DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR BAB 1 : PENDAHULUAN BAB 2 : TINJAUAN PUSTAKA BAB 3 : KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA

2 3 5 21 22

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb Puji syukur penyusun panjatkan atas kehadirat Allah SWT karena rahmat-Nya penyusun diberikan jalan dalam menyelesaikan referat ini. Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya penyusun ucapkan kepada dokter pembimbing yang telah memberikan kesempatan dan petunjuk demi penyelesaian referat ini. Referat ini disusun dalam rangka memenuhi persyaratan kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam SMF Paru di RSUD Dr.Hi.Abdul Moeloek yang dijalani penyusun. Penyusun berharap referat ini dapat memberi masukan khususnya kepada penyusun sendiri dan juga rekan-rekan sejawat lainnya. Dalam penyusunan referat ini tentu saja masih terdapat kelemahan dan kekurangan, untuk itu penyusun berharap masukan dan kritik yang membangun demi kesempurnaan referat ini.

Wassalamualaikum wr.wb

Bandar Lampung, Agustus 2010 Penyusun

BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Empyema ialah proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh, dimana rongga tersebut secara anatomis sudah ada. Empyema dapat terjadi di rongga pleura yang dikenal dengan nama empyema thoraks, dan dapat juga terjadi di kandung empedu dan pelvic. Hippocrates telah mengenalnya sejak 2.400 tahun yang lampau dan dialah yang pertama kali melakukan torakosintesis dan drainase pada pleural empyema, kemudian oleh Graham dan kawan-kawannya dari suatu komisi empyema waktu Perang Dunia I diberikan cara-cara perawatan dan pengobatan (pengelolaan) empyema yang dianut sampai sekarang, walaupun cara pengelolaan empyema di berbagai rumah sakit beraneka ragam, namun tindakan standar masih tetap dipertahankan Penyakit tersebut dapat pula disebabkan oleh Trauma pada dada (sekitar 1-5% kasus mendorong ke arah empyema) Pecahnya abses dari paru-paru ke dalam rongga plaura Perluasan suatu infeksi yang bukan dari paru-paru (misalnya: madiastinitis, peritonitis) Trauma pada esofagus Iatrogenie infeksi saat merawat luka di sekitar daerah dada. Empyema mempunyai tingkat kematian yang cukup tinggi, biasanya akibat dari kegagalan bernafas dan sepsis . Dengan ditemukannya antibiotika yang ampuh, maka angka prevalensi dan mortalitas empyema mula-mula menurun, akan tetapi pada tahun-tahun terakhir oleh karena perubahan jenis kuman penyebab dan resistensi terhadap antibiotik, morbiditas dan mortalitas empyema tampak naik lagi.

Empyema thoraks masih merupakan masalah penting, meskipun ada perbaikan teknik pembedahan dan penggunaan antibiotik baru yang lebih efektif. Empyema dapat terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain, untuk itu perlu dilakukan pengobatan yang adekuat terhadap semua penyakit yang dapat menimbulkan penyulit pada empyema. B. Tujuan penulisan Menguraikan mengenai empyema meliputi definisi, etiologi, epidemiologi, klasifikasi, pathogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosa banding, komplikasi, diagnosa penatalaksanaannya. serta

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Empyema adalah suatu keadaan dimana nanah dan cairan dari jaringan yang terinfeksi terkumpul di suatu rongga tubuh. Kata ini berasal dari bahasa Yunani empyein yang artinya menghasilkan nanah (supurasi). Empyema paling sering digunakan sebagai pengumpulan nanah di dalam rongga di sekitar paru-paru (rongga pleura). Tapi, kadang juga digunakan sebagai pengumpulan nanah di kandung empedu atau rongga pelvic. Empyema di rongga pleural biasanya dikenal dengan empyema thoraks, untuk membedakan dengan empyema di rongga tubuh lain.

gambar 1.a rongga pleura normal

gambar 1.b empyema di rongga pleura

gambar 1.c empyema thoracis B. Etiologi

gambar 1.d empyema duktus billiaris

Empyema thoraks dapat disebabkan oleh infeksi yang berasal dari paru atau luar paru. infeksi berasal dari paru pneumonia abses paru bila timbul di perifer paru dan berdekatan dengan plura visceralis, kadang-kadang dinding abses bias pecah serta ikut pula merobek pleura visceralis yang pada akhirnya menjadi empyema fistel bronkopleura bronkiektasis tuberculosis paru aktinomikosis pau

infeksi berasal dari luar paru trauma thoraks pembedahan thoraks torakosentesis masuknya jarum ke dinding dada untuk mengalirkan cairan di rongga pleura, biasanya jarang terjadi abses subfrenik,missal abses hati karena amuba

empyema thoraks kuman penyebab tersering ialah kuman staphylococcus, kadangkadang pneumococcus dan streptococcus jarang sekali kuman-kuman gram negative seperti

hemophilus influenza. Empyema pelvic pada wanita biasanya disebabkan strain Bacteroides atau pseudomonas aeruginosa. Pada empyema kandung empedu biasanya disebabkan oleh E.coli, Klebsiella pneumonia, Streptococus.

C. Epidemiologi Hampir 90 % kasus empyema thoraks disebabkan oleh Stapylococus aureus, dan kurang sering akibat Pneumokokus (terutama tipe 1 dan 3) dan Haemophilus influenza. Insidens relative H. influenza telah menurun sejak pengenalan vaksinasi HiB. Di negara yang sudah maju incidence empyema thoraks pada saat ini sudah sangat menurun, berkat pengobatan penyakit pneumonia/ bronchopneumonia dengan antibiotik secara adekuat. Namun di negara yang sedang berkembang seperti Indonesia, insidens masih tinggi. Insidens tertinggi terdapat pada masa bayi (infancy). Di Amerika terjadi, lebih dari satu juta kasus terjadi, dari laporan rutin yang dipublikasikan oleh Starge and Sahr (1999) tentang penyebab infeksi pluera, 70% kasus terjadi sebagai parapneumonic effusion murni, 5-10% sebagai parapneumoic effusion sederhana dengan komplikasi, sekitar 5% terjadi akibat trauma dada Di Indonesia, diantara 2.192 penderita yang dirawat oleh karena berbagai macam penyakit paru di bagian penyakit paru RS. Dr. Soetomo/FK Universitas Airlangga Surabaya sejak tanggal 1 Januari 1973 - 31 Desember 1975 terdapat 74 penderita empyema thorasis (3,4%). Dari kasus tersebut terdapat 57 penderia pria (77%) dan 17 penderita wanita (23%) yang berarti ratio pria dan wanita adalah 3,4 : 1 (3,6) Secara internasional; timbulnya infeksi rongga pleura atau empyema tidak diketahui, bagaimanapun 4.000 kasus infeksi rongga pleura terjadi dalam setahun di Inggris
7

D. Klasifikasi Berdasarkan perjalanan penyakitnya empyema thoraks dapat dibagi dua : Empyema akut Terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain. Terjadinya peradangan akut yang diikuti pembentukan eksudat

Empyema kronis Batas tegas antara empyema akut dan kronis sukar ditentukan. Empyema disebut kronis, bila prosesnya berlangsung lebih dari 3 bulan

Sedangkan, the American thoracis society membagi empyema thoraks menjadi tiga : Eksudat Dimana cairan pleura yang steril di dalm rongga pleura merespons proses inflamasi di pleura Fibropurulen Cairan pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di perrmukaan pleura yang bisa melokulasi pus dan secara perlahan-lahan membatasi gerak dari paru. Organisasi Kantong-kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat mengembang menjadi rongga abses berdinding tebal, atau sebagai eksudat yang berorganisasi, paru dapat kolaps. Dan dikelilingi oleh bungkusan tebal, tidak elastic.

E. Patogenesis Terjadinya empyema thoraks dapat melalui tiga jalan : 1. Sebagai komplikasi penyakit pneumonia atau bronchopneumonia dan abscessus pulmonum, oleh karena kuman menjalar per continuitatum dan menembus pleura visceralis 2. Secara hematogen , kuman dari focus lain sampai di pleura visceralis 3. Infeksi dari luar dinding thorax yang menjalar ke dalam rongga pleura, misalnya pada trauma thoracis, abses dinding thorax.

Terjadinya empyema akibat invasi basil piogenik ke pleura, timbul peradangan akut yang diikuti dengan pembentukan eksudat serous dengan banyak sel-sel PMN baik yang hidup ataupun mati dan meningkatnya kadar protein, maka cairan menjadi keruh dan kental. Adanya endapan-endapan fibrin akan membentuk kantong-kantong yang melokalisasi nanah tersebut. Apabila nanah menembus bronkus timbul fistel bronko pleura, atau menembus dinding thoraks dan keluar melalui kulit disebut empyema nasessitatis. Stadium ini masih disebut empyema akut yang lama-lama akan menjadi kronis (batas tak jelas)

Biasanya empyema merupakan suatu proses luas, yang terdiri atas serangkaian daerah berkotak-kotak yang melibatkan sebagian besar dari satu atau kedua rongga pleura. Dapat pula terjadi perubahan pleura parietal. Jika nanah yang tertimbun tersebut tidak disalurkan keluar, maka akan menembus dinding dada ke dalam parenkim paru-paru dan menimbulkan fistula.

Piopneumothoraks dapat pula menembus ke dalam rongga perut. Kantung-kantung nanah yang terkotak-kotak akhirnya berkembang menjadi rongga-rongga abses berdinding tebal, atau dengan terjadinya pengorganisasian eksudat maka paru-paru dapat menjadi kolaps serta dikelilingi oleh sampul tebal yang tidak elastis .
9

Bagan 1.a Empyema-Pathophysiologi

Bagan 1.b

10

Empyema-Pathophysiologi

F. Manifestasi klinis Tanda-tanda gejala awal terutama pada empyema thoraks adalah tanda dan gejala pneumonia bacteria. Penderita yang diobati dengan tidak memadai atau dengan antibiotik yang tidak tepat dapat mempunyai interval beberapa hari antara fase pneumonia klinik dan bukti adanya empyema. Kebanyakan penderita menderita demam. demamnya remitten. takikardi, dyspneu, sianosis, batuk-batuk. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda seperti pleural effusion umumnya. Bentuk thoraks asimetrik, bagian yang sakit tampak lebih menonjol, pergerakan nafas pada sisi yang
11

sakit tertinggal, perkusi pekak, jantung dan mediastinum terdorong kearah yang sehat, bila nanahnya cukup banyak sel iga pada sisi yang sakit melebar, bising nafas pada bagian yang sakit melemah sampai hilang. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan leukositosis dan pergeseran ke kiri seperti pada infeksi akut umumnya. G. Diagnosis Selain berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik pada pemeriksaan laboratorium didapat kadar LDH, total protein dan WBC yang meningkat dari normal. Biopsy pleura dapat dilakukan bersamaan dengan pungsi. Jaringan yang didapat dikirimkan untuk pemeriksaan patologi anatomi dan mikroskopis. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan gambaran endapan sentrifugasi padat dengan sel-sel radang yang terdiri dari leukosit, PMN dan histiosit, kesan pleuritis supuratif.

Gambar 2. Patologi anatomi pada empyema diperlukan foto rontgen thorax (AP dan lateral) yang dibuat baik dalam posisi tiduran atau tegak, yang menunjukkan cairan dalam rongga pleura misalnya perselubungan yang homogeny, penebalan pleura, sinus phrenicocostalis menghilang, sela iga melebar.

12

gambar 3. poto rontgen pada pasien empyema Pungsi pleura juga merupakan diagnostic penting dalam menunjukkan keluarnya pus. Dengan cara menusuk dari luar dengan suatu semprit steril 10/20 ml serta menghisap sedikit cairan pleura untuk dilihat secara fisik dan pemeriksaan biokimia : tes rivalta. Kolesterol dan LDH (lactate dehydroginase). Akhir-akhir ini diketahui pemeriksaan kolesterol dan LDH cairan pleura akan sangat mempermudah untuk membedakan antara eksudat dan transudat. Kolesterol > 45 mg/dl dan LDH 200 IU disebut eksudat Untuk mengetahui kumam penyebabnya diperlukan pemeriksaan sediaan laangsung dari pus secara mikroskospik. Atau dengan pembiakan kuman (secara tak langsung) dan uji resistensi.

H. Diagnosa banding

13

empyema thoraks harus dapat dibedakan dengan : 1. pleural effusion adalah adanya cairan patalogis dalam rongga pleura. biasanya disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis. biasanya pasien dating dengan nyeri dada pada sisi yang sakit, bila sudah berlanjut, karena nyeri ini pasien tak dapat miring lagi ke sisi yang sakit. pada pemeriksaan radiologis tampak suatu kesuraman yang menutupi gambaran paru normal yang dimulai dari diaphragma. hasil pemeriksaan pleura akan dapat memberikan diagnosis pasti. 2. schwarte adalah gumpalan fibrin yang melekatkan pleura visceralis dan pleura parietalis setempat. schwarte ini tentunya akan menurunkan kemampuan nafas penderita karena gangguan retraksi, maka akan timbul deformitas dan kemunduran faal paru akan lebih parah lagi. I. Komplikasi Sebagai komplikasi dapat terjadi perluasan secara per kontinuitatum, pada infeksi Stapiloccocus, sering timbul fistula broncopleura dan piopneumothoraks. Komplikasi lokal lainnya, meliputi perikarditis purulen, abses paru, peritoinitis akibat robekan melalui diafragma, dan osteomielitis iga. Komplikasi sepsis seperti meningitis , arthritis, dan osteomielitis dapat juga terjadi secara hematogen. Pada empyema Stapiloccocus, septikimia jarang terjadi; komplikasi ini sering ditemukan pada infeksi H. influenza dan Pneumococus. J. Penatalaksanaan Prinsip penanggulangan empyema thoraks adalah : a. Pengosongan rongga pleura Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek toksik dengan cara membersihkan rongga pleura dari nanah dan jaringan-jaringan yang mati. Pengosongan pleura dilakukan dengan cara : (3,6) Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD) dengan indikasi:
14

 Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu Terjadinya piopneumothoraks Pengeluaran nanah dengan cara WSD dapat dibantu dengan melakukan penghisapan bertekanan negative sebesar 10-20 cm H2O jika penghisapan telah berjalan 3-4 minggu, tetaapi tidak menunjukkan kemajuan, maka harus ditempuh dengan cara lain, seperti pada empyema thoraks kronis.

Open drainage Karena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka diperlukan pemotongan tulang iga. Drainase terbuka ini dikerjakan pada empyema menahun karena pengobatan yang diberikan terlambat, pengobatan tidak adekuat atau mungkin sebab lain, yaitu drainase kurang bersih.

gambar 3.a open window thoracostomy: claggette procedure

15

Gamabr 3.b open window thoracostomy : eloesser flap

b. Pemberian antibiotik yang sesuai Mengingat kematian utama empyema karena terjadinya sepsis, maka antibiotik memegang peranan penting. Antibiotik harus segera diberikan begitu diagnosis ditegakkan dan dosis harus adekuat. Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil pengecatan Gram dari hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya bergantung dari hasil kultur dan uji kepekaan.(3,6) Empyema Stafiloccocus pada bayi paling baik diobati dengan cara paranteral atau bila dapat diterapkan dengan penisilin G atau vankomisin. Infeksi Pneumoccocus
16

berespon terhadap penisilin, seftriakson atau sefotaksim, tetapi mungkin perlu vankomisin jika terjadi resistensi terhadap penisilin. H. influenza berespon terhadap sefotaksim, seftriakson, ampisilin atau klorampenicol.

Akhir-akhir ini penggunaan obat-obatan fibrolitik seperti streptokinase , urokinase secara intrapleural juga dapat digunakan.tetapi penggunaan fibrinolitik ini masih dalam penelitian. fibrinolitik bekerja menghancurkan fibrin yang melekat di permukaan pleura sehingga akan mempermudah drainase dari cairan pleura.

Kategori Obat : Antibiotik Nama Obat Golongan Dosis Kontraindikasi Perhatian Keterangan Penisilin G (pfizerpen) Interferon 1-4 mU/4-6j Hipersensitifitas Penggunaan pada penyembuhan fungsi ginjal Interaksi dengan probenecid dapat

meningkatkan efektivitas obat, sedangkan dengan tetracycline dapat menurunkan

efektivitas obat

Nama Obat Golongan

Vankomisin (vankokin,vancoled,lyphocin) Dapat bekerja pada kuman gram positif dan spesies Enterococcus

Dosis

30 mg/kgbb/hari

17

Kontraindikasi Efek Samping Keterangan

Hipersensitifitas Eritema, flushing, reaksi anafilaktik Perlu diperhatikan penggunaan pada gagal ginjal dan neutropenia

c. Penutupan rongga empyema Pada empyema menahun, seringkali rongga empyema tidak menutup karena penebalan dan kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan pembedahan, yaitu : Dekortikasi Tindakan ini termasuk operasi besar yaitu : mengelupas jaringan pleura pleura yang menebal. Indikasi dekortikasi ialah : Drainase tidak berjalan baik, karena kantung-kantung yang berisi nanah. Letak empyema sukar dicapai oleh drain Empyema totalis yang mengalami organisasi pada pleura visceralis (peel sangat tebal)

gambar 4. dekortikasi
18

 Torakoplasti Tindakan ini dilakukan apabila empyema tidak dapat sembuh karena adanya fistel bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada kasus ini pembedahan dilakukan dengan memotong iga subperiosteal dengan tujuan supaya dining thoraks dapat jatuh ke dalam rongga pleura akibat tekanan udara luar.(3,6)

gambar.5 torakoplasti

d. Pengobatan kausal Pengobatan kausal ditujukan pada penyakit-penyakit yang menyebabkan terjadinya empyema , misalnya abses subfrenik. Apabila dijumpai abses subfrenik, maka harus dilakukan drainase subdiafragmatika. Selain itu masih perlu diberikan pengobatan spesifik, untuk amebiasis, tuberculosis, aktinomikosis dan sebagainya.(3,6)

19

e. Pengobatan tambahan Pengobatan ini meliputi perbaikan keadaan umum serta fisioterapi untuk membebaskan jalan nafas dari sekret (nanah), latihan gerakan untuk mengalami cacat tubuh (deformitas).

Penanggulangan empyema tergantung dari fase empyema : fase I (fase eksudat) Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD dapat dicapai tujuan diagnostic terapi dan prevensi, diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat dicapai pengembangan paru yang sempurna.

fase II (fase fibropurulen) Pada fase ini penanggulangan harus lebih agresif lagi yaitu dilakukan drainase terbuka (reseksi iga open window). Dengan cara ini nanah yanga ada dapat dikeluarkan dan perawatan luka dapat dipertahankan. Drainase terbuka juga bertujuan untuk menunggu keadaan pasien lebih baik dan proses infeksi lebih tenang sehingga intervensi bedah yang lebih besar dapat dilakukan. Pada fase II ini VATS surgery sangat bermamfaat, dengan cara ini dapat dilakukan empiemektomi dan atau dekortikasi.

Fase III (fase organisasi) Dilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agar paru bebas mengembang atau dilakukan obliterasi rongga empyema dengan cara dinding dada dikolapskan (torakoplasti)
20

dengan mengangkat iga-iga sesuai dengan besarnya rongga empyema, dapat juga rongga empyema ditutup dengan periosteum tulang iga bagian dalam dan otot interkostans (air plombage), dan ditutup dengan otot atau omentum (muscle plombage atau omental plombage).(4,13)

gambar 6. air plombage

bagan.2 alogaritma managemen empyema

21

Pada empyema tuberkulosa, toraktomi dilakukan bila keadaan sudah tidak didapat kuman baik pada sputum maupun cairan pleura dimana bakteri tahan asam (BTA) pada sputum dan cairan pleura sudah negative. Untuk mencapai sputum dan cairan pleura negative diberikan obat anti TB yang masih sensitive secara teratur dan untuk mencapai cairan pleura BTA negative dapat dilakukan reseksi iga (window and qauzing) bila keadaan paru sangat rusak (menjadi sarang kuman TB) dilakukan reseksi paru (pneumonektomi atau lobektomi). K. Prognosis Mortalitas bergantung pada umur , penyakit penyerta, penyakit dasarnya dan pengobatan yang adekuat. Angka kematin meningkat pada usia tua atau penyakit dasar yang berat dank arena terlambat dalam pemberian obat. Kematian pada empyema oleh Staphylococcus pada bayi dan anak kcil masih tinggi. Hal ini disebabkan terutama oleh ganasnya Staphylococcus yang dapat mengubah bronchopneumonia ringan menjadi empyema dalam beberapa jam saja. Hal ini mungkin karena natural resistance bayi dan anak kecil umumnya masih rendah. Pada penyembuhan biasanya tidak terdapat terdapat

22

keluhan lagi walaupun kadang-kadang masih terdapat perlengketan ringan yang dapat menghilang di kemudian hari.

23

BAB III KESIMPULAN

1.

Empyema adalah keadaan terkumpulnya nanah (pus) dalam rongga pleura,yang dapat setempat atau mengisi rongga pleura.

2.

Empyema

sering

disebabkan

oleh

kuman

Staphylococcus,

kadang-kadang

Pneumococcus dan Streptococcus, jarang sekali kuman gram negative seperti Haemophilus influenzae. 3. Bentuk klinis empyema terdiri atas empyema akut yang merupakan sekunder dan empyema kronis yaitu empyema yang berlangsung lebih dari 3 bulan. 4. Prinsip pengobatan empyema yaitu berupa pengosongan nanah, antibiotika, penutupan rongga empyema, pengobaan kausal, pengobatan tambahan. 5. Prognosis dipengaruhi oleh umur, penyakit dasarnya, dari pengobatan permulaan adekuat. Angka kematian meningkat pada umur tua, penyakit dasar yang berat dan pengobatan terlambat.

24

DAFTAR PUSTAKA

Bartlett JG: Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987 Jun; 91(6): 901-9 Wiedemann HP, Rice TW: Lung abscess and empyema Buku ajar ilmu penyakit dalam FKUI , jakarta juli 2006 www.nlm.nih.gov/empyema/000123.html

25