Professional Documents
Culture Documents
Stroke Iskemik
Presentator: Afif Muhadi Azhari Hsb (070100029) Dedi Irwansyah Hsb (070100365) Indah Triana Sari Pohan (070100359) Rini Maimunah Nasution (070100357) Abdul Ghaffar Hamzah (070100220) Supervisor: dr. S. Irwansyah, Sp.S
IDENTITAS PRIBADI
Nama
: Salimun Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 72 tahun Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Alamat : Singgasana 3 Perumahan Kodam, Kec. Medan Sunggal Status : Menikah Pekerjaan : Purnawirawan TNI- AD Tanggal Masuk : 21 Mei 2011
ANAMNESA
Keluhan Utama :
Lemah kedua tungkai Telaah : Hal ini dialami pasien sejak setahun yang lalu, secara tiba-tiba, saat ini tungkai bawah lemah bila digerakkan. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Riwayat muntah dan kejang tidak dijumpai.
Riwayat penyakit terdahulu
: Hipertensi Riwayat penggunaan obat terdahulu : Pasien tidak ingat nama obat
ANAMNESA TRAKTUS
Traktus sirkulatorius : Hipertensi Traktus respiratorius : Dalam Batas Normal Traktus digestivus : Dalam Batas Normal Traktus urogenitalis : Dalam Batas Normal Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : (-) Intoksikasi dan Obat-obatan : (-)
: (-) : (-) : (-) : Normal : Tidak jelas : SMA : Purnawirawan TNI AD : Menikah
ANAMNESA KELUARGA
Faktor herediter Faktor familier Lain-lain
ANAMNESA SOSIAL
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi : 80 x/ menit Frekuensi Nafas : 22 x/menit Temperatur : 36,5C Kulit dan Selaput Lendir : Normal Kelenjar dan Getah Bening : Normal Persendian : Normal
Bentuk dan Posisi : Bulat, medial Pergerakan : Normal Kelainan Panca Indera : (-) Rongga Mulut dan Gigi : Dalam Batas Normal Kelenjar Parotis : Dalam Batas Normal Desah : (-) Dan lain-lain : (-)
Inspeksi
Perkusi Palpasi
Simetris
Sonor SF ka = ki
Normal
Timpani Supel
Auskultasi
Vesikuler
Peristaltik (+)
normal
SENSORIUM
: Compos mentis
KRANIUM Bentuk : Bulat Fontanella : Tertutup Palpasi : Teraba pulsasi arteri temporalis dan arteri karotis Perkusi : Cracked pot sign (-) Auskultasi : Tidak ada desah arteri Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
PERANGSANGAN MENINGEAL Kaku kuduk : (-) Tanda Kernig : (-/-) Laseque : (-/-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL Muntah : (-) Sakit Kepala : (-) Kejang : (-)
SARAF OTAK/ NERVUS KRANIALIS
NERVUS I Meatus Nasi Dextra
Normosmia
Anosmia Parosmia
+
-
Hiposmia
Menyempit
Hemianopsia Scotoma + +
Arteri
Vena
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Nistagmus
Pupil
Lebar Bentuk Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tidak Langsung
3 mm
bulat (+) (+)
3 mm
bulat (+) (+)
Rima Palpebra
Deviasi conjugate Fenomena Dolls Eyes Strabismus
NERVUS V
Motorik
Kanan
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Kiri
Dalam batas normal
Dalam batas normal Dalam batas normal
Kekuatan gigitan
Selaput Lendir
Refleks Kornea Langsung Tidak Langsung (+) (+) Dalam batas normal Tidak dilakukan (+) (+) Dalam batas normal Tidak dilakukan
NERVUS VII
Motorik Mimik
Kanan
Dalam batas normal
Kiri
Dalam batas normal
Kerut Kening
Menutup Mata Meniup Sekuatnya Memperlihatkan Gigi Tertawa
(+)
(+) (+) Dalam batas normal (+)
(+)
(+) (+) Dalam batas normal (+)
Sensorik Pengecapan 2/3 Depan Dalam batas normal Dalam batas normal
Lidah
Produksi Kelenjar Ludah Hiperakusis Refleks Stapedial Dalam batas normal Sulit dinilai Tidak dilakukan pemeriksaan Dalam batas normal Sulit dinilai Tidak dilakukan pemeriksaan
NERVUS VIII
Auditorius - Pendengaran
Kanan
Dalam batas normal
Kiri
Dalam batas
- Tes Rinne
- Tes Weber - Tes Schwabach
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
normal
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Vestibularis
- Nistagmus - Reaksi Kalori Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
- Vertigo
- Tinnitus
Tidak dilakukan
-
NERVUS IX, X
Pallatum Mole Uvula Disfagia Dalam batas normal medial -
Disartria
Disfonia Refleks Muntah Pengecapan 1/3 Belakang Lidah
NERVUS XI
Mengangkat Bahu Fungsi Otot Sternokleidomastoideus
Kanan
Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
Kiri
Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
NERVUS XII
Lidah Tremor Atrofi Fasikulasi Medial Medial
SISTEM MOTORIK
Trofi : Eutrofi Tonus Otot : Kekuatan Otot : ESD : 55555 EID : 33333
33333
33333
: normal sulit
TES SENSIBILITAS
Eksteroseptif Proprioseptif : Dalam batas normal : Dalam batas normal
Refleks Fisiologis
Biceps Triceps Radioperiost
Kanan
(+) (+) (+)
Kiri
(+) (+) (+)
APR
KPR Strumple Babinski
(+)
(+) (+) (-)
(+)
(+) (+) (-)
Refleks Patologis
Oppenheim
Chaddock Gordon Schaefer
(-)
(-) (-) (-)
(-)
(-) (-) (-)
Hoffman-Tromner
Klonus Lutut Klonus Kaki
(-)
(-) (-) (-)
(-)
(-) (-)
Refleks Primitif
KOORDINASI
Lenggang
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan Bicara : Menulis : Percobaan Apraksia : Dalam Batas Normal Mimik : Dalam Batas Normal Tes Telunjuk- Telunjuk : Sulit dinilai Tes Telunjuk- Hidung : Sulit dinilai Diadokhokinesia : Sulit dinilai Tes Tumit- Lutut : Sulit dinilai Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
VEGETATIF Vasomotorik Sudomotorik Pilo-Erektor Miksi Defekasi Potensi dan Libido VERTEBRA Bentuk Normal Skoliosis Hiperlordosis Pergerakan Leher Pinggang
: Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Sulit dinilai
: (+) : (-)
: (-)
: Dalam batas normal : Dalam batas normal
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER Laseque : (-) Cross Laseque : (-) Tes Lhermitte : (-) Tes Naffziger : (-)
GEJALA-GEJALA SEREBELLAR Ataksia : (-) Disartria : (-) Tremor : (-) Nistagmus : (-)
GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor (-) Rigiditas Bradikinesia Dan Lain-lain :
Kesadaran Kualitatif
Ingatan Baru Ingatan Lama
Orientasi
Diri
: Compos Mentis
: Dalam batas normal : Dalam batas normal
: Dalam batas normal Tempat : Dalam batas normal Waktu : Dalam batas normal Situasi : Dalam batas normal Intelegensia : Dalam batas normal Daya Pertimbangan : Dalam batas normal : Dalam batas normal
Reaksi Emosi
Afasia Ekspresif : Dalam batas normal Represif : Dalam batas normal Apraksia : (-) Agnosia Agnosia Visual : (-) Agnosia Jari-jari : (-) Akalkulia : Dalam batas normal Disorientasi Kanan-kiri : (-)
Pasien datang dengan keluhan lemah pada kedua tungkai. Hal ini dialami pasien sejak setahun
Status Presens
Sensorium
: CM Tekanan Darah : 140/70 mmHg Nadi : 80x/i Frekuensi Nafas : 22x/i Temperatur : 36,50 C
Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : (-) Tanda Kernig Tanda Laseque Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Brudzinski II : (-) : (-) : (-)
Saraf Kranialis
: normosmia : refleks cahaya +/+, pupil isokor : gerak bola mata (+) normal : membuka mulut (+) : dalam batas normal : pendengaran (+) : uvula medial : angkat bahu (+) : lidah dijulurkan medial
Kiri (+)
Kiri
Kekuatan Motorik : ESD : 55555 : 55555 55555 EID : 33333 33333 33333
33333
DIAGNOSA : DIAGNOSA FUNGSIONAL : Paraparese DIAGNOSA ETIOLOGIK : Trombosis DIAGNOSA ANATOMIK : Medula Spinalis DIAGNOSA KERJA : Stroke Iskemik + Paraparese ec dd Koksitis -Spondilosis
Penatalaksanaan : Tirah baring IVFD Ringer Laktat Aspilet 1 x 1 Sohobion 2 x 1 PCT 3 x 1 Rencana Pemeriksaan : Darah Lengkap RFT dan LFT Lipid profile EKG Foto thorax
24 Mei 2011
Status Presens
Lemah lengan dan kanan Sens: CM TD: 130/80 mmHg HR: 88 x/menit RR: 24 x/menit Temp:36,5C
Kejang :(-)
tungkai Lemah lengan dan tungkai kanan Sens: CM TD: 120/80 mmHg HR: 82 x/menit RR: 24 x/menit Tempt:36C
Kejang : (-)
Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-) Kaku Kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)
Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-) Kaku Kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)
N I: Normosomia N II: reflex cahaya (+/+). Pupil isokor N III, IV, VI: gerakan bola mata (+) normal N V: buka tutup mulut (+) N VII: sudut mulut tertarik normal N VIII: pendengaran normal N IX, X : uvula istirahat medial
N I: Normosomia N II: reflex cahaya (+/+). Pupil isokor N III, IV, VI: gerakan bola mata (+) normal N V: buka tutup mulut (+) N VII: sudut mulut tertarik normal N VIII: pendengaran normal N IX, X : uvula istirahat medial N XI: angkat bahu (+)
Refleks
Biceps/ triceps
Biceps/ triceps
Fisiologis
Kanan kiri Refleks Patologis Kanan kiri Kekuatan Motorik Diagnosa
+/+
+/+
+/+
+/+
Terapi
Tirah baring IVFD RL 20 gtt/menit Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Aspilet 1x1 Sohobion 2 x 1
Tirah baring IVFD RL 20 gtt/menit Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Sohobion 2 x 1 Aspilet 1 x 1
TEORI Di negara maju, stroke iskemik lebih sering dijumpai pada pasien laki-laki dibandingkan perempuan dengan umur rata-rata penderita 69 tahun. Di negara berkembang, usia rata-rata penderita stroke iskemik lebih muda 15 tahun dibandingkan dengan penderita stroke iskemik di negara maju. Faktor risiko stroke iskemik adalah laki2, usia tua, hipertensi, DM, merokok, hiperkolesterolemia dan penyakit jantung.
hipertensi.
Gejala klinis pada stroke iskemik bergantung pada lokasi iskemik yang terjadi. Gejala yang Pasien masuk rumah sakit tanpa penurunan
kesadaran. Pasien
Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan hasil head CT-Scan. Selain itu, gejala klinis, perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik juga dapat membantu diagnosis sementara pasien sebelum ada hasil head CT-Scan. Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak selain itu juga dilakukan pemeriksaan penunjang seperti darah lengkap, kadar gula darah, elektrokardiografi, profil lipid dan foto toraks.
Pasien datang dengan keluhan lemah pada kedua tungkai kanan. Hal ini dialami pasien secara tiba-tiba saat beristirahat. Riwayat muntah dan kejang tidak dijumpai. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Belum ada hasil dari pemeriksaan penunjang.
Penatalaksanaan
yang
diberikan
pada
- Pengobatan umum(suportif) untuk stabilisasi sistem pasien adalah: pernafasan, sirkulasi, stabilisasi kadar gula darah Tirah baring
dan suhu serta mencegah munculnya komplikasi lain. IVFD RL 20 gtt/ menit
- Antihipertensi diberikan setelah fase akut. Pemberian Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam antihipertensi pada fase akut dilakukan jika tekanan Aspilet 1 x 1 sistolik>220 mmHg atau diastolik>120 mmHg.
Sohobion 2 x 1 PCT 3 x 1
Prognosis untuk stroke iskemik cenderung baik jika Prognosis pada kasus ini: dibandingkan dengan stroke hemoragik. Sebagian
Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam
Menurut penulis, diagnosis kasus ini sudah benar. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, serta perhitungan Siriraj Stroke Score (4,5) pada hari pertama pasien masuk ke rumah sakit, pasien cenderung mengarah kepada stroke iskemik. Pada kasus, pasien datang tanpa penurunan kesadaran dan mengeluhkan kelemahan kedua tungkai sebelah kanan secara tiba-tiba. Terdapat riwayat hipertensi. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan CT-scan kepala.
benar? Dari gejala klinik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien ini mengarah ke stroke iskemik dan untuk penatalaksanaan yang diberikan sesuai dengan protokol penatalaksanaan stroke iskemik yang bertujuan untuk menjaga fungsi vital otak, mengusahakan reperfusi dan memulihkan metabolisme otak.
Bagaimana prognosis pada kasus ini?
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, pasien laki-laki berusia 72 tahun didiagnosis dengan stroke iskemik dan paraparese. Pada kasus ini, pasien mengalami kelemahan pada kedua tungkai. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi. CT-scan merupakan baku emas dalam mendiagnosis stroke dan membedakan antara stroke iskemik dan hemoragik. Namun, hasil CT-scan pasien pada kasus ini belum dapat diperoleh. Diagnosis ditegakkan hanya berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan Siriraj Stroke Score. Terapi pada kasus ini adalah terapi umum (suportif) untuk stabilisasi sistem pernafasan dan sirkulasi, stabilisasi kadar gula darah dan suhu serta mencegah munculnya komplikasi lain. Pemberian antihipertensi dilakukan setelah fase akut. Terapi spesifik yang diberikan bertujuan untuk reperfusi dan
harus dikontrol.
Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat nasihat
TERIMA KASIH