FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : .................. SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT : ...................... Nama Mahasiswa: ..................................................... Nim : .................................... Tanda Tangan ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: ................................. Masuk Rumah Sakit : Tanggal ...................... IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tempat / tanggaI lahir : Status Perkawinan : Pekerjaan : Alamat : Nama Suami : Pekerjaan : Alamat : A. ANAMNESIS (History) Diambil dari : Auto / Alloanamnesis ........................... Tanggai : ............ Jam: .............. Keluhan utama: (Chief Complain): Jenis kelamin : Suku Bangsa : Agama : Pendidikan : G ... P ... A ... Jam ...........

Riwayat Penyakit Sekarang : (Hystory of the present illness)

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )(past medical history) ( ) Cacar ( ) Cacar air (Varicella) ( ) Difteri ( ) Tifus Abdominalis (Typhoid) ( ) Diabetes ( ) Tonsilitis ( ) Hipertensi ( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Ulkus Duodeni ( ) Neurosis Lain Lain: ( ) Operasi Riwayat Keluarga (family diseases) Hubungan Kakek (dr Ayah) Kakek (dr Ibu) Nenek (dr Ayah) Nenek (dr Ibu) Ayah Ibu Saudara Anak - anak Adakah kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis HIV Hepatitis B Hepatitis C Hipertensi Cacat bawaan Lain-lain Social History : Pendidikan, pekerjaan (occupation), kebiasaan buruk (smoking, drugs) Ya Tidak Hubungan Umur (Tahun ) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal ( ) Malaria ( ) Disentri ( ) Hepatitis ( ) Wasir ( ) Sifilis ( ) Gonore ( ) Penyakit Pembuluh ( ) Perdarahan otak ( ) Psikosis ( ) Tuberkulosis ( ) Kecelakaan ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Batu ginjal / Saluran kemih ) Burut (Hernia) ) Batuk rejan (pertussis) ) Campak (Morbili) ) Alergi ) Tumor ) Demam Rematik Akut ) Pneumonia ) Gastritis ) Batu Empedu

ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Harap diisi: Sila ya (+), bila tidak (-). Kulit ( ) Bisul ( ) Rambut ( ) Keringat malam ( ) Kuku ( ) Kuning / Ikterus ( ) Sianosis ( ) Lain-lain Haid Haid terakhir : ....................... Jumlah dan lamanya : .............. Teratur / tidak Nyeri/Tidak Taksiran partus ....................extimated date of parturition Kehamilan Kehamilan ke ............. Komplikasi kehamilan terdahulu : Abortus : ..... kali Lain2 : ............... Persalinan : (Delivery) Persalinan ke I : Persalinan ke II : Persalinan ke III : Kontrasepsi ( ) Pil KB ( ) Lain-lain ........ Saluran kemih / Alat kelamin ( ( ( ( ( ) Disuria ) Kolik ) Polakisuria ) Retensi urin ) Ngompol (tidak disadari) ( ( ( ( ) Kencing nanah ) Polliuria ) Anuria ) Kencing batu ( ( ( ( ) Stranguri ) Oliguria ) Hematuria ) Kencing menetes ; pada umur kehamilan ......... : dikuret/tidak : ......... Normal/SC, sebab ............ Normal/SC, sebab ............ Normal/SC, sebab ............ ( ) Suntikan Lamanya : ................ ( ) IUD ( ) Susuk KB Menarche :

Ekstremitas ( ) Bengkak BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : ........... Berat tertinggi kapan (Kg) : ........... Berat badan sekarang {Kg) : ............ (Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap ( ) Turun ( ) Naik ( ) Pendidikan. ( ) SD ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Kursus ( ) SLTP ( ) Akademi ( ) Tidak sekolah ( ) SLTA ( ) Universitas ( ) Deformitas ( ) Nyeri

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : : : :

A. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations) Pemeriksaan umum Tinggi badan : Berat badan : Tekanan darah : Nadi : Suhu : Pemapasan (Frekuensi dan tipe) : Keadaan gizi : Kesadaran : Sianosis : Edema umum : Habitus :Asthenikus, Atletikus, piknikus. Cara berjalan : Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aspek Kejiwaan Tingkah laku : Alam perasaan : Proses pikir : Kulit Warna Jaringan parut Pertumbuhan rambut Suhu raba Keringat : Umum Setempat Lapisan lemak Lain-lain Kelenjar getah bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru-paru Depan Belakang

wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab / kering Turgor Ikterus Edema

Leher Ketiak

Inpeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan

................... ................... ................... .................. .................. .................. .................. ...................

....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... .......................

Jantung Palpasi Perkusi Auskultasi Perut

Ictus cordis Batas Atas Katup Mitral Katup Pulmonal

Kiri Katup Aorta Katup Trikuspid

Kanan

Inspeksi : Palpasi : Tinggi Fundus : ................ Letak anak : ................ Letak punggung : ................ Turunnya kepala: Auskultasi : Denyut jantung anak : Frekuensi ................ Genitalia Inspeksi : Colok Vagina : Tungkai dan Kaki Luka Varises Edema Lain-lain LABORATORIUM RUTIN (Test result) Darah Hb Leukosit Hitung jenis L.E.D Trombosit Gol Darah Anti HBsAg Gula darah puasa Urin lengkap Pemeriksaan penunjang : RINGKASAN (Summary) Anamnesis :

Teratur/tidak

LABORATORIUM LAIN

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1. Diagnosis kerja : G P A gravida ... minggu, anak tunggal/kembar, hidup/mati, letak ......... punggung kiri/kanan, in partu/belum, dengan ......... 2. Dasar diagnosis : (evidence)

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferinsial l. Diagnosis diferensial :

2. Dasar diagnosis diferensial : Pemeriksaan yang dianjurkan : Rencana pengelolaan :

Edukasi pasien

Prognosis

Riwayat perjalanan penyakit : Progession notes

Follow Up :