Anatomi Panggul Fungsi umum panggul wanita adalah sebagai berikut :

1.

Bagian keras panggul wanita terdiri dari :

Panggul besar (pelvis mayor) : menyangga isi abdomen

Panggul kecil (pelvis minor) : membentuk jalan lahir dan tempat alat genetalia

2.

Bagian lunak panggul wanita

Membentuk lapisan dalam lahir

Menyangga alat genetalia agar tetap dalam posisi yang normal saat hamil maupun saat nifas

Saat persalinan, berperan dalam proses pelahiran dan kala uri

Panggul wanita terdiri dari :

1.

Bagian keras yang dibentuk oleh 4 buah tulang :

2 tulang pangkal paha (os coxae) : Os Coxae terdiri atas Os Illium, Os Ischium, dan Os Pubis

1 tulang kelangkang (os sacrum)

 1 tulang tungging (os coccygis)

2.

Bagian lunak = Diafragma pelvis, dibentuk oleh

Pars muskulus levator ani

Pars membranasea

Regio perineum

Bentuk Panggul Wanita

Menurut Caldwell dan Molloy terdapat 4 bentuk panggul pada wanita. Bentuk panggul ini akan menentukan jalan lahir dan mekanisme persalinan. Bentuk-bentuk tersebut adalah : Panggul Ginekoid Panggul Android Panggul Anthropoid Panggul Platipeloid

Tulang panggul yang terdiri dari 4 buah tulang berhubungan erat melalui persendian. Di samping persendian tulang panggul dihubungkan oleh jaringan ikat berupa ligamentum sehingga seluruhnya merupakan dan membentuk jalan lahir yang kuat. Jaringan ikat yang menghubungkan tulang tersebut adalah :

1. Permukaan belakang tulang sakrum ke tulang usus : Ligamentum sacro-iliaka posterior

2. Permukaan depan tulang sakrum ke tulang usus : Ligamentum sacro-iliaka anterior, Ligamentum illiolumbalis, Ligamentum sacro-iliaka interossea

3. Tulang sacrum ke spina ischiadica : Ligamentum sacrospinosum

4. Tulang sacrum ke tuber ossis ischiadica : Ligamentum sacrotuberosum

5. Tulang pangkal paha kanan dan kiri dihubungkan oleh : Simfisis Pubis

Panggul Kecil (Pelvis Minor)

Panggul kecil dalam ilmu kebidanan mempunyai arti penting karena merupakan tempat alat reproduksi wanita dan membentuk jalan lahir. Jalan lahir berbentuk corong dengan luas bidang yang berbeda-beda, sehingga dapat menentukan posisi dan letak bagian terendah janin yang melalui jalan lahir itu.

Ciri-ciri khas jalan lahir adalah sebagai berikut :

1. Terdiri dari 4 bidang : Pintu atas panggul, Bidang terluas panggul, Bidang tersempit panggul, Pintu bawah panggul

2. Jalan lahir merupakan corong yang melengkung ke depan (Sumbu Carus)

a. Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul merupakan bulatan oval dengan panjang ke samping dan dibatasi oleh : Promontorium Sayap os sakrum Linea terminalis kiri dan kanan Pinggir atas simfisis pubis

Pada pintu atas panggul (PAP) ditentukan 3 ukuran penting, yaitu : Ukuran muka belakang (Conjugata Vera) : Panjangnya sekitar 11 cm, tidak dapat diukur secara langsung, tetapi ukurannya diperhitungkan melalui pengukuran Conjugata diagonalis. Panjang Conjugata diagonalis antara promontorium dan tepi bawah simfisis pubis. Conjugata Vera (CV) = CD 1,5 CM. Ukuran melintang (Diameter Transversa) : Jarak antara kedua linea terminalis (12,5 cm Ukuran serong (Diameter Obliqua) : Jarak antara artikulasio sacro-iliaka menuju tuberkulum pubikum yang bertentangan. Kedua ukuran ini tidak dapat diukur pada wanita yang masih hidup.

b. Bidang Luas Panggul

Bidang terluas dalam panggul wanita membentang antara pertengahan simfisis menuju pertemuan tulang belakang (Os sacrum) kedua dan ketiga. Ukuran muka belakangnya 12,75 cm dan ukuran melintang 12,5 cm. Dalam proses persalinan bidang ini tidak menimbulkan kesukaran.

c. Bidang Sempit Panggul

Bidang sempit panggul mempunyai ukuran terkecil jalan lahir, membentang setinggi tepi bawah simfisis menuju kedua spina ischiadica dan memotong tulang sakrum setinggi 1-2 cm di atas ujungnya.

Ukuran muka belakangnya 11,5 cm dan ukuran melintangnya sebesar 10 cm.

d. Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul terdiri dari 2 segitiga dengan dasar yang sama Segitiga depan : dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi arkus pubis Segitiga belakang : dasarnya tuber ossis dan dibatasi oleh os sakrum

Ukuran-ukuran pintu bawah panggul adalah :

Ukuran muka belakang Ukuran melintang

: Tepi bawah simfisis menuju ujung tulang sakrum (11,5 cm) : Jarak antara tuber ischiadica kanan dan kiri sebesar 10-10,5 cm

Diameter sagitalis posterior : Ujung tulang sakrum ke pertengahan ukuran melintang 7,5 cm

Sistem Bidang Hodge

Untuk menentukan seberapa jauh bagian terdepan janin turun ke dasar panggul. Hodge menentukan bidang penurunan sebagai berkut : Hodge I Hodge II Hodge III Hodge IV : bidang yang sana dengan pintu atas panggul : bidang yang sejajar dengan H I setinggi tepi bawah simfisis : bidang yang sejajar dengan H II setinggi spina ischiadica : bidang yang sejajar dengan H III setinggi ujung tulang sakrum

Persalinan pervaginam yang aman dengan trauma minimal, bila penurunan terendah telah melampaui batas H III. MEKANISME PERSALINAN NORMAL 19:04 Diposkan oleh Febri

Persalinan kala II dimulai dengan pembukaan lengkap dari serviks (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi.

Tanda-tanda persalinan sudah dekat adalah :

a. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi b. Perineum menonjol c. Ibu kemungkinan merasa ingin BAB d. Vulva vagina dan spinchter anus membuka e. Jumlah pengeluaran lendir dan darah meningkat

Mekanisme persalinan merupakan gerakan janin yang mengakomodasikan diri terhadap panggul ibu. Hal ini sangat penting untuk kelahiran melalui vagina oleh karena janin itu harus menyesuaikan diri dengan ruangan yang tersedia di dalam panggul. Diameter-diameter yang besar dari janin harus menyesuaikan dengan diameter yang paling besar dari panggul ibu agar janin bisa masuk melalui panggul untuk dilahirkan.

Diameter Janin 1) Diameter biparietal, yang merupakan diameter melintang terbesar dari kepala janin, dipakai di dalam definisi penguncian (enggagment). 2) Diameter suboksipitobregmantika ialah jarak antara batas leher dengan oksiput ke anterior fontanel; ini adalah diameter yang berpengaruh membentuk presentasi kepala. 3) Diameter oksipitomental, yang merupakan diameter terbesar dari kepala janin; ini adalah diameter yang berpengaruh membentuk presentasi dahi.

Mekanisme Persalinan Gerakan-gerakan utama anak dalam kelahiran ialah : a.Turunnya kepala b. Fleksi c. Putaran paksi dalam d. Ekstensi e. Putaran paksi luar f. Ekspulsi

Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi secara bersamaan. a. Turunnya kepala Turunnya kepala dibagi dalam : 1) masuknya kepala dalam pintu atas panggul Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Apabila sutura sagitalis berada di tengah-tengah jalan lahir, tepat diantara symphysis dan promotorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan synclitismus.

Pada synclitismus os parietale depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphysis atau agak ke belakang mendekati promotorium, maka dikatakan asynclitismus. Dikatakan asynclitismus posterior, ialah kalau sutura sagitalis mendekati symphysis dan os parietale belakang lebih rendah dari os parietale depan, dan dikatakan asynclitismus anterior ialah kalau sutura sagitalis mendekati promotorium sehingga os parietale depan lebih rendah dari os parietale belakang. Pada pintu atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang ringan.

2) majunya kepala Pada primigravida majunya kepala terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dan biasanya baru mulai pada kala II. Pada multipara sebaliknya majunya kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul terjadi bersamaan. Majunya kepala ini bersamaan dengan gerakan-gerakan yang lain yaitu : fleksi, putaran paksi dalam, dan ekstensi.

Penyebab majunya kepala antara lain : (a) tekanan cairan intrauterin (b) tekanan langsung oleh fundus pada bokong (c) kekuatan mengejan (d) melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim.

b. Fleksi

Dengan majunya kepala biasanya fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil jelas lebih rendah dari ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambah fleksi ialah bahwa ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir: diameter suboksipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboksipito frontalis (11 cm).

Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan ini adalah terjadinya fleksi karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.

c. Putaran paksi dalam Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah symphisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan dan ke bawah symphysis.

Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai Hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasar panggul.

Sebab-sebab terjadinya putaran paksi dalam adalah : 1) pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala 2) bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m. levator ani kiri dan kanan. 3) ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.

d. Ekstensi Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya.

Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesak nya ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas.

Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah symphysis akan maju karena kekuatan tersebut di atas bagian yang berhadapan dengan suboksiput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomochlion.

e. Putaran paksi luar Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan = putaran paksi luar).

Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber isciadicum sepihak. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu (diameter biacromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

f. Ekspulsi Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah symphysis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

1. Manuaba, Ida bagus Gde, (1998), Ilmu kebidanan, Penyakit Kandungan, & Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan, Jakarta : EGC 2. Mochtar, Rustam, (1998), Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi. Jilid 1 Edisi 2, Jakarta : EGC 3. Moore, Hacker, (2001), Esensial Obstetri & Ginekologi, Jakarta : Hipokrates. 4. Prawirohardjo, Sarwono, (2002), Ilmu Kebidanan, Jakarta : YBPSP MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Selama proses persalinan, janin melakukan serangkaian gerakan untuk melewati panggul seven cardinal movements of labor yang terdiri dari :

1.

Engagemen

2.

Fleksi

3.

Desensus

4.

Putar paksi dalam

5.

Ekstensi

6.

Putar paksi luar

7.

Ekspulsi

Gerakan-gerakan tersebut terjadi pada presentasi kepala dan presentasi bokong.

Gerakan-gerakan tersebut menyebabkan janin dapat mengatasi rintangan jalan lahir dengan baik sehingga dap[at terjadi persalinan per vaginam secara spontan.

Engagemen

Suatu keadaan dimana diameter biparietal sudah melewati pintu atas panggul.

 Pada 70% kasus, kepala masuk pintu atas panggul ibu pada panggul jenis ginekoid dengan oksiput melintang (tranversal)

Proses engagemen kedalam pintu atas panggul dapat melalui proses normal sinklitismus , asinklitismus anterior dan asinklitismus posterior :

Normal sinklitismus : Sutura sagitalis tepat diantara simfisis pubis dan sacrum.

Asinklitismus anterior : Sutura sagitalis lebih dekat kearah sacrum.

o Asinklitismus posterior: Sutura sagitalis lebih dekat kearah simfisis pubis (parietal bone presentasion

Fleksi

Gerakan fleksi terjadi akibat adanya tahanan servik, dinding panggul dan otot dasar panggul.

Fleksi kepala diperlukan agar dapat terjadi engagemen dan desensus.

Bila terdapat kesempitan panggul, dapat terjadi ekstensi kepala sehingga terjadi letak defleksi (presentasi dahi, presentasi muka).

Desensus

Pada nulipara, engagemen terjadi sebelum inpartu dan tidak berlanjut sampai awal kala II; pada multipara desensus berlangsung bersamaan dengan dilatasi servik.

Penyebab terjadinya desensus :

1.

Tekanan cairan amnion

2.

Tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokong

3.

Usaha meneran ibu

4.

Gerakan ekstensi tubuh janin (tubuh janin menjadi lurus)

Faktor lain yang menentukan terjadinya desensus adalah :

Ukuran dan bentuk panggul

Posisi bagian terendah janin

Semakin besar tahanan tulang panggul atau adanya kesempitan panggul akan menyebabkan desensus berlangsung lambat.

Desensus berlangsung terus sampai janin lahir.

Putar paksi dalam- internal rotation

Bersama dengan gerakan desensus, bagian terendah janin mengalami putar paksi dalam pada level setinggi spina ischiadica (bidang tengah panggul).

Kepala berputar dari posisi tranversal menjadi posisi anterior (kadang-kadang kearah posterior).

Putar paksi dalam berakhir setelah kepala mencapai dasar panggul.

Ekstensi

Aksis jalan lahir mengarah kedepan atas, maka gerakan ekstensi kepala harus terjadi sebelum dapat melewati pintu bawah panggul.

Akibat proses desensus lebih lanjut, perineum menjadi teregang dan diikuti dengan crowning

Pada saat itu persalinan spontan akan segera terjadi dan penolong persalinan melakukan tindakan dengan perasat Ritgen untuk mencegah kerusakan perineum yang luas dengan jalan mengendalikan persalinan kepala janin.

Episiotomi tidak dikerjakan secara rutin akan tetapi hanya pada keadaan tertentu.

Proses ekstensi berlanjut dan seluruh bagian kepala janin lahir.

Setelah kepala lahir, muka janin dibersihkan dan jalan nafas dibebaskan dari darah dan cairan amnion. Mulut dibersihkan terlebih dahulu sebelum melakukan pembersihan hidung.

Setelah jalan nafas bersih, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat sekitar leher dengan jari telunjuk. Lilitan talipusat yang terjadi harus dibebaskan terlebih dahulu. Bila lilitan talipusat terlalu erat dapat dilakukan pemotongan diantara 2 buah klem.

Putar paksi luar- external rotation

Setelah kepala lahir, terjadi putar paksi luar (restitusi) yang menyebabkan posisi kepala kembali pada posisi saat engagemen terjadi dalam jalan lahir.

Setelah putar paksi luar kepala, bahu mengalami desensus kedalam panggul dengan cara seperti yang terjadi pada desensus kepala.

Bahu anterior akan mengalami putar paksi dalam sejauh 450 menuju arcus pubis sebelum dapat lahir dibawah simfisis.

Persalinan bahu depan dibantu dengan tarikan curam bawah pada samping kepala janin .

Setelah bahu depan lahir, dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu posterior.

Traksi untuk melahirkan bahu harus dilakukan secara hati-hati untuk menghindari cedera pada pleksus brachialis.

Setelah persalinan kepala dan bahu, persalinan selanjutnya berlangsung pada sisa bagian tubuh janin dengan melakukan traksi pada bahu janin.

Setelah kelahiran janin, terjadi pengaliran darah plasenta pada neonatus bila tubuh anak diletakkan dibawah introitus vagina.

Penundaan yang terlampau lama pemasangan klem pada talipusat dapat mengakibatkan terjadinya hiperbilirubinemia neonatal akibat aliran darah plasenta tersebut.

Sebaiknya neonatus diletakkan diatas perut ibu dan pemasangan dua buah klem talipusat dilakukan dalam waktu sekitar 15 20 detik setelah bayi lahir dan kemudian baru dilakukan pemotongan talipusat diantara kedua klem.

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Secara singkat dapat disimpulkan bahwa selama proses persalinan, janin melakukan serangkaian gerakan untuk melewati panggul [ cardinal movements of labor ] yang terdiri dari : Desensus Fleksi Putar paksi dalam ( internal rotation ) Ekstensi Putar paksi luar ( external rotation ) Ekspulsi