1 Numr nscris de ctre Agentia pentru Protectia Mediului

ANEXA Nr 1
la procedur

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Formular pentru aprobarea transportului de deseuri periculoase

1. Date privind expeditorul / generatorul de deseuri
Firma / Compania
Strada:
Cod postal:
Localitatea :
Persoana responsabil :
Telefon
Telefax
E-mail
Autorizatia de mediu nr.
Data la care expira autorizatia de mediu:
Cod unic de nregistrare :
2. Date privind transportatorul deseurilor
Firma / Compania
|_S_|_C_|_ C_|_O_|_N_|_C_|_E_|_P_|_T_|__|_S_|_O_|_L_|_U_|_T_|_I_|_O_|_N_|__|_S_|_Y_|_S_|_T_|_E_|
_M_|__|
_S_|_R_|_L_|__|
Strada
|_P|_A_|_H_|_A_|_R_|_N_|_I_|_C|_U_|_L_|_ _|_T_|_U_|_R_|_T_|_U|_R_|_E_|_A|
Cod postal
|_810_|_022_|Localitatea |_B_|_U_|_C_|_U_|_R_|_E_||_S_|_T_|_ I_|
Persoana responsabil
|_S_|_O_|_A._|_R|_E_|_ _|_B_|_O_|_G_|_D_|_A|_N_|
Telefon
|0740 |0_|3| 7_| 8_| 2_| 2_|fax |021 |6_|2_| 9_| 4_| 6_| 08_| E-mail: agtransport@gmail.com
Numrul autorizatiei transportatorului: 314
Data la care expira licenta de transport marfuri periculoase: 28.07.2020
Autorizatia de mediu nr. 314/29.07.2010 revizuita la 2.06.2011 Expira la: 29.07.2020
Cod de nregistrare fiscal :
RO _2_|_5_|_7_|_0_|_9_|_0_|_7_|6
Numar de inmatriculare mijloc de transport:
Delegat (nume, prenume, functie): SOARE BOGDAN

Formular pentru aprobarea transportului de deseuri periculoase

3. Date privind destinatarul deseurilor periculoase
Firma / Compania
|_S_|_C_|_ C_|_O_|_N_|_C_|_E_|_P_|_T_|__|_S_|_O_|_L_|_U_|_T_|_I_|_O_|_N_|__|_S_|_Y_|_S_|_T_|_E_|
_M_|__|
_S_|_R_|_L_|__|
Strada
|_P|_A_|_H_|_A_|_R_|_N_|_I_|_C|_U_|_L_|_ _|_T_|_U_|_R_|_T_|_U|_R_|_E_|_A|
Cod postal
|_810_|_022_|Localitatea |_B_|_U_|_C_|_U_|_R_|_E_||_S_|_T_|_ I_|
Persoana responsabil

|_S_|_O_|_A._|_R|_E_|_ _|_B_|_O_|_G_|_D_|_A|_N_|
Telefon
|0740 |0_|3| 7_| 8_| 2_| 2_|fax |021 |6_|2_| 9_| 4_| 6_| 08_| E-mail: agtransport@gmail.com
Numrul autorizatiei transportatorului: 314
Data la care expira licenta de transport marfuri periculoase: 28.07.2020
Autorizatia de mediu nr. 314/29.07.2010 revizuita la 2.06.2011 Expira la: 29.07.2020
Cod de nregistrare fiscal :
RO _2_|_5_|_7_|_0_|_9_|_0_|_7_|6
Numar de inmatriculare mijloc de transport:
Delegat (nume, prenume, functie): SOARE BOGDAN
4. Date privind amplasamentul instalatiei de tratare/ valorificare/ eliminare
Numele:

Depozitarea marfurilor periculoase si a deseurilor periculoase.

Instalatie pentru eliminarea compusilor toxici din deseuri periculoase
Firma / Compania
|_S_|_C_|_ C_|_O_|_N_|_C_|_E_|_P_|_T_|__|_S_|_O_|_L_|_U_|_T_|_I_|_O_|_N_|__|_S_|_Y_|_S_|_T_|_E_|
_M_|__|
_S_|_R_|_L_|__|
Strada
|_P|_A_|_H_|_A_|_R_|_N_|_I_|_C|_U_|_L_|_ _|_T_|_U_|_R_|_T_|_U|_R_|_E_|_A|
Cod postal
|_810_|_022_|Localitatea |_B_|_U_|_C_|_U_|_R_|_E_||_S_|_T_|_ I_|
Persoana responsabil
|_S_|_O_|_A._|_R|_E_|_ _|_B_|_O_|_G_|_D_|_A|_N_|
Telefon
|0740 |0_|3| 7_| 8_| 2_| 2_|fax |021 |6_|2_| 9_| 4_| 6_| 08_| E-mail: agtransport@gmail.com
Numrul autorizatiei transportatorului: 314
Data la care expira licenta de transport marfuri periculoase: 28.07.2020
Autorizatia de mediu nr. 314/29.07.2010 revizuita la 2.06.2011 Expira la: 29.07.2020
Cod de nregistrare fiscal :
RO _2_|_5_|_7_|_0_|_9_|_0_|_7_|6

Formular pentru aprobarea transportului de deseuri periculoase

5. Aprobare pentru:
A. (i) Un singur transport
(ii) Mai multe transporturi
Data la care expira aprobarea
B. (i) Colectare
(ii) Stocare temporara
(iii) Tratare
(iv) Valorificare
(v) Eliminare

x
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C. Operatia de colectare/stocare temporara/tratare/valorificare/eliminare

Nr._ 5ID_

(conform anexelor nr. IA,II.A si, respectiv II.B din OUG nr. 78/2000 privind regimul deseurilor aprobata cu
modificari si completari prin Legea nr. 426/2001, cu modificarile si completarile ulterioare)
6. Numrul total de transporturi planificate
7. Cantitatea de deseuri planificat a fi trasportat (n tone):
8. Denumirea si compozitia chimica a deseurilor:
Denumirea deseurilor (conform HG nr. 856/2002)

20
20 to

tuburi fluorescente si alte deseuri cu continut de mercur

Codul deseurilor
(conform HG nr. 856/2002) : 20.01.21*
Continutul deseurilor n:
1. Arseniu
2. Plumb
3.Cadmiu
4. Crom-VI
5.Cupru
6. Nichel
7. Mercur
8.Seleniu
9. Staniu
10 Stibiu
11. Taliu
12. Telur
13. Sulfuri
14. Cloruri
15. Fluoruri
16. Bromuri
17. Ioduri
18. Nitriti

|__|__|__|__|__|__|mg/kg
|__|__|__|__|__|__|mg/l
|__|__|__|__|__|__|mg/l
|__|__|__|__|__|__|mg/kg
|__|__|__|__|__|__|mg/l
|__|__|__|__|__|__|mg/l
|__|__|__|__|__|__|mg/l
|__|__|__|__|__|__|mg/kg
|__|__|__|__|__|__|mg/l
|__|__|__|__|__|__| mg/l
|__|__|__|__|__|__|mg/l
|__|__|__|__|__|__|mg/l
|__|__|__|__|__|__|mg/l
|__|__|__|__|__|__|mg/l
|__|__|__|__|__|__|mg/l
|__|__|__|__|__|__|Greu %
|__|__|__|__|__|__|Greu %
|__|__|__|__|__|__|Greu %

Formular pentru aprobarea transportului de deseuri periculoase

19. Fenoli
|__|__|__|__|__|__| mg/l
20. PCB / PCT
|__|__|__|__|__|__| mg/l
21. Consum Chimic de Oxigen (CCO
|__|__|__|__|__|__|mg/l
22. Valoare pH
23. Conductibilitate
|__|__|__|__|__|__|S/cm
24. Materiale lipofile greu volatile
|__|__|__|__|__|__|mg/l
25. Componenta extractibil a substantei de baz
|__|__|__|__|__|__|Greu %
26. Materiale lipofile extractibile
|__|__|__|__|__|__|Greu %
27. Pierderi la calcinare
|__|__|__|__|__|__|Greu %
28. Componenta dizolvabil n ap
|__|__|__|__|__|__|Greu %
29. Continut de ap
|__|__|__|__|__|__| %
30. Rezistent la forfecare
|__|__|__|__|__|__|kN/m
31. Deformare axial
|__|__|__|__|__|__|%
32. Rezistent la presare uniaxial
|__|__|__|__|__|__|kN/m
33. Punct de topire
|__|__|__|__|__|__| C
34. Punct de inflamabilitate
|__|__|__|__|__|__| C
35. Punct de condensare / domeniu de condensare
|__|__|__|__|__|__| C
36. Putere caloric
|__|__|__|__|__|__| kJ/k
37. Emisie de gaze prin reactii ulterioare |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

a) n contact cu ambalajul
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b) n contact cu aerul
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c) n contact cu roca de sare
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d) la temp. de C |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
38. Mentionarea componentelor periculoase
a) ale deseurilor
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b) ale produselor rezultate din valorificarea /
eliminarea deseurilor
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Alti parametri
valoare
dimensiune
39. |_|_|_|_|_|_|_|_|
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40|__|__|__|__|__|
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41. |_|_|_|_|_|_|_|_|
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42|__|__|__|__|__|
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43. |_|_|_|_|_|_|_|_|
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44.__|__|__|__|__|
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45. |_|_|_|_|_|_|_|_|
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46.|__|__|__|__|__|
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47. |_|_|_|_|_|_|_|_|
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48.|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|
49. alte mentiuni
Stocare temporara in vederea eliminarii
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La completarea punctelor de la 38 - 49 se au n vedere prevederile art. 8 din HG nr. 856/ 2002, privind propriettile
periculoase ale deseurilor, cu completarile ulterioare.

9. Modalitti de transport:
|_T_|_r_|_a_|_n_|_s_|_p_|_o_|_r_|_t_|__|_a_|_u_|_t_|_o_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
10. Tipuri de ambalare
|_C|_o_|_n_|_t_|_a_|_i_|_n_|_e_|_r_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_|

Formular pentru aprobarea transportului de deseuri periculoase

11. Declaratia expeditorului / generatorului:
Declar pe propria rspundere ca datele si informatiile de mai sus sunt complete si corecte. Declar de asemenea ca
imi asum obligatiile contractuale stabilite conform legii.
Nume

Semntura / tampila

Data

2. Acceptarea transportului de ctre destinatar

Suntem de acord s prelum deseurile declarate.
Asigurm c deseurile vor fi tratate/ valorificate / eliminate n instalatia noastr, conform legii.
Nume
SOARE BOGDAN
DIRECTOR GENERAL

Semntura / Stampila

Data

13. Autorizarea transportului de deseuri de ctre Agentia Judeteana Protectia Mediului in a

carei raza teritoriala are loc colectarea/stocarea temporara/ tratarea/ valorificarea/ eliminarea
deseurilor
Agentia pentru protectia mediului Bucuresti autorizeaz
Nume

Conditii specifice

Semntura / Stampila

nu

da

Data

Dac se impun conditii specifice acestea se trec pe verso

Formular pentru aprobarea transportului de deseuri periculoase

14. Autorizarea rutei de transport de ctre Inspectoratul pentru Situatii de Urgenta DOLJ
Pentru transportul deseurilor periculoase trebuie utilizata urmatoarea ruta:
BUCURESTI-BUCURESTI
Dac aceast rut nu poate fi utilizat din motive obiective, va fi utilizat urmtoarea rut:
Nume

Semntura / Stampila

Data