You are on page 1of 10

BLOOD LOSS ESTIMATION AND TRANSFUSION IN SURGICAL ILL PATIENTS P. Soetamto Wibowo Dept. of Surgery Airlangga University/ Dr.

Soetomo General Hospital Surabaya

Concealed Haemorrhage is the second most common cause of death after trauma (1,2,3,4,5,6). Initial management of these patients should follow the American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Guidelines (1). The presence of hemodinamic instability usually means ongoing hemorrhage. Resuscitation of the trauma patients with uncontrolled bleeding requires the early identification of potential bleeding source followed by promp action to minimise blood loss, to restore tissue perfusion, and to achieve haemodinamic stability (7,9). Anemia of critical illness is a common problem in patients admitted to the intensive care unit. Current evidence suggest that blood transfusion are associated with infection and inflammatory complication and transfusion errors, and their routine use does not results in improved patient outcome in variety of conditions (10,14,18). Anemia pada penderita Critically Ill terjadi karena : - Anemia yang transient akibat perdarahan : Trauma Perdarahan saluran cerna - Anemia yang persisten : Perdarahan saluran cerna, keganasan Produksi sel darah merah yang menurun (nutrisi, keracunan, kegagalan bone marrow dll.) Destruksi yang meningkat (DIC kelainan bawaan thalassemia dll.) Kebutuhan yang meningkat : kehamilan. Dalam tulisan ini kami banyak memakai Rekomendasi yang diajukan oleh Komisi Trauma Eropa pada tahun 2007 (8). Rekomendasi ini mengikuti Formula dari Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE) oleh GUYATT dkk (19). ______________________ Pertemuan Ilmiah Berkala (PIB) XXV Proyek Trigonum Plus, Surabaya, 6 8 Nopember 2008

Tab. 1 : Grading of Recommendations after Guyatt et al (19)


Grade of recommendation 1A Strong recommendation, high-quality evidence 1B Strong recommendation, moderate-quality evidence 1C Strong recommendation, low-quality or very lowquality evidence 2A Weak recommendation, high-quality evidence 2B Weak recommendation, moderate-quality evidence 2C Weak recommendation, low-quality or very lowquality evidence Implication

Strong recommendation, can apply to most patients in most circumstances without reservation Strong recommendation can apply to most patients in most circumstances without reservation Strong recommendation but may change when higher-quality evidence becomes available Weak recommendation, best action may differ depending on circumstances or patients or societal values Weak recommendation, best action may differ depending on circumstances or patient or societal values Very weak recommendation, other alternatives may be equality reasonable

BLOOD LOSS ESTIMATION Pada penderita yang datang karena trauma, manajemen awal mengikuti guidelines American College of Surgeons Advanced Trauma Life support (ATLS) (7). Pada penderita yang datang dengan syok hemoragik, derajat perdarahan mengikuti American College of Surgeon (ACS) (Rekomendasi 1 C) (tab2) (8). Hal ini penting sebagai assessment awal sehingga dapat membantu menentukan tindakan berikutnya untuk mengurangi perdarahan sehingga mencapai stabilitas hemodinamik. Tab. 2 : American College of Surgeons ATLS Classification of Hemorrhage Severity (8)
Haemorrhage severity according to ACS/ATLS classification *) Blood loss (ml) Pulse rate (per minute) Blood pressure Pulse pressure (mm Hg) Respiratory rate (per minute) Urine output (ml/hour) Central nervous system (mental status) Class I Class II Class III Class IV

<750 750 1,500 1,500 2,000 >2,000 <100 >100 >120 >140 Normal Normal Decreased Decreased Normal Decreased Decreased Decreased 14 20 20 30 30 40 >40 >30 20 30 5 15 Negligible Slightly Mildly Anxious Lethargic anxious anxious confused *) Values are estimated for a 70-kg adult. Table reprinted with permission from the American College of Surgeons ACS/ATLS, American College of Surgeons/Advanced Trauma Life Support.

Bila sumber perdarahan dapat ditentukan, tindakan kontrol perdarahan segera dilakukan, kecuali resusitasi awal berhasil. (Rekomendasi 1 B) (8). Pada trauma dengan perdarahan, penurunan hematokrit (Hct) menunjukkan perdarahan yang berlanjut, walaupun demikian hematokrit jangan menjadi satu-satunya marker perdarahan (Rekomendasi 1B) (8), karena walau spesifik (0,92 0.96) tetapi tidak sensitif (0,09 0,27). Penentuan serum laktat sangat sensitif untuk memonitor tingkat perdarahan dan syok (rekomendasi 1B) (8). Laktat diproduksi oleh glycolysis anaerobik pada jaringan yang hipoperfusi. Data penelitian ABRAMSON, menunjukkan bila serum laktat kembali turun mencapai normal ( 2m.mol/l) dalam 24 jam, survival mencapai 100%. Bila serum laktat menjadi normal setelah 48 jam, maka survival menjadi 77,8% (11) Base deficit merupakan tes yang sensitif untuk memonitor tingkat perdarahan dan syok (Rekomendasi 1 C) (8). Base deficit mengukur secara indirek asidosis jaringan karena hipoperfiusi (12). DAIRO menyusun base deficit dalam 3 kategori : Mild ( -3 to -5 mEq/l) moderate ( -6 to -9 mEq/l) dan severe (< -10mEq/l) yang menunjukkan korelasi yang kuat dengan kebutuhan transfusi , kegagalan organ dan kematian (13). Pada penderita dengan syok perdarahan berat, perdarahan yang berlanjut dan tanda-tanda lethal trias (hipothermia, asidosis, coagulopati) kontrol perdarahan pada laparotomi perlu dilakukan dengan Damage Control Surgery (Rekomendasi 1C) (8). Pada pembedahan elektif dengan perdarahan hebat atau perdarahan yang terjadi di ICU, biasanya perdarahan dihitung secara klinis (estimated Blood Loss = EBL) dengan menghitung jumlah kasa yang basah dan jumlah darahan dalam tabung hisap. Ternyata pada penelitian EIPE dan PONNIAH, EBL dalam 64% kasus mengalami under estimated dibanding dengan Actual Blood Loss (ABL) (20). ABL dapat dihitung dengan formula Gross (Fig. 1) (20). Fig. 1 : ACTUAL BLOOD LOSS BV ABL = (Hct (m)
ABL BV Hct (i) Hct (f) Hct (m) = Actual Blood Loss = Blood Volume = Body Weight (kg) X 70 ml = Initial Hct = Final Hct = Mean (of the initial and final) Hct

Hct (i) Hct (f)

Formula Gross dapat pula digunakan untuk menghitung jumlah perdarahan yang diperbolehkan pada suatu tindakan bedah (Hemodilution Method) BV (Preop Hb Lowest acceptable Hb) Allowed Blood Loss = Avarage of preop Hb and Lowest acceptable Hb OKSIGENASI JARINGAN Dalam keadaan fisiologis, oksigenasi jaringan dipengaruhi oleh kadar Hb Cardiac Output (CO) dan saturasi oksigen (fig. 2). Fig . 2 : Oxygen delivery and Cardiac Output

DO2 = Hgb x 1.36 x SaO2 x CO


15 g/dl ml/gm 100% 5l/menit

CO

= Heartbeat x stroke volume


Sao2 = Arterial Oxygen Saturation CO = Cardiac Output

DO2 = Oxygen delivery

DO2 (normal) = 1000 ml/menit Hgb = 7 mg/dl DO2 = 500 ml/menit Bed rest : DO2 = 350 ml/menit Pada perdarahan, tubuh mengadakan kompensasi melalui berbagai mekanisme sehingga meningkatkan extraction ratio (fig. 3) Fig. 3 : Extraction Ratio 15 % VO2 Extraction Ratio = DO2 = 25 % Anaerobic state (lactic acid 50 % VO2 = Hgb x 1.36 x (Sa O2 Sv O2) x CO VO2 = Oxygen consumption ) anemia Compersatory respons

Pada syok perdarahan pada fase awal segera diberikan cairan kristaloid dengan target tekanan darah 80 100 mm Hg sampai perdarahan dapat dihentikan dengan syarat tanpa disertai cedera otak (Rekomendasi 2C) (8) = Permisive Hypotension. Resusitasi yang agresif akan memperburuk perdarahan dan koagulasi (fig. 4) (9) Fig. 4 : Coagulopathy induced by aggressive resuscitation (9)

bleeding
acidosis hypothermia coagulopathy tissue hypoxia inflammatory response organ dysfunction

dilution coagul. Factors platelets Extracell. Fluid Colloid/cristalloids RBC infusion


Dilaporkan hasil menjanjikan dengan pemakaian larutan garam hipertonik (15) atau koloid sebagai pengganti plasma (16,17). Kini koloid yang digunakan mempunyai berat molekul lebih rendah (130kDa) dan substitusi molar lebih rendah (0,4 0,72) dilarutkan dalam solusi ( plasma adapted = balanced solution) (16). Transfusi Suatu kenyataan bahwa Bank darah dan Transfusi sudah berlangsung lebih dari 100 tahun, tetapi sukar dipercaya bahwa sedikit diketahui, kapan diperlukan transfusi (16). Secara sederhana dapat dijawab : BILA KEGUNAAN LEBIH BESAR DARI RESIKO

Penelitian dari CHANT dkk. dari Toronto menunjukkan indikasi transfusi pada penderita di ICU seperti pada Fig. 5. Kadang-kadang dan sering, indikasi transfusi menjadi tidak jelas. Fig. 5 : Reason for Transfusion (10) n = 354

Menurut WARD dkk (21), ada 3 hal yang dapat dijumpai dan dipelajari pada kasus anemia pada penderita Critically Ill terutama di ICUyaitu : Pertama, adalah bahwa anemia sering terjadi di ICU dipicu karena pergeseran cairan sebagai akibat hydrasi penderita. Hal kedua adalah, transfusi dimaksudkan untuk menaikkan kadar hemoglobin sehingga Oxigen Delivery akan meningkat. Evidence menunjukkan bahwa terjadi hal yang sebaliknya pada penderita . Ketiga adalah, pemberian transfusi darah allogenik banyak memberikan petaka seperti infeksi, reaksi transfusi dll. (21,22,23,24). Indikasi transfusi adalah : Memperbaiki oxygen carrying capacity (WB, PRC) Mengganti faktor-faktor pembekuan (FFP, Platelet, Cryoprecipitate) Meningkatkan mekanisme pertahanan tubuh (lekosit, antibodi, gamma globulin) Mempertahankan hemeostasis (albumin) Eviden dari RS. Dr. Soetomo Surabaya (26) menunjukkan : Dari 7695 trauma admission selama 20 bulan ( 1 Januari 2006 s/d agustus 2007) menurut AIS, paling banyak mengenai ekstremitas dan pelvic (32,97%) yang sebagian besar menyebabkan perdarahan masif (tab 3) Trauma toraks dan abdomen, walaupun hanya 4,72% dan 3,31% juga merupakan penyebab perdarahan (tab 3) Dari 76 trauma abdomen, perlukaan organ padat hepar, lien dan ginjal bersama sebanyak 81,6% merupakan penyebab perdarahan dan syok heipovolemik (tab 4) Tab. 3 : Distribusi of injury (ICD X : S.00 S. 98)

Dr. Soetomo General Hospital Surabaya January 2006 August 2007 (21) n = 7695 ISS AIS Head and Neck Face Thorax Abdomen pelvic organ Extremity pelvic External Total n (%) 2409 (31.31) 2127 (27.64) 367 (4.77) 255 (3.31) 2537 (32.97) 7695 (100%)

Tab. 4 : Incidence of organ injury for Blunt Abdominal Injury Dr. Soetomo General Hospital Surabaya January 2006 August 2007 ( n = 76) (21) n Liver Spleen Colon / rectum Small bowel Stomach Duodenum Pancreas Kidney Bladder 25 25 2 10 1 2 2 12 6 76 % 32.9 32.9 2.6 13.2 1.3 2.6 2.6 15.8 7.9 100

Transfusi Sel Darah Merah (RBC) Transfusi darah dapat meningkatkan transport oksigen. Tanda-tanda awal dari tidak adekwatnya sirkulasi adalah : takikardia relatif, hipotensi relatif, Oxygen Extraction Ratio lebih besar dari 50% dan Pv O2 kurang dari 32 mmHg (8). Tingkat syok, respon hemodinamik terhadap resusitasi dan kecepatan darah yang hilang secara integral juga menentukan indikasi transfusi RBC. Pada perdarahan , hemoglobin ditargetkan pada 7 9 gr/dl (Rekomendasi 1C) (8,14). Evidence menunjukkan eritrosit mempunyai pengaruh pada fungsi dan biokimia platelet sehingga berperan pada hemostasis (8). Pada cedera otak diperlukan Hb lebih tinggi (8) Manajemen Koagulasi

Pada penderita dengan perdarahan masif disertai gangguan keagulasi (PT atau APTT lebih dari 1,5 kali kontrol) atau INR lebih dari 1,5 diberikan Fresh Frozen Plasma (FFP) (Rekomendasi 1C) (8) Tidak ada bukti klinis kegunaan FFP (8) tetapi kebanyakan Guidelines merekomendasi pemakaian FFP pada perdarahan masif disertai gangguan koagulasi. Dosis awal 10 15 ml/kg BB (Recommendation 1C) (8) dan dapat ditingkatkan kemudian. Platelet perlu diberikan untuk mempertahankan angka diatas 50 x 10 9 / l (Rekomendasi 1 C) (8). Pada trauma ganda dan perdarahan masif disertai trauma otak, perlu menjaga platelet diatas 100 x 10 9 / l (Rekomendasi 2 C) (8). Dosis awal 4 8 T.C. (Rekomendasi 2 C) (8). Menurut GEORGE pada analisa multivariate menunjukkan hipoalbumin dan uremia secara signifikan berhubungan dengan resiko perdarahan, bukan dari jumlah platelet (15). Resiko paling besar untuk perdarahan terjadi bila trombositopenia disertai defek hemostatik lain seperti gangguan koagulasi dan fibrinolysis yang terjadi pada penderita dengan penyakit hepar, penderita sepsis dan Disseminated Intravascular Coagulation Plasma fibrinogen yang kurang dari 1 gm/l, perlu penambahan fibrinogen concentrate atau cryoprecipitate 50 mg/kg BB (Rekomendasi 1 C) (8). Cryoprecipitatae atau fibrinogen digunakan untuk mengkoreksi hipofibrinogenemia, baik kongenital maupun akwisita. Pada trauma, sedikit eviden menyebabkan kegunaan klinis dari cryoprecipitate dan fibrinogen (8) Cryoprecipitate dan fibrinogen diberikan bila perdarahan disertai fibrinogen plasma kurang dari 1 gm/l dengan dosis fibrinogen consentrate 3 4 gr atau 50 mg/kg cryoprecipitate. Hal ini ekwivalen dengan 15 20 unit cryoprecipitate pada orang dewasa 70 kg. (Rekomendasi 1C) (8) Bahan Farmakologik Banyak eviden menunjukkan pemakaian antifibrinolitik pada perdarahan karena bedah elektif dan pembedahan jantung. Pada perdarahan karena trauma dapat juga diberikan tranexamic acid 10 15 mg/kg BB disusul dengan infus 1 5 mg/kg/jam (Rekomendasi 2C). Factor Replacement Bila sumber perdarahan utama sudah dikontrol dan pemakaian komponen darah sudah dilakukan, tetapi masih terjadi perdarahan, dianjurkan pemakaian recombinant activated coagulation factor VII (rF VII a) (rekomendasi 2 C) (8). Dikatakan rF VIIa (Novosen, Novo Nordisk A/s, Denmark) merupakan obat prokoagulan yang paling menjanjikan (9) obat ini diberikan dengan dosis awal 200 g/kg, dilanjutkan dengan dua dosis dari 100 g/kg diberikan pada 1 dan 3 jam setelah dosis awal. DAFTAR PUSTAKA

1. Gilroy D, Death from blunt abdominal trauma after arrival at hospital : plus ca change, plus cest la mame shox, Injury 2005; 36 : 47 50. 2. Jansen JO, Yule SR, London MA, Investigation of blunt abdominal trauma, Clinical Review, BMJ, 2008; 336 : 938 42 3. Buduhan G, Mc Ritchie DI, Missed injuries in patient with multiple trauma, J. Trauma 2000; 49 : 600 5 4. Fakhry SM, Watts DD, Michetty C et al, The Resident experience on trauma : Declining Surgical opportunities and career incentives, analysis of data from a large multi institutional study, J. Trauma 2003; 54 : 1 8 5. Hoff WS, Holevatt M, Nagy KK et al, Eastern association for the surgery of trauma, Practice Management Guidelines for the evaluation of blunt abdominal trauma : The East Practice Management Guideline Work Group, J. Trauma 2002; 53 : 602 15 6. Watts DD, Fakhry SM, Incidence of hollow viscous injury in blunt trauma. An analysis from 275 ,557 trauma admission from the EAST multi institutional trial, J. Trauma 2003; 53 : 289 94 7. American College of Surgeons : Advanced Trauma Life Support (ATLS) for Doctors 7th ed, Chicago : american College of surgeon, 2004 8. Spahn DR, Cerny V, Costs TJ et al, Management of bleeding following major trauma : a European Guideline, Critical Care 2007 (11) : R 17 : 1 22 9. Busani S, Cavazzuti, Pasetto A and Girardis M, Strategies to control masive abdominal bleeding, Transplatation Proceeding 2008; 40 : 1212 15 10. Abant C, Wilson G, friedrich JD, American Transfusion and Phlebotomy Practice in critically ill patients with prologed ICU length of stay; A Cohort Study Critical Care 2006; 10 : R140 11. Abramson D, soalea TM, Hitchcock R, Trasshin SZ et al. Lactate clearance and survival following injury, J. trauma 1993; 35 : 584 8 12. Porter JM, ivatury RR, In search of the optimal end points of resuscitation in trauma patients; A Review, J. Trauma 1998; 44 : 908 14 13. Davis JW, Parks SN, kaups KL et al, Admission Base deficit patients transfusion requirements and risk of complications, J. Trauma 1996; 41 : 769 74 14. McIntyre L, Hebert PC , Wells G et al, is a restructive transfusion strategy safe for resuscitated and critically ill trauma patients ?, J. Trauma 2004; 57 : 563 8 15. Bulgos EM, Maier RV, Prehospital Care of the injured. Whats New, surg. Clin. N. Am. 2007; 87 : 37 53 16. Boldt J, Balanced volume replacement strategy. Fact or Fiction ? Yearbook of Intesive Care and Emergency Med. Ed by JL Vincent, Springer 2007; pg. 574 80 17. Beekly AC, stones BW, Selesta JA, Lessons learned from modern military surgery, Surg. Clin. N. Am 1007; 87 : 157 84 18. Shander A, hoffmann A, Gimbetz H et al, Estimating the lost of blood : Past Present and Future direction, Best practice Research Clinical Anesthesiology 2007; 21 : 271 89 19. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH et al, Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines, Report from an American College of Chest Physician Task Force, Chest 2006; 129 : 174 81

20. Eipe W, Ponniah M, Perioperative Blood Loss Assessment. How Accurate ? Indian J. Anesth 2006; 50 : 35 38 21. Ward NS, Levy MM, Blood transfusion practice today, Crit Care Clin 2004; 20 : 179 86 22. Hebert PC, Well G, Blajchman MA et al, A Multicenter randomaized controlled Clinical Trials of transfusion requirements in critical care investigation, canadian Critical Care Treat Gropu, N. Engl J. Med. 1999; 340 : 409 17 23. Spias BD, Blood transfusion and outcome research, ITACCS 2005, pg. 152 7 24. Geetinger A, Transfusion in perioperative period; A Consideration of the risk and benefits as a guide to determine what and who to transfuse, ITACCS 2005, pg. 158 25. George JN Q : For low platelets, how low is dangerous ? Cleveland Cl. J. Med. 2004; 71 : 277 8 26. Wibowo PS, Blunt Hollow Visceral Injury, PIT IKABDI Medan 26 27 Oktober 2007

You might also like