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OBSTETRICIA
HEMORRAGIA DEL PRIMER
TRIMESTE
DR FELIX CAMPOS
ALCALA
DPTO DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
OCTUBRE 2008
HEMORRAGIA EN
GESTANTES
PRINCIPALES CAUSAS DE
MORTALIDAD MATERNA
• Hemorragia (47%)
• Otras (19%)
• Infección (15%)
• HIE (12%)
• Aborto ( 5%)
• TBC ( 1%)
• Parto obstruido ( 1%)
MINSA 2001
CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS
OBSTETRICAS
A. DURANTE EL EMBARAZO
• PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO (PRIMERAS 22
SEMANAS DE EMBARAZO)
• SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ( DESPUES DE
LAS 22 SEMANAS DE EMBARAZO Y DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO PERO ANTES DE QUE SE
PRODUZCA EL PARTO)
B. DURANTE EL POST PARTO
PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
• ABORTO
• EMBARAZO ECTOPICO
• ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO- MOLA
HIDATIFORME
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO
ABORTO
Interrupción del embarazo
(espontaneo o inducido) antes de las
22 semanas y cuando el producto
pesa menos de 500 gramos
• ABORTO PRECOZ Antes de las 12 semanas
• ABORTO TARDIO 12 a 22 semanas
• OMS: Muerte fetal precoz < 21 sem
Muerte fetal intermedia 21 y 27 sem
Muerte fetal tardía 28 sem
• Según su edad gestacional
– Aborto bioquímico o preclínico: es la interrupción de la gestación
después de nidación y antes de la identificación ecográfica del saco
gestacional (cuatro-cinco semanas de gestación).
– Aborto clínico: ocurre posterior a la gestación del saco gestacional,
se divide en embrionario (de la seis a la ocho semanas
gestacionales) o fetal (de la diez a la veintidós semanas gestacionales).
FRECUENCIA
materna (¿?)
Probabilidad que una peruana entre
los
15 y 49 años tenga un aborto es de
6%
50 – 57% de las gestaciones son no
deseada
HISTORIA NATURAL
E F ICA CIA D E LA R E PR O D U CCIO N H U M A N A
SE FO RM AN
8 4 Z IG O T E S
6 9 S E IM P L A N T A N Y P R O D U C E N H C G
" E M B A R A Z O Q U IM IC O "
Electrico Manual
Bomba Electrica jeringa Manual
Succión Constante Succión Intermitente
350 - 1.200cc De Capacidad 60cc De Capacidad
Cànula Cànula
Rigida o flexible Flexible
Diametro de 4 a 16mm Diametro de 4 a 12mm
EFICACIA DEL
AMEU
TRATAMIENTO DEL ABORTO
INCOMPLETO
ESTUDIOS 19
PROCEDIMIENTO >5.000
S
TIEMPO DE
ASPIRACIÓN 3 a 5 minutos
% DE EFICACIA >99%
• Embarazo ectópico
• Alergia
• Coagulopatía-Porfiria-HTAC- Anemia
-Hepatopatía
EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION
IMPLANTACION ANORMAL DEL
EMBARAZO FUERA DE LA CAVIDAD
UTERINA
SIEMPRE DEBEMOS
SOSPECHAR
ETIOLOGIA
• PRESENCIA DE OBSTACULOS PARA
LA MIGRACION DEL HUEVO
FECUNDADO DENTRO DE LA
CAVIDAD UTERINA, O
ALTERACIONES DEL ENDOMETRIO
PARA SU IMPLANTACION
INCIDENCIA
• ES VARIABLE SEGÚN ESTATUS ECONÓMICO.
• H. SAN BARTOLOME 1 CADA 767
• H. REBAGLIATI 1 CADA 553
• H. MARÍA AUXILIADORA 1 CADA 156
• H. CAYETANO HEREDIA 1 CADA 129
Perú ……………. 1 / 667 Emb.
Hospital Departamental de Huancavelica
1 /729 Embarazos.
FACTORES
ASOCIADOS
ALTO RIESGO
ECTOPICO PREVIO
CON TRATAMIENTO DE
FERTILIZACIÓN ARTIFICIAL,
INCLUYENDO LA INDUCCIÓN DE
OVULACIÓN
USUARIAS DE LA
PILDORA DE LA MAÑANA
SIGUIENTE Y LA MINIPILDORA
• FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
ALTO RIESGO R. R.
CIRUGÍA TUBARIA 21.0
• Esterilización 9.3
• Antec. de embarazo ectopico 8.3
• Uso de DIU 4.2-45
Alteración patológica
tubarica demostrada 3.8-21
RIESGO MODERADO
• Infecundidad 2.5-21
• Antecedente de infecciones genitales 2.5-3.7
• Múltiples compañeros sexuales 2.1
RIESGO LEVE
• Cirugía pélvica o abdominal previa 0.93-9.8
• Tabaquismo 2.3 – 2.5
• Duchas vaginales 1.1 – 3.1
• Edad primer coito < de 18 años 1.6
ETIOLOGIA
EN MUJERES CON TROMPAS
ANORMALES:
• DAÑO INFECCIOSO: PID 6-10
VECES
• DEFECTOS DEL DESARROLLO
• CIRUGIA TUBARIA: REPARACIÓN/
ESTERILIZACIÓN
ETIOLOGIA
EN MUJERES CON TROMPAS
NORMALES
• DIU LIBERADOR DE
PROGESTERONA
• TRANSMIGRACIÓN TARDÍA
• REGURGITACIÓN DEL HUEVO
• BLASTOCISTOS CON ANOMALÍAS
CROMOSÓMICAS
SITIOS DE IMPLANTACION
CONCEPCION DESPUES DE TRA
NATURAL 2. TUBARIA(82.2%)
2. TUBARIA(98.3%) Ampular (92.7%)
Ampular (79.6%) Intersticial (7.3%)
Ístmica (12.9%) 5. OVARICA/ABDOM
Fimbrica (6.2%) INAL (4.6%)
Intersticial(1.9%) 6. CERVICAL(1.5%)
7. ABDOMINAL(1.4% 7. HETEROTOPICA
8. OVARICA(0.15%) (0.1%)
9. CERVICAL(0.15%)
CUADRO CLINICO
SINTOMAS
• DOLOR ABDOMINAL 90-100%
• AMENORREA 75-95%
• HEMORRAGIA VAGINAL 50-80%
• MAREO, SINCOPE 20-35%
• URGENCIA PARA DEFECAR 5-15%
• SINTOMAS GESTACIONALES 10-25%
• EXPULSION DE TEJIDO 5-10%
DIAGNÓSTICO:
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• EMBARAZO ECTOPICO
COMPLICADO:
INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA INCLUSO
SHOCK HIPOVOLÉMICO,
ABDOMEN AGUDO
QUIRÚRGICO, MASA PÉLVICA,
CULDOCENTESIS POSITIVA.
DIAGNÓSTICO:
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• EMBARAZO ECTOPICO
NO COMPLICADO:
Dolor abdominal y/o pélvico retraso
menstrual sangrado vía vaginal
masa y/o dolor anexial cambios
uterinos de tipo gestacional
• Hasta en un 40-60% de los casos es totalmente
asintomático.
CUADRO CLINICO
SI NTOMA S
• HIPERSENSIBILIDAD ANEXIAL 75-90%
• HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL 80-95%
• TUMOR ANEXIAL 20%
• CRECIMIENTO UTERINO 20-30%
• CAMBIOS ORTOSTATICOS 10-15%
DIAGNOSTICO
• HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO
• ECOGRAFIA
• DOSAJE DE HCG
• CULDOCENTESIS
AYUDAS
DIAGNÓSTICAS
• BETA HCG CUANTITATIVA EN
SANGRE
• PROGESTERONA SERICA
• ECOGRAFIA ABDOMINAL Y
TRANSVAGINAL
• LA ZONA DISCRIMINATORIA
• LEGRADO UTERINO
• LAPAROSCOPIA - LAPAROTOMIA
Diagn ósti co
• La ecografía en combinación con los
análisis de B-hCGpermite el diagnóstico
definitivo del embarazo ectópico
DIAGNOSTICO (I)
TEST DE EMBARAZO
•
BHCG
N E G A T IV O C U A LIT A T IV A
EM BARAZO S O N O G R A F IA
E X C LU ID O E N D O V A G IN A L P O S IT IV O
(T R A N S A B D O M IN A L S I
A N E X O N O S E V IS U A LIZA )
55-60%
b) LA TASA DE RECURRENCIA ES 15-20%
c) LA TASA DE INFERTILIDAD ES 25-30%
Y SI LA OTRA TROMPA ESTA
BLOQUEADA O AUSENTE:
a) 45-50% b) 20-30% c) 30-35%
NEOPLASIA TROFOBLASTICA
GESTACIONAL/
ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO
Definición:
• Anormal proliferación de tejido trofoblástico
asociado a gestación.
• Posibilidad de curación con quimioterapia.
• Producción de gonadotropina coriónica humana.
• Origen en tejidos fetales (antígenos paternos de
histocompatibilidad: rechazo inmunológico).
INCIDENCIA
• MOLA HIDATIFORME
• MOLA INVASIVA
• CORIOCARCINOMA
• TUMOR TROFOBLASTICO DE ORIGEN
PLACENTARIO
Enfermedad Trofoblástica
Gestacional: Epidemiología
• Países pobres
• Edades extremas
• Abortos espontáneos
• Nulíparas
• Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma
Historia Natural Enfermedad
Trofoblástica Gestacional
80% Mola hidatiforme
Corioadenoma
Embarazo molar 15%
destruens
(1/1000-1000) 5% Coriocarcinoma
6-19%
Transformación maligna
Mola Hidatidiforme
I. Mola Completa
• Sangrado vaginal : 97%
• Útero grande mayor que la EG
• Ausencia de LCF
• Quistes tecoluteinicos
• Anemia: 50%
• Toxemia antes semana 26: 20-30%
• Hiperemesis gravidaruma: 10%
MOLA HIDATIDIFORME
SEMI OL OGI A DE L A ET G
-Hemorragia genital
-Hiperémesis gravidica.
-Enfermedad hipertensiva del embarazo.
-Síndrome hipertiroideo.
-Palidez.
-Compromiso del estado general.
-Tamaño uterino mayor.
-Tumor ovárico bilateral.
-Expulsión de vesiculas por vía vaginal.
SEM IOL OG IA D E L A ET G
I. Mola Parcial
• Sangrado vaginal
• Anemia
• Útero grande mayor que la EG: 10%
• Feto vivo : 1/100,000
CARI OT IP O MO LA P ARCIA L
23X + 23 X 69X XX
23 X
23X + 23 Y 69X YY
23 Y
23 Y
MOLA PARCIAL
Mola Hidatidiforme Parcial
MOLA PARCIAL
Mola Invasiva
• Forma maligna
• Cualquier tipo de embarazo
• Sincito y cito trofoblástico. No hay
vellosidad corial.
• Hemorragia necrosis e invasión.
• Metástasis rápida hematógena.
Historia Natural del la Enfermedad
Trofoblástica Gestacional
Coriocacinoma
(1/20000- 40000 embarazos)
• Rara.
• Asociado a cualquier gestación.
• Célula trofoblástica intermedia.
• Infiltra endometrio, miometrio y arterias.
• Curso impredecible 90% benigno
10% maligno
∀ βGC puede ser negativa. Dosaje de lactógeno
placentario.
• Tratamiento histerectomía. Resistente QT.
Tumor trofoblástico del lecho placentario
RADIODIAGNOSTICO.
-Ecografia abdomino pélvica.
-Radiografia de torax- TAC de torax.
-TAC de cerebro.
ANATOMIA PATOLOGICA.
-Muestras de vesicula o tumor ( no
biopsia)