EVALUACIN DE FUNCIN RENAL (dirigido a mdicos generales de zona)

Dra. Cecilia Orellana P. Profesora Asistente Departamento de Ciencias Mdicas Facultad de Medicina y Odontologa Universidad de Antofagasta

Nos limitaremos a algunas determinaciones de laboratorio de primera lnea. I. CREATININA PLASMTICA

La creatinina es producto del metabolismo de la creatina, protena muscular, de ah que su valor dependa directamente de la masa muscular del individuo y vare segn el sexo. Entre 1.6 a 2% de la creatina es metabolizado diariamente a creatinina. En varones un 60% de su peso corresponde a masa magra, en cambio en mujeres, slo un 50 a 55% de ste, por eso en ellas encontraremos valores inferiores de creatinina que en varones. Dentro de un mismo sexo tambin hay variaciones en el valor de creatinina plasmtica SIN que ello refleje alteracin de la funcin renal. Todo depende del desarrollo muscular. Ejemplo: hombre de 85 kgs, buen deportista, crea pl: 1.3 mg/dl. En cambio, si ese valor proviniera de una mujer de 50 kgs, debiramos sospechar algn deterioro de su funcin renal.

II. CLEARANCE DE CREATININA Para corregir las variaciones antes descritas se utiliza el clculo o medicin del Clearance de creatinina. Nos informa sobre cuntos ml de plasma son depurados en la unidad de tiempo.

a) Clearance de creatinina calculado (Indice de Kockroft-Gault) Es una de las tantas frmulas disponibles para el clculo del clearance de creatinina. De gran utilidad y correlacin con el clearance medido, siempre y cuando est bien aplicada.

Clearance crea = (140-edad) x peso(kgs)/ 72 x crea pl

x 0.85 ( si es mujer)

VN: varones 90 a140 ml/min mujeres 80 a 125 ml/min

Restricciones de la frmula: fue definida para uso en poblacin adulta, con un IMC promedio y con las cuatro extremidades. Pierde utilidad cuando se aplica en personas enflaquecidas u obesas. En ambos casos el peso no guarda relacin con la masa muscular. No podemos creer que en una seora de talla: 1.48 mt y peso 90 kgs, los 90 kg representen musculatura En estos casos cobra utilidad la medicin del clearance.

b) Clearance de creatinina medido En rigor es la medicin ms exacta puesto que me limito a medir el trabajo renal de 24 hrs. Inconvenientes: i. Requiere cooperacin: sta empieza por explicar con claridad y que el sujeto entienda el mtodo a seguir durante las 24 hrs. que dura la recoleccin. ii. Siendo largo el tiempo de recoleccin es fcil cometer errores: recolectar orina de ms o de menos. En ambos casos, el resultado del clearance no tendr utilidad. Por lo tanto: antes de creerle a un clearance habr que determinar si la recoleccin fue adecuada, de esto depende que el resultado sea o no confiable. Tcnica de recoleccin: El examen dura 24 hrs.: todo un da y toda una noche. A veces, por decir a la persona que es la orina de todo un da, recolecta slo la diuresis diurna y no la nocturna Recalcar que debe llevar al laboratorio TODA la orina emitida. A muchos les da vergenza llegar con 2 botellas grandes de 2000cc. Otras veces piensan que con una botella de 2000cc es suficiente. Conviene que la recoleccin la haga un da que est en la casa. Si tiene que salir es probable que orine fuera y ese volumen NO ser recolectado. La recoleccin parte con vejiga vaca:

6:00 AM

0:00 HRS

6:00 AM

Despierta y orina en excusado

empieza recoleccin VEJIGA VACA

Despierta y orina (incluir en recoleccin)

entregar en laboratorio

Interpretacin del clearance medido: Pcte: Sr. Perico de los Palotes, 45 aos Volumen: 3200 cc Tpo recoleccin: 24 hrs * IMPTE: Pudiera haber recolectado en 12 hrs Peso: 93 kgs Creatinina pl: 4,5 mg/dl Creatinina urinaria: 1.37 gr /24hrs Clearance: 21ml/min Clearance corregido: 17ml /min/1.73 m2 sup. corporal

La creatinina depende de la masa muscular y conocemos la produccin standard en 24 hrs: - hombres: 20 mg/kg peso/da - mujeres: 15 mg/kg peso/da Si la recoleccin fue adecuada, en ese volumen total de orina debiramos tener TODA la creatinina que el sujeto produjo en 24 hrs, por lo tanto, dividiendo el valor de creatinina de 24 hrs por el peso del paciente deber dar como resultado: - 18 a 20 en hombre - 13 a 15 en mujer Diremos que la recoleccin fue bien hecha y ese clearance es CONFIABLE. Valores inferiores traducen: recoleccin incompleta y valores superiores: muy probablemente incluy la 1 diuresis del 1 da en su recoleccin. En ambas circunstancias, el clearance NO ES CONFIABLE. En el ejemplo: 1.37 grs de creatinina /24 hrs significa: 1370 mg / 93 kgs =15 mg /kg El pcte es varn, por tanto la recoleccin fue incompleta. qu hacer? Usar Cockroft: (140- 45)x 93 /72x 4,5=27 ml/min Lgicamente, si es paciente flaco no ser 20 mg crea /kg peso/da, aceptaremos un valor algo menor. Lo importante es cuando nos enfrentamos a un examen donde el clculo da: 7 10 mg crea /kg peso/da tendra que ser enano o etope Tampoco es aceptable ante una creatinina pl: 1.0 que el informe concluya clearance medido de 25ml/min : falt orina.MUCHA orina.

Valores elevados de clearance: Hay dos alternativas: - El paciente hiperfiltra (etapa funcional de la nefropata diabtica, embarazo) - Recolect ms orina de la debida

En el caso que hiperfiltra los valores de crea pl sern bajos, bastante bajos. El paciente que recolect orina de ms nos da un clculo excesivo de crea/kg peso/da ( 30, 40) OJO: en muchas oportunidades el laboratorio informa la creatinina urinaria como: mg/dl; en ese caso habr que hacer la conversin a ml y partir por calcular cunta crea hay en la diuresis de las 24 hrs

III. NITRGENO UREICO PLASMTICO (BUN) Refirindonos a evaluacin de la funcin renal, su utilidad en forma aislada es: NULA. Podemos ver BUN bajos que traducen baja ingesta proteica y a la inversa. La utilidad del BUN est en relacin a la creatinina plasmtica.

IV. RELACIN BUN/ CREA

1. De gran utilidad cuando es preciso definir si una insuficiencia renal es prerrenal (isquemia, hipoperfusin y en ese caso debemos hidratar al enfermo, mejorar su volemia) o renal (del parnquima). Normalmente el NU adems de filtrar, se reabsorbe un poco en el tbulo proximal, la creatinina filtra y ms tarde se secreta algo en el distal. Ante estados de hipoperfusin (Hemorragia, diarrea,) el tbulo proximal reacciona aumentando la reabsorcin de Na+, ste se reabsorbe en cotransporte con otras molculas, entre ellas, el NU; por lo tanto una proporcin importante del BUN filtrado se reabsorber, no as la creatinina, generando el gradiente BUN/crea. VN: BUN /crea: 10 En condiciones de hipoperfusin BUN/crea > 15 OJO: los libros dicen 20 (son muy manga ancha) 2. otra aplicacin la encontramos en la monitorizacin del uso de diurticos. Cuando la dosis de diurtico es excesiva para las necesidades del paciente, encontrar una relacin BUN/crea > 15, indica que debo disminuirla.

V. UREMIA Debiera ser sepultada en lo que a evaluacin de funcin renal se refiere.

VI. FUNCIN RENAL EN EL SENESCENTE 1. Como parte del proceso fisiolgico de envejecimiento podemos hablar de una nefrosenescencia. Si bien los clculos son variables, podemos considerar, en trminos generales, que a partir de los 50 aos de edad, la VFG se reduce en 1ml /ao, de ah que si

en una anciana de 80 aos encontramos un clearance de creatinina de 50 ml/min, debemos felicitarla. . 2. En adultos mayores, por lo general predomina el compartimento GRASO por sobre el magro, de ah que un adulto mayor de 65 con crea pl: 1.3 mg/dl ( valor normal para el laboratorio) tenga deterioro de su funcin renal. Ejemplo: Viejita de 70 aos, peso: 55 kgs, crea pl: 1,3 mg/dl Clearance calculado: 34.96 ml/min 35 ml/min Clearance por edad: 60 ml/min. Conclusin: tiene un cierto grado de insuficiencia renal

VII. FUNCIN RENAL EN LA EMBARAZADA Durante el embarazo se produce un aumento del tamao renal (1 a 1.5 cms), aumenta la perfusin renal y con ella la filtracin glomerular, de ah que se produzca una reduccin en el valor de BUN y crea pl de 40%. El aumento del flujo sanguneo renal ocurre precozmente, lo vemos a partir de la cuarta semana de gestacin. Es otro ejemplo donde crea pl: 0.8 0.9 mg/dl oculta dao renal, pues dada la condicin de gestante, el valor normal de creatinina esperado no debe superar los 0.6 a 0.7 mg/dl. Lo ms adecuado ser recolectar orina de 24 hrs. para medir el clearance de creatinina.

VIII. FUNCIN RENAL EN NIOS El valor de clearance aumenta progresivamente desde la etapa de recin nacido hasta el ao de vida, momento en que se estabiliza alrededor de 100ml/min/1.73m2 . Para evitar las dificultades que puede presentar la recoleccin de orina de 24 hrs en esta poblacin, puede hacerse el clculo con la siguiente frmula:

FG (ml/min/1.73m2) = K x talla (cms) / crea pl (mg/dl)

K: constante cuyo valor vara segn la edad. Ver tabla. Valores de K: 0.45 Lactantes 0.55 Desde 1 ao hasta adolescencia 0.57 Adolescentes mujeres 0.7 Adolescentes varones