Gyncologie

Physiologie de laccouchement
Objectifs : Connatre les diffrentes tapes du travail ; Connatre les diamtres utiles du bassin et de la prsentation ; Connatre les phnomnes dynamiques qui aboutissent laccouchement ; Surveiller le travail laide du partogramme. Connatre les anomalies du travail et leurs tiologies. I. Introduction : F Laccouchement : Ensemble des vnements aboutissant la naissance. Ncessite le passage de trois obstacles : o Dilatation du col o Expulsion du foetus o Dlivrance F Le travail Ensemble des phnomnes physiologiques et mcaniques aboutissant lexpulsion du foetus hors des voies gnitales. Etapes travail Le travail est dit : A terme quand il survient aprs 37 semaines damnorrhe. Prmatur lorsquil survient avant les 37 semaines damnorrhe. Le travail est dit : Spontan sil se dclenche de faon naturelle Dclench sil est induit mdicalement. Le travail est dit : Eutocique quand le droulement est physiologique Dystocique sil y a difficult ou impossibilit daccoucher par voix basse

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II. Rappel des lments en prsence : II.A. Phnomnes mcaniques II.A.1 Bassin osseux : (voir schmas annexe) La filires pelvienne obsttricale : dtroit suprieur ou DS, lexcavation pelvienne et DP. Les principaux diamtres du bassin sont : Transverse mdian TM : 11.5 cm Promonto-retro-pubien PRP: 10.5 cm Diamtre bi ischiatique : 10 cm Diamtre oblique : 12-13.5 cm II.A.2 Mobile foetal : (voir schmas annexe) Le ftus pelotonn sur lui-mme est un ovode avec deux ples : le ple pelvien et le ple cphalique. Ltude du ple cphalique est fondamentale car cest le seul lment incompressible du foetus. Prsentation du front non compatible avec la voix basse car le diamtre du corps foetal est de 13.5 cm. La prsentation de face par contre est possible. Corps ftal : Les dimensions du corps ftal connatre sont : Bi acromial : 120 mm rduit 35 mm par tassement ; Bi trochantrien : 30 mm ; Abdominal traverse : 104 mm. II.B. Phnomnes dynamiques : II.B.1 Utrus gravide : Comprend trois parties : Corps, Segment infrieur, Col. Lutrus est constitu de trois tuniques : o La muqueuse o La sreuse o La musculeuse ou myomtre dont les fibres musculaires sont disposes en trois couches :

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o Couche externe sous pritonale ; o Couche interne mince et circulaire ; o Couche moyenne paisse et plexi forme trs vascularise. Le mcanisme de linitiation de la contraction utrine est li au potentiel de repos de la fibre musculaire lisse et lenvironnement hormonal. E/P. II.B.2 Contraction utrine : II.B.2.a Etude de la contraction utrine : Moyens dtudes Tocographie externe o la sonde est mise sur le ventre de la mre ; Dans la Tocographie interne par contre, le manomtre est introduit lintrieur de lutrus aprs rupture de la poche des eaux. Rsultats : lActivit utrine. Lactivit utrine est dfinie par : Son intensit : 40-80 mmHg (si suprieur 80 dgt, inefficaces si infrieur 40.) Sa frquence : 2-6 CU /10 min Sa dure : 60-100 secs (maximum 2min. une hypertonie est dfinie comme une dure de CU suprieure 2 secs) Activit utrine = intensit vrai*frquence. (Rsultat en unit Mont vido) Au cours de la grossesse lactivit utrine est faible, ne dpassant pas les 20 UM avant la 30me semaine damnorrhe. Entre 30me et la 37me semaine, lactivit utrine est denviron 50 UM. Pendant le travail, lactivit utrine croit rgulirement de 120 UM au dbut 250 UM lors de lexpulsion. II.B.2.b Rles et effets de la contraction utrine. Formation et ampliation du segment infrieur. Effacement et dilatation du col utrin. Formation de la poche des eaux. Effets sur le mobile ftal : engagement.

III. Evolution dynamique du travail : III.A. Le Dclenchement du travail : est mal connu. III.B Premire tape du travail :

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Le dbut du travail est caractris par la perte bouchon muqueux et lapparition des contractions utrines. Ces contractions sont involontaires, rgulires, intermittentes, rythmes, dintensits et de frquence croissante. Elles sont galement totale et douloureuses accompagnes de modification du col utrin. III.B.1 Phases de la premire tape du travail. Lanalyse de lvolution de la dilatation du col utrin dans le temps constitue une courbure dite la courbure de Friedman, ou cervicogramme ou partogramme. Cette courbe se divise en deux phases trs ingales : une longue priode de dilatation, cest la phase de latence et une brve phase dexpulsion ou la phase active. a. La phase de latence : (du dbut de travail jusqu 14h. b.La phase active : (de 3 cm la dilatation complte). La phase active est rapide 4h chez la multipare. 5h chez la primipare. 3 cm). Dune dure varie, en moyenne de 6-8 h chez la primipare avec un maximum de 20h. Et de 5-6 h chez la multipare dont le maximum est de

La vitesse de dilatation est de 1.5 3 cm/h. c. Progression de la prsentation : III.C deuxime tape du travail 1. Engagement : Laccouchement de la tte ftale au dtroit suprieur comprend quatre oprations : Lamoindrissement qui est la flexion de la tte ftale Lorientation en oblique Lassynclitisme ou inclinaison latrale Les dformations plastiques 2. La descente en rotation 3. Lexpulsion : Lexpulsion de la tte ;

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Lexpulsion des paules ; Lexpulsion du sige ftal.

IV. Examen clinique IV.A Examen pendant la grossesse (3 me CNP) B Lentretien : Les antcdents mdico-obsttricaux Le droulement de la grossesse

B Lexamen clinique : Inspection Dformation boiterie scoliose Examen obsttrical Hauteur utrine Palpation abdominale la recherche dun dbord sus pubien Pelvimtrie interne : promontoire, les lignes innomines, les pines sciatiques, ogive pubienne

B Les examens complmentaires : Pelvimtrie radiologique par radio ou par scanner. Echo obsttricale. Et la confrontation entre les diffrentes pelvimtrie, obsttricale radiologique et chographique, est effectue sur le diagramme de Magnin. IV.B Examen au cours du travail

C Lentretien en salle de travail recherche les antcdents daccouchements, les dystocies, les signes fonctionnels ainsi que le droulement de la grossesse actuelle.

C Lexamen obsttrical : palpation abdominale, mesure de la hauteur utrine, auscultation de bruits cardiaques foetales et le toucher vaginal qui tudie le bassin, la prsentation, tat du col (dilatation, consistance, position : le score de bishop) et le signe de Farabeuf qui est positif lorsque la tte est engage.

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Les examens complmentaires : la scano pelvimtrie est difficile a effectue lors du

travail. Lchographie

C La cardio toco graphie ou le monitorage au cours du travail Cest la surveillance du rythme cardiaque ftale pour dpister une SFA mais permet aussi une tude qualitative et quantitative des contractions utrines et ltude de la corrlation des deux paramtres. IV.C. La surveillance du travail ou le partogramme Le partogramme est un enregistrement graphique du progrs du travail et des principales autres donnes sur ltat de la mre et du ftus. Il permet de surveiller : 1. Ltat du ftus Les bruits cardiaque ftales sont enregistr chaque demi heure et chaque quart dheure en cas de bruit anormaux. Le rythme normal est compris entre 120 et 150 batt/min. Un rythme infrieur 100 dfinie une SFA. 2. Progression du travail La dilatation du col est marque par une C*1 sur le partogramme. o Phase de latence / 2-3 heure o Phase active/ heures Lenregistrement de la prsentation est marque par un 0 sur le partogramme o 0 : tte mobile o 1 : tte fixe o 2 : tte engage Enregistrement de la varit de la prsentation : OGA, ODP, ODA, OGP. Enregistrement des contractions utrines (mb de contractions utrines/10min) leur dure. 3. Ltat de la mre Temprature, la tension artrielle, les mdicaments utiliss V. Anomalies du travail : Le travail est dystocique ou bloqu lorsquil y une ou plusieurs anomalies retentissant sur le droulement normal de laccouchement. o Lenteur ou arrt de la dilatation ; o Dfaut dengagement ou de prsentation ; o Blocage de lexpulsion.

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V.A. Anomalies de la premire phase : 1. Anomalies de la phase de latence : Le fou travail : cest lorsque les contractions utrines ne saccompagnent pas de modifications du col. La dystocie de dmarrage 2. Anomalies de la phase active du travail : Dilatation lente :<1 cm/h (hypocinsie) Arrt de dilatation stagnation de la dilatation au del dune heure. V.B. Anomalies de la deuxime phase : (Engagement, descente, rotation, expulsion) o Dfaut dengagement dilatation complte o Anomalies de descente et rotation o Anomalies de la prsentation o Dystocie des paules o Dilatations particulires : o Prsentation du sige o Relvement des bras o Retentissement de la tte dernire o Procidence de la main (la main sort cot de la tte) o Rtention du deuxime jumeau o Malformation ftale : hydrocphalie, T sacro coccygienne. VI. Etiologies des anomalies du travail VI.A. Les DFP- disproportion foeto-pelvienne. Peuvent tre dorigine ftale ou/et maternelle et reprsente de 40 85% des indications de la csarienne 1. Les prsentations dystociques : a. Prsentations cphaliques : Aussi appele prsentation de sommet ou varit postrieure. La face en mento postrieur : b. Prsentations non cphaliques : Prsentation de sige ou le ftus est assis sur le bassin ; Prsentation transverse ou de lpaule.

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2. Dystocies dues aux anomalies ftales : o La rupture artificielle et prcoce des membranes ; o Lanalgsie piri ; o Hydrocphalie, jumeaux siamois. 3. Dystocies dues aux tissus mous : o Placenta pravia ; o Tumeur ovarienne, fibrome, malformation, malposition utrine ; o Tissu de voisinage : le rein ectopique, la surdistension vsicale. 4. Dystocies iatrognes : o La rupture artificielle et prcoce des membranes ; o Lanalgsie pridurale faite prcocement peut perturb le dilatation du col. VII. Consquences des anomalies du travail (dystocies) o Retentissement ftal et nonatal o Retentissement maternel Conclusion Un accouchement doit toujours tre un vnement heureux.

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