LA PRESSIONE ARTERIOSA.

IL PUNTO DI VISTA DEL METROLOGO

Gianfranco Molinar Min Beciet I.N.RI.M. (IMGC-CNR)

INDICE DELLA MONOGRAFIA

LA PRESSIONE ARTERIOSA. IL PUNTO DI VISTA DEL METROLOGO

Introduzione 1. Significato delle misure della pressione arteriosa 2. Cenni storici sui primi metodi meccanici di misurazione diretta della pressione 3. Altri metodi per la misurazione diretta della pressione arteriosa 4. Metodi indiretti per la misurazione della pressione arteriosa 5. Problemi metrologici relativi alla misurazione della pressione arteriosa Conclusioni Bibliografia

APPENDICE I
COME SI MISURA LA PRESSIONE ARTERIOSA CON UNO SFIGMOMANOMETRO

APPENDICE II
CAMPIONI PRIMARI IMPIEGATI PER LA TARATURA DEI MISURATORI DI PRESSIONE ARTERIOSA (DIRETTI E INDIRETTI)

INTRODUZIONE
L'ipertensione sicuramente considerata la malattia del secolo per l'uomo; per questo motivo in molti paesi si fanno sforzi continui di ricerca, in particolare nel settore farmacologico. I medici sono concordi nel ritenere che importante rendersi conto in anticipo dell'insorgere della malattia. Fra i metodi efficaci per individuare preventivamente gli stati ipertensivi vi certamente quello del controllo individuale della pressione arteriosa, al fine di seguire l'evolversi delle variazioni della pressione e poter quindi fornire al proprio medico un insieme di misure dalle quali sia poi pi facile ricavare una efficace diagnosi. In questa monografia si vuole portare un contributo di informazione sui problemi legati alla misura della pressione arteriosa dell'uomo, guardando alla necessit sia del paziente (misure frequenti fatte da solo, con strumenti facili e affidabili), sia del medico (utilizzo di apparecchi moderni e precisi, specie per casi patologici complessi). Nel seguito verranno descritti i principali metodi di misurazione della pressione arteriosa nell'uomo e a partire da questi dati si svilupperanno alcune riflessioni legate ai principali problemi metrologici (unit di misura, taratura degli strumenti, nuovi strumenti,... ), che si collegano direttamente alle esigenze del medico, inteso come utilizzatore di queste misure per diagnosticare cause-effetti, ed ovviamente proporre rimedi agli eventuali stati patologici che si sono individuati. Per evitare equivoci, di seguito sono elencati alcuni punti-definizione relativi ai problemi che vogliamo affrontare.

1. SIGNIFICATO DELLA MISURA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

Si tratta sempre di una misura relativa alla pressione atmosferica; tutti gli strumenti diretti o indiretti hanno una indicazione di zero pari al valore della pressione atmosferica. Pertanto una pressione arteriosa di 100 mm Hg (13,332 kPa) equivale ad una pressione di 100 mm Hg superiore alla pressione atmosferica. La taratura della strumentazione dovr pertanto essere fatta in condizioni relative (cio riferite alla pressione atmosferica). PRESSIONE ARTERIOSA E' la pressione che si esercita nelle arterie, per compressione del sangue a seguito delle azioni ventricolari nel cuore e per azione della muscolatura. Si pu paragonare il sistema circolatorio del sangue ad un impianto in pressione dinamica, in quanto la pressione arteriosa non costante n in condizioni istantanee (pressione sistolica o diastolica) n in tempi pi lunghi (variazione della pressione arteriosa per invecchiamento dello stato elastico delle arterie, oppure per problemi cardiaci). PRESSIONE DIASTOLICA (MINIMA) E' il valore istantaneo assunto dalla pressione esistente nelle arterie al momento della "diastole", cio fra due contrazioni cardiache.

PRESSIONE SISTOLICA (MASSIMA) E' il valore istantaneo assunto dalla pressione esistente nelle arterie al momento della "sistole" cardiaca, cio al momento della contrazione ventricolare. I valori medi di queste pressioni variano nell'uomo in funzione dell'et e del sesso (Fig. 1-l).

Fig. 1.1 Valori medi e normali della pressione arteriosa (diastolica e sistolica) negli esseri umani in funzione dellet e del sesso.

UNITA' DI MISURA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Le unit di misura di pressione nel Sistema Internazionale (SI) sono il pascal (Pa) ed i suoi multipli, il bar ed i suoi multipli, mentre lunit utilizzata per le misure di pressione arteriosa il millimetro di mercurio ( mmHg ) che, pur non essendo una unit coerente del Sistema Internazionale, tollerata solo ed esclusivamente per le misure di pressione arteriosa. 4

1 Pa = 1 N/m2, unit di misura SI della pressione 2 1 mmHg = 1 torr = 133,322 Pa = 1,33322 mbar 1 bar = 105 Pa, nome e simbolo speciale autorizzato in quanto multiplo decimale dellunit SI pascal 1 mbar = 100 Pa = 1 hPa Lunit di misura in mmHg (Direttiva CEE n80/181, Decreto Presidente della Repubblica n802 del 12/08/82 e legge n 473 del 28/10/1988), solo per la misura della pressione arteriosa, ancora tollerata come unit e come nome ammesso unicamente nel settore specifico delle applicazioni per la misura di pressione arteriosa. Sarebbe estremamente arduo e difficile abituarci ad utilizzare le nuove unit di misura in Pascal o kPa o hPa (Tabella 1/1), intendendo ad esempio che una pressione arteriosa di 15 kPa (circa 113 mmHg) un valore accettabile di pressione sistolica per un giovane di 18 anni. Bisognerebbe abituarsi anche a strumenti di misura con fondo scala di 40 kPa (circa 300 mm Hg). E pertanto comprensibile che solo per questo settore si siano cercate soluzioni che mantengono lunit di misura in mmHg in quanto essa utilizzata in tutto il mondo per la misura della pressione arteriosa.

TABELLA 1/1 Conversione fra le unit di misura mmHg kPa - mbar nellintervallo tipico della strumentazione per la misura della pressione arteriosa mm Hg
10 20 30 40 50 100 150 200 250 300

kPa
1,333 2,666 4,000 5,333 6,666 13,332 19,998 26,664 33,331 39,997

mbar
3,332 26,664 39,997 53,329 66,661 133,322 199,983 266,664 333,305 399,966

Il nome dell unit di misura della pressione nel Sistema internazionale (S.I.) per la pressione il Pascal (Pa). Si tratta di una unit molto piccola, 1 Pa infatti circa 1 10 5 volte il valore della pressione atmosferica. Questa unit di misura prende il nome dal filosofo e matematico francese Blaise Pascal (1623 1662) Lunit di misura torr = 1mm Hg prende il nome dal matematico e fisico italiano Evangelista Torricelli (1608 1647), inventore del barometro a mercurio.

2. CENNI STORICI SUI PRIMI METODI MECCANICI DI MISURAZIONE DIRETTA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
Le misure di pressione arteriosa entrarono nella pratica medica in modo completo solo dal 1890 in avanti. Furono dunque necessari quasi 150 anni di lavoro per migliorare la strumentazione, da quando nel 1733 il reverendo Stephen Hales (botanico, teologo, astronomo e fisiologo inglese, 1677-1761) comp la prima misurazione della pressione arteriosa su un animale. E' curioso il fatto che n i Greci n i Romani, pur disponendo di una notevole pratica tecnica nelle opere idrauliche, non avessero compreso appieno il concetto di pressione; d'altra parte anche all'epoca della Scuola Galileiana nessuno era in grado di intuire l'esistenza e l'importanza della pressione arteriosa nella pratica medica, pur avendo gli studiosi compreso il significato fisico della pressione atmosferica ed avendo cos posto le basi di partenza per tutte le misure di pressione. Nemmeno William Harvey (medico e anatomista inglese, 1578-1657), che per primo nel 1628 descrisse il meccanismo della circolazione del sangue, fu in grado di spiegare l'origine della pressione arteriosa e quindi la ragione di fondo legata alla forza che permette la circolazione sanguigna. L'unico dato di partenza sicuro l'esperimento del reverendo Stephen Hales (1733), il quale misur la pressione arteriosa di una cavalla non anestetizzata per mezzo di una colonna di ottone e vetro direttamente inserita in una arteria /1/, cos come rappresentato nella stampa di Figura 2-1. Hales era a conoscenza delle esperienze di Evangelista Torricelli con colonne a liquido (nel caso in oggetto, di sangue) come metodo per misurare le pressioni.

Fig. 2.1 1733, Inghilterra. Il Reverendo Stephen Hales (1677-1761) misura la pressione arteriosa in una cavalla. La misura fu fatta con un tubo di ottone e vetro di 4,2 mm di diametro. Hales not che il livello del sangue nella colonna non era costante ma variava in funzione delle pulsazioni. (Figura estratta da /2/ con il permesso della Statham Medical Inc.)

Hales not anche che il livello del sangue nella colonna non era costante ma variava in funzione delle pulsazioni; egli defin come valore medio della pressione arteriosa del cavallo una altezza di liquido di 9 piedi e 6 pollici (2897 mm di colonna di sangue). 6

Come si vede, egli fu costretto ad usare una colonna molto alta (3,5 m); se egli avesse potuto ipoteticamente usare un tubo pieno di mercurio avremmo avuto una misura di pressione arteriosa pari a 106,5 mm Hg (14,199 kPa) (calcolata utilizzando come massa volumica del mercurio il valore 13,6x103 kg/m3, massa volumica del sangue circa lxl03 kg/m3 ), ed una altezza del mercurio nella colonna di 106,5 mm. E di interesse notare che il reverendo anglicano Hales era persona di grande esperienza scientifica, realizzatore di numerosi strumenti di misura (termometri per alte temperature, misuratori di profondit marine, strumenti per la biologia e medicina) e membro dal 1718 della Royal Society. Egli dal 1709 fino alla sua morte nel 1761 fu il curato di Teddington (cittadina vicino a Londra), oggi sede del National Physical Laboratori (NPL), cio lIstituto metrologico del Regno Unito. La ragione per cui storicamente la pressione arteriosa cos come la pressione atmosferica, stata misurata fin dallinizio in mmHg, dovuta al fatto che gli sviluppi della strumentazione, variamente perfezionati, si basavano tutti sull'uso di un tubo o colonna di mercurio, il cui dislivello, e quindi una misura di lunghezza su una scala, corrispondeva alla misura di pressione. Un esempio dato dal manometro di Ludwig, nel quale, come risulta dalla Figura 2-2, veniva registrato in continuit il livello di mercurio nella colonna. Il sangue in pressione prelevato dalle arterie veniva introdotto dal punto (d); il valore della pressione risultava dal dislivello registrato nel tubo ad U moltiplicato per due perch, in effetti, lo strumento misura lo spostamento in un solo ramo del tubo.

Fig. 2.2 Manometro a mercurio di Ludwig (1877) per la registrazione della pressione arteriosa (Figura ridisegnata e estratta da /2/).

Strumenti del tipo sopraindicato trovarono larga applicazione, fino a che Ludwig stesso non dimostr che le altezze delle oscillazioni nel tubo a U non rappresentavano le pressioni sistolica e diastolica in quanto esse consistono in picchi di pressione raggiunti in un tempo rapido; il suo manometro a mercurio, a causa della sua inerzia e degli attriti, non era quindi in grado di seguire questi picchi.

Da ci si dedusse che la pressione sistolica indicata da un tubo a U sempre inferiore alla pressione vera, mentre quella diastolica misurata sempre superiore a quella vera. Questi difetti di funzionamento, oltre a dare il via alla ricerca di nuovi misuratori di pressione arteriosa capaci di tempi di risposta rapidi, permisero l'approfondimento del concetto di pressione arteriosa media. Mentre gli errori assoluti delle indicazioni della pressione sistolica (p.s.) e diastolica (p.d.) con misurazione con tubi a U esistenti nell'ottocento potevano essere anche superiori a 10 mm Hg, l'errore che si commetteva nel definire la pressione media era di soli 4 mm Hg purch la pressione media fosse definita non come media di p.s. e p.d. bens ottenuta con un procedimento di integrazione sull'intero ciclo di pressione per un tempo di qualche minuto. A seguito di queste misure si dimostr che la pressione media dipende dalle modalit di effettuazione del ciclo di pressione; (queste considerazioni furono poi confermate sperimentalmente negli anni successivi, quando si dispose di misuratori pi precisi di quelli a colonna di mercurio e con tempi di risposta pi rapidi). Ricordiamo qui di seguito alcuni sviluppi dei sistemi meccanici per la misurazione diretta della pressione arteriosa, e in particolare: a) Marey - Chaveau (1861 /5/) Principio: Limiti: b) deformazione meccanica in funzione della pressione di una membrana di gomma collegata ad un catetere metallico necessit di taratura (gli inventori la effettuarono per immersione a vari livelli in acqua), tempi risposta 5 ms.

Fick (1864 /6/) Principio: Limiti: deformazione di un tubo metallico a pareti sottili con forma a C e sezione ellittica scarsa ripetibilit.

Questo strumento largamente usato ancora oggi (pi con capsule e membrane) per la misurazione indiretta della pressione arteriosa, fu inventato nel 1853 da Bourdon, anche se ci sono state varie questioni brevettuali con Schinz, un ingegnere svizzero che rivendic a s il brevetto gi dal 1849. Gi questi strumenti permisero di mettere in evidenza l'esistenza di svariate oscillazioni nel ciclo cardiaco ( dicroismo ), che furono poi verificate sperimentalmente. Coloro che credevano che esse dipendessero dagli strumenti di misurazione furono smentiti da Landois (1872) nei cui diagrammi, ottenuti direttamente con il sangue che usciva dall'arteria e finiva su un registratore a carta, si distinguevano chiaramente la pressione sistolica, quella diastolica e le oscillazioni dicrotiche ( bipulsazioni sistoliche ).

Fig. 2.3 Manometro di Fick. (Figura estratta e ridisegnata da /2/)

C)

Golz - Gaule (1878 /7/) Principio : variazione del dislivello di mercurio in un tubo ad U munito di interruttori di apertura e/o chiusura per rilevare con precisione la pressione sistolica e diastolica e le pulsazioni di pressione.

Alla fine del XIX secolo gli strumenti meccanici per misurare la pressione arteriosa raggiunsero il loro massimo perfezionamento. Loro limiti erano la non totale attendibilit della misura, quando si volesse impiegarli per investigare la dinamica del sistema cardiovascolare; loro pregi principali erano il basso costo, e la facilit con cui si poteva gi compiere la loro taratura. Era comunque chiaro che in futuro si sarebbero resi necessari strumenti con alta frequenza propria, adeguato smorzamento e elevata precisione assoluta nella misura della pressione sistolica e diastolica e dei fenomeni transitori del sistema vascolare. I primi sviluppi della strumentazione per la misurazione della pressione arteriosa si ebbero storicamente con strumenti di tipo diretto, ma verso la fine del secolo gi si cominci a pensare a strumenti di tipo indiretto.

3. ALTRI METODI PER LA MISURAZIONE DIRETTA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA.

Si indicano qui di seguito, senza entrare troppo nei dettagli (chi fosse interessato veda /8/), i principi di funzionamento ed i limiti dei trasduttori di pressione arteriosa per misurazioni dirette, cos come si sono sviluppati a partire dal 1900 fino ai giorni nostri; tutti i metodi illustrati sono stati proposti con lo scopo di migliorare i tempi di risposta degli strumenti e di effettuare la misurazione con elevata precisione e buona ripetibilit. 3.1 SISTEMI OTTICO - MECCANICI Furono sviluppati da Frank (1903) /9/, il quale studi anche a fondo le leggi fisiche che regolano in generale questi trasduttori di pressione. Egli dimostr che si pu ottenere un tempo di risposta rapido in un trasduttore per la misurazione della pressione arteriosa se il sistema catetere-manometro ha una alta frequenza propria (naturale) fn data da:

fn =

1 2"

K M

K = costante elastica (di rigidit) del sistema; M = massa delle parti mobili del sistema.

!
Per ottenere una frequenza propria fn alta bisogna quindi diminuire le masse mobili M, e aumentare il pi possibile la rigidit K del sistema, senza per arrivare a scelte eccessive che limiterebbero la sensibilit del sistema stesso. I sistemi che Frank realizz erano praticamente delle membrane, il cui movimento avveniva per effetto della pressione applicata. Questo movimento veniva trasmesso ad uno specchio su cui incideva un raggio luminoso. La rotazione dello specchio faceva variare l'angolo di incidenza del raggio riflesso, la cui immagine poteva essere registrata su pellicola fotografica. Questi sistemi furono successivamente perfezionati (Wiggers 1924 /10/, Hamilton 1934 /11/) sia nella scelta dei materiali (ottone, vetro, ...) costituenti la membrana, sia nel progetto per ottenere frequenze elevate ed alte sensibilit. I limiti di questi strumenti sono: le necessarie regolazioni di ottica fine, il lungo spazio per il cammino ottico per ottenere elevate sensibilit, l'influenza delle vibrazioni, la necessit di una complessa elaborazione dei dati a seguito delle misure. Questi strumenti, pur avendo avuto una larga diffusione, sono ora poco utilizzati. 3.2 SISTEMI ELETTROLITICI Il primo strumento di questo tipo risale a Grunbaum 1898 /12/; esso consiste in una capsula cilindrica (3 mm di diametro) montata su un catetere. Da un lato della capsula vi una membrana di gomma con incollato un elettrodo mobile; in 10

prossimit della membrana montato l'elettrodo fisso; fra i due elettrodi vi del solfato di zinco. La pressione del sangue deflette la membrana di gomma e avvicina fra loro gli elettrodi; di conseguenza varia la resistenza elettrica tra di essi e, poich la variazione di distanza funzione della pressione applicata, la misura della pressione ricondotta a quella di una resistenza elettrica. Il sistema elettrolitico pu essere collegato a ponte di Wheatstone con tre resistenze fisse, per cui la misura viene fatta in effetti su un segnale di sbilanciamento del ponte stesso. Anche questo strumento sub vari perfezionamenti (Garten 1916 /13/, Schutz 1931 /4/, Wagner 1932 /15/) arrivando a caratteristiche di elevata linearit fra 20 e 200 mm Hg con f = 700 Hz in aria e f = 200 Hz in liquidi. Il limite maggiore dello strumento era l'instabilit dovuta alle variazioni di composizione chimica della sostanza posta fra gli elettrodi, per cui queste apparecchiature, pur se molto usate in passato, non riscuotono pi molto successo. E' utile per citare in questa rassegna questi strumenti perch furono i primi in cui si oper una conversione della pressione di misura (grandezza meccanica) in una grandezza elettrica. 3.3 SISTEMI OTTICO - ELETTRICI Sono in effetti dei trasduttori fotoelettrici (Rein 1940 /16/) dove il segnale di uscita di una fotocellula messo in relazione con la pressione che agisce su una membrana di varie forme (o tubo) posta tra la sorgente di luce e la fotocellula stessa. Questo sistema lineare e molto sensibile, essendo fn = 40 Hz, per ha tutti i difetti gi elencati per i sistemi ottici. La strumentazione pi recente (Clark 1965 /17/) fa uso di fibre ottiche ed offre il grande vantaggio di una elevata sensibilit, con fn di circa 1000 Hz. 3.4 SISTEMI CAPACITIVI Furono sviluppati inizialmente da Schutz 1937 /18/; il principio di funzionamento quello di misurare una variazione di capacit fra due armature (una fissa e l'altra mobile) in funzione della pressione del sangue che applicata sulla armatura mobile. Sviluppi si ebbero da parte di Lilly (1947 /19/) con risultati eccellenti (fn di circa 600 Hz). Questi apparecchi hanno avuto un discreto successo, specie per le loro possibilit di estrema miniaturizzazione, tant' che ad essi si apportano ancora oggi continui miglioramenti costruttivi /20/ e sono molto impiegati nella moderna strumentazione di misura di tipo clinico ospedaliero. I limiti di questi strumenti sono la necessit di una elettronica sofisticata ed una elevata instabilit termica, oggi per superati dalla miniaturizzazione e dalla nuova tecnologia (silicio micro lavorato o sensori a semiconduttori). Questi trasduttori di pressione trovano larghissime applicazioni per misurazioni di pressione tradizionali, specie per intervalli di pressione prossimi alla pressione atmosferica. 3.5 SISTEMI AD ESTENSIMETRI ELETTRICI A RESISTENZA (STRAIN GAGES) Risale al 1856 l'esperienza di Lord Kelvin che dimostr che un filo di materiale opportuno sottoposto a sollecitazioni di tipo meccanico varia la sua resistenza elettrica. Nel 1942 Simmonds /21/ brevett lo strain gage (estensimetro elettrico a resistenza), consistente in una piastrina di filo (NiCr, manganina, costantana, ...) che pu essere incollata con particolari adesivi su una struttura meccanica. 11

La pressione agendo sulla struttura meccanica (in genere una membrana) fa variare la resistenza elettrica dello strain gage; se sulla membrana sono incollati pi estensimetri a ponte, si pu risalire alla misura della pressione dall'analisi delle tensioni di squilibrio del ponte utilizzato. L'uso di queste tecniche per la misurazione della pressione del sangue si molto sviluppato in quanto questi strumenti hanno generalmente buone caratteristiche metrologiche; in generale /22/ la tecnica degli estensimetri elettrici a resistenza ha trovato grandi applicazioni sia per l'analisi delle sollecitazioni sia nel settore dei trasduttori di forza e di pressione (Fig. 3-l).

Fig. 3.1 Trasduttore per la misura della pressione del sangue ad esten-simetri elettrici a resistenza del tipo non incollati (Statham Oxnard, Cal. USA). (Figura estratta da /2/ con il permesso della Statham Medical Inc.)

Nel 1964 Angelakos /23/ utilizz per primo il fatto che un semiconduttore (silicio) ha un gage factor ((R/R)/(L/L)) di circa 65 volte pi grande di quello dei tradizionali estensimetri. Egli costru un trasduttore di pressione con catetere e membrana elastica accoppiata a 4 sottili sbarrette di silicio, perfezionando il suo strumento fino ad ottenere una elevata risoluzione di 0,2 mV/mm Hg. Questa esperienza non solo permise il miglioramento delle caratteristiche dei trasduttori a strain gage, ma segn anche l'inizio della realizzazione di trasduttori a semiconduttore, i quali oggi possono essere miniaturizzati al punto da realizzare delle sonde cateteriche dirette, cio dei misuratori di presisone inseriti allinterno di un ago che pu essere inserito direttamente nella arteria di un paziente.

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3.6 SISTEMI INDUTTIVI Consistono in trasduttori, miniaturizzabili, nei quali il movimento di una membrana su cui agisce il sangue in pressione sposta unastina, che il nucleo di un trasformatore differenziale, il cui segnale di uscita quindi funzione della pressione applicata. Particolare sviluppo ebbero questi sistemi quando Schaevitz (1947) /24/ li impieg e li affin per le misure di piccoli spostamenti meccanici con frequenza di risonanza attorno ai 600 Hz; in seguito Laurens (1959) /25/ arriv a sistemi con frequenza di risonanza attorno ai 5000 Hz. Questi sistemi offrono il vantaggio di essere poco influenzabili dalle variazioni termiche nel campo di temperatura dei sistemi biologici. A conclusione di questa breve escursione fra i principali misuratori diretti della pressione arteriosa, rimandiamo alla Fig. 3-2 che riporta, in funzione del tempo, gli sviluppi di questi trasduttori dal punto di vista dell'abbassamento del volume di spostamento e dall'aumento della frequenza di risonanza.

Fig. 3.2 Evoluzione storica dei misuratori diretti di pressione arteriosa in termini di volume di spostamento (!) e di frequenza di risonanza (x).

4. METODI INDIRETTI PER LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Si pu avere una rozza idea della pressione del sangue se si riesce a misurare la forza necessaria per comprimere completamente una arteria superficiale fino ad arrivare alla cessazione del battito. Questo primitivo metodo di misura, utilizzato fino al 1900, ovviamente non poteva fornire dati molto precisi e ripetibili sia perch la misura effettuata in modo indiretto sia per l'intervento dell'operatore con gli errori indotti anche dalle sue valutazioni. Uno dei primi ricercatori che pens di utilizzare una contropressione misurabile per occludere una arteria ed arrivare cos alla misura della pressione arteriosa tramite la misura di questa contropressione fu Von Basch (1876), che svilupp lo strumento indicato in Fig. 4-1. 13

Una sacca piena di fluido (acqua in fig. 4-1A e aria in fig. 4-1B) viene compressa sopra ad una zona vicina ad una arteria fino ad interrompere la circolazione del sangue, condizione che si verifica con la interruzione del battito arteriale. La pressione corrispondente, indicata dallo strumento, la pressione sistolica (massima).

Fig. 4.1 Sfigmomanometri di Von Basch (1876) A - riempimento di liquido B - riempimento daria (Figura estratta e ridisegnata da /2/)

Contemporaneamente a quello descritto, furono sviluppati altri metodi di misurazioneutilizzanti tecniche diverse, quali, ad esempio, l'introduzione di un braccio intero in un cilindro pieno d'acqua nel quale la pressione poteva essere variata con una pompa (Marey, 1876 /26/), oppure infilando un dito solo in una sacca di gomma piena d'aria compressa, in comunicazione con un tubo ad U di mercurio per la misurazione della pressione (Hurtle, 1896 /2/). Questi primi strumenti basati sulla misurazione della pressione fatta al momento della scomparsa del battito di un arteria in seguito ad una compressione che la serra, permisero di vedere sperimentalmente durante la misurazione le oscillazioni di pressione, la cui ampiezza era variabile con il valore della contropressione stessa. Gi con questi strumenti i medici esperti erano in grado di misurare la pressione sistolica con una incertezza di misura vicina a 20 mmHg (2,6 kPa). L'affinamento di questi strumenti, cos come si affin la tecnica palpatoria dell'arteria da parte del medico in funzione delle oscillazioni del battito, permise di misurare anche la pressione diastolica, per con una accuratezza peggiore che non nel caso della misurazione della pressione sistolica. Altro importante sfigmomanometro3 a manichetta fu quello ideato nel 1896 in Italia dal medico piemontese Prof. Riva-Rocci /28/ (Fig. 4-2) che, molto perfezionato nella manichetta e nello strumento di misurazione (colonna di liquido o manometro a molla di Bourdon), ancora largamente utilizzato oggi dai medici.

Sfigmomanometro = misuratore della pressione arteriosa. Dal greco Sphygmos = Pulsazione; manos = raro nel senso di sottile e fluido; metron = misura.

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Questo strumento di misura sicuramente quello che apr la strada ad un largo utilizzo dello stesso nella pratica medica (ancora oggi largamente impiegato) e poi successivamente da parte dei singoli pazienti.

Fig. 4.2 Sfigmomanometro di RivaRocci (1896) A - a colonna di mercurio B - a molla di Bourdon (Figura estratta e ridisegnata da /2/)

La misurazione fatta al momento della occlusione e al momento della ricomparsa del battito, cos come descritto nell'appendice I. Per quanto riguarda il metodo palpatorio dell'arteria, si riporta quello della American Heart Association (1951): I battiti del paziente vanno ascoltati con attenzione specie per la regolarit. La pressione della manichetta deve salire di circa 30 mm Hg oltre al punto in cui scompare il battito. La pressione deve quindi essere ridotta lentamente (23 mm Hg per battito). Il ritorno di un apprezzabile battito in condizioni di regolarit (ampiezza e frequenza) deve essere apprezzato come preliminare misura della pressione sistolica (vedi appendice I per maggiori dettagli). Ovviamente il metodo palpatorio limitato dal fatto che richiede una notevole sensibilit tattile; uno studio di Van Bergen (1954) /29/ dimostra che la pressione sistolica misurata col metodo palpatorio pu anche essere fino a 20 mm Hg pi bassa del suo valore reale per una pressione nominale di 120 mm Hg. Si possono evitare questi errori usando stetoscopi, con i quali i medici ben addestrati riescono anche a percepire la pressione diastolica (Segall 1940 /30/), e strumenti che forniscono il completo segnale di pressione. Gli errori che si possono commettere, dovuti al metodo palpatorio, senza tener conto quindi degli errori di indicazione degli strumenti, possono essere anche di 5 mm Hg nel caso di misurazioni fatte da personale particolarmente specializzato in questo tipo di misure. 15

Per questo tipo di pratica nella effettuazione della misura bisogna fare molta attenzione a come si monta la manichetta e dove si posiziona lo stetoscopio. Questi errori possono essere molto pi grandi del possibile errore di taratura dello strumento di misura vero e proprio. Oltre al metodo palpatorio per la determinazione dell'esatto momento in cui si misura una pressione sistolica o diastolica citiamo brevemente anche i seguenti: metodo tonometrico (variazione del colore delle membra per occlusione); poco usato oggi; metodo oscillometrico (amplificazione e registrazione del battito, con l'uso anche di trasduttori di tipo capacitivo e piezoelettrici); metodo ad ultrasuoni (trasmettitore e ricevitore ad ultrasuoni a 8 MHz che permette di mettere in relazione la velocit di propagazione dell'onda con la occlusione della cavit arteriale).

Abbiamo gi visto che i metodi di misura indiretta per la misura della pressione arteriosa in larga parte sono basati sul metodo: di Riva-Rocci con ascultazione dei suoni di Koroktoff (fenomeno che inizia alla sistole e finisce alla diastole); Oscillometrico (basato sulla misura della pressione oscillante fra sistolica e diastolica, per mezzo di misure che legano i tempi di transito sullonda di pressione).

Il secondo metodo di misura ha permesso (anche se per esso necessario fare una specie di istruzione preliminare in modo da legare il valore assoluto di pressione) una larga diffusione di dispositivi automatici o semiautomatici per la misura della pressione arteriosa. In alcuni casi si parla di orologi per la misura della pressione arteriosa, e spesso questi strumenti si avvalgono di sofisticate tecniche elettroniche (di memorizzazione dei dati, logiche di misure controllate statisticamente,) e il loro prezzo generalmente basso. Prove effettuate presso istituti specializzati, in varie parti del mondo, hanno messo in evidenza la possibilit di utilizzo di questi strumenti senza errori di misura elevati. Concludiamo questa parte sui misuratori indiretti di pressione arteriosa dicendo che attualmente i metodi pi impiegati dai medici per la misurazione della pressione arteriosa indiretta (sistolica o diastolica) sono a manichetta con manometro di Bourdon o sensori di vario tipo (semiconduttori,...) oppure a colonna di mercurio. Quest'ultimo generalmente pi preciso di quelli a molla di Bourdon (dal punto di vista del misuratore in questione). Gli errori di questi strumenti possono essere anche di 5 mm Hg, senza contare gli errori dovuti al metodo di auscultazione del medico, pi quelli che insorgono nel paziente dovuti a cause spesso anche psicologiche legate all'ansia nella misurazione di pressione arteriosa. Esistono per norme internazionali (ad esempio OILM n 16) e nazionali che prevedono che lo strumento di misura deve al massimo avere un errore di indicazione non superiore a 3 mm Hg. 16

Per esperienze di taratura negli ultimi venti anni di questa strumentazione presso il CNR-IMGC si pu affermare che nella stragrande maggioranza dei casi gli strumenti di misura della pressione arteriosa in commercio hanno errori di indicazione inferiori a 3 mm Hg. Il metodo auscultatorio a manichetta e a ultrasuoni accurato entro 2 mm Hg e inoltre non richiede alcuna valutazione da parte del medico; ha il solo inconveniente di richiedere uno strumento piuttosto ingombrante e costoso. Peraltro molta attivit di ricerca viene continuamente sviluppata proprio in questo settore per disporre di uno strumento indiretto che permetta di effettuare le misurazioni in continuit, risolvendo in modo automatico sia il problema della misurazione sia quello dell'auscultazione.

5. PROBLEMI METROLOGICI RELATIVI ALLA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE DEL SANGUE

5.1 TARATURA DEGLI STRUMENTI Tutti gli strumenti descritti nei paragrafi precedenti, ad esclusione delle colonne di liquido, sono di tipo secondario; cio il loro segnale di uscita, pur essendo funzione della pressione applicata, non consente da solo e in relazione alla definizione della pressione, di effettuarne la completa caratterizzazione metrologica. Questi strumenti necessitano pertanto di una taratura, ossia il loro segnale di uscita va messo in relazione con i valori di pressione misurati con strumenti detti primari. Negli strumenti primari vi una caratterizzazione diretta (attraverso la misura delle grandezze fondamentali del sistema SI che permettono di arrivare alla definizione della pressione) dello strumento di misura. Questi strumenti primari permettono, attraverso una metodologia di taratura specifica per gli strumenti in taratura, la caratterizzazione autonoma in termini di unit di misura della pressione dell'informazione fornita dall'uscita del misuratore secondario. Nel campo di misura della pressione arteriosa gli strumenti primari per realizzare la grandezza fisica pressione sono di due tipi: - colonne di liquido; - bilance di pressione a pistone-cilindro. Per le colonne di liquido sar sufficiente conoscere la massa volumica (densit) del fluido 4 impiegato e l'accelerazione di gravit del luogo di misura , e misurare le altezze del liquido per arrivare alla determinazione del valore della pressione (Vedere appendice II). La tendenza dei principali laboratori metrologici quella di effettuare la taratura di tutti gli strumenti misuratori della pressione del sangue utilizzando speciali bilance di pressione a pistonecilindro impiegate per la misurazione di pressioni statiche in mezzo gassoso nel campo di misura (fino a 300 mm Hg) degli sfigmomanometri.
4

Spesso le misure sono riferite alla accelerazione di gravit normale gn = 9,80665 m/s2. In questo caso necessario apportare le correzioni per luso dello strumento primario alla accelerazione di gravit g1 del luogo in cui lo strumento impiegato.

17

Nelle bilance di pressione /31/ la pressione applicata alla superficie di un pistone di sezione trasversale nota equilibrata da una forza generata da masse pure note M, per cui in condizioni di equilibrio, la pressione vale in prima approssimazione p = (Mg1)/(Ae), dove Ae l'area effettiva dell'accoppiamento pistone-cilindro alla pressione p; essa dipende inoltre dalla temperatura di esercizio. (Vedere appendice II)/32/. Nel campo di misura della pressione arteriosa (10-300 mm Hg) esistono bilance di pressione da laboratorio con incertezze estese relative di 210-5 ; in commercio si trovano bilance di pressione (Maihak, Ametek, Ruska) con incertezza estesa relativa dell'ordine di qualche parte in 10-4. In effetti una incertezza di misure della pressione pari a 1l0-3 (cio ad esempio 0,3 mm Hg a 300 mm Hg) pi che sufficiente per il controllo della taratura degli strumenti per la misurazione della pressione arteriosa. Ammettendo di dover effettuare una misura di pressione a 100 mm Hg, la suddetta incertezza di misura equivalente a 0,1 mm Hg, valore 30 volte pi piccolo rispetto agli errori di indicazione di gran parte di questi strumenti (e ammessi dalle normative internazionali). Presso l'Istituto di Metrologia G. Colonnetti del C.N.R. di Torino l'attrezzatura disponibile per la taratura della strumentazione per la misurazione della pressione arteriosa la seguente /32/: TIPO DI BILANCIA DI PRESSIONE Ametek IMGC-R-L CAMPO DI PRESSIONE (kPa) 5700 5126 CAMPO DI PRESSIONE (kPa) 2,5 x 10-4 2 x 10-5

La taratura viene fatta per confronto diretto fra la bilancia di pressione e lo strumento da tarare per almeno 10 punti della scala ripetuti 3 volte, in modo da determinare oltre l'accuratezza, anche la ripetibilit dello strumento di misura. E' ovviamente possibile determinare l'isteresi dello strumento da tarare effettuando cicli di pressione per valori di pressione crescenti o decrescenti. Per quanto riguarda i misuratori della pressione arteriosa di tipo diretto, si consiglia una taratura annuale dello strumento; per quelli a molla di Bourdon, e generalmente per tutti gli indiretti, si consiglia la taratura di norma ogni 6 mesi e ogni volta che si riscontrano anomalie di funzionamento (oscillazioni indice, non ritorno a 0 dell'indice, anomalia nel segnale di uscita per strumenti ad uscita digitale in unit di pressione). Dai riscontri effettuati presso il laboratorio alte pressioni dellIMGC-CNR al riguardo delle caratteristiche metrologiche degli strumenti indiretti per la misurazione della pressione arteriosa, si pu concludere che in generale quelli a colonna di mercurio sono pi accurati di quelli a molla di Bourdon. Analoghe conclusioni sono state ottenute con uno studio presso lEmit Las di Milano [40]. Dai dati ottenuti dal controllo della taratura di numerosi sfigmomanometri indiretti effettuati presso il laboratorio Alte Pressioni dellIMGC-CNR possiamo orientativamente riassumere che questi misuratori hanno, tipicamente, le seguenti caratteristiche metrologiche:

18

RIPETIBILITA Sfigmomanometro a colonna di mercurio 2Sfigmomanometro a molla di Bourdon (varie configurazioni) o sensori ad uscita elettrica (digitale) 0,5

ISTERESI (mmHg) 0,5

INCERTEZZA DI MISURA STIMATA NELLA MAGGIORANZA DEI CASI (mmHg) 2

5.2 SCELTA DEGLI STRUMENTI E SULLE PRINCIPALI TENDENZE ATTUALI DI RICERCA Strumenti di tipo diretto. Sono normalmente utilizzati in cliniche ospedaliere. Sono utilizzati per misure dinamiche della pressione del sangue, dove oltre alla pressione arteriosa interessa anche conoscere il segnale pressorio nelle sue evoluzioni temporali. I trasduttori a strain gage o a semiconduttori sono molto utilizzati; questi strumenti sono costruiti con materiali (diaframma di acciaio inox) non corrosivi, facilmente lavabili, con basso volume di liquido, buona stabilit, effetto di linearit e isteresi dell'ordine del 1% del fondo scala e di norma inferiori a 3 mm Hg, frequenza naturale dell'ordine dei 100 Hz, compensati in temperatura e resistenza di isolamento di 500 M!. Questi trasduttori di norma vengono alimentati a 10 V D.C. e ovviamente richiedono uno strumento di uscita, che pu essere a registrazione continua analogico o digitale (normalmente segnale massimo di uscita di circa 1 V, sensibilit di circa 1 mV/V). Molto utilizzati sono anche i trasduttori a capacitivi e/o a circuito oscillante per le loro possibilit di miniaturizzazione; le loro caratteristiche metrologiche non sono molto diverse da quelle dei trasduttori a strain gage. Strumenti di tipo indiretto. La strumentazione ad ultrasuoni usata per l'individuazione della occlusione e correlata col segnale di pressione impiegata quasi esclusivamente in cliniche specializzate. Presso i medici erano molto diffusi solo i tipi a colonna di mercurio ed a molla di Bourdon (nelle sue varie configurazioni). Ora si stanno rapidamente diffondendo anche quelli elettronici ad uscita digitale; per i medici continuano (e fanno bene) a preferire luso dei misuratori associato alluso dello stetoscopio. La misura della pressione arteriosa si molto diffusa a livello di strumenti di basso costo (in genere ad uscita digitale) per un uso personale. Si tratta di strumenti di buon livello metrologico ma gli errori pi frequenti non sono da imputarsi allo strumento di misura ma alla metodologia con cui viene effettuata la misura stessa. Nei casi migliori gli strumenti a molla di Bourdon hanno una incertezza di 3 mm Hg, per in qualche caso si possono riscontrare anche deviazioni dell'ordine di 10 mm Hg. 19

Gli strumenti ad aneroide sono molto diffusi per la loro praticit, anche se quelli a colonna sono, se ben utilizzati, pi accurati. Strumenti di questo tipo possono essere affidabili solo se si effettua la loro taratura periodicamente come detto nel paragrafo precedente. Gli obbiettivi principali per il miglioramento di questi misuratori sono orientativamente i seguenti: strumenti di tipo diretto - miglioramento, miniaturizzazione e automatizzazione completa dati di uscita (gi esistente oggi); - riduzione costi; - miglioramento delle loro caratteristiche metrologiche. strumenti di tipo indiretto - automatizzazione totale della misura (gi esistente oggi); - ricerca di nuovi sensori sia per la misura di pressione sia per la determinazione dei vari momenti di occlusione delle arterie (ultrasuoni,... ); - miglioramento delle loro caratteristiche metrologiche. Nel caso della misura della pressione arteriosa il vero fondamentale obiettivo di ricerca resta quello di realizzare uno strumento indiretto (e quindi incruento per il paziente) che permetta la registrazione continua della pressione arteriosa. Uno strumento del genere sarebbe estremamente utile perch potrebbe essere applicato ai pazienti per un periodo lungo (circa 15 giorni) e darebbe la possibilit ad esempio di avere una registrazione di pressione ogni 2 minuti. Con questo metodo, oltre alla eliminazione di una tipica sorgente di errore dovuta agli stati psicologici del paziente al momento della misurazione, si permetterebbe ai medici di correlare gli effetti della variazione di pressione arteriosa alle normali o straordinarie attivit fisiche del paziente ottenute nel corso della vita normale del paziente stesso. Le principali indagini in questo settore fino ad ora non hanno portato grossi risultati, tant' che la ricerca ha ripiegato sulla realizzazione di sistemi sempre indiretti tradizionali resi per automatici nella applicazione della pressione con sistemi a logica pneumatica, come dimostra l'interessante studio di Lategola-Harrison (1968) /33/. D'altra parte, anche una recente analisi fatta da Jger 1980 /34/ sui misuratori di pressione arteriosa elettronici del tipo Riva Rocci - Korotkoff ha messo in evidenza la difficolt di valutare accuratamente se questi strumenti sono adatti all'esatta valutazione del segnale di pressione in ogni sua evoluzione. Certamente qui non si fa riferimento alla sola taratura del misuratore, che comunque va fatta anche ripetutamente, bens alle correlazioni fra la occlusione dell'arteria e il metodo che si utilizza per l'esatto riferimento ai valori di pressione sisto - diastolici. 20

L'autore concorda con Jger che asserisce necessarie altre valutazioni che potrebbero ad esempio compiersi clinicamente, facendo uno studio sistematico di paragone fra misuratori diretti e indiretti in modo da conoscere meglio le caratteristiche di questi ultimi. Da un punto di vista medico oltre alla pressione arteriosa sono importanti parametri da misurare sia la velocit del sangue sia la portata. Per misurare queste grandezze fisiche la ricerca si orientata su trasduttori a ultrasuoni o del tipo elettromagnetico /35/ che sono ancora in fase di studio; interessante notare come anche questi parametri potrebbero essere determinanti quando correlati con la pressione arteriosa, per comprendere il complesso sistema della circolazione del sangue ed i problemi medici connessi. 5.3 NORMATIVA La normativa in questo settore cresciuta dal 1970 in avanti. A livello nazionale, si richiamano in particolare le norme UNI-EN-1060-1 e 1060-2 relative agli sfigmomanometri non invasivi (Requisiti generali e supplementari) che contemplano prove di tipo sugli sfigmomanometri e prevedono una incertezza massima di 3 mm Hg. Esiste una norma legale tedesca (Deutscher Eichverlag, Anlage 15, Blutdruckmessgerate, 1975) relativa ai misuratori indiretti a colonna di mercurio e a molla di Bourdon. In questa norma vengono specificati i requisiti degli strumenti in oggetto e in particolare: - scale in mbar (oggi superata dalla possibilit di impiegare sempre e solo il mm Hg) - ampiezza scala 0 450 mbar - norme di scrittura delle scale - regole per il trasporto - incertezza assoluta non superiore a 4 mbar. L'esigenza di questa norma quella di uniformare le apparecchiature di questo settore; non a caso essa stata fatta in un paese dove esistono numerose ditte costruttrici di strumenti di misura della pressione arteriosa. Un'altra norma esistente quella austriaca (Amtsblatt fr das Eichwesen, 14 dic. 1977 n 8) che prevede la doppia scala kPa e mm Hg e che l'incertezza assoluta non deve superare 0,5 kPa (3,75 mm Hg). Si richiama inoltre la norma internazionale OIML ( Organizzazione Internazionale di Metrologia Legale) n 16 del febb. 1970 in quanto in essa (valida per sfigmomanometri a colonna di mercurio e ad elemento elastico) si sviluppano anche i metodi per il controllo degli strumenti a cui la norma fa riferimento 36. 5.4 UNITA' DI MISURA La tabella 1/1 permette di vedere le correlazioni fra le unit di misura mm Hg, kPa ed mbar. Sarebbe arduo e inutile fare opera di divulgazione a livello medico delle nuove unit kPa oppure mbar o hPa. La scelta, effettuata a livello internazionale, di mantenere il mm Hg buona in quanto 21

non modifica la pratica in uso per questa importante misura sulle persone. Si arrivati ad una decisione internazionale in questo settore per evitare equivoci e gravi limitazioni alla circolazione di strumenti, perch in quasi tutti i paesi del mondo si impiega per le misure di pressione arteriosa lunit di misura in mm Hg. 5.5 CURIOSITA Nella tabella che segue sono riportati alcuni valori di pressioni sistoliche (massime) o diastoliche (minime) in animali:

SPECIE
Giraffa Cavallo Mucca Leone Orso Cane Passero Tartaruga Vipere Rana Pescecane Aragosta

ETA(anni) o PESO (kg)

4 5,5 400 kg 60 kg 88 kg 10 kg 0,2 kg 50 kg 0,5 kg

PRESSIONE SISTOLICA TIPICA (min-max)/mmHg

230 - 300 115 - 220 160 - 210 100 - 150 150 - 165 100 - 180 ~180 20 - 35 50 - 60 35 - 50 20 - 60 15 - 25

PRESSIONE DIASTOLICA TIPICA (min-max)/mmHg

170 - 250 80 - 140 135 - 175 70 - 110 115 - 135 60 - 120 ~140 14 - 30 40 - 50 25 - 45 15 - 30 5 - 15

Come si pu vedere negli organismi viventi sulla terra vi una discreta variazione dei valori di pressione arteriosa, dalla giraffa alla aragosta. Molto probabilmente gli animali preistorici (ad esempio il Diplodoco e il Brachiosauro) di elevata altezza dovevano avere valori di pressione arteriosa media molto elevata della giraffa. Il caso dellaragosta non sicuramente il caso di pi bassa pressione, vi sono per delle difficolt oggettive per la misura in organismi di piccole dimensioni, per non parlare di microrganismi o batteri. Effettuando una ricerca in Internet (Motore di ricerca Alta Vista) il 14/12/1997 si trovata la seguente documentazione di siti (ricerca effettuata in lingua inglese): Sangue (blood) Pressione (pressure) Misura (measurement) 2.916.598 siti 2.603.939 siti 1.253.860 siti

la combinazione Misura+Pressione+Sangue offre la possibilit di navigare su 116.576 siti. La stessa ricerca effettuata il 4 Settembre 2005 (motore di ricerca Yahoo in lingua inglese) produce i seguenti dati: 22

Sangue (blood) Pressione (pressure) Misura (measurement)

328.000.000 siti 294.000.000 siti 85.900.000 siti

la combinazione Misura+Pressione+Sangue offre la possibilit di navigare su 3.520.000 siti. Questo dato dimostra limportanza di questo settore per la salute delluomo e dei riflessi economici. Navigando nei 3.520.000 siti si trova un po di tutto (aziende, corsi di formazione, iniziative mediche, riflessioni, iniziative, ricerche avanzate, ...). Una ricerca analoga (in lingua italiana) del 19/03/1998 con il termine sfigmomanometro ha permesso di evidenziare 20 siti (aziende, normative, iniziative di gruppi regionali, iniziative anche metrologiche, regole per una corretta automisura della pressione arteriosa, ...). La stessa ricerca (Yahoo.it in lingua italiana) effettuata il 4 Settembre 2005 raggiunge 20.800 siti. A parte lovvia diffusione oggi di internet rispetto ad 8 anni fa, si rivela comunque che questo settore estremamente importante in quanto collegato con la salute delle persone.

6. CONCLUSIONI
Dall'esame della strumentazione esistente in questo settore emergono alcune necessit che qui riporto in elenco: - miniaturizzazione e miglioramento delle caratteristiche metrologiche degli strumenti per una misura di tipo diretto; - miglioramento delle caratteristiche metrologiche degli strumenti di tipo indiretto ed automatizzazione pi efficace ed accurata del processo di occlusione delle arterie; - costruzione di nuovi strumenti indiretti con misurazione continua della pressione arteriosa, che permettano al medico di seguire levoluzione temporale dellonda di pressione al fine di avere maggiori informazioni (ad esempio analisi della pressione del sangue associata all'analisi semplificata delle aritmie) e correlazioni con la velocit e la portata di sangue nelle arterie; - necessit della taratura periodica di tutta la strumentazione sia diretta sia indiretta, utilizzando allo scopo le esistenti e facilmente utilizzabili bilance di pressione portatili. E' in particolare su questi due ultimi punti che l'Istituto di Metrologia G. Colonnetti del CNR svolge una propria azione tesa al miglioramento della strumentazione e del suo utilizzo al fine di rendere sempre pi bassa la possibilit di errori in un settore cos importante dove in gioco la salute dell'uomo. Il miglioramento della strumentazione esistente, e quindi il tentativo di soluzione dei problemi qui presentati nelle conclusioni, non pu non passare che attraverso uno sforzo di ricerca da compiersi raccogliendo le competenze tecnologiche e mediche presenti in vari settori del nostro paese e finalizzandole agli obbiettivi sopra esposti. Ruolo importante in questo processo di miglioramento pu anche avere la scuola, facendo vivere ai giovani a livello di studio e ricerca questi problemi. 23

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25

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26

APPENDICE I
A) COME SI MISURA LA PRESSIONE ARTERIOSA CON UNO SFIGMOMANOMETRO (INDIRETTO) Per semplicit abbiamo scelto per la descrizione uno strumento a colonna di mercurio.

Appendice I Fig. App. 1

1) Infilato il braccio nella manichetta (d) si soffia aria nella manichetta stessa con la pompetta (b) fino ad impedire il passaggio del sangue nell'arteria del braccio (pressione superiore alla pressione massima o sistolica). 2) Indi si diminuisce molto lentamente la pressione nella manichetta. Alla sistole la pressione nell'arteria superer di poco quella della manichetta e l'arteria si apre per un tempo breve in cui passa il sangue, che in questo rapido attraversamento emette un rumore percettibile: in quel momento si misura la pressione sistolica o massima. 3) Subito dopo la sistole la pressione arteriosa scende e l'arteria quindi ricompressa dalla pressione esistente nella manichetta. 4) Diminuendo ancora la pressione nella manichetta si raggiunger un valore appena inferiore alla minima, per il quale il sangue circola liberamente senza alcun rumore: questo valore corrisponde alla pressione diastolica o minima. Nel caso di figura avr PMAX = Pressione sistolica = 120 mm Hg e PMIN = Pressione diastolica = 80 mm Hg.

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B) PRINCIPALI FONTI DI ERRORE. Bisogna fortemente rimarcare che gli errori che si possono associare alla misura di pressione arteriosa dipendono non solo dallo strumento di misura, ma come ben evidenziato dallarticolo [38], vi possono essere sostanziali insidie in tutto il meccanismo di misura. A tal fine la tabella seguente illustra (fonte la pubblicazione /38/ con rielaborazione da parte dellautore) le principali fonti di errore legate alla strumentazione utilizzata, la tecnica di misura e gli stati del paziente. CATEGORIA SORGENTE ERRORE TIPICA DI ORDINE DI GRANDEZZA DELLERRORE (in % o mmHg) 5% - da 4 a 20 mmHg (nel 35% dei casi; oltre i 4 mmHg la % scende a pochi %) - da 2 a 10 mmHg - da 2 a 10 mmHg - da pochi mmHg a 10 mmHg; - da 3 a 4 mmHg; - da 5 a 10 mmHg; - fino a 8 mmHg - fino al 20%; - fino a 7 mmHg per p sistolica e fino a 4 mmHg per p diastolica; - fino a 15 mmHg; - da 8 a 15 mmHg. - fino a 8 mmHg

Apparecchiatura (strumento pi manichetta e pompetta di pressurizzazione e valvola di scarico)

Tecnica di misura

- Larghezza della manichetta inappropriata; - Strumento di misura (ad esempio aneroide) taratura non effettuata e malfunzionamento estremo; - Strumento di misura a colonna di mercurio (valvola di apertura ostruita) - Malfunzionamento della valvola di scarico. - livello del braccio rispetto al cuore; - Manichetta non ben applicata rispetto allarteria; - Variazioni per diversi osservatori; - Braccio sotto tensione e non rilassato. - Variazioni diurne; - Variazioni respiratorie; - Presenza del medico e stato di tensione del paziente; - Braccia obese. - Per tecnica indiretta

Stato del paziente

Totale stimato (fonte American Heart Association, USA)

C. PICCOLA RIFLESSIONE SULLA MISURA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA EFFETTUATA DA SOLI Tratta, quasi integralmente, dalla pubblicazione /39/ da Tempo medico, n 212, anno XXV, 30/V/83, Editienne Ed., Milano.

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Titolo articolo: FATELO DA VOI CON RIVA ROCCI Il paziente pu essere bravo quanto il medico a misurare la pressione. Nessuno ha mai messo in discussione che misurarsi la pressione nella quiete della propria casa sia comodo: evita lo stress indotto dallambulatorio o dalla corsia ospedaliera, consente rilievi frequenti e quindi una valutazione pi precisa delleffetto della terapia. Tuttavia questi vantaggi valgono solo alla condizione che lautomisura sia precisa. Molti sospettano che il paziente non sia sufficientemente affidabile e che non basti, per verificare la sua abilit, la misura ravvicinata, da parte del medico e del soggetto, ripetuta periodicamente. Lunica verifica obiettiva consiste nel confrontare la pressione misurata dal paziente, a casa propria, con quella registrata nello stesso momento da un apparecchio di monitoraggio continuo intrarterioso inserito sul paziente. Questo test stato effettuato su 57 pazienti affetti da ipertensione essenziale da parte di unquipe di cardiologi e bioingegneri del Northwick Park Hospital di Harrow, nel Middlesex: i risultati danno ragione a chi aveva fiducia nei pazienti. I valori di pressione sistolica automisurati si correlano bene con quelli cruenti, mentre i valori diastolici sono costantemente sovrastimati. Questo comportamento del tutto sovrapponibile a quello ottenuto con la misura effettuata in ospedale. Pertanto la sovrastima della pressione diastolica, indipendentemente dallaffidabilit del paziente, risulta essere un limite del metodo incruento abitualmente usato. I 57 pazienti erano frequentatori della clinica per ipertesi e furono reclutati casualmente e non in base alla loro abilit nellautomisura. La tecnica venne loro insegnata nel corso di una seduta di circa 30 minuti e solo due vennero esclusi, perch proprio non ce la facevano a imparare. Tutti gli altri appresero con facilit e furono inseriti nello studio indipendentemente dal fatto che i valori da essi riscontrati fossero pi o meno sovrapponibili a quelli rilevati dal medico istruttore. Il gruppo comprendeva persone di et variabile dai 23 ai 70 anni ed erano presenti entrambi i sessi. Questo studio dimostra che non vi sostanziale differenza tra la misura effettuata in ambulatorio e lautomisura domiciliare da parte del paziente; la seconda tuttavia pu essere fatta pi frequentemente e quindi pu dare una maggiore quantit di informazioni.

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APPENDICE II
CAMPIONI PRIMARI IMPIEGATI PER LA TARATURA DEI MISURATORI DI PRESSIONE ARTERIOSA DIRETTI ED INDIRETTI USANDO UNA COLONNA A LIQUIDO (MANOBAROMETRO) P S Po

Temperatura = costante
Appendice II Fig. App. IIa

P = Po + ! g1 h Po = pressione atmosferica P = pressione da misurare S = sfigmomanometro in taratura ! = massa volumica del fluido (generalmente mercurio)
! per il mercurio Hg = 13,5458 g/cm3 a 20C e 100 kPa g1 = accelerazione di gravit locale h = dislivello T = temperatura Se la taratura effettuata in condizioni relative il termine Po non interviene nel calcolo dell'incertezza di misura di P. Nell'ipotesi di utilizzare una colonna di mercurio per misurare una pressione P di 300 mmHg (h = 300 mm Hg) con una T = (20 0,4)C costante si hanno i seguenti tipici contributi all'incertezza (in prima approssimazione):

!Hg " 0,001 g/cm3 g1 " 0,0001 m/s2 h " 0,1 mm

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Pertanto avr una incertezza composta nella misura di pressione di 3,410-4 (0,1 mm Hg a 300 mm Hg). Da notare, nellesempio di cui sopra, come il contributo prevalente allincertezza di misura della pressione dovuto alla incertezza di misura del dislivello h che da solo corrisponde alla incertezza di misura della pressione. USANDO UNA BILANCIA DI PRESSIONE A PESI DIRETTI E PISTONE-CILINDRO

Temperatura = costante

Bilancia di pressione (sopra) impiegata per la taratura di uno sfigmomanometro (sinistra) a molla di Bourbon ed a indice.

P=

F = Mg1 Ae Ae
= pressione da misurare = sfigmomanometro in taratura = area effettiva dellaccoppiamento pistone-cilindro = massa gravante sul pistone = accelerazione di gravit locale 31

Dove:

P S Ae M g1

La formula di cui sopra valida solo in prima approssimazione. Mancano infatti: - correzione spinta aerostatica sulle masse; - correzione per le distorsioni elastiche del pistone-cilindro (trascurabili per le pressioni non elevate per la taratura di sfigmomanometri); - correzione per espansione termica dellaccoppiamento pistone-cilindro. Nell'ipotesi di utilizzare una bilancia di pressione per misurare una pressione P approssimativamente di 300 mm Hg con un pistone-cilindro di area Ae = 5 cm2 ed una massa M = 2 kg in condizione di T = (20 1)C costante, si hanno i seguenti tipici contributi all'incertezza (in prima approssimazione):

M " 20 mg g1 " 0,0001 m/s2 Ae " 0,0005 cm2 (allincirca equivalente al poter misurare un diametro di 25 mm con incertezza di
1 "m). Pertanto avr una incertezza composta nella misura di pressione di 1,0 x 10-4 ( 0,030 mm Hg a 300 mm Hg). Da notare, nellesempio di cui sopra, come il contributo prevalente allincertezza di misura della pressione dovuto alla incertezza di misura dellarea effettiva dellaccoppiamento pistone cilindro e di conseguenza allincertezza di misura delle dimensioni del pistone e del cilindro della bilancia di pressione.

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