Hipotermia pada Neonatus

BANGUN LUBIS Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSUP H. Adam Malik, Medan

Pendahuluan Di negara berkembang, termasuk Indonesia, tinggmya morbiditas dan mortalitas bayi berat lahir rendah (BBLR) masih menjadi masalah utama. Penyebab utama morbiditas dan mortalitas BBLR di negara berkembang adalah asfiksia, sindrom gangguan napas, infeksi, serta komplikasi hipotermia. Hipotermia dapat menimbulkan penyulit infeksi, gagal ginjal, serangan apnu, dll yang mengakibatkan kematian. Di Indonesia, sekitar 70% persalinan terjadi di pedesaan dan ditolong oleh dukun bayi. Mungkin pula ditolong oleh mertua, anggota keluarga yang lain, atau tetangga. Faktor utama yang memberikan peluang terjadinya kematian neonatus di rumah adalah kegagalan untuk mengenal faktor risiko tinggi pada kehamilan, persalinan, periode neonatus, dan tidak merujuk pada saat yang tepat. Upaya perawatan BBLR dengan praktik "metode botol panas dan bedong" serta praktik tradisional lainnya yang bersifat pendekatan supernatural, terbukti tidak dapat membantu. Bahkan, sering kali memberikan dampak buruk terhadap kondisi fisik bayi, seperti kasus luka bakar akibat "teknologi botol panas" dan "teknologi pemanasan dengan lampu petromaks". Hipotermia pada neonatus adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan suhu tubuh yang disebabkan oleh berbagai keadaan, terutama karena tingginya konsumsi oksigen dan penurunan suhu ruangan. Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal sangat penting untuk kelangsungan hidup dan pertumbuhan bayi baru lahir, terutama bagi bayi prematur. Pengaturan suhu tubuh tergantung pada faktor penghasil panas dan pengeluarannya, sedang produksi panas sangat tergantung pada oksidasi biologis dan aktivitas metabolisme dari sel-sel tubuh waktu istirahat1. Suhu normal adalah suhu tubuh yang menjamin kebutuhan oksigen bayi secara individual dapat terpenuhi, pada kulit bayi: 36--36,5oC; pada aksila: 36,5--37oC; dan pada rektum 36,5--37,5oC C. Istilah hipotermia secara umum digambarkan sebagai suhu tubuh kurang dari 35oC3-8,10,16. Dengan diketahuinya bahaya hipotermia, terutama pada neonatus, maka untuk meningkatkan keselamatan neonatus prematur yang dirawat digunakan inkubator sederhana untuk pemanasan. Ini merupakan hal yang mengesankan dalam usaha untuk mengontrol keseimbangan panas yang mudah terganggu pada neonatus prematur4. Penurunan suhu ruangan, kekurangan lemak subkutan dan hipoglikemia pada bayi berpotensi menimbulkan keadaan hipotermia, terutama pada bayi prematur7. Suhu ruangan dan kelembaban yang lebih tinggi dari keadaan normal perlu dipertahankan, terutama pada bayi prematur. Suhu tubuh yang dipertahankan sebesar 36--36,2oC yang didapatkan dari mempertahankan suhu lingkungan antara 32--34oC pada bayi prematur, dapat mempertahankan kelangsungan hidup bayi2. Penilaian suhu bayi dapat dilakukan dengan beberapa metode, antara lain melalui rektum, oesofagus, dan membran timpani. Namun, yang paling sering dilakukan adalah melalui rektum, kulit, dan aksila. Pengukuran suhu melalui rektal adalah pengukuran suhu tubuh yang lebih sesuai, sedangkan suhu pada aksila biasanya lebih rendah dari rektum, namun dapat terbaca lebih tinggi bila brown fat terangsang8. Etiologi Hipotermia dapat disebabkan oleh beberapa keadaan, antara lain:

1. Keadaan yang menimbulkan kehilangan panas yang berlebihan, seperti lingkungan dingin, basah, atau bayi yang telanjang, cold linen, selama perjalanan dan beberapa keadaan seperti mandi, pengambilan sampel darah, pemberian infus, serta pembedahan. Juga peningkatan aliran udara dan penguapan. 2. Ketidaksanggupan menahan panas, seperti pada permukaan tubuh yang relatif luas, kurang lemak, ketidaksanggupan mengurangi permukaan tubuh, yaitu dengan memfleksikan tubuh dan tonus otot yang lemah yang mengakibatkan hilangnya panas yang lebih besar pada BBLR. 3. Kurangnya metabolisme untuk menghasilkan panas, seperti defisiensi brown fat, misalnya bayi preterm, kecil masa kelahiran, kerusakan sistem syaraf pusat sehubungan dengan anoksia, intra kranial hemorrhage, hipoksia, dan hipoglikemia11. Klasifikasi Berdasarkan kejadiannya, hipotermia dibagi atas13: 1. Hipotermia sepintas, yaitu penurunan suhu tubuh 1--2oC sesudah lahir. Suhu tubuh akan menjadi normal kembali sesudah bayi berumur 4--8 jam, bila suhu lingkungan diatur sebaikbaiknya. Hipotermia sepintas ini terdapat pada bayi dengan BBLR, hipoksia, resusitasi yang lama, ruangan tempat bersalin yang dingin, bila bayi tidak segera dibungkus setelah lahir, terlalu cepat dimandikan (kurang dari 4 jam sesudah lahir), dan pemberian morfin pada ibu yang sedang bersalin. 2. Hipotermia akut terjadi bila bayi berada di lingkungan yang dingin selama 6--12 jam. Terdapat pada bayi dengan BBLR di ruang tempat bersalin yang dingin, inkubator yang tidak cukup panas, kelalaian dari dokter, bidan, dan perawat terhadap bayi yang akan lahir, yaitu diduga mati dalam kandungan tetapi ternyata hidup dan sebagainya. Gejalanya ialah lemah, gelisah, pernapasan dan bunyi jantung lambat serta kedua kaki dingin. Terapinya ialah dengan segera memasukkan bayi ke dalam inkubator yang suhunya telah diatur menurut kebutuhan bayi dan dalam keadaan telanjang supaya dapat diawasi dengan teliti. 3. Hipoterroia sekunder. Penurunan suhu tubuh yang tidak disebabkan oleh suhu lingkungan yang dingin, tetapi oleh sebab lain seperti sepsis, sindrom gangguan pernapasan dengan hipoksia atau hipoglikemia, perdarahan intra-kranial tranfusi tukar, penyakit jantung bawaan yang berat, dan bayi dengan BBLR serta hipoglikemia. Pengobatannya ialah dengan mengobati penyebabnya, misalnya dengan pemberian antibiotik, larutan glukosa, oksigen, dan sebagainya. Pemeriksaan suhu tubuh pada bayi yang sedang mendapat tranfusi tukar harus dilakukan beberapa kali karena hipotermia harus diketahui secepatnya. Bila suhu sekitar 32oC, tranfusi tukar harus dihentikan untuk sementara waktu sampai suhu tubuh menjadi normal kembali. 4. Cold injury, yaitu hipotermia yang timbul karena terlalu lama dalam ruangan dingin (lebih dari 12 jam). Gejalanya ialah lemah, tidak mau minum, badan dingin, oliguria, suhu berkisar antara 29,5--35pC, tak banyak bergerak, edema, serta kemerahan pada tangan, kaki, dan muka seolah-olah bayi dalam keadaan sehat; pengerasan jaringan subkutis. Bayi seperti ini sering mengalami komplikasi infeksi, hipoglikemia, dan perdarahan. Pengobatannya ialah dengan memanaskan secara perlahan-lahan, antibiotik, pemberian larutan glukosa 10%, dan kortikosteroid. Patofisiologi Sewaktu kulit bayi menjadi dingin, saraf afferen menyampaikan pada sentral pengatur panas di hipothalamus. Saraf yang dari hipothalamus sewaktu mencapai brown fat memacu pelepasan noradrenalin lokal sehingga trigliserida dioksidasi menjadi gliserol dan asam lemak. Blood gliserol level meningkat, tetapi asam lemak secara lokal dikonsumsi untuk menghasilkan panas. Daerah brown fat menjadi panas, kemudian didistribusikan ke beberapa bagian tubuh melalui aliran darah. Ini menunjukkan bahwa bayi akan memerlukan oksigen tambahan dan glukosa untuk metabolisme yang digunakan untuk menjaga tubuh tetap hangat. Methabolic thermogenesis yang efektif memerlukan integritas dari sistem syaraf sentral, kecukupan dari brown fat, dan tersedianya glukosa serta oksigen. Perubahan fisiologis akibat hipotermia yang terjadi pada sistem syaraf pusat antara lain (tabel 1) antara lain: depresi linier dari metabolisme otak, amnesia, apatis, disartria, pertimbangan yang

terganggu adaptasi yang salah, EEG yang abnormal, depressi kesadaran yang progresif, dilatasi pupil, dan halusinasi. Dalam keadaan berat dapat terjadi kehilangan autoregulasi otak, aliran darah otak menurun, koma, refleks okuli yang hilang, dan penurunan yang progressif dari aktivitas EEG. Pada jantung dapat terjadi takikardi, kemudian bradikardi yang progressif, kontriksi pembuluh darah, peningkatan cardiac out put, dan tekanan darah. Selanjutnya, peningkatan aritmia atrium dan ventrikel, perubahan EKG dan sistole yang memanjang; penurunan tekanan darah yang progressif, denyut jantung, dan cardiac out put disritmia serta asistole. Pada pernapasan dapat terjadi takipnea, bronkhorea, bronkhospasma, hipoventilasi konsumsi oksigen yang menurun sampai 50%, kongesti paru dan edema, konsumsi oksigen yang menurun sampai 75%, dan apnoe. Pada ginjal dan sistem endokrin, dapat terjadi cold diuresis, peningkatan katekolamin, steroid adrenal, T3 dan T4 dan menggigil; peningkatan aliran darah ginjal sampai 50%, autoregulasi ginjal yang intak, dan hilangnya aktivitas insulin. Pada keadaan berat, dapat terjadi oliguri yang berat, poikilotermia, dan penurunan metabolisma basal sampai 80%. Pada otot syaraf, dapat terjadi penurunan tonus otot sebelum menggigil, termogenesis, ataksia, hiporefleksia, dan rigiditi. Pada keadaan berat, dapat terjadi arefleksia daerah perifer14. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis tergantung pada keparahan dan pengaruh suhu terhadap tubuh. Transient respirasi distress bisa terlihat pada waktu di kamar bersalin. Stern (1980) memperlihatkan adanya peningkatan risiko Kern icterus pada bayi kecil yang preterm15. Jika hipotermia terus berlanjut, apnea, bradikardia, dan sianotik sentralis bisa terjadi. Bayi hipotermia mula-mula dapat terlihat gelisah, kemudian letargi. Perubahan lainnya yang bisa terjadi antara lain hipotonia, nangis yang lemah, malas mengisap, distensia atau muntah. Umumnya, bayi tidak menggigil akibat kedinginan, namun dapat jatuh pada hipotermia yang lebih berat. Hipotermia kronik dapat menyebabkan berat badan yang menurun3. Pada kasus yang berat (< 28oC), terlihat pasien pucat atau sianosis, pupil mata dapat dilatasi, otot-otot kaku, dan denyut nadi bisa rendah, 4--6 kali/menit2. Komplikasi Beberapa komplikasi yang dapat timbul akibat hipotermia: hipoglikemia karena kekurangan cadangan glikogen. Asidosis metabolik disebabkan vasokonstriksi perifer dengan metabolisme anaerobik dan asidosis. Hipoksia dengan kebutuhan oksigen yang meningkat, gangguan pembekuan, dan perdarahan pulmonal dapat menyertai hipotermia berat. Schok dengan akibat penurunan tekanan arteri sistemik, penurunan volume plasma, dan penurunan cardiac output. Apnea dan perdarahan intra ventrikuler3,15. Penanganan Untuk mencegah komplikasi hipotermia, pemanasan terhadap bayi harus segera dilakukan. Pemanasan yang terlalu cepat harus dihindarkan, karena dapat menyebabkan apnea. Penyebab hilangnya panas harus segera dihentikan, suhu harus terus dimonitor, dan investigasi terhadap penyebab-penyebab patologi atau iatrogenik harus diperiksa. Jika hipotermianya ringan, dilakukan pemanasan yang perlahan-lahan. Panas yang diberikan lebih tinggi sedikit dari panas kulit dan perlahan-lahan dinaikkan hingga dicapai suhu yang kira-kira sama dengan suhu ruangan yang normal (tabel 2). Suhu kulit, aksila, dan ruangan harus diukur setiap 30 menit selama masa pemanasan. Dianjurkan untuk menaikkan panas satu derajat tiap satu jam, kecuali jika berat badan bayi yang kurang dari 1200 gram, usia kehamilan kurang dari 28 minggu, atau suhunya kurang dari 32oC, dan bayi dapat dipanaskan lebih perlahan-lahan (rata-rata tidak lebih dari 0,6oC tiap jam)16. Peralatan yang dipakai untuk mengatasi hipotermia: 1. Closed incubator. Biasanya digunakan untuk bayi yang mempunyai berat kurang dari 1800 gram. Kerugian pemakaian alat ini adalah kita sulit untuk mengamati dan melakukan tindakan

terhadap bayi. Perubahan suhu yang berhubungan dengan sepsis bisa kabur karena alat ini. Bayi dikeluarkan dari inkubator bila suhu tubuh dapat bertahan pada suhu lingkungan lebih dari 30oC (biasanya sewaktu tubuh telah mencapai kira-kira 1800 gram). Inkubator ini biasanya memakai alat-alat berikut: Pengatur suhu sendiri, yang ditaruh di atas perut bayi. Bila suhu tubuh bayi turun, panas akan dihasilkan sesuai target dan alat akan mati secara otomatis. Kerugiannya adalah bila sensornya lepas atau rusak dapat terjadi panas yang berlebihan14,16. Air temperatur control device. 2. Radiant warmer, khusus dipakai pada bayi yang tidak stabil atau yang sedang mengalami pemeriksaan. Temperatur dapat diatur dengan memakai skin probe atau manual mode. Pengaturan suhu tubuh pada bayi cukup bulan yang normal (> 2500 gram): Tempatkan bayi di bawah pemanas segera setelah bayi lahir. Keringkan seluruh tubuh untuk mencegah kehilangan panas dengan cara penguapan. Tutup kepala dengan cap. Bungkus bayi dengan selimut, masukkan dalam tempat tidur bayi. Pengaturan suhu tubuh bayi cukup bulan yang sakit: Prosedurnya sama dengan bayi cukup bulan yang sehat, kecuali radiant warmer-nya dengan pengatur suhu sendiri. Pengaturan panas pada bayi prematur (1000-2500 gr): Untuk berat bayi 1800-2500 gr, tanpa masalah medis, digunakan tempat tidur bayi, cap, dan selimut biasanya sudah cukup. Juga dapat digunakan cara skin-to-skin (kangaroo). Untuk bayi 1000-1800 gr: Untuk bayi yang sehat seharusnya ditempatkan di inkubator tertutup dengan pengatur suhu sendiri. Sedangkan untuk bayi yang sakit ditempatkan di bawah radiant warmer dengan pengatur suhu sendiri. Pengaturan panas terhadap bayi berat badan sangat rendah (<1000 gr) Radiant warmer Gunakan pengatur suhu sendiri dengan set temperatur kulit perut 37oC. Tutup kepala dengan cap. Pergunakan pelindung panas. Humidity level di bawah pelindung panas seharusnya 40--50%. Tempatkan pembungkus yang terbuat dari plastik di atas bayi. Pergunakan pembungkus kasur warna hitam untuk menyerap panas. Pertahankan suhu udara yang terhirup 34--35oC. Tempatkan matras pemanas (K-pad) di bawah bayi yang suhunya telah disesuaikan sekitar 35-38oC. Untuk mempertahankan proteksi, panas diatur sekitar 35--38oC. Jika bayi hipotermi, dapat dinaikkan menjadi 37--38oC. Jika bayi tidak dapat distabilkan, pidahkan bayi ke inkubator tertutup. Closed incubator Gunakan servokontrol dengan set suhu pada kulit perut 36,5oC. Pergunakan inkubator yang mempunyai dinding dua lapis jika mungkin. Tutup kepala dengan cap. Pertahankan humidity level pada 40--50% atau lebih tinggi. Pertahankan suhu ventilator pada 34--35oC atau lebih tinggi. Lapisi inkubator dengan alumunium bila diperlukan. Tempatkan matres pemanas (K-pad) di bawah bayi yang telah disesuaikan suhunya 35--36oC. Untuk proteksi, panas dapat diatur antara 35--36oC. Untuk bayi hipotermi, dapat dibuat 37--38oC. Letakkan pembungkus yang terbuat dari plastik di atas bayi. Jika suhu tubuh sulit dipertahankan, coba dengan meningkatkan humidity level. Pada penanganan neonatal cold injury, di samping pemberian kehangatan yang bertahap juga koreksi gangguan metabolisme, terutama hipoglikemia.

Kesimpulan Mengingat hipotermia pada neonatus dapat mengancam kelangsungan hidup, terutama pada bayibayi BBLR, maka sedini mungkin harus diperhatikan semua hal-hal yang dapat menyebabkan hipotermia dan gejala-gejala dini yang timbul. Penanganan dapat dilakukan dari yang paling sederhana (membalut dengan kain) sampai dengan peralatan yang lebih sempurna.