TANATOTICA

La tanatologa: Thanatos (: "muerte"), logos (tratado) es una disciplina que estudia el fenmeno de la muerte en los seres humanos, aplicando el mtodo cientfico, tratando de resolver y enfrentar las situaciones conflictivas que suceden en torno a ella, desde distintos mbitos del saber, como son la medicina, la psicologa, la antropologa fsica, la religin y el derecho.

Tanatotica: la tica centrada en tema especfico de la muerte

TANATOTICA
La muerte y el morir parecan cosas sencillas al principio del siglo XX. Esperanza de vida en Mxico 1930 36 aos

Extensas medidas sanitarias y avances mdicos

1970=65 aos 1991=70 aos

Transicin demogrfica

CRIATURAS DE LA TECNOLOGA MDICA

MODERNA Tecnologa=Condiciones que conservan la vida Se consideran por muchos cuestionables, dolorosas o indignas. Plantean cuestiones ticas complejas

Condiciones Estado de Coma Estado vegetativo persistente Estado vegetativo permanente Sindrome de Cautiverio o locked in Estado mnima de conciencia Decorticacin Muerte cerebral Gestacin en mujeres en estado de muerte cerebral Demencia avanzada Cuadriplejia Falla multiorgnica Donacin de rganos de cadveres con corazn palpitante y productos anenceflicos

DEFINICIN Y VALORACIN DE COMA

La definicin de consciencia propuesta por los autores de la Escala de Reactividad RLS 85 es la mas aceptada
Segn esta escala un paciente est consciente cuando puede realizar almenos 1 de las siguientes funciones: Abrir y orientar la mirada Responder verbalmente con palabras Obedecer rdenes Defenderse del dolor

Para la toma de decisiones en los estados creados por las nuevas biotecnologas es indispensable conocer y distinguir las caractersticas clnicas de estas situaciones.

ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85)

NIVEL

CATEGORA

ESTMULO

RESPUESTA
0 (1) V (2) M (3) D (4)

Consciente Somnolencia

Voz Voz normal+ tacto Voz normal

No existe retraso en al menos una de las respuestas. Existe retraso en al menos una de las respuestas. Respuesta errnea a una o ms de las preguntas (5)

2 Confusin Somnolenciaprofunda 3 Confusinintensa

Voz alta+ estmulo nociceptivo intenso

Igual que 2

Coma

Igual 3

No

No

No

Localiza el dolor, pero no intenta retirar la mano del examinador

Coma

Igual 3

No

No

No

No localiza, pero aleja la cara o su mano del estmulo

Coma

Igual 3

No

No

No

Flexiona los codos o las muecas, pero no se aleja del estmulo

7
8

Coma
Coma

Igual 3
Igual 3

No
No

No
No

No
No

Extiende los brazos o las piernas

Nula

(1) O: Dirigir mirada. (2) V: Emitir palabras (3) M: rdenes motoras: suba el brazo, abra los ojos, saque la lengua. (4) D: Estmulo doloroso: presin retromandibular, roce en zona esternal o compresin de lecho ungueal. (5) : Preguntas: Cul es su nombre?, Dnde est?, En qu mes y ao estamos?

ESTADOS DIFERENCIALES

Coma
Estado en el que no se emiten palabras No se obedecen ordenes no se fija la mirada No se defiende uno del dolor No puedes ser despertado

Estado vegetativo
Completa inconsciencia del yo y del medio ambiente
Ciclos de sueo y vigilia con preservacin total o parcial de las funciones hipotalmicas y autonmicas del tallo cerebral Persistente=ms de un mes Permanente=ao con lesin traumtica y 3 meses sin trauma

Estado de cambios mnimos

Signos conductuales inconsistentes, pero reconocibles Obedecer rdenes, habla inteligible o gestos, respuestas de si o no

Sndrome de locked in o cautiverio

Prdida del habla y movimiento causado por dao severo a los sistemas motores del cerebro La conciencia se preserva y la comunicacin es posible por medio de movimientos oculares o de parpado

La esperanza de vida promedio en un paciente con estado vegetativo es de 2 a 5 aos y a diferencia de la muerte cerebral poseen un tallo cerebral funcional.

MUERTE CEREBRAL
Mquinas de soporte respiratorio y reanimacin cardiopulmonar Antes: Cese de la circulacin y respiracin
Comisin Presidencial para el Estudio de Problemas ticos en Medicina

Decisin mdica

DEFINICIN DE LA MUERTE CEREBRAL

Un individuo que presenta sostenidamente, ya sea (1) cese irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias, o (2) cese irreversible de todas las funciones de todo el cerebro, incluyendo el tallo cerebral, est muerto. La determinacin de la muerte debe llevarse a cabo, de acuerdo con los estndares mdicos aceptados.
Coma Falta de respuestas cerebromotoras al dolor Falta de los reflejos del tallo cerebral Apnea

Hallazgos clave

REQUERIMIENTOS INICIALES PARA LA

DETERMINACIN DE LA MUERTE CEREBRAL Evidencia clnica o de imagenologa de un evento agudo cerebral catastrfico que sea consistente con un diagnstico de muerte cerebral. Exclusin de condiciones que pueden confundirse con el diagnstico clnico de muerte cerebral Eliminacin de la posibilidad de intoxicacin por drogas o envenenamiento. Temperatura corporal inferior a 32 grados C. (90F).

PRUEBAS CONFIRMATORIAS
Angiografa cerebral

Ausencia de llenado al nivel de la bifurcacin cartida o crculo de Willis. Ausencia de actividad elctrica durante un periodo mnimo de 30 min. de registro

Electroencefalografa

Sonografa Doppler transcraneal

Ausencia de flujo diastlico

Pruebas de potenciales evocados auditivos, somatosensoriales y de tallo cerebral

Sin respuesta

Scan de flujo sanguneo cerebral (Tc99m)

Fenmeno de crneo vaco por ausencia de captacin del Tc en el parnquima cerebral

PAUTAS TICAS GENERALES

1. 2. 3.

4.

5.

Los pacientes con estado vegetativo permanente deben recibir cuidado mdico, de enfermera u hospitalario apropiados para mantener su higiene y dignidad personal. Los mdicos y la familia deben determinar los niveles apropiados de tratamiento relativo a la administracin o retiro de: Medicamentos o tratamientos Oxgeno suplementario y uso de antibiticos Tratamientos complejos para el sostn de la vida Administracin de productos sanguneos Hidratacin y nutricin artificial

INTERVENCIONES MDICAS EXTRAORDINARIAS EN EL FINAL DE LA VIDA: FUTILIDAD O

ENCARNIZAMIENTO TERAPUTICO

Aplicacin de recursos desproporcionados en la atencin del paciente en estado terminal

Cuando el paciente se encuentra en la etapa final del padecimiento, la utilizacin de recursos mdicos excesivos no le beneficia, solo conducen a prolongar la agona

Existen movimientos mundiales en favor de la muerte digna, de apoyo a la eutanasia y el suicidio asistido.

DIFERENCIAS ENTRE INTERVENCIONES FTILES,

RACIONAMIENTO DE RECURSOS Y LAS PRCTICAS EXPERIMENTALES
Futilidad Beneficio ausente o mnimo para el paciente Evidencia emprica Racionamiento Aspecto econmico y uso de recursos Experimentacin Podra reportar beneficios en la condicin especfica No hay evidencia o es insuficiente y se desconoce sus efectos

Las decisiones de lo que se considera ftil no corresponde al mbito individual. Existen normas a travs de polticas establecidas por asociaciones y colegios mdicos.

DISPOSICIONES RELATIVAS A LAS INTERVENCIONES MDICAS

EXTRAORDINARIAS EN EL PACIENTE TERMINAL
Exigencia de tratamientos excesivos

Plazo razonable para la reflexin

Rechazo al tratamiento

Estar a lado del paciente

Comit de tica hospitalario

Continuar temporalmente con las intervenciones

Comunicacin con el paciente y sus familiares

Tratamientos e intervenciones

Proceso de notificacin por escrito

Pueden ser rechazadas

No se deba al dolor o depresin

Evaluacione s personales de molestias y beneficios

Consideraciones religiosas

CONSIDERACIONES LEGALES

El encarnizamiento teraputico es atribuible a la obstinacin mdica, eso se debe a una reaccin de negacin del mdico ante la muerte o ven a la enfermedad y la muerte como retos a vencer. Tambin puede deberse a sus creencias religiosas o confusin de lo que es apropiado ticamente. De las causas mas frecuente de intervenciones ftiles es el temor de incurrir en actos u omisiones que impliquen responsabilidad civil o penal. EUA

EL DELITO SE EXCLUYE CUANDO:

1. 2.

3.

Se actu con el consentimiento titular del bien jurdico con los siguientes requisitos: Bien jurdico disponible El titular del bien tenga la capacidad jurdica para disponer libremente del mismo El consentimiento sea expreso o tcito y sin que medie algn vicio
El consentimiento informado, el expediente clnico y los resolutivos del Comit de tica Hospitalario Protegen al mdico

EL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL

Del indoeuropeo termen, se utiliza para fijar el lmite de un terreno, por lo tanto posee el sentido implcito de cruzar o pasar a otro lado. Enfermedad terminal: es condicin avanzada, progresiva, incurable, sin respuesta a medios teraputicos, con una expectativa mxima de vida de 6 meses, con sntomas mltiples, intensos, multifactoriales y cambiantes y con gran necesidad del personal de salud.

Doctor el enemigo no es la muerte . El enemigo es la inhumanidad exclam un enfermo terminal antes de quitarse las sondas

El hecho de aspirar a no vernos colocados en circunstancias que inspiran lstima y compasin ante los ojos de los dems configura una actitud frente a la vida que se llama dignidad.

REAS DE PREOCUPACIN EN PACIENTES EN ESTADO TERMINAL, SUS FAMILIARES Y PERSONAL DE SALUD

1.-.Sntomas y atencin personal Ausencia de dolor Ausencia de ansiedad Ausencia de disnea Mantener limpieza y pulcritud personal Mantener el contacto fsico con los dems

2.-Preparacin para el final de la vida Tener los asuntos financieros en orden Sentirse preparados para morir Sentir que su familia est preparada para afrontar la muerte Saber exactamente que esperar acerca de su condicin fsica

3.-Metas relativas a la realizacin de la vida personal Despedirse de la gente importante Revalorizar los logros personales Resolver los asuntos pendientes

4.- Decisiones y preferencias en la atencin mdica: Preparar indicaciones por escrito Nombrar a una persona para tomar las decisiones en caso de no poder hacerlo personalmente
5.- Relaciones con el personal de salud: Recibir atencin del propio mdico de cabecera Sentir confianza en el mdico Contar con una enfermera que genere confianza y seguridad Saber que el mdico puede hablar cmodamente de la muerte y el morir Tener un mdico con quien pueda discutir los temores personales

6.- Ser tratado como una persona completa Mantener la propia dignidad y autocontrol Mantener el sentido del humor Tener un mdico que reconoce la totalidad de la persona del paciente La presencia de amigos cercanos No morir solo Contar con alguien dispuesto a escuchar

OBLIGACIONES DEL MDICO CON LA ATENCIN

DEL PACIENTE TERMINAL Involucrar al paciente o a su designado para la toma de decisiones al final de la vida. Explicar todas las opciones de tratamiento y sus EA, costos y probabilidades de xito. Actualizarse en cuidados paliativos Aceptar los deseos del paciente o su representante en relacin a rehusar o retirar los tratamientos mdicos no deseados.

RESPUESTAS PSICOLGICAS ANTE LA MUERTE

Y EL DUELO Elizabeth Kbler- Ross Se describen 8 fases 1. Confusional 2. Negacin 3. Paranoide 4. Pacto 5. Depresin 6. Aceptacin 7. Depresin preparatoria

I FASE: CONFUSIONAL

Antes de ser informado de la enfermedad Qu me pasa? Actitud del paciente: esperanza, temor, reaccin de negacin implcita Aspecto positivo: mecanismo adaptativo Acciones mdicas teraputicas:

proporcionar informacin mostrar respeto por la expectiva del paciente no anatematizar (Maldecir, reprobar o condenar una cosa o a una persona) escuchar no imponer.

II FASE NEGACIN

Despus de ser informado: No puede ser! No, yo no. Deber haber un error Actitudes del paciente: Negacin explcita, bsqueda de alternativas Aspecto positivo: proporciona tiempo para descubrir fuerzas internas y obtener ayuda Acciones mdicas teraputicas: dosificar la verdad, escuchar, no imponer

FASE III PARANOIDE

Ira: Por qu a mi? No es justo! Actitudes del paciente: irritabilidad, agresividad exterior Aspecto positivo: moviliza y enfoca la energa necesaria para enfrentar la situacin, ayuda a mirar internamente y estructurar creencias acerca de la justicia en relacin a las prdidas. Acciones mdicas teraputicas: Desidealizacin de expectativas. Desplazamiento de la agresin

FASE IV PACTO

Si sano, todo ser diferente Actitudes del paciente: negociacin, frecuentemente a nivel religioso o sobrenatural Aspecto positivo: Contribuye a cambiar valores Acciones mdicas teraputicas: moderar expectativas desproporcionadas de ndole sobrenatural

FASE V Y VI DEPRESIN

No hay nada que hacer. Se acab Actitudes del paciente: culpa, sensacin de prdida, incomunicabilidad, desconfianza, apata, soledad Aspecto positivo: permite re-examinar el sentido de la vida y las responsabilidades ante la muerte. Acciones mdicas teraputicas: elaboracin del duelo, actitud comprensiva.

FASE VII ACEPTACIN

Estoy listo! Actitudes del paciente: desasimiento, egocentrismo Aspecto positivo: produce sensacin de paz y permite la despedida. Acciones mdicas: asegurar la presencia fsica de la familia.

FASE VIII DEPRESIN PREPARATORIA

Actitud del paciente: cesa la comunicacin, el paciente atiende a otra realidad que nadie puede compartir Aspecto positivo: Etapa de trnsito y desapego extremo Acciones mdicas teraputicas: garantizar confort y tranquilidad. Brindar compaa y solidaridad

CUIDADOS PALIATIVOS
La atencin activa total ofrecida a los pacientes con enfermedad progresiva y a sus familias cuando se establece que la enfermedad no puede ser curada. El eje del programa es la procuracin de una mejor calidad de vida y el alivio de las molestias en el marco de un servicio coordinado.

El objetivo del cuidado paliativo no es dificultar ni posponer la muerte, en cambio ofrece alivio al dolor y otros sntomas frecuentes en la etapa terminal e integra los aspectos psicolgicos y espirituales del cuidado mdico. Algunos de los elementos ms importantes en la atencin de cuidados paliativos son: 1. El control del dolor : medicamentos con doble efecto morfina y fentanil 2. La sedacin terminal o coma anestsico 3. Directivas avanzadas: documento muy importante 4. Hospicios: integra aspecto psicosociales, espirituales y cuidados mdicos.

LAS 7 PROMESAS QUE UN MDICO DEBE

HACER AL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL
1. 2.

3. 4.

5.

6.

7.

Usted recibir el mejor tratamiento mdico Usted nunca tendr que experimentar dolor intenso o insoportable Su atencin ser continua, comprensiva y coordinada Usted y su familia sern preparados para afrontar lo que puede ocurrir en el curso de su enfermedad Sus deseos sern investigados, respetados y sern atendidos siempre y cuando sean posibles Se le ayudara a considerar sus alternativas personales y financieras Haremos lo posible para que Usted y su familia tengan la oportunidad de obtener lo mejor de cada da.

MOMENTO PARA HABLAR CON EL PACIENTE

ACERCA DE LA MUERTE Los pacientes que confrontan una muerte inminente Los pacientes que dicen que desean morir Los pacientes o familiares que inquieren acerca de los servicios del hospicio Los pacientes recientemente hospitalizados por enfermedad severa progresiva Los pacientes que sufren de manera desproporcionada el pronstico

CMO CONVERSAR CON EL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL?

A.

B.
C. D. E. F.

Cul es su comprensin de la enfermedad? Qu le ha significado a usted esta enfermedad? Qu tipo de apoyo a recibido? Ha enfrentado antes por tiempos difciles? Ha estado usted pensado acerca de la muerte? Cmo ha sido afectada su familia( o sus amigos cercanos?

CMO PUEDE EL MDICO O PERSONAL DE SALUD CONTRIBUIR A LA VIDA ESPIRITUAL DEL PACIENTE?
Nutra y cuide su relacin con el paciente y su familia Aprenda acerca del lenguaje del paciente en relacin al significado de la experiencia vital Pregunte al paciente con quien podra compartir sus experiencias y sugiera que lo haga Si hay mitos religiosos, sacramentos o rituales que ayuden al paciente facilite su acceso. Animar al paciente a elaborar metas a corto y largo plazo