1] este indicat sa se aleaga un sistem precis cu mai multe unitati. Totusi, pentru testele din aceasta categorie este recomandata folosirea intervalului de ncredere. A opta pentru un sistem brut, nseamna a sacrifica precizia, dar pot face rezultatele mai usor si rapid de nteles (ex. apt vs. inapt). Indiferent de sistemul de scala utilizat, ar trebui sa fie descrise si motivele pentru alegerea scalei ar trebui sa fie mentionate. Aceste date trebuie furnizate pentru fiecare etalon de grup. Aspecte precum boltirea, simetria sau bimodalitatea distributiei scorurilor sunt relevante, precum si diferentele posibile ntre acesti parametri ntre etaloanele de grup. De exemplu, poate fi cazul n care scorurile la un chestionar sunt mai mult sau mai putin distribuite normal ntr-un grup, n timp ce 50% din participantii dintr-un alt grup obtin scoruri scazute. Alte informatii utile ar putea fi existenta unor efecte de baza sau de plafon (floor and

62

ceiling effects") obtinute ntr-un test de abilitati cognitive. Un utilizator de test are nevoie de astfel de informatii pentru a interpreta corect scorurile la test. n literatura de specialitate, eroarea standard de masurare si eroarea standard estimata nu sunt diferentiate. Eroarea standard de masurare da un interval de ncredere care este simetric n jurul scorurilor observate. Aceasta indica faptul ca scorurile observate difera semnificativ de fiecare scor adevarat care se afla n acest interval. Formula pentru calcularea erorii standard de masurare este: sest = sx (1-rxx). Intervalul de ncredere este important atunci cnd este ceruta utilizarea semnificatiei testelor (scorul unei persoane A difera de scorul persoanei B sau fata de scorul medie X0 ?). Pe baza acestor erori standard se pot calcula intervalele de ncredere ce cuprind cu o probabilitate foarte mare socrul adevarat al subiectului testat. Pentru testele ncadrate n categoria "importante", intervalele de probabilitate trebuie sa fie prevazute, pentru a obtine o evaluare pozitiva a acestui item. Daca este data doar eroarea standard va fi data o evaluare +/-'. Pentru teste mai putin importante, raportarea erorii standard corecte a masurarii este suficienta pentru a se acorda o evaluare pozitiva. Exista diferite motive pentru care diferentele dintre subgrupuri trebuie studiate si raportate: rezultatele pot indica un impact opus; rezultatele pot justifica bias-urile de cercetare raportat la test sau la item; utilizatorul testului primeste date care i permit sa decida daca sa ia sau nu n considerare posibilele diferente; Aceste studii se aplica doar acolo unde subgrupurile sunt relevante pentru scopul testului, asa cum sunt grupurile mpartite pe sex, vrsta sau apartenenta etnica. Mentionarea anului n care au fost colectate datele pentru etalonare este importanta pentru a decide daca etaloanele sunt depasite, si daca da, cu ct timp.

Fidelitatea Varianta n scorurile unui test consta n varianta adevarata si varianta eroare. Sursele variantei eroare pot fi diferite. Numerosii coeficienti de fidelitate care pot fi calculati reflecta aceste surse n diferite grade. De aceea, nu este posibil sa vorbim despre fidelitatea definitiva a unui test: diferitele forme ale fidelitatii sunt deosebite n functie de sursa erorii analizata ntr-un studiu particular. n plus, rezultatele studiului fidelitatii vor diferi n functie de caracteristicile grupului studiat (omogenitatea referitoare la constructele masurate are o puternica influenta n calcularea coeficientilor). n practica, coeficientul de fidelitate clasic indica, asa cum a fost mentionat a itemul 4.2, masura n care scorurile pot fi generalizate cu privire la forma, itemi, timp si evaluatori. Fidelitatea unui test este n general studiata folosind metode clasice si itemii din acest capitol au fost explicati n consecinta. n orice caz, este posibil sa se foloseasca alte modele, de exemplu utilizarea analizei variantei pentru a estima influenta diferitelor aspecte la un moment dat. n general, este mentionata evaluarea doar a unui singur coeficient de fidelitate, desi testul poate poate furniza diferite scoruri. De exemplu, acesta este cazul chestionarelor de personalitate si de interese care contin diferite scale, si al bateriilor de aptitudini multiple care contin cteva subteste (chiar daca sunt administrate independent sau nu). Cnd scorurile la subteste sunt adunate pentru a obtine un scor total, cum e cazul testelor de inteligenta, exista trei posibile presupuneri: Are importanta numai interpretarea scorului total. n aceasta situatie numai fidelitatea scorului total este nevoie sa fie evaluata. Autorul testului afirma ca scorul total este ntr-adevar cel mai important, dar ca interpretarea scorurilor la subteste este si ea posibila. n aceasta 63

situatie fidelitatea scorurilor la subteste ar trebui evaluata cu un criteriu care are un nivel aflat imediat sub nivelul criteriului aplicat pentru scorul total. De exemplu, daca scorul total este categorizat ca fiind "important", scorul pentru subteste ar trebui sa fie ntr-o categorie "mai putin important". n majoritatea cazurilor, scorurile la subteste sunt mai putin fidele dect scorul total, dar cnd este aplicata regula de mai sus, evaluarile pot fi aceleasi. Autorul testului mentioneaza ca nu este nici o diferenta a importantei, ntre scorurile la subteste si scorul total. n acest caz, cerintele pentru ambele tipuri de scoruri sunt aceleasi. Cnd evaluarile date pentru coeficientii de fidelitate ale scorurilor la subteste si scorul total difera, acestea ar trebui mentionate ntr-o nota de subsol, adaugata la evaluare. Este de asemenea important sa se noteze ca numai o singura evaluare este data cnd autorul unui test furnizeaza coeficienti de fidelitate pentru mai multe grupuri. Unele tipuri de coeficienti de fidelitate vor fi n general furnizati, dar si rezultatele studiilor de generalizare pot fi luate n considerare. Nu pot fi facute afirmatii generale despre nivelul dorit al coeficientului de fidelitate, cu toate ca un test care este folosit pentru decizii importante este recomandat sa aiba o fidelitate ct mai ridicata. Consistenta interna a diferitelor forme ale testului (forme paralele, de exemplu) poate fi determinata prin tehnici de corelatie prin compararea ntre forme si continutului itemului si (n mod clasic) prin compararea dificultatilor, mediilor si variantei itemului. Corelatia este o evaluare a fidelitatii ambelor forme ale testului. Fidelitatea testelor paralele poate fi folosita n cazul testelor cu timp impus. Corelatia dintre doua jumatati ale testului, formate fie pe baza njumatatirii timpului de testare sau mpartirea continutului testului, poate fi considerata ca si fidelitate a testelor paralele. Ulterior poate fi aplicata o corectare a lungimii testului. Consistenta interna referitoare la itemii (sau grupurile de itemi) din cadrul unui test este de obicei calculata cu ajutorul coeficientului Alfa - Cronbach. Deoarece coeficientul a este raportat la numarul itemilor, este important sa constientizam ca un numar foarte mare de itemi poate duce la un coeficient de fidelitate crescut, si n cazurile n care corelatiile inter-itemi sunt moderate. Din perspectiva zilelor noastre, este nerecomandabil sa se foloseasca clasicii coeficienti split-half (de njumatatire), deoarece rezultatele depind de mpartirea arbitrara a itemilor n jumatatile testului. Coeficientul de consistenta interna sau indicele de omogenitate nu sunt utili n cazul testelor de viteza. n asemenea situatii, alte metode de calculare a fidelitatii se dovedesc a fi utile precum metoda testelor paralele sau metoda test-retest pot fi folosite. Cu toate acestea, multe teste de abilitate au, de asemenea, o limita de timp. Mai ales n cazul n care un procentaj semnificativ din subiectii testati nu au fost capabili sa completeze ultimii itemi ai testului, consistenta interna nu ar trebui calculata automat, deoarece poate rezulta o fidelitate care poate fi supraestimata. n aceasta situatie, o estimare rezonabila a fidelitatii poate fi obtinuta prin: mpartirea testului n doua jumatati (de exemplu, itemii pari si itemii impari), administrarea subtestelor n timpul de testare njumatatit, calcularea corelatiei dintre cele doua jumatati si, n final, corectarea corelatiei lundu-se n considerare njumatatirea lungimii testului. Cnd viteza nu este un factor principal (aceasta este atunci cnd cel putin 70% din subiectii testati completeaza ultimul item), poate fi aplicata o formula de corectare a coeficientului de consistenta interna. Pentru toate tipurile de teste adaptive sau ajustate, consistenta interna nu poate fi stabilita fara a se face o diferentiere. n acest caz, fidelitatea este estimata, folosindu-se regulile diferitelor puncte de ntrerupere si prin calcularea corelatiilor dintre scorurile obtinute si variabila criteriu. Consistenta interna n timp este estimata prin metode de corelatie test-retest care sunt calculate pentru administrari repetate ale testului la acelasi grup. Trebuie fixat intervalul

64

de timp dintre doua aplicari, precum si lista evenimente relevante care au avut loc n acest timp. Daca intervalul de timp este suficient de lung, el poate servi ca un semn al stabilitatii scorurilor la test. Pentru metoda observatiei si scalele de evaluare n particular, este important sa se stie daca scorurile pot fi generalizate din punctul de vedere al observatorilor sau evaluatorilor. Indicii care pot fi folositi sunt coeficientii de consistenta precum: Cohen's kappa, coeficientul lui Gower (Gower, 1971) sau alte masurari care iau n considerare diferentele dintre medii si variantele evaluarilor. Pentru fiecare din cele patru forme ale fidelitatii, unele puncte cu o importanta deosebita sunt redate mai jos: Perfectionarea testelor sau scalelor, de obicei, si propune sa obtina consistenta interna cea mai ridicata. Aceasta poate rezulta ntr-un continut al testului foarte specific care masoara un construct foarte limitat. n general, nu este foarte dificil sa se obtina o consistenta interna crescuta prin dezvoltarea itemilor care sunt aproape identici, dar asemenea scale sau teste s-ar putea sa nu fie foarte utile. Aceste intercorelatii relativ crescute pot fi datorate faptului ca au o varianta neintentionata care nu este comuna cu alti itemi din test. Aceasta se ntmpla atunci cnd itemii sunt formulati ntr-o maniera similara, au un anumit cuvnt n comun s.a.m.d. Astfel de variante neintentionate pot contribui la o consistenta interna crescuta. n general vorbind, punctele mentionate mai sus semnifica faptul ca testul masoara doar partial un construct, altul dect cel stabilit (prin limitarea constructului sau prin introducerea de varianta neintentionata) pentru a se obtine un grad crescut de omogenitate. Acest aspect poate fi evitat prin testarea unei singure dimensiuni n timpul fazei de perfectionare a testului, folosindu-se analiza LISREL, de exemplu. Nu pot fi date standarde stricte n privinta lungimii intervalului test-retest. Ca o regula, un interval de timp foarte scurt (pna la cteva saptamni) nu este adecvat datorita rolului jucat de memorie. Un interval lung de timp (mai lung de un an) poate de asemenea, sa nu fie folositor, deoarece evenimente externe sau experiente pot influenta personalitatea si abilitatile individului, afectnd implicit si scorul la retestare. Corelatia test-retest cu intervale lungi de timp nu este un indicator al fidelitatii testui, ci mai degraba o masurare a stabilitatii trasaturii testate. n orice caz, intervalele mentionate mai sus sunt mai degraba stabilite arbitrar. Vrsta grupului testat, natura testului n sine si scopul testului trebui ntotdeauna luate n considerare, nainte de determinarea intervalului potrivit. Metoda observatiei si a evaluarilor trebuie sa fie realizate independent cnd fidelitatea inter-evaluarii este folosita pentru a estima fidelitatea testului. Acest fapt ar trebui sa fie clar descris n desig-ul cercetarii. Coeficientii de fidelitate trebuie sa fie calculati pentru grupurile pentru care testul este folosit. Acesta implica faptul ca trebuie sa fie calculati pentru fiecare grup etalonat, din moment ce scorurile subiectilor testati sunt comparate cu un astfel de grup si conteaza fidelitatea obtinuta n cadrul acestui grup de referinta. Din moment ce marimea coeficientului de fidelitate depinde de distributia scorurilor, coeficientul calculat va fi cu siguranta mai mare cnd scorurile ntregului grup sau extremele distributiei scorurilor sunt folosite n locul coeficientului separat pentru fiecare grup etalonat. Mai jos sunt cteva exemple de informatii care trebuie sa fie valabile pentru a facilita sensul estimarii calitatii pe care o are studiul fidelitatii: Deviatiile standard ale scorurilor de la testarea si retestarea grupului sunt date? Pentru testele cu limita de timp, a fost mentionat prodentajul subiectilor care au raspuns la fiecare item? Esantioanele pentru care au fost calculati coeficientii de fidelitate au fost descrise n detaliu? A fost mentionat numarul observatorilor si evaluatorilor implicati n masurarea coeficientului de fidelitate? Observatorii si evaluatorii, de obicei, sunt instruiti pentru sarcina lor.

65

Acest trainig va influenta calitatea evaluarilor si implicit nivelul fidelitatii interevaluarii. Descrierea programului de instruire ar trebui detaliata suficient de bine ca sa dea posibilitatea utilizatorilor de test sa se pregateasca n acelasi mod nct fidelitatea evaluarilor sa fie generalizata si n cazul lor. Ar trebui sa fie realizabil pentru noii utilizatori sa dobndeasca acelasi nivel al acestei abilitati. Este de asemenea important sa se mentioneze daca coeficientul de fidelitate publicat este asociat cu estimarea unui singur observator sau evaluator, sau cu media estimarilor mai multor observatori sau evaluatori. n cazul extrem, n care nu sunt date informatii descriptive de nici un fel, coeficientul de fidelitate raportat poate fi evaluat cu "insuficient" deoarece calitatea design-ului cercetarii nu poate fi verificat. n majoritatea cazurilor vor fi furnizate suficiente informatii pentru a se cunoaste calitatea cercetarii fidelitatii. n cazurile limita, n special (insuficient/suficient, suficient/bine), informatii inadecvate pot constitui motiv pentru a se acorda evaluari scazute. Validitatea Validitatea este masura n care testul si atinge scopul. Pot fi conturate concluziile adecvate pornind de la scorurile testului? Acest sistem de evaluare urmareste clasificarea clasica n trei categorii cu privire la scopul cercetarii validitatii (APA, 1985; Evers et al., 1988). Aceste categorii sunt: validitatea de construct, validitatea relativa la criteriu si validitatea de continut. Validitatea de continut a fost deja tratata la criteriul 1, deoarece este privita ca o parte din procesul de perfectionare a testului. Validitatea de construct se refera la raspunsul de la ntrebarea: "Ce este masurat cu ajutorul testului?", "Testul masoara conceptul propus sau partial / n ntregime masoara altceva?". Metodele si tehnicile utilizate frecvent pentru a dovedi caracterul evident al validitatii de construct sunt: analiza factoriala pentru a demonstra unidimensionalitatea, compararea mediei scorurilor la grupurile care sunt planificate sa difere, si calcularea corelatiilor dintre testele care se presupune ca masoara acelasi construct. n mod esential, acest tip de cercetare este usor de realizat si rezultatele pot furniza un indiciu initial al validitatii de construct (teoretice). Cu toate acestea, nici unul dintre acesti indicatori nu este suficient pentru a garanta o evaluare de "suficient". Numai acumularea unor dovezi privind un studiu mai extins al constructului sau un studiu bine proiectat cu privire la multi-caracteristici ale constructului pot duce la o evaluare de "suficient" sau "bine". Validitatea relativa la criteriu demonstreaza ca scorurile la test sunt raportate sistematic la unul sau mai multe criterii. n acest context, este utilizat termenul de predictie. Predictia poate fi focalizata asupra viitorului (validitate predictiva), asupra aceluiasi moment din timp (validitatea concurenta), sau asupra trecutului (validitate retrospectiva). Este important de mentionat tipul criteriului pentru care sunt anticipate relatiile. Aceasta este adevarat, n special, cnd testul consta n mai multe subteste sau scale. Totusi, demonstrnd validitatea tuturor subtestelor sau scalelor nu este esential pentru a obtine o evaluare "suficient" sau "bine", daca o singura scala valida poate face instrumentul util. Informatiile cerute aici se refera la structura interna si externa a testului. Structura interna poate fi investigata prin determinarea masurilor asociate ntre (grupuri de) itemi, ntre itemi si test si ntre subteste. Proceduri precum a folosi subiecti la testare care gndesc cu voce tare cnd examineaza itemii pot fi de asemenea utilizate. Structura externa este de obicei investigata prin determinarea relatiei cu alte teste (validitate convergenta sau divergenta). Dupa cum a fost mentionat mai sus, validitatea de construct este un aspect adaugat ca 66

dovada a cercetarii. Studierea validitatii de construct nu este niciodata completa. Cercetarea biasului referitor la itemi pentru grupuri diferite poate fi de dorit. Un avantaj n plus al cercetarii biasurilor n privinta itemilor este ca furnizeaza informatii privind posibilitatea multidimensionalitatii constructului masurat. Cnd rezultatele asteptate nu au fost formulate anticipat, rezultatele cercetarii ar trebui interpretate cu o mare precautie. Fara asteptari clarificate, interpretarea rezultatelor studiului poate fi usor degenerata ntr-o "pescuire". Unele dintre corelatiile semnificative vor fi de fapt rodul ntmplarii si nu este posibil sa se vada care sunt semnificative si care nu. Fidelitatea masuratorilor folosite trebuie sa fie cunoscuta. Va fi evident ca validarea scorului unui test cu o fidelitate scazuta nu este folositoare, deoarece, rezultatele vor fi ndoielnice (o corelatie scazuta poate semnifica faptul ca testul masoara ceva diferit sau poate fi rezultatul unei fidelitati scazute). Mai mult chiar, a valida un test cu unul asemanator este util numai daca validitatea celuilalt test a fost suficient investigata. Trebuie furnizate informatii asupra marimii esantionului si o descriere suficient de detaliata a tehnicilor de analiza. Exemple viznd criteriile de rapotare n privinta validitatii predictive includ: corelatia dintre scorurile la un test de inteligenta si performanta scolara, indicele de predictie la un test folosit pentru selectia de personal si datele asupra sensibilitatii si specificacitatii testelor pentru un diagnostic clinic. Aceste tipuri de date nu este necesar sa fie adunate pentru fiecare test n fiecare situatie noua. Poate fi folosit principiul generalizarii validitatii. Daca este suficient unul sau mai multi coeficienti de validitate, depinde de un numar de factori. Elementele cheie includ scopul testului, valoarea coeficientilor de validitate, intervalul de ncredere al coeficientilor, valoarea testului comparabil cu alte instrumente sau alte surse de informatie, corelatia selectarii si analiza cost-beneficiu. Cu ct este mai explicit autorul testului n privinta scopului testului, cu att mai bine evaluatorul va judeca daca testul are o contributie utila la scopul propus. Unele aspecte care trebuie luate n considerare sunt: Scorul predictor si scorul criteriu sunt stabiliti independent? De exemplu, acesta nu este cazul cnd supervisor-ul care evalueaza performanta unui angajat stie resultatele de la test dinainte de procesul de selectare. Intervalul de timp dintre administrarea testului si examinarea criteriului compatibil cu folosirea propusa a testului? Conditiile de testare din studiul de validitate sunt asemanatoare cu conditiile n care testul este n realitate folosit? Cnd este folosita generalizarea validitatii, autorul testului expune suficiente argumente pentru similaritatea dintre situatii (sau teste) care sunt obiectul generalizarii? Pentru a demonstra similaritatea testelor n sensul generalizarii rezultatelor validitatii, trebuie aratat ca ambele teste masoara constructe similare si au fidelitati identice. Cercetarea validitatii ar trebui realizata pe o populatie pentru care testul este proiectat. Este cunoscut ca indicii validitatii pot sa descreasca foarte mult cnd este folosit un grup omogen n locul unui grup eterogen (tinndu-se seama de variabila masurata). De exemplu, ar fi incorect sa se valideze un test proiectat pentru selectarea terapiei pe un esantion general de populatie. Esantionul trebuie sa fie descris prin semnificatia variabilelor relevante psihologic si demografic pentru a facilita o evaluare adecvata a acestui item. Cteodata alegerea unui criteriu este evidenta si scorurile criteriu pot fi usor adunate, n timp ce n alte situatii masurile criteriu trebuie sa fie n mod special perfectionate si colectate. n toate situatiile criteriul trebuie descris n ntregime si ar trebui indicate care aspecte comportamentale relevante sunt incluse n masura criteriu si care nu. Aceasta este n special adevarat n cazul criteriilor mixte. Cnd intercorelatiile componentelor separate ale unui criteriu sunt scazute, este mai bine sa se determine coeficientii de

67

validitate n mod separat pentru fiecare componenta dect doar pentru criteriul total. Cnd se evalueaza calitatea studiului validitatii, ar trebui sa fie disponibile cteva informatii, care sunt expuse mai jos: Sunt oferite rezultatele obtinute prin contravalidare? Dimensiunea esantionului ar trebui mentionata. Cu ct acesta este mai mic, cu att mai largi sunt intervalele de ncredere ale coeficientilor de validitate. Acest sistem de evaluare este o adaptare, la specificul romnesc, a modelului olandez construit de Arne Evers. Fundamentele teoretice ale Chestionarului CECS Dupa DSM IV-TR, disfunctiile sexuale masculine sunt caracterizate prin perturbarea dorintei sexuale precum si a modificarilor psihofiziologice care caracterizeaza ciclul sexual si cauzeaza detresa si dificultate interpersonala marcanta. Asadar, disfunctiile sexuale masculine includ: tulburari ale dorintei sexuale, de excitatie, orgasmice, algice, disfunctii sexuale masculine datorate unei conditii medicale generale precum si cea indusa de o substanta si cea fara alta specificatie. Se mai ia n calcul debutul, contextul si factorii etiologici asociati cu disfunctia sexuala masculina. Si nu se aplica psihodiagnosticului de disfunctie sexuala masculina datorate unei conditii medicale generale sau cea indusa de o substanta. Iar natura debutului este: de tip primar sau capatat. Contextul n care apare disfunctia este: de tip generalizat sau situational. Cu privire la factorii etiologici asociati cu disfunctia sexuala masculina este: de tip psihogen sau de tip combinat (DSM-IV-TR, 2000). Chestionarul are n vedere, pe de o parte, trei factori predominanti n disfunctiile sexuale masculine: anxietatea de performanta, managementul comportamental disfunctional dezadaptativ asupra stimulilor sexuali si problema biologica iar pe de alta parte: tulburari ale dorintei sexuale, excitatiei sexuale si tulburarile orgasmice. Mai jos, subliniem conceptele validate stiintific care stau la baza chestionarului. Anxietatea de performanta n disfunctiile sexuale Anxietatea n legatura cu performanta n timpul actului sexual se traduce prin teama de a nu functiona adecvat n plan sexual. Anxietatea de performanta, este cauza psihologica principala n aparitia disfunctiei sexuale. Este extrem de frecventa, n special la primul raport cu un nou partener sexual. Anxietatea de performanta este o problema ce poate aparea brusc la indivizii care au un esec sexual n timpul unui act sexual. Acest esec marcheaza experienta sexuala care, nsotita de anxietate sau incapacitatea de a dobndi si de a mentine un act sexual satisfacator, domina experienta sexuala. n astfel de cazuri, individul deplaseaza accentul pe modul n care functioneaza si nu pe excitatia proprie si pe cea a partenerului sau pe comunicarea interpersonala din timpul actului sexual. Cum am mai mentionat deja, frecvent, persoanele cu astfel de probleme se tem de faptul ca nu vor avea reusite sexuale, ca daca au probleme, vor pierde excitatia pe parcurs sau ca nu vor atinge orgasmul. De cele mai multe ori, aceste temeri se si adeveresc, astfel nct posibilitatea ca erectia sau controlul ejacularii sa fie slaba sau uneori deloc este destul de mare, atunci cnd exista aceasta anxietate de performanta. Prin definitie, anxietatea de performanta este o teama de performanta care determina modificari n comportamentul sexual datorita: fricilor fara obiect (Baiceanu, 2004) manifestate n asteptarea unor esecuri viitoare n timpul actului sexual. Dupa Viorel Lupu (2007), anxietatea de performanta pleaca de la un prim esec sexual devenind o amorsa mentala n timpul actului sexual, prin asociere sa rezulte manifestarea sau un raspuns anxios. David, Pojoga si Stanculete, (2000, p. 89) argumentau ca: Anxietatea,

68

dezvolta un dezechilibru la nivel SNV si produce dereglari n comportamentul sexual: tulburari de ejaculare, tulburari de erectie etc. Iar Macrea & Miclutia (2009, p. 66) delimiteaza conceptual anxietatea de performanta, ca o: Teama de esec ce apare destul de frecvent la barbati odata cu ideea ca nu pot satisface sau stimula o partenera. Poate sa conduca la imposibilitatea de a obtine sau mentine erectia Factori predispozanti pentru anxietatea de performanta sunt: 1. Factori predispozanti: lipsa de ncredere n sine; pubertatea ntrziata; 2. Factori precipitatori: esec sexual sub influenta alcoolului sau al altor substante, oboseala; 3. Factori care mentin tulburarea: anxietatea anticipatorie la fiecare tentativa de act sexual; temeri principale care mentin anxietatea de performanta; teama ca partenera sau partenerul va fi nesatisfacut. Daca aceasta si va da seama de dificultatea persoanei n cauza, ea l va pretui mai putin, fapt ce l determina sa interpreteze orice comentariu, orict de nevinovat, ca un semn de dispret. Teama de a nu fi umilit n public, apare mai ales la barbati, care sunt terorizati de ideea ca ceilalti ar putea afla problema lor si si-ar putea bate joc de ei. Teama de dificultatile sexuale ale partenerului; persoana cu astfel de probleme considera ca daca partenerul sufera de vreo disfunctie sexuala nseamna ca ceva este n neregula cu el: "Daca as fi fost un barbat adevarat, ea ar fi avut orgasm sau Daca as fi fost o femeie adevarata, el nu ar fi avut problema. Aceste temeri produc frustrari si comportamente de evitare, fapt ce amplifica anxietatea de inadecvare a celuilalt. Astfel, persoana n cauza fie ca arunca ntreaga vina asupra celuilalt, fie si asuma ntreaga responsabilitate a esecului, ambele comportamente fiind disfunctionale. Managementul stimulilor excitatori n disfunctiile sexuale Comportamentul sexual uman e controlat de informatii si contingente functional adaptativ sau disfunctional dezadaptativ. Lipsa unei autoreglari comportamentale functional adaptative n timpul actului sexual astfel nct sa corespunda unei relatii de simbioza la nivel de dorinta, excitatie si orgasm sexual duce la un management comportamental disfunctional dazadaptativ. O descriere data de Macrea & Miclutia (2009, p. 124) cu privire la comportamentul sexual, subliniind ca comportamentul sexual: Reprezinta o secventa complexa de raspunsuri ale individului, direct asociate cu copulatia Asadar, lipsa participarii constiente (Functiile esentiale ale constientei/atentional constau n monitorizarea si controlul actiunilor personale Baiceanu, 2004, p.78) pe analizatorii perceptivi precum si dobndirea unui comportament de tip autostimulare n doi mentine un comportament problema (Lupu, 2007, 67) n timpul actului sexual. Mai jos dam un exemplu. Preferinte sexuale la barbatii cu disfunctii sexuale Procent amorul fizic corelat cu acceptarea esecurilor 61,3 % raporturi sexuale pe saptamana scazute 70 % schimburi de gesturi tandre si acceptarea esecurilor 71, 4 % toleranta la esecuri sexuale din partea partenerelor 95% ( Anthony Pietropinto & Jaqueline Simenauer, 2009) Problemele medicale n disfunctiile sexuale Problema biologica sau medicala se pune atunci cnd factorul organic predomina n disfunctia erectila. Aceasta problema poate fi legata de: diabet, obezitate, insuficienta renala, boala endocrina (de hipofiza, tiroida, glande suprarenale). Ea mai poate fi de rezultatul unei afectari a centrilor nervosi: hemiplexie, scleroza n placi, sechele ale unei 69

interventii importante n micul bazin (cancer de rect, vezica sau prostata) si, mai ales, paraplegie, intoxicatie alcoolica sau tabagica si maladia Lapeyronie, etc. Metodologia Chestionarului CECS Ce masoara chestionarul Chestionarul de evaluare clinic-sexual (CECS) este un chestionar cu treizeci de itemi care masoara anxietatea de performanta, managementul comportamentului sexual asupra stimulilor sexuali si problema medicala ca factor de mentinere a tulburarii sexuale. Chestionarul poate calcula un scor general al disfunctiei sexuale masculine precum si scoruri separate pentru anxietatea de performanta, managementul comportamental disfuntional dezadaptativ si problema medicala. Chestionarul a fost creat n 2010 (Delcea, 2010) pornind de la nevoia unui chestionar validat si adaptat stiintific pe acest segment clinic-sexual n Romnia. Ne fiind un chestionar similar sau existent n tara am pornit de la 50 de itemi si au ramas 40 de itemi care formeaza varianta finala a chestionarului. Au rezultat n urma unei validari cu experti din domeniul medical, statistica, social, lingvistic si psihologic menit sa stabileasca relevanta lor si subscalele n care se ncadreaza. Asadar, eficacitatea chestionarului este sporit de faptul ca permite att estimarea unei valori globale a tulburarilor sexuale masculine, ct si calcularea unor scoruri separate pentru anxietatea de performanta, managementul comportamental disfunctional asupra stimulilor sexuali ct si problema medicala. Comparativ cu alte chestionare (Chestionarul excitatiei sexuale, Hoon and Wincye, 1976; Inventarul comportamentului sexual, Annon, 1976 si Chestionarul autoevaluarilor problemelor sexuale feminine si masculine, Cottraux, 1985) chestionarul CECS contine, n varianta concentrata, toate cele trei probleme tinta ntr-un singur chestionar, cu itemi formulati ntr-un limbaj accesibil, fiind usor de administrat si cotat pentru medici si psihologi clinicieni. Descrierea itemilor Chestionarul CECS contine 40 de itemi care descriu anxietatea de performanta, managementul comportamental disfunctional dezadaptativ asupra stimulilor sexuali si problema medicala. Cei 40 de itemi sunt grupati n trei subscale: 1. 19 itemi reprezinta anxietatea de performanta (2,3,4,6,8,9,12,13,14,16,18,19,20,24,26,30, 31,36,37); 2. 13 itemi reprezinta managementul comportamental disfunctional dezadaptativ asupra stimulilor sexuali (7,10,11,15,17,23,25,27,32,33,34,35,38); 3. 8 itemi care reprezinta problema biologica (1,5,21,22,28,29, 39,40). Posibilitatile de raspuns ale pacientilor la fiecare item din cei patruzeci 40 sunt: 1 Deloc 2 Foarte putin 3 Putin 4 Mult 5 Foarte mult Administrare si cotare Chestionarul se administreaza n varianta creion-hrtie, att individual (si n varianta autoadministrare), ct si n grup. Se prefera administrarea individuala, ori de cte ori este posibil. n cazul administrarii n grup, este indicat ca grupurile sa nu fie mai mari de 16 persoane. Cnd grupul este mai mare de 16 persoane, numarul examinatorilor trebuie sa creasca, pastrndu-se raportul de un examinator la maximum 16 persoane evaluate. Materiale necesare - Chestionarul cu instructiunile de completare si itemii;

70

- Instrumentul de scris. Conditii de administrare - Mediul securizat si ferit de zgomote; - Persoana examinata sa fie motivata pentru completarea chestionarului si odihnita; - Mobilier si iluminare adecvate, care sa permita individului examinat completarea n conditii bune a chestionarului; - n cazul aplicarii n grup, spatiul trebuie sa fie suficient de mare pentru a oferi confort persoanelor examinate. Instructiuni de aplicare Chestionarul se administreaza fara limita de timp. Asadar, dupa ce materialele si conditiile necesare pentru administrarea chestionarului sunt asigurate, individului examinat i se spune: Mai jos va prezentam un esantion de ntrebari care descriu emotiile, comportamentele si starea medicala n timpul actului sexual. Pentru fiecare ntrebare marcati cu un X pe foaia de raspuns varianta care va descrie cel mai bine. Atunci cnd raspundeti, referiti-va la situatia dumneavoastra din ultimele 6 luni. Raspundeti la toate ntrebarile. Aceste instructiuni apare si pe lista cu itemi, individul putnd sa o reciteasca ori de cte ori doreste pe parcursul evaluarii. Pe da alta parte, individul examinat este ncurajat sa puna ntrebari examinatorului n cazul n care nu a nteles un item din lista. Examinatorul va raspunde la astfel de ntrebari prin nsirarea listei de itemi. De exemplu, daca individul examinat ntreaba: Ce nseamna: `Esti nemultumit n ce priveste durata actului sexual`? examinatorul va raspunde: Aceasta ntrebare are n vedere durata scursa de la nceputul actului sexual si pna la finalizarea lui. Asadar, printrun astfel de raspuns standard, se ncearca evitarea raspunsurilor la ntmplare, evitarea lipsei raspunsurilor la mai multi itemi, precum si evitarea sugerarilor de raspunsuri dezirabile examinatorului. Indivizii examinati sunt rugati sa si evalueze pe o scala cu cinci variante de raspuns (deloc, foarte putin, putin, mult, foarte mult) si sa bifeze cu x n dreptul variantei de raspuns alese, ncercnd sa nu omita nici unul din cei treizeci de itemi. Exemplu de raspuns al individului examinat la itemul Esti nemultumit n ce priveste timpul si/sau durata actului sexual? Raspunsurile se refera la ct de mult se potriveste ntrebarea cu situatia subiectului. Pentru a corespunde cerintelor diferitelor situatii si studii, instructiunile se pot referi la diverse intervale de timp . Chestionarul este recomandat pentru evaluarea problemelor sexuale n cazul indivizilor cu vrste de la 16 ani n sus de sex masculin. Iar chestionarul poate fi folosit att pentru cei cu probleme clinice ct si cei fara probleme clinice. Cotarea raspunsurilor Cotarea pentru cei 40 de itemi se procedeaza alocndu-se de la unu la cinci puncte dupa cum urmeaza: pentru cotarea directa deloc = 1, foarte putin = 2, putin = 3, mult = 4, foarte mult = 5. Scorul global pentru disfunctii sexuale se obtine prin nsumarea scorurilor la cei 40 de itemi. Iar pentru cotarea subscalelor prin nsumarea scorurilor la itemii care le compun. Ambele forme de cotare (nsumarea scorurilor pe total si pe subscale) sunt cotate direct. De fapt, itemii sunt cotati direct. Fidelitate si validitate

71

Fidelitatea se cerceteaza cu ajutorul coeficientului alfa Cronbach, calculat pentru fiecare scala si pentru ntregul chestionar. Mai jos trecem scorurile date pe subscale si pe total. La scala medicale avem: Reliability Statistics Cronbach's Alpha Cronbach's Alpha Based on Standardized Items N of Items ,605 ,624 9 La scala anxietate de performanta avem: Reliability Statistics Cronbach's Alpha Cronbach's Alpha Based on Standardized Items N of Items ,928 ,924 19 La scala management comportamental asupra stimulilor sexuali avem: Reliability Statistics Cronbach's Alpha Cronbach's Alpha Based on Standardized Items N of Items ,787 ,789 1 Pe ntreg chestionar avem: Reliability Statistics Cronbach's Alpha Cronbach's Alpha Based on Standardized Items N of Items ,931 ,922 40 La o precizie prin metoda Lamda de fidelitate pe ntreg chestionar avem: Reliability Statistics 1 ,908 2 ,940 3 ,931 4 ,927 5 ,924 Lambda 6 ,965 N of Items 40 La metoda KMO KMO and Bartlett's Test Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy. ,873 Approx. Chi-Square 4880,231 df 780 Bartlett's Test of Sphericity Sig. ,000 Rezultatul obtinut n urma aplicarii metodei KMO (Kaiser-Meyer-Olkin) pentru a se putea verifica gradul de adecvare a esantionului pentru analiza factoriala a fost de 0.88, adica adecvat pentru aceasta procedura statistica.

72

73

74

75

76

77

Fidelitatea test-retest

78

Indicii obtinuti pentru fidelitatea test-retest sunt mai mici dect cei pentru consistenta interna, dar n mare parte semnificativi. Lotul pe care s-a testat fidelitatea test-retest (83 de participanti) permite evidetierea unui efect mediu. Etalonare Cotele sau clasele stabilite asupra grupului de referinta constituie etalonul sau tabelul de norme. Cotele brute capata semnificatie numai daca sunt raportate la etalon.

ANEXE SCALE DE EVALUARE CLINICA Indexul international pentru evaluarea functiei erectile Va rugam raspundeti la urmatoarele ntrebari ct mai clar si cu onestitate, referindu-va la perioada ultimelor saptamni: 1. Ct de des ati reusit sa aveti erectie n timpul activitatii sexuale? a. Nu am avut activitate sexuala b. Aproape niciodata/niciodata c. De putine ori d. Uneori e. De cele mai multe ori f. Aproape ntotdeauna/ntotdeauna 2. Atunci cnd ati avut erectie datorita stimularii sexuale, ct de des ati reusit sa mentineti erectia pentru a putea avea contact sexual? a. Nu am avut activitate sexuala b. Aproape niciodata/niciodata c. De putine ori d. Uneori e. De cele mai multe ori f. Aproape ntotdeauna/ntotdeauna 3. Atunci cnd ati ncercat sa aveti contact sexual, de cte ori ati reusit sa aveti contact sexual prin penetrare? a. Nu am ncercat sa am contact sexual b. Aproape niciodata/niciodata c. De putine ori

79

d. Uneori e. De cele mai multe ori f. Aproape ntotdeauna/ntotdeauna 4. n timpul contactului sexual, de cte ori ati reusit sa mentineti erectia dupa penetrare? a. Nu am avut activitate sexuala b. Aproape niciodata/niciodata c. De putine ori d. Uneori e. De cele mai multe ori f. Aproape ntotdeauna/ntotdeauna 5. n timpul contactului sexual, ct de dificil este sa mentineti erectia pna la ejaculare? a. Nu am avut activitate sexuala b. Extreme de dificil c. Foarte dificil d. Dificil e. Putin dificil f. Deloc dificil 6. De cte ori ati ncercat sa initiati contacte sexuale ? a. Niciodata b. O data sau de doua ori c. De trei sau patru ori d. De sase sau sapte ori e. Pna n 10 ncercari f. Mai mult de 10 ncercari 7. Atunci cnd ati initiat contact sexual, de cte ori a fost satisfacator pentru dvs? a. Nu am ncercat sa am contact sexual b. Aproape niciodata/niciodata c. De putine ori d. Uneori e. De cele mai multe ori f. Aproape ntotdeauna/ntotdeauna 8. De cte ori ati fost satisfacut de contactele dvs sexuale? a. Nu am avut contact sexual b. Aproape niciodata/niciodata c. De putine ori d. Uneori e. De cele mai multe ori f. Aproape ntotdeauna/ntotdeauna 9. Atunci cnd ati primit stimulare sexuala sau cnd ati avut contact sexual, de cte ori ati reusit sa ejaculati? a. Nu am avut contact sexual b. Aproape niciodata/niciodata c. De putine ori d. Uneori e. De cele mai multe ori f. Aproape ntotdeauna/ntotdeauna 10. Atunci cnd ati primit stimulare sexuala sau cnd ati avut contact sexual , de cte ori ati avut orgasm?

80

a. Nu am avut contact sexual b. Aproape niciodata/niciodata c. De putine ori d. Uneori e. De cele mai multe ori f. Aproape ntotdeauna/ntotdeauna 11 . De cte ori ati avut dorinte sexuale n ultimele saptamni ? a. Aproape niciodata/niciodata b. De putine ori c. Uneori d. De cele mai multe ori e. Aproape ntotdeauna/ntotdeauna 12. Cum v-ati autoevalua nivelul de dorinta sexuala? a. Foarte scazut sau deloc b. Scazut c. Moderat d. Ridicat e. Foarte ridicat 13. Ct de multumit sunteti n general cu activitatea dvs sexuala? a. Nemultumit b. Nici multumit, nici nemultumit c. Foarte nemultumit d. Oarecum multumit e. Foarte multumit 14. Ct de multumit ati fost de relatia sexuala cu partenerul dvs? a. Nemultumit b. Nici multumit, nici nemultumit c. Foarte nemultumit d. Oarecum multumit e. Foarte multumit 15. Cum v-ati autoevalua ncrederea ca puteti avea si mentine o erectie? a. Foarte scazuta sau deloc b. Scazuta c. Moderata d. Ridicata e. Foarte ridicata Scala de evaluare e experentierii sexuale Arizona - pentru barbati Pentru fiecare ntrebare, va rugam raspundeti indicnd nivelul global de functionare sexuala pe care l-ati avut n ultima saptamna. A. Ct de pronuntata este dorinta dvs sexuala? 1. Extrem de pronuntata 2. Foarte pronuntata 3. Oarecum pronuntata 4. Oarecum scazuta 5. Foarte scazuta 6. Deloc B. Ct de usor ajungeti la un nivel crescut de excitare? 1. Extrem de usor 2. Foarte usor 81

3. Oarecum usor 4. Oarecum greu 5. Foarte greu 6. Niciodata C. Puteti sa aveti si sa mentineti cu usurinta o erectie? 1. Extrem de usor 2. Foarte usor 3. Oarecum usor 4. Oarecum greu 5. Foarte greu 6. Niciodata D. Ct de usor puteti ajunge la orgasm? 1. Extrem de usor 2. Foarte usor 3. Oarecum usor 4. Oarecum greu 5. Foarte greu 6. Niciodata E. Este orgasmul satifacator? 1. Extrem de satisfacator 2. Foarte satisfacator 3. Oarecum satisfacator 4. Oarecum nesatisfacator 5. Deloc satisfacator 6. Nu am niciodata orgasm Testul de adaptare maritala 1. Bifati n dreptul cuvntului care descrie cel mai bine nivelul de fericire global al relatiei dvs maritale. Foarte nefericit Fericit Extraordinar de fericit _______________________________________________________________ _ Bifati n continuare corespunzator nivelului de ntelegere sau de conflict dintre dvs si partenerul dvs de viata . Acord total Acord aproape mereu Dispute ocazionale Dispute frecvente Dispute aproape mereu Dispute mereu 2. Gestionarea resurselor financiare ale familiei 3. Petrecerea timpului liber 4. Dovezi de afectivitate 5. Prieteni 6. Relatii sexuale 7. Conventionalitate ( bine , rau ) 8. Filosofie de viata 9. Interactiunea cu rudele Pentru ntrebarile de mai jos, va rugam bifati raspunsul corespunzator. 10. Atunci cnd apare un conflict, de obicei se termina prin : a. Sotul cedeaza b. Sotia cedeaza 82

c. Acord mutual 11. Va implicati mpreuna n activitati n exteriorul familiei? a. Mereu b. Uneori c. De putine ori d. Niciodata 12. n timpul liber , preferati sa : a. Iesiti undeva b. Sa stati acasa 13. V-ati dorit vreodata sa nu va fi casatorit ? a. Frecvent b. Ocazional c. Uneori d. Niciodata 14. Daca ati putea sa va traiti viata nca o data, ce ati face: a. V-ati casatori cu aceeasi persoana b. V-ati casatori cu altcineva c. Nu v-ati casatori deloc 15. Va puteti baza pe partenerul dvs de viata? a. Aproape niciodata b. Rar c. Aproape tot timpul d. Mereu Chestionarul pentru evaluarea modificarilor survenite n functionarea sexuala Acesta este un chestionar care evalueaza activitatea dvs sexuala . Activitatea sexuala acopera actul sexual, masturbarea, fanteziile sexuale , etc. 1. Ct de satisfacatoare este viata dvs sexuala n prezent, n comparatie cu alte momente din viata dvs? a. Deloc satisfacatoare b. Putin satisfacatoare c. Oarecum satisfacatoare d. Foarte satisfacatoare e. Extrem de satisfacatoare 2. Ct de frecvent va implicati n activitati sexuale ? a. Niciodata b. Uneori c. Cteodata ( mai mult de o data pe luna ) d. Des ( mai mult de 2 ori pe saptamna ) e. n fiecare zi 3. Ct de frecvent doriti sa va implicati n activitati sexuale ? a. Niciodata b. Uneori c. Cteodata ( mai mult de o data pe luna ) d. Des ( mai mult de 2 ori pe saptamna ) e. n fiecare zi 4. Ct de des aveti gnduri legate de sex ( fantezii sexuale ) ? a. Niciodata b. Uneori c. Cteodata ( mai mult de o data pe luna ) 83

d. Des ( mai mult de 2 ori pe saptamna ) e. n fiecare zi 5. Va plac cartile, filmele, muzica cu continut sexual ? a. Niciodata b. Rar ( n mai putin de jumatate din cazuri ) c. Uneori d. De cele mai multe ori e. ntotdeauna 6. Care este gradul de satisfactie obtinut atunci cnd va gnditi la sex sau atunci cnd aveti fantezii sexuale? a. Deloc b. Scazut c. Oarecum crescut d. Foarte ridicat e. Extrem de ridicat 7. Ct de frecvent aveti erectie relationata sau nu cu orice forma de activitate sexuala? a. Niciodata b. Uneori c. Cteodata ( mai mult de o data pe luna ) d. Des ( mai mult de 2 ori pe saptamna ) e. n fiecare zi 8. Reusiti relativ usor sa aveti erectie ?

Bibliografie

84

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000 Balon, R., Segraves T..R. (2009). Clinical Manual of Sexual Disorders, American Psychiatrics Publishing Bancroft J, Loftus J, Long JS: Distress about sex: a national survey of women in heterosexual relationships. Arch Sex Behav 32:193208, 2003 Basson, R., Rosen, R., Giuliano, F., Khouri, S., Montorsi, F. (2007). Sexual MedicineSexual Disfunctions in Men and Women Basson R, Berman J, Burnett A, et al: Report of the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: definition and classifications. J Urol 163:888 -893, 2000. Constantin, T., (2004). Constructia chestionarelor standardizate de evaluare psihologica. p. 65-106, in Evaluarea psihologica a personalului. Ed. Polirom: Iasi. David, D., Pojoga, C si Stanculete, M., (2000). Anxietatea si tulburarile sexuale p. 89 in Daniel, D., coordonator (2000), Interventie cognitiv-comportamentala n tulburarile psihice, psihosomatice si optimizare umana. Ed. Risoprint: Cluj-N. Goldstein, E. B., (2007). Cognitive Psychology: Connecting Mind, Research and Everyday Experience. Wadsworth Publishing; 2 edition. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, et al: Sexual problems among women and men aged 4080 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res 17:3957, 2005 Macrea, R., & Miclutia, I., (2009). Dictionar de sexologie. Ed. Polirom: Iasi. Mclntire, A. S., & Miller, A. L., (2010). Fundamentele testarii psihologice. Ed. Polirom: Iasi. Miclea, M., (2004). Principii generale de analiza si interpretare a rezultatelor la teste. Ghid de prezentare generala a bateriei de teste psihologice de aptitudini cognitive BTPAC. Cognitrom: Cluj-Napoca. Mitrofan, N., (2009). Testarea psihologica. Ed. Polirom: Iasi. Radu, N., (2006). Teste psihologice. Ed. Polirom: Iasi. Tosun, A., & Irak, M., (2008). Adaptation, Validity, and Reliability of the Metacogniton Questonnaire-30 for the Turkish Populaton, and its Relatonship to Anxiety and Obsessive-Compulsive Symptoms, in Turkish Journal of Psychiatry p.19 No. (1). Trk Psikiyatri Dergisi.

85

Lupu, V., (2007). Abordarea cognitiv-comportamentala n sexologie. Ed. Risoprint: Cluj-N.

86