Tehnici Manevr Boln - Suport de Curs - Modificat

UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE GEOGRAFIE, TURISM I SPORT DEPARTAMENTUL DE EDUCAIE FIZIC, SPORT I KINETOTERAPIE Decembrie, 2011
CUPRINS CURS 1. PRINCIPII ALE BIOMECANICII ........................................................... 5 1.1. Anatomia coloanei vertebrale - Noiuni de baz ............................................ 5 1.2. Noiuni de biomecanic .................................................................................. 8 1.3. Leziuni musculoscheletale ............................................................................ 10 1.4. Biomecanica unei manevre sigure ................................................................ 11 1.4.1.Mecanica ridicrilor ................................................................................ 11 1.5. Folosirea unei biomecanici corecte n timpul manevrrii bolnavului .......... 13 1.5.1. Meninerea echilibrului i stabilitii...................................................... 13 1.5.2. Ridicarea i crarea ................................................................................ 14 1.5.3. Activitile de mpingere i tragere ........................................................ 15 1.5.4. Lucrul n poziii neobinuite .................................................................. 16 1.5.5. Alte consideraii pentru a reduce riscurile - stretchingul, relaxarea i stilul de via..................................................................................................... 17 Bibliografie specific .............................................................................................. 18 CURS 2. MIJLOACE AJUTTOARE DE TRANSFER ....................................... 19 2.1. Ce sunt dispozitivele ajuttoare de transfer? ................................................ 19 2.2. Scopul folosirii dispozitivelor ....................................................................... 19 2.3. Literatura de specialitate ............................................................................... 19 2.4. Evaluarea factorilor de risc ........................................................................... 19 2.5. Indicaii pentru o utilizare sigur a mijloacelor ajuttoare ........................... 20 Bibliografie specific .............................................................................................. 23 CURS 3. PAI DE URMAT N STABILIREA PLANULUI ................................ 24 DE MANEVRARE A PACIENTULUI .................................................................. 24 3.1. Pasul 1. Evaluarea pacientului ...................................................................... 24 3.1.1. Evaluarea nivelului de comunicare al pacientului ................................. 25 3.1.2. Evaluarea statusului cognitiv al pacientului ........................................... 25 3.1.3. Evaluarea statusului medical al pacientului ........................................... 25 3.1.4. Evaluarea statusului fizic al pacientului ................................................. 26 3.1.5. Evaluarea statusului senzorial al pacientului ......................................... 27 3.1.6. Evaluarea statusului emoional i comportamental al pacientului ......... 27 3.1.7. Evaluarea altor factori precum mbrcmintea i dispozitivele ajuttoare .......................................................................................................................... 27 Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 1
3.2. Pasul 2. Decizia privind alegerea celei mai adecvate tehnici de manevrare a bolnavului ............................................................................................................ 28 3.3. Pasul 3. Pregtirea pentru ndeplinirea sarcinii de manevrare a pacientului 28 3.4. Pasul 4. Executarea tehnicii de manevrare ................................................... 29 3.4.1. Precauii generale n manevrarea pacientului ........................................ 29 3.5. Pasul 5. Evaluarea modului de execuie a tehnicii de manevrare................. 30 3.5.1. Indicaii recomandate n efectuarea manevrelor de transfer .................. 31 Bibliografie specific .............................................................................................. 31 CURS 4. RSPUNSURILE ORGANISMULUI N CONDIIILE LIPSEI DE MICARE (IMOBILIZRII) ................................................................................. 32 4.1. Scderea activitii metabolice musculare i hipotrofia muscular de repaus .............................................................................................................................. 33 4.1.1.Scderea activitii metabolice musculare .............................................. 33 4.1.2. Hipotrofia muscular .............................................................................. 34 4.2. Contractura muscular .................................................................................. 35 4.3. Retracia musculo-tendinoas ....................................................................... 36 4.4. Demineralizarea osoas ................................................................................ 36 4.5. Angrenarea marilor funcii............................................................................ 38 4.6. Escarele ......................................................................................................... 41 4.7. Constipaiile .................................................................................................. 42 Bibliografie specific .............................................................................................. 43 CURS 5. TEHNICI DE TRANSFER I UTILIZAREA SCAUNULUI RULANT ................................................................................................................................. 44 5.1. SCAUNUL RULANT (SR) .......................................................................... 45 5.1.1.Funciile scaunului rulant: ....................................................................... 45 5.1.2. Prile componente ale scaunului rulant: ............................................... 45 5.1.3. Evaluarea n prescrierea scaunului rulant: ............................................. 46 5.1.4. Tipuri de scaune rulante ......................................................................... 47 Bibliografie specific .............................................................................................. 50 CURS 6. REEDUCAREA MERSULUI CU MIJLOACE DE ASISTEN ........ 51 6.1. Mersul activitate fiziologic/funcional ................................................... 51 6.2. Fazele mersului ............................................................................................. 53 6.3. Alterarea schemei de mers ............................................................................ 56 6.4. Mersul cu pas patologic ................................................................................ 56 6.5. Tipuri de mers patologic ............................................................................... 57 Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 2
6.6. Principii de reeducare a mersului cu mijloace de asisten .......................... 59 6.7. Stadiile relurii mersului ............................................................................... 61 Bibliografie specific .............................................................................................. 64 CURS 7. AMPUTAIA MEMBRULUI/MEMBRELOR INFERIOARE ............. 65 7.1. Amputaia chirurgical ................................................................................. 65 7.2. Anatomia i fiziopatologia amputaiei .......................................................... 66 7.3. Managementul chirurgical ............................................................................ 67 7.4. Clasificare internaional a nivelului de amputaie ...................................... 69 7.5. Complicaiile la nivelul bontului de amputaie/membrului rezidual ............ 70 7.5.1. Complicaii subiective ............................................................................ 70 7.5.2. Complicaii tegumentare ........................................................................ 71 7.5.3. Complicaiile musculare ......................................................................... 72 7.5.4. Complicaii neurologice ......................................................................... 72 7.5.5. Complicaii vasculare ............................................................................. 72 7.5.6. Complicaii osteo-articulare ................................................................... 72 Bibliografie specific .............................................................................................. 72 CURS 8. KINETOTERAPIA N AMPUTAIILE DE MEMBRE INFERIOARE ................................................................................................................................. 74 8.1. Obiectivele kinetice specifice ....................................................................... 74 8.2. Programul kinetic al pacientului cu amputaie de membru inferior ............. 75 8.2.1. Exerciii de cretere a forei.................................................................... 75 8.2.2. Exerciii de cretere a mobilitii ........................................................... 78 8.2.3. Stretchingul............................................................................................. 79 8.2.4. Activiti funcionale .............................................................................. 80 8.2.5. Condiia fizic general .......................................................................... 80 8.2.6. Mobilitatea n pat.................................................................................... 81 8.2.7. Modaliti de ridicare a persoanei cu amputaie de pe podea, dup o cztur ............................................................................................................. 82 8.3. Protezarea ...................................................................................................... 84 8.3.1. Momentul aplicrii protezei ................................................................... 84 8.3.2. Componentele majore ale protezei pentru membru inferior: ................. 86 8.3.3. Clasificarea protezelor ............................................................................ 87 Bibliografie specific .............................................................................................. 89 CURS 9. KINETOTERAPIA N ARSURI............................................................. 90 9.1. Tipuri de arsuri.............................................................................................. 90 Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 3
9.2. Forme clinice ................................................................................................ 90 9.3. Evaluarea aspectului lezional........................................................................ 92 9.4. Clasificarea arsurilor ..................................................................................... 94 9.5. Indicele prognostic ........................................................................................ 95 9.6. Efectele arsurilor ........................................................................................... 96 9.7. Caracteristici ale primului ajutor .................................................................. 96 9.7.1. Arsurile provocate de flacr ................................................................. 96 9.7.2. Arsurile provocate de substante chimice ................................................ 96 9.7.3. Arsurile provocate de curentul electric .................................................. 97 9.8. Kinetoterapia i terapia ocupaional............................................................ 97 9.8.1. Programul de recuperare ........................................................................ 98 9.8.2. Principiile recuperrii optime i rapide .................................................. 98 9.8.3. Posturarea corect................................................................................. 100 9.9. Controlul evoluiei cicatricilor .................................................................... 101 9.10. Masajul ...................................................................................................... 102 9.11. Stimularea electric................................................................................... 103 9.12. Recuperarea psihic .................................................................................. 103 Bibliografie specific ............................................................................................ 104 CURS 10. CONDUITA TERAPEUTIC LA LOCUL ACCIDENTULUI N TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE I CRANIO-CEREBRALE . 105 10.1. Traumatismele coloanei vertebrale ........................................................... 105 10.2. Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) .................................................... 106 Bibliografie specific ............................................................................................ 107 Bibliografie general ............................................................................................. 108
Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 4
CURS 1. PRINCIPII ALE BIOMECANICII n acest capitol vor fi prezentate informaii de baz privind anatomia coloanei vetebrale, principii ale biomecanicii, precum i cele mai OBIECTIVE Studentul trebuie s frecvente afeciuni musculoscheletale ntlnite la cunoasc: kinetoterapeui sau la ali lucrtori n sntate. 1. anatomia i Pentru a reduce riscul de accidentare n biomecanica coloanei timpul manevrrii unui pacient, este foarte vertebrale. important folosirea unei biomecanici corecte. 2. cauzele care pot Biomecanica este definit de Hall (1997) determina modificri n geometria i biomecanica ca fiind o aplicaie a principiilor mecanicii n coloanei. studiul organismelor vii. 3. mecanica ridicrilor i Biomecanica poate fi folosit pentru a care este limita maxim explica modul n care fore diferite acioneaz de aciune admis. asupra corpului i de ce este important s folosim 4. regulile de protecie i tehnici corespunztoare atunci cnd ridicm, recomandrile pentru o manipulare sigur. crm, mpingem sau trm, n timpul aciunilor 5. punctele cheie ce de manevrare a bolnavilor. trebuie luate n Cea mai expus zon a corpului la considerare pentru traumatisme musculoscheletale n timpul evaluarea riscurilor unei manevrrii pacienilor este coloana inferioar manipulri incorecte. joas, care deine un rol important n sprijinul trunchiului n timpul ncrcrii cu greutate a acestuia (Trew and Everett 1997). De-a lungul zilei, lucrtorii n sntate sunt expui unor combinaii de fore de compresie, de alungire, de torsiune (Lindh 1989). __________________________________________ 1.1. Anatomia coloanei vertebrale - Noiuni de baz Coloana vertebral este format din 33 de vertebre separate n 5 regiuni distincte: 7 cervicale, 12 toracice, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrate sudate ntre ele i 4 5 vertebre coccigiene. Vertebrele sunt unite ntre ele prin ligamente, a cror funcie este de a oferi stabilitate i de a permite coloanei s se mite cu o amplitudine de micare sigur, de a absorbi forele n timpul stresului normal sau traumatic (Bagchee and Bhattacharya 1996).
Fig.nr.1 Componena coloanei vertebrale
Articulaia dintre ultima vertebr lombar i prima vertebr sacrat (L5 / S1) suport cel mai mare procent de stres n timpul ridicrilor. Ecuaia NIOSH precizeaz c n timpul ncrcrii nu trebuie depit 3400N for de aciune n aceast articulaie. Coloana vertebral cuprinde patru curbe distincte: cervical, toracic, lombar i sacrat. Fiecare vertebr este alctuit dintr-un corp i un arc vertebral, care mpreun formeaz un pasaj prin care trece mduva spinrii canalul medular.
Fig.nr.2 Componentele vertebrei
Vertebrele cervicale sunt cele care sprijin i realizeaz micrile capului. Vertebrele toracice sunt articulate cu coastele, cu care formeaz cutia toracic i de asemenea sprijin toracele, capul i gtul. Vertebrele lombare, mari, reprezint puncte de inserie a muchilor i formeaz o curb n momentul apariiei mersului, n copilrie. Sacrul, alctuit din cinci vertebre fuzionate, se articuleaz cu oasele iliace ale oldurilor, pentru a crea articulaiile sacroiliace. Coccisul este ataat captului inferior al sacrului. Vertebrele sunt concepute astfel nct s suporte anumite fore compresive. Ele se mresc ca dimensiune de la vrf spre baz, vertebrele lombare fiind cele mai mari (ele suport cele mai mari fore compresive).
Discul intervertebral Fiecare vertebr este ataat de cea de deasupra i de cea de dedesupt prin ligamente i muchi i este separat de ele prin discul intervertebral, avnd rolul de a absorbi forele i de a limita micrile excesive ale vertebrelor. Discurile sunt alctuite din dou pri: - masa gelatinoas (nucleul pulpos), situat n centrul discului, i care permite distribuirea egal a presiunii pe ntreaga suprafa a discului.
Fig.nr.3 Discul intervertebral
- fibrocartilajul (annulus fibrosus), care nconjoar nucleul pulpos (Lindh 1989).
- ligamentul longitudinal anterior (leag corpurile vertebrale). - ligamentul interspinos leag marginea superioar a unei vertebre de marginea inferioar a vertebrei subiacente. - ligamentul supraspinos leag vrful apofizelor spinoase. - ligamentul flavum leag gtul vertebrelor.
Fig nr.4. Ligamentele vertebrale
Cnd coloana este ncrcat, discurile sunt comprimate, stocnd energie i distribuind ncrcarea (Lindh, 1989). Stresul constant aplicat discurilor intervertebrale poate duce la subierea, uscarea i pierderea elasticitii discurilor, n acest fel reducndu-se capacitatea acestora de a prelua ncrcarea. Fore compresive Partea anterioar a discului Fore compresive
Figura nr.5 Vedere lateral a dou vertebre. Protruzia poriunii posterioare a discului apare ca urmare a aciunii forelor compresive asupra zonei anterioare a discului, n timpul flexiei trunchiului.
Protruzie discal1 Partea 1 posterioar a discului
Annulus fibrosus
Fig. nr.6 Slbirea discului poate cauza protruzia nucleului pulpos (nucleus pulposus), lucru care poate cauza sindromul de impingement2 al rdcinii nervului spinal.
Nucleul pulpos Rdcina nervului spinal
Protruzie discal reprezint bombarea exterioar a discului intervertebral, pn la nivelul fibrelor periferice ale inelului fibros. Durerea care apare este de tip lumbago acut, fr iradiere. (http://dictionar.romedic.ro/protruzie-discala) 2 Sindrom de impingement - Uzur, influenare a nervului spinal manifestat prin dureri la nivelul afectat.
________________________ 1.2. Noiuni de biomecanic Organismul uman se mic sub influena att a forelor interne, ct i a celor externe (Trew i Everett, 1997). Trei tipuri de prghii pot fi folosite (gradul I, II i III) pentru a descrie diferitele tipuri de ncrcri care acioneaz asupra corpului, n timpul ridicrilor. Prghiile de gradul I (fig.nr.7) sunt folosite pentru a arta forele care acioneaz asupra coloanei cnd ridicm o ncrctur extern, precum o cutie sau un pacient. Prghiile de gradul I sunt alctuite dintr-un fulcrum1 la mijlocul braului prghiei, o greutate impus la un capt al prghiei i o contra greutate la cellalt capt al prghiei (Salvendy, 1997). Greutatea impus poate fi o greutate extern, ca de exemplu un pacient ridicat de un kinetoterapeut, iar fora compensatorie a corpului kinetoterapeutului s fie musculatura inferioar lombar, care se contract pentru a extinde trunchiul n timpul ridicrii (Salvendy, 1997). Fora compensatorie Fulcrum (contracia cvadricepsului) (genunchi) Fora Fora impus compensatorie
Fulcrum
Fig. nr.7 i 8 Prghia de gradul I
Fora impus (greutatea)
Al doilea desen din figura nr.8 demonstreaz cum arat o prghie de gradul I. Cnd se execut extensia genunchiului cu un dispozitiv de extensie pasiv, articulaia genunchiului acioneaz ca un fulcrum, fora compensatorie este muchiul cvadriceps care se contract pentru a extinde gamba, iar greutatea care acioneaz mpotriva gambei este fora impus. Lungimea braelor prghiei (d1 i d2) sunt de asemenea importante, deoarece rezultanta forei compensatorii depinde de ele. Pentru prghia care asigur echilibrul: Fora rezultant x d1 = Fora impus x d2 n aceast ecuaie este evident modul n care fora compensatorie este dependent de lungimea prghiei (d1+d2). Examinarea prghiei de gradul I ne permite s observm, pe de o parte, n ce msur o for extern inut n mini poate exercita o ncrctur mare asupra
1
Fulcrum - Suportul pe care pivoteaz prghia
coloanei, iar pe de alt parte (fig.nr.9), cum fora rezultant poate fi redus prin apropierea greutii externe de corp (fig.nr.10).
Fig.nr.9 i 10 Forele interne pentru o anumit greutate extern
Figurile nr.9 i 10 demonstreaz forele interne pentru o anumit greutate extern. n fig. nr.9, persoana ine o greutate de 18.2 kg (greutatea impus), la o distan de 1 metru (d2) fa de coloan (distana aproximativ dintre fulcrum, aflat n interiorul discului intervertebral, i membrele superioare ntinse care in obiectul). Fora extern care acioneaz asupra coloanei este de 178N. De observat c d1 este lungimea dintre fulcrum i fora compensatorie a muchilor coloanei lombare joase (0.05m). ncrctura intern asupra coloanei este echivalent cu 3560N, sau 363 kg, pe baza aranjamentului geometric al trunchiului (Hall, 1997). n a doua figur, aceeai persoan ine greutatea extern la doar 0.5 m distan fa de coloan, adic mult mai aproape de coloan. Aceeai for extern de 178N necesit aciunea unei fore interne de 1780 N sau 182 kg, adic jumtate din fora cu care aceeai greutate acioneaz asupra coloanei, cnd greutatea este inut la 1m distan. De aceea este crucial ca n timpul ridicrii sau crrii unei greuti, aceasta s fie inut ct mai aproape posibil de corp, deoarece forele generate de muchii spatelui cresc dramatic cnd greutatea se ndeprteaz de trunchi. Reducnd forele care acioneaz asupra coloanei vertebrale, duce la reducerea stresului de pe coloan, n acest fel reducnd riscul producerii unei leziuni musculo-scheletale. Este foarte important de inut minte c trebuie: - s ridicm doar greuti mici; - s inem greutatea ct mai aproape posibil de trunchi; - s folosim o biomecanic corect n timpul manipulrii.
________________________ 1.3. Leziuni musculoscheletale Leziunile musculoscheletale sunt definite ca fiind leziuni sau afeciuni ale muchilor, tendoanelor, ligamentelor, articulaiilor, nervilor, vaselor de snge sau a esuturilor moi adiacente, care includ luxaii, contuzii, inflamaii care pot fi cauzate sau agravate de munc . Aceste leziuni pot s apar n urma unui singur incident, ca de exemplu o cztur sau tietur, sau pot s apar n timp. Articulaiile, tendoanele, muchii i nervii pot s fie lezate prin executarea unor micri repetitive pe o perioad lung de timp. Leziunile care apar n timp sunt identificare ca repetitive, sau cumulative. n tabelul urmtor sunt descrise cele mai frecvente leziuni musculoscheletale, cu semnele i simptomele caracteristice fiecreia. Tabel nr.1 Leziuni musculoscheletale frecvente, semne i simptome UN SINGUR INCIDENT: Contusion O leziune de contact, lovitur care implic Vntaie, durere, (or bruise) esuturile moi, muchii, cu ruptura vaselor de senzaie de duritate i edem. Se poate (contuzie) snge i cu hemoragie. percepe senzaie de cldur. Leziune n jurul articulaiei, de obicei sub o Inflamaie acut, Luxaie for neateptat, constnd n ruptur parial, durere brusc care sau ruptur complet a ligamentelor, cu infuzie scade n intensitate, de snge. Luxaiile apar de obicei n timpul apoi reapare, czturilor i a micrilor neateptate care inflamaie i duritate, determin suprantinderea brusc a vntaie. Vntaia i ligamentelor, ca de exemplu scrntirea unei edemul se pot extinde glezne n timpul unei czturi. mult n jurul locului leziunii. Poate aprea reducerea amplitudinii de micare. INCIDENTE REPETITIVE: ntindere Leziune cauzat de o ntindere continu, Rigiditate i pierderea muscular gradat, n timpul unei posturi greite a unei micrii cu durere articulaii sau a unei ntinderi brute. local, duritate local Leziunea se adreseaz esuturilor conective, i edem. unde ligamentale pot fi ntinse. De obicei apare n urma manevrrii pacientului i a meninerii unor posturi neobinuite. Spatele este n mod particular expus la ntinderi musculare repetitive sau cumulative. Flexia, rotaia, meninerea unei poziii prea mult timp, poate cauza durere i oboseal. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 10
Bursit
Tendinit
Sindrom de tunel carpian
Inflamaia bursei (sac cu lichid) din jurul unei articulaii sau a unei proeminene osoase. Bursita este adesea confundat cu nflamarea unei articulaii. De obicei apare n urma micrilor repetitive, a presiunii repetitive asupra bursei i a poziiilor neobinuite. Mai frecvent apare la genunchi, articulaia pumnului i la cot. Tendoanele fac legtura dintre muchi i oase i sunt nvelite n manoane pentru a reduce friciunea. Micrile repetitive de alunecare a tendoanelor n manoane cauzeaz inflamaie la jonciunea muchi-tendon sau n interiorul manonului. Mai adesea prezent la mini, umeri i degete. Compresia nervului median ntre ligamentul carpian i celelalte structuri de la nivelul canalului carpian de la nivelul articulaiei pumnului. Volumul coninutului tunelului poate fi crescut de ctre sinovite i fracturi recente sau leziuni la nivelul articulaiei pumnului i folosirea excesiv a minilor.
Edem cu durere n jurul articulaiei.
Durere i rigiditate cu eritem.
nepturi n zona policelui, furnicturi n degete, amoreal pe perioada nopii. Slbiciunea muchilor policelui.
MSI TYPE DESCRIPTION SIGNS AND SYMPTOMS
________________________________ 1.4. Biomecanica unei manevre sigure Numeroase posturi pot produce modificri n geometria coloanei, dar modificarea poziiei n timpul trecerii din stnd n aplecat nainte i apoi revenire n stnd (n timpul acestor micri coloana i modific curbura din lordotic n cifotic i din nou n lordotic) combinat cu ridicarea sau coborrea unei greuti, creeaz un risc particular pentru afectarea/ lezarea coloanei. 1.4.1.Mecanica ridicrilor Ridicarea unei greuti cu trunchiul flectat i membrele superioare extinse va modifica aliniamentul coloanei i centrul de echilibru (centrul corporal) de la nivelul abdomenului. Ca urmare a acestui fapt, coloana trebuie s suporte att greutatea trenului superior, ct i greutatea ncrcturii ce trebuie ridicat sau cobort. Fora preluat de coloana vertebral poate fi estimat prin calcularea momentului i forelor create de greutatea ncrcturii ce trebuie ridicat i greutatea trenului superior. Momentul este fora ce acioneaz pe o anumit distan. Momentul = (Fora) x (Distana) n acest caz este identic: Momentul = (Greutatea ncrcturii) x (Distana de la mijlocul ncrcturii la punctual de sprijin - fulcrum) {Ecuaia A}. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 11
De exemplu, presupunem c o persoan se apleac pentru a ridica o greutate dintr-un sertar. Presupunem c se apleac la aproximativ 40 fa de orizontal, i c greutatea ncrcturii este de 15 kg. Presupunem c persoana trebuie s ajung la 40 cm nainte, fa de coloana vertebral pentru a apuca i ridica greutatea respectiv. Centrul masei corporale a trenului superior se gsete la 25,4 cm anterior fa de coloana lombar. Presupunem c greutatea trenului superior este de 41 kg (de obicei aproximativ jumtate din greutatea total a corpului).
Din ecuaia A: Momentul greutii ncrcturii = (15 kg.) x (40 cm.) = 600 cm-kg Momentul greutii trenului superior = (41 kg.) x (25.4 cm.) = 1041,4 cm-kg Momentul total (n sensul acelor de ceasornic) = 1641.4 cm-kg Pentru a ncepe ridicarea greutii, acest moment (desfurat n sensul acelor de ceasornic) trebuie s fie contrabalansat de un moment n sens invers acelor de ceasornic. Momentul invers acelor de ceasornic este generat de contracia muchiului erector spinae (muchiul situat la aproximativ 5 cm napoia coloanei lombare. Acest moment (for) contrar acelor de ceasornic poate fi calculat din Ecuaia A. Momentul (contrar acelor de ceasornic) = (Fora generat de muchiul erector spinae ) x (5 cm.) {Ecuaia B} Dac persoana se oprete i menine greutatea ntr-o poziie static la nceputul ridicrii, momentul desfurat n sensul acelor de ceasornic trebuie s echivaleze momentul desfurat n sens contrar acelor de ceasornic (sau persoana va cdea peste greutate), ceea ce nseamn c momentul (fora) ce acioneaz n sens contrar acelor de ceasornic este 1641,4 cm-kg. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 12
Fora generat de muchiul erector spinae poate fi calculat din Ecuaia B. Din ecuaia B: 1641,4 cm-kg = (Fora generat de muchiul erector spinae) x (0,8 cm.) (1641,4 cm-kg)/(5 cm.) = (Fora generat de muchiul erector spinae) 328 cm-kg = Fora generat de muchiul erector spinae Fora compresiv total este egal cu suma momentelor (forelor) ce se desfoar n sensul acelor de ceasornic i a celor contrare (1969 cm-kg, de exemplu). Riscul de apariie a leziunilor coloanei lombare i n consecin a durerilor lombare crete atunci cnd fora compresiv de la nivelul discurilor intervertebrale L5-S1 (lombar 5 - sacrat 1) depete 350 kg. n 1981 Institutul Naional pentru Sigurana Ocupaional i Sntate din America (NIOSH) a conceput un Ghid al muncii pentru manipulri manuale care folosete 350 kg. for compresiv la nivelul L5-S1 ca fiind unul dintre criteriile folosite la stabilirea Limitei de Aciune (LA). Depirea limitei de aciune necesit implementarea controlului administrativ sau reorganizarea locului de munc. Limita de aciune reprezint greutatea ce poate fi ridicat n siguran de ctre 75% dintre femei i 99% dintre brbai. O Limit Maxim Permis (LMP) ce reprezint de 3 ori limita de aciune, a fost stabilit ca fiind echivalentul unei fore compresive de 350 kg asupra coloanei vertebrale la nivel L5 S1. _________________________________________________________ 1.5. Folosirea unei biomecanici corecte n timpul manevrrii bolnavului 1.5.1. Meninerea echilibrului i stabilitii O baz de susinere stabil n timpul efecturii unei activiti de mpingere, tragere, ridicare sau crare va reduce riscul pierderii echilibrului i implicit al accidentrii. Tabelul de mai jos ofer indicaii privind biomecanica corect pentru meninerea echilibrului i stabilitii.
Tabel nr.2 Indicaii privind biomecanica corect a meninerii echilibrului i stabilitii
Activitate 1. Lrgete baza de susinere 2. Coboar centrul de greutate
Modaliti de execuie . Un picior cu o jumtate de pas naintea celuilalt. Flecteaz uor oldurile i genunchii. Folosete muchii membrelor inferioare pentru activitile cu ncrcare. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 13
3. Stabilizeaz coloana. 4. Evit rotirea trunchiului i a genunchilor.
5. ine braele apropiate de trunchi.
Contract muchii abdominali. Contract muchii fesieri. enine curburile naturale ale coloanei. Rotirea trunchiului este normal. Pot aprea probleme atunci cnd rotirea se execut cu ncrcare sau n mod repetat. Rotirea trunchiului cu ncrcare poate duce la ntinderi i rupturi musculare. ndreapt degetele picioarelor spre direcia de execuie. Acest lucru permite crearea unor prghii mai bune i un control mai bun. Cu ct este mai departe greutatea de corp, cu att mai mult for este necesar pentru a mica obiectul. Controlul este mai bun atunci cnd greutatea este inut aproape de corp, dect atunci cnd este inut cu braele extinse.
1.5.2. Ridicarea i crarea Folosirea unei biomecanici sigure poate reduce riscul leziunilor n timpul activitilor de ridicare i crare (Ayoub i Mital 1989; Kroemer 1993). Este indicat folosirea troliului sau a liftului mecanic la transportul greutilor pe distane mari. Tabelul nr.3 conine indicaii privind o biomecanic sigur a corpului n timpul activitilor de ridicare i crare.
Tabel nr.3 Biomecanica sigur a corpului n timpul activitilor de ridicare i crare
Activitate 1. ine braele aproape de trunchi
2. Stabilizeaz coloana lombar joas.
Modaliti de execuie Permite controlul mai bun al greutii manevrate. Antebraul n supinaie (palma privete spre tavan) permite folosirea mai eficient a bicepsului, n locul utilizrii muchilor mici ai antebraului. Se va evita lucrul cu umerii ridicai pentru a preveni folosirea muchilor gtului i umerilor i mai mult a muchilor membrului superior. Contract muchii abdominali i ai trunchiului. Flecteaz uor genunchii. Evit rotarea prin orientarea vrfurilor picioarelor n direcia spre care se ndreapt braele. Menine nivelul umerilor paralel cu podeaua. Menine curburile naturale ale coloanei. Expir n momentul ridicrii nu bloca respiraia. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 14
3. Folosete membrele inferioare.
4. ine greutatea aproape de trunchi. 5. Evit rotarea.
Folosete genunchii i oldurile pentru a executa majoritatea activitii. Muchii membrelor inferioare sunt proiectai pentru activiti de ncrcare. Nu ncerca s ridici greuti inute naintea genunchilor ncearc s iniiezi ridicarea cu greutatea inut ntre genunchi. ncrcarea coloanei crete semnificativ dac greutatea se afl departe de coloan. Orientarea vrfurilor picioarelor n direcia spre care se ndreapt braele. Evit micrile trunchiului, micnd jumtatea superioar i inferioar a corpului n aceeai direcie. La schimbarea direciei, rotarea se face de la nivelul picioarelor, nu din trunchi.
1.5.3. Activitile de mpingere i tragere Folosirea unei biomecanici sigure n timpul activitilor de mpingere i tragere poate reduce riscul apariiei potenialelor leziuni de la nivelul coloanei medii i joase. Aciunea de mpingere este adesea mai sigur dect cea de tragere, de aceea este mai bine s mpingem obiectele cnd dorim s le mutm (Hoozemans et al., 1998). Aciunea de mpingere este mai preferat dect cea de tragere, deoarece se asociaz cu un VO2 mai mic (consumul de oxigen) i cu o frecven cardiac mai redus (Hoozemans et al., 1998). Cercetrile privind modelele biomecanice arat de asemenea c forele compresive de la nivelul coloanei lombare joase, n special n regiunea L1/S5 sunt mai reduse la aciunea de mpingere dect la cea de tragere, deoarece braul prghei flexorilor trunchiului este mult mai mare dect braul prghiei extensorilor trunchiului (Andres and Chaffin 1991; Gagnon et al., 1992; Kroemer 1974; Lee et al., 1991). Tabelul nr.4 conine indicaii privind sigurana aciunilor de tragere i mpingere, precum i precauii ce trebuie luate cnd se execut astfel de activiti.
Tabel nr.4 Biomecanica sigur a aciunilor de tragere i mpingere
Activitate Modaliti de execuie Poziioneaz braele la nivelul cutiei toracice, coatele spre 1. Aciunea de mpingere nuntru, plaseaz minile la nivelul sau puin sub nivelul taliei. Stabilizeaz-i poziia, picioarele plasate la nivelul umerilor, un picior plasat anterior, unul posterior. Flecteaz genunchii. Mut greutatea prin schimbarea greutii deasupra piciorului plasat anterior. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 15
2. Aciunea de tragere
Precauii
Evit rotarea trunchiului prin executarea unor pai mici cnd trebuie s ntorci la coluri. Dac ai vederea blocat n timpul aciunii de mpingere din spate, ncearc s mpingi din colul din fa al greutii. Pentru o oprire brusc, stabilizeaz braele i trunchiul superior, prinde greutatea, flecteaz genunchii i oldurile pentru a cobor centrul de greutate. Aciunea de tragere este de preferat s fie executat doar pe distane scurte, deoarece n mod normal avem tendina de a ne rsuci pentru a verifica prezena obstacolelor n drum. Evit tragerea doar cu o mn. nainte i n timpul micrilor de tragere, fii atent la mprejurimi, pentru a nu intra n obstacole prezente pe parcurs. Apuc greutatea cu ambele mini, ine coatele i membrele superioare la nivelul cutiei toracice. Fixeaz postura, flecteaz genunchii, ncepe s miti greutatea prin schimbarea greutii pe piciorul dinapoi. Echipamentul trebuie curat i inspectat cu regularitate. Echipamentul cu rotile trebuie s fie funcional. Ajusteaz suprafaa de lucru la o nlime corespunztoare activitii, acolo unde este posibil. Ia n considerare echipamentele de reducere a friciunii.
1.5.4. Lucrul n poziii neobinuite Activiti care implic ngenuncherea, flexia lateral, atingerea orizontalei sau atingerea unei nlimi peste nivelul capului, sunt exemple de activiti n poziii neobinuite. Acestea pot prezenta risc crescut de leziuni. Tabelul nr. 5 conine indicaii privind mbuntirea biomecanicii pentru a lucra mai n siguran din poziii neobinuite.
Tabel nr.5 Biomecanica corect pentru a lucra mai n siguran din poziii neobinuite
Activitate Evitarea lucrului n poziii neobinuite
Modaliti de execuie Zon de lucru joas: Ridic pe ct posibil zona de lucru. Stai pe un scaun sau suport, mai degrab dect s stai ghemuit, pe genunchi sau aplecat peste suprafaa de lucru. Stai ct mai aproape posibil de greutate/ pacient. ine coatele ct mai apropiate de trunchi. Pentru a ajunge la orizontal: Stai ct mai aproape de obiect/ pacient. Mic-te ct mai aproape posibil de greutate sau pacient. Amintete-i c, cu ct mai aproape este greutatea de corpul tu, cu att sunt mai reduse forele care acioneaz asupra regiunii joase a spatelui. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 16
Dac nu se poate evita lucrul n poziii neobinuite
Zon de lucru nalt (deasupra nlimii acceptabile de lucru): Coboar ct mai mult zona de lucru, dac este posibil. Folosete o treapt sau o cutie pe care s stai (ai grij ca acest aspect s nu reprezinte un hazard). Folosete un mner pentru o priz mai bun. Folosete un mner cu priz polidigitopalmar, pentru a prinde mai bine obiectul. Nu menine poziia neobinuit o perioad lung de timp. Schimb des poziia i mic-te n direcie opus. ntinde zonele scurtate cu regularitate, pentru a reduce la maxim potenialul lezional.
1.5.5. Alte consideraii pentru a reduce riscurile - stretchingul, relaxarea i stilul de via Stretchingul Exerciiile de stretching ajut la dezvoltarea flexibilitii, prevenirea leziunilor (Blue 1996) i creterea contientizrii corpului. Stretchingul este benefic n reducerea riscului de leziune n timpul activitilor fizice la serviciu i n timpul liber. Poate reduce sau elimina tensiunea muscular nedorit i poate restaura sau mbunti mobilitatea articular. Stretchingul mai mbuntete circulaia sngelui, lubrifierea articular, i ajut la pregtirea mental a activitii. Relaxarea Tehnicile de relaxare pot reduce tensiunea arterial, stresul i tensiunea muscular. Un program de rutin care combin stretchingul i relaxarea va crete starea de bine i implicit sigurana la locul de munc. Relaxarea este important pentru optimizarea performanei (Blue 1996). Programeaz-i pauze. Concentreaz-te pe subiecte plcute, distractive. Inspir adnc, contract muchii, menine 5 10 sec., relaxeaz i expir. Dac te aezi pe durata pauzei, pelvisul trebuie s fie n poziie neutr. Coloana trebuie s-i menin curburile naturale, permind astfel relaxarea muscular. ezutul scaunului trebuie s permit genunchilor s stea, fie la acelai nivel, fie mai sus dect oldurile. Stilul de via Meninerea unui stil de via sntos (Bongers et al., 1993; Gundewall et al., 1993; Linton et al., 1999; Owen and Damron 1984) este important pentru meninerea unei bune caliti a vieii i pentru reducerea riscului apariiei leziunilor musuclo-scheletale. Odihnete-te suficient. Medicii recomand 7 8 ore de somn pe noapte pentru o via sntoas. Adopt o diet echilibrat. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 17
F exerciii fizice cu regularitate. Exerciiile promoveaz o inim sntoas, plmni i muchi sntoi, ajut la controlul greutii i reduce stresul. Sunt recomandate 30 de minute de exerciii cardio-vasculare de 3 4 ori pe sptmn. nva s te relaxezi. Implic-te constant n activiti sociale distractive.
Bibliografie specific 1. Ayoub M. M. , Mital Anil (1989), Manual materials handling, London 2. Don B. Chaffin, Gunnar Andersson, (1991), Occupational biomechanics, Wiley-Interscience; Third edition 3. Bongers PM, de Winter CR, Kompier MA, Hildebrandt VH., (1993), Psychosocial factors at work and musculoskeletal disease, Scand J Work Environ Health. 1993 Oct;19(5):297-312. 4. Gagnon M., Roy D., (1988), Examionation of biomechanical principles in a patient handling task, Internatinal Journal of Industrial Ergonomics, 3, 2 - 40 5. Gundewall et al., (1993), Primary prevention of back symptoms and absence from work; a prospective randomized study among hospital employees, Spine, 18, 587 - 594 6. Occupational Health and Safety Agency for Healthcare, in British Columbia (2000), Reference guidelines for safe patient handling 7. Owen, B.D. and Damron, C.F, (1984), Personal characteristics and back injury among hospital nursing personnel, Research in nursing and Health, 7, 305 313 8. Salvendy Gavriel, (1997), Handbook of human factors and ergonomics, second edition, New York: John Wiley & Sons, Inc., 2137 pp., 8. Trew, M., & Everett, T. (1997). Human Movement. New York: Churchill Livingstone. 9. V. Ranga, T. Seicaru, FL. Alexe (2009), Anatomia omului, Editura Kullusys
CURS 2. MIJLOACE AJUTTOARE DE TRANSFER

OBIECTIVE Studentul trebuie s cunoasc: 1. Ce sunt dispozitivele ajuttoare de transfer 2. Scopul folosirii dispozitivelor 3. Evaluarea factorilor de risc 4. Utilizarea n siguran a mijloacelor ajuttoare 5. Caracteristici i utilitatea dispozitivelor de manevrare a bolnavului.
_______________________________________ 2.1. Ce sunt dispozitivele ajuttoare de transfer? Dispozitive nonmecanice care pot reduce forele sau posturile anormale asociate cu anumite activiti de manevrare a pacientului. Cnd sunt selectate i folosite adecvat, aceste dispozitive pot reduce riscul leziunilor musculoscheletale (LMS) ale kinetoterapeuilor.
____________________________ 2.2. Scopul folosirii dispozitivelor Faciliteaz independena. Ofer un mijloc sigur de a mica sau transfera pacientul dintr-un loc n altul. Menine demnitatea pacientului n timpul manevrrii. Elimin sau minimizeaz factorii de risc ce pot determina leziuni musculoscheletale ale kinetoterapeutului sau chiar ale pacientului. _________________________ 2.3. Literatura de specialitate Folosirea dispozitivelor de reducere a friciunii micoreaz semnificativ forele necesare transferului pacientului ntre suprafeele adiacente, comparativ cu folosirea unui ceareaf sau alez. Diversele produse comerciale variaz ca eficien n reducerea forelor i a posturilor anormale. Folosirea dispozitivelor de transfer combinate necesit mai puin for dect n cazul folosirii unui singur dispozitiv. Pacienii confirm un sentiment mai puternic de confort i siguran nainte, n timpul i dup transfer. Kinetoterapeuii i lucrtorii n sntate raporteaz perceperea unui stres redus la nivelul umerilor, trunchiului superior, zonei lombare, i chiar a ntregului corp, n timpul utilizrii dispozitivelor de transfer pentru reducerea friciunii. _________________________ 2.4. Evaluarea factorilor de risc n general, decizia ce ar controla riscurile manevrrii pacientului se ia n urma a trei tipuri de aciuni: 1. Identificarea clar i comunicarea personalului a riscurilor crescute ce pot aprea n timpul efecturii tehnicilor de manevrare i care nu ar trebui s apar. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 19
2. Selectarea celor mai sigure tehnici de manevrare i instruirea personalului. Acest lucru nseamn selectarea procedurilor pentru care magnitudinea, durata i frecvena factorului de risc identificat sunt minime. 3. Schimbarea echipamentului sau a spaiului de lucru.
Fig.nr.11 Evaluarea factorilor de risc
_____________________________________________________ 2.5. Indicaii pentru o utilizare sigur a mijloacelor ajuttoare ncurajeaz pacienii care se pot mica s realizeze singuri manevra. Spune pacientului ce vrei s faci nainte de a trece la execuie. Asigur-te c mnerele patului, scaunului rulant sunt la locul lor, nainte de a ncepe orice manevr. Inspecteaz fiecare dispozitiv nainte de utilizare. Seteaz patul la o nlime corespunztoare n funcie de nlimea kinetoterapeutului, a pacientului i a altor suprafee implicate. Unde este necesar, pentru sigurana pacientului, coboar grilajul lateral. Micoreaz spaiile dintre suprafee la transferul lateral i spaiile de transfer prin utilizarea plcii de transfer, unde este necesar. Evit diferenele de nlime dintre suprafee, n timpul transferului pacientului. O uoar nclinare poate fi necesar pentru unele suprafee. Folosete dispozitivele de reducere a friciunii i asigur-te c acestea sunt destul de mari nct s fie aezate sub punctele principale de contact. Pentru pacientul n decubit dorsal, aceste puncte sunt: pelvisul, umerii i dac este posibil i picioarele (clciele). Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 20
Nu lsa dispozitivul de reducere a friciunii sub pacient, dect dac instruciunile de fabricaie specific acest lucru, deoarece poate constitui un factor de risc pentru cderea pacientului din pat.
Tabel nr.6. Dispozitive de manevrare a bolnavului
Dispozitiv Lift mecanic de transfer total
Descriere Echipament folosit la ridicarea pacientului. Este folosit cnd pacientul este incapabil s ncarce greutatea corpului sau nu este capabil de o ncrcare consecvent. Sprijin ntreaga greutate a pacientului la mutarea de pe o suprafa pe alta. Liftul poate fi controlat manual, hidraulic sau electronic i poate fi un lift sprijinit pe podea sau suspendat de tavan. Sunt disponibile i lifturile portabile (mai scumpe) i sunt adesea folosite la domiciliul pacientului.
Dispozitiv ajuttor pentru transfer ortostatic
Centura de transfer
Dispozitivul ajuttor pentru transfer ortostatic este folosit cnd pacientul este capabil s ncarce greutatea cel puin pe un membru inferior, s in cadrul cu cel puin o mn, coopereaz i poate urma instruciunile. Dispozitivul poate avea control manual sau electric. Centur aplicat pe talia pacientului ce asigur o priz sigur a minilor kinetoterapeutului cnd mut pacientul. Centura se poate fixa cu o cataram sau cu capse Velcro.
Bibliografie Blue 1886, Garg et all, 1991a, Garg et all 1991b, Holliday et all, 1994, Jenson 1990, Laflin i Aja 1995, Ljungberg et all. 1989, Smedley et all. 1997, Ulin et all 1997, Varcin-Coad i Barrett, 1998 Corlett et all. 1994, Daynard et all. 2000, Engkvist et all, 1998, Roth et all. 1993
Cargivers of Ontario Safety and Health Association 1992, Daynard et all. 2000, Garg et all 1991a,
Centura pentru mers
Un tip de centur de transfer ce asigur o priz sigur a minilor kinetoterapeutului n timpul mersului pacientului. De obicei este prevzut cu mnere moi sau rigide. O bar fixat n tavan i podea, folosit mai adesea acas sau n instituii de specialitate. Bara asigur asisten adiional pacientului la trecerea din aezat n stnd. Pe bar este ataat un mner pivotant cu posibilitate de blocare. O bucat de material rezistent la ap, reutilizabil, aezat sub pacient. De obicei este fabricat din pnz i i este disponibil n diverse mrimi. Este adesea folosit ca mijloc ajuttor n repoziionarea pacientului. Dispozitiv gonflabil de ridicare a pelvisului pentru a introduce sau a ndeprta un pled (sub/ de sub pacient).
Bar de transfer
Garg et all 1991a, Garg et all. 1991b, Jenson 1990, Qwen and Garg 1991. Cooper and Stewart 1997
Pledul
Cargivers of Ontario Safety and Health Association 1992, Sewel 1999 Owen at all. 1995
Lift pelvin
Ceareaf culisant
Acest tip de ceareaf lung poate fi folosit pentru a transfera pacienii aflai n DD de pe o suprafa pe alta. Ceareaful are mnere laterale lungi (4 sau 6), care sunt inute de kinetoterapeut n timpul transferului.
Placa de transfer
Plac din lemn, plastic, folosit la transferul de pe pat pe scaun, i invers de ctre pacienii fr posibilitate de ncrcare a MI (tetraplegic, paraplegic, amputaii) sau n cazul pacienilor cu greutate mare.
Placa de Plac de lemn sau plastic cu o margine n form de C, care se transfer pe toalet fixeaz pe toalet, cellalt capt fiind aezat pe ezutul scaunului cu rotile. Discul pivotant de transfer Disc rotativ portabil pentru transferul persoanelor care pot ncrca MI dar au dificulti la pivotarea din timpul transferului. Prevzut cu material antiderapant pe ambele fee, pentru o mai mare stabilitate. Materiale: polietilen uor ncastrat cu fibre de nylon. Cel mai cunoscut model de banc este un scaun alungit (banc), care trece cu dou picioare peste marginea vanei. Se face astfel trecerea din scaunul cu rotile n van, permind pacientului s fac baie.
Banca de transfer pentru baie
Scaunul rulant
Bibliografie specific 1. Occupational Health and Safety Agency for Healthcare, in British Columbia (2000),
Reference guidelines for safe patient handling
CURS 3. PAI DE URMAT N STABILIREA PLANULUI DE MANEVRARE A PACIENTULUI

OBIECTIVE Studentul trebuie s cunoasc: 1. Paii de urmat n selectarea celei mai utile i sigure tehnici de manevrare a pacientului, precum i a celui mai adecvat dispozitiv de manevrare 2. Factorii de risc prezentai de pacient 3. Teste pentru evaluarea abilitilor fizice ale pacientului 4. Precauii generale privind manevrarea pacientului 5. Nivelul de asisten necesitat de pacient n momentul manevrrii
_____________________________ 3.1. Pasul 1. Evaluarea pacientului

Tabel nr.7. Factori de risc prezentai de pacient
Comunicare Auz (purtare de dispozitive auditive) Vedere Vorbire Bariere lingvistice Semne i limbajul corpului Mjloace de comunicare Comprehensiunea Condiia psihic
Cogniie Memorie Judecat Capacitatea de decizie Concentrarea Abilitatea de a urma ordine
Greutate, nlime, form Echilibrul n stnd i aezat (static i dinamic) ncrcarea greutii Capabilitatea Fora muscular Tonusul muscular i spasmele Pielea i tonusul pielii Amplitudinea de micare (inclusiv contracturile) Coordonarea Abilitatea de a asista
Statusul emoional i comportamental Anxietatea Frica Confuzia Ostilitate (comportament violent recurent/ recent) Agresiune Depresie Agitaie Rezisten verbal sau psihic
Status medical Durerea/ nivelul de disconfort Diagnostic Intervenii chirurgicale recente Necesit dispozitive medicale (atele, tuburi, etc.) Medicaie Oboseala i condiia fizic (hipotensiunea ortostatic, abilitatea de a asista) mbrcminte i dispozitive de asisten mbrcminte lejer, alunecoas, petice nclminte corespunztoare, antiderapant, de sprijin Dispozitive ajuttoare de micare
Deficite senzoriale: - senzaiile i contientizarea corporal - auzul i vederea
Comportament neprevzut
3.1.1. Evaluarea nivelului de comunicare al pacientului - verific abilitatea pacientului de a auzi sau dac poart dispozitive auditive (pune o ntrebare simpl, pentru a verifica auzul, capacitatea de a rspunde i de a comunica). - verific abilitatea pacientului de a vedea. - verific barierele de limbaj nivelul de comunicare i nelegere pot fi importante bariere n ndeplinirea indicaiilor. - fii atent la limbajul unic al corpului pacientului; unii pacieni folosesc mai mult limbajul corpului pentru a comunica orice confuzie referitoare la semnificaia limbajului corpului pacientului poate pune kinetoterapeutul n pericol. 3.1.2. Evaluarea statusului cognitiv al pacientului - verific deficienele funciei cognitive (deficit de memorie, judecat, n luarea deciziilor, de concentrare). - un pacient poate prea dornic s coopereze, dar s nu fie capabil s neleag clar sau s i aminteasc instruciunile, sau s se comporte fr discernmnt n timpul manipulrii, lucruri care pot constitui factori de risc pentru kinetoterapeut. 3.1.3. Evaluarea statusului medical al pacientului - verific diagnosticul medical al pacientului (pot exista contraindicaii pentru anumite tipuri de micri sau poate fi indicat incapacitatea pacientului de a coopera sau de a asista manevrele kinetoterapeutului). - verific dac pacientul experimenteaz disconfort sau durere care pot constitui contraindicaii pentru anumite tipuri de micri i care ar putea reprezenta un risc pentru kinetoterapeut ( datorit faptului c pacientul poate reaciona neateptat la durere) (Blue, 1996). - verific dac pacientul necesit anumite dispozitive ajuttoare pentru efectuarea micrilor. - verific medicaia pacienilor (unele medicamente pot altera statusul mental al pacientului sau pacientul poate s i modifice comportamentul ca rspuns la un anumit tratament, de aceea fiind necesar reexaminarea pacientului de fiecare dat).
verific capacitatea de efort a pacientului n timpul efortului (este posibil ca starea de oboseal a pacientului s i altereze statusul mental). unii pacieni pot prea c nu au probleme cu oboseala la nceputul manevrei dar obosesc n timpul acesteia, ceea ce poate reprezenta un potenial risc pentru kinetoterapeut.
3.1.4. Evaluarea statusului fizic al Teste pentru evaluarea pacientului abilitilor fizice ale Verific nivelul funcional al pacientului pacientului. Factori ce trebuie luai n considerare sunt: Scop: identificarea abilitilor - echilibrul n aezat (important pentru fizice ale pacientului, nainte ca funciile pacientului: aezat la acesta s fie manevrat. marginea patului, aezat n pat, aezat Urmtoarele teste pot fi efectuate de n scaunul cu rotile/ comod, folosirea kinetoterapeut: 1. Podul pacientul n decubit anumitor tipuri de lift mecanic). dorsal, genunchii flectai, tlpile pe - echilibrul static i dinamic n aezat pat, se solicit pacientului s ridice (un echilibru deficitar n aezat fesele de pe pat. reprezint un risc de cdere sau 2. Ridicarea unui membru inferior alunecare/ trecere ntr-o poziie cu genunchii extini - pacientul n periculoas) (McKnight i Rockwood, decubit dorsal, se solicit acestuia s ridice un membru inferior de pe pat 1996). cu genunchiul extins; se observ dac - echilibrul n stnd important pentru genunchiul ncepe s se flecteze n orice tip manual de transfer sau pentru timpul execuiei. Se repet i cu transferuri mecanice care necesit o cellalt membru inferior. anumit ncrcare a greutii de ctre 3. Echilibrul pacientul aezat la pacient (un echilibru precar n stnd va marginea patului, picioarele sprijinite pe podea. Stnd cu faa la pacient, prezenta un risc crescut de cdere). genunchii uor flectai, picioarele - abilitatea de a ncrca greutatea pe aezate lateral i exterior de unul/ ambele membre superioare/ picioarele pacientului, minile pe membre inferioare: umerii pacientului: - nainte de execuie trebuie o abilitatea de a ncrca greutatea explicat pacientului ce va urma. pe MS indic faptul c pacientul poate - comanda: Nu m lsa s te asista/ efectua repoziionarea. mping. o abilitatea de a ncrca greutatea - apoi mpinge pacientul cu o pe cel puin un MI indic faptul c mn, n toate direciile, consecutiv, pacientul poate asista la transfer. n vreme ce cu cealalt mn se - fora muscular i amplitudinea de sprijin pacientul, n caz c acesta i pierde echilibrul. micare. - coordonarea: un pacient cu coordonare deficitar va avea dificulti la meninerea echilibrului sau la asistarea manevrelor. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 26
- nlimea i greutatea pacientului - pot reprezenta un factor de risc pentru kinetoterapeut, mai ales dac sunt i alte probleme combinate, precum echilibrul precar n stnd i aezat, sau alte probleme psihice, cognitive, medicale sau comportamentale; echipamente speciale (capabile s ridice greuti mari) pot fi necesare pentru pacienii obezi, n vreme ce pacienii scunzi pot necesita unele adaptri pentru a preveni accidentele sau disconfortul. 3.1.5. Evaluarea statusului senzorial al pacientului - senzaiile i contientizarea corporal, de vreme ce pacienii cu senzaii alterate sau contientizare corporal deficitar pot avea probleme cu echilibrul sau dificulti n asistarea manevrei. - deficitul vizual pacientul poate deveni confuz, poate avea probleme cu echilibrul sau poate prezenta dificulti la asistare dac are probleme de vedere (de ex. dificultatea de a distinge forme sau culori etc.). - deficitul de auz, total sau parial, poate determina dificulti n nelegerea instruciunilor. 3.1.6. Evaluarea statusului emoional i comportamental al pacientului - verific orice comportament anormal sau status emoional: emoii i comportamente precum: fric, anxietate, depresie, ostilitate, agitaie, rezisten verbal sau fizic pot afecta abilitatea pacientului de a face fa manevrrii, lucru care poate prezenta un anumit grad de risc pentru kinetoterapeut (Yassi i colab., 1995). 3.1.7. Evaluarea altor factori, precum mbrcmintea i dispozitivele ajuttoare verific mbrcmintea larg, care poate fi prins n echipament, ceea ce i va afecta funcionarea. atenie la mbrcmintea care alunec de pe corpul pacientului n timpul manevrrii, ceea ce poate viola dreptul la intimitate i demnitate a pacientului. verific nclmintea astfel nct s se evite cea alunecoas sau care nu se potrivete piciorului pacientului. verific dac pacientul are dispozitive ajuttoare de mers (baston, cadru de mers etc.).
__________________________________________________________________ 3.2. Pasul 2. Decizia privind alegerea celei mai adecvate tehnici de manevrare a bolnavului Odat ce au fost identificai potenialii factori de risc, urmtorul pas este alegerea tehnicii de manevrare corespunztoare. Dac exist ndoieli referitoare la tehnica aleas, se va alege totui cea mai sigur cale. Tehnica de manevrare aleas trebuie s permit pacientului maximum de independen, trebuie s fie sigur i confortabil pentru pacient. De asemenea, aceasta trebuie s fie sigur i pentru kinetoterapeut i s presupun cea mai mic ncrcare i solicitare, din punct de vedere biomecanic, a kinetoterapeutului (s foloseasc o biomecanic corect i dispozitive ajuttoare corespunztoare). __________________________________________________________________ 3.3. Pasul 3. Pregtirea pentru ndeplinirea sarcinii de manevrare a pacientului Odat ce factorii de risc au fost evaluai i s-a decis care este cea mai adecvat tehnic de manevrare, se va trece la pregtirea mediului (asisteni, echipament, pacient) nainte de a ncepe manevra. Pregtirea spaiului: - ndeprteaz orice potenial obstacol (echipamente, fire). - ajustarea luminozitii, dac este necesar. - controleaz/ scade nivelul de zgomot. Pregtirea asistentului/lor: - explic asistenilor exact ceea ce trebuie s fac i asigur-te c au fost instruii cu privire la manevrarea dispozitivelor ajuttoare. Pregtirea echipamentului: - obine, poziioneaz i pregtete echipamentul (ajusteaz nlimea patului, aplic frnele la pat, scoate marginile metalice ale patului, ajusteaz nlimea ezutului scaunului). - nu ridica niciodat manual, dect n cazul n care este liftingul mecanic este contraindicat (manevrarea manual a pacientului reprezint ntotdeauna un risc crescut pentru leziuni musculoscheletale ale kinetoterapeutului). - evit transferul/ repoziionarea pacientului efectuate de o singur persoan recomand de obicei dou persoane (are loc o suprancrcare a coloanei, din punct de vedere biomecanic). - se recomand dou persoane la efectuarea transferului unei persoane cu greutate corporal mare, cnd exist risc de alunecare sau cnd sunt implicate mai multe sarcini de manevrare. - la transferul pacientului de pe o suprafa pe alta, se va minimiza friciunea prin folosirea a dou materiale lucioase care s alunece unul pe cellalt.
Pregtirea pacientului: - explic pacientului exact ceea ce vrei s faci i ncurajeaz-l s asiste la manevr. - ndeprteaz sau ajusteaz articolele de mbrcminte largi i fixeaz-le pe cele care pot cdea n timpul manevrei. - asigur-te c toate dispozitivele necesare manevrei sunt pregtite (dac pacientul folosete dispozitive auditive, asigur-te c acestea funcioneaz). _____________________________________ 3.4. Pasul 4. Executarea tehnicii de manevrare Odat ce factorii de risc au fost ndeprtai cu succes, e disponibil asistena necesar, a fost selectat tehnica de manevrare corespunztoare i pregtirea sarcinii a fost realizat, kinetoterapeutul este gata s realizeze manevra. Exerseaz mental manevra nainte de a o executa. 3.4.1. Precauii generale n manevrarea pacientului 1. D semnalul de pornire i apoi menine o biomecanic corect a corpului pe parcursul desfurrii manevrei (Owen 1985): - evit flectarea i rsucirea coloanei (aceste micri reprezint factori de risc n leziunile musculoscheletale). - poziioneaz picioarele n direcia spre care stai cu faa. - ntoarce corpul n direcia spre care te ndrepi, executnd pai mici sau prin pivotare pe MI. - pivotarea cu ncrcare ajut la evitarea flexiei i rsucirii trunchiului (Gagnot i colab., 1993). - ine trunchiul/ spatele drept. - ine coloana lombar n poziie neutr. - evit rsucirea coloanei. - ine capul n linie cu umerii. - mic ntreg corpul n direcia micrii. - folosete micri line, nu smuci. 2. Menine echilibrul i stabilitatea (pentru a evita cderile i micrile determinate de postura incorect): - deprteaz picioarele la limea umerilor, un picior cu jumtate de pas naintea celuilalt, pentru a lrgi baza de susinere, ceea ce va mbunti echilibrul i stabilitatea. - flecteaz genunchii pentru a cobor centrul de greutate, mbuntind astfel echilibrul i stabilitatea. 3. Folosete ambele mini i brae pentru a ine pacientul: - inerea pacientului aproape va reduce aciunea forei i va mbunti echilibrul, reducnd astfel riscul de leziune. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 29
4. Fii sigur c ai evaluat factorii de risc nainte de a efectua manevra. 5. ntotdeauna fii pregtit pentru neateptat. 6. Dac ceva nu pare n regul, reevalueaz situaia. 7. Dac eti nesigur cu privire la tehnica de manevrare ce trebuie aleas, alege-o pe cea mai sigur dintre ele. 8. Tehnica de manevrare trebuie ntotdeauna s fie sigur i confortabil, att pentru pacient, ct i pentru kinetoterapeut. 9. ntotdeauna ncurajeaz pacientul s asiste att ct poate. 10. Explic ntotdeauna ceea ce vrei s faci, att pacientului i partenerului de lucru. 11. Niciodat s nu grbeti efectuarea unei tehnici de manevrare. 12. Menine ntotdeauna o biomecanic corect a corpului n timpul execuiei tehnicii de manevrare. 13. Ia mai multe pauze ntre paii de urmat n efectuarea manevrei. 14. Transfer pacientul pe cea mai scurt distan posibil, i n etape, dac este necesar. 15. Transfer pacientul spre partea mai puternic. 16. Nu apuca pacientul de sub axil, pentru c acest tip de priz poate cauza leziuni n articulaia umrului pacientului. 17. Dac este posibil, alege un partener aproximativ de aceeai greutate la efectuarea transferului pacientului cu liftul de transfer. _________________________________________________________ 3.5. Pasul 5. Evaluarea modului de execuie a tehnicii de manevrare Dup efectuarea tehnicii de manevrare, reevalueaz execuia i identific, dac este cazul, erorile din execuie, pentru o corecie ulterioar.
3.5.1. Indicaii recomandate n Indicaiile specifice din aceast efectuarea manevrelor de transfer Pentru a reduce riscul unei leziuni seciune au la baz urmtoarele musculoscheletale n timpul efecturii caracteristici ale pacientului i nivele de asisten necesitat n timpul tehnicilor de manevrare a bolnavului, manevrrii pacientului. kinetoterapeuii trebuie instruii n legtur cu cele mai sigure i eficiente tehnici i ar Caracteristicile pacientului: trebui s utilizeze o biomecanic corect i Pacientul incapabil s asiste: Pacientul dorete s asiste dar echipament corespunztor. este incapabil de acest lucru Principiile de baz ale acestor datorit limitrilor fizice, indicaii au la baz trei principii: comportamentale sau cognitive. 1. Trebuie evitate orice manevre inutile: transferul manual sau cu liftul Pacientul care refuz s asiste: mecanic se vor efectua doar cnd este Pacientul refuz fizic sau psihic absolut necesar. s asiste manevra. 2. O persoan versus dou persoane Pacientul inconsecvent: pentru manevrare: Statusul comportamental, Cercetrile efectuate n acest sens cognitiv sau fizic al pacientului arat c manevrarea efectuat de o este imprevizibil sau se poate singur persoan reprezint un risc altera n timpul manevrei. crescut att pentru kinetoterapeut ct i pentru pacient. Deci cel mai indicat ar fi Nivelul de asisten la ridicare/ ca toate manevrrile pacientului s fie transfer/ repoziionare: executate de dou persoane. Independent nu necesit asisten. 3. Ridicarea manual versus ridicarea Supravegheat indicaii verbale sau mecanic (cu lift de transfer) a echipamente ajuttoare. Semidependent - asisten fizic pacientului: minim. Cercetrile efectuate n acest sens Semidependent asisten fizic arat c ridicarea manual reprezint un moderat. risc crescut att pentru kinetoterapeut Dependent pacientul nu dorete sau ct i pentru pacient. Este recomandat nu poate s asiste/ este inconsecvent deci folosirea liftului mecanic n cazul sau este prea greu, necesitnd astfel n care nu exist contraindicaii n acest asisten complet la manevrare. sens. NIOSH recomand ca, n condiii ideale, greutatea limit de ridicat recomandat pentru o persoan este de 23 kg. Astfel, cnd folosirea liftului mecanic este contraindicat, nainte de efectuarea manevrei se va asigura numrul corespunztor de persoane pentru a o efectua.
Bibliografie specific 1. Occupational Health and Safety Agency for Healthcare, in British Columbia (2000), Reference guidelines for safe patient handling
CURS 4. RSPUNSURILE ORGANISMULUI N CONDIIILE LIPSEI DE MICARE (IMOBILIZRII) Din punct de vedere mecanic, micarea poate fi definit drept o OBIECTIVE schimbare n timp a poziiei unui corp n raport cu alt corp, ales ca sistem de Studentul trebuie s cunoasc: 1. tipurile de imobilizare referin. 2. efectele imobilizrii sau lipsei Lipsa de micare este ntlnit n dou de micare asupra diferitelor circumstane: sisteme ale organismului uman - la persoanele sedentare (comoditatea 3. efectele asupra marilor funcii persoanei care nu agreaz efortul fizic din ale organismului motive variate); incapacitatea persoanei de a rspunde la solicitri fizice deosebite, din cauza unor motive de sntate (ex. afeciuni ortopedico - traumatologice fracturi, luxaii, entorse; afeciuni neurologice pareze, paralizii, alte situaii patologice care determin restricii motrice); Cu referire la kinetoterapie, lipsa de micare se poate prezenta ntr-o gam ce are la o extremitate imobilismul total, impus de anumite situaii n care un bolnav se afl n risc vital (ex. infarct miocardic acut, etc), iar la cealalt extremitate mici restricii, care se impun numai atunci cnd solicitarea la efort depete nivelul mediu de adaptare a organismului. Deplasarea corpului omenesc n spaiu ncepe nc din viaa intrauterin i se continu pe toat durata vieii, ca atribut esenial al acestuia. Limitarea cadrului de micare pn la stadiul de imobilizare sau de imobilism prelungit, este un atribut al strii patologice i pot interesa segmentar sau global organismul, pe o durat de timp variabil. n acest context patologic, se remarc sechelele motorii consecutive unor afeciuni posttraumatice, n care lipsa micrii este impus pe durate mai scurte de timp, n vreme ce sechelele motorii ale afeciunilor neurologice pot rmne i definitive. Imobilizarea bolnavilor reprezint o atitudine terapeutic, o tehnic anakinetic (lipsa contraciei musculare voluntare i a lipsei de micare segmentar), care se caracterizeaz prin meninerea i fixarea pentru o anumit perioad de timp a corpului n ntregime sau doar a unei pri a acestuia ntr-o poziie determinat cu sau fr ajutorul unor instalaii speciale.
Imobilizarea este: de punere n repaus; de contenie; de corecie.
Tipul de imobilizare ales depinde de tipul afeciunii, care impune, fie o imobilizare total ce presupune repaus general ca n: politraumatisme, arsuri ntinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii, etc, sau poate fi regional, segmentar, local cnd implic doar pri ale corpului.
REDUCEREA MICRII
Reducerea activitii musculare i hipotrofie de repaus Staz venoas Prevalen catabolic
Scderea metabolismului
Demineralizarea osoas
Reducerea necesarului de oxigen
Osteoporoz
Hipercalcemie
Edeme declive
Bilan azotat negativ
Scderea ventilaiei pulmonare
Fig.nr. 12. Efectele generale asupra organismului ale reducerii micrii (Whaley i Wong, 1987)
n toate aceste cazuri de imobilizare mai mult sau mai puin prelungit n organism, scderea activitii musculare are consecine nefavorabile, ce se caracterizeaz prin (Whaley i Wong, 1987): 1. scderea activitii metabolice musculare i hipotrofia muscular de repaus; 2. demineralizarea osoas; 3. angrenarea n acest proces a marilor funcii ale organismului uman. __________________________________________________________________ 4.1. Scderea activitii metabolice musculare i hipotrofia muscular de repaus Reducerea activitii musculare i hipotrofia de repaus se nsoesc de apariia unor tulburri severe la nivelul sistemului muscular i cardiovascular, ilustrate prin: 4.1.1.Scderea activitii metabolice musculare - duce la accentuarea proceselor de catabolism i la reducerea necesarului de oxigen; Accentuarea proceselor de catabolism Anabolismul este o etap a metabolismului n care substanele nutritive se transform n substane proprii organismului (etapa de sintez). Catabolismul este opus anabolismului, fiind etapa n care substanele proprii organismului se descompun n substane mai simple, din acest proces rezultnd energie (etapa de descompunere). n mod normal, exist un echilibru ntre procesele de anabolism i catabolism. n anumite Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 33
stri patologice ca i n condiiile reducerii micrii, anabolismul este insuficient pentru a compensa un catabolism crescut. n aceste condiii apare denutriia proteo-caloric, ce poate fi primar, prin aport nutritiv insuficient, sau secundar, n anumite stri patologice. n condiiile reducerii micrii, n urma aportului alimentar insuficient, apare o denutriie primar. Pacientul sufer de anorexie, prezentnd o diminuare pn la dispariie a senzaiei de foame/apetitului. Aportul energetic total nu trebuie s scad sub 1900 cal/zi, cuprinznd un aport proteic de 43 g/zi. Calculul este fcut pentru o persoan avnd o greutate de aproximativ 70 kg. Viteza cu care se instaleaz denutriia depinde i de starea de nutriie anterioar. n medie la un deficit de 50% din raia anterioar, denutriia se instaleaz n 4-6 luni. Iniial organismul folosete rezervele de lipide, ceea ce duce la apariia cetozei de foame cu acumularea corpilor cetonici n snge. Diagnosticul de denutriie se pune atunci cnd apare o pierdere neintenionat n greutate de 1-2% sptmnal, 5% pe lun sau de 10% n luni de zile. Din pcate, uneori prezena edemelor poate masca scderea n greutate. Aceste aspecte privind starea de denutriie i au relevana lor n condiii de imobilism prelungit, impus de afeciuni de o deosebit gravitate, ce pun pacientul n situaia de risc vital. Reducerea necesarului de oxigen n condiiile reducerii micrii apare o scdere a necesarului energetic al organismului. La procesul generator de energie particip att factorii nutritivi calorigeni, ct i oxigenul. Deoarece necesarul energetic scade, apare o reducere a necesarului de oxigen, nsoit de producerea unei cantiti mai mici de dioxid de carbon. n acest caz, este perturbat ventilaia pulmonar i apar condiii favorabile de staz a secreiilor bronhice. 4.1.2. Hipotrofia muscular
Fig.nr.13 Efectul atrofiei asupra muchiului1
sursa: William Larkin, SPT and James A. Mullennax, MS, PT; Columbus, Georgia http://www.hughston.com/hha/a_14_2_3.htm
Se manifest prin scderea diametrului miofibrilelor, n care structura lor nu se modific. Hipotrofia muscular se nscrie n evoluie cu tulburri trofice reversibile, n timp ce atrofia muscular are consecine de tip degenerativ, ireversibile care afecteaz drastic valoarea lor funcional, pn la stadiul de paralizie total. Gravitatea pierderilor de mas muscular este evaluat ntr-o manier mai simplist, prin simpla msurare a circumferinei segmentelor examinate, sau modern prin tehnici electromiografice sau imagistice. Lipsa contraciei musculare priveaz fibra muscular de alungire i scurtare, cu repercursiuni negative asupra troficitii musculare, n condiiile atrofiei musculare neurogene, adic prin denervare. n sprijinul acestei afirmaii vin i rezultatele terapeutice favorabile obinute prin terapia excitomotorie, care menine n limite trofice musculatura denervat. Alturi de absena contraciei musculare, exist opinii care atribuie importan i absenei alungirii fibrei musculare, mecanism ce ar avea i el o mare importan n direcia prevenirii procesului de atrofie muscular. ______________________ 4.2. Contractura muscular Limitatea de mobilitate ce are la baz afectarea esuturilor moi se numete contractur. Tesutul moale este reprezentat pe de o parte de muchi alctuii dup cum tim din esut muscular (ca esut contractil prin excelen) i din schelet fibros, necontractil (epimissium, perimissium, endomissium), i pe de alt parte de structuri necontractile (piele, capsul, ligament, tendon). Contractura de natur muscular se numete contractur miostatic (logic limitarea amplitudinii de micare articular din cauz muscular), poate avea ca substrat interesarea numai a esutului contractil muscular sau interesarea concomitent a esutului contractil i a celui necontractil muscular. Structurile conjunctive necontractile pot fi cauz a limitrii de mobilitate prin scurtri adaptative a fibrelor colagenice, prin procese cicatriciale, prin aderene ntre planurile de alunecare, etc. Contribuia aparatului capsuloligamentar la o limitare este de aproximativ 41% a fasciei musculare, a tendonului de l0% i a pielii de 2%. Astfel, imobilizarea n poziie scurtat a muchiului determin att reducerea numrului de sarcomeri (fenomen cunoscut sub denumirea de absorbia sarcomerilor), ct i n paralel creterea cantitativ a esutului colagenic muscular. Ca urmare a acestui fapt, se modific raportul cantitativ dintre structura elastic i cea neelastic a muchiului (aceasta din urm reprezint n mod normal l5% din totalul muchiului), ceea ce face ca compliana (uurina cu care muchiul se las destins sub traciune) s scad. Scurtarea muscular patologic poate ajunge pn la 45-55% din lungimea de repaus, scurtare care nu se atinge niciodat prin contracie (din poziia alungit contracia scurteaz fibra muscular doar cu 30-40% ). Aceast diferen ne indic Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 35
cel mai bine rolul scheletului fibros al muchiului n determinismul scurtrii adaptative a acestuia. ____________________________ 4.3. Retracia musculo-tendinoas nsumeaz consecinele pe care musculatura ajuns la nivel de contractur determin reducerea sever a elasticitii aparatului capsulo-ligamentar. Practic, scurtarea limitelor segmentului de contracie este cea care conduce, n final, la retracii musculo-tendinoase, care dac sunt permanentizate, devin ireductibile. Problema este serioas n perioada vrstei de cretere i dezvoltare, unde apare o scurtare-retracie a musculaturii spastice, n care musculatura antagonist musculaturii spastice, neputnd nvinge tonusul acesteia, determin meninerea unor poziii incorecte perioade lungi de timp. ns mai important este diferena dintre ritmul de cretere al muchiului i cel al osului. Creterea osoas este aproape normal, n timp ce muchii spastici nu urmeaz dezvoltarea scheletal. n aceste condiii apar deformri secundare ale oaselor, deformri ce pot fi evitate prin alungirea relativ a muchilor (stretchingul prelungit), prin intervenii chirurgicale asupra tendoanelor (tenotomii). Micarea joac de asemenea un rol foarte important asupra modelrii suprafeelor articulare, realiznd un adevrat modelaj la acest nivel. n situaiile n care activitatea muscular scade, articulaiile devin rigide, din cauza lipsei de micare. Dac muchiul se scurteaz ca urmare a spasticitii, rigiditatea articular crete. n contracturile musculare severe, esuturile din jurul articulaiei se retractureaz, favoriznd instalarea redorilor articulare, nsoite de anchiloz. Micrile articulare menin suprafeele articulare n condiii normale, n timp ce absena micrii compromite articulaia, n special prin reducerea cantitii de lichid sinovial. La rndul lor, dezvoltarea tendoanelor este favorizat de traciunile exercitate n planurile i axele lor funcionale. n condiiile n care dou segmente osoase se gsesc n poziii vicioase, muchii care le leag vor fi obligai s-i modifice i direcia de aciune a tendoanelor. Deformaiile articulare, poziiile vicioase ale membrelor i coloanei vertebrale pot fi asigurate prin poziia corect n pat. Anchilozele (hemiplegici, paraplegici) se vor preveni prin mobilizri pasive de mai multe ori pe zi la nivelul tuturor segmentelor corpului. Recuperarea neuromotorie se continu de ndat ce bolnavul este contient, deoarece este nevoie de cooperare.
4.4. Demineralizarea osoas Demineralizarea osoas se nsoete de osteoporoz i hipercalcemie. Osteoporoza reprezint o scdere a esutului osos mineralizat, care se afl la originea acestei adevrate atrofii osoase. Os normal Osteoporoz Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 36
Fig.nr.14 Osteoporoza1
Micarea favorizeaz aadar att dezvoltarea muchilor, ct i creterea oaselor. Creterea respect legea lui Delpech, i anume: acolo unde cartilajul articular transmite o presiune anormal sczut, cartilajul de conjugare vecin intr n activitate, i invers. De asemenea, osul plasat ntr-o poziie anormal are o cretere anormal i se deformeaz cu uurin. Acest aspect este aplicabil tuturor oaselor scheletului, dar n special oaselor membrelor inferioare, care trebuie s suporte greutatea corporal. Scheletul se deformeaz mai uor atunci cnd osificarea este insuficient, adic n rahitism (la copil) i osteoporoz (la adult). n osteoporoz, traveele osoase existente au un aspect histologic i un coninut mineral normal. Ele se caracterizeaz prin scderea cantitativ a esutului osos mineral. Cu alte cuvinte, osul cu osteoporoz este un os deficitar cantitativ, deoarece calitativ el este normal. Osteoporoza este rezultatul unui dezechilibru ntre osteogenez i osteoliz. n condii de inactivitate apare o osteoporoz neurotrofic determinat de absena influenelor mecanice pe care activitatea muscular i presiunile mecanice le exercit asupra segmentelor osoase. n afeciunile neurologice, osteoporoza se asociaz i cu reducerea circulaiei la nivelul osului, care nemaiprimind elementele nutritive necesare, devine sensibil la aciunea factorilor mecanici, prezentnd un risc mai mare pentru fracturi, comparativ cu oasele sntoase. Cea mai bun form de prevenire o reprezint mobilizarea pasiv a segmentelor n cauz, efectuat de 2-3 ori/zi, iniial de KT, ulterior de ctre un membru al familiei. Hipercalcemia este o consecin a mobilizrii calciului din oase. Excesul de Ca din snge se elimin pe cale renal. Hipercalcemia poate fi periculoas deoarece ea intervine i n coagularea sngelui, cataliznd transformarea protrombinei n trombin. Acest fenomen, alturi de staza venoas i de scderea hematocritului, creeaz condiiile favorabile formrii cheagurilor sanguine.
1
sursa: http://www.doctortipster.com/1333-osteoporosis.html
Calciul particip la transmiterea influxului nervos i la reglarea coordonrii dintre comanda nervoas i efector - muchi. Hipercalcemia determin scderea excitabilitii nervoase i diminuarea tonusului muscular. Excesul de calciu este incriminat i n apariia litiazei reno-vezicale. Lipsa de micare n condiii de imobilism prelungit sau imobilizare forat, trebuie n mod obligatoriu compensat prin mobilizarea pasiv a tuturor segmentelor corpului cu deosebire a membrelor, chiar dac leziunea pacientului este ireversibil i ansele de vindecare nu mai exist (Frhlich, 1993). Kinetoterapia pasiv, n interferen cu participarea activ a pacientului, n limitele restantului su funcional, se constituie o necesitate pentru pacient. _________________________ 4.5. Angrenarea marilor funcii Lipsa de micare antreneaz o reducere apreciabil a activitii marilor funcii, cele mai afectate fiind aparatul cardiovascular i respirator. a) Tulburrile la nivel cardiovascular sunt consecina direct a limitrii activitii musculare i reducerii tonusului venos periferic (dezantrenarea mecanismelor reflexe presoare vasculare). Aceste probleme se manifest prin reducerea activitii cardiace, hipotensiune ortostatic i staz venoas nsoit de edeme i risc tromboflebitic. Activitatea cardiac este influenat de redistribuirea masei de snge n organism. n poziie vertical, organismul stocheaz aproape un litru de snge la nivelul membrelor inferioare. n decubit, acest snge trebuie redistribuit. Perturbarea capacitii funcionale a cordului se nsoete de tulburri de irigaie periferic, ceea ce determin afectarea negativ a aprovizionrii cu oxigen a esuturilor (hipoxie circulatorie). Hipotensiunea arterial Presiunea arterial normal este rezultatul capacitii de acomodare a patului vascular la volumul de snge circulant. La realizarea acestui echilibru particip n primul rnd volemia, tonusul vascular i eficiena pompei cardiace. n condiiile trecerii de la clino- la ortostatism, apare o tendin de acumulare a sngelui n partea decliv a corpului, determinnd instalarea hipotensinii de ortostatism. La nceput, timp de cteva secunde, se constat o uoar scdere tensional, care apoi este controlat datorit reflexului presor. Sincopele ortostatice funcionale apar frecvent la persoanele cu hipotonie muscular, ca urmare a unui clinostatism prelungit sau n condiii de ortostatism ndelungat. i n aceste situaii se poate instala o tulburare a mecanismelor care asigur meninerea unei presiuni sanguine i a unui debit cardiac n limite normale. Aceste fenomene trebuie cunoscute de ctre KT care trebuie s recurg la manevre ce vor reduce din gravitatea tulburrilor. Hipotensiunea ortostatic, reprezint scderea cu peste 30 mmHg a presiunii arteriale sistolice. Acest lucru se ntmpl aadar la modificarea poziiei pacientului din decubit ctre ortostatism sau la micri prea rapide. Simptomele Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 38
sunt - ameeli, greuri, pn la pierderea cunotinei. Pacientul trebuie de ndat repoziionat n decubit, iar dac este n scaunul cu rotile trebuie nclinat uor pe spate pn ce simptomele dispar. Tratamentul n acest caz e mai mult profilactic, folosirea ciorapilor compresivi, centur abdominal, trecere gradat n ortostatism cu un pat special, hidratare, la care se pot aduga medicamente: steroizi, simpatomimetice (efedrin) i sruri de sodiu. Sau simptomele pot disprea cu timpul prin adaptarea organismului la poziiile respective. Edemele reprezint acumularea anormal de lichid la nivelul esutului interstiial. Apariia edemului n condiii de limitare a micrilor este explicat prin aciunea unor factori locali reprezentai n special de creterea presiunii capilare hidrostatice i scderea presiunii coloidosmotice. Iniial apare o acumulare a sngelui venos, ce determin o cretere a presiunii venoase, nsoit de o cretere secundar a presiunii capilare. Fig.nr.15 Edemul1 n aceste condiii, extravazarea lichidelor n esuturi se produce uor, realiznd procese de edemaiere. Toate aceste probleme pot fi evitate printr-o mobilizare precoce a pacienilor, manevre de masaj limfatic i regim alimentar echilibrat. Tromboembolismul este ntlnit ven n condiiile existenei unui dezechilibru coagulolitic, n sensul pedominanei cheag mecanismelor fibrinogeneratoare i/sau cateter snge insuficienei mecanismelor fibrinolitice, la care se adaug creterea nivelului de Ca din snge. Acest dezechilibru apare n condiiile de lezare a endoteliului vascular sau de staz venoas, nsoit de creterea vscozitii sngelui. Fig.nr.16 Trombusul /cheag de snge2 Uneori, formarea trombusului este asociat i cu apariia unui proces inflamator venos, fiind diagnosticat tromboflebita. Trombozele care apar datorit ncetinirii circulaiei sanguine vor beneficia de masajul membrelor inferioare n sens centripet, cu evitarea traiectelor venoase proeminente; mobilizri pasive i active ale degetelor de la nivelul MI, eventual gambe.
1 2
sursa: http://www.herbalgranny.com/2009/08/11/herbal-treatment-for-edema/ sursa: http://www.umm.edu/esp_imagepages/18086.htm
Tromboflebita profund a membrelor inferioare apare frecvent, iar complicaia de temut este tromboembolia pulmonar care poate duce la exitus. Tratamentul este n primul rnd profilactic: ciorapi elastici pentru membrele inferioare, postur decliv la 20 a membrelor inferioare, mobilizri pasive ale gleznelor, a genunchilor, a oldurilor. Clinic, pacienii au durere n gambe, creterea diametrului gambei cu cldur local, eritemul pielii i desen venos accentuat, toate acestea pot da suspiciunea de tromboflebit caz n care se interzic mobilizrile pasive i masajul. Se administreaz heparin. Dac apare tahicardie, tahipnee, subfebrilitate i junghi toracic, atunci marea probabilitate este embolia pulmonar i de urgen se face tratament anticoagulant. Aparatul respirator Ca urmare a unor situaii de imobilizare prelungit, aparatul respirator este n situaia unei blocri a elasticitii cutiei toracie, care se traduce printr-o limitare accentuat a debitului respirator complementar de care organismul are nevoie n efort. Ventilaia pulmonar joac un rol important n schimburile de gaze de la nivel alveolar. Ea se realizeaz pe principiul unei pompe, reprezentat de cutia toracic i diafragm. Prin forele de retracie elastic ale plmnilor, presiunea din cavitatea pleural i cea din esutul pulmonar se menine negativ (sub 760 mmHg, adic sub presiunea atmosferic). Capacitatea vital reprezint volumul de aer ce poate fi eliminat n timpul unei expiraii forate, dup un inspir profund. Ea este sczut n afeciunile pulmonare ce sunt nsoite de reducerea parenchimului pulmonar (pneumonie, atelectazie) sau cnd expansiunea plmnilor este mpiedicat (deformri ale cutiei toracice). n condiii de imobilizare prelungit, capacitatea vital este modificat prin ambele fenomene. n ortostatism, coninutul abdominal exercit o presiune uniform asupra diafragmei. n clinostatism, presiunea este distribuit neuniform la nivelul diafragmei, ngreunndu-i activitatea. n aceste condiii apare o hipoventilaie pulmonar localizat n anumite zone pulmonare, n timp ce n alte zone ventilaia este normal i chiar crescut. Apare un fenomen de insuficien respiratorie parial, cu hipoxemie (scdere anormal a cantitii de oxigen din sngele arterial) i hipercapnie (prezena unei concentraii anormal de mari de CO 2 n snge) prin hipoventilaie alveolar. Aceti pacieni pot fi expui unor dificulti ventilatorii serioase, n condiiile apariiei unor afeciuni intercurente (pneumonii hipostatice). n zonele cu hipoventilaie apare atelectazia pasager, care ulterior poate deveni permanent. Apariia zonelor de atelectazie determin o scdere i mai accentuat a capacitii vitale. Prevenirea pneumoniilor hipostatice se realizeaz prin ridicarea bolnavului n poziie eznd i exerciii respiratorii de mai multe ori pe zi. Staza secreiilor bronice este favorizat de lipsa de micare a organismului. La aceti pacieni tusea este insuficient, ceea ce avantajeaz staza secreiilor. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 40
Frecvent, aportul hidric este i el insuficient, astfel c secreiile devin vscoase i necesit un efort mare pentru a fi eliminate. n zonele cu atelectazie i cu staz a secreiilor apar condiii favorabile pentru dezvoltarea germenilor microbieni. Aceste probleme pot fi evitate atunci cnd se respect orarul de schimbare a poziiei de decubit a pacientului i cnd se aplic corect drenajul postural. ___________ 4.6. Escarele O alt complicaie de temut a bolnavilor imobilizai timp ndelungat la pat i care interfereaz cu posibilitatea interveniei kinetice sunt escarele de decubit (mai ales la persoanele corpolente). Escarele, apar n zonele de presiune maxim, unde sunt excrescenele osoase: fese (ischioane), spina omoplailor, sacru, clci, trohanter, maleole.
Fig.nr. 17. Zone predispuse escarelor
Pielea denervat are un strat epitelial mai subire, iar colagenul se transform din compact n mici fibrile dispersate, ducnd la scderea capacitii pielii de a suporta presiunea. Tratamentul este n primul rnd profilactic prin: posturi care se schimb la dou ore, echipament de protecie (saltea, perne, burei, colaci), pielea s fie pstrat curat i uscat, iar n crucior pacientul trebuie s elibereze presiunea ridicndu-se n mini sau s se aplece lateral timp de un minut dup fiecare sfert de or de stat n eznd. Pacientul trebuie s nvee s-i controleze cu o oglind pielea din spate i la observarea unui eritem s elibereze presiunea pn la dispariia lui. Dup instalarea escarelor, n funcie de profunzime, se face toaleta i uscarea plgii, splturi cu soluie salin normal i bi cu vrtej. Dac escara este profund se va apela la intervenia chirurgical (aproximativ de la gradul IV al ulceraiei se trateaz doar chirurgical prin gref de piele). Refacerea escarelor are loc n 3 faze: - faza inflamatorie, aproximativ 72 ore; - faza reparatorie, 3-4 sptmni; - faza de remodelare, de la 4 sptmni pn la 1 an, cu formare de cicatrice;
sursa: http://www.cardio-flavin7.ro/cardio-flavin7/3-GHID-TERAPEUTIC-A-Z/75-ESCARE
Gradele ulceraiei pielii: I eritem cu induraie, esutul este dur; II - ulceraie superficial pn la nivelul dermei; III ulceraie pn la nivelul esutului subcutanat; IV ulceraie pn la nivelul muchiului i proeminenei osoase; V ulceraie de-a lungul burselor, n articulaii i caviti. Fig.nr.18 Evoluia escarei de decubit1 Sintetic, mijloacele de prevenire a escarelor constau n: - posturarea corect; - masaj zilnic de cel puin 10 minute pentru a realiza activarea circulaiei; - o mare atenie se va acorda lenjeriei proprii i a celei de pat care trebuie s fie ntinse perfect fr a prezenta cute sau pliuri; - friciuni cu alcool, urmate de pudraj cu talc la nivelul eminenelor osoase: zona scapular, sacrat, pertrohanterian, maleolar, calcanian, etc. ______________ 4.7. Constipaiile Constipaia reprezint o evacuare ntrziat a coninutului intestinului gros (peste 48 de ore), nsoit de un sindrom coprologic, caracterizat prin cantitate redus i consisten crescut a materiilor fecale i digestie complet. Dischezia sau constipaia rectal este termenul care se folosete n situaia cnd exist o ntrziere n evacuarea Fig.nr. 19 Constipaia2 materiilor fecale din rect, tranzitul din restul intestinului gros fiind normal.3 Constipaia habitual, care este o alt complicaie a imobilizrii, poate fi combtut prin mijloace naturale ce cuprind: - un regim bogat n celuloz i lichide, - masaj al peretelui abdominal i organelor abdominale,
1 2
sursa: http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/escarele-de-decubit_125 sursa: http://www.i-medic.ro/boli/constipatia-la-copil 3 http://www.romedic.ro/constipatia
- masaj mecanic vibrator. - kinetoterapia - are ca obiective: - dezvoltarea musculaturii peretelui abdominal i pelvin, - stimularea pe cale direct sau reflex a micrilor proprii ale tubului digestiv, - prevenirea ptozelor abdominale, - asigurarea unui regim de via activ, raional.
Bibliografie specific 1. Akeson WH, Amiel D, Abel MF, Garfin SR, Woo SL (1987), Effects of immobilization on joints, Clin Orthop Relat Res. Jun;(219):28-37. 2. Duchateau J. and Hainaut K. (1990), Effects of immobilization on contractile properties, recruitment and firing rates of human motor units, J Physiol. 1990 March; 422: 5565 3. Fukuoka H, Nishimura Y, Haruna M, Suzuki Y, Oyama K, Igawa S, Sekiguchi C, Murai T, Shigematsu T, Sudoh M, Akimura H, Gunji A. J Gravit Physiol. (1997), Effect of bed rest immobilization on metabolic turnover of bone and bone mineral density, Jan;4(1):S75-81. 4. German Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG),(2008) Causes of oedema, http://www.informedhealthonline.org/causes-and-signs-of-oedema.458.en.html 5. Jrvinen M J, Lehto M U, (1993), The effects of early mobilisation and immobilisation on the healing process following muscle injuries, Sports Medicine, volume 15, issue 2, 78-98 6. Nicholas t. Spellman (), Prevention of immobility. Complications through Early rehabilitation, chapter 12, 7. Rick Hammesfahr, Mark T. Serafino, (2002), The Key to Successful Rehabilitation, Orthopedic Technology Review Vol 3, No 2, March/April
CURS 5. TEHNICI DE TRANSFER I UTILIZAREA SCAUNULUI RULANT Posibil ca de mii de ori pe zi noi ne transferm greutatea corpului de pe un picior Studentul trebuie s cunoasc: pe altul, din ortostatism pe scaun sau pe pat 1. Ce este transferul? sau invers, din main afar sau invers, fr s 2. Tipurile de tehnici de transfer dm atenie acestei aciuni de transfer, dar 3. Noiuni despre scaunul rulant pentru un individ cu deficit funcional acest - funciile scaunului rulant - componentele scaunului rulant transfer poate fi deosebit de dificil sau chiar - evaluarea i prescrierea scaunului imposibil, ceea ce-l transform ntr-un rulant manual i electric dependent. - contraindicaii Evaluarea capacitii de transfer a pacienilor i corectarea/asistarea deficitului de transfer, prin nvarea pacientului a tehnicilor de transfer adecvate pentru deficitul lor funcional, sunt de asemenea obiective ce revin kinetoterapeutului. Transferul este procedeul prin care pacientului i se mut poziia n spaiu sau se mut de pe o suprafa pe alta. n sens mai larg noiunea include toate secvenele de micare ce se impun att nainte ct i dup realizarea transferului propriu-zis: pretransferul i mobilizarea n pat; poziionarea n scaunul rulant (postransferul) sau pe alt suprafa.
OBIECTIVE
Clasificarea tipurilor de transfer se face n funcie de: - posibilitatea i capacitatea pacientului de a participa la aciune, de la dependent (n care practic pacientul este dependent n grade diferite n realizarea transferului de KT; pacientul nu particip la transfer) pn la independent (n care terapeutul doar supravegheaz i observ transferul); - de etapa de evoluie a bolii. Exist trei tipuri de tehnici pentru transfer, n funcie de capacitatea pacientului de a participa la aciune: 1. Transferurile independente n cazul realizrii lor de ctre pacient singur dup indicaiile prescrise i dup o perioad de antrenament. Acesta include transferul din aezat n ortostatism, din scaunul rulant n scaunul obinuit cu i fr ajutorul scndurii de transfer, transferul din scaunul rulant n pat. 2. Transferurile asistate de una sau dou 44echanic care ajut (anumite tehnici 44echani) ca pacientul s se transfere din pat n scaunul rulant sau invers; sau din scaunul rulant n cada de baie, pe vasul de toalet. 3. Transferurile prin liftare sau cu scripei. Se utilizeaz instalaii mai simple sau mai complexe pentru ridicarea pacienilor i reaezarea lor. Astfel de transferuri sunt pentru pacienii care nu au nici un fel de participare la transfer, invaliditatea lor fiind total. Astfel de transferuri se realizeaz n special n seciile de hidroterapie cnd pacientul este liftat i apoi lsat n bazin sau cada de kineto. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 44
_________________________ 5.1. SCAUNUL RULANT (SR) Este definit ca un sistem de mobilitate pe rotile, dirijat manual (individual sau de o alt persoan) sau electric. SR reprezint: - un mijloc principal de ambulaie/mobilitate pentru un pacient cu disfuncie permanent sau progresiv cum ar fi: encefalopatie sechelar infantil (ESI), traumatismele cerebrale i vertebro-medulare, scleroz multipl sau distrofie muscular; astfel scaunul rulant poate deveni un mijloc definitiv de deplasare. - un mijloc temporar/provizoriu de mobilitate adic o etap n procesul de recuperare, pentru cei cu afeciuni reversibile sau probleme ortopedice; 5.1.1.Funciile scaunului rulant: Scaunul rulant este considerat o extensie (prelungire) a corpului pacientului fcut cu mai multe scopuri. Acestea pot fi: - mobilitate, o deplasare autonom/independent; - verticalizarea progresiv (ca etap de recuperare); - de a facilita un anumit aliniament corporal corect; - o mobilizare activ (for muscular, amplitudine, coordonare, echilibru); - pentru a mbuntii gradul de independen funcional/ADL-uri (activitile vieii de zi cu zi); - comunicare, via relaional/social. Scaunul rulant trebuie s aib cel puin patru caliti: securitate, confort, manevrabilitate, estetic. Prescrierea scaunului rulant se face de ctre o echip format din pacient, familie, medic, KT, terapeut ocupaional, ortezist, asistent social, inginer. 5.1.2. Prile componente ale scaunului rulant: cadrul fix sau pliabil, sistemul de propulsie (ansamblul roilor); scaunul (sistemul de aezare); sistemul pentru cap i gt (sistem de poziionare tetiere); suportul pentru trunchi; suportul pentru membrele superioare i sistemul de poziionare; suportul pentru membrele inferioare i sistemul de poziionare;
Fig.nr.20 Scaunul rulant
- componente de siguran: frna pentru roi, diferite chingi pentru stabilizarea trunchiului i membrelor inferioare; - componente detaabile: perne din burete pentru ezut, etc. 5.1.3. Evaluarea n prescrierea scaunului rulant: 1. Evaluarea statusului clinic al pacientului: - diagnosticul clinic i prognosticul pacientului (intervalul de timp n care se consider posibil recuperarea ortostatismului i mersului pacientului indicaie temporar de folosire a SR sau dac acesta ar avea nevoie de SR pe perioad prelungit indicaie definitiv); - adaptabilitatea scaunului rulant n funcie de tipul i evoluia bolii; - caracteristicile individuale: vrsta, greutatea, diverse dimensiuni (talia pacientului); - abilitile restante ale pacientului: vz, nivel de inteligen, capacitatea de nelegere i percepere a fotoliului rulant; - problemele curente care pot interfera cu utilizarea scaunului rulant: amplitudinile articulare, fora muscular, coordonarea, echilibrul, spasticitatea, starea sensibilitii; Trebuie respectate de asemenea aezarea i poziionarea corect n scaunul rulant. O prescriere corect a scaunului rulant va urmri: - prevenirea leziunilor presionale ulceroase (escare); - prevenirea obosirii inutile a pacientului; - normalizarea tonusului muscular; - prevenirea deformrilor trunchiului i extremitilor; - optimizarea unor funcii (ex.: funcia respiratorie); - modificarea strii de bine a pacientului prin creterea confortului i toleranei pentru poziia aezat; - meninerea aliniamentului corect att n timpul ederii ct i n timpul deplasrii. 2. Evaluarea mediului n care pacientul utilizeaz scaunul rulant: - scopul n care este folosit fotoliul rulant: profesional, via cotidian, interiorexterior, durata zilnic de folosire stilul de via al pacientului; - caracteristicile externe: mprejurimile locului de munc, ale domiciliului (intrarea n cas, modul de acces, lrgimea cadrului uii, intrarea n baie, aria necesar ntoarcerii scaunului rulant), ale zonei exterioare obinuite, mijloacele de transport obinuite (ce mijloace de transport folosete pacientul, dac ofeaz 46echa n scaunul rulant, cum este ncrcat i descrcat din main), ajutorul unei alte 46echanic; - dac pacientul practic/particip la sporturi pentru persoane cu dizabiliti care se desfoar n aer liber sau n sal.
5.1.4. Tipuri de scaune rulante 1. Scaunul rulant manual (SRM) 2. Scaunul rulant electric sau cu control 47echanic (SRE) Consideraii/indicaii privind prescrierea scaunului rulant manual (SRM)
Fig.nr.21 Scaunul rulant manual Indicaii - pacientul cu o for n MS (membrele superioare) suficient pentru a manevra scaunul: paraplegicii (leziuni ale mduvei spinri TVM), pacienii cu amputaie de MI, hemiplegicii (prin folosirea MS i MI neafectat), traumatism craniocerebral, distrofii musculare, poliomielit, paralizii cerebrale; - pacienii cu limitare temporar de mers: vindecarea fracturilor, mers limitat datorit condiiilor precare respiratorii, cardiace sau neuromusculare, mers nesigur prin instabilitatea sau tulburri severe ale echilibrului; - utilizatorul nu prezint o capacitate cognitiv suficient pentru a putea propulsa un scaun electric n condiii de securitate. Modul de propulsie depinde de capacitatea fizic a pacientului; pentru a putea autopropulsa scaunul rulant prin manevrarea roilor din spate cu ajutorul MS se vor lua n considerare urmtoarele aspecte: - existena unei fore suficiente de prehensiune, astfel pacientul realizeaz exerciii de mobilizare a minilor n scop terapeutic; - for la nivelul braelor; - rezisten fizic la efort, suficient pentru a permite manevrarea independent a scaunului rulant; - manevrarea scaunului crete independena funcional i condiionarea cardiovascular a pacientului.
Contraindicaii - absolute: ulceraii i alte leziuni de tegument, nevztori sau afeciuni psihice (situaii n care scaunul este manevrat de o alt persoan). - relative: condiii sau status postoperator la nivelul pelvisului, fracturi vertebrale, leziuni de disc intervertebral cu compresiuni nervoase. Complicaii - o poziie incorect n scaunul rulant poate determina: durere lombar, tulburri de postur i aliniament, leziuni tegumentare n zonele de presiune mare constant (ex.: tuberozitatea ischiatic, sacru, omoplai), contracturi sau retracturi musculare la nivelul MI, edeme ale MI. Msurarea scaunului rulant
A: umr palm B: umr ezutul scaunului C: old 2cm nainte de zona poplitee D: genunchi os calcaneu 1. adncimea ezutului 2. nlimea sptarului 3. limea ezutului
Fig. nr.22A Msurarea scaunului rulant1
http://www.phc-online.com
Elemente biomecanice ale SRM rezisten la rulare (n funcie de poziia corpului n scaun); eficiena de propulsie este optim cnd pacientul este poziionat astfel nct centrul de greutate al corpului este aproapte de axul scaunul i coatele sunt n flexie de aproximativ 1200 n timpul propulsiei, astfel consumul de energie este minim; efectul de alunecare cnd scaunul rulant se deplaseaz longitudinal pentru prevenirea tendinei la cdere, pacientul va adopta poziia de flexie anterioar a trunchiului; manevrabilitate uurina schimbrii direciei; stabilitate dinamic rotaia axului n direcia antero-posterioar; stabilitate static antero-posterior, latero-lateral; pentru o bun stabilitate este necesar un control bun al trunchiului i al echilibrului; convexitatea poziia n care partea inferioar a roilor o are raportat la cea superioar; normal 70 (30-90); pentru scaunul rulant sportiv valoarea este peste 90, ducnd la reducerea efectului de alunecare, creterea stabilitii, vitezei i manevrabilitii; greutatea scaunului rulant, posibilitatea de a se deplasa (de a purta scaunul); n funcie de acest aspect exist urmtoarele modele de scaune: - > 23 kg scaune grele destinate pacienilor cu > 114 kg; - 18-23 kg scaune standard; - 9-18 kg scaune uoare, sunt rezultatul unei tehnologii superioare, mult mai eficiente, dar sunt scumpe; - 7-9 kg scaune foarte uoare. Consideraii/indicaii privind prescrierea scaunului rulant electric (SRE)
Fig.nr. 22B Scaun rulant electric sau mecanic
Dac se urmrete independena de deplasare la pacienii care nu-i pot folosi MS sau au rezistena fizic sczut, se va recomanda un scaun rulant cu motor. Variabilitatea tehnic este mare, acestea putnd fi conduse cu: piciorul, braul, capul sau controlate pneumatic. Pot fi dotate cu pupitru de comand (joystick) care poate fi amplasat pe partea dreapt sau stng, la nivelul suportului pentru cap, etc. Sunt prevzute cu acumulator cu capacitate de ncrcare i redresor. Indicaii cnd pacientul nu are abilitate sau rezisten fizic pentru a manevra scaunul manual; pentru cei ce nu-i pot folosi MS (imposibilitatea folosirii sau lipsa MS, imposibilitatea folosirii sau lipsa MI); cnd pacientul sufer o degradare funcional progresiv astfel se recomand o modalitate de propulsie care s conserve energia fizic a pacientului; paralizii, TVM la nivel cervical, scleroz n plci, scleroz lateral amiotrofic, distrofii musculare, afeciuni cardiorespiratorii severe care reduc capacitatea de efort; cnd pacientul demonstreaz o abilitate perceptual i cognitiv suficient pentru a propulsa un scaun rulant electric n condiii de securitate; este indicat n special pentru exteriorul locuinei, pe distane mari, indiferent de vrsta pacientului. Contraindicaii cu precauii la pacieni cu micri involuntare; perturbri ale ateniei, ale capacitii de judecat; pacieni iresponsabili; pacieni cu tulburri de vedere. Beneficiile folosirii acestui model de scaun rulant: crete capacitatea de independen a pacientului; crete capacitatea de mobilitate/deplasare n diferite locaii; crete calitatea vieii pacientului prin independen. Dezavantajele folosirii acestui model de scaun rulant: cost crescut; greutate mare a scaunului; transportul scaunului dificil (ex.: n mijloacele de transport); dependen tehnologic.
Bibliografie specific 1. Melissa Sabo, (2011), Physical Therapy Patient Transfer Techniques, http://www.livestrong.com 2. MDA, ALS Division, (2008), Transfers; May 3. Michael McKeough, Anatomy of a Manual Wheelchair, http://www.wheelchairnet.org/ 4. Northwest Arkansas Community College, Body Mechanics & Transfer 5. Work Safe BC, High Risk Manual Handling of Patients in Healthcare
CURS 6. REEDUCAREA MERSULUI CU MIJLOACE DE ASISTEN

OBIECTIVE Studentul trebuie s cunoasc: 1. Mersul ca activitate fiziologic i funcional 2. Componentele ciclului de pire 3. Fazele mersului 4. Analiza kinematic a mersului 5. Alterarea schemei de mers 6. Mersul cu pas patologic/ tipuri de mers patologic 7. Principii de reeducare a mersului 8. Stadiile relurii mersului
_____________________________________ 6.1.Mersul activitate fiziologic/funcional Ca i mecanism motor, mersul reprezint o important activitate funcional, un important obiectiv de analiz n cadrul evalurii complexe i complete a pacienilor. Aceast activitate motorie, iniial voluntar, apoi ca i exerciiu stereotip automat, permite locomoia individului. Mersul reprezint un procedeu de deplasare n care sunt folosite micri ciclice, adic fazele care compun mersul se succed mereu n aceeai ordine.
Fig.23. Mersul Termenul indisolubil legat de mers este pasul. Pasul este distana dintre punctul de contact al unui picior (stng) i punctul de contact al celuilalt picior (drept). Ciclul de pire este unitatea de msur a mersului, distana ntre punctul de contact cu solul al unui picior i urmtorul punct de contact al aceluiai picior. Deci, un ciclu de pit are 2 pai. Exist variaii individuale legate de ereditate, vrst precum i de nclminte sau de greutatea de transport.
Faza de sprijin
Faza de balans
Fig.nr. 24 Ciclul de pire
Lungimea pasului depinde de: - lungimea MI (taliei). La acelai unghi de deschidere, membrele mai lungi dau un pas mai lung; - unghiul de deschidere al MI din articulaia coxofemural; - eversia picioarelor. Pasul este mai mare cnd rsucirea este mai mic (piciorul ct mai aproape de axa de deplasare); - felul cum se ia contact cu solul: cu talonul (toc-clci) sau cu toat talpa. Cnd se ia contact cu clciul cum este corect, pasul este ceva mai lung, datorit extensiei complete a gambei pe coaps. Exist patru elemente care, interrelaionnd, realizeaz mersul fiziologic: - echilibrul poziia Cg al corpului este ntr-o permanent alternare n funcie de transferul greutii corpului de pe un membru inferior pe cellalt; de aceea este foarte important pstrarea permanent a echilibrului i controlul direciei micrii; - suportul antigravitaional al corpului integritatea reflexelor antigravitaionale pentru extensia trunchiului, coapselor i genunchilor (acestea sunt influenate de poziia gtului i a capului); - propulsia propulsia corpului spre nainte presupune ca nainte de sprijinul unipodal se realizeaz nclinarea lateral i anterioar a corpului; - pitul stimulii declanatori ai efecturii unui pas sunt reprezentai de contactul plantar cu suprafaa plan i propulsia corpului. n derularea mersului fiziologic, mobilitatea articular trebuie s fie conservat ct mai aproape de valori fiziologice; pacienii cu diferite afeciuni ale MI au tendina de a impune articulaiilor poziii nefiziologice, antalgice, diferite Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 52
de cele funcionale, cu repercursiuni asupra calitii mersului. Mersul presupune implicarea tuturor articulaiilor MI dar i a trunchiului, extremitii cefalice i a MS. ________________ 6.2.Fazele mersului Mersul are trei momente funcionale de baz: 1. Sprijinul pe ambele MI; 2. Sprijinul pe un MI; 3. Balansul sau avansarea unui MI. Cum primele dou momente nseamn perioada de sprijin pe sol se consider c ciclul de mers este format din dou perioade distincte: sprijinul; balansul (oscilarea, pendularea).
Fig.nr.25 Fazele mersului
Sprijinul este mprit n urmtoarele faze: - contactul iniial (atacul cu talonul; dup unii autori aceast faz este numit faza de amortizare); - poziia medie de sprijin (sprijinul median cu mijlocul tlpii); - terminarea sprijinului (ncrcarea spre antepicior); - desprinderea de pe sol. Balansul este i el mprit n: oscilaia iniial, oscilaia de mijloc i cea terminal.
n mersul normal 60% din durata unui ciclu de mers este reprezentat de sprijin i 40% de balans. Desfurat, procentele de durat dintr-un ciclu ntreg (100%) a diverselor secvene sunt: - 0% ncepe atacul cu talonul; - 15% sprijin pe tot piciorul; - 30% clciul prsete solul; - 45% sprijin pe antepicior (n momentul n care oldul i genunchiul se flecteaz pentru a accelera nceputul pendulrii); - 60% desprinderea degetelor de pe sol cu terminarea perioadei de sprijin i nceputul celei de balans; - fr procent, mijlocul perioadei de pendulare cnd se produce dorsiflexia piciorului; - 100% clciul revine din nou pe sol. Analiza kinematic a mersului arat c exist 6 micri determinante ale mersului: 1. Rotaia pelvisului este de 4 ntr-o direcie i 4 n cealalt direcie, deci pelvisul roteaz 8 n total. Rotaia devine maxim ntr-o parte (de partea MI care a fcut pendularea) n momentul dublului sprijin, n momentul n care Cg este cel mai cobort pe curba sinusoid pe care o descrie n mers. 2. nclinarea (bascularea) pelvisului se produce n sprijinul pe un MI, bazinul cade cu 4-5 pe partea MI de balans i antreneaz i Cg al corpului. Cderea pelvisului este contrabalansat de abductorii MI de sprijin. 3. Deplasarea lateral a pelvisului respectiv micarea pe un plan orizontal al Cg pe piciorul de sprijin ceea ce nseamn c Cg trece de pe stnga pe dreapta. Aceast micare totalizeaz cca 15 cm. 4. Flexia genunchiului - apare tot n momentul de sprijin pe tot piciorul. n momentul atacului cu clciul genunchiul este complet extins, ca n momentul sprijinului de mijloc s se produc o flexie de 15 a genunchiului care va pregti desprinderea/balansul. 5. Micarea piciorului i a genunchiului aduce o amortizare a sinusoidei Cg cu cca 5 cm. Glezna pivoteaz posterior pe clci n momentul fazei iniiale de contact ca apoi punctul de pivotare s se deplaseze anterior spre antepicior n faza de sfrit a sprijinului. Primele 5 au un rol important n controlul deplasrii centrului de greutate (Cg) al corpului. Cu ct aceste micri sunt mai ample, cu att consumul energetic va fi mai mare. n timpul mersului, n fiecare ciclu de micare, centrul de greutate al corpului execut dou urcri i dou coborri. Centrul de greutate execut i oscilaii laterale, cnd greutatea corpului trece de pe un membru pe cellalt. Aa dup cum se tie, Cg al corpului se afl cam n dreptul vertebrei a 2-a sacrate la 5 cm mai anterior. n momentul dublului sprijin, centrul de greutate este pe mijloc n punctul cel mai jos. n sprijin pe un picior el se urc cel mai sus i cel mai lateral. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 54
Analiza kinematic a mersului este n strns corelaie cu consumul energetic. Consumul energetic determin apariia oboselii n mers. El este n raport direct cu micrile centrului de greutate n sus i n jos i pe orizontal. Cu ct aceste micri vor fi mai ample, cu att consumul energetic va fi mai mare. Exist dou momente de consum energetic maxim n timpul ciclului de mers: - n faza de pendulare, spre finalul ei, cnd se instaleaz o deceleraie a ntregului corp care era pornit spre nainte; - n momentul atingerii solului cu clciul, cnd se realizeaz o absorbie de energie, centrul de greutate avnd tendina s se deplaseze spre nainte n continuare;
Fig.nr. 26 Schema general de mers1
_________________________
sursa: http://www.smpp.northwestern.edu
6.3. Alterarea schemei de mers Imposibilitatea exersrii mersului fiziologic pe perioade ndelungate va avea drept consecin tergerea memoriei pentru acest act motric. Tulburrile de mers au etiologie foarte variat, cele mai frecvente cauze fiind reprezentate de: - afeciuni ale aparatului locomotor, posttraumatice (fracturi, entorse la nivelul MI, etc.), - degenerative (coxartroze, gonartroze, necroze de cap femural, etc.), - afeciuni neurologice care presupun imposibilitatea planificrii, coordonrii sau execuia etapelor mersului fiziologic: pareze i paralizii periferice, traumatisme vertebro-medulare paraplegii, hemiplegii, polinevrite, sindroame cerebeloase, parkinsoniene, etc. Acestea pot altera brusc sau treptat, temporar sau definitiv schema fiziologic a mersului. - metabolice: guta, diabetul, etc. - amputaii, - afeciuni care scad rezistena la efort (vrsta a III-a, etc.), scad capacitatea funcional i limiteaz mersul. n general, mersul patologic se datoreaz inegalitii membrelor, limitrii mobilitii articulare, instabilitii articulare, paraliziilor, ataxiilor, durerilor, tulburrilor de for i tonus muscular. _______________________ 6.4. Mersul cu pas patologic Pasul unilateral: se datoreaz unor afeciuni la nivelul MI (fracturi, entorse, rupturi musculare, rupturi de tendon), cnd pacientul avanseaz numai cu MI afectat pe care-l duce repede nainte. Din fazele mersului, impulsia este realizat numai cu MI neafectat (incomplet), MI afectat neparticipnd la impulsie. Mersul devine sacadat. Pasul trit: este mersul cu MI flectate uor din genunchi, pacientul pind pe toat talpa (mersul plantigrad), lipsind deci rularea tlpii pe sol. Pasul este scurtat datorit flexiei MI din articulaia genunchilor. Se ntlnete n boala Parkinson, la persoanele vrstnice. Pasul cosit: este ntlnit n cazul AVC care produce hemiplegie, hemiparez. Din cauza hiperextensiei MI (consecutiv modificrilor de tonus muscular n grupele musculare extensoare ale MI) se efectueaz o micare semicircular cu convexitatea n afar. Pacientul duce MI afectat prin lateral, cu o pivotare (rotaie) n jurul MI sntos, iar piciorul afectat cade n equin. Pasul scurtat: este datorat unor afeciuni articulare la nivelul genunchiului, gleznei sau coxofemuralei (poliartrit reumatoid, coxartroz unilateral, necroz de cap femural, gonartroz). Din cauza suferinei, MI neafectat trebuie s se adapteze la lungimea pasului fcut cu MI afectat, amplitudinea pasului scurtnduse. Pasul lrgit: se ntlnete n afeciunile neurologice extrapiramidale, tulburri de echilibru, la vrstnici i copii (mersul ebrios, tabetocerebelos, mersul atetozicului). _______________________ Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 56
6.5.Tipuri de mers patologic Exist cteva tipuri de mers relativ caracteristic, tipice pentru unele boli. Exist o clasificare a mersului disfuncional n dou mari categorii: mers nedureros i mers dureros. n mersul nedureros este afectat mai ales aspectul mersului dect ritmul lui. Mersul dureros (antalgic) este un tip de mers incorect, datorat unei atitudini antalgice a bolnavului, din cauza unei afeciuni a aparatului de static sau dinamic (bolnavul menajeaz membrul inferior afectat). Dac durerea este foarte mare se merge cu oldul, genunchiul flectat, sprijinul pe MI afectat este parial, astfel se opie repede pentru a trece n sprijin pe cellalt MI. Este n special perturbat ritmul de mers dect aspectul mersului. Mersul equin este caracterizat prin sprijin digitigrad (mersul digitigrad) i apare n leziunile i sindroamele SNC i SNP. Mersul forfecat este mersul n care MI sunt ntr-un fel obligate s se ncrucieze, n poziie adductoare (forfecare), la fiecare pas datorit leziunilor SNC paraparez, tetraparez predominant inferioar (modificare de tonus muscular - spasticitate pe grupele adductoare ale MI). Mersul legnat (mers de ra) este mersul n cadrul cruia ntreg corpul se nclin lateral la fiecare pas, de partea MI de sprijin. Caracteristic luxaiei congenitale de old, paraliziei, scderea forei fesierului mijlociu care se pune n eviden prin semnul Trendelemburg (bazinul cade n momentul sprijinului pe MI afectat). Acest tip de mers apare i n cazul durerilor de la nivelul articulaiei coxofemurale. Mersul paralitic. Mersul este perturbat n funcie de grupul/grupele musculare afectate astfel: n paralizia m. psoas-iliac, pasul devine scurt prin lipsa flexiei coapsei pe bazin; n paralizia m. fesier mare, n faza de impulsie nu se poate realiza extensia coapsei, de aici dificultatea n realizarea mersului rapid, n urcarea i coborrea scrilor. Pentru a menine trunchiul la vertical n cazul n care ambii fesieri sunt afectai, pacientul se deplaseaz cu bazinul mpins nainte i trunchiul uor extins pentru ca proiecia Cg s cad n interiorul poligonului de susinere. n cazul paraliziei complete a MI, dar cu conservarea musculaturii abdominale i a MS pacientul se poate deplasa cu dou crje sau cadru, prin deplasarea bazinul nainte i trunchiul uor extins, pentru ca proiecia Cg s cad n interiorul poligonului de susinere reprezentat de MI i mijloacele de asisten; Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 57
paralizia ambilor stabilizatori ai oldului necesit utilizarea a dou bastoane, necesitnd un sprijin alternativ pe fiecare baston; n leziunile m. ischiogambieri nu se poate realiza flexia gambei pe coaps, iar n faza verticalei gamba cade i rade solul. Acest deficit se poate compensa prin flexia mai pronunat a coapsei pe bazin (aciunea psoasului iliac) sau prin nclinarea lateral a trunchiului de partea opus pentru a permite pendularea piciorului spre nainte, ntins din articulaia genunchiului; n paralizia m. cvadriceps (mersul poliomielitic), pacientul este obligat s-i fixeze MI n hiperextensie (genum recurvatum) cu o ortez sau aparat de mers, astfel gsindu-i un sprijin nu numai n ligamentele posterioare. Pasul este scurt datorit deficitului de extensie. Mersul cu genunchi recurvat apare i n cazul hipertoniei cvadricepsului, uneori congenital sau legat de o laxitate ligamentar. n paralizia m. peronier, pasul devine defectuos, n care fazele mersului nu mai sunt respectate i se amplific aciunea tricepsului sural care face ca sprijinul pe marginea extern a plantei s fie meninut tot timpul; n paralizia m. scurt peronier i a gambierului posterior nu se poate realiza stabilitatea gleznei cnd se ncrcarc MI afectat. Se poate observa cu predilecie n timpul mersului pe teren denivelat sau accidentat; n leziunea tricepsului sural i a peronierilor laterali, mersul sufer modificri n faza de impulsie, pasul devenind scurt incomplet (leziuni de tendon achilian, operaii de alungire a tendonului la cei cu ESI); n paralizia gambierului anterior i a extensorilor degetelor apare mersul stepat n faza de balans, este un mers compensator utiliznd o excesiv flexie a oldului i genunchiului pentru a atenua un MI prea lung funcional, datorit cderii n equin a piciorului. Apare i n spasticitatea gastrocnemianului, solearului sau tibialului psterior. Mersul de paia este caracteristic celor cu afeciuni SNC, leziuni extrapiramidale, core, coreoatetoz, fiind nsoit pe tot parcursul acestuia de micri involuntare, dezordonate ale corpului, MI i MS i ale capului; Mersul buestru este tipul de mers n care pacientul se deplaseaz ducnd spre nainte MI i MS de aceeai parte. Se utilizeaz n reeducarea tetraparezelor, paraplegiilor, scoliozelor. __________________________________________________
6.6. Principii de reeducare a mersului cu mijloace de asisten Din punct de vedere al kinetoterapeutului, mobilitatea/ambulaia cuprinde: mersul, urcatul i cobortul treptelor, deplasri n afara locuinei cu mijloace de transport, crucior sau alte mijloace de asisten. Elemente ale mersului trebuie educate nc din perioada imobilizrii la pat. Pentru realizarea mersului cu mijloace de asisten este necesar antrenarea n acest scop a muchilor trunchiului i membrelor superioare. Mobilizrile vor viza ns toate articulaiile corpului. Primele exerciii se vor efectua din poziia de decubit i aezat. Reeducarea funcional a mersului trebuie considerat un capitol special al reeducrii, mersul fiind o micare complex care antreneaz tot corpul lanurile cinematice ale ntregului organism uman. n cazul unor deficiene definitive (ex. amputaii) nu se pune probleme relurii mersului, ci a dezvoltrii unor mecanisme de compensare (dup proteze) cu dispozitive ajuttoare, a crerii unor stereotipuri dinamice de locomoie. Mijloacele de asisten ale mersului se prescriu pentru a asigura un grad ct mai mare de independen pacientului n timpul activitilor, n cazul necesitii descrcrii totale/pariale a unui sau a ambelor membre inferioare, cazuri de instabilitate n mers, descrcarea postoperatorie a unui membru inferior. OBIECTIVELE ce sunt urmrite prin utilizarea mijloacelor de asisten n mers sunt: - mbuntirea echilibrului i stabilitii n cazuri de instabilitate parial sau sever n mers; - redistribuirea i creterea suprafeei de sprijin i mbuntirii bazei de suport i stabilitatea lateral; - descrcarea de greutate a unui MI postoperatorie sau de alt natur; descrcare total a unui MI sau a ambelor MI; - sprijin la mers deficitar sau condiie fizic precar; - asigurarea forei de propulsie pentru a compensa deficitul motor ce afecteaz capacitatea de propulsie. Aadar rolul complex al mijloacelor de asisten se exprim prin: - mrirea suprafeei de sprijin, conferind siguran n mers (Cg al corpului cade n interiorul bazei de susinere, cu dimensiuni mrite, prin intermediul mijlocului ajuttor de mers); - mbuntirea echilibrului i stabilitii corpului; - limitarea statusului algic n cadrul diferitelor situaii patologice ale aparatului neuro-mio-artro-kinetic; - asigurarea unor fore de propulsie pentru mers. Mijloacele de asisten sunt reprezentate de: bare paralele, cadru pitor (fix), cadru mobil (cu roi), bastoane cu unu, trei sau patru picioare, crje metalice cu sprijin pe antebra (antebrahiale), crje cu sprijin subaxilar, plan nclinat, alte dispozitive. Aceste mijloace au indicaie temporar sau permanent i sunt reprezentate (n cazul n care se impune) de purtarea de orteze. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 59
Alegerea mijlocului de asisten a mersului depinde de fora, rezistena muscular i coordonarea MS precum i de greutatea corpului care trebuie asistat/descrcat i n ce msur echilibrul trebuie refcut. De exemplu: - purtarea unui baston (de partea opus MI afectat) reprezint o descrcare de 25-30% din greutatea corpului; - crjele cu sprijin antebrahial realizeaz o descrcare de 40-45% din greutatea corpului; - utilizarea crjelor axilare bilateral presupune o descrcare de 80% din greutatea corpului. Mersul fr mijloace de asisten este evident idealul spre care trebuie s tind procesul de educare/reeducare. n cazul n care invaliditatea sau deficienele rmn definitive, se pune problema nu a relurii mersului obinuit, ci a educrii i dezvoltrii unor mecanisme de compensare i crerii unor noi imagini i stereotipuri dinamice. Exist o prere greit c mersul cu bastonul sau crje determin o scdere a consumului energetic al mersului. Comparnd cu mersul normal, un subiect sntos care merge cu baston sau crj cu ncrcarea parial a unui membru consum de fapt cu 18-36% mai mult energie pe unitate de distan. Mersul n crje fr ncrcare MI cere o cretere de energie cu 41-61%. Acelai consum crescut i cnd se utilizeaz crje axilare. Toi pacienii trebuie s fie pregtii pentru folosirea corect a mijloacelor de asisten, n general folosirea crjelor necesit mai mult ndemnare dect celelalte mijloace. Educarea i antrenarea prin tehnici i exerciii specifice de reluare a mersului ncep cu perioada de adaptare progresiv pn la realizarea ortostatismului, care n multe cazuri i n special la vrstnici are o importan deosebit. Pn la mers este necesar antrenarea i pregtirea pacientului pentru ortostatism, dac este posibil unipodalism, aceasta realizndu-se gradat prin ncrcare progresiv a membrului inferior afectat. Se prefer nceperea reeducrii mersului n bazine, datorit condiiilor favorizante oferite de ap prin exerciii de ncrcare progresiv modificnd nivelul imersiei n ap. Se indic pentru recuperarea precoce a ortostatismului i mersului n caz de: fractur a unui os portant, femur, tibie sau vertebr, caz n care osul poate fi solicitat parial; recuperare n caz de politraumatisme cu interesarea MS, pacientul fiind n imposibilitatea folosirii crjelor. La fiecare nivel de imersie sprijinul trebuie s fie complet pe MI, MS intervenind doar pentru conservarea echilibrului; nivelul de imersie se scade progresiv.
Tabel nr.8. - Corespondena ntre nivelul de imersie (descrcare din greutatea corpului) i folosirea crjelor/bastonului
Greutatea corpului n imersie imersie pn la nivelul sternal nalt 20% imersie pn la nivelul rebordurilor costale 33%
Mersul cu crje sprijin pe 2 crje antebrahiale sau axilare
imersie pn la nivelul omblicului - 50% imersie pn la nivelul 1/3 superioare a coapsei 66% imersie pn la nivelul genunchilor 80% imersie pn la nivelul 1/3 superioare a gambei 90%
sprijin cu 1/3 pe 2 crje antebrahiale mers cu 2 crje antebrahiale mers cu 2 bastoane mers cu un baston
Bazinele de reeducare a mersului pot avea fundul nclinat, culoarul de mers avnd 3 m lungime i adncimea variaz de la 1,5 m (imersie pn la nivel sternal) la 0,7 m (imersie femural), nivelul de imersie fiind adaptat n funcie de nlimea pacienilor. Reeducarea complet a mersului presupune mersul pe plan nclinat (urcatul i cobortul), mersul pe dou linii paralele, pe o linie median, cu ntoarceri, cu picioarele ncruciate, mersul lateral, mersul pe teren accidentat, cu staionare n unipodalism 5-10-15 sec., urcarea i coborrea scrilor, mersul digitigrad i taligrad, sritura pe loc i alergarea. _______________________ 6.7. Stadiile relurii mersului Un traumatism la nivelul MI va necesita pentru o perioad mai lung sau scurt de timp, cu sau fr aparat gipsat, s se foloseasc un mijloc de asisten. O problem deseori controversat rmne nceperea sprijinului pe MI afectat (dup fracturi) cu ncrcarea lui (nu doar de sprijinirea lui virtual pe sol). Acesta va ine cont i de greutatea corporal a pacientului, tipul lezional, tipul ajutorului de sprijin (cadru, crje, baston), durata-distana de mers, suprafaa de mers (neted, scri) alte deficite funcionale ale pacientului. innd seama de toate acestea, momentul nceperii ncrcrii (cu destul aproximaie, dup T. Sbenghe) n diverse situaii posttraumatice este: - fractur de cotil: dup 8-10 sptmni n crje; - fractur de col femural: dup 15-18 sptmni n crje; - fractur trohanterian: dup 10-12 sptmni n crje; - fractur consolidat cu tije Ender: dup 4-6 sptmni cu bastonul; - osteotomii intertrohanteriene: dup 16-20 de sptmni n crje; - protez cefalic de old: dup 2-3 sptmni n crje; 6-7 sptmni n baston; - protez total: dup 7 zile n crje, dup 4 sptmni n baston; - entors genunchi: dup 3-5 sptmni n baston; fractur condilian: dup 6-8 sptmni n crje; fractur platou tibial: dup 8-10 sptmni n crje; fractur rotul: dup 3 sptmni n baston; fractur diafiz femural: dup 8-10 sptmni n crje; fractur diafiz tibial: dup 8-10 sptmni n crje; entors glezn: dup 3-4 sptmni n baston; Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 61
- fractur maleolar: dup 6-8 sptmni n baston. ncrcarea MI afectat se va realiza treptat, n funcie de nivelul i tipul lezional (neurologic, posttraumatic, amputat). Uneori poate fi precoce, ca n cazul protezelor de old, alteori dup 1-2 sau chiar 6 luni de zile. n aceast faz a reeducrii (posttraumatic) nu putem vorbi de reluarea sprijinului de 100% pe MI afectat ci doar de o ncrcare de 8-10% din greutatea corpului. Acest procent reprezint aproximativ greutatea proprie a MI, iar respectarea exact a nivelului de ncrcare se realizeaz prin folosirea cntarului (metoda cntarului). Concret, vom aeza pacientul pe un scaun i i vom solicita s apese pe cntar pn cnd acul indicator va arta 8, 10, 15, 20% din greutatea corpului. Apoi aceast modalitate se va executa din ortostatism i se va repeta de 2-5 ori pe zi pn cnd pacientul va cpta contiena valorii acestei ncrcri, necesar n deplasarea cu mijloacele de asisten (cadre de mers, crje, bastoane). n aceast etap de reluare a mersului de un real folos este utilizarea hidrokinetoterapiei, adic reluarea mersului n bazine cu ap la nlimi variabile. n afeciunile posttraumatice trebuie respectate cteva condiii pentru a ncepe reeducarea mersului: ridicarea n ortostatism (verticalizarea) fr ncrcarea MI afectat (MI afectat trebuie aezat pe sol n sprijin virtual); stabilitatea echilibrul n ortostatism cu posibilitate de ncrcare progresiv a MI afectat. Ortostatismul, ridicarea n ortostatism depinde ntotdeauna de capacitatea funcional a pacientului. Pentru ortostatism i mers se vor avea n vedere urmtoarele criterii: - starea general a pacientului (nondoloritatea); - posibilitile de micare permise de afeciune; - criteriul Guttman care prevede nceperea programului de ortostatism i mers cnd pacientul i poate menine echilibrul n poziia aezat cu ochii nchii i cu braele ntinse nainte; - cnd cvadricepsul are valoare de -3, +3 (n posesia forei de 30-35 kg pentru mersul fr protezare/ortezare); - cnd muchii cobortori i adductori ai umrului permit ridicarea unei greuti de cel puin 15-20 kg pentru statica i poziionarea n crje axilare sau canadiene. Pentru controlul tiinific al sarcinii de ncrcare se pot folosi crje dotate cu dinamometru care permite controlul obiectiv al intensitii cu care deficientul se sprijin pe MI afecat; - Wyke a artat c la nivelul piciorului, dup 10 sptmni de inutilizare a sprijinului podal, concentraia mecanoceptorilor scade la mai puin de jumtate, rezultnd un grad important de imprecizie. Activitatea mecanic a receptorilor permite conservarea unei proporii superioare; - bazinul trebuie s-i menin orizontalitatea datorit aciunii fesierului mijlociu, care va trebui s aib valori de +3, -4. i n alte afeciuni ale MI (ex.: coxopatii, operaii de tip protezare, necroz de cap femural) deficitul muchilor pelvitrohanterieni (n special fesierul mijlociu) face ca sprijinul
unipodal s permit bazinului s coboare de partea MI nesprijinit (semnul Trendelemburg pozitiv); - n faza de balans (oscilant) sunt necesare minimum 40 de flexie din articulaia genunchiului pentru trecerea MI din sprijin posterior n dublu sprijin anterior; - urcatul scrilor dezvolt la nivelul musculaturii MI o for concentric, iar cobortul excentric. Dac la urcare se produce cea mai important ncrcare din activitile cotidiene, coborrea solicit numai 1/3 din aceasta, dar necesit o stabilitate a genunchiului. Urcatul i cobortul scrilor nu este posibil dect dac MI se flecteaz din genunchi minimum 80. - n mersul ascendent trunchiul se nclin uor anterior, genunchiul MI care realizeaz pirea se flecteaz mult, iar pe sol se atac cu clciul apoi se aplic vrful. n mersul descendent trunchiul se nclin posterior, genunchiul MI care realizeaz pirea se extinde mult, iar pe sol se aplic mai nti vrful apoi clciul piciorului. n funcie de patologia care interfereaz cu mersul normal, exist consideraii speciale de care se va ine cont n stabilirea programului recuperator. n paralizii sunt necesare cteva condiii minime pentru ca mersul s fie posibil: se poate merge fr sprijin ntr-o paralizie total a unui MI doar dac: - la membrul afectat psoasul i marele fesier sunt parial funcionali; - cellalt MI este neafectat sau are doar cvadricepsul i/sau tibialul anterior afectai; se poate merge cu un baston dac sunt paralizai fesierii mari sau bicepii femurali bilateral ori fesierul mare de o parte i tricepsul sural de partea opus; sunt necesare dou bastoane dac sunt paralizai bilateral muchii oldului; pacientul i va proiecta coapsa i gamba anterior prin rsucirea trunchiului i va folosi ca punct de sprijin alternativ, fiecare din cele dou bastoane. se poate merge chiar ntr-o paralizie a MI (paraplegie) folosind dou crje. Condiii necesare: - MS s aib o for normal (n special la nivelul flexorilor degetelor, tricepsului brahial i al adductorilor umrului). Exist crje adaptate i pentru cei cu deficiene la acest nivel; - muchii abdominali s fie neafectai sau dac muchii flancului de o parte sunt paralizai; trebuie s fie sntoi muchii oldului homolateral iar la nivelul MI orteze n funcie de necesiti (KAFO knee-ankle-foot orthosis sau AFO - ankle-foot orthosis); - n TVM ambulaia paraplegicilor este posibil dac au muchii abdominali i erectori spinali cu funcie bun (sunt exclui cei cu leziuni nalte T2-T8 care Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 63
au probleme de stabilitate a trunchiului i n plus i rezerva respiratorie slab). Pacienii cu leziune incomplet care au o for rezidual n unul sau amndoi flexori ai oldului i/sau cvadriceps sunt cei mai probabil s obin o ambulaie funcional. Extensia oldului n limite fiziologice este esenial pentru echilibru n ortostatism (pacientul nva s se sprijine n ligamentul anterior al oldului pentru stabilizarea trunchiului i pelvisului). Prescrierea ortezelor pentru ambulaie depinde n funcie de nlimea leziunii. Pacienii cu leziuni toracice joase T9-T12 vor necesita orteze KAFO. Ortezele KAFO ce conin i centur pelvian sunt rareori prescrise; doar la cei cu leziuni T2T8. Ortezele AFO se prescriu la cei cu leziuni L3 i mai jos. Crjele sau bastoanele sunt prescrise odat cu aceste orteze. n coxartroze bastonul se utilizeaz corect inndu-l n mna opus oldului afectat i se utilizeaz ori de cte ori apare durerea sau imediat dup primele semne de coxartroz (nu se va agrea un mers chioptat pentru a se evita purtarea bastonului). Corectarea inegalitii MI prin modificare la nivelul nclmintei. Corectarea nu este nevoie dect la cei care au diferen de la 2 cm n sus (dup unii autori de la 1,3 cm).
Bibliografie specific 1. Davis GJ: (1985), A Compendium of Isokinetics in Clinical Usages and Rehabilitation Techniques, ed S & S Publishing, La Crosse, Wise, 2. Eisert O, Tester OW: (1954), Dynamic exercises for lower extremity amputees Arch Phys Med Rehabil 35:695-704. 3. Murray MP: (1967) Gait as a total pattern of movement. Am J Phy Med Rehabil; 16:290-333. 4. Murray MP, Drought AB, Kory RC: (1964); Walking patterns of normal men. J Bone Joint Surg [Am] 46: 335-360. 5. Peizer E, Wright DW, Mason C: Human locomotion. Bull Prosthet Res 1969; 10:48-105.
CURS 7. AMPUTAIA MEMBRULUI/ MEMBRELOR INFERIOARE ______________________ OBIECTIVE 7.1. Amputaia chirurgical - este o intervenie prin care se sacrific un Studentul trebuie s cunoasc: segment terminal cu scopul de a ameliora 1. Noiuni generale despre funcia unui segment afectat sau de a salva amputaii viaa pacientului. 2. Anatomia i fiziologia - amputaia este un act chirurgical nu unul amputaiei 3. Managementul chirurgical al diagnostic. amputaiei Amputaiile pot fi consecina: 4. Complicaiile la nivelul bontului - unui traumatism soldat cu zdrobiri, leziuni vasculo-nervoase i tisulare sau gangren: accident rutier, arsuri grave - postabustionale, striviri, leziuni prin arme de foc sau alte mecanisme; - arteriopatiile obstructive cronice boal arterial periferic (arteriopatia obstructiv aterosclerotic, trombangeita obliterant, arterioscleroza senil). Boala arterial periferic este dat de un flux sangvin necorespunztor prin artere. Dac arterele se ngusteaz sau se blocheaz/obstuiaz complet din cauza bolii, ele nu vor putea furniza suficient snge pentru a permite o bun funcionalitate a esuturilor. Cea mai frecvent cauz a bolii arteriale periferice este apariia unei plci n interiorul vasului sangvin. Aceasta plac este format din excesul de colesterol, calciu i alte substane din circulaia sangvin, care, n timp, se depun de-a lungul pereilor interiori ai tuturor arterelor, inclusiv ale celor care alimenteaz membrele inferioare. Creterea depozitelor de la nivelul plcii duce la ngustarea spaiului prin care trec oxigenul i nutrienii din snge. Astfel, apare un flux de snge nesatisfctor spre muchi i celelalte esuturi din zona inferioar a corpului ducnd la hipoxie i distrucie tisular (infecii i gangren). Acest proces de formare a plcii - numit ateroscleroz sau "calcificare arterial" - se produce, de obicei, n tot organismul, inclusiv n arterele membrelor inferioare, arterele coronare i n arterele carotide. Nivelul crescut de colesterol, tensiunea arterial mrit i fumatul contribuie la apariia aterosclerozei i a bolii arteriale periferice. - diabetul zaharat care accelereaz formarea depozitelor de grsimi n vasele mari i mai ales n cele mici ducnd la gangren diabetic; - formaiuni tumorale benigne, maligne sau boli (cancer, TBC); - anomalii congenitale ale membrelor; - degerturi; - infecii grave necontrolabile prin alte mijloace de tratament; - alte stri patologice care reduc fluxul sanguin la nivelul membrelor.
Tipul special de chirurgie amputaional utilizat este determinat de starea extremitii la momentul amputaiei. Prin amputaie trebuie s se asigure: - ndeprtarea unei pri a membrului, - conservarea unei lungimi ct mai mari a membrului rezidual, - vindecarea plgii primare sau secundare fr complicaii ale plgii, - construirea unui membru rezidual pentru potrivirea i funcionarea optim a unei proteze. __________________________________ 7.2. Anatomia i fiziopatologia amputaiei Dup amputare se produc modificri la nivelul: 1. Membrului afectat membrul respectiv pierde prin amputaie suprafaa de sprijin pe sol i va trebui prin adaptare i exerciii s se obin noi suprafee de sprijin la nivelul bontului, capabile s suporte suprafaa corpului n static i mers. MI de partea opus amputaiei va fi suprancrcat i cu timpul poate aprea un picior plat, dureri care (dup Falk) se ntlnesc n cca. 22% din cazuri. Aceste fenomene se manifest dup o perioad ndelungat de timp, 10-20 de ani. Lipsa unui membru sau a ambelor membre necesit utilizarea pentru deplasare a crucioarelor, a crjelor axilare sau antebrahiale sau cadrelor. 2. Bontului bontul va suferi o evoluie ndelungat pn la forma definitiv. La nceput, el este voluminos, tumefiat, prezentnd la nivelul extremitii un exces de pri moi. Cu timpul, volumul lor se reduce. n aceast perioad, edemul dispare, muchii care au o extremitate secionat se retracteaz i i fixeaz o nou inserie, canalul medular se nchide, captul osos se restructureaz, prin dirijarea trabeculelor osoase n raport cu noile suprafee de presiune, sprijin i inserie musculo-ligamentar, iar cicatricea ajunge n stadiul definitiv la nivelul tuturor elementelor secionate. Aceste transformri dureaz n medie 12-18 luni, dac operaia a fost efectuat n condiii bune i urmat de un tratament funcional. Procesele de adaptare se continu n bont i n restul organismului pe tot parcursul vieii, n funcie de diveri factori generali i locali, i n special de starea protezei. Aceste procese sunt mai intense la vrsta copilriei. 3. n restul organismului dup amputaie, la nivelul MI echilibrul static i dinamic se modific, musculatura trunchiului este anormal solicitat, Cg se deplaseaz spre partea sntoas i apar o serie de deformaii compensatoare n funcie de membru i nivelul amputaiei, de calitatea i data protezrii. Psihicul amputaiilor este puternic influenat prin pierderea integritii corporale, a posibilitii normale a locomoiei/mersului, prin noile raporturi cu mediul social i pierderea uneori a posibilitii de continuare a activitii profesionale.
Alegerea nivelului optim de amputaie Alegerea nivelului optim de amputatie ia n considerare: - extensia leziunilor, - calitatea vascularizaiei care presupune delimitarea celei mai distale zone cu vascularizaie, capabil de a asigura vindecarea "bun" a bontului de amputaie. n cazul unei amputaii traumatice, se ncearc salvarea a ct mai mult din lungimea osului i segmentului de membru. Amputaia n caz de boal vascular este n general considerat o procedur electiv. n aceste cazuri, determinarea nivelului de amputaie se realizeaz prin aprecierea viabiliti esutului printr-o serie de msurtori: - tensiunea/presiunea arterial la nivelul segmentului de membru prin ultrasunete Doppler sau pletismometrie (msurarea gradului de umplere a unei structuri cavitare, cum ar fi un vas de snge), - determinarea oxigenului la nivelul esutului prin msurarea oxigenului transcutanat, - determinarea circulaiei sanguine la nivelul pielii prin radioizotop. Viitorul bont depinde foarte mult de actul amputaiei. De aceea intervenia chirurgical trebuie s creeze un bont: - sntos, nedureros i solid; - cu cicatrice supl i bine plasat; - cu form regulat; - cu pri moi n cantitate corespunztoare acoperind bine i destul de gros bontul osos; cu tegumente suple, cu articulaia suprajacent mobil; _________________________ 7.3. Managementul chirurgical Tegumentul (lambourile cutanate) care va acoperi bontul trebuie s fie suficient de lung, suplu, mobil, neinfiltrat, fr exces pe laturi (generator de "urechi de cine"). Cele dou lambouri cutanate anterior i posterior sunt semieliptice i inegale n momentul inciziei. Lamboul posterior trebuie s fie cu 3-4 cm mai lung dect cel anterior (n cazul amputaiei deasupra de genunchi), deoarece muchii posteriori ischiogambieri se retract mai mult dup secionare dect cei anteriori, antrennd i tegumentele. Cutarea pielii s fie larg, cicatricea trebuie s fie mobil, nedureroas i neaderent de os. Pentru majoritatea amputaiilor deasupra i sub genunchi se folosete cutarea pielii anterioar i posterioar de aceeai lungime, plasnd cicatricea la marginea distal a osului. Recent, se folosesc cutele posterioare la pacienii cu amputaii vasculare sub genunchi datorit faptului c esuturile posterioare sunt mai bogate n snge dect esuturile anterioare.
Ligatura pachetelor vasculare Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 67
Este obligatorie, chiar naintea seciunii grupelor musculare, pe msur ce nivelul amputaiei sau dezarticulaiei este mai apropiat de rdcina membrelor. Vasele se descoper pe o ntindere suficient, se izoleaz i se ligatureaz separat prin fire groase neresorbabile. Seciunea vaselor se practic de obicei puin mai sus dect nivelul viitoarei seciuni osoase, bonturile vasculare ligaturate nfundndu-se n grupele musculare. Hemostaza este realizat aadar prin ligaturarea venelor i arterelor majore, cauterizarea se face doar la sngerri minore (vasele mici). Se evit compromiterea circulaiei n esuturile distale, mai ales la nivelul cutrii pielii unde este foarte important vindecarea fr complicaii a plgii. O sngerare abundent a vaselor mici i mijlocii (suport al circulaiei colaterale) confirm alegerea corect a nivelui de amputaie, fiind de bun augur pentru evoluia postoperatorie local. Hemostaza trebuie facut minuios, evitnd manevrele ischemiante (garoul) i devitalizante (ligaturi n mas). Seciunea nervilor Preocuparea fa de tehnica de seciune a nervilor a aprut relativ recent. R. Leriche a afirmat c amputaia este un act neurochirurgical, motivnd aceast aseriune prin argumentul c soarta unui amputat depinde de modul n care evolueaz cicatricele nervoase. Nervii secionai pot forma nevromul de amputaie (desemneaz orice neoplasm derivat din esutul nervos localizat la captul distal al unui nerv vtmat). Nervii se tracioneaz blnd i se secioneaz, n acest fel ei retractndu-se proximal de nivelul de seciune al osului, nefiind prini n cicatrice. Seciunea nervului ridic dou probleme importante: - nivelul corect de seciune; - tehnica propriu-zis a seciunii, practicat cu scopul prevenirii formrii nevromului de amputaie. Lsat prea lung, bontul nervului transformat n nevrom poate lua direct contact cu tegumentele i deci cu manonul protezei, de care va fi comprimat ducnd la diferite senzaii dezagreabile. Seciunea muscular Musculatura se secioneaz distal de os, astfel nct dup retracie s ajung n dreptul acestuia. Sunt contraindicate procedurile mioplastice, care fixeaz masele musculare la os. Bontul osos se acoper de masele musculare anterioare i posterioare realiznd o mioplastie mpiedicnd translaia antero-lateral a osului n bontul de amputaie i deplasarea postero-medial a prilor moi. Se va obine astfel un bont rotunjit, semisferic ce va oferi o bun suprafa de sprijin periferic protezei. Pentru acoperirea bontului osos cu masele musculare, la evaluarea nivelului la care se vor seciona acetia se va ine seama de volumul lor. Pentru acoperirea corect a viitorului bont osos masele musculare cu volum mai mare vor fi mai lungi dect cele cu volum mai mic. Se va ine seama i de gradul diferit de retracie a bonturilor musculare, deoarece masa muscular posterioar se retract Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 68
mult mai mult i ca atare trebuie secionat la o distan mai mare dect cea anterioar. Seciunea osoas Oasele sunt secionate la o lungime care s permit nchiderea plgii fr esut redundant (n exces) la captul bontului i fr a pune incizia n presiune mare. Capetele oaselor ascuite sunt lefuite i rotunjite. Trebuie ca osul s fie pregtit din punct de vedere fiziologic pentru presiunea protezei. nchiderea bontului nchiderea urmeaz principiile managementului chirurgical corect, mai multe straturi de esut muscular fiind apropiate sub tensiune fiziologic normal peste bontul osos. Peste capitonajul muscular, se va sutura aponevroza de nveli a segmentului amputat. Sutura acestora trebuie s se realizeze n aa fel nct s se obin un bont rotund. Se sutureaz apoi tegumentul, care la nevoie se ajusteaz. De obicei se introduc tuburi de drenaj. Drenajul trebuie aplicat de regul i meninut 24-48 de ore. Persistena unui drenaj sangvin semnificativ dincolo de aceast limit, este semnul unei hemostaze intraoperatorii deficitare. Meninerea ndelungat a tubului de dren expune la apariia infeciei ascendente prin tub. Supravegherea bontului trebuie s fie continu. Trebuie evitate pansamentele groase i meninerea aceluiai pansament mai mult de 24 de ore, pentru a surprinde ct mai devreme apariia unui hematom sau a semnelor locale de infecie. Indeprtarea firelor de sutur a tegumentului se face la 12-14 zile dup operaie. Din punct de vedere anatomic, nivelele de amputaie sunt: - deasupra genunchiului - amputaii de coaps; - sub genunchi amputaii de gamb. ____________________________________________ 7.4. Clasificare internaional a nivelului de amputaie - amputaie de deget = excizia unei pri a unui sau mai multor degete; - dezarticulaia de deget = dezarticulaia falangei de la nivelul art. metatarsiene; - picior parial = rezecia metatarsianului 3, 4, 5 i degetelor; - amputaie transmetatarsian = amputaie la mijlocul tuturor metatarsienelor; - amputaie symes (tibio-tarsian) = dezarticulaie de la nivel tibio-tarsian; - dedesubt de genunchi lung (n 1/3 inferioar) = rmne mai mult de 50% din lungimea gambei; - dedesubt de genunchi scurt (n 1/3 superioar) = rmne mai puin de 20% din lungimea gambei; - dedesubt de genunchi mediu (n 1/3 medie) = rmne ntre 20-50% din lungimea gambei; Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 69
- dezarticulaia genunchiului = amputaie la nivelul articulaiei genunchiului, femurul intact; - deasupra de genunchi lung (n 1/3 inferioar) = rmne mai mult de 60% din coaps; - deasupra de genunchi mediu (n 1/3 medie) = rmne ntre 35-60% din coaps; - deasupra de genunchi scurt (n 1/3 superioar) = rmne mai puin de 35% din coaps; - dezarticulaia oldului = amputaie la nivelul articulaiei coxofemurale, pelvisul intact; - hemicorporectomie (tumori, accidente) = amputaia ambelor MI i parial din pelvis. Amputaiile pot fi efectuate aadar la orice nivel. Se va ine seama i de cteva principii anatomice i biomecanice: - muchii ischiogambieri se retract semnificativ mai mult dect muchiul cvadriceps; - n amputaiile de la nivelul coapsei, lambourile cutanate sunt inegale, cel posterior va fi mai lung, la fel i lamboul muchiului triceps sural va fi mai lung pentru a acoperi segmentul osos al bontului; - pentru rezistena la solicitrile mecanice ale protezei, bontul trebuie s fie cu suprafee regulate; - nivelul ideal al amputaiei de coaps este la unirea 1/3 medii cu 1/3 inferioar, la cel puin 7 cm deasupra interliniei articulare a genunchiului, pentru a se asigura un bra de prghie suficient de lung propulsrii protezei; - amputaiile n 1/3 superioar a coapsei i deasupra de aceasta determin un bont cu valoare funcional minim cu o conducere mai puin facil a protezei; - nivelul ideal de amputaie a gambei este n 1/3 medie sau la unirea 1/3 medii cu 1/3 inferioar, bontul are o lungime de 15 cm de la interlinia articular a genunchiului, construindu-se un bra de prghie corespunztor pentru mobilizarea protezei. ________________________________________________________ 7.5. Complicaiile la nivelul bontului de amputaie/membrului rezidual 7.5.1. Complicaii subiective Membrul fantom (MF) Majoritatea pacienilor cu amputaie, cu vrste peste 14-16 ani vor avea senzaia unui MF, senzaia existenei n continuare a unui membru sau segment de membru care a fost amputat, deoarece sub aceast vrst imaginea corporal nu este nc definit. MF se definete ca percepia imaginar a unui segment amputat, nsoit uneori de anumite senzaii localizate la acest nivel: parestezii, prurit, greutate, tensiune, cald-rece, crampe musculare. Este frecvent resimit partea distal a extremitii (degete), dei uneori pacientul simte ntreg segmentul amputat. De Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 70
fapt, senzaia de MF este cea mai veridic dovad a posibilitii existenei tulburrilor de schem corporal (Exarcu). Explicaia senzaiei de MF const n conservarea unei reprezentri a membrului absent ntr-o engram (imprimare) central ntreinut de aferenele tactile i proprioceptive. Dovezi: - absena congenital a unui membru nu ntreine niciodat iluzia de MF deoarece engrama nu a fost creat; - starea psihic a pacientului poate accentua sau scdea iluzia membrului absent; - prezena sau absena nevromului n cicatrice pare indiferent. Rezecia unui nevrom nu o elimin dect excepional. Senzaia este o reacie la stimulii externi reprezentai de bandaj sau pansament. Ea poate s dispar n timp sau poate fi simit pe tot parcursul vieii. Senzaia fantom este nedureroas i de obicei nu intervine n recuperarea protetic. Este important ca pacientul s fie contient de posibilitatea senzaiei MF. Senzaiile de membru fantom pot persista uneori i la copii, timp de 6-12 luni de la amputaie, dar sunt mai atenuate dect la aduli i dispar mai repede pe msur ce tratamentul funcional i protezele imediate sunt folosite la timp. Durerea fantom apare mai rar i este de regul caracterizat fie ca o senzaie de cramp sau strngere, fie ca nepturi ori arsuri. Unii dintre pacieni acuz toate cele trei senzaii. Durerea poate fi intermitent sau continu sau declanat de anumii stimuli. Se poate diminua n timp sau poate deveni permanent, crend astfel o stare de disconfort. Dac senzaia de MF rareori afecteaz recuperarea protetic, durerea fantom o face adesea. Bontul trebuie examinat cu atenie pentru a deosebi durerea fantom de orice alt problem cum ar fi nevromul, durerile determinate de cicatricele aderente cheloide, supuraii,ulceraii. n tratamentul durerii fantom s-au folosit tratamente ne-invazive cu rezultate diferite, astfel: - ghea; - masaj; - ultrasunete. Analgezicele s-au dovedit a avea valoare limitat, ocazional. Injeciile cu anestezic local reduc temporar durerea. Efecte favorabile s-au obinut prin psihoterapie.
7.5.2. Complicaii tegumentare Ruptura plgii Ruptura mecanic poate aprea n primele 4 zile de la intervenie, atunci cnd forele de traciune generate de retracia tegumentelor sunt mai mari dect Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 71
rezistena materialului de sutur sau dect rezistena esuturilor n care s-au plasat fibrele. Cicatricea retractil n mod patologic pot aprea aderene ntre cicatrice i osul subiacent (prin intermediul periostului) sau ntre cicatrice i alte esuturi ca: muchi, fibre nervoase, tendoane, etc. Edemul bontului acesta rezult din creterea cantitii de lichid interstiial i se manifest prin infiltrarea seroas a esutului bontului. Ulceraia cel mai des apare ca urmare a dermatitei de staz. Alte cauze: cldura, transpiraia, purtatul unei proteze neadaptate perfect la configuraia bontului. Tulburri de sensibilitate cutanat hipoestezie sau anestezie a poriunii terminale a bontului. 7.5.3. Complicaiile musculare - atrofia muscular; - retracii musculo-tendinoase; - excesul sau lipsa de mas muscular; - contracturile musculo-tendinoase, n special la nivelul flexorilor oldului i genunchiului suprajacente amputaiei; - epilepsia bontului complicaie care se manifest sub forma contraciilor tonice i clonice involuntare, cel mai frecvent dureroase, n ntreaga musculatur a membrului cu amputaie. 7.5.4. Complicaii neurologice Nevromul este o tumoare de origine neuroglial, aprut la nivelul unei soluii de continuitate a unui nerv periferic; n cazul bontului tumoarea continu captul distal al nervului secionat. 7.5.5. Complicaii vasculare Sunt reprezentate de: - hemoragia postoperatorie; - sindromul ischemic acut; - spasmul arterial; - tromboflebit. 7.5.6. Complicaii osteo-articulare Se pot mpri: a) anatomic vicioase: - bont osos prea scurt sau prea lung; b) infecioase: - osteomielita; c) degenerative: - anomalii biomecanice; osteoporoza; redorile articulare; artrozele; scolioza; algodistrofia.
Bibliografie specific
1. Biemer E., (1977), Classification of total and subtotal amputations, Handchirurgie. 1977;9(1):21-3. 2. Bowker JH, Kazim M: Biomechanics of ambulation, in Moore WS, Malone JM (eds): Lower Extremity Amputation. Philadelphia, WB Saunders Co, 1989, pp 261-273. 3. Janos P Ertl, (2010), Amputations of the Lower Extremity, Medscape Reference 4. Stephen Kishner, (2011), Gait Analysis After Amputation, Medscape Reference 5. Wagner FW Jr: Amputations of the foot and ankle, in Moore WS, Malone JM (eds): Lower Extremity Amputation. Philadelphia, WB Saunders Co, 1989, pp 93-117. 6. Watts HG: Special considerations in amputations for malignancies, in Atlas of Limb Prosthetics. St Louis, Mosby-Year Book, 1981, pp 459-463.
CURS 8. KINETOTERAPIA N AMPUTAIILE DE MEMBRE INFERIOARE

OBIECTIVE Studentul trebuie s cunoasc: 1. Efectele amputaiei asupra staticii i dinamicii aparatului locomotor 2. Obiective kinetice specifice 3. Programul kinetic al pacientului cu amputaia membrului inferior 4. Protezarea pacientului cu amputaie 5. Modaliti de a se ridica dup czturi
Kinetoterapia bontului/membrului rezidual trebuie nceput imediat postoperator, de obicei dup scoaterea tubului de dren i imediat ce sunt tolerate micrile permise de durere i pansamentul inciziei. Scopurile kinetoterapiei n amputaiile de MI este o intervenie precoce, deoarece intervenia tardiv crete posibilitatea dezvoltrii unor complicaii secundare: limitri ale amplitudinii de micare, contracturi musculare, decondiionare general, stare psihologic depresiv.
Efectele amputaiei asupra staticii i dinamicii aparatului locomotor: - tulburri trofice de tip hipotrofie i hipotonie muscular la nivelul segmentelor supraadiacente amputaiei dar i la nivelul celorlalte segmente; - atitudini scoliotice sau chiar scolioze de compensare; - n raport cu nlimea amputaiei pot apare lombosacralgii, coxartroze i gonartroze de partea MI amputat; - picior plat prin suprancrcare; Programul kinetic al pacientului cu amputaie va cuprinde: - evaluarea general i cea a membrului inferior amputat (amplitudinea de micare articular, fora muscular, evaluarea durerii pe baza unor scale numerice de intenstate a durerii, evaluarea apariiei unor deformri compensatorii); - programul de reeducare propriu-zis; - prescrierea protezei (tipul de protez, materialul din care e confecionat, caracteristicile i componentele sale). ____________________________ 8.1. Obiectivele kinetice specifice - depind de starea fiecrui pacient, se deruleaz de obicei din primele primele zile dup intervenie, i cuprind: 1. Educarea pacientului i indicaii privind msurile de ngrijire a membrului rezidual; 2. Controlul edemului; 3. Prevenirea limitrilor amplitudinilor de micare n membrul rezidual sau la nivelul celorlalte segmente; 4. Prevenirea i reeducerea tuturor contracturilor musculare; 5. Creterea forei musculare a trenului superior i a membrelor superioare; 6. Creterea forei musculare a trenului inferior i a membrelor inferioare; Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 74
7. Educarea n vederea realizrii transferului i mobilizarea n pat independent; 8. Meninerea viabilitii extremitii inferioare implicate n intervenie/amputate - amplitudine de micare, for muscular, rezisten; 9. Meninerea viabilitii extremitii inferioare neimplicate n intervenie (MS, trunchi, MI neafectat) - amplitudine de micare, for muscular, rezisten; 10.Independen n toate activitile ambulatorii i n activitile vieii de zi cu zi (ADL-uri); 11.Reeducarea abilitilor pentru mers: mers ntre barele paralele, cu cadru de mers sau, dac este posibil, cu crje; 12.Pregtirea pacientului din punct de vedere fizic i emoional s accepte pierderea membrului; 13.Pregtirea pacientului din punct de vedere fizic i emoional pentru utilizarea protezei; _____________________________________________________________ 8.2. Programul kinetic al pacientului cu amputaie de membru inferior Succesul programului kinetic/recuperator depinde n oarecare msur de substratul psiho-fiziologic al individului i de caracteristicile fizice ale bontului/membrului rezidual (MR). Cu ct MR este mai lung cu att este mai mare potenialul de succes n mersul cu protez, indiferent de nivelul de amputaie (deasupra sau dedesubt de genunchi). Programul kinetic post-operator poate fi divizat n 2 faze: faza pre-protezare: reprezentat de perioada dintre operaie i punerea unei proteze definitive. Scopul major al perioadei preprotezare este pregtirea individului din punct de vedere fizic i psihologic pentru recuperarea protetic. faza de protezare: care ncepe cu punerea unui membru nlocuitor definitiv/permanent. 8.2.1. Exerciii de cretere a forei Eisert i Tester au descris pentru prima dat exerciiile dinamice pentru membrul rezidual n 1954. De atunci, exerciiile lor antigravitaionale au constituit cea mai folosit metod de cretere a forei musculare a membrului rezidual. Aceste exerciii necesit echipament minim: un prosop fcut sul i o scri sunt suficiente. n afara creterii forei, aceste exerciii mai ofer i alte beneficii, precum: desensibilizarea, Fig.nr.27 Prosop i scri creterea mobilitii n pat i a amplitudinii de micare.
Exerciiile sunt relativ uor de nvat i pot fi executate independent, permind astfel kinetoterapeutului s se concentreze pe antrenarea altor aptitudini mai avansate ale pacientului. ncorporarea contraciei izometrice la momentul de vrf al exerciiilor izotonice va permite maximizarea creterii de for. O durat a contraciei de 10 sec., urmat de 10 sec. de relaxare, pentru 10 repetiii, va permite pacientului s i aminteasc cu uurin aa numita regul a lui 10. Raionamentul din spatele celor 10 secunde de contracie este acela c o contracie izometric maximal poate fi meninut timp de 6 sec., dar la nceputul contraciei exist o perioad de 2 secunde de cretere a acesteia pn la maxim, apoi nc 2 secunde la sfritul contraciei maximale, de decelerare, constituind n total cele 10 sec. de contracie. Toi pacienii cu amputaii trebuie s ia n considerare creterea forei musculaturii abdominale i a extensorilor trunchiului, pentru a menine fora acestuia, pentru a reduce riscul posibilitii de apariie a durerilor lombare i de a reduce riscul deviaiilor trunchiului n timpul mersului pacientului cu amputaie. Pacienii care au acces la echipament specializat de antrenare a forei prin exerciii izokinetice1 i izotonice, pot beneficia de acestea prin adaptarea poziiei lor la aezarea pe acestea.
Fig.nr.28 Aparat pentru exerciii izokinetice i izometrice2
Urmtoarea figur prezint exerciii de baz pentru creterea forei pentru pacienii cu amputaii transfemurale i transtibiale.
1 2
Exerciii care opun o rezisten variabil la micarea constant a membrului. sursa: http://hydrau1.hubpages.com/hub/Amputee-Exercise-Equipment
Exerciii de cretere a forei trenului inferior n faza preprotezare
1. Extensie old
2. Abducie old
3. Flexie old
4. Extensie coloan
5. Adducie old
Fig.nr. 29 Exerciii de cretere a forei
8.2.2. Exerciii de cretere a mobilitii Prevenirea reducerii amplitudinii de micare i a apariiei contracturilor este unul dintre obiectivele cele mai importante ale recuperrii. Limitarea amplitudinii de micare a membrului amputat poate crea dificulti la fixarea protezei, poate duce la deviaii de mers sau chiar inabilitatea de a merge cu protez. Cea mai bun metod de a preveni pierderea amplitudinii de micare este ca pacientul s rmn activ. Din nefericire, nu toi pacienii au aceast opiune, astfel nct poziionarea corect devine foarte important. n cazul amputaiei transfemurale se va plasa o pern lateral de membrul rezidual pentru a menine rotaia neutr fr abducie a membrului n cauz, cnd pacientul se afl n decubit dorsal. Dac poziia de decubit ventral este tolerat pe perioada zilei sau a nopii, se va plasa o pern anterior, sub membrul rezidual, timp de 20 30 minute/ de 2 3 ori pe zi, pentru a menine extensia oldului. n cazul amputaiei transtibiale se va evita flexia genunchiului pe perioade lungi de timp. O plac va permite meninerea extensiei genunchiului cnd pacientul folosete scaunul cu rotile. Toate persoanele cu amputaii trebuie s contientizeze c folosirea continu a scaunului cu rotile, fr a promova extensia oldului poate cauza limitarea micrii n articulaia oldului n timpul ambulaiei protezate. Persoanele cu amputaii care au dezvoltat deja limitarea mobilitii articulare pot beneficia de procedurile terapeutice clasice de cretere a mobilitii, precum: mobilizri articulare, stretching, tehnici FNP de promovare a mobilitii, mobilizri ale esuturilor moi, tehnici de degajare miofascial etc.
Fig.nr.30 Poziionarea corect a membrului rezidual. A.Rotaia neutr a oldului fr abducie; B. Extensia genunchiului n pat; C. Extensia oldului i genuchiului n decubit ventral; D. Extensia genunchiului n aezat.
8.2.3. Stretchingul Pentru a preveni contractura musculaturii genunchiului sunt necesare exerciiile de stretching. O modalitate simpl de a realiza stretchingul flexorilor genunchiului este de a sta n aezat n pat, genunchiul se preseaz spre pat, fornd genunchiul s rmn ntr-o extensie complet. Exerciiul trebuie executat de cteva ori pe zi. Fig.nr.31 Stretchingul flexorilor genunchiului Dac este posibil, kinetoterapeutul sau un membru al familiei va asista la stretchingul flexorilor genunchiului. Alte tipuri de stretching pot preveni contractura flexorilor oldului. Contratura flexorilor oldului poate s apar din motive variate, n ambele tipuri de amputaii: deasupra i dedesuptul genunchiului. Un motiv ar fi acela c un amputat i petrece o mare parte din timp n scaunul cu rotile, ncurajnd astfel apariia contracturii flexorilor oldului. De aceea trebuie evitat folosirea excesiv a scaunului cu rotile. Un alt motiv al apariiei contracturii flexorilor oldului l reprezint dezechilibrul muscular datorat amputaiei. De aceea, pentru ambele tipuri de amputaii, este foarte important efectuarea exerciiilor de stretching a flexorilor oldului. Acetia sunt muchii poziionai n partea anterioar a coapsei i a articulaiei oldului. Un mod de a realiza stretchingul este din decubit dorsal, ambele membre inferioare sunt aduse la piept. Apoi, n timp ce membrul inferior sntos este inut la piept cu minile, membrul rezidual se coboar spre pat, realiznd astfel stretchingul flexorilor oldului. Un membru al familiei poate ajuta prin mpingerea spre pat a coapsei reziduale.
Fig.nr.32a. Stretching flexori old
Trebuie avut mare grij pentru a nu traumatiza incizia chirurgical. Fig.nr.32b. Stretching flexori old O alt alternativ de stretching al flexorilor coapsei este de a sta n decubit ventral n pat. Apoi pacientul va mpinge singur pelvisul spre pat, sau va fi ajutat de un membru al familiei sau de kinetoterapeut. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 79
Acest exerciiu este un mod efectiv de a preveni contracia flexorilor oldului. Un alt mod, mai solicitant, de a realiza stretchingul flexorilor oldului pe partea amputat, este de a pune piciorul sntos pe podea, n vreme ce restul corpului i membrul rezidual rmn pe suprafaa patului. Apoi pacientul se mpinge n sus, astfel nct s simt ntinderea prii anterioare a oldului membrului rezidual.1 8.2.4. Activiti funcionale ncurajarea activitilor zilnice ct mai repede dup amputaie ajut la o recuperare mai rapid n mai multe moduri. n primul rnd, va reduce efectele negative ale imobilizrii (vezi cap. 4) prin promovarea micrii n toate articulaiile, a activitii musculare i a creterii circulaiei. n al doilea rnd, pacientul i va rectiga independena, care poate fi perceput ca o ameninare, datorit pierderii unui segment de membru inferior. Nu n ultimul rnd, mai putem aminti avantajele psihologice derivate din activitate i independen, care vor motiva pacientul pe toat perioada recuperrii. 8.2.5. Condiia fizic general Alterarea condiiei fizice i rezistenei sunt factori care contribuie la apariia dificultilor de renvare a activitilor zilnice i a mersului protezat. Referitor la vrsta i condiia fizic prezent, trebuie prescris un program progresiv de exerciii pentru fiecare pacient, care s poat fi nceput imediat postoperator, continuat n perioada de preprotezare i n final ncorporat n rutina zilnic. Lista posibilelor exerciii de tonifiere/ rezisten este lung: - ridicare de greuti n pat, - deplasarea prin propulsie cu scaunul cu rotile pe o distan determinat, - exerciii dinamice cu membrul rezidual, - mersul cu un dispozitiv ajuttor de mers nainte de fixarea protezei, - exerciii ale membrelor superioare i inferioare, - aerobic n scaunul cu rotile, - not, - hidroterapie, - tonifierea grupelor musculare mari ale trenului superior i inferior, - activiti sportive i recreaionale.
Adult amputee rehabiliation, sursa: http://www.macroorthopedic.com/macro/index.php/en/education/102-adultamputee-rehabilitation.html
Persoana trebuie s aleag una sau mai multe din activitile amintite anterior, cu o durat tolerat de pacient i progresnd mai apoi spre o or sau chiar mai multe pe zi. Avantajele participrii active se ntind dincolo de a mbunti ansele de mers n condiii bune cu proteza. Individul va avea ansa de a experimenta i de a se bucura de activiti considerate a fi imposibil de realizat de ctre o persoan cu amputaie. n cazul n care persoana experimenteaz dificulti n performarea unui anumit tip de activitate, aceasta va putea fi ajutat fie de un koinetoterapeut, fie de o alt persoan cu amputaie, care se descurc bine n executarea respectivei activiti. 8.2.6. Mobilitatea n pat Pacienilor severi li se va sugera s utilizeze un trapez/ mner lateral/ asisten uman la nvarea mobilitii n pat. Aceast practic nu trebuie adoptat de ctre toate persoanele cu amputaie, deoarece, chiar dac iniial aceast manier este uor de folosit, ea va ngreuna mai trziu procesul de recuperare. n funcie de vrst, fiecare pacient trebuie nvat o manier sigur i eficient de a se rostogoli, de a trece n aezat, sau de a-i schimba poziia. Rostogolirea, urmat de decubit lateral i trecerea n aezat sau trecerea din decubit dorsal cu sprijin pe coate n poziia de aezat lung, sunt dou moduri acceptabile care includ toate abilitile necesare pacientului pentru o mobilitate n pat eficient. Odat ce mobilitatea n pat este bine stpnit de pacient, el trebuie nvat transferul din pat n scaunul cu rotile i apoi progresiv spre alte tehnici de transfer mai avansate, precum: transferul pe vasul de toalet, n van, n main. n cazul amputaiilor unilaterale, pacientul este nvat iniial transferul pe un membru inferior, cnd scaunul este poziionat pe partea membrului inferior sntos iar pacientul pivoteaz pe acest membru n timp ce menine contactul cu patul sau scaunul. n majoritatea cazurilor, este de preferat ca transferurile, att pe partea sntoas, ct i spre cea afectat s fie nvate, de vreme ce pacientul se va afla frecvent n situaii n care transferul spre partea sntoas nu va fi posibil. Pe msur ce echilibrul pacientului n stnd pe un singur membru inferior se va mbunti, acesta va fi nvat tehnici mai avansate de transfer, pentru a-i crete independena. n cazul n care se va utiliza imediat o protez postoperatorie, ncrcarea greutii pe protez poate asista transferul pacientului, oferind o mai mare stabilitate. Pacienii cu amputaie bilateral care nu poart nc protez, vor efectua transferul n urmtorul mod: - scaunul cu rotile se fixeaz cu faa la saltea sau scaun; pacientul alunec nainte pe suprafaa dorit prin ridicarea corpului i mpingerea spre nainte n membrele superioare. - pn cnd nu se obine o tonifiere suficient a latissimus dorsi i tricepsului, se va folosi o plac lateral de transfer pentru a reduce la Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 81
maxim friciunea i pentru a umple spaiul dintre scaunul rulant i suprafaa de transfer.
Fig.nr.33 Transferul pacientului cu amputaie dubl
8.2.7. Modaliti de ridicare a persoanei cu amputaie de pe podea, dup o cztur O cztur poate fi o experien nspimnttoare pentru o persoan cu amputaia membrului inferior. i asta pentru c multora le este dificil s se ridice n picioare dup cztur. n plus, cztura poate cauza leziuni/ lovituri ce vor face i mai dificil folosirea membrului protezat n timpul ridicrii. Din acest motiv, unul dintre obiectivele kinetoterapiei ar trebui s fie nvarea de ctre pacient a tehnicilor de ridicare de pe sol dup o cztur. Exist mai multe modaliti de realizare.
Fig.nr.34A. Ridicarea de pe sol: a. Trecere n decubit lateral/ ventral; b. Flexia membrului inferior sntos i ridicarea pe membrele superioare; c. Membrul inferior sntos face un pas nainte, membrul protezat extins; d. Sprijin pe membrul inferior sntos cu trecere n stnd, minile se ridic de pe sol.
Fig.nr.34B. Ridicarea de pe sol: a. din poziia pe genunchi, dac este posibil, se aeaz un scaun n faa persoanei, minile se sprijin pe mnerele scaunului; b. trecere n poziia cavaler prin flexia membrului sntos, cel afectat rmne pe sol n sprijin pe genunchi; c. sprijin pe membrul inferior sntos i pe mini i ridicarea de pe sol.
Fig.nr.34C. a. Poziia pe genunchi, fr sprijin; b. Trecere n poziia cavaler prin flexia membrului sntos, sprijin cu palma pe genunchiul sntos; c. Sprijin pe membrul inferior sntos, trunchiul se flecteaz; d. Ridicare n stnd cu sprijin pe membrul sntos, membrul amputat se extinde; d. Trecere n stnd.
Programul kinetic i aplicarea portezei sunt deficitare dac avem: - vrsta naintat a pacientului. Spre deosebire de MS unde majoritatea amputaiilor sunt de cauz traumatic, la MI cele mai multe amputaii sunt la persoanele vrstnice, 60-65 de ani datorit complicaiilor diferitelor tipuri de afeciuni (diabetului zaharat, bolilor vasculare periferice); urmeaz apoi grupul pacienilor cu diferite traumatisme, de vrste variate, mai tineri i n special de sex masculin (accidente rutiere, de munc); o a treia categorie de pacieni sunt cei cu afeciuni tumorale i malformaii congenitale. - cicatrice aderent care nu se potrivete n protez; - bont cu tegumente n exces lateral i distal (urechi de cine) sau bonturi vicioase (cu cicatrice retractil, bont osos mai lung dect restul esuturilor); - prezena unor afeciuni asociate: boli cardio-vasculare, obezitate, hipotonie muscular, probleme vizuale. ____________ Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 83
8.3. Protezarea Protezarea este partea esenial a procesului de recuperare a pacienilor cu amputaii ale membrelor. Protezele sunt dispozitive medicale aplicate extern, care nlocuiesc n ntregime sau parial un segment de membru absent sau incomplet, avnd rol funcional i estetic. Principalul rol funconal este de a asigura sprijinul organismului n ortostatism i mers. Proteza trebuie s fie fixat la bontul de amputaie, s fie uoar i uor de igienizat (n special compartimentul n care ptrunde bontul). Aceste caliti ale protezei pot fi atinse "personaliznd-o" n principal prin compartimentul de racordare la bont, dar i prin tipul de protez ales. Pentru ca un bolnav s beneficieze de pe urma protezei confecionate, aceasta trebuie s ndeplineasc anumite condiii. Forma i modul de funcionare a protezei s fie ct mai asemntoare cu anatomia i fiziologia membrului pierdut. Dificultatea acionrii protezei se datoreaz materialelor i mecanismelor grele i voluminoase. Lipsa de sensibilitate a protezei mpiedic acomodarea cu mediul extern, sigurana n mers, stabilitatea i gradarea unei micri. Cu ct nivelul amputaiei este mai sus, cu att aceste deziderate sunt mai greu de obinut, astfel c n unele amputaii complexe, bilaterale, cum ar fi cea de coaps n 1/3 superioar (la vrstnici sau persoane cu rezerv cardio-vascular/capacitate de efort precar) sau dezarticulaie bilateral de old se renun la protezare n favoarea unui crucior rulant. Proteza ca parte integrant a unui individ, necesit un bont cu o piele perfect sntoas, bine vascularizat, total liber de aderene, nedureroas. Cicatricea s aib o sensibilitate normal i s nu adere la planurile profunde. Realizarea unei proteze i are specificul ei n sensul individualizrii i personalizrii. Fiecare bont, la nivele diferite, de forme diferite, la vrste diferite, ct i variatele paralizii i deformaii ntlnite, necesit o protezare individual. Proteza trebuie s fie individual, dup mulaj, msurtori i probe speciale, pentru a se adapta ct mai bine bontului. 8.3.1. Momentul aplicrii protezei Aplicarea unei proteze n mod corect, pentru MI, se face n trei etape succesive: 1. Prima etap, proteza de spital (precoce/temporar) confecionat i aplicat chiar pe masa de operaie (n primele 24 de ore) sau primele 2-3 zile de la amputaie. Aceast protezare precoce, la amputaiile pe teren neischemic (ca urmare a unui traumatism, formaiuni tumorale, etc) se poate face imediat, atunci cnd circulaia sangvin la nivelul bontului de amputaie este bun i factorul septic absent. Proteza precoce de spital aplicat imediat, este simpl, confecionat artizanal fie din 2-3 fee gipsate care "mbrac" bontul, fie exclusiv din gips, aplicat peste pansamentul steril, fixat prin patru lame metalice ce realizeaz un pilon" metalic, ce se prelungete cu un tub de aluminiu/pilon din metal pentru realizarea sprijinului, care se termin cu un dop de cauciuc. Punctele de sprijin ale Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 84
protezei pe bont sunt la distan de liniile de sutur. Dup 5-7 zile este necesar refacerea prii din gips datorit modificrii dimensiuii bontului. Este contraindicat la pacienii cu stare general precar, cu afeciuni grave cronice, care reduc foarte mult capacitatea de efort sau la pacienii necooperani. La amputaiile pe teren ischemic cronic i cu att mai mult la bolnavii diabetici, aceasta se poate face numai dup cicatrizarea definitiv a tegumentelor (la circa 15-20 de zile de la operaie). Riscul mare de infecie i de ischemie a bontului oblig la o supraveghere continu postoperatorie a acestuia, ceea ce contraindic att aplicarea acestei proteze provizorii de spital, ct i a bandajului gipsat. Mobilizarea acestor bolnavi (atunci cnd starea general i eventualele stri asociate o permit) trebuie fcut ct mai curnd dup operaie, n absena acestei protezri provizorii, folosind crjele sau cadrul de mers. Unii dintre bolnavii cu ischemie cronic periferic cu amputaii nu vor putea purta niciodat protez. Este vorba despre amputaii crora afeciunile asociate (cardiopatie ischemic, boli pulmonare) le limiteaz drastic capacitatea de efort, fcnd imposibil chiar deplasarea fiziologic i cu att mai mult purtarea unei proteze care ar cere un efort suplimentar. n cazul bolnavilor care pot fi protezai, momentul aplicrii protezei trebuie s fie ct mai precoce posibil dup operaie. Aceast protez provizorie de spital va fi nlocuit cu o alt protez provizorie, mai complex, nainte de externare. Avantajul protezrii precoce/de spital: - permite ortostatismul i mersul imediat n ziua urmtoare interveniei, adic redobndirea ct mai precoce a ambulaiei; - efect benefic asupra troficitii, a cicatrizrii rapide, reducnd timpul de spitalizare; - amelioreaz rezerva cardio-respiratorie nepermind decondiionarea pacientului; - evit escarele de decubit; - reduce apariia complicaiilor precoce ale bontului (edemul, contracturile); - bontul de amputaie i ntregul corp se vor adapta rapid noilor condiii de micare; - prevenirea apariiei tulburrilor de echilibru; - permite meninerea valorilor restantului funcional al prii sntoase i a forei trenului superior; - reluarea locomoiei avnd i un efect psihologic pozitiv cu efecte benefice emoionale i sociale; - scurtarea timpului total de recuperare. 2. A doua etap, dup 3-6 sptmni de la amputaie, proteza provizorie, executat dup un mulaj, cu un manon i cup. Este confecionat din material plastic, manonul mbrcnd perfect bontul. i aceasta presupune schimbarea manonului datorit procesului de remodelare prin care trece bontul care i modific circumferina. Cu aceast protez se urmrete maturarea bontului, fiind cel mai bun mijloc terapeutic de adaptare la noua situaie i de pregtire funcional a MI pentru montarea protezei definitive. Proteza provizorie este construit n mare ca i proteza definitiv; ceea ce le difereniaz este Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 85
compartimentul de racordare la bont, care trebuie adaptat continuu la modificrile acestuia. Caracteristicile unei proteze provizorii sunt: - s fie uoar, fr a genera traciuni pe bont; - s nu existe diferene mari ntre greutatea sa i cea a protezei definitive; - sprijinul pe bont va fi total dac acesta este vindecat. 3. A treia etap, proteza definitiv. Att la pacienii ischemici, ct i la cei neischemici, protezarea provizorie va fi nlocuit de cea definitiv numai atunci cnd bontul de amputaie a ajuns la forma lui final. Acest interval numit de "maturare a bontului" dureaz cteva luni i cuprinde mai multe etape, dintre care cele mai importante sunt: dispariia edemului, definitivarea cicatrizrii i remanierea de volum a maselor musculare (atrofia muscular). Protezarea definitiv este eficient atunci cnd bontul de amputaie a ajuns la forma i dimensiunile lui finale. n general, n amputaiile pe teren ischemic protezarea definitiv se face dup 12-16 luni de la amputaie. n amputaiile pe teren neischemic protezarea definitiv se face i dup 3-4 luni, dar aceasta depinde de localizarea amputaiei, starea pacientului i vrsta lui. 8.3.2. Componentele majore ale protezei pentru membru inferior: o manonul protezei sau compartimentul de racordare partea care face legtura dintre bont i restul protezei. Exist dou tipuri de manoane, tip cup sau plnie. Manonul poate mbrca circular numai suprafaa bontului ca o plnie sau ntreaga lui suprafa, realiznd un contact total ca o cup. Rolul su este nu numai de protecie a bontului, ci i de transmitere a forelor care apar n ortostatism i mers. Contactul dintre manon i bont trebuie s fie total, fr a perturba circulaia. Sprijinul se face n manon prin contactul acestuia cu repere osoase (sprijin principal-osos), dar i cu suprafaa prilor moi ale bontului (sprijin secundar-periferic). Sprijinul principal-osos, se realizeaz pe proeminenele osoase suprajacente extremitii bontului. La proteza de coaps sprijinul osos se face pe ischion. Sprijinul secundar-periferic este asigurat de contactul manonului cu suprafeele tegumentare ale bontului. o oseta sau cptueala este n general din bumbac ntrit cu fibre de cauciuc sau silicon; o sistemul de suspensie reprezentate de curele, benzi, hamuri sau combinaii ale acestora. Fixarea protezelor la bont se poate face prin compartimentul de racordare i/sau prin acesorii situate deasupra acestuia. Fixarea la bont prin compartimentul de racordare (la protezele cu compartiment de racordare tip cup): - fixarea prin vacuum este folosit la protezele de coaps la care bontul ptrunde ca un piston etan n compartimentul de racordare. Aerul este eliminat din cup prin supapa decliv cu care este prevzut compartimentul. Acest tip de fixare nu este indicat bonturilor cu tulburri circulatorii. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 86
- fixarea prin manon intern. Manonul intern este asemntor unui ciorap moale, din cauciuc sau silicon ce mbrac bontul de amputaie. El are pe de o parte rolul de a intermedia contactul periferic dintre bont i cupa manonului extern, iar pe de alt parte particip la fixarea protezei la bont n timpul mersului. - fixarea cu accesorii deasupra compartimentului de racordare. La protezele de coaps se folosesc pentru fixare centuri n jurul brului sau bretele peste umr, la care se leag compartimentul de racordare al protezei. La gamb se folosete un manon numit genunchier sau un ciorap elastic plasat pe coaps. o articulaia protezei plasat n regiunea corespunztoare genunchiului cu rol de suport n faza de sprijin n cadrul schemei de mers, controlul minim al fazei pendulare i meninerea amplitudinii de micare pentru activitile cotidiene (ridicarea/aezarea de pe scaun, urcat i cobort scri). Poate fi cu un singur ax de micare i un singur punct de pivotare sau mai multe axe i cu mai multe centre de rotaie. o tija sau pilonul este tubul/tija prin care manonul este ataat de dispozitivul terminal; o dispozitivul terminal, piciorul protezei (n majoritatea cazurilor sub form de picior dar poate fi adaptat pentru mediul acvatic sau activiti sportive). Acesta asigur absorbia ocurilor, nlocuiete complexul articular anatomic al piciorului i gleznei. Dispozitivul terminal poate fi cu multiple axe de micare cu rspuns dinamic (permite pronaia i supinaia) indicat la persoanele tinere, dinamice, care practic diferite sporturi sau care permit doar un singur ax de micare (micarea de flexie plantar i dorsal). 8.3.3. Clasificarea protezelor O clasificarea sumar a protezelor pentru MI se face n funcie de: - nivelul amputaiei, - sistemul de construcie. n funcie de nivelul amputaiei: - pariale de picior; - Syme pentru dezarticulaia tibio-tarsian; - transtibial (la diferite nivele); - transfemural (la diferite nivele); - pentru dezarticulaia oldului.
n funcie de sistemele de construcie: 1. Protezele convenionale sau geriatrice, care sunt de obicei fabricate din lemn, piele, plastic. Au compartimentul de racordare de tip "plnie" care mbrac bontul doar pe suprafaa lui proximal lsndu-i liber captul. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 87
Interconectarea ntre compartimentul de racordare i piciorul artificial se face printr-un tub larg care are forma gambei pe care o nlocuiete. Articulaiile protezelor geriatrice au un singur grad de mobilitate care permite doar extensia i flexia (articulaie tip balama). Protezele "geriatrice" sunt limitate ca posibiliti de utilizare deoarece nu suport o ncrcare mare la greutate, fiind compatibile doar cu o activitate fizic redus a purttorului; n schimb, sunt estetice, uoare i ieftine. Din aceste motive ele sunt folosite de oameni mai n vrst, ceea ce le-a atras i denumirea de proteze geriatrice. 2. Protezele modulare sunt concepute astfel nct subansamblele i componentele s fie interschimbabile, avnd urmtoarele caracteristici: au compartimentul de racordare de tip "cup" care "mbrac" n totalitate suprafaa bontului, motiv pentru care mai sunt numite i proteze de contact. Componentele protezei situate ntre compartimentul de racordare i piciorul artificial sunt aezate n prelungirea axului osos al bontului ca un schelet metalic. Componentele protezei (cupa, articulaii, tub de racordare, picior) distincte, etajate, sunt nite module care la nevoie pot fi separate i nlocuite, ceea ce le-a atras i denumirea de proteze modulare. Aspectul de schelet metalic care le face asemanatoare protezelor tip pilon poate fi "cosmetizat" prin adugiri (din burete) care imit formele naturale. Articulaiile protezelor modulare au mai multe grade de mobilitate dect cele geriatrice. Unele micri articulare (extensia i flexia genunchiului) sunt asigurate de componente mecanice, mecanohidraulice, care la cele mai moderne tipuri de proteze modulare sunt controlate de procesoare electronice. Potezele modulare sunt mai funcionale i suport o ncrcare mare de greutate, ceea ce le recomand persoanelor cu activitate fizic normal sau intens; sunt ns mai scumpe. Pentru alegerea protezei adecvate pacienii beneficiaz de consiliere de specialitate, care are n vedere urmtoarele aspecte: - mobilizarea precoce a pacientului. Acesta trebuie informat i uneori chiar convins de utilitatea purtrii unei proteze provizorii, nc din momentul vindecrii chirurgicale a bontului, pentru c numai n acest fel durata recuperrii se scurteaz, iar efectul psihologic este important. - sigurana n utilizarea protezei - care trebuie s fie perceput de pacient ca sigur, att n ortostatism, ct i n mers. Aceste obiective sunt atinse prin personalizarea tuturor componentelor, adaptarea perfect (compartiment de racordare la membru, fixare, etc.); - condiia fizic influeneaz n mare msur alegerea protezei; persoanele cu condiie fizic mai precar li se recomand proteze convenionale iar celor cu o bun condiie fizic cele modulare; - stilul de via - influeneaz de asemenea alegerea tipului de protez, celor cu activitate fizic redus li se recomand protez convenional, iar celor activi profesional cea modular. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 88
Bibliografie specific 1. Alberto Esquenazi, Robert DiGiacomo (2001), Rehabilitation after amputation, Journal of the American Podiatric Medical Association, Volume 91, 2. Number 1 Eisert, O., & Tester, O.W. (1954). Dynamic exercises for lower extremity amputees. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 35, 695-704. 3. Powers, C.M., Boyd, L.A., Fontaine, C.A., & Perry, J. (1996). The influence of lowerextremity muscle force on gait characteristics in individuals with below-knee amputations secondary to vascular disease. Physical Therapy, 76, 369-377. 4. Salsich GB, & Mueller MJ (1997), Relationships between measures of function, strength and walking speed in patients with diabetes and transmetatarsal amputation. Clinical Rehabilitation, 11, 60-7. 5. Robert S. Gailey, M.S.Ed., Curtis R. Clark, Physical Therapy Management of Adult LowerLimb Amputees, Chapter 23 - Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles, http://www.oandplibrary.org 6. Robert S. Gailey, MSEd, PT and Ann M. Gailey, The Rehabilitation Series for Lower Extremity Amputees, MSPT 7. Paddy Rossbach, RN, Wound and skin care - A publication of the Amputee Coalition of America in partnership with the U.S. Army Amputee Patient Care Program 8. Ortoprofil (2009), Ghid pentru pacienii cu amputaii de membru inferior, http://www.ortoprofil.ro
CURS 9. KINETOTERAPIA N ARSURI
OBIECTIVE Studentul trebuie s cunoasc: 1. Tipuri de arsuri/ forme clinice 2. Evaluarea aspectului lezional 3. Clasificarea arsurilor 4. Caracteristicile primului ajutor 5. Kinetoterapia i terapia ocupaional
Arsurile sunt leziuni tisulare provocate de aciunea radiaiei calorice/termice, substanelor chimice, radiaii, curentului electric, substanelor radioactive. Profunzimea arsurilor depinde de intensitatea i timpul aciunii factorului lezional.
________________ 9.1. Tipuri de arsuri - arsurile termice arsuri produse de o surs extern de cldur, care produce creterea temperaturii la nivelul pielii i a esuturilor, cauznd moartea celulelor ce alctuiesc esuturile. Metale fierbini, lichide fierbini, gaze sau vapori supranclzii, corpi solizi incandesceni i focul, pot produce arsuri termice cnd intr n contact cu pielea. - arsurile produse de radiaii arsurile produse de expunerea prelungit la soare sau la alte surse de radiaii, precum razele X. - arsurile chimice arsuri dereminate de acizi puternici, baze, unele sruri, detergeni sau solveni care ajung n contact cu pielea sau cu ochii. - arsurile electrice arsuri provocate de curent electric. _______________ 9.2. Forme clinice Cel mai des se ntlnesc arsurile termice i chimice. Ambele cauze prezint un mare risc de accidente, att la copii ct i la vrstnici. Adulii sufer arsuri mai ales din cauza focului, n timp ce copiii sufer arsuri din cauza apei fiebini. Gravitatea unei arsuri se apreciaz prin 2 parametri: - ntinderea n suprafa, - gradul de profunzime al acesteia. Sistemul afectat: preponderent pielea, dar pot fi leziuni i ale muchilor, tendoanelor, esutului osos, cilor respiratorii, ochilor i esofagului (n combustii chimice). Pielea este cel mai ntins organ al corpului, fiind alctuit din mai multe straturi (la omul adult acoper o suprafata de circa 2 m2). Are o greutate de aproape 3 kg, ceea ce nseamn cam a 20-a parte din greutatea ntregului corp. Alturi de rolul de protecie mpotriva cldurii, luminii, rnilor i infeciilor, pielea mai ndeplinete urmtoarele roluri: - depozitarea apei i a grsimii, - este organ de sim, Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 90
- previne pierderile de ap, - previne ptrunderea bacteriilor n organism. Pielea are aadar un rol vital n termoreglare, n homeostazia hidro-ionic i n aprarea organsmului n infeciile exterioare. Agresiunea termic grav determin o pierdere important de cldur, dislocarea masiv a apei din diferite spaii lichidiene (deshidratare), pierderea de proteine i predispoziie la infecii.
Fig. nr. 35 Structura pielii1
Epiderma este stratul exterior, subire, al pielii i este format din urmtoarele trei pri: Stratum corneum (stratul cornos) Acest strat este format din keratinocite complet mature care conin proteine fibroase (keratine). Stratul exterior se rennoiete tot timpul. Stratum corneum oprete intrarea aproape a tuturor substanelor strine precum i pierderea fluidelor din corp. Keratinocite (celule scuamoase) Acest strat, chiar dedesubtul stratului cornos, conine keratinocite (celule scuamoase) vii, care se maturizeaz i formeaz stratum corneum. Stratul de baz Stratul de baz este cel mai profund strat al epidermei i conine celule de baz. Celulele de baz se divid permanent, formnd noi keratinocite care le nlocuiesc pe cele de la suprafaa pielii care se desprind. O celul ajunge n stratul extern n trei patru sptmni, aceasta fiind durata ei de via. Celulele moarte se desprind de piele sub forma unor solziori abia vizibili. Epiderma conine celulele pigmentare, melanocitele. Acestea produc
sursa: www.sfatulmedicului.ro
pigmenii numii melanin, pentru a ne proteja de efectele duntoare ale radiaiilor ultraviolete. Melanina absoarbe energia luminii, devenind mai nchis la culoare; Derma este stratul mijlociu al pielii. Derma conine urmtoarele: - vase de snge - vase limfatice - foliculi de pr - glande sudoripare - ghemuri de colagen - fibroblaste - nervi. Poriunea superioar a acesteia este nesat de o reea de colagen i elastin, care sunt nite proteine deosebite. Acestea asigur elasticitatea i flexibilitatea pielii. Acest strat conine i receptori pentru durere i atingere. Hipoderma este cel mai profund strat al pielii. Este format dintr-o reea de celule adipoase i colagen; ajut la pstrarea cldurii corpului i l protejeaz absorbind ocurile.
___________________________ 9.3. Evaluarea aspectului lezional Bilanul lezional al pacientului ars se face n funcie de suprafaa ars i de gradul de profunzime al arsurii. Pentru calcularea suprafeei arse se folosete regula lui Wallace numit i regula lui 9.
Fig. nr. 36 Regula lui Wallace/ Regula lui 9
Prin aceast regul se poate exprima n procente suprafaa ars a fiecrui segment de corp, care sunt exprimate cu cifra 9 sau multiplu de nou. De exemplu: arsura unui bra reprezint 9%, iar a ntregului membru inferior 18%. Arsura total a acestor suprafee ar afecta 27% din suprafaa corpului. Evaluarea suprafeei arse la nou-nscui i copii este mult diferit deoarece la aceast categorie de pacieni capul reprezint suprafaa cea mai mare i anume 18%, iar membrele inferioare sunt reprezentate de un procentaj mai mic comparativ cu adultul.
Tabel nr.9 Estimarea ntinderii arsurii (%) pe baza localizrii arsurii pe pri izolate ale corpului [*]1 PARTE A CORPULUI 0-1 ani 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani ADULT 19 17 13 11 9 7 Cap 2 2 2 2 2 2 Gt 13 13 13 13 13 13 Trunchi anterior 13 13 13 13 13 13 Trunchi posterior 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 Fesa dreapt 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 Fesa stng 1 1 1 1 1 1 Zona genital 4 4 4 4 4 4 Bra drept 4 4 4 4 4 4 Bra stng 3 3 3 3 3 3 Antebra drept 3 3 3 3 3 3 Antebra stng 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 Mn dreapt 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 Mn stng 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5 Coaps dreapt 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5 Coaps stng 5 5 5.5 6 6.5 7 Gamb dreapt 5 5 5.5 6 6.5 7 Gamb stng 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 Picior drept 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 Picior stng
*
Estimrile izolate (pe pri ale corpului) sunt adunate pentru a obine o estimare acurat a suprafeei corpului afectat de arsur.
______________________
Surgery MCQs (Burns), 30 Mai, 2011, sursa: http://pgmcqs.com
9.4. Clasificarea arsurilor Arsurile sunt clasificate n arsuri de gradul I, II, III i IV n funcie de gradul de distrugere al esuturilor i profunzimea arsurii. 1. Arsurile de gradul I (superficiale) Arsur grd.I Arsurile de gradul I afecteaz doar epiderma. Se manifest prin roeaa pielii, edem local, durere, frisoane. Arsura tipic de gradul I este eritemul solar, produs prin expunerea ndelungat i neraional la soare. Dureaz 3- 4 zile, dup care roeaa Fig.nr.36A Arsura de gradul I1 scade fiind nlocuit de o pigmentaie brun, urmat de descoamaie. Afectarea pe termen lung este rar i de obicei const n accentuarea sau deteriorarea culorii pielii. Vindecare fr cicatrice n 2 - 3 zile. 2. Arsurile de gradul II Intereseaz epidermul pe care-l decoleaz de derm Arsur grd.II provocnd apariia flictenelor, vezicule (bici) pline cu lichid glbui, care nu este altceva dect plasm sangvin extravazat. Acest tip de arsur este provocat de lichide fierbini sau metale incandescente, care au acionat o durat scurt asupra pielii. Este cea Fig.nr.36B Arsura de gradul II2 mai dureroas pentru c sunt atinse terminaiile nervoase de la acest nivel. Vindecare fr cicatrice n 10 - 12 zile. 3. Arsurile de gradul III Arsur grd.III Arsurile de gradul III distrug epiderma i derma. Pot de asemenea distruge oasele, muchii i tendoanele aflate sub piele n zona afectat. Locul arsurii are culoarea alb i este carbonizat. Nu exist sensibilitate n zona respectiv ntruct terminaiile nervoase Fig.nr. 36C Arsura de gradul III3 sunt distruse. Se formeaz cicatrici dermale n 2 - 3 sptmni.
1, 2, 3
Degrees of Burn Injuries: Gulfport Burn Lawyers Can Help You Assess the Severity of Your Burn Injury, sursa: http://www.gulfportburninjurylawyer.co
4. Arsurile de gradul IV Necroza total a tuturor straturilor pielii, a muchilor, tendoanelor i esutului osos cu cruste negre. Arsurile de gradul IV de regul necesit intervenii chirurgicale. Arsurile care acoper 10% din corpul unui copil i 15-20% din corpul unui adult, sunt considerate rni majore i necesit o perioad lung de spitalizare i recuperare.
Gradul I Gradul II superficial Gradul II profund Gradul III
Gradul IV Fig.nr.36D Arsura de gradul IV1
___________________ 9.5. Indicele prognostic Indicele prognostic (IP), reprezint produsul dintre suprafaa ars i profunzime (n concepia actual arsura este privit ca un volum). El se calculeaz nmulind suprafaa ars n procente cu gradul cel mai mare al arsurii. Suprafa ars x gradul cel mai mare al arsurii Valoric exist mai multe aspecte ale IP: - IP = 0 - 40 : evoluie fr complicaii - IP = 40- 60 : evoluie cu posibile complicaii - IP = 60- 80 : evoluie cu complicaii n 50% din cazuri - IP = 80 -100 : complicaii majoritare - IP = 100 -140 : apare posibilitatea deceselor - IP = 140 - 160 : decese n 50% din cazuri - IP = 180- 200 : decesele predomin - IP peste 200: decesele sunt regul Indicele prognostic (IP) e agravat de : - vrste extreme (copii, btrni); - situaii biologice (puberatate, sarcin); - tare organice (diabet, neoplazii, denutriie); - traumatisme asociate. __________________
1
Surgery MCQs (Burns), 30 Mai, 2011, sursa: http://pgmcqs.com
9.6. Efectele arsurilor O arsur sever poate determina o afectare grav, nu numai din punct de vedere fizic, ci i psihic. Afecteaz nu numai victima ci ntreaga familie. Persoanele care au suferit arsuri severe, pot rmne cu anumite disabiliti, pot fi desfigurai, pot suferi amputaii, pierderea mobilitii, cicatrici retractile i infecii. De asemenea, arsurile severe pot ptrunde n straturile profunde ale pielii, afectnd alte structuri precum muchii. Arsurile pot provoca de asemenea, probleme emoionale precum depresie, anxietate, comaruri sau amintiri pariale ale evenimentului traumatizant. Localizri periculoase i arsuri grave sunt: faa, gtul, pentru c arsurile la acest nivel pot fi urmate de complicaii la nivelul aparatului respirator; toate arsurile care sunt n apropierea feei (pleoape), minii, perineului, zonele de flexie ale membrelor, leziuni circulare la nivelul membrelor; arsurile care depasesc mai mult de 30% din suprafaa ars, indiferent de gradul de arsur; arsurile de gradul III i care depaesc 10% din suprafaa corpului; arsurile complicate cu fracturi i cu distrugeri masive de esuturi moi; arsuri profunde cauzate de substane acide sau de curent electric.
______________________________ 9.7. Caracteristici ale primului ajutor 9.7.1. Arsurile provocate de flacr n aceste situaii este important oprirea ct mai rapid a arderii prin nvelirea rapid ntr-o ptur pentru a stinge flcrile sau cu jet de ap. Acest lucru este valabil i pentru situaiile cnd flacra este deja stins, deoarece n acest moment arsura se poate propaga n continuare n profunzime. Se pune zona respectiva sub jet de ap rece sau se aplic o compres cu ap rece, apoi se acoper arsura cu o compres steril. Se pot aplica sprayuri sau creme special destinate pielii arse. Se ndeparteaz hainele pacientului cu condiia ca acestea s nu fie lipite de piele iar manevra de dezbrcare s produc distrugeri tisulare. Odat cu dezbrcarea pacientului se va asigura protecia acestuia de hipotermie. Nu se ndeprteaz hainele lipite de pielea ars. Se pun comprese cu ap rece pe zonele afectate. 9.7.2. Arsurile provocate de substane chimice Splarea suprafeei arse cu jet de ap. n aceste situaii trebuie s fie de o durat mai mare, pentru a fi siguri c se ndeparteaz orice urm de substan cauzatoare. Profunzimea arsurii este direct proporional cu timpul de contact, de concentraia substanei i proprietile substanei.
9.7.3. Arsurile provocate de curentul electric Este important ndeprtarea pacientului de sursa de curent (sau invers). Arsurile electrice produc leziuni att la suprafa ct i n profunzimea organismului. esuturile sunt distruse prin mecanism termic. Se caut poarta de intrare i poarta de ieire a curentului electric. Acest lucru este important pentru c ne furnizeaz informaii privind traseul urmat de curent prin organism. Distrugerea tisular este maxim la punctul de intrare. Daca sunt interesate vase importante apar gangrene iar dac traseul intersecteaz inima pot aprea tulburri n activitatea inimii deosebit de grave, chiar moartea. Nu se atinge victima pn cnd curentul electric nu este ntrerupt sau att timp ct victima se mai afl n contact cu sursa, pentru c se poate electrocuta i salvatorul. Daca victima nu respir, se menin deschise cile aeriene, se fac respiraii artificiale. Dac nu respir i nu are puls, se adaug i masaj cardiac. Generaliti: Jetul de ap trebuie folosit numai pentru regiunile afectate. Este interzis folosirea cremelor, unguentelor, substanelor uleioase. Se folosesc pe ct posibil pansamente sterile sau crpe foarte curate, umezite. Nu se pune ghea n contact direct cu tegumentul. Se acoper pacientul pentru a preveni pierderea de caldur. __________________________________ 9.8. Kinetoterapia i terapia ocupaional Echipa de recuperare Datorit faptului c arsurile pot afecta numeroase funcii i sisteme ale organismului, necesitatea recuperrii poate deveni esenial. Pacienii cu arsuri necesit serviciile medicului specialist, care lucreaz mpreun cu o echip multidisciplinar din care fac parte: chirurgul plastician, internistul, medicul ortoped, specialistul n boli infecioase, psihiatrul, asistente specializate n tratarea arsurilor, psihologul, kinetoterapeutul, terapeutul ocupaional, dieteticianul, asistentul social, etc. Kinetoterapia i terapia ocupaional ncep devreme, n cazul pacienilor cu arsuri, care sunt spitalizai, imediat ce este permis din partea medicului. Tehnicile folosite de kinetoterapeut au ca scop mbuntirea posibilitilor motrice i funcionale i reducerea formrii cicatricilor. Protocolul recuperrii include urmtoarele mijloace: - Imobilizri - Posturarea membrelor i corpului - Exerciii pasive i active - Masajul - Asistare la reluarea mersului - Asistare la efectuarea ADL-urilor, pn la revenirea abilitii i a funcionalitii normale Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 97
9.8.1. Programul de recuperare Recuperarea arsurilor ncepe n timpul tratamentului fazei acute i poate dura de la cteva zile, la cteva luni sau chiar ani, n funcie de extinderea arsurii. Programul de recuperare trebuie s fie individualizat, astfel conceput nct s vin n ntmpinarea necesitilor pacientului. Programul de recuperare cuprinde: - ngrijirea complex a rnii - managementul durerii - reconstrucie cosmetic/grefe de piele (chirurgie plastic) - kinetoterapia, incluznd: posturri, imobilizri, masaj i exerciii fizice - terapie ocupaional (ADL) - psihoterapie pentru ameliorarea modificrilor psiho-emoionale (depresia, anxietatea, sentimentul de vin i insomnia) - consiliere privind dieta. Toate aceste aspecte asigur obinerea unui maxim de recuperare posibil al acestor pacieni. Odat ce pacientul a fost stabilizat (funciile vitale sunt asigurate), funcionalitatea i aspectul cosmetic devin cele mai importante aspecte de care trebuie s se in cont pentru a asigura calitatea vieii. Recuperarea pacientului trebuie s nceap n faza acut i va continua pn la cicatrizare i reluarea funcionalitii. 9.8.2. Principiile recuperrii optime i rapide Principiile care trebuiesc aplicate ct mai repede dup arsur pentru a asigura recuperarea optim i rapid a pacientului, sunt: recuperarea ncepe din prima zi a accidentului (exerciiile pentru creterea mobilitii trebuie ncepute din prima zi a accidentului); obiectivele recuperrii pacienilor cu arsuri sunt: - asigurarea cicatrizrii sau grefelor de piele prin ngrijirea atent a arsurii, - prevenirea i limitarea reducerii amplitudinii de micare articular, - prevenirea sau reducerea contracturilor, - prevenirea sau minimizarea poziiilor vicioase anatomice, - prevenirea hipotrofiei musculare, - mbuntirea fitnessului cardio-vascular, - obinerea independenei n ADL-uri, - revenirea organismului la maximum de funcionalitate, - mbuntirea calitii vieii sub toate aspectele: psihic, emoional i social. - reluarea activitii profesionale, sociale etc. a pacientului ct mai repede i mai complet posibil. programul de kinetoterapie trebuie s fie individualizat; se evit perioadele lungi de imobilizare, fiecare segment al corpului care se poate mica liber trebuie mobilizat frecvent; Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 98
pentru fiecare pacient va fi conceput un plan individualizat de recuperare i reluare a ADL-urilor, plan care va fi revizuit i readaptat n funcie de necesiti. Mobilizarea precoce, ridicarea la marginea patului, mersul, reluarea ADLurilor trebuie instituite precoce, iar extremitile trebuie frecvent mobilizate activ, pe parcursul fiecrei zile. Acest gen de exerciii pot preveni hipotrofia muscular i pot stimula apetitul. Se va reduce astfel i riscul apariiei escarelor. De asemenea, meninerea poziiei aezat n scaun pe o anumit perioad a zilei va crete volumele respiratorii, va normaliza respiraia i i va reda pacientului senzaia de normalitate. Posturarea adecvat este esenial pentru prevenirea contracturilor. Frecvent, pacienii dezvolt contracturi att la nivelul articulaiilor membrului afectat ct i a celui sntos. Incidena apariiei contracturilor n perioada procesului de vindecare poate fi redus dac se vor efectua frecvent micri active i chiar pasive corespunztoare, precum i o posturare corect. Pacientul i familia trebuie informai asupra importanei nceperii precoce a exerciiilor i a posturrii corecte n timpul somnului i odihnei. Se vor executa mobilizri active i pasive (unde este cazul) n toate articulaiile, de mai multe ori pe zi, dac nu exist contraindicaii majore (fracturi). Pacienii cu rni deschise datorate prelevrii de esut sntos sau datorit fasciotomiilor, i pot mica, de obicei activ, aceste segmente, mai ales dac terapia e instituit precoce. Cnd mobilizarea activ precoce este insuficient sau imposibil, este indicat mobilizarea pasiv. Aceste mobilizri devin proceduri delicate n cazul pacienilor cu edeme sau anchiloze. Programul kinetic va cuprinde perioade frecvente de exerciii izometrice i izotonice, cu durat redus (3-5 min.), n fiecare or. Dac pacientul e capabil s menin acest program cteva zile (2-3 zile) fr s oboseasc, edinele de exerciii trebuie s cresc progresiv ca durat i s scad ca frecven. Aceste perioade mai lungi de exerciii vor avea ca rezultat creterea tonusului muscular i prevenirea hipotrofiei. Refacerea mobilitii poate fi ncurajat, permind pacientului s-i ndeplineasc singur ADL-urile. Splatul prului, al dinilor, hrnirea, mersul pn la baie sau hidroterapia, precum i toaleta permanent a plgii, poate facilita refacerea mobilitii funcionale a minii sau membrelor superioare, a membrelor inferioare, oferindu-i pacientului senzaia de independen n controlul mediului nconjurtor. Vor fi puse la dispoziia pacientului toate dispozitivele ajuttoare necesare facilitrii acestor aciuni. Cooperarea bolnavului i programele de mobilizri pasive sau active s-ar putea s nu fie suficiente n lupta mpotriva apariiei deformrilor i contracturilor. n aceste situaii, posturarea devine necesar i important. Posturarea corect este
obligatorie pentru meninerea mobilitii articulare. Beneficiile obinute ntr-o edin de exerciii pot fi pierdute n 8 ore de somn ntr-o poziie vicioas, confortabil de altfel. Majoritatea pacienilor vor ncerca meninerea acestor posturi pe perioada odihnei, chiar dac sunt contraindicate, datorit faptului c sunt confortabile (ex. pern pentru a-i susine capul). Acest lucru e contraindicat n arsurile gtului i a prii inferioare a feei. 9.8.3. Posturarea corect Postura corect va ine cont de prezena edemelor n extremiti. Prile edemaiate trebuie meninute la un nivel deasupra inimii pentru a favoriza drenajul limfatic i reduce edemul. Membrele trebuie meninute n postur antidecliv pentru favorizarea ntoarcerii venoase.
Tabel nr.10 Strategii de posturare pentru prevenirea atitudinilor vicioase
Zona afectat de arsur partea anterioar a gtului zona axilar
Atitudine Micarea Postur indicat vicioas limitat frecvent flexie hiperexten utilizarea unei saltea duble sia poziionat n extensie. adducie abducia, i rotaie flexia i intern rotaia extern
gtul
braul abd 80-90, coatele extinse, extensie de 30-40 a pumnului, articulaiile MCF vor fi n uoar flexie, articulaiile interfalangiene (IF) vor avea o poziie de semiflexie sau n extensie, policele va fi n ntr-o poziie de opozabilitate. zona flexie i extensia i atel n extensie. cotului pronaie supinaia la nivelul mna n extensia poziie elevat/antidecliv a mnii i minii ghiar pumnului, antebraului, pumnul n extensie, MCF flexia flexie, IF proximale i distale extensie, MCF, policele n opoziie. extensia IF proximale i distale, opoziia policelui la nivelul flexia extensia DD cu oldurile i genunchii n extensie. prii coapselor coapselor inferioare i a genunchil trunchiului or anterior i Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 100
a coapselor genunchi glezn
flexie extensia atel la nivelul genunchiului posterior. picior var- toate ortez AFO ce menine piciorul la 90 cu equin micrile decupaj n zona tendonului achilian. n special flexia dorsal
Imobilizarea cu atele Atelele sunt indicate la pacieni comatoi, zone edemaiate i pentru stabilizarea fracturilor minore. Atelele sunt fabricate din diverse materiale, n general material termoplastic. Acestea se pot modela direct pe pacient pentru a i se potrivi ct mai bine. Se aplic dup mbrcare, fiind asigurate i fixate cu benzi elastice. Abordarea unei fracturi dac zona din jur e ars, prezint unele probleme speciale. Fracturile simple, de obicei, sunt imobilizate cu atele. O fractur mai complicat necesit o fixare mai bun, care nu poate fi asigurat de atele, ci doar cu aparat gipsat. Mna i pumnul sunt zone care necesit atelare precoce dup arsur. Flexia este considerat poziia de repaus a ncheieturii, cu tendin de hiperextensie din MCF i flexia articulaiilor IF., uoar abducie i rotaie a policelui. Poziiile vicioase sunt de obicei prevenite prin posturarea n extensie a pumnului. Atelele sunt frecvent utilizate n cazul grefelor la nivelul extremitilor, pentru a permite o grefare corespunztoare. n aceste cazuri, atelele sunt aplicate n sala de operaie, dup pansare i mbrcare. Se vor evita exerciiile de mobilitate n primele 4-5 zile, dup care se vor executa mobilizri active i pasive. Cam n aprox. 7 zile, pacientul trebuie s i recupereze mobilitatea total. ____________________________ 9.9. Controlul evoluiei cicatricilor Studiile au demonstrat c aplicarea unui bandaj compresiv poate s previn apariia cicatricilor hipertrofice. Acestea pot fi definite ca cicatrici proeminente, mrite de volum. Acest tip de cicatrice este consecina acumulrii neadecvate a colagenului la nivelul leziunii, pe perioada vindecrii. Etiologia rmne necunoscut, dei s-a constatat c cicatricea hipertrofic apare mai frecvent la indivizii de culoare. Benzile elastice, ciorapii elastici, corsetele trebuie aplicate n toate cazurile de arsuri pentru a preveni formarea cicatricilor hipertrofice. n timpul fazei acute post arsur se pot aplica bandaje compresive pe leziunile aflate n proces de vindecare. Ciorapii elastici pot fi folosii dup vindecarea arsurii, dar cu pstrarea unor bree n ciorap.
Corsetul trebuie purtat 24 de ore din 24 pe toate zonele afectate, pn la definitivarea cicatricilor. Trebuie executate cte dou corsete elastice pentru fiecare pacient, pentru a putea fi schimbate ntre ele, astfel nct s poat fi meninute curate. Corsetul curat se aplic dup o baie prealabil. Definitivarea cicatricii dureaz pn la 1 2 ani de la momentul arsurii, uneori chiar mai mult i e semnalat de dispariia eritemului i nmuierea esutului cicatricii. Pn la formarea cicatricii definitive exist un risc permanent de formare a cicatricilor hipertrofice i a contracturilor consecutive. ___________ 9.10. Masajul Arsurile determin dureri, prurit/mncrimi, anxietate, att datorit arsurii n sine, ct i a procesului de vindecare/cicatrizare. Studii efectuate n acest sens au artat c masajul zonei apropiate arsurii uureaz aceste simptome att n tratamentul de urgen ct i n faza de recuperare. Studii recente au demnostrat c efectuarea masajului general timp de 20-30 de minute zilnic, dup efectuarea toaletei plgii, timp de o sptmn, are urmtoarele efecte: 1. Reducerea anxietii; 2. Scderea frecvenei pulsului (un potenial semn al mbuntirii strii de relaxare sau/ i a reducerii durerii); 3. Scderea nivelului de cortisol (un hormon care indic prezena stresului n organism); 4. Reducerea durerii; 5. mbuntirea dispoziiei (inclusiv reducerea depresiei i a furiei). Asupra arsurilor cicatrizante se recomand aplicarea a 1-2 edine de masaj zilnic, n funcie de starea esuturilor. Se va aciona asupra bridelor i a induraiilor, prin presiuni de intensitate cresctoare, asociate cu mobilizri ale cicatricii pe planurile subiacente. Pe msura ameliorrii cicatrizrii se vor aplica cu pruden ntinderi ale cicatricii i frmntat, prinznd ntre policele i indexul celor dou mini cicatricea i planurile subcutanate. De cele mai multe ori, bridele cicatriciale din arsuri sunt foarte groase, rezolvarea lor cernd mult timp, asupra lor putndu-se aciona cu ntinderi mobilizatoare ritmice i vibraii insistente. Masajul zonei de grani dintre esutul sntos i cel afectat este foarte important n scopul restabilirii legturilor funcionale dintre acestea. S-a efectuat un studiu pe 20 de pacieni, n care la un grup s-a efectuat masaj pe lng tratamentul standard i la alt grup doar tratament standard pe perioada recuperrii (ntre 80-165 zile de la producerea arsurii). Pacienii din primul grup au beneficiat de 30 de minute de masaj de dou ori pe sptmn, pe lng tratamentul standard (constnd n kinetoterapie i terapie ocupaional, examinri regulate de ctre medic, medicaie pentru simptome: durere i prurit). Aceti pacieni au nregistrat reducerea semnificativ a durerii, pruritului, anxietii, depresiei i dispoziiei, n comparaie cu pacienii care au beneficiat doar de tratamentul standard. _____________________ Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 102
9.11. Stimularea electric Stimularea electric a nervului transcutanat (TENS) este o metod de stimulare electric controlat, de joas frecven, a pielii, pentru a reduce durerea. Studii recente au demonstrat c TENS aplicat n punctele de acupunctur (denumit i electroacupunctur) la nivelul urechii (acupunctur auricular), are ca efect reducerea durerii n caz de arsuri. Un studiu efectuat pe dou loturi a cte 11 pacieni, la care s-a aplicat TENS i administrare de pilule placebo, a relevat reducerea durerii cu 70%, la 7 din pacienii la care s-a administrat TENS i doar la 2 din cei crora li s-a administrat pilula placebo. _____________________ 9.12. Recuperarea psihic Avnd n vedere implicaiile psihosociale ale arsurii, recuperarea ncepe odat cu intrarea pacientului n faza acut i continu pe toat perioada recuperrii. Statusul cognitiv i emoional al pacientului i familiei sale joac un rol deosebit de important n succesul sau euarea tratamentului arsurii n fiecare stadiu al evoluiei arsurii spre vindecare. Dei toat lumea interacioneaz cu pacientul, aspectele psihosociale ale tratamentului sunt rezolvate de membrii echipei care au experien n domeniu. Un membru al acestui grup evalueaz fiecare pacient i familie i face recomandri privind aspectele psihosociale ale planului de tratament. Echipa furnizeaz i sprijin emoional, instruire privind tratamentul arsurilor i intervenii psihoterapeutice, dac este necesar, pentru a dezvolta capacitatea familiei de a crea un mediu propice vindecrii pacientului. Se lucreaz cu pacientul prin psihoterapie i terapie medicamentoas pentru a rezolva problemele legate de team, durere, anxietate, mnie, depresie i respectul de sine, n mod adecvat vrstei pacientului. n arsurile pediatrice, o atenie deosebit se acord cazurilor n care se suspecteaz abuzul sau neglijarea. Cnd originea arsurilor pare suspect, este extrem de important documentarea asupra motivelor de suspiciune i examinarea copilului pentru semne de rniri anterioare (de exemplu examene radiologice ale oaselor lungi). Copilul nu se va externa fr aprobarea serviciilor de Protecia Copilului. Deoarece starea de bine (psihic) a pacientului este strns legat de cea fizic, este extrem de important buna comunicare ntre membrii echipei. Membri ai echipei serviciilor familiale particip la vizitele de diminea, rapoartele de gard, discuiile privind externrile, i la alte discuii interdisciplinare. n plus, un membru din echip este permanent la dispoziia pacientului, fiind de gard la domiciliu. n cazul persoanelor care prezint arsuri, aspectele psihosociale sunt tratate la fel ca cele legate de team, durere, anxietate, mnie, suprare, depresie i respectul de sine. Fiecare pacient este examinat de un asistent social i de un psihiatru, pentru evaluare. Dup evaluare, asistentul social i echipa psihiatric vor face recomandri pentru tratament. Ei vor urmri pacientul, dac este necesar, pn la externare. Dei aceste persoane nu vor putea face vizitele zilnice cu studenii i rezidenii, comunic n permanen prin completarea fiei pacientului. Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 103
Bibliografie specific 1. Bowden, M.L., Thompson, P.D., & Prasad, J.K. (1989). Factors influencing return to employment after burn injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, (70), 772-774. 2. Burgess, M.C. (1991). Initial management of a patient with extensive burn injury. Critical Care Nursing Clinics of North America, 3 (2), 165-179 3. Calistro, A.M. (1993). Burn basics and beyond. RN, March: 26-32 4. Corbea Constantin (2009), Evaluarea disfunciei pulmonare la marii ari, teza de doctorat, Universitatea din Craiova 5. David N Herndon ((2007), Total Burn Care,Third Edition, Saunders Elsevier 6. Fisher, S., & Helm, P. (1984). Comprehensive rehabilitation in burns. Baltimore: Williams and Wilkens. 7. Helm, P.A., & Walker, S. (1992). Return to work after burn injury. Journal of Burn Care and Rehabilitation, 13 (1), 53-57. 8. Jonkam, Collette C.; Enkhbaatar, Perenlei; Nakano, Yoshimitsu; Boehm, Thomas; Wang, Jianpu; Nussberger, Juerg; Esechie, Aimalohi; Traber, Lillian D.; Herndon, David; Traber, Daniel (2007) Effects of the Bradykinin B2 Receptor Antagonist I on Microvascular Permeability After Thermal Injury in Sheep.Shock, December, - Volume 28 - Issue 6 - pp 704-709 9. Johnson, C.L. (1984). Physical therapists as scar modifiers. American Physical Therapy Association Journal, 64 (8), 1381-1387. 10. John B. Cone MD, FACS (2005),Wats new in general surgery:Burns and metabolism, Journal of the American College of Surgeon.Vol.200.Issue4, April, pages 607-615 11. Rebeca Sloan (1995), An Easy Guide to Outpatient Burn Rehabilitation, Research Utilization Sport and Help 12. Seymour I. Schwartz (2007), Principiile chirurgiei, Editura Teora, vol I, pag.227 - 263
CURS 10. CONDUITA TERAPEUTIC LA LOCUL ACCIDENTULUI N TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE I CRANIOCEREBRALE

OBIECTIVE Studentul trebuie s cunoasc: 1. Ce sunt traumatismele coloanei vertebrale i cele cranio-cerebrale? 2. Conduita la locul accidentului n caz de traumatism al coloanei vertebrale 3. Conduita la locul accidentului n caz de traumatisme craniocerebrale
__________________________________ 10.1.Traumatismele coloanei vertebrale Traumatismele coloanei vertebrale (luxaii, fracturi ale corpurilor vertebrale i/ sau apofizelor vertebrale) pot s dea leziuni ale mduvei (contuzie, compresie prin framentele osoase, seciune parial sau total).
Conduita la locul accidentului: - se poate ca n cazul unor fracturi importante, fr deplasarea fragmentelor osoase, prin manevrele intempestive de prim ajutor sau n timpul transportului, o fractur vertebal fr leziunea mduvei s se transforme ntr-o leziune medular. De aceea la orice suspiciune de fractur a coloanei vertebrale (accidente rutiere, czturi de la nlime, srituri n bazine, etc.) se vor respecta unele directive: - se va evita tentativa de ridicare a traumatizatului; - se va cerceta posibilitatea unei leziuni medulare prin neparea uoar sau zgrierea extremitilor chiar i la traumatizatul incontient, care trebuie s reacioneze dac nu are o leziune medular; - dac pacientul este contient, este invitat s fac micri simple ale membrelor; - prin interogare se poate afla prezena unor parestezii (amoreli, furnicturi, nepturi); - mbrcmintea va fi ndeprtat de pe pacient prin tiere, nu prin dezbrcare, care presupune micri de mobilizare a coloanei cu risc de deplasare a fragmentelor osoase; - examinarea pacientului se face n poziia de DD sau n cea n care a fost gsit pacientul (dac leziunile asociate i starea de contien o permit); - dac sunt necesare micri de rotaie a bolnavului, acestea se vor face n acelai timp de mai multe persoane, pentru a evita rotaia trunchiului (i deci a coloanei); - este foarte important ca la orice accident, nicio victim s nu fie ridicat prin prize la nivel axilar i MI; - accidentatul contorsionat ntr-un vehicul sau gsit ntr-o poziie eznd (ex. sub drmturi, etc.) va fi degajat/mobilizat fr a se exercita traciuni pe membre, sau flectarea i rotaia trunchiului i extremitii cefalice; Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 105
- ridicarea/mobilizarea traumatizatului din DD se va face de ctre 3-4 persoane care i sincronizeaz micrile astfel nct trunchiul, MI i capul s rmn permanent n aceai linie. n cazul suspiciunii de fractur cervical tehnica manevrrii segmentului cefalic este de hiperextensie i taciune continu a capului; - ridicarea i mobilizarea pacientului se face cu deosebit grij, evitndu-se torsiunea axului cranio-cervico-toracic; - transportul se va face pe targ sau pe suprafa rigid i aezarea sub regiunea cervical, lombar i spaiul popliteu a unor suluri mici pentru meninerea curburilor normale. Traumatizatul va fi imobilizat prin benzi transversale pe targ. n cazul fracturilor coloanei cervicale se vor lua msuri suplimentare de fixare a capului i gtului fa de trunchi prin aplicarea de coliere cervicale sau, n lipsa acestora, fixarea capului i gtului ntre dou pturi groase rulate. - n cazuri excepionale, cnd este imposibil utilizarea i improvizarea unei suprafee tari pentru transport, se accept i transportul pacientului pe o ptur, aezat n DV i capul rotat stg. sau dr. (cu excepia suspecilor de leziune cervical), asigurndu-se astfel poziia de extensie a coloanei. ____________________________________ 10.2. Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) - reprezint totalitatea fenomenelor clinice i/sau paraclinice ce apar ca urmare a aciunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene i coninutului acesteia. TCC-urile pot fi nchise i deschise, mecanismele traumatice fizice pot determina: - leziuni ale scalpului (escoriaii, echimoze, plgi); - leziuni ale cutiei craniene (fracturi); - leziuni cerebrale (contuzie, dilacerare1, hematom intracerebral, edem cerebral). Conduita la locul accidentului: - examen rapid pentru aprecierea funciilor vitale i strii de contien; - asigurarea respiraiei prin controlul digital al permeabilitii cilor respiratorii i ndeprtrii corpilor strini din cavitatea bucal; - poziionarea pacientului: - DL cu un sul/pern ntre genunchi, DL sau DV cu capul sprijint pe antebra pentru a preveni cderea limbii i asfixia pacientului, mpiedicrii aspiraiei coninutului gastric sau vrsturilor; - transportul se face pe o suprafa rigid meninndu-se i pe timpul transportului poziia de DL sau DV cu capul pe antebra. Este contraindicat
Disociere masiv sau ruptur a unui esut sau organ, consecutiv unor procese traumatice, inflamatorii, supurative sau gangrenoase. 2) D. cerebrala const n ruptura substanei cerebrale, de origine traumatic, tumoral sau hemoragic. (Dicionar medical on-line)
transportul i poziionarea pacientului n DD datorit riscului de asfixie i aspiraie a coninutului gastric. - TCC sunt foarte sensibili la mobilizare i trepidaiile determinate de transport, de aceea viteza de deplasare nu trebuie s depeasc 50 km/h. Tratamentul de specialitate se face n unitatea spitaliceasc, respectiv secia de terapie intensiv.
Bibliografie specific 1. American College of Emergency Physicians (2009), What to do in a medical emergency: Neck or back injury http://www.emergencycareforyou.org/EmergencyManual/WhatToDoInMedicalEmergency/Defa ult.aspx?id=258&terms=spinal+injuries. Accessed Oct. 17, 2. EBIC Guidelines for Management of Severe Head Injury in Adults. Acta Neurochir (Wien) 1997;139:286-294 3. Guidelines for Severe Head Injury Mangement - J Neurotrauma 2000;17(6-7):471-8 4. Johnson GE. Spine injuries (2005) In: Hall JB, et al. Principles of Critical Care. 3rd ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill;. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=2298029. Accessed Oct. 17, 2009. 5. Larson JL Jr. (2009), Injuries to the spine http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=612549. Accessed Oct. 17, ll 6. Tintinalli JE, et al. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill; 2006. 7. Thomas G. Saul (1998), Management of head injuries, American College of Surgeons Committee on Trauma, http://www.facs.org/trauma/publications/headinjury.pdf
Bibliografie general 1. Albu, Adriana, Albu, C., Petru, I. (2001) Asistena n familie a persoanei cu deficien funcional. Tehnici de ngrijire i manevrare a bolnavului, Editura Polirom, Iai. 2. Albu, C., Albu, Adriana, Vlad T.-L. (2004) Kinetoterapia pasiv, Editura Polirom, Iai. 3. Branea, Ioan (1997) Medicul salvrii, Editura Mirton, Timioara. 4. Cordun, Mariana (1999) Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti. 5. Kirstel, K.H. (1998) ngrijirea bolnavului, Editura All Educational, Bucureti. 6. Mzes, C. (1999) Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucureti. 7. OSullivan, Susan, Schmitz, T. (1988) Physical rehabilitation assessment and treatment, F.A. Davis Company, Philadelphia. 8. Popa, Daiana, Popa, V. (1999) Terapia ocupaional pentru bolnavii cu deficiene fizice, Editura Universitii din Oradea, Oradea. 9. Sbenghe, T. (2002) Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucureti. 10. Titirc, Lucreia (1994) Breviar de explorri funcionale i ngrijiri speciale acordate bolnavului, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti.

Tehnici Manevr Boln - Suport de Curs - Modificat

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tehnici Manevr Boln - Suport de Curs - Modificat

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE GEOGRAFIE, TURISM I SPORT DEPARTAMENTUL DE EDUCAIE FIZIC, SPORT I KINETOTERAPIE Decembrie, 2011

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 4

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 5

Fig.nr.2 Componentele vertebrei

- fibrocartilajul (annulus fibrosus), care nconjoar nucleul pulpos (Lindh 1989).

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 6

Protruzie discal1 Partea 1 posterioar a discului

Nucleul pulpos Rdcina nervului spinal

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 7

Fora impus (greutatea)

Fulcrum - Suportul pe care pivoteaz prghia

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 8

Fig.nr.9 i 10 Forele interne pentru o anumit greutate extern

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 9

Sindrom de tunel carpian

Edem cu durere n jurul articulaiei.

Durere i rigiditate cu eritem.

MSI TYPE DESCRIPTION SIGNS AND SYMPTOMS

Activitate 1. Lrgete baza de susinere 2. Coboar centrul de greutate

3. Stabilizeaz coloana. 4. Evit rotirea trunchiului i a genunchilor.

5. ine braele apropiate de trunchi.

Activitate 1. ine braele aproape de trunchi

2. Stabilizeaz coloana lombar joas.

3. Folosete membrele inferioare.

4. ine greutatea aproape de trunchi. 5. Evit rotarea.

Activitate Evitarea lucrului n poziii neobinuite

Dac nu se poate evita lucrul n poziii neobinuite

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 18

CURS 2. MIJLOACE AJUTTOARE DE TRANSFER

Fig.nr.11 Evaluarea factorilor de risc

Dispozitiv Lift mecanic de transfer total

Dispozitiv ajuttor pentru transfer ortostatic

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 21

Centura pentru mers

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 22

Banca de transfer pentru baie

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 23

CURS 3. PAI DE URMAT N STABILIREA PLANULUI DE MANEVRARE A PACIENTULUI

_____________________________ 3.1. Pasul 1. Evaluarea pacientului

Cogniie Memorie Judecat Capacitatea de decizie Concentrarea Abilitatea de a urma ordine

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 24

Deficite senzoriale: - senzaiile i contientizarea corporal - auzul i vederea

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 25

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 27

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 28

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 30

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 31

Imobilizarea este: de punere n repaus; de contenie; de corecie.

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 32

Reducerea activitii musculare i hipotrofie de repaus Staz venoas Prevalen catabolic

Reducerea necesarului de oxigen

Bilan azotat negativ

Scderea ventilaiei pulmonare

Fig.nr.13 Efectul atrofiei asupra muchiului1

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 34

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 37

sursa: http://www.herbalgranny.com/2009/08/11/herbal-treatment-for-edema/ sursa: http://www.umm.edu/esp_imagepages/18086.htm

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 39

Fig.nr. 17. Zone predispuse escarelor

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 41

sursa: http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/escarele-de-decubit_125 sursa: http://www.i-medic.ro/boli/constipatia-la-copil 3 http://www.romedic.ro/constipatia

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 42

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 43

Fig.nr.20 Scaunul rulant