PLANILLA DE INCIDENTES

Incidente Accidente

Incidente o Accidente No
Elaboracin del reporte
Dia

Mes

Hora(hh:mm)

Ocurrencia del incidente

Ao
am

Dia
pm

Mes

Hora(hh:mm)

Ao
am

pm

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellidos...............................................................................Nombre:...........................................
Edad: ............................... Sexo: ..................................................................................................
Antigedad: En la empresa (meses)...................................En el puesto (meses).........................
Tipo de contrato:..................................Puesto de trabajo:.............................................................
Categora profesional..........................................................Seccin:
...................................................

LUGAR DEL INCIDENTE (rodear con un crculo el n que corresponda):

1. En el centro de trabajo habitual
2. Desplazamiento dentro de su jornada laboral
3. Al ir o volver del trabajo
4. En el centro o lugar de trabajo (Nombre y direccin):.........................................................
MOMENTO DEL INCIDENTE
Cuntas horas llevaba trabajando el afectado? ___________
Estaba trabajando en turno de noche? ___________
Estaba recuperando tiempo? __________
El trabajador estaba realizando su labor habitual?: ______________________

Si la respuesta es SI

Si la respuesta es NO

ocurri durante operaciones previstas en su tarea habitual

ocurri como ocasin del cambio de tarea

tena experiencia en la nueva tarea
haba recibido instrucciones adecuadas

ocurri por intervencin de otra causa

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE Y SUS CAUSAS (tal y como consta en el parte de incidente)
...........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................

FACTORES DE RIESGO EN EL PUESTO DE TRABAJO

Temperatura, humedad, ventilacin
Ruido, vibraciones
Polvo
Manipulacin de cargas
Movimientos repetitivos
Ritmo de trabajo elevado
Relaciones conflictivas

Iluminacin
Humos, gases, vapores
Fatiga fsica o mental
Posturas forzada, incmodas
Horarios o turnos insatisfactorios
Trabajo montono, rutinario
Estrs

Las condiciones ambientales en el momento del incidente eran las habituales?

(En caso de respuesta negativa explicar por qu)
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

Qu factores o condiciones de los sealados pueden considerarse que han influido en el

incidente?
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

ESTADO DE LAS INSTALACIONES, MQUINAS, HERRAMIENTAS, ETC.

Se realizan operaciones peridicas de mantenimiento? ___________
Cundo se realiz el ltimo control?
_______________________________________________________
Algunas de las instalaciones, mquinas o herramientas constituyen una innovacin tcnica
reciente?_____________________________________________________________________
Representaban una novedad para el accidentado? __________________________________
Ha habido alguna deficiencia tcnica de funcionamiento? ___________________________
Las instalaciones, mquinas o herramientas implicadas en el accidente estaban dotadas de
sistemas de seguridad? ____________________________________________________
Dicha proteccin era suficiente?_______________________________________________
El accidente ha ocurrido por supresin de alguno de los sistemas de seguridad? ________
Por qu motivo se haban suprimido?_____________________________________________

MEDIOS DE PROTECCIN PERSONAL

El trabajador tena a su disposicin medios de proteccin personal? ____________
Dichos medios de proteccin personal estaban en buen estado? __________________
ASPECTOS DE PREVENCIN
El trabajador/a tenia formacin suficiente sobre cmo realizar el proceso o mtodo de
trabajo?____________
Existe un proceso de trabajo para la realizacin de la tarea?________________
Haba recibido informacin sobre los riesgos de su puesto de trabajo?___________
EL accidente poda haberse evitado? ____________
Cmo?.........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Alguien haba sufrido con anterioridad otro incidente en las mismas circunstancias?
____________
Se haban producido incidentes en el mismo puesto de trabajo en los ltimos 12
Meses? ____________ Cuntos? ________________________

MEDIDAS CORRECTIVAS
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Reporte realizado por:

Nombre y
apellidos.........................
Cdula......................................

Firma

SEGUIMIENTO
Realizado por:..........................................................................................
N Incide nte

SEVERIDAD
1.Crtico

2.Mayor

3.Menor

pe ligros
ide ntificados

Am e nazas

Fe cha

De clarado
por

Form a en que el error afecta a la aplicacin

Se trata de requerimientos de mantenimiento inmediato pues existe una
interrupcin total en el funcionamiento del sistema en produccin que inhibe el
desarrollo de las actividades de los usuarios
Se trata de requerimientos de mantenimiento de programas pues se detecto un
mal funcionamiento de los mismos que afecta al sistema en produccin y
produce inconvenientes en el desarrollo de las actividades de los usuarios
aunque sin interrumpir ni el procesamiento ni las tareas del personal
Se trata de requerimientos de consultas e incidentes que no afectan al sistema
en produccin ni producen inconvenientes en el desarrollo de las actividades
de los usuarios

Barre ras /pro

ce dim ie nto
s e guro

Se ve ridad

Prioridad

De s cripcin

PRIORIDAD
Califica el error segn su urgencia de correccin
1.Resolver inmediatamente Se brindar respuesta brindando asistencia telefnica dentro de la hora de
recibido el llamado. El personal de mantenimiento ser asignando dentro de las
tres horas y trabajar continuamente hasta resolver el problema, escalando el
mismo si lo considera necesario
2.Alta
Se brindar respuesta asignando al personal de mantenimiento dentro de las
48 hs., el cual pronosticar el tiempo de resolucin del problema, debiendo
estimarse en 5 das hbiles el plazo para solucionar el inconveniente
3.Normal
Se brindar la respuesta estimando el tiempo de satisfaccin del requerimiento
dentro de las 24 hs. de recibida la solicitud