PENDAHULUAN Ulkus peptikum ialah suatu istilah untuk menunjuk kepada suatu kelompok penyakit ulserativa saluran makanan

bagian atas yang melibatkan terutama bagian proksimal duodenum dan lambung, yang mempunyai patogenesis yang sama-sama melibatkan asam-pepsin. Bentuk utama ulkus peptikum yang umum adalah ulkus duodeni dan ulkus lambung, keduanya merupakan penyakit kronik. Faktor yang mempengaruhi terjadinya erosi dan ulkus pada saluran pencernaan bagian atas adalah perimbangan antara faktor agresif (asam dan pepsin) dan faktor pertahanan (defensif) dari mukosa. Faktor pertahanan ini antara lain adalah pembentukan dan sekresi mukus, sekresi bikarbonat, aliran darah mukosa dan difusi kembali ion hidrogen pada epitel serta regenerasi epitel. Disamping kedua faktor tadi ada faktor yang merupakan faktor predisposisi (kontribusi) untuk terjadinya ulkus peptik antara lain daerah geografis, jenis kelamin, faktor stress, herediter, merokok, infeksi bakteri, konsumsi alkohol, penggunaan obat-obatan antiinflamasi non steroid (misalnya aspirin), penggunaan bisfosfonat peroral, potassium klorida, dan pengobatan imunosupresi. Dibanding dengan faktor agresif, maka gangguan faktor pertahanan mukosa lebih penting untuk terjadinya ulkus peptik. Epitel saluran pencernaan mempertahankan integritasnya melalui beberapa cara, antara lain sitoproteksi seperti pembentukan dan sekresi mukus, sekresi bikarbonat dan aliran darah. Disamping itu ada beberapa mekanisme protektif di dalam mukosa epitel sendiri antara lain pembatasan dan mekanisme difusi balik ion hidrogen melalui epitel, netralisasi asam oleh bikarbonat dan proses regenerasi epitel. Semua faktor tadi mempertahankan integritas jaringan mukosa saluran cerna. Berkurangnya mukosa yang disebabkan oleh satu atau beberapa faktor mekanisme pertahanan mukosa akan menyebabkan timbulnya ulkus peptic. Insidensi ulkus peptik yang jauh lebih rendah pada wanita tampaknya menunjukkan pengaruh kelamin. Telah diduga bahwa obat-obatan tertentu seperti aspirin, alkohol, indometasin, fenilbutazon dan kortikosteroid mempunyai efek langsung terhadap mukosa lambung dan menimbulkan ulkus. Obatobatan lain seperti kafein, akan meningkatkan pembentukan asam. Stres emosi dapat juga memegang peranan dalam patogenesis ulkus peptik, agaknya dengan meningkatkan pembentukan asam sebagai akibat perangsangan vagus. Kebanyakan ulkus peptik terjadi menghilir dari sumber sekresi asam. Walaupun ulkus lambung dapat terjadi di sembarang tempat, namun 90% terletak sepanjang kurvatura minor dan daerah kelenjar pylorus.

Dari hasil penelitian, ada empat tanda yang khas pada sindroma ulkus peptik, yaitu; sifat dan intensitas nyeri, letak dan arah penyebaran nyeri, ritme nyeri, dan serangan ulkus hilang timbul dan secara periodik. Keluhan ulkus peptik diantaranya rasa panas seperti terbakar, seperti kejang perut, seperti ditusuk-tusuk, atau seperti diperas. Disamping itu timbul perasaan penuh di perut, rasa lekas kenyang, mual, dan muntah-muntah. Ulkus lambung merasa nyeri berpusat di perut kiri atas yang kadang-kadang menjalar ke punggung. Ritme nyeri ulkus lambung: makan-enak-nyeri-enak. Jadi, setelah makan merasa perutnya enak untuk selama -1 jam, kemudian disusul timbulnya rasa nyeri, dan bila makanan habis merasa enak kembali.

DEFINISI Tukak Gaster adalah suatu gambaran bulat atau semi bulat/ oval, ukuran >5 mm kedalaman sub mucosal pada mukosa lambung akibat terputusnya kontinuetas/ integritas mukosa lambung. Tukak gaster merupakan luka terbuka dengan pinggir edema disertai indurasi dengan dasar tukak ditutupi debris. EPIDEMIOLOGI Tukak gaster tersebar diselutruh dunia dengan prevalensi berbeda tergantung pada social ekonomi, demografi, dijumpai lebih banyak pada pria meningkat pada usia lanjut dan kelompok social ekonomi rendah dengan puncak pada decade keenam. Insidensi dan kekambuhan/ rekurensi saat ini menurun sejak ditemukan kuman H. Pylori sebagai penyebab dan dilakukan terapi eradikasi. GAMBARAN KLINIS Secara umum pasien tukak gaster mengelu. h dyspepsia. Dyspepsia adalah suatu sinydrom klinik beberapa penyakit saluran cerna,seperti: mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati,sendawa, atau terapan,rasa terbakar,rasa penuh ulu hati,dan cepat merasa kenyang.dispepsia dibagi atas (1). Dyspepsia akibat tukak.(2) dyspepsia akbat refluks, (3) dyspepsia tidak spesifik: pada dyspepsia akibat gangguan motilitas keluhan ang paling menonjol adalah perasaan kembung,rasa penuh uluhati setelah makan,cepat merasa kenyang. Pada dyspepsia akibat refluks keluhan yang menonjol adalah perasaan nyeri ulu hati dan rasa seperti terbakar, harus disingkirkan pasien adanya kardiologis. Pasien tukak peptic memberikan keluhan seperti: nyeri ulu hati, rasa tidaknyaman,disertai muntah.

Rasa sakit tukak gaster timbul setelah makan, rasa sakit tukak gaster sebelah kiri. Rasa sakit bermula pada satu titik akhirnya difus bisa menjalar ke punggung. Ini kemungkinan disebabkan penyakit bertambah berat atau mengalami komplikai berupa penetrasi ke organ pancreas. GEJALA Ciri khas dari ulkus adalah cenderung sembuh dan kambuh kembali. Gejalanya bervariasi tergantung dari lokasinya dan usia penderita. Anak-anak dan usia lanjut bisa tidak memiliki gejala yang umum atau bisa tidak memiliki gejala sama sekali. Ulkus ditemukan hanya setelah terjadinya komplikasi. Hanya separuh dari penderita yang memiliki gejala khas dari ulkus duodenalis, yaitu nyeri lambung, perih, panas, sakit, rasa perut kosong dan lapar. Nyeri cenderung dirasakan pada saat perut kosong. Keluhan biasanya tidak timbul pada saat bangun tidur pagi, tetapi baru dirasakan beberapa saat kemudian. Nyeri dirasakan terus menerus, sifatnya ringan atau agak berat dan terlokalisir di tempat tertentu, yaitu hampir selalu dirasakan tepat dibawah tulang dada. Minum susu, makan atau minum antasid bisa mengurangi nyeri, tetapi nyeri biasanya akan kembali dirasakan dalam 2-3 jam kemudian. Penderita sering terbangun pada jam 1-2 pagi karena nyeri. Nyeri sering muncul satu kali atau lebih dalam satu hari, selama satu sampai beberapa minggu dan kemudian bisa menghilang tanpa pengobatan. Tetapi nyeri biasanya akan kambuh kembali, dalam 2 tahun pertama dan kadang setelah beberapa tahun. Penderita biasanya memiliki pola tertentu dan mereka mengetahui kapan kekambuhan akan terjadi (biasanya selama mengalami stres). Gejala ulkus gastrikum seringkali tidak memiliki pola yang sama dengan ulkus duodenalis. Makan bisa menyebabkan timbulnya nyeri, bukan mengurangi nyeri. Ulkus gastrikum cenderung menyebabkan pembengkakan jaringan yang menuju ke usus halus, sehingga bisa menghalangi lewatnya makanan yang berasal dari lambung. Hal ini bisa menyebabkan perut kembung, mual atau muntah setelah makan.

Penderita esofagitis atau ulkus esofagealis, biasanya merasakan nyeri pada saat menelan atau pada saat berbaring. Gejala yang lebih berat akan timbul jika terjadi komplikasi dari ulkus peptikum (misalnya perdarahan).

PEMERIKSAAN FISIK Tukak tanpa komplikasi jarang menunjuukkan kelainan fisik. Rasa sakit/ nyeri ulu hati, dikiri garis tengah perut, terjadi penurunan berat badan merupakan tanda fisik yang dapat dijumpai pada tukak gaster tanpa komplikasi. Perasaan sangat nyeri, nyeri tekan perut, perut diam tanpa terdengar peristaltic usus merupakan tanda peritonitis. Goncangan perut atau succiusion splashing dijumpai 4-5 jam setelah makan disertai muntah yang dimuntahkan biasanya makanan yang dimakan beberapa jam sebelumnya merupakan tanda adanya retensi cairan lambung, dari komplikasi tukak/gastric outlet obstruction atau stenosis pylorus. Tacycardia, syok hipovolemik, tanda dari suatu perdarahan. PATOFISIOLOGI 1. Faktor Asam lambung No acid no ulcer schwarst 1910. Pengaturan sekresi asam lambung pada sel parietal Sel parietal/ oxyntic mengeluarkan asam lambung HCl, sel peptic/ zimogen mengeluarkan pepsinogen yang oleh HCl dirubah menjadi pepsin dimana HCl dan pepsin adalah factor agresif terutama pepsin dengan mileu pH < 4 (sangat agresif terhadap mukosa lambung). Bahan iritan

akan menimbulkan defek barier mukosa dan terjadi difusi ion H+. histamine terangsang untuk lebih banyak mengeluarkan asam lambung, timbul dilatasi dan an peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler, kerusakan mukosa lambung, gastritis akut/ kronik dan tukak gaster. Mebran plasma sel epitel lambung terdiri dari lapisan lapisan lipid bersifat mendukung barier mukosa. Sel parietal dipengaruhi factor genetic, yaitu seseorang dapat mempunyai massa sel parietal yang besar/sekresi banyak. Tukak gaster yang letaknya dekat pylorus atau dijumpai bersamaan dengan tukak duadeni/ antral gastritis biasanya disertai hipersekresi asam, sedangkan bila lokasinya pada tempat lain dilambung/ pangastritis biasanya disertai hiposekresi asam.

2. Shay n sun : Balance Teory 1974. Tukak terjadi bila terjadi gangguan keseimbangan antara factor agresif/ asam dan pepsin dengan defensive (mucus, bikarbonat, aliran darah, PG), bisa factor agresif meningkat atau factor devensif menurun.

3. Helicobacter Pylori (HP), no HP no Ulcer Warren dan Marsall 1983 HP adalah kuman pathogen gram negative berbentuk batang atau spiral, mikroaerofilik berflagella hidup pada permukaan epitel mengandung urease (Vac A, cag A, PAI dapat mentranslokasicag A dalam sel host), hidup di antrum migrasi ke proksimal lambung dapat berubah menjadi kokoid suatu bentuk dormant bakteri. Infeksi kuman HP akut dapat menimbulkan Pangastritis kronik diikuti atrofi sel mukosa korpus dan kelenjar, metaplasia intestinal dan hipoasidital. Proses ini dipengaruhi oleh factor host, lamanya infeksi (lokasi, respon inflamasi genetic), bakteri (Virulensi, struktur, adhesin, korins, enzim (urease Vac A, cag A) dan lingkungan (asam lambung, OAINS, empedu dan factor iritan lainnya). Dan terbentuklah gastritis kronis tukak gaster, MALT) limfoma dan kanker lambung. HP dapat menyebabkan gastritis kronis aktif tipe B dan tukak peptikum. Bakteri HP ini merupakan keluarga dari campylobacter ysng pertama kali digambarkan oleh Marshall pada tahun 1983. HP merupakan penyebabterbanyak dari tukak pada anterium gaster dan tukak deodonom dan selanjutnya kuman ini berperan terbentuknya MALT.

Kebanyakan kuman pathogen memasuki barier dari mukosa gaster, tetapi HP sendiri jarang sekali memesuki mukosa gaster atapun bagian yang lebih dalam dari mukosa tersebut. Gejala dari infeksi HP biasanya asimtomatis. Bila HP bersifat pathogen maka yang pertama kali terjadi adalah HP dapat bertahan disuasana asam dalam lambung kemudian terjadi penetrasi terhadap mukosa lambung dan pada ahirnya berbentuk koloni di lambung. PENGOBATAN Salah satu segi pengobatan ulkus duodenalis atau ulkus gastrikum adalah menetralkan atau mengurangi keasaman lambung. Proses ini dimulai dengan menghilangkan iritan lambung (misalnya obat anti peradangan non-steroid, alkohol dan nikotin). Makanan cair tidak mempercepat penyembuhan maupun mencegah kambuhnya ulkus. Tetapi penderita hendaknya menghindari makanan yang tampaknya menyebabkan semakin memburuknya nyeri dan perut kembung.

ANTASID. Antasid mengurangi gejala, mempercepat penyembuhan dan mengurangi jumlah angka kekambuhan dari ulkus. Sebagian besar antasid bisa diperoleh tanpa resep dokter. Kemampuan antasid dalam menetralisir asam lambung bervariasi berdasarkan jumlah antasid yang diminum, penderita dan waktu yang berlainan pada penderita yang sama. Pemilihan antasid biasanya berdasarkan kepada rasa, efek terhadap saluran pencernaan, harga dan efektivitasnya. Tablet mungkin lebih disukai, tetapi tidak seefektif obat sirup. 1. Antasid yang dapat diserap. Obat ini dengan segera akan menetralkan seluruh asam lambung. Yang paling kuat adalah natrium bikarbonat dan kalsium karbonat, yang efeknya dirasakan segera setelah obat diminum. Obat ini diserap oleh aliran darah, sehingga pemakaian terus menerus bisa menyebabkan perubahan dalam keseimbangan asam-basa darah dan menyebabkan terjadinya alkalosis

(sindroma alkali-susu). Karena itu obat ini biasanya tidak digunakan dalam jumlah besar selama lebih dari beberapa hari. 2. Antasid yang tidak dapat diserap. Obat ini lebih disukai karena efek sampingnya lebih sedikit, tidak menyebabkan alkalosis. Obat ini berikatan dengan asam lambung membentuk bahan yang bertahan di dalam lambung, mengurangi aktivitas cairan-cairan pencernaan dan mengurangi gejala ulkus tanpa menyebabkan alkalosis. Tetapi antasid ini mempengaruhi penyerapan obat lainnya (misalnya tetracycllin, digoxin dan zat besi) ke dalam darah. 3. Alumunium Hdroksida. Merupakan antasid yang relatif aman dan banyak digunakan. Tetapi alumunium dapat berikatan dengan fosfat di dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi kadar fosfat darah dan mengakibatkan hilangnya nafsu makan dan lemas. Resiko timbulnya efek samping ini lebih besar pada penderita yang juga alkoholik dan penderita penyakit ginjal (termasuk yang menjalani hemodialisa). Obat ini juga bisa menyebabkan sembelit. 4. Magnesium Hidroksida. Merupakan antasid yang lebih efektif daripada alumunium hidroksida. Dosis 4 kali 1-2 sendok makan/hari biasanya tidak akan mempengaruhi kebiasaan buang air besar; tetapi bila lebih dari 4 kali bisa menyebabkan diare. Sejumla kecil magnesium diserap ke dalam darah, sehingga obat ini harus diberikan dalam dosis kecil kepada penderita yang mengalami kerusakan ginjal. Banyak antasid yang mengandung magnesium dan alumunium hidroksida. OBAT-OBAT ULKUS. Ulkus biasanya diobati minimal selama 6 minggu dengan obat-obatan yang mengurangi jumlah asam di dalam lambung dan duodenum.

Obat ulkus bisa menetralkan atau mengurangi asam lambung dan meringankan gejala, biasanya dalam beberapa hari. 1. Sucralfate. Cara kerjanya adalah dengan membentuk selaput pelindung di dasar ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Sangat efektif untuk mengobati ulkus peptikum dan merupakan pilihan kedua dari antasid. Sucralfate diminum 3-4 kali/hari dan tidak diserap ke dalam darah, sehingga efek sampingnya sedikit, tetapi bisa menyebabkan sembelit. 2. Antagonis H2. Contohnya adalah cimetidine, ranitidine, famotidine dan nizatidine. Obat ini mempercepat penyembuhan ulkus dengan mengurangi jumlah asam dan enzim pencernaan di dalam lambung dan duodenum. Diminum 1 kali/hari dan beberapa diantaranya bisa diperoleh tanpa resep dokter. Pada pria cimetidine bisa menyebabkan pembesaran payudara yang bersifat sementara dan jika diminum dalam waktu lama dengan dosis yang tinggi bisa menyebabkan impotensi. Perubahan mental (terutama pada penderita usia lanjut), diare, ruam, demam dan nyeri otot telah dilaporkan terjadi pada 1% penderita yang mengkonsumsi cimetidine. Jika penderita mengalami salah satu dari efek samping tersebut diatas, maka sebaiknya cimetidine diganti dengan antagonis H2 lainnya. Cimetidine bisa mempengaruhi pembuangan obat tertentu dari tubuh (misalnya teofilin untuk asma, warfarin untuk pembekuan darah dan phenytoin untuk kejang). 3. Omeprazole dan Iansoprazole. Merupakan obat yang sangat kuat menghambat pembentukan enzim yang diperlukan lambung untuk membuat asam. Obat ini dapat secara total menghambat pelepasan asam dan efeknya berlangsung lama. Terutama efektif diberikan kepada penderita esofagitis dengan atau tanpa ulkus esofageal dan penderita penyakit lainnya yang mempengaruhi pembentukan asam lambung (misalnya sindroma Zollinger-Ellison).

4. Antibiotik. Digunakan bila penyebab utama terjadinya ulkus adalah Helicobacter pylori. Pengobatan terdiri dari satu macam atau lebih antibiotik dan obat untuk mengurangi atau menetralilsir asam lambung. Yang paling banyak digunakan adalah kombinasi bismut subsalisilat (sejenis sucralfate) dengan tetracyclin dan metronidazole atau amoxycillin. Kombinasi efektif lainnya adalah omeprazole dan antibiotik. Pengobatan ini bisa mengurangi gejala ulkus, bahkan jika ulkus tidak memberikan respon terhadap pengobatan sebelumnya atau jika ulkus sering mengalami kekambuhan.

5. Misoprostol. Digunakan untuk mencegah ulkus gastrikum yang disebabkan oleh obat-obat anti peradangan non-steroid. Obat ini diberikan kepada penderita artritis yang mengkonsumsi obat anti peradangan non-steroid dosis tinggi. Tetapi obat ini tidak digunakan pada semua penderita artritis tersebut karena menyebabkan diare (pada 30% penderita).

PEMBEDAHAN. Jarang diperlukan pembedahan untuk mengatasi ulkus karena pemberian obat sudah efektif. Pembedahan terutama dilakukan untuk: 1. mengatasi komplikasi dari ulkus peptikum (misalnya prforasi, penyumbatan yang tidak memberikan respon terhadap pemberian obat atau mengalami kekambuhan) 2. 2 kali atau lebih perdarahan karena ulkus 3. ulkus gastrikum yang dicurigai akan menjadi ganas 4. ulkus peptikum yang berat dan sering kambuhan. Tetapi setelah dilakukan pembedahan, ulkus masih dapat kambuh dan dapat timbul masalah-masalah lain seperti pencernaan yang buruk, anemia dan penurunan berat badan