HEMORRAGIA DEL

SEGUNDO TRIMESTRE DEL

EMBRAZO

DR FELIX CAMPOS ALCALA

DPTO DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
HOSPITAL DPTAL DE HUANCAVELICA
OCTUBRE 2008
ETIOLOGIA
• PLACENTA PREVIA
• DPP
• ROTURA UTERINA
• VASA PREVIA
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
• DEFINICION
ES LA IMPLANTACION
DE LA PLACENTA EN
EL SEGMENTO
INFERIOR UTERINO,
PUDIENDO LLEGAR A
ANTEPONERSE
TOTALMENTE A LA
PRESENTACION FETAL
 PLACENTA PREVIA
• ETIOLOGÍA:
– 1.LESIONES DEL
ENDOMETRIO:
INFLAMACIONES
(ENDOMETRITIS)
– 2. ANIDACIÓN PRIMARIA DE
LA PLACENTA EN SEGMENTO
INFERIOR DEL ÚTERO

5
 PLACENTA PREVIA
• ETIOLOGIA:
– ANOMALIA DE LA CAPACIDAD
HISTOLÍTICA DEL TROFOBLASTO
(ANIDA TARDIAMENTE)
– DESARROLLO ANORMAL DE LA
PLACENTA (AUMENTO DE TAMAÑO)
– ENDOMETRIO ALTERADO
– RECURRENCIA

6
 PLACENTA PREVIA: ETIOLOGÍA
• TEORIAS:
• INSERCION PRIMARIAMENTE BAJA
– CRECIMIENTO PLACENTARIO CENTRIPETO
(PLACENTA PREVIA CENTRAL)
– UNIDIRECCIONAL (HACIA ZONA FÚNDICA)
• INSERCION PRIMARIA EN FUNDUS
– CRECIMIENTO HACIA EL ISTMO

7
ETIOLOGIA PLACENTA PREVIA
• DEFICIENCIA DE LA CAPACIDAD DE
FIJACION DEL TROFOBLASTO
• DEFECTOS DE LA VASCULARIZACION DE
LA DECIDUA COMO RESULTADO DE
CAMBIOS INFLAMATORIOS ATROFICOS O
POR EL DAÑO REPETITIVO ENDOMETRIAL
 CLASIFICACION SEGÚN SU
UBICACION
• PLACENTA PREVIA TOTAL(23-31%)
Ocluye totalmente el OCI
• PLACENTA PREVIA PARCIAL(20-33%)
OCI parcialmente cubierto
• PLACENTA PREVIA MARGINAL(12%)
Borde placentario cerca del OCI
• PLACENTA PREVIA LATERAL O DE INSERCION
BAJA(37-55%) se ubica en el seg uterino inferior.
Borde placentario a 2 cm del OCI
 FACTORES ASOCIADOS
• Antecedente de • Embarazo múltiple
cesárea(14%) actual
• Legrado uterino • Placenta previa en
• Endometriosis embarazo
• Multiparidad anterior(2.4%,riesgo
aumenta 8 veces)
• Edad mayor de 35
años
 DIAGNOSTICO
• CUADRO CLINICO
A. Sangrado vaginal variable
B. Sangrado indoloro
• EXÁMENES AUXILIARES
* Ecografía (94 - 98%)
* Cistografía (separación borde superior de la vejiga y cabeza fetal)
* Gammagrafía (cromo 51, tecnecio 99)
* Amniografía
* Termografía
* Resonancia magnética
SINTOMATOLOGIA:
• Sangrado vaginal
* Inicio a las 24 - 28 semanas
* Indoloro (en ausencia de T. parto)
* Sangre líquida, roja, rutilante
* Sangrado intermitente
• Alteración del estado general
• Al examen abdominal útero blando no doloroso permite
palpar partes fetales.
• Rotura prematura de membranas
• Prolapso de cordón
• Latidos cardiacos fetales normales o taquicardia
DIAGNOSTICO
ECOGRAFICO
ECOGRAFIA DESPUES DE LAS 24 SEM
• ABDOMINAL VS TRANSVAGINAL
LA PLACENTA ES POSTERIOR,
VEJIGA MUY DISTENDIDA,
OBESIDAD MATERNA,
POLO CEFALICO MUY DESCENDIDO
RMN
TACTO VAGINAL PROSCRITO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
• Causas no uterinas
* Erosión cervical
* Laceración vaginal
* Rotura de várices
* Hematuria
• Causas uterinas
* D.P.P.
* Rotura de vasos previos y seno marginal
* Rotura uterina
* Neoplasia cervical
EVOLUCIÓN
DURANTE EL EMBARAZO

• Repetición y acentuación de la
hemorragia
• Rotura prematura de las membranas
• Interrupción prematura del embarazo
 DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO

• Hemorragia profusa
• Rotura prematura de membranas
• Procidencia del cordón
• Anomalías de la contracción uterina
• Peligros de la dilatación cervical
• Facilidad de infección
MANEJO
EVALUAR
• ESTADO HEMODINAMICO DE LA
MADRE
• ESTADO DEL FETO: EDAD GEST,
ASFIXIA, ANEMIA
• CAPACIDAD DEL SERVICIO DE
NEONATOLOGIA
PLACENTA PREVIA MANEJO
• De acuerdo a la magnitud del sangrado
• Hgias severa:
 Cesárea de emergencia
 Asegurar deposito de sangre
Hemorragia leve:
 Actitud conservadora dependiendo de la
madurez pulmonar
 Gestaciones menores de 34 semanas
maduración pulmonar
 Si sangrado no cesa culminar gestación por
vía mas apropiada
 Si el sangrado cede actitud expectante
PLACENTA PREVIA MANEJO
GESTACION A TERMINO SIN DUDAS DE MADUREZ
PULMONAR
 CULMINAR GESTACION POR LA VIA MAS APROPIADA
POR LA LOCALIZACION DE LA PLACENTA:
 PPT O PARCIAL CON HGIA MODERADA O PROFUSA
CON SIGNOS DE DESCOMPENSACION CESAREA DE
EMERGENCIA A CUALQUIER EDAD GESTACIONAL
 PP MARGINAL O DE INSERCION BAJA SIN SANGRADO
PUEDE PÈRMITIR PARTO VAGINAL, LUEGO DEL
PARTO REVISAR CANAL DEL PARTO
 PPT O PARCIAL CON HGIA LEVE O MODERADA SIN
DESCOMPENSACION CESAREA ENTRE LAS 35 A 36
SEMANAS
 COMPLICACIONES
1. MATERNAS:
Hemorragia
Shock hipovolémico
Muerte materna
2. FETALES
Parto prematuro
Presentación anormal
Accidentes de cordón
RPM
BPN
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES

• Mayor incidencia de sangrado

puerperal inmediato.
• Mayor posibilidad de acretismo
placentario
• Mayor frecuencia de
endometritis puerperal.
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
 DEFINICION

SEPARACION ACCIDENTAL TOTAL O

PARCIAL DE LA PLACENTA DESPUES
DE LAS 22 SEMANAS Y ANTES DEL
TERCER PERIODO DEL PARTO
• FRECUENCIA: 0.52-1.29%
• ETIOLOGIA: FACTOR VASCULAR?
 FACTORES ASOCIADOS
• Enfermedad • Cordón umbilical corto
hipertensiva del • Anomalía o tumor
embarazo(50%) uterino
• Multiparidad • Presión sobre la vena
• Descompresión uterina cava inferior (aumento
repentina: primer presión espacio
gemelo. polihidramnios, intervelloso)
RPM • Deficiencia alimentaria:
• Edad mayor de 35 años Déficit de acido fólico
• Traumatismo abdominal • Iatrogénica: versión
materno externa, mal uso de
oxitocina, etc
 CUADRO CLINICO
• SANGRADO VAGINAL DE
INTENSIDAD VARIABLE(78%)
• HIPERTONIA :UTERO DOLOROSO AL
TACTO, POCO RELAJADO
• UTERO IIRRITABLE(20%)
• SIGNOS DE SUFRIMIENTO FETAL
CLASIFICACION
Según la gravedad del cuadro clínico: (SHER 1978)
Grado I Grado II Grado III
Hemorragia Escasa-ausente Variable Similar al II
(externo-interno)
Hematoma 100-150 cc > de 500 cc. 500-3000 cc
Retro Placentario
Estado Materno Bueno Aceptable Shock
Hipovolemico
Coagulopatia
Estado Fetal Bueno Sufrimi. Fetal Muerto
Resultado Materno Bueno Variable Alta tasa de
mortalidad
Resultado Perinatal Bueno Variable Malo
 DIAGNOSTICO
• A pesar que el diagnóstico es fundamentalmente
clínico dos son los métodos fundamentales para la
detección del DPPNI.
• Monitorización fetal: La dinámica es irregular con tono,
amplitud y frecuencia aumentados. Cuando cesan las
contracciones es por un aumento del desprendimiento.
Las alteraciones fetales se evidencian por las
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal como son
las deceleraciones, el ritmo sinusoidal…
• Ecografía: Muy útil en el diagnóstico diferencial de
Placenta previa debido a que su presentación
también es como hemorragia genital. Para el
diagnóstico de DPPNI es útil en 30-50% de los
casos. Los signos que se presentan son de
hemorragia aguda (imágenes iso e hiperecoicas
(Figura 8), y la presencia de hematomas (imágenes
hipoecoicas) (Figura 9).
• La ecografía resulta muy útil en el seguimiento de
hematomas retroplacentarios debidos a
desprendimientos asintomático en mitad del
embarazo.
TX DPP LEVE-
MODERADO
FETO VIVO
• UTERO HIPERTONICO
S/COAGULOPATIA = CESAREA
C/COAGULOPATIA (RARO) =
CORREGIR LUEGO CESAREA
• UTERO RELAJADO
INDUCCION Y MONITOREO,
ALGUNA ANORMALIDAD = CESAREA
TX DPP GRAVE
• TRANSFUSION DE POR LO MENOS 2
UNIDADES DE CONCENTRADO DE
HEMATIES
• EXPANSION DEL IV CON SF Y/O
COLOIDES
• BUSCAR LOGRAR HEMATOCRITO
MAYOR DE 30% Y DEBITO URINARIO
MAYOR DE 30 ml/hora
• FLEBOTOMIA -CATETER PARA PVC
 TX DPP GRAVE
• TX DE LA COGULOPATIA
CRIOPRECIPITADO
PAQUETE PLAQUETARIO
EXTRACCION DE FETO Y PLACENTA
• EXTRACCION
MALA PRESENTACION = CESAREA
PRESENTACION ADECUADA = VAGINAL
 COMPLICACIONES
• CID
• INSUFICIENCIA RENAL
• SHOCK HIPOVOLEMICO
• INFILTRACION SANGUINEA DEL
MIOMETRIO (UTERO DE COUVALLIER)
• MUERTE FETAL INTRAUTERINA(50 A 80%)
• MUERTE MATERNA(0.5 A 5%)
• NECROSIS HIPOFISIARIA (SINDROME DE
SHEHAN)
UTERO DE COUVALIERE
• HISTERECTOMÍA
– INDICADA EN ATONÍA UTERINA
• TRATAMIENTO DEL SHOCK
– INTENSO, PARA EVITAR GRAVES
TRASTORNOS DE COAGULACIÓN
– DETERMINACIÓN DE GRUPO
SANG.
– SANGRE
– OXÍGENO
– HIDRATACIÓN
45
 ROTURA UTERINA
SOLUCION DE CONTINUIDAD DE
LA PARED UTERINA DURANTE LA
GESTACION O EL PARTO.
ES POCO FRECUENTE
(1 EN 1000 A 1 EN 2500 PARTOS).
 FACTORES DE RIESGO
• GRAN MULTIPARA • INCOMPATIBILI-
• CIACTRICES DAD
(CESAREA, CEFALOPELVICA
MIOMECTOMIAS)
• PELVIS ESTRECHA
• MALFORMACION
UTERINA • FETO MUERTO
• EMBARAZO • DPP
GEMELAR
• LU REPETIDOS
• PLACENTA
ACCRETA
TASA DE ROTURA UTERINA

• CICATRIZ UTERINA CLASICA: 4 – 9%

• INCISIÓN EN T: 4 – 9%

• INCISIÓN VERTICAL BAJA: 1 – 7 %

• INCISIÓN TRANSVERSA BAJA 0.1-1.5%

 CUADRO CLINICO
• ROTURA INMINENTE
1. HIPERACTIVIDAD UTERINA
2. AGITACION
3. DOLOR ABDOMINAL
4. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
• ROTURA CONSUMADA
1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO
2. AUSENCIA DE CONTRACCIONES UTERINAS
3. AUSENCIA DE LATIDOS CARDIACOS
FETALES
4. PARTES FETALES FACILMENTE
PALPABLES
5. DIFICULTAD PARA DELIMITAR BORDE
UTERINO
6. SANGRADO VAGINAL VARIABLE O
AUSENTE
7. ESTADO GENERAL COMPROMETIDO EN
GRADO VARIABLE
 COMPLICACIONES
1. HEMORRAGIA
2. SHOCK HIPOVOLEMICO
3. INFECCION DE HERIDA
OPERATORIA
4. TROMBOFLEBITIS
5. MUERTE
 TRATAMIENTO
• HOSPITALIZACION
• COMPENSACION HEMODINAMICA
• ROTURA INMINENTE: CESAREA
• ROTURA CONSUMADA:
1. COMPENSACION HEMODINAMICA
2. LAPARATOMIA DE URGENCIA
3. DESEA FERTILIDAD Y ROTURA ES
REPARABLE, ALINEAR BORDES
4. NO DESEA FERTILIDAD Y ROTURA NO
REPARABLE: HISTERECTOMIA
 VASA PREVIA
• VASOS FETALES EN LAS MEMBRANAS
QUE ESTAN POR DELANTE DE LA
PRESENTACION FETAL
• PRESENTACION RARA
• MAS FRECUENTE EN EMBARAZOS
MULTIPLES O PLACENTAS
VELAMENTOSAS
VASA PREVIA
EN EL MOMENTO EN QUE EL CUELLO
DEL UTERO COMIENZA A
DILATARSE O CUANDO SE ROMPEN
LAS MENBRANAS SE QUIEBRAN
LOS VASOS SANGUINEOS Y EL
RESULTADO SUELE SER UNA
HEMORRAGIA FETAL INMEDIATA.
FACTORES DE RIESGO
• ANTECEDENTE DE UN LEGRADO UTERINO
• CESAREA ANTERIOR
• INFERTILIDAD
 CUADRO CLINICO
• GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO
• PERDIDA DE LIQUIDO
SANGUINOLENTO
• COMPROMISO FETAL AGUDO
DIAGNOSTICO
• ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
• ECOGRAFIA DOOPLER
• ANTENATALMENTE
 TRATAMIENTO
• CESAREA DE INMEDIATO

PRONOSTICO
1. MUERTE FETAL: 50%
2. MORBILIDAD FETAL: ANEMIA
3. MUERTE MATERNA: CERO
GRACIAS POR SU TIEMPO Y
PACIENCIA