UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA UNIDAD XOCHIMILCO

DIVISION DE CIENCIAS BIOLOGICAS Y DE LA SALUD

PROSTODONCIA TOTAL
Manual de procedimientos clnicos y de laboratorio

Departamento de atencin a la Salud Licenciatura en Estomatologa

Mtro. AMIR GOMEZ LEON

Mxico, D.F. Abril de 2007.

Prostodoncia Total

PROSTODONCIA TOTAL
Manual de procedimientos clnicos y de laboratorio

Mtro. AMIR GOMEZ LEON

Diseo D.C.G. Antonio Ramrez Lpez

Dr. Amir Gmez Len

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"El hombre debe plantar un rbol, tener un hijo y escribir un libro."

(Proverbio chino)

Dedicatoria:

Desde hace tiempo he tenido el deseo de escribir sobre Prostodoncia, y en particular sobre Prostodoncia Total, ya que desde estudiante adquir por ella especial predileccin; conservo desde entonces unos apuntes de la Ctedra del Dr. Angel Arsenio Rosado Vela y me promet que si algn da tenia la oportunidad de hacerlo, le hara un reconocimiento, publicando sus atinadas observaciones y charlas. Hoy, despus de veinticinco aos de experiencia docente y un poco ms de experiencia profesional, he querido dejar constancia de esa promesa, pero sobretodo prolongar la enseanza de este extraordinario maestro, en beneficio de los jvenes estudiantes de hoy y futuros profesionales del maana, a quienes tengo la oportunidad de ensear y asesorar en aulas y clnicas universitarias. Vaya pues dirigida esta modesta obra, a la memoria del Doctor Angel Rosado Vela, Profesor por oposicin en la antigua Escuela Nacional de Odontologa de la U.N.A.M., hoy flamante Facultad de Odontologa, y a mis alumnos de la Universidad Autnoma Metropolitana (pasados, presentes y futuros), con el fin de motivarlos a que se preparen y actualicen permanentemente en las ideas y conceptos que aqu se vierten.

Atentamente: Mtro. Amir Gmez Len Profesor de tiempo completo. Departamento de atencin a la salud. Divisin de CBS. Licenciatura en Estomatologa.

Dr. Amir Gmez Len

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INDICE
Dedicatoria...................................................................................................................................3 Introduccin..................................................................................................................................6 Antecedentes histricos de la prostodoncia...................................................................................8 Definicin y conceptos...............................................................................................................13 Clasificacin de pacientes desdentados......................................................................................14 Factores que intervienen en la colocacin de la prostodoncia.....................................................17 Captulo I La boca del paciente desdentado............................................................................................20 Procesos alveolares................................................................................................................21 Msculos de la cara...............................................................................................................23 Msculos del maxilar inferior................................................................................................25 Huesos maxilar superior y maxilar inferior...........................................................................27 Captulo II Diagnstico, pronstico y plan de tratamiento.......................................................................31 Consideraciones generales y locales......................................................................................31 Registros para prtesis inmediata..........................................................................................35 Escala de desdentamiento de Miller.......................................................................................37 Captulo III Elaboracin de la historia clnica...........................................................................................38 A)Datos personales del paciente............................................................................................38 B) Exploracin Extrabucal....................................................................................................40 C) Exploracin Intrabucal.....................................................................................................41 D) Causas de la prdida de los dientes...................................................................................44 E) Antecedentes Protsicos....................................................................................................44 F) Exmenes Complementarios.............................................................................................45 Captulo IV Las impresiones en prostodoncia total...................................................................................48 (Material, instrumental y procedimiento) Caractersticas generales de los portaimpresiones comerciales..............................................48 Procedimiento para efectuar las impresiones.........................................................................49 Elementos anatmicos que deben contener las impresiones superiores e inferiores...............51 Finalidad de las impresiones anatmicas y del modelo primario...........................................51 Identificacin de zonas protsicas.........................................................................................52 Captulo V Elaboracin de portaimpresiones individuales.......................................................................53 (Material, instrumental y procedimiento) Tcnicas dinmicas para impresiones fisiolgicas.................................................................56 Elaboracin de los modelos de trabajo mediante la tcnica de Bardeo o encajonado.............63 Elaboracin de las bases de registro para la toma de la relacin intermaxilar........................65 Elaboracin de rodillos de cera para establecer la relacin intermaxilar................................66
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Captulo VI Registro de las relaciones intermaxilares...............................................................................67 (Material, instrumental y procedimiento) Obtencin del plano de relacin o plano de oclusin.............................................................67 Obtencin de la dimensin vertical de descanso y trabajo.....................................................68 Obtencin y registro de la relacin cntrica...........................................................................71 Obtencin de otros datos importantes....................................................................................72 Transporte de las relaciones intermaxilares al articulador.....................................................74 Captulo VII Articulacin de los dientes artificiales...................................................................................76 (Material, instrumental y procedimiento) Encerado final de la prostodoncia..........................................................................................77 Captulo VIII Prueba de la articulacin en cera...........................................................................................79 (Material, instrumental y procedimiento) Pruebas fonticas, deglucin y retencin activa.....................................................................80 Rearticulacin y montaje si la prueba no es satisfactoria......................................................81 Captulo IX Procedimientos de laboratorio para la terminacin final de la prostodoncia total..................82 (Material, instrumental y procedimiento) Enfrascado.............................................................................................................................82 Desencerado..........................................................................................................................84 Formacin de retenciones......................................................................................................84 Aplicacin del separador yeso-acrlico..................................................................................84 Empacado y prensado del acrlico..........................................................................................85 Cocimiento del acrilico..........................................................................................................86 Desenfrascado.......................................................................................................................87 Terminado y pulido final.......................................................................................................87 Captulo X. Insercin final de la prostodoncia e instrucciones de uso.......................................................89 Revisin de la oclusin y movimientos mandibulares...........................................................90 Recomendaciones finales......................................................................................................91 Bibliografa................................................................................................................................92

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INTRODUCCION:
Desde pocas remotas, el hombre ha padecido y se ha preocupado por las enfermedades de la boca, sobretodo en las situaciones extremas en que perda uno, varios o todos los dientes; condicin ltima que an en la actualidad es motivo de la consulta odontolgica, por lo general, en aquel tiempo el objetivo de la Prostodoncia se bas en la simple restitucin de los dientes o en el mantenimiento de los mismos, mediante aparatos y tcnicas rudimentarias en los cuales empleaban diversos materiales, tales como madera, marfil, hueso, dientes humanos y de animales. Algunos de estos aparatos y sustitutos de los dientes, fijados a otros dientes vecinos con ligaduras y alambres de oro, plata o bandas y pernos metlicos, tenan como finalidad la esttica, o destacar simplemente el nivel jerrquico o social de las personas que los portaban, sin tener una idea o concepcin acerca de la restauracin o rehabilitacin bucal, como ahora la conocemos. A los primeros que se les atribuyen experiencias de esta ndole son a los Egipcios y a otros pueblos de la antigua Grecia. As tenemos que a los Etruscos se les marcaba socialmente extrayndoles los dientes anteriores superiores, de manera que los individuos que los perdan por otras causas, buscaron la forma de restituirlos para no parecer delincuentes. Los hebreos fueron los primeros en emplear el oro en sus restauraciones y los griegos tambin hacan obturaciones metlicas echas con lminas de oro. Aristteles, 384 a 323 a.C., deca que "Los incisivos servan para cortar, los caninos para desgarrar y los molares para triturar", demostrando as que ya posea conocimientos sobre la funcin y la oclusin de los dientes. Hipcrates, que vivi entre los siglos IV y V a. C., menciona los alambres de oro utilizados para unir dientes; y en el Aticca, corazn de la primera civilizacin Griega, se hall una prtesis, que data del mismo periodo, algo similar a las prtesis etruscas, con dientes sostenidos por bandas de oro. Plnio, mdico romano llamado el viejo, que vivi en el siglo I d. C., encontr en su poca la manera de efectuar obturaciones velopalatinas en pacientes con paladar hendido, con pastas y ceras que mezclaba con papel hecho de papiro. Numerosas son las referencias en la literatura que nos hablan de esta evolucin de la Prostodoncia a travs de las diferentes pocas de la humanidad, en que el hombre experiment la prdida de sus dientes y la forma como los sustituy, utilizando los medios de que pudo disponer en su momento. En la edad media se pierden las experiencias adquiridas en el novedoso "arte dental" de los Etruscos y Egipcios, y solamente los pueblos rabes de la poca de Albucasis, mdico moro (siglo XI d. C.) los que efectan ferulizaciones de los dientes, utilizando alambres de oro, as como el reemplazo de los mismos por dientes de animales o artificiales, hechos con hueso, madera o marfil, unidos a los dientes naturales con alambre del metal ya mencionado. En pocas ms recientes destaca primordialmente el ingrato oficio de los barberos y flebotomianos, que se dedicaban a extraer dientes y a practicar sangras en calles y plazas pblicas, utilizando toscos y rudimentarios instrumentos llamados odontagogos, con tcnicas muy dolorosas y peligrosas. Es hasta mediados del siglo XVIII y principios del siglo XIX en que todas estas prcticas y conocimientos se agrupan como disciplina mdica que comienza a ensearse en las Escuelas Dentales de Europa y los Estados Unidos de Norte Amrica. En Mxico la primera Escuela Dental, que al principio se llam Consultorio Dental, era un anexo de la Escuela Nacional de Medicina y en l enseaban los ms connotados dentistas de la poca, que se haban formado en las Escuelas de San Lus Missouri, Pennsylvania y Pars.

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Dentro de la evolucin de la prostodoncia, la poca actual visualiza una nueva era caracterizada por grandes avances tecnolgicos y el descubrimiento de novedosas tcnicas quirrgicas indoloras y modernos materiales dentales, tanto de impresin como de restauracin, con caractersticas y propiedades inimaginables hace apenas unos cuantos aos. La aplicacin del rayo lser y las computadoras en el diagnstico, en la realizacin de procedimientos quirrgicos, en la toma de impresiones, en la confeccin de prtesis dentales, etc., basado en un diagnstico preciso, fundamentado en slidos conocimientos cientficos, que abarcan factores biolgicos, fsicos, psicolgicos, socioculturales y econmicos, nos hacen ver a los pacientes como un todo, analizando y resolviendo los padecimientos bucodentales de una manera integral. El planeamiento de una prtesis dental, o mejor dicho de una prostodoncia, ya sea que se trate de una dentadura parcial fija, removible o total, deber englobar por lo tanto, elementos intrnsecos que corresponden a los pacientes, como son el padecimiento actual, los antecedentes hereditarios, los antecedentes personales patolgicos y no patolgicos (historia mdica y dental), el diagnstico y el pronstico; as como de elementos o factores extrnsecos, como son la situacin social y econmica, la ocupacin, etc., con el fin de poder ofrecerles la mejor propuesta de tratamiento.

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ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA PROSTODONCIA

Como se mencion anteriormente, desde la antigedad, el hombre debi sufrir la prdida de sus dientes y de alguna u otra manera, intent reponerlos con los medios de que pudo disponer en su tiempo; sin embargo no se pretende en este captulo, hacer una exhaustiva revisin de la literatura, pero si sealar los hechos ms significativos en forma cronolgica, de antes y despus de la era cristiana.

LA PROSTODONCIA ANTES DE CRISTO.

Los primeros escritos mdicos y dentales del antiguo Egipto son los papiros de Ebers, fechados en el ao 3,700 a.C., en ellos se menciona a Hesi-Re, que fue designado dentista de los faraones en el ao 3,000 a.C., y que fijaba los dientes con alambres de oro a manera de una frula (1). Asimismo, los primeros intentos de tratamiento mediante una prtesis fija se remontan al ao 2,500 a.C., y su desarrollo fu tambin a partir de una frula periodontal, de la cual se hall un ejemplar en la tumba nmero 984 del cementerio de "El Gizah", cerca de las grandes pirmides y de la esfinge, dicha prtesis consta de un segundo y terceros molares inferiores izquierdos, unidos entre si por un alambre de oro(2). En otras tumbas egipcias se guardaban junto con otros objetos personales del faran, dientes de marfil magnficamente tallados, calculndose su antigedad en 1,500 a. C., de esta poca tambin se consideran otros vestigios dentales similares echas de marfil o de dientes de animales, atribuidas a los fenicios. En Etruria, actualmente Toscana, regin ubicada al este de la Italia central y poblada en la antigedad por los Etruscos, hacia el ao 1,000 a 400 a. c., pueblo de avanzada cultura y a quienes se les atribuye la confeccin de los primeros aparatos dentales ya que se han encontrado en sus tumbas verdaderas obras de arte en prtesis dentales, elaboradas con metales preciosos y dientes humanos previamente pulimentados y unidos con alambres de plata, oro y bandas de oro que funcionaban a manera de anillos conectores ; al parecer este tipo de aparatos, ms que cubrir una funcin masticatoria, se utilizaban como adornos o para cubrir una funcin social, en personas de rango social alto(3). En el ao 754 a. C., los Etruscos eran los artesanos ms hbiles de su poca y producan prtesis complejas en las que empleaban bandas de oro soldadas entre s, y pnticos hechos de dientes humanos o de animales, que fijaban con remaches de oro. Weinberger, en su introduccin a "To the history of dentistry" al tratar las reliquias de Meyer, describe una prtesis etrusca, que data del ao 600 a. C., y en la que un par de dientes centrales ausentes fueron reemplazados por un diente de buey. Es de artesana fina y est formada por siete bandas de oro, soldadas entre si, cinco de las cuales estaban fijadas a los dientes presentes, una banda haba sostenido un segundo premolar artificial, ahora ausente, pero an tiene su perno correspondiente; La otra banda contiene un gran diente de buey, al que le practicaron un surco en el centro para aparentar la divisin entre los dientes centrales y est retenido por dos pernos de oro(4). Hacia el ao 300 a. C., se usaba ya lo que se conoce actualmente como prtesis dental removible, de la cual se encontr un ejemplar de ste tipo atribuido a los Romanos, quienes consideraban la perdida de los dientes y el cambio de color en los mismos, como una desgracia personal y un sealamiento de tipo social, sentimiento que compartan tambin los etruscos y otros pueblos de la antigua Grecia(5). La mayora de las prtesis antiguas, sobretodo las del tipo fijo, eran de dientes artificiales hechos a partir de dientes naturales, de animales o dientes tallados en marfil, ajustados en otra boca y fijados a los dientes adyacentes por medio de ligaduras metlicas, las ligaduras empleadas para tal fin eran elaboradas en oro y plata; tambin utilizaron bandas, anillos y pernos conectores, hechos principalmente de oro.

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En el continente americano el hombre tampoco fu ajeno a los sentimientos y necesidades provocados por la prdida de los dientes y de la misma manera nos encontramos con manifestaciones muy antiguas de las culturas Inca, Maya y Azteca, pues an se conservan crneos y dientes con incrustaciones de jade y otras piedras preciosas, en diversos museos de Mxico y otros pases. En nuestro medio son conocidas las investigaciones llevadas a cabo por el Doctor Samuel Faslicht, efectuadas en crneos y dientes de individuos procedentes de varias regiones del territorio Mexicano(6), las que a su vez por los incisivos inferiores en forma de pala, se consideran de origen asitico, de acuerdo a la teora de que el hombre pas al nuevo continente por el estrecho de Berhing.

LA PROSTODONCIA DESPUES DE CRISTO.

Son los pueblos rabes los que aparentemente utilizaron prtesis dentales durante la edad media, Albucasis, un mdico moro que vivi en el siglo XI d. C., menciona la ferulizacin de los dientes con alambres de oro; tambin describe los reemplazos de dientes ausentes por dientes de animales o artificiales hechos con hueso, madera o marfil, "o bien, de lo que pareca ser material tomado a partir de un diente de hipoptamo o de morsa", y unidos a los dientes naturales con alambres de oro(7). A mediados del siglo XVI, la nica diferencia en las dentaduras parciales, respecto de las etruscas ya descritas, era en el mejor tallado del material utilizado para sustituir a los dientes naturales, Johann Jessenius Von Jessen (1556-1621), describi el tallado de dientes en marfil, para adaptarlos a la cresta alveolar y as poder fijarlos a los dientes adyacentes con alambres de oro; en 1684, Matas Wherman descubre el mtodo de tomar impresiones bucales utilizando cera de abejas y con ello hace posible la confeccin de dentaduras completas(8). En el siglo XVII, dentaduras completas talladas enteramente en madera fueron usadas en Japn, y ms adelante se hicieron con lminas suaves de madera y dientes tallados en mrmol, marfil y en ocasiones en piedra, es posible que estas prtesis hayan sido utilizadas hacia el ao 1650(9). En l710, Guillemau fabric el primer diente mineral; en 1756, Pfaff utiliz los modelos de yeso, y en 1784, Duchateau fabric una dentadura con dientes de porcelana para su propio uso(10). Durante ste siglo, en 1728 aparece la figura de Pierre O. Fouchard (1628-1761), en su libro denominado "Le chirugien Dentistry", El Cirujano Dentista describe tanto tcnicas operatorias como la confeccin de prtesis dentales, empleando para ello tiras de oro previamente esmaltado y que remachaba a dientes tallados en hueso, a los cuales tambin tallaba orificios a manera de conductos radiculares para colocarles pivotes hechos en oro, que servan para retenerlos y fijarlos a la prtesis, posteriormente, en otro artculo publicado en una revista de Pars, habla tambin sobre El esmalte colocado sobre chapas metlicas, puentes y espigas, placas completas, y otros aspectos de prtesis dental, por lo que se le considera como el padre de la Prtesis dental moderna(11). El uso de dientes humanos o de hueso de animales en las prtesis dentales contina hasta el ao de 1784, en que como ya se ha mencionado, se produce un acontecimiento verdaderamente revolucionario en la historia de la prostodoncia, pues Dubos Dechamant y De chateau, lanza al mercado los dientes hechos de porcelana, mismos que en la actualidad aunque con mejores tcnicas, se siguen utilizando(12). En 1805, Doriot elabora el primer articulador dental de bisagra, que solo tenia movimientos de apertura y cierre e inicia la era esttica en la evolucin de los articuladores, tambin instrumenta el transporte de la oclusin mediante una mordida en cera. En 1808, el italiano Fonzi fabric los primeros dientes de porcelana con espigas de platino como medio retentivo. En 1820, Delabarre emplea por primera vez la cubeta, cuchara o portaimpresiones como ahora los conocemos, aunque sus caractersticas actuales fueron dadas por Maury y Rogers en 1845. En l825, la casa Ash en Inglaterra, logr producir los primeros dientes de porcelana en serie. En 1840, James Cameron y

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Daniel Evans modifican el articulador de bisagra con un tornillo para hacer pequeos ajustes laterales y anteroposteriores(13). En 1843, A. Dunning utiliza el yeso para impresiones, que estaba adicionado de fcula de papa para poder romperlo en fragmentos pequeos y de esta manera poder retirarlo de la boca; Este mismo ao se suscita una nueva revolucin odontolgica por el descubrimiento de la Goodrich Euskady, del procedimiento de la vulcanizacin del hule o caucho y su aplicacin a la prostodoncia total, como base para la colocacin de los dientes artificiales(14). En 1844, Paul B. Goddard en su libro de texto afirma que "Los dientes humanos son mejores como dientes artificiales, a excepcin de los dientes hechos de porcelana", ste material como ya se mencion, fu utilizado por primera vez en odontologa hacia fines del siglo XVIII y aunque la extrema fragilidad de las primeras porcelanas demor su aceptacin, es sin embargo desde esa poca hasta la actualidad, el material de eleccin para la elaboracin de dientes artificiales (15). Para l850, el desarrollo de la prostodoncia fija se orienta hacia la creacin de nuevos y modernos mtodos, pues en esta poca Mounton cre y utiliz por primera vez la corona total vaciada en oro y F. Maury, en su trabajo denominado "Treatarse on dental art", concreta los grandes avances en el diseo y la confeccin de prtesis dentales, sin embargo todava se descuidaban los aspectos biolgicos y funcionales, lo cual di motivos a demandas contra ste tipo de actividad profesional(16). Pasada la mitad del siglo XIX comienza la era cientfica de la prostodoncia, en 1858, Bonwill su principal iniciador presenta el primer articulador anatmico bidimensional, con movimientos de apertura lateral y protrusiva y su teora del tringulo equiltero. Despus vienen los conocimientos anatmicos sobre lmites y funciones musculares y de ello dan cuenta las impresiones bucales logradas por Grenn y Fournetoull, utilizando la modelina y que posteriormente fueron ms delimitadas y explicadas por Fisher. En 1896 Welker, aprovechando los rayos X, recin descubiertos por Roentgen en l895, inici la investigacin cefalomtrica de los trazos condilares y obtuvo la trayectoria protrusiva sagital condlea, factor decisivo para que los trazos extrabucales pudieran registrarse en un articulador(17). En el ao de 1880, se empieza a utilizar la corona Richmond, que incorpora la tcnica de colocacin de un perno intrarradicular para su mejor retencin. En 1884, Samuel White de los E:U. de Norteamrica fund la casa de artculos dentales que lleva su nombre, dedicndose principalmente a la fabricacin de dientes de porcelana y en 1888, W. F.Litch present la primera corona funda ( Veneer ), prcticamente tal y como ahora la conocemos, ya que aplica por primera vez el fluido de la soldadura para confeccionar el dorso coronario y la fusin de la porcelana para restauraciones vestbulares en dientes anteriores y posteriores(18). La medicin y simulacin de los movimientos condilares fueron tambin investigados y confirmados por Bowditch, Grittman y Hayes en 1899; Cristensen y Schwars en 1902, Parfitt en 1903, Campion en l905, Snow que en l906 presenta su arco facial y Bennett que en l908 presenta los resultados de sus investigaciones sobre los movimientos mandibulares en posicin de trabajo y en balance y el ngulo que lleva su nombre(19). Ms tarde vinieron articuladores dentales con mayor movimiento y la introduccin en l908, del arco facial dinmico o cinemtico de Alfred Gisy, que en ese tiempo modela un bloque de yeso con una doble fila de pequeos cuchillos en el articulador y estudia sus superficies oclusales funcionales triturantes y les da el nombre de dientes "Anatoform de 33 grados", actualmente en uso; gracias a ello se han descubierto otros conceptos biomecnicos en odontologa; As como la estrecha relacin que existe entre los movimientos mandibulares y la morfologa oclusal, y los dientes de 30, 20 y cero grados, entre otros. Este mismo autor en 1910 introduce el arco gtico que lleva su nombre y que registra con precisin los movimientos mandibulares de lateralidad, de oclusin en relacin cntrica y en protrusiva(20).

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En 1921, Hanau afirma an ms la era dinmica de la prostodoncia con la introduccin de un articulador semiajustable al que denomin Kinescopio. En 1926, Alfred Gysi reafirma esta etapa introduciendo el articulador llamado Gysi Simplex, y ese mismo ao, McCollum logr ajustar con precisin los trazos pantogrficos de su articulador, al que llam Gnatoscopio y que reproduce en forma tridimensional, los movimientos mandibulares(21). Otro salto que di la prostodoncia fu la utilizacin de nuevos materiales de impresin como el de las pastas elsticas en l926 (Alginatos), tambin llamados hidrocoloides irreversibles, y ms adelante en l930 la utilizacin de las resinas acrlicas como reemplazo de la goma vulcanizada o caucho, como material para bases protsicas y posteriormente para la confeccin de dientes artificiales y frentes o carillas estticas de coronas y prtesis, que antes se hacan de porcelana (22). Este mismo ao (1930), Hanau establece las leyes de la articulacin equilibrada de los dientes, que comprenden cinco factores, que son: 1. La gua condilar, 2. El plano de orientacin, 3. La altura de las cspides, 4. La curva de compensacin, 5. La gua incisal (23). Despus vinieron las aleaciones de cromo-cobalto (acero inoxidable), las pastas zinquenlicas, las pastas de hule o mercaptanos, los cementos de silicatos y ms tarde los materiales de impresin con resinas plsticas para las prtesis totales de tratamiento (Hidrocast) y ms recientemente los acrlicos blandos para bases autopolimerizables y de cura por calor. A partir de l934 la utilizacin de las resinas acrlicas se impuso al de las porcelanas, por la sencillez de su manipulacin y su menor costo(24). En 1955 el Doctor Charles Stuart introduce un articulador denominado Stuarticulator, que con algunas modificaciones ha permanecido vigente en diversos pases, aunque con honestidad a este autor se le reconoce en todo el mundo por la tcnica de ajuste oclusal que lleva su nombre y que en Mxico tiene grandes seguidores como el Doctor Ral Espinosa de la Sierra, entre otros(25). Actualmente se inicia la poca de las computadoras electromiogrficas y la de las tcnicas funcionales o plastigrficas, cuyo representante principal es el Doctor Sumiya Hobo de Japn, el cual es mencionado y citado por el Doctor Manuel Takane Watanabe, de Mxico, en su libro denominado "Dentaduras funcionales"(26). Definitivamente, es en este siglo cuando realmente se incrementa el desarrollo de la prostodoncia, por el avance de los colados con metales no preciosos, la introduccin de las carillas de porcelana y de resinas acrlicas o por el nfasis de la prtesis de adhesin, tambin llamada prtesis de Maryland(27). Actualmente se han logrado mejoras en el diseo de la prtesis dental en su conjunto (materiales y confeccin), pero sobretodo en el diagnstico y el pronstico, de tal manera que hoy en da al referirnos a la prostodoncia, involucramos ms a los tejidos bucales, funcin, esttica, fontica, hbitos higinicos, etc., o dicho de otra manera, nos referimos al paciente como un ser Bio-psicosocial, sin dejar de lado aspectos tan importantes como el econmico y el afectivo (28). Lo ltimo encontrado en esta revisin bibliogrfica y hemerogrfica es lo concerniente al futuro inmediato de la prostodoncia, pues en 1997, en el congreso de la Asociacin Dental de Francia, el Doctor Francos Duret, present un equipo compuesto por una cmara de vdeo que recoge una impresin de la boca, efectuada por un rayo lser, informacin que es introducida en una computadora, la cual visualiza en pantalla el grfico correspondiente a la prtesis dental que habremos de realizar. Hechas las modificaciones necesarias se le da una orden a una slida maquina-herramienta, terminal de una computadora, para que fabrique la prtesis dental de un bloque de metal en pocos minutos(29). Esta misma informacin apareci publicada en un diario de la ciudad de Mxico, en el mes de octubre de este mismo ao con el titulo, " La alta tecnologa llega al consultorio del Dentista ", en dicho artculo, el Doctor Arun Nayyar del colegio mdico de Georgia, quien al presentar esta tecnologa a la Asociacin Dental Americana declar:

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La alta tecnologa ha llegado al consultorio del dentista, con poderosas cmaras para ensear al paciente todo lo que se acumula entre la dentadura; programas de computadora para mostrarle como lucir su sonrisa si se somete a ciruga cosmtica, y una maquina que puede moldear una corona o una prtesis en minutos, en vez de las dos semanas que se necesitaban hasta ahora, este es el futuro de la Odontologa "(30).

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DEFINICION Y CONCEPTOS.
La palabra prtesis tiene su origen en los vocablos griegos pro que significa: Adelante, en lugar de o anterior y thesis que significa colocacin o sustitucin, de ah que podamos definir como prtesis en general, a la rama de la teraputica quirrgica que se encarga de la sustitucin parcial o total de un rgano(31). La prtesis se divide segn la especialidad de que se trate en: prtesis ortopdica, ocular, reconstructiva, dental, etc., de manera que cuando se emplea el trmino prostodoncia nos referimos a la sustitucin parcial o total de los dientes y de sus tejidos de soporte, ya que adems de los vocablos pro y thesis, se emplea tambin odontos que significa dientes(32). La prostodoncia a su vez podemos dividirla en prostodoncia parcial fija, prostodoncia parcial removible y prostodoncia total. La prostodoncia parcial fija es aquella que nos permite la sustitucin de los dientes mediante aparatos o puentes que van fijos (cementados) a otros dientes que les sirven de soporte (33). La prostodoncia parcial removible es aquella que sustituye a los dientes perdidos mediante aparatos que se quitan fcilmente de la boca y que tienen su sostn o anclaje sobre los dientes que les sirven de soporte mediante retenedores (ganchos) o aditamentos de precisin o de semiprecisin(34). La prostodoncia total es aquella que se encarga de la sustitucin total de los dientes mediante aparatos o dentaduras completas que quedan adaptadas y soportadas sobre los procesos maxilares, llamados tambin crestas alveolares(35). Por ltimo, tenemos que la Rehabilitacin Bucal es aquella que se encarga de sustituir los dientes faltantes, mediante la utilizacin de retenedores extracoronarios (coronas fundas), que van cementados a los dientes pilares que les sirven de soporte, frecuentemente se combina con aparatos de tipo removible, que a su vez son retenidos mediante aditamentos de precisin o de semiprecisin (36) .

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CLASIFICACION DE PACIENTES DESDENTADOS

Desde el punto de vista clnico y de acuerdo con la clasificacin del Doctor Jos Y. Osawa Deguchi (37), los pacientes que requieren tratamiento mediante dentaduras completas pueden clasificarse como: 1. Desdentados completos. 2. Desdentados portadores. 3. Desdentados parciales.

1. DESDENTADOS COMPLETOS.
Son aquellos pacientes que no tienen dientes y que nunca han sido tratados protsicamente. Este tipo de pacientes desde el punto de vista psicolgico son los ms receptivos, cooperadores y aceptan fcilmente sus dentaduras ; sin embargo, es posible que nos encontremos con alguno que no quiere las dentaduras porque segn el no le hacen falta y llega a la consulta obligado por sus hijos o algn otro familiar, razn por la cual debemos platicar con el y convencerlo acerca de la necesidad de su rehabilitacin completa con dentaduras totales, en funcin de una mejor alimentacin, digestin, nutricin y apariencia fsica, de lo contrario, nos expondremos al fracaso ya que con cualquier pretexto o con ninguno, el paciente no usar los aparatos. (Ver fotografa nmero 1)

Fotografa nmero 1. Paciente desdentado.

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2. DESDENTADOS PORTADORES.
Son pacientes que usan o han usado dentaduras completas, pero que estn desajustadas o definitivamente estn mal elaboradas. Con este tipo de pacientes tampoco tendremos problemas al confeccionar nuevas dentaduras, sin embargo debemos distinguir cuando el paciente requiere de nuevos aparatos o solamente acude al prostodoncista para agregar una dentadura ms a su coleccin, ya que con ninguna de ellas se siente satisfecho.

Fotografa nmero 2. Paciente desdentado portador.

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3. DENTADOS PARCIALES.
Son pacientes que an conservan dientes remanentes, pero que por movilidad y prdida de la cresta sea, su edentacin est justificada. Este tipo de pacientes requiere como es natural de la extraccin completa de los dientes y restos radiculares que an conservan, pero deberemos, tal y como se explica en el captulo correspondiente, tomar las precauciones pertinentes, tales como radiografas y modelos de estudio, previos, para no batallar despus como si se tratara de un desdentado total y aprovechar los beneficios de poder planear las extracciones de forma seriada o mltiple, y de regularizar quirrgicamente la cresta sea remanente. Efectuadas las extracciones el paciente pasa a integrarse a la categora uno.

Fotografa nmero 3. Paciente desdentado parcial.

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FACTORES QUE INTERVIENEN EN LAS NECESIDADES Y USO DE LA PROSTODONCIA TOTAL.

Al revisar los antecedentes histricos de la prostodoncia, nos dimos cuenta de que nuestros antepasados tuvieron la necesidad de utilizar algn tipo de prtesis dental, bien fuera para reponer los dientes perdidos, como adorno o para cumplir con requerimientos sociales y culturales. En aquella poca, el inters fundamental de la poblacin fu de tener una apariencia ms esttica y aceptable desde el punto de vista social, que de recuperar las funciones perdidas o deterioradas, como la masticacin y la fontica, entre otras. Conforme ha transcurrido el tiempo, las necesidades y el inters de la poblacin a cambiado y actualmente se considera que existen otros factores que influyen en el requerimiento y la demanda de una prtesis dental, sobretodo si es de tipo completo; estos factores son: A) El factor socio-econmico, B) El factor psicolgico y, C) El factor fisiolgico.

A) FACTOR SOCIOECONOMICO.
Este factor ejerce una influencia determinante no solo en la utilizacin de los servicios odontolgicos sino tambin sobre la salud general de los individuos. Por lo general a los pacientes que se les brinda atencin odontolgica en las clnicas universitarias pertenecen a un estrato socioeconmico bajo y son las que declaran tener mayores problemas de alimentacin, vivienda, vestido, trabajo, remuneracin, etc. y, por lo mismo, acuden con menor frecuencia al mdico y al estomatlogo, situacin que no es privativa de nuestro pas sino tambin de otras partes del mundo. Martn Santos y colaboradores (1991), en un anlisis sobre las desigualdades de salud en la ciudad de Mlaga, Espaa, coinciden en sealar que aquellas reas de la ciudad con peores niveles socioeconmicos presentan los ms bajos niveles de salud (38). Esta poblacin de clase social y nivel educacional y de salud bajos, tambin suelen tener malos hbitos de higiene general y bucal y la que menos servicios de salud recibe, tanto de tipo preventivo como curativo y de rehabilitacin, de manera que solo acude a los servicios de salud para aliviar alguna molestia y este es el caso de las enfermedades bucales en que el paciente slo acude en casos de necesidad extremas, situacin que se refleja en las psimas condiciones que encontramos en su boca y en sus tejidos bucales, razn por las cuales la mayora de las veces no podemos intervenir directamente colocndole una prtesis dental, hasta no resolver y aliviar problemas sistmicos y locales, tales como infecciones por hongos (candida albicans), irregularidades seas y de tejidos blandos (exostosis e hiperplasias); Presencia de Torus palatinos y mandibulares, etc., sin contar adems que la mayora no puede costear los altos costos de una rehabilitacin oral a base de implantes o de prtesis con dientes de porcelana y metal cermico (39). Es nuestro deber como integrantes de una profesin mdica, primero como estudiantes y posteriormente como profesionales, encontrar soluciones adecuadas y accesibles para la poblacin que demanda nuestros servicios, ya que en la actualidad existen materiales dentales de bajo costo y tcnicas sencillas que no requieren de aparatos complejos y sofisticados, que nos brindan la oportunidad de restaurar a nuestros pacientes, las funciones de masticacin, deglucin y fontica, sin descuidar la esttica.

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B) FACTOR PSICOLOGICO.
La falta de dientes influye desfavorablemente en la personalidad de cualquier individuo, independientemente de su posicin social y econmica, para nadie es desconocido el mal efecto que causan las personas sin dientes y ellas mismas estn conscientes de dicha situacin ya que al hablar se cubren la boca con las manos o con una prenda de vestir, pues se sienten inseguros, decrece su autoestima y casi sin notarlo van creando un trauma psicolgico que los bloquea en diversas actividades tanto sociales como laborales. Estas personas tienen verdaderos problemas para comunicarse con los dems en el trabajo, en fiestas y reuniones familiares, en entrevistas y an con su pareja o con sus propios hijos. La prdida de dientes ocasiona desequilibrio orgnico y social, transforma el contorno facial, altera el lenguaje, perturba la alimentacin, modifica la nutricin, altera la expresin y repercute en la mente y en los sentimientos de las personas, por el contrario, una boca sana y con todos los dientes en posicin correcta, proyecta una sonrisa atractiva y la persona que la posee se siente cmodo y seguro de si mismo, en cualquier medio o entorno social en que se desenvuelva.

C) FACTOR FISIOLOGICO.
La prdida de rganos dentarios crea problemas en la integridad y funcionamiento del aparato estomatogntico y por consiguiente en la salud de todo el organismo humano, de ah la importancia de restablecer a la mayor brevedad las funciones que se afectan por dichas prdidas y no solamente por restablecer la fontica o la esttica, la falta de dientes ocasiona entre otras, lo siguiente: 1. Prdida de la integridad de los arcos y disminucin de la eficiencia masticatoria. 2. Disminucin de la dimensin vertical y acortamiento de la cara. 3. Disfuncin de la articulacin temporomandibular. 4. Desviacin mandibular hacia el lado de la prdida dentaria. 5. Disminucin de la altura de los rebordes alveolares por prdida de hueso alveolar. 6. Inclinacin, migracin y rotacin de los dientes restantes (maloclusin dentaria). 7. Extrusin de dientes por la falta de antagonismo. 8. Atricin dental y bricomana (bruxismo). 9. Mala digestin y alimentacin, por inadecuada masticacin. 10. Mala esttica y baja autoestima. Un paciente totalmente desdentado no es simplemente un individuo que necesite de unos dientes para comer o para sonrer, sino que necesita de un tratamiento y una rehabilitacin completa, mediante un adecuado aparato protsico que tiene por objeto restablecer las funciones propias de la masticacin, fontica y esttica y dems deficiencias que provoca la prdida total de los dientes.

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Una prostodoncia total, adems de restablecer las funciones perdidas deben cumplir con los siguientes requisitos (40): A) Deben imitar la forma, color y funciones de los rganos que estn reemplazando, de manera que sirvan de estmulo para lograr un adecuado equilibrio orgnico. B) No deben irritar ni lesionar los tejidos del paciente. C) No deben provocar molestias al paciente y si por el contrario deben ser confortables, tiles y deben ofrecer en todo momento un aspecto natural.

Fotografa nmero 4. Paciente rehabilitado con prostodoncia total.

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CAPITULO I LA BOCA DEL PACIENTE DESDENTADO

Anatmicamente la cavidad bucal es el espacio delimitado por los labios y carrillos, por el piso de la boca y por el paladar, dicha cavidad se abre hacia adelante a la hendidura bucal, hacia atrs se comunica con la faringe por medio del istmo de las fauces. La cavidad bucal o boca se divide a su vez en dos cavidades: la vestibular y la bucal propiamente dicha, la vestibular tiene como lmite anteroexterno la mucosa que forra la pared interna de labios y carrillos; el lmite o pared posterior lo forman la cara vestibular de los procesos alveolares y si existieran dientes, por la cara labial o vestbular de los rganos dentarios. El lmite superior est dado por el fondo de saco vestbular o pliegue gingivolabial, el lmite inferior est dado por el fondo de saco vestbular correspondiente, por atrs se comunica por el canal hamular. El canal hamular est limitado atrs y arriba por el surco hamular y por el ligamento ptrigomandibular o aponeurosis buccinatofarngea, la parte anterior de este canal queda limitado por la pared posterior de la tuberosidad maxilar y como lmite inferior por la papila piriforme. La cavidad bucal limita anteriormente con la parte lingual y palatina de los procesos alveolares y si hubiera dientes con la cara palatina y lingual de los dientes; por arriba est limitada por la bveda palatina hasta la lnea vibrtil, en la unin del paladar duro y blando, por abajo est la lengua y el piso de la boca; por atrs se comunica con el istmo de las fauces y se relaciona con la vula y los pilares amigdalinos.(68)

Fotografa nmero 5. Cavidad bucal en un paciente desdentado.

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PROCESOS ALVEOLARES
En un paciente desdentado cuando le pedimos que abra la boca, lo primero que observamos son los procesos o crestas alveolares, los cuales varan de tamao, altura y grado resorcin de acuerdo a las caractersticas particulares de cada paciente, tales como la edad, estado de salud y fecha de la ltima extraccin dental, entre otros. Tambin influye si ha sido o no portador de dentaduras artificiales, y de acuerdo a estas caractersticas los procesos se clasifican, segn el doctor Osawa(69) en: Procesos de clase I al V, atendiendo al grado de resorcin de los mismos.

Fotografa nmero 6. Caractersticas de los procesos alveolares en pacientes totalmente desdentados.

1. PROCESOS ALVEOLARES DE CLASE I.

Son procesos altos, romos y bien definidos y la mucosa presenta una textura firme y de color rosa uniforme, que denota claramente una condicin sana. No hay respuesta dolorosa a la palpacin en ninguna de sus partes y todas las zonas anatmicas de importancia protsica estn fielmente marcadas. Estos son los procesos en donde podemos construir dentaduras artificiales sin ninguna restriccin.

2. PROCESOS ALVEOLARES DE CLASE II.

Los procesos se presentan altos pero de bordes agudos y delgados, generalmente por resorciones del reborde alveolar en sus lados bucal y lingual. Si la mucosa se presenta hipertrfica y con movilidad sobre el reborde o si es delgada en ciertas zonas y existe dolor a la palpacin, est indicado un tratamiento quirrgico previo, para eliminar el tejido hipertrofiado y realizar una alveolectoma con fines protsicos. Si no hay dolor a la palpacin y la enca se presenta firme sobre el reborde, se puede intentar la construccin de las dentaduras artificiales.

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3. PROCESOS ALVEOLARES DE CLASE III.

Cuando los procesos alveolares superiores estn bien definidos pero el inferior est reabsorbido y presenta a la palpacin zonas dolorosas, especialmente a la altura de los agujeros mentonianos, esta condicin se presenta por la excesiva prdida de hueso alveolar que ha expuesto el paquete vasculonervioso, en estos casos est indicada una dentadura total superior convencional y una prostodoncia implantada subperiostalmente en el proceso inferior.

4. PROCESOS ALVEOLARES DE CLASE IV.

Cuando los procesos residuales presentan resorcin progresiva y atrofia completa del reborde alveolar inferior, con las apfisis geni sobrepasando el reborde residual a la altura de la lnea media, la lnea milohiodea es prominente y aguda, la lnea oblicua externa est por arriba del nivel de los agujeros mentonianos y del mencionado reborde residual, con la consiguiente exposicin del nervio dentario inferior, condicin extrema que ya habamos mencionado y que recibe el nombre de dehiscencia dentaria. Cuando se ha producido prdida exagerada de hueso alveolar, y donde naturalmente no podramos colocar una prostodoncia convencional. Una dentadura implantada subperiostalmente u otro tipo de implante ser la solucin (70). Toda la boca y los procesos alveolares estn recubiertos por un epitelio escamoso estratificado parcialmente queratinizado, que cubre y oculta las inserciones musculares, las cuales debemos conocer (localizacin y funcionamiento), para una buena adaptacin protsica.

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MUSCULOS DE LA CARA. (71)

Fotografa nmero 7. Msculos de cara y cuello.

Los msculos de la cara que tienen relacin con el fondo de saco vestbular se les llama faciales o cutneos y tienen tres caractersticas primordiales: 1. Todos son inervados por el facial (Sptimo par craneal ), que es un nervio motor. 2. Todos presentan una insercin sea fija y una insercin mvil. 3. Todos estn agrupados alrededor de los orificios faciales y son dilatadores o constrictores de estos orificios. Los msculos que nos interesan son los que estn alrededor del orificio bucal y a su vez se les divide en dos planos que son: A) Plano superficial y, B) Plano profundo. El plano superficial est constituido por los msculos elevadores superficiales y profundos del ala de la nariz y del labio superior, los cigomticos mayor y menor, y hacia abajo el triangular de los labios y el cutneo del cuello; tambin existen otros elementos importantes, los frenillos, que no son inserciones musculares ni ligamentosas, simplemente son repliegues mucosos soportados por tejido conjuntivo y este a su vez adherido al peristio; su accin como su nombre lo indica es de freno a la accin de los msculos faciales. Si no tuviramos frenillos los labios podran ser incluso volteados, ya que estos elementos impiden la accin muscular hasta un lmite completo. En el plano profundo, tenemos por arriba en la lnea media (parte superior), el msculo mirtiforme y hacia la fosa canina, el msculo canino; En la parte media el buccinador y en la parte de abajo, el msculo borla de la barba y el cuadrado del mentn.

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El msculo mirtiforme tiene su insercin superior fija, en la parte inferior de la fosa mirtiforme, de ah de dirige abajo y hacia adelante y se distribuye en la parte media del labio superior. Accin, tira hacia arriba la parte media e interna del labio superior, es depresor del ala de la nariz y constrictor de sus aberturas. El msculo canino. Desde su insercin superior fija en la fosa canina, sus fibras se dirigen hacia abajo y hacia adentro, alcanza la comisura labial y termina en el labio inferior cerca de la lnea media. Accin, tira hacia atrs y arriba la comisura labial y al mismo tiempo la centra y la dirige hacia adentro de la boca. Enseguida tenemos el frenillo lateral o bucal, y pasando el frenillo tenemos las inserciones del msculo buccinador, este msculo tiene cuatro tipos de inserciones; las superiores se realizan en las eminencias alveolares de los tres ltimos molares, las inserciones posteriores se realizan en el ligamento ptrigomandibular o aponeurosis buccinatofarngea. Las inserciones inferiores se realizan en el tercio posterior de la lnea oblicua externa, la cuarta insercin es mvil; sus fibras vienen hacia adelante, alcanzan la comisura y se distribuyen en la cara interna del labio inferior, estas ltimas fibras bordean la comisura y entrecruzndose se distribuyen tambin en la cara interna del labio superior. Accin: Puede distender los labios y la cavidad vestibular en las acciones de silbar y soplar, y puede tambin realizar el movimiento contrario, es decir puede comprimir los labios y la cavidad vestibular, en las acciones de masticacin lleva el alimento hacia las arcadas dentarias; tambin puede realizar la accin de succin y forzar o tirar hacia atrs la comisura labial.

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MUSCULOS DEL MAXILAR INFERIOR.(72)

En la cara anterior del mxilar o mandbula encontramos los siguientes msculos: Borla de la barba, el canino, el frenillo labial anterior, el frenillo lateral o bucal, el buccinador, y el masetero.

Fotografa nmero 8. Musculos del proceso inferior

En la cara lingual encontramos los msculos palatogloso o glosoestafilino, el milohiodeo, el genihiodeo, el geniogloso y el frenillo lingual. El msculo Borla de la barba se inserta en el inicio de la snfisis mentoniana, sus fibras ascienden y se dirigen hacia afuera distribuyndose a manera de una borla en la cara interna del mentn. A los lados de ste msculo se encuentra el msculo cuadrado del mentn, que abarca la barba, tiene forma de un cuadriltero y se inserta en el cuarto anterior de la lnea oblicua externa, desde donde sus fibras ascienden hacia arriba y hacia afuera, para distribuirse en la carta interna del labio inferior. Msculo Canino: Se conoce al msculo canino inferior como fibras intrnsecas del orbicular de los labios y sus fibras se insertan en las eminencias alveolares del incisivo lateral y del canino inferior, uno de cada lado de la cara.. Frenillos labial anterior y lateral o bucal: Como se mencion anteriormente los frenillos son repliegues mucosos soportados por tejido conjuntivo adheridos al peristio, y su accin es frenar la accin muscular hasta un lmite completo. Entre ambos frenillos se localiza el fondo de saco anterior o vestibular anterior y como no existen inserciones musculares, podemos extender los bordes de nuestras dentaduras hasta el final del fondo de saco. Posterior a la insercin del frenillo lateral o bucal y al inicio de la zona de la bolsa bucal encontramos las inserciones inferiores del buccinador, ms atrs encontramos la curva correspondiente a la bolsa bucal que tambin es un sitio donde no se encuentran inserciones musculares y esto permite tambin alargar el borde la prostodoncia, hasta donde lo permita el paciente. Hacia atrs nos encontramos las inserciones del borde anterior del haz superficial del

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masetero, cuyas inserciones superiores se llevan a cabo en el borde interno del arco cigomtico, abarcando parte del borde inferior del hueso malar; de ste sitio sus fibras se dirigen hacia abajo y atrs, para insertarse en las rugosidades que existen en el ngulo interno de la mandbula. Por lingual tenemos el borde posterior y la curvatura de la aleta lingual en relacin con el msculo palatogloso o glosoestafilino, cuyas inserciones superiores son en la aponeurosis palatina, desde ah desciende hacia afuera rodeando la pared del istmo de las fauces, para distribuirse en el borde y dorso de la lengua. Accin: Si se contrae lleva la lengua hacia atrs o la adosa al piso de la boca, si se relaja disminuye la luz del istmo de las fauces. Hacia adelante y en toda la longitud de la lnea oblicua interna se inserta el msculo milohiodeo, cuyas fibras se dirigen hacia adentro y hacia abajo hacia el raf maxi-hiodeo, terminando por insertarse en la parte anterior del hueso hioides. Accin: si est fijo al hioides puede abatir la mandbula y viceversa, si est fijo en la mandbula puede hacer subir al hueso hioides. Enseguida nos encontramos las inserciones del msculo genihiodeo, que se insertan en las apfisis geni inferiores y cuya accin es similar a las del msculo milohiodeo. En las apfisis geni superiores se insertan las fibras del msculo geniogloso, cuyas fibras posteriores terminan en el dorso y en la punta de la lengua. Accin: puede hacer sacar la lengua o puede retraerla al mximo. Por ltimo tenemos la insercin del frenillo lingual, el cual deber ser respetado tanto en el momento de las impresiones como al colocar la prostodoncia.

ELEMENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES DE ESTA ZONA (73).

En la cara interna del maxilar inferior, a los lados de la lnea media, se encuentran dos depresiones que sirven para alojar a las glndulas sublinguales, cuyos conductos excretores, denominados conductos de ribnus, se encuentran localizados en las carnculas sublinguales, en la parte media del frenillo lingual. Por abajo y atrs del borde posterior del msculo milohiodeo, en la depresin submaxilar del mismo nombre, se encuentra la glndula submaxilar, cuyo conducto excretor recibe el nombre de conducto de wharton, recorre todo el piso de la boca y va a desembocar en las carnculas sublinguales, en la parte media del frenillo lingual. En ocasiones cuando la entrada de los conductos excretores se oblitera por sarro o por sialolitos, y el paciente puede quejarse de dolor referido a esta zona o tambin puede suceder que todo el trayecto de la glndula est lleno de moco y que presente las caractersticas semejantes a una panza de rana y por esta razn recibe el nombre de "rnula", cuyo tratamiento es quirrgico. Es importante que cuando se tomen las impresiones del proceso inferior, las glndulas salivales se encuentren turgentes (llenas), porque sino fuera as, la zona donde se encuentran las glndulas sublingual y submaxilar, queda deprimida y posteriormente cuando se coloca la dentadura, su borde lingual y el de la aleta milohioidea, puede causar dolor o dificultad al deglutir o tragar. Esto se evita ayudando o estimulando las glndulas salivales, frotando la zona con la luna de un espejo dental o aplicando unas gotas de limn.

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HUESOS MAXILAR SUPERIOR Y MAXILAR INFERIOR.

HUESO MAXILAR (74)
Tiene tres caras: una anteroexterna, una posterior y una interna. En la cara anteroexterna lo ms importante es la fosa mirtiforme que aloja al msculo del mismo nombre y cerca del borde libre alveolar presenta tambin las eminencias alveolares, la ms alta y prominente es la del canino, por distal a esta es su parte superior existe una pequea fosa, que tambin recibe el nombre de fosa canina y donde se inserta el msculo canino. En la unin del tercio interno con los dos exteriores y a cinco milmetros por debajo del borde orbitario se encuentra el agujero infraorbitario, por el que salen los vasos y el nervio infraorbitario, rama terminal sensitiva del nervio maxilar superior, que a su vez es una de las tres ramas del quinto par craneal, denominado trigmino.

Fotografa nmero 9. Mxilar superior.

La cara posterior presenta la porcin posterior de la tuberosidad maxilar y tiene adems en nmero de tres a cinco pequeos orificios para la entrada de los nervios dentarios posteriores, que inervan a los molares superiores y que tambin derivan del nervio maxilar superior. La cara interna presenta la apfisis palatina, la cual en su cara superior forma el piso de las fosas nasales y su cara interior la bveda palatina. su borde anterior presenta la cresta nasal que al unirse con la del lado opuesto constituye la espina nasal anterior; su borde posterior se sutura con la porcin horizontal del hueso palatino de tal forma que la bveda palatina o paladar duro, est constituido en toda su amplitud por cuatro huesos: Dos, las apfisis palatinas del maxilar; y otros dos, las porciones
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horizontales de los huesos palatinos. Es importante identificar el agujero palatino anterior, por el que salen los vasos y nervio nasopalatino, rama terminal del nervio maxilar superior. El nervio nasopalatino o esfenopalatino es el responsable de la inervacin de la parte anterior del paladar y de la zona de la papila incisiva, que como se ver ms adelante es una zona que debe aliviarse de las cargas de compresin de la oclusin, por lo cual la dentadura debe aliviarse en esta zona, antes de enmuflarse, colocando entre esta y la base de la dentadura una capa delgada de cera o un papel de estao o de aluminio delgado.

Figura nmero 1. Agujero palatino anterior y posterior, salida del nervio nasopalatino y palatino anterior.

Tambin es importante identificar los agujeros palatinos posteriores, situados aproximadamente a un centmetro por debajo y adentro del borde alveolar, a la altura de las races palatinas del primer molar superior, por el que emergen los vasos y el nervio palatino anterior, rama del nervio maxilar superior. Este nervio es el responsable de la inervacin de la parte posterior del paladar y al igual que el conducto palatino anterior, debe ser aliviado de las cargas compresivas de la oclusin.

Ilustracin nmero 1. Agujero palatino anterior y posterior, salida del nervio nasopalatino y palatino anterior.

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MAXILAR INFERIOR O MANDIBULA. ( 75 )

Se le reconocen un cuerpo y dos ramas ascendentes: El cuerpo presenta dos caras anterior o externa y una interna; y tambin tres bordes, superior, inferior y posterior. La cara anterior es convexa y presenta en la lnea media la cresta correspondiente a la sutura media denominada snfisis mentoniana. aproximadamente a la mitad de su extensin se inicia la lnea oblicua externa, recorre toda la cara lateral del cuerpo y en su parte posterior asciende formando el labio externo del tringulo retromolar, para posteriormente confundirse con el borde anterior de la rama ascendente. La snfisis y la cresta en su parte media prestan insercin a los msculos cuadrado del mentn y borla de la barba, y en sus dos tercios posteriores se corresponden con la insercin del msculo buccinador. Esta cara presenta tambin al nivel de las races de los premolares, el agujero mentoniano por el que salen los vasos y el nervio mentoniano, rama terminal del nervio dentario inferior. La cara interna es cncava y presenta en la lnea media y a los lados cuatro pequeas salientes denominadas apfisis geni, dos de cada lado, superiores e inferiores; las apfisis geni superiores sirven de insercin al msculo geniogloso, las apfisis geni inferiores al msculo genihiodeo; tambin en su parte media la recorre una cresta, denominada lnea oblicua interna o milohiodea, que sirve de insercin al msculo milohiodeo . A los lados de la lnea media y por encima de esta cresta se encuentra una pequea depresin llamada fosa sublingual, que da cabida a la glndula del mismo nombre, y en la parte posterior de dicha cresta, por debajo de la misma se encuentra otra pequea fosa, denominada fosa submaxilar, que aloja a la glndula del mismo nombre.

Fotografa nmero 10. Mxilar inferior o mandbula.

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En un paciente que no haya perdido dientes, la mandbula presenta los huecos alveolares que dan cabida a los mismos, en un paciente edntulo se observar un borde romo o afilado, pero ya sin los huecos alveolares debido a que ha sido llenado por apsitos de tejido seo. El borde inferior no tiene importancia para la prostodoncia total y se le conoce tambin como borde cervical. El borde posterior se une con las ramas ascendentes, las cuales a su vez presentan dos caras, externa e interna, y cuatro bordes. La cara externa se corresponde con el ngulo mandibular, el cual presenta rugosidades pata las inserciones tendinosas del msculo masetero. La cara interna presenta aproximadamente a la mitad la eminencia de la espina de Spix y el orificio de entrada para el nervio dentario inferior. El borde superior presenta en la parte posterior el cndilo mandibular que presta insercin en el cuello y en la porcin posterointerna, al msculo Pterigoideo externo, ms adelante se encuentra una escotadura denominada escotadura sigmoidea y ms adelante la apfisis coronoides, que presta sirve de insercin al haz tendinoso del msculo temporal. El borde anterior termina hacia abajo bifurcndose para constituir los labios externo e interno del tringulo retromolar, las que a su vez terminan por confundirse con las lneas oblicuas externa e interna. Los bordes posterior e inferior no tienen importancia para la prostodoncia total.

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CAPITULO II DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

En la primera visita del paciente a nuestro consultorio dental, debemos abocarnos a la elaboracin de la historia clnica y al examen general y bucal, de acuerdo a los puntos sealados en ella, para lo cual debemos tomar en cuenta lo siguiente:

CONSIDERACIONES GENERALES Y LOCALES.

CONSIDERACIONES GENERALES
A este respecto lo que ms nos interesa es lo concerniente a las enfermedades degenerativas, por las lesiones o secuelas bucales que producen, ms que por la enfermedad misma.(48) Clnicamente se observa gran diferencia entre la normalidad y la patologa en ciertos padecimientos, adems de los cambios degenerativos que se dan en los pacientes seniles, consecuencia irreversible de la edad, por lo que es importante recordar las condiciones fisiolgicas de la edentacin y su relacin con las causas ms frecuentes de resorcin de la estructura sea alveolar, por lo que debemos interrogar y hacer hincapi en los padecimientos siguientes: (49) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Diabetes mellitus. Cncer bucal. Osteoporosis senil. Tuberculosis. Sndrome de cushing. Deficiencias de hormonas sexuales. Deficiencias nutricionales. Problemas glandulares. Secuelas de enfermedades venreas. Causas Iatrognicas y problemas de envejecimiento prematuro.

En el caso de la Diabetes mellitus el organismo se encuentra predispuesto por la alta concentracin de glucosa, a infecciones, hemorragias y ulceraciones de la mucosa bucal. Un 90% de los pacientes Diabticos pierde los dientes por problemas periodontales y prdida de hueso de la cresta alveolar, infecciones crnicas, gingivorragias, y periodontitis, con el consecuente aflojamiento de los dientes por la prdida o el acortamiento de las corticales de hueso alveolar y en ocasiones exfoliacin espontanea de los dientes.(50) Por todo esto resulta importante no exponer a estos pacientes a rozaduras o presiones innecesarias al colocarles prtesis dentales, sobretodo si son completas. El cncer en la boca es de una susceptibilidad extraordinaria, de ah que ante cualquier tumoracin o abultamiento de los procesos maxilares debemos efectuar una biopsia y remitirla al histopatlogo o al cirujano onclogo, para establecer el diagnstico definitivo. En estos pacientes el tratamiento protsico deber efectuarse con extremos cuidados ya que por el tratamiento oncolgico, generalmente a base de radiaciones y quimioterapia, hacen que estn inmunosuprimidos(51) y por lo tanto, son susceptibles de rozaduras y ulceraciones si nuestras prtesis dentales no estn bien configuradas y confinadas.

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Los pacientes que padecen osteoporosis, presentan alteraciones en el metabolismo clcico (52) y por lo mismo sus procesos alveolares son extremadamente esponjosos y no ofrecen adecuado soporte a las dentaduras completas y menos an sern candidatos a una rehabilitacin a base de implantes. La tuberculosis a pesar de los avances de la terapia antibitica, es un padecimiento frecuente y al igual que en la osteoporosis existe una mala relacin en el metabolismo del calcio y fsforo y los huesos presentan poca densidad sea, especialmente los procesos maxilares(53) por lo cual tampoco podemos abusar de las prtesis dentales mal ajustadas o mal configuradas. El sndrome de cushing lo produce la hiperfuncin corticosuprarrenal y el adenoma basfilo hipofisiario; y el uso frecuente y prolongado de dosis elevadas de corticoesteroides ocasiona el sndrome de cushing iatrognico (54) ; tambin en estos pacientes por las condiciones del hueso basal, debemos tener extremos cuidados con el paciente que requiere de prtesis totales. La deficiencia de hormonas sexuales afecta de diferente manera al hombre y a la mujer (55) ; en esta ltima, la secrecin de estrgenos y andrgenos por parte de las glndulas suprarrenales se mantiene a un nivel adecuado tras cesar la menstruacin y hay aumento de la secrecin de gonadotropinas al cesar la funcin reproductora. En el anciano no existe un descenso cierto en el nmero de clulas intersticiales de los testculos, que producen la hormona sexual masculina. La produccin total de estrgenos permanece en el varn relativamente constante en todas las edades. Puede afirmarse que con algunas excepciones estos pacientes pueden tratarse protsicamente sin ninguna restriccin. Las deficiencias de nutricin se relacionan con cambios de la mucosa oral y ciertas afecciones de la lengua, tales como la queiltis angular y la lengua lisa atrfica ; tambin son comunes las sensaciones del gusto anormales y sensaciones de quemazn , sus causas probables son la deshidratacin concomitante, que a su vez ocasiona la atrofia progresiva de los bulbos gustativos, acelerados por la deficiencia de hierro y complejo vitamnico B(56), no obstante, estos pacientes pueden ser tratados protsicamente, siempre y cuando reciban el tratamiento mdico adecuado. Resulta obvio que tambin la deficiencia de las glndulas de secrecin interna, pueden afectar la calidad del hueso basal y por consiguiente con una buena o mala sustentacin protsica, razn por la cual este tipo de pacientes debe canalizarse con el mdico especialista para un adecuado tratamiento, y en estas condiciones, la atencin protsica puede realizarse. Los problemas del envejecimiento deben verse como una fase final del crecimiento y desarrollo del individuo, determinados genticamente y que se traducen en cambios fisiolgicos normales y nunca como procesos anormales o patolgicos cuya consecuencia final sea la prdida de todos los dientes y como consecuencia la prdida total del hueso alveolar; por lo tanto no es normal que los individuos pierdan todos sus rganos dentarios si han tenido buena salud y alimentacin y sobretodo si han recibido una ptima atencin odonto-estomatolgica; Es en este contexto, desde donde deberamos ver los problemas del envejecimiento y la perdida total de los dientes, que son en su mayora causados por iatrogenia y mala o nula atencin bucal.(57) Como menciona el doctor Rosado Vela, no existen contraindicaciones absolutas para la elaboracin de dentaduras totales, cuando el paciente llega a nuestro consultorio con la prdida total de sus dientes o en condiciones tales que los que le quedan estn condenados a su extirpacin quirrgica, una dentadura completa o una sobredentadura es quizs el ltimo recurso disponible para restablecer el equilibrio orgnico y las funciones normales de la masticacin, fonacin y esttica ; al mismo tiempo que este mismo procedimiento evitar la paulatina resorcin de los procesos alveolares residuales, ante la evidente falta de estmulos que producen una buena masticacin, deglucin y nutricin adecuadas.(58)

CONSIDERACIONES LOCALES: El examen bucal se hace en dos formas:

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EXTRAORAL E INTRAORAL.
En el primero nos interesa observar adems de los datos sealados en la historia clnica de prostodoncia, el tipo de cara, las arrugas del orificio bucal, observar si existen cicatrices antiguas que pudieran comprometer el aspecto final de los labios y la esttica final del tratamiento protsico, y por lo tanto se tenga que canalizar previa o posteriormente al paciente con el cirujano plstico; observar detenidamente la dimensin vertical, que con toda seguridad estar disminuida, verificar tambin si existen malos hbitos tales como chasquidos de labios y carrillos, bruxismo o apretamiento de un proceso sobre otro, verificar asimismo, si existe alguna asimetra o desviacin ostensible de la cara o de la mandbula hacia un lado u otro, etc. Importante. Antes de iniciar con la exploracin intraoral, resulta til hacer una pregunta al paciente: Cul es la fecha de la ltima extraccin dental?. Ya que antes de seis meses no deben realizarse prtesis dentales definitivas, debido a los cambios resortivos de las crestas alveolares; por lo que solo podrn efectuarse dentaduras provisionales. Para investigar sobre ste ltimo punto, debemos palpar con nuestro dedo ndice y con presin moderada, la zona principal de soporte de los rebordes alveolares maxilar y mandibular, con el objeto de verificar si existen zonas dolorosas que indiquen extracciones recientes o de alguna otra alteracin anatomopatolgica, tambin hay que palpar con nuestros dedos la zona alveolar vestibular para detectar irregularidades que puedan deberse a exostosis o espculas seas causadas por una mala tcnica exodntica y que habr que regularizar quirrgicamente, antes de la colocacin de la prtesis dental definitiva(59). Es importante recordar que dentro de las exostosis no producidas iatrognicamente por el dentista, tenemos los torus palatinos y los mandibulares, que son excrecencias seas debidas a una mayor concentracin de sales clcicas en la zona.(60) Los torus palatinos se localizan en el centro de la bveda palatina y los torus mandibulares, en la cara interna del proceso alveolar mandibular, a la altura de las races de los dientes premolares, en la mayora de los casos, la presencia de estos torus o abultamientos seos, no permitirn a las dentaduras llegar hasta el fondo del vestbulo o sellar adecuadamente el paladar y por lo tanto no es aconsejable elaborar la prostodoncia, si antes no se han removido quirrgicamente. El torus o tori palatino, cuando slo se trata de un solo abultamiento liso (no lobulado), puede realizarse la prtesis total siempre y cuando se alivie perfectamente la zona, a fin de que la base de la dentadura no se apoye directamente en la mucosa que recubre el torus, pero lo mejor ser siempre la remocin quirrgica del mismo. Tambin es importante tocar con el mango de un espejo dental dos zonas anatmicas primordiales: Una que es la zona del post-dam o lnea vibrtil del paladar, localizada entre los dos procesos hamulares o tuberosidades palatinas y que se corresponde tambin con los huecos o foveolas palatinas y que es una zona flccida hasta donde tendremos que limitar el sellado posterior de la prostodoncia. La otra, es colocar el mango del espejo por atrs de la lnea vibrtil para verificar el reflejo nauseoso del paciente, sobra decir que nunca debe llevarse la base de la dentadura por detrs de dicha lnea, ya que se causaran molestias y el paciente no tolerar el excedente; cuando se toman impresiones resulta de utilidad marcar dicha zona con un lpiz tinta humedecido en alcohol, con el objeto de limitar el diseo del portaimpresiones individual y como consecuencia de esto ltimo, del borde final de la prtesis definitiva.(61) Otros detalles de inters en esta parte del examen intraoral lo constituye el verificar la calidad y la cantidad de saliva, si es fluida o por el contrario muy espesa, en este ltimo caso la saliva actuar como un cojinete mucoso que impedir la correcta adaptacin de la dentadura y por lo cual tendremos que prescribir enjuagatorios antispticos, para contrarrestar dicha situacin, la saliva fluida es ms favorable. Tambin debe examinarse el tamao y movilidad de la lengua, pues una lengua grande puede ser un factor de inestabilidad y des adaptacin de la prostodoncia inferior, la falta de movilidad puede

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deberse a baja insercin del frenillo lingual inferior, por lo cual estar indicada la frenectoma o frenilectoma.(62) Nunca ser demasiado insistir, en la importancia que tiene el observar en esta cita el tamao y posicin de los procesos alveolares; si son pequeos, delgados y con aristas cortantes, tendremos problemas y el paciente debe ser advertido; por el contrario sern favorables los procesos grandes, altos, anchos y sin aristas o irregularidades. Con relacin a la posicin o relacin intermaxilar de los procesos alveolares nos podemos encontrar las siguientes condiciones: 1. Procesos con posicin normal, donde el proceso superior contiene al inferior. 2. Procesos ortognticos, donde ambos procesos se relacionan borde con borde. 3. Procesos prognticos, donde el proceso inferior sobresale del superior, este ltimo caso se corresponde con una clase III de Angle, es decir con un prognatismo mandibular y cuando es marcado estaremos ante un problema al tratar de articular los dientes artificiales en posicin de clase I.(63)

Fotografa nmero 11. Relaciones ms frecuentes de los procesos alveolares.

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REGISTROS PARA PROTESIS INMEDIATA:

Cuando el paciente llega parcialmente desdentado y est indicada la exodoncia de los mismos, para posteriormente hacerle una dentadura, es conveniente tomarle impresiones y registros de la dimensin vertical, relacin intermaxilar, ancho y largo de los dientes remanentes, etc., para no tener problemas despus como si se tratara de un desdentado total.(64) Forma de los dientes:_____________________________________________________________ Tamao de los dientes:___________________________________________________________ Ancho de los seis dientes anteriores:_______________________Color:_____________________ Dimensin vertical en descanso:________________Dimensin V. en trabajo:________________ Oclusin cntrica:___________________________Relacin cntrica:______________________ Perfiles y mascarillas:________________________Impresin frontal:______________________ Relacin cndilo-maxilar:_________________________________________________________ Otros registros:_________________________________________________________________ Cuando el paciente llega totalmente desdentado, se le deben tomar radiografas de ambos maxilares, o bien una radiografa panormica, tambin llamada Ortopantomografa, en cuya interpretacin y valoracin se basar nuestro pronstico y plan de tratamiento finales (65) ; porque con mucha frecuencia tiene an restos radiculares, dientes retenidos, quistes, o tambin podemos encontrarnos con un caso de osteoporosis, donde la densidad sea es pobre y la sustentacin y retencin de la prostodoncia ser deficiente. En el maxilar superior hay que observar detenidamente el tamao y la altura del seno maxilar, pues cuando la altura es demasiado baja, podemos exponer al paciente a una sinusitis y debemos tomar precauciones o canalizarlo con el cirujano maxilofacial. En la mandbula, cuando el proceso alveolar se encuentra muy reabsorbido, tambin podemos encontrarnos con una dehiscencia dentaria, que es la exposicin del nervio dentario inferior, a nivel del agujero mentoniano.(66) Cuando le pedimos a un paciente desdentado que abra la boca lo primero que salta a la vista son los procesos o crestas alveolares, cuyo grado de reabsorcin varia de un paciente a otro, pero en trminos generales tiene que ver con el tiempo transcurrido desde que le practicaron la ltima extraccin dentaria: A mayor tiempo transcurrido mayor resorcin y viceversa. (67) A fin de que podamos ofrecer soluciones a las necesidades de los pacientes, tales como problemas funcionales, nutricionales, fonticos, psicolgicos, y estticos; el clnico deber establecer uno o ms planes de tratamiento para determinar la solucin protsica adecuada, para lo cual el paciente debe ser informado de las ventajas e inconvenientes de cada propuesta de tratamiento y pueda decidirse por alguna de ellas, en funcin de los argumentos que se les han presentado y de acuerdo naturalmente a sus posibilidades econmicas. Sin embargo, para cumplir con estos objetivos el profesional debe emplear cierta metodologa o dicho de otra manera, debe emplear determinados procedimientos que en conjunto se conocen como "Mtodo clnico". Dicho mtodo no son es otra cosa que la aplicacin de la propedetica clnica , para poder realizar un correcto diagnstico y pronstico, que conduzca a las soluciones protsicas ms convenientes para cada caso en particular.(41)

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El diagnstico se define como la identificacin e interpretacin de los signos y los sntomas de una enfermedad. El pronstico se refiere al establecimiento de un juicio de valor ms o menos hipottico acerca de la evolucin y terminacin probable de dicha enfermedad.(42) El diagnstico es necesario e indispensable para realizar cualquier tipo de tratamiento odontolgico y para ello el Cirujano dentista debe conocer la anatoma y fisiologa del aparato estomatogntico, as como la Etiologa y patologa de las enfermedades bucodentales, sobretodo de aquellas que coadyuvan en la prdida del soporte seo de los dientes y por lo consiguiente en la prdida de los mismos por migracin y destruccin del ligamento periodontal, formacin de bolsas y micro abscesos periodontales, etc. La manera de establecer contacto con el paciente es bsicamente a travs del interrogatorio o anamnesis. El informe que se obtenga se consigna y registra en un instrumento que no debe faltar en la consulta diaria y que es la historia clnica; de ella se dice, que es: La clave del diagnstico, por ser un registro de todos los sntomas y signos de un padecimiento, con deducciones y posibilidades diagnsticas que orientarn al diagnstico definitivo y al establecimiento de un pronstico y del plan de tratamiento.(43) La elaboracin de la historia clnica es tambin necesaria y conveniente para evitar problemas jurdicos ya que es aceptada en una corte legal como prueba en contra o a favor de la persona que suministra la atencin odontolgica del paciente.(44) Gracias a la informacin obtenida del interrogatorio, as como del anlisis minucioso de la cavidad bucal y de los dems elementos de la Propedutica clnica y de los elementos auxiliares de nuestro diagnstico, podremos apreciar la extensa variedad de combinaciones de dientes perdidos y de dientes remanentes, y de la no menos extensa variedad de posibilidades de aparatos protsicos disponibles, as como la diversidad de requerimientos individuales para la eleccin del aparato protsico ms adecuado. Por lo tanto, resulta verdaderamente importante conservar por escrito la historia clnica de cada paciente, es decir, lo que se deduce acerca del entorno fsico general y psicolgico, as como la situacin especfica bucal y maxilar, aspecto ltimo en el que concentraremos todos nuestros esfuerzos.( 47 ) Para los objetivos de este manual resulta obvio que solamente deberamos considerar a los pacientes totalmente desdentados, sin embargo, debido a los avances de la rehabilitacin bucal y de la implantologa, debemos tomar en cuenta las posibilidades de aprovechar cualquier rgano dentario o resto radicular que pueda ser tratado endodnticamente y ser utilizados como soporte de prtesis dentales fijas o removibles. Combinaciones de ambas o de una sobredentadura, sin olvidar tambin la posibilidad de emplear implantes subperisticos otro tipo de implantes dentales.(45) Para mayor comprensin del prrafo anterior, podemos valernos de la escala de desdentamiento del doctor Miller.(46)

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ESCALA DE DESDENTAMIENTO DE MILLER

Denticin Natural Completa. Ningn Tratamiento Protsico. Prdida de 2 a 3 Dientes. Prtesis Parcial Fija. Prdida de 5 o ms Dientes. Prtesis Parcial Removible. Prdida de 8 a 10 Dientes. Desdentamiento Total Superior y Parcial inferior. Desdentamiento Total superior y Total inferior.

Prtesis Parciales Prtesis completa Prtesis completa Removibles. con Prtesis superior e Parcial inferior. inferior.

Cuadro nm. 1. Escala de Miller modificada por el Mtro. Amir Gmez Len.

En el casillero superior de lado izquierdo nos encontramos con un paciente que tiene la totalidad de sus dientes, y por consiguiente no necesita ningn tratamiento protsico. A partir del segundo casillero tenemos ejemplcada la prdida de dos o ms dientes, as como el tipo de Prostodoncia que necesita, desde una parcial fija, parcial removible, combinaciones de fija y removible, dentaduras parciales, etc., hasta llegar al paciente totalmente desdentado, que necesita de dentaduras completas.

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CAPITULO III ELABORACION DE HISTORIA CLINICA

La historia clnica debe contener:

A) DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

1. FICHA DE IDENTIFICACION. Nombre del paciente:_____________________________________________________________ Fecha de ingreso:____________________________Expediente nmero:_____________________ Edad:______________________Sexo:___________Estado civil:___________________________ Domicilio:___________________________________________Telfono:___________________ Ocupacin:_____________________________________________________________________ 2. ESTADO GENERAL DE SALUD. Cuadro clnico inicial:____________________________________________________________ Causa aparente:_________________________________________________________________ Evolucin de los sntomas:________________________________________________________ Utilizacin de frmacos:__________________________________________________________ Estado actual de los sntomas:______________________________________________________ 3. ANTECEDENTES HEREDITARIOS. Diabetes:_____________________________Padecimientos Neurolgicos:__________________ Padecimientos neoplsicos:_______________Padecimientos Cardiovasculares:_______________ Padecimientos alrgicos:_________________Padecimientos hemorrgicos:__________________ Otros padecimientos:_____________________________________________________________ 4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. Fiebres eruptivas:____________Fiebre reumtica:_ _Tuberculosis:__________________________ Anemias:_____________________________Infecciones y parasitosis intestinal:______________ Enfermedades venreas:____________SIDA/VIH:____________Hepatitis:__________________ Diabetes:_____________________________Padecimientos cardiacos:_____________________ Padecimientos mentales:_________________Padecimientos neoplsicos:____________________ Osteoporosis:__________________________Padecimientos endocrinos:____________________ Padecimientos hematolgicos:____________Padecimientos congnitos:____________________ Otros:_________________________________________________________________________

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5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Higiene general:__________________Habitacin:____________Alimentacin:_______________ Lugar de nacimiento:____________________Lugar de residencia:__________________________ Deportes:_____________________________Tabaquismo:_______________________________ Alcoholismo:__________________________Inmunizaciones y vacunas:____________________ 6. ANTECEDENTES ALERGICOS Y HEMORRAGICOS. Medicamentos:___________________Anestsicos:___________Alimentos:_________________ Otros:__________________________Asma:________________Fiebre del heno:_____________ Tendencia hemorragpara:__________Epistaxis:_____________Melenas:___________________ Hemoptisis:___________________________Hemofilia:_________________________________ Heridas o cortadas post-quirrgicas:_________________________________________________ Post-extracciones dentarias:_______________________________________________________ Otros:_________________________________________________________________________ 7. ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS. Accidentes y traumatismos:________________________________________________________ Operaciones quirrgicas:__________________________________________________________ Transfusiones:__________________________________________________________________ 8. APARATOS Y SISTEMAS. Datos ms relevantes. (describir): A. Digestivo:___________________________________________________________________ B. Respiratorio:_________________________________________________________________ C. Circulatorio:_________________________________________________________________ D. Urinario:____________________________________________________________________ G. Genital:_____________________________________________________________________ F. Hemtico y Linftico:__________________________________________________________ G. Endocrino:___________________________________________________________________ H. Nervioso:____________________________________________________________________ I. Msculo-Esqueltico:___________________________________________________________ J. Piel, Mucosas:________________________________________________________________ Observaciones:__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 9. CARACTERISTICAS PSICOLOGICAS DEL PACIENTE. A) Receptivo:____________________B) Pasivo:_____________C) Escptico:_______________ D) Introvertido:___________________E) extrovertido:_________F) Otra:____________________

B) EXPLORACION EXTRABUCAL
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1. FORMA DE LA CABEZA. Braquiceflica:___________________Mesoceflica:__________Dolicoceflica:______________ 2. TIPO DE CARA O PERFIL. Recta:__________________________Cncava:______________Convexa:___________________ 3. PALPACION DE LA ARTICULACION TEMPORO-MANDIBULAR. Caractersticas normales:_____________________Ruidos:______________________________ Chasquidos:________________________________Dolor:_______________________________ Crepitacin:________________________________Otros:________________________________ Describa:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4. MOVIMIENTOS MANDIBULARES. ( Simtricos Asimtricos, con desviacin hacia la derecha o izquierda ). Apertura:__________________________________Cierre:_______________________________ Lateralidad derecha:_________________________izquierda:_____________________________ Posicin borde a borde:_____________Protrusin:____________Retrusin:__________________ Posicin de oclusin cntrica:__________________Relacin cntrica:______________________ Describa:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 5. TONICIDAD DE MUSCULOS PERIBUCALES. Tnicos:________________________Hipertnicos:__________Flccidos o hipotnicos:_______ Describa:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. PUNTOS DOLOROSOS A LA PALPACION DE MUSCULOS MASTICATORIOS, FACIALES Y DEL CUELLO. Describa:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

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7. PUNTOS DOLOROSOS O AUMENTOS DE VOLUMEN A LA PALPACION DE LA CADENA GANGLIONAR CERVICAL. Describir:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 8. DIMENSION VERTICAL EN REPOSO Y EN TRABAJO. Describa en milmetros:____________A) En reposo:__________B) En trabajo:_______________ 9. TAMAO DEL ORIFICIO BUCAL. Grande:_________________________Mediano:_____________Pequeo:___________________ 10. LABIOS. Grandes:________________________Medianos:_____________Pequeos:__________________ Gruesos:_____________________________Delgados:__________________________________ Tnicos:Hipertnicos:___________________Hipotnicos:_______________________________ Otra condicin:_________________________________________________________________ 11. COLOR DE LA TEZ. Blanca:______________________________Triguea:__________________________________ Negra:_______________________________Cobriza:___________________________________ Otra condicin:_________________________________________________________________

C) EXPLORACION INTRABUCAL
I. MAXILAR SUPERIOR:
1. FORMA. Triangular:______________________Cuadrado:_____________Ovoide o circular:____________ 2. TAMAO. Grande:_________________________Mediano:_____________Pequeo:___________________ 3. TIPO DE REBORDE. Alto y grande:____________________Mediano:_____________Pequeo:___________________ Regular:______________________________Irregular:__________________________________ Otra condicin:_________________________________________________________________ 4. TIPO DE RELACION INTERMAXILAR. Ortogntica (borde a borde):_________Retrogntica:__________Progntica:_________________ Otra condicin:_________________________________________________________________ 5. TIPO DE MUCOSA.

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Normal:_________________________Resilente:_____________Flccida:___________________ Fibrosa:______________________________Ulcerada:__________________________________ Otra condicin:_________________________________________________________________ 6. BOVEDA PALATINA. Alta y profunda:_______________________Medianamente alta y profunda:_________________ Plana y superficial:_____________________Otra condicin:_____________________________ 7. TORUS PALATINO. Amplio:______________________________Mediano:__________________________________ Superficial:___________________________Unico:____________________________________ Lobulado:____________________________Otra condicin:_____________________________ 8. SURCO VESTIBULAR. (Anterior y posterior) Profundo:_______________________Mediano:_____________Superficial:_________________ 9. FRENILLOS. (Anterior y laterales) Altos:___________________________Medianos:_____________Bajos:_____________________ Otra condicin:_________________________________________________________________ 10. TUBEROSIDAD MAXILAR. Grande:_________________________Mediana:______________Pequea:___________________ Otra condicin:_________________________________________________________________ 11. SURCOS HAMULARES. Profundos:_______________________Medianos:_____________Superficiales:_______________ 12. GRADO DE INCLINACION DEL VELO DEL PALADAR. Acentuada:_________Medianamente acentuada:__________Escasamente acentuada:_________ 13. REFLEJOS NAUSEOSOS. Moderados:_________________Acentuados:______Escasos:______________________________

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II. MAXILAR INFERIOR.

1. FORMA. Triangular:______________________Cuadrado:_____________Ovoide o circular:____________ 2. TAMAO. Grande:_________________________Mediano:_____________Pequeo:___________________ 3. TIPO DE REBORDE. Grande:______________________________Mediano:__________________________________ Pequeo:_____________________________Nulo:_____________________________________ 4. TIPO DE RELACION INTERMAXILAR. Ortogntica (borde a borde):_________Progntica:____________Retrogntica:_______________ 5. TIPO DE MUCOSA. Normal:______________________________Resilente:__________________________________ Flccida:________________________Fibrosa:_______________Ulcerada:___________________ 6. PAPILA RETROMOLAR.( Papila periforme ) Grande:____________Mediana:________________________Pequea:______________________ 7. GRADO DE DEPRESIBILIDAD. Dura o tensa:__________________________Blanda y depresible:_________________________ Otra condicin:_________________________________________________________________ 8. SURCO VESTIBULAR. (Anterior y posterior) Profundo:_____________________________Mediano:__________________________________ Superficial:___________________________Nulo:_____________________________________ 9. FRENILLOS LINGUALES. (Anterior, laterales y lingual) Altos:______________Medianos:_______________________Bajos:________________________ Otra condicin:_________________________________________________________________ 10. SURCO LINGUAL. Profundo:_______________________Mediano:_____________Superficial:_________________ 11. LINEA MILOHIODEA. Prominente:_________Medianamente prominente:_________Poco prominente:_______________

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12. TORUS MANDIBULAR. Amplio:____________Mediano:________________________Escaso:_______________________ Unico:_______________________________Lobulado:_________________________________ Otra condicin:_________________________________________________________________ 13. LIGAMENTO PTERIGOMANDIBULAR. (Grado de tensin) Marcado:_____________________________Regular:___________________________________ Escasamente marcado:__________________Nulo:_____________________________________ 14.-LENGUA. Tamao: Grande:_________________Mediana:______________Pequea:___________________ Movilidad: Amplia:________________Moderada:____________Escasa o nula:_______________ 15. SALIVA. Cantidad: Abundante:______________Regular:______________Escasa:____________________ Consistencia: Viscosa:Fluida:__________________Normal:______________________________

D) CAUSA DE LA PERDIDA DE LOS DIENTES

Caries dental:_______Parodontopatas:__________________Accidentes y traumatismos:_______ Abscesos periapicales:_____________Causas Iatrognicas:____Otras causas:________________

E) ANTECEDENTES PROTESICOS
Tipo de prtesis en uso: Prtesis mediata:__________________Prtesis inmediata:______Prtesis removible:___________ Prtesis parcial fija:__________Prtesis Telescpica o sobredentadura:_____________________ Prtesis sobre Implantes:__________________________________________________________ Otros tipos:____________________________________________________________________ Resultados obtenidos:____________________________________________________________ Cuidados higinicos de la dentadura en uso:___________________________________________

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F) EXAMENES COMPLEMENTARIOS
I. EXAMEN RADIOGRFICO
Caractersticas normales:________________Caractersticas anormales:_____________________ Dientes retenidos:_______________________________________________________________ Presencia de restos radiculares:_____________________________________________________ Presencia de quistes o granulomas:__________________________________________________ Presencia de focos spticos:______________Otras condiciones de anormalidad:______________

Por lo general est indicada una radiografa panormica, con el objeto de investigar si existen dientes retenidos, restos radiculares, quistes u otras anormalidades, as como valorar la cantidad y calidad del hueso de soporte. Tambin pueden solicitarse otros tipos de radiografas como la tomografa axial computarizada, para cuando se desee realizar implantes, o algn otro tipo de radiografa especial como la lateral oblicua, para estudio de la articulacin temporo-mandibular. Sin embargo cuando las posibilidades econmicas del paciente no lo permitan, podrn utilizarse radiografas oclusales, con el fin de planear adecuadamente el tratamiento definitivo.

Fotografa nm. 12 Diagrama de una radiografa panormica.

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1. Silla turca 2. Seno esfenoidal 3. Conducto auditivo interno 4. Proceso mastoideo 5. Apfisis estiloides 6. Lmina pterigoidea lateral 7. Fisura pterigo-maxilar 8. Arco cigomtico 9. Espina Nasal Anterior 10. Cavidad orbitaria 11. Conducto lagrimal 12. Pared posterior del antro de Highmore 13. Hmulus (canal hamular) 14. Canal incisivo 15. Protuberancia mentoniana 16. Canal mandibular 17. Sobreposicin resto de la barba 18. Hueso hiodes 19. Lngula o espina de Spix 20. Cndilo mandibular 21. Apfisis coronoides 22. Escotadura sigmoidea 23. Pared anterior del antro de Highmore 24. Arco cigomtico 25. Lnea oblcua externa 26. Lnea oblcua interna

Radiolcido. Radiolcido. Radiolcido Radiopaco. Radiopaco. Radiopaco. Radiolcido. Radiopaco. Radiopaco. Radiolcido. Radiolcido. Radiolcido. Radiopaco. Radiolcido. Radiopaco Radiolcido. Radiopaco. Radiopaco Menos Radiopaco Radiopaco Radiopaco Radiolcido Radiolcido. Radiopaco. Radiopaco Radiopaco

Cuadro nm. 2. Elementos anatmicos de los maxilares que pueden verse en una radiografa panormica y caractersticas radiolgicas.

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II. MODELOS DE ESTUDIO

Son necesarios para identificar las caractersticas de los procesos alveolares y sus tejidos circunvecinos y para disear los portaimpresiones individuales del paciente, son tiles tambin para montar el caso en un articulador con el fin de analizar las posibilidades diagnsticas en relacin a la funcin y a la esttica, sobretodo en casos de inadecuada relacin intermaxilar de los procesos maxilares, en los que haya que modificar de manera importante la oclusin y por lo consiguiente articulacin y angulacin de los dientes ( ), y de esta forma establecer mejor comunicacin con el paciente y con el tcnico protesista. En prostodoncia total los modelos de estudio sirven primordialmente para identificar los elementos anatmicos sobre los cuales descansar la prostodoncia o que tienen que ser liberados y aligerados de las presiones o cargas oclusales (alivios), denominados zonas de influencia protsica, los cuales se describirn ms adelante; son tiles tambin para elaborar los portaimpresiones individuales para la toma de impresiones fisiolgicas y finalmente son de valor como elementos de registro diagnstico.

III. EXAMEN DE PRTESIS DENTALES ANTIGUAS, SI EXISTEN

Cuando existen, el anlisis cuidadoso en lo que se refiere a la oclusin, ajuste y configuracin de las bases, extensin de los bordes y liberacin de frenillos, dimensin vertical, estabilidad masticatoria, fontica y esttica; nos proporciona informacin valiosa acerca de las posibilidades de mejorar la prostodoncia, o de lo contrario cuando no existen fallas objetables, hay que actuar con extrema precaucin porque probablemente estemos ante un paciente psicolgicamente difcil de complacer, ms an si se considera necesario efectuar cambios importantes en relacin con la funcin y esttica de las prtesis dentales anteriores.

IV. EXAMEN DE FOTOGRAFAS ANTERIORES DEL PACIENTE

Las fotografas son de utilidad cuando se pretende replicar la forma y el tamao de los dientes naturales, as como la lnea de la sonrisa, es decir, la cantidad de material dentario que el paciente mostraba al sonrer, y en especial si sus dientes tenan alguna caracterstica peculiar que sea conveniente conservar. Si no contamos con este elemento, podremos valernos del tipo y forma de la cara, del color de la piel, la edad, el ancho de la nariz, etc., para determinar en un momento dado, la forma, tamao y color de los dientes artificiales de la futura prostodoncia.

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CAPITULO IV LAS IMPRESIONES EN PROSTODONCIA TOTAL (Material, instrumental y procedimiento)

En la primera cita o visita del paciente a la clnica o a nuestro consultorio dental, tambin deberemos efectuar la toma de impresiones primarias o anatmicas, que como su nombre indica, tienen por objeto identificar las zonas protsicas y los diferentes elementos anatmicos, sobre la cual descansarn las futuras prostodoncias. En fsica se llama impresin a la accin que efecta un cuerpo sobre otro, mediante el cual uno conserva la forma de aquel (76). En prostodoncia total llamamos impresiones a la huella que dejan los procesos o crestas alveolares y sus tejidos anexos sobre un material, que en el momento de ser utilizado, tiene menor consistencia que la regin anatmica por impresionar.(77) Para su estudio las impresiones se dividen en: anatmicas, que tambin se llaman preliminares, primarias, biscuit o estticas, y en impresiones fisiolgicas, a las cuales tambin se les llama funcionales, definitivas o dinmicas.(78) La impresin anatmica es aquella que se toma sin tomar en cuenta la accin muscular y se llevan a cabo con portaimpresiones o cubetas comerciales. Estas impresiones deben tener las siguientes caractersticas: 1. Ser de gran extensin con el objeto de poder hacer la identificacin correcta de las zonas protsicas y, 2. Ser de gran fidelidad, lo cual facilita an ms el objetivo anterior.(79)

CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PORTAIMPRESIONES COMERCIALES.

1. Deben abarcar toda la regin anatmica por impresionar, y 2. Deben tener un tamao mayor, 2 a 3 milmetros, que el objeto por impresionar, con el objeto de tener un espacio uniforme para contener el material de impresin.

Fotografa nmero 13. Caractersticas de los portaimpresiones comerciales.

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Caractersticas especficas para un caso superior con alginato o con Modelina.

A) Para alginato: Adems de las generales, debe tener retenciones para contener al material, ya sea por perforaciones o por tener un borde interno retentivo. B) Para modelina: Adems de las generales, debe ser liso, es decir, no debe tener perforaciones ni borde interno retentivo.

Caractersticas especficas para un caso inferior con alginato o con modelina.

Adems de las generales, el portaimpresin debe presentar en la parte posterior una curvatura ascendente que permita impresionar la papila periforme de frente; s es para modelin no debe tener retenciones y si es para alginatos debe tener perforaciones o un borde interno retentivo.

PROCEDIMIENTO PARA EFECTUAR LAS IMPRESIONES:

A) Impresin superior con alginato. (Instrumental y material)
1. 2. 3. 4. Portaimpresin para alginato, Taza de hule tamao medio, Esptula rgida, Alginato en polvo de la marca comercial predilecta, 5. Agua purificada a temperatura ambiente, 6. Medidas para polvo y lquido, 7. Yeso blanco para modelos de estudio.

PROCEDIMIENTO:
Elegido el portaimpresin y previamente probado en la boca del paciente, se mezclan en la taza de hule de dos a tres medidas de polvo agregando la misma cantidad de agua y se espatulan de manera uniforme hasta obtener una pasta elstica homognea, se coloca en el portaimpresin y se lleva a la boca nuevamente asentando primero la parte posterior y luego la anterior con un movimiento rotatorio suave, con el objeto de no atrapar burbujas de aire; para este ltimo fin es conveniente antes de insertar el portaimpresin en la boca, colocar primero con el dedo ndice una pequea porcin de la mezcla en el centro de la bveda palatina y en la periferia de la zona vestibular. Endurecida la mezcla se retira el portaimpresin de la boca, con un movimiento de palanca lateral o tambin solicitando al paciente que infle los labios, con lo cual se introduce aire y se rompe el sellado perifrico logrado. Una vez retirada la impresin de la boca se lava perfectamente en el chorro moderado de la llave, espolvoreando pequeas cantidades del polvo de yeso, el cual acta como un detergente eliminando la tensin superficial de la saliva y arrastrando partculas orgnicas y dejando la impresin lista para secarse y examinarse con el fin de darnos cuenta de los detalles anatmicos registrados.
Fotografas 14 y 15. Toma de impresines con hidrocoloide irreversible (Alginato)

B) Impresin inferior con modelina;

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INSTRUMENTAL Y MATERIAL:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Portaimpresin para modelina, Taza de hule tamao medio, Modelina en panes color marrn, Hoja de papel del utilizado para secar las manos. Agua caliente, Esptula de lecrn, exacto, navaja o una hoja de bistur. Yeso blanco para modelos de estudio.

PROCEDIMIENTO:
Se coloca el papel en el fondo de la taza, se agregan dos panes de modelina y el agua caliente, se amasa con los dedos hasta lograr una mezcla uniforme, se coloca la mezcla en el portaimpresin en forma de un rodete, se alisa y se le da la misma forma del portaimpresin, se lleva a la boca del paciente y se le advierte que la mezcla est caliente, pero a una temperatura soportable; Se asienta el portaimpresin de frente y presionando primero en el lado posterior y enseguida en el anterior (para liberar burbujas de aire), se le pide que saque la lengua y la coloque sobre el mango, para impresionar correctamente el frenillo lingual, que la mueva hacia los lados para impresionar correctamente el fondo de saco lingual; Por vestibular nos ayudamos con presin de nuestros dedos para impresionar correctamente el frenillo labial anterior y el fondo de saco vestibular. Se retira la impresin de la boca del paciente y se lava al chorro moderado de agua, se eliminan los excedentes de agua y se comprueban visualmente los detalles anatmicos.

Fotografa nmero 16. Impresin superior e inferior con alginato.

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ELEMENTOS ANATOMICOS QUE DEBEN CONTENER LAS IMPRESIONES SUPERIORES E INFERIORES:

Elementos que debe contener la impresin superior:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Debe estar fielmente copiada la fosa alveolar, Por palatino debe observarse la fosa incisiva, Deben observarse tambin las llamadas rugas palatinas, Debe observarse el raf medio sutural, En la unin del paladar duro y blando deben verse los huecos foveolares, Presentar correctamente la escotadura del frenillo labial anterior, Presentar correctamente la escotadura de los frenillos laterales o caninos, Presentar perfectamente romo y definido el borde perifrico de la impresin.

Elementos que debe contener la impresin inferior:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fosa alveolar, Escotadura del frenillo labial anterior, Escotadura del frenillo lateral bucal o canino, Fosa de la lnea oblicua externa, Fondo de saco vestibular y labial, Fosa de la papila piriforme, Escotadura del frenillo lingual, Fosa de la lnea oblicua interna, Borde de la bolsa bucal.

Las impresiones primarias deben tomarse con los materiales dentales de impresin primaria que son primordialmente los alginatos y las modelinas. El alginato o hidrocoloide irreversible, se utiliza cuando los procesos son altos, anchos y con una anatoma bien diferenciada. La modelina en forma de barra o de pan, se utiliza cuando los procesos alveolares son cortos, delgados y con anatoma poco diferenciada, especialmente en los procesos inferiores, donde podemos encontrarlos poco definidos y reabsorbidos, a un grado tal que a veces se encuentran al nivel del piso de la boca, y el tomar una impresin aceptable, requiere de seleccionar y adaptar de la mejor forma posible un portaimpresin comercial y de utilizar un material de cuerpo pesado tipo modelina o silicona (Optosl, Ultrasl, etc.), que rechacen los tejidos blandos del piso lingual y vestibular, que materialmente cubren el proceso alveolar (80).

FINALIDAD DE LAS IMPRESIONES ANATOMICAS Y DEL MODELO PRIMARIO:

La finalidad de las impresiones anatmicas es exclusivamente la obtencin del modelo primario o modelo de estudio. El material en que se construye es el yeso blanco para modelos o yeso de pars, tambin se le conoce como yeso blanca nieves y se le utiliza fundamentalmente por dos buenas razones: Primero, por economa y, segundo por rapidez, ya que fragua ms rpido que el yeso piedra. La finalidad de los modelos primarios son:

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1. Lograr la correcta identificacin de las zonas protsicas del maxilar superior y de la mandbula y 2. Para disear y construir los portaimpresiones individuales, que como indica su nombre, estn hechos de manera individual respetando las caractersticas anatmicas de cada paciente.(81)

IDENTIFICACION DE ZONAS PROTESICAS

A) ZONAS PROTESICAS DEL MAXILAR SUPERIOR.
1. Zona principal de soporte, 2. Zona secundaria de soporte, 3. Zona de sellado perifrico, 4. Zona de sellado posterior, 5. Zonas de alivio protsico. (Agujeros palatinos anterior y posterior) 6. Frenillo labial anterior, 7. Frenillos laterales o caninos, 8. Papila incisiva, 9. Arrugas palatinas, 10. Raf medio sutural, 11. Foveolas palatinas.

B) ZONAS PROTESICAS DE LA MANDIBULA.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Zona principal de soporte, Zona secundaria de soporte, Zona de sellado perifrico, Zona de sellado posterior, Zona de la papila piriforme. Zona de alivio protsico. (Zona de la papila periforme) Frenillo labial anterior, Frenillos laterales o caninos, Zona de la bolsa bucal, Zona de la aleta milohioidea, Frenillo lingual.
Fotografas 17 y 18. Zonas protsicas de ambas arcadas maxilares.

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CAPITULO V ELABORACION DE PORTAIMPRESIONES INDIVIDUALES (Material, instrumental y procedimiento)

La segunda visita del paciente a la clnica, la ocuparemos para ajustar y rectificar los portaimpresiones individuales, que previamente han sido confeccionados sobre los modelos primarios. Los portaimpresiones o cucharillas individuales sirven para tomar impresiones fisiolgicas, dinmicas o funcionales, es decir, son impresiones que toman en cuenta la accin de los msculos, no se concibe en la actualidad una prostodoncia que no haya sido elaborada sobre las base de una buena impresin fisiolgica. La cucharilla o portaimpresiones individual se elabora en acrlico rpido o de autopolimerizacin (de cura en fro), por medio de la tcnica de goteo o de laminado, tambin pueden elaborarse en acrlico lento, termocurable o de cura por calor, utilizando el procedimiento de enmuflado o enfrascado, el cual requiere de mayor equipamiento, o tambin utilizando el aparato denominado Vacuom x, que utiliza lminas o planchas de plstico prefabricadas, y calor, en forma de energa elctrica.

Fotografa nmero 19, Portaimpresiones o cucharillas individuales.

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Cualquiera que sea el mtodo de fabricacin, el portaimpresiones debe reunir determinadas caractersticas: 1. Debe tener los bordes romos y liberados las inserciones de los frenillos labiales y laterales y estar delimitados a dos milmetros del fondo de saco vestibular con el objeto de dar espacio al material de rectificacin. 2. Elaborarse en toda su extensin o contacto con los procesos alveolares, con un espaciador, que como su nombre lo indica, de espacio al material de impresin que se utilice, de manera que este no comprima o distienda los tejidos a impresionar, esto se consigue pintando con cera por medio de una esptula o tambin recubriendo con papel de asbesto remojado en agua, toda la superficie de soporte del modelo, con un grosor de cinco milmetros. Es particularmente til y prctico colocar la cera o el papel de asbesto en las zonas retentivas del modelo, con el fin de que este no se rompa o que la cucharilla no lastime la mucosa del paciente, al momento de probarlas en la boca.

ELABORACION DE LOS PORTAIMPRESIONES INDIVIDUALES.

Instrumental y material necesarios para la elaboracin de los portaimpresiones individuales: A) B) C) D) E) F) G) Resina acrlica autopolimerizable. ( polvo y lquido ) Recipiente de cristal con tapa. Dos losetas grandes de cristal. Esptula de acero inoxidable de encerar nmero 7 o similar. Tijeras curvas para recortar metales. Navaja, Exacto o un Bistur. Lpiz tinta o Dermogrfico.

PROCEDIMIENTO:
El procedimiento que se describe a continuacin es el que se conoce como Tcnica de laminado (81); y se utiliza primordialmente para resinas acrlicas de curado en fro (autopolimerizables); Tambin puede utilizarse el mtodo de Goteo, o mejor an, el mtodo de enfrascado o enmuflado. 1. Coloque separador yeso-acrilco (colorgard) o vaselina, en toda la superficie ventral de los modelos. 2. Prepare la mezcla de la resina en el vaso de cristal, colocando 5cm3 del lquido (monmero), y 27 cm3 del polvo (polmero), mezcle perfectamente con una esptula de cera. 3. Tape el recipiente y deje reposar la mezcla por unos minutos, hasta que pierda el brillo y ya no haga hebras. 4. Con las manos limpias y humedecidas con agua, retire la mezcla y masela con los dedos hasta obtener una masa uniforme; deposite sobre la superficie de una loseta previamente envaselinada o cubierta con un papel celofn delgado, coloque sobre esta la otra loseta envaselinada y ejerza presin moderada, hasta obtener una lmina de acrlico de 3 mm. De grosor uniforme. 5. Adptese en uno de los modelos, la lmina de acrlico en estado "plstico", primero sobre el proceso alveolar y de inmediato por vestibular, con suave presin de los dedos. Sin separar la lmina del modelo haga un recorte de primera intencin, de los excedentes con las tijeras curvas, enseguida con la hoja de la navaja o del bistur, haga un corte sobre el contorno diseado anteriormente con el lpiz tinta, mediante presiones sucesivas para no arrastrar el material plstico.
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6. Adaptada y recortada la base del portaimpresin, utilice el material excedente y modele con los dedos el asa o mango correspondiente, la cual se coloca sobre la parte media y anterior de la base, exactamente sobre la cresta alveolar y se fija en posicin humedeciendo con monmero la superficie adyacente. 7. Segn el tipo de resina acrlica que se utilice, se deja polimerizar entre 10 y 30 minutos, hasta su completo endurecimiento. Se separa el portaimpresin del modelo y se recorta con piedras o fresones para acrlico el borde marginal de la base, siguiendo el diseo del lpiz tinta; es conveniente liberar las inserciones debidas a los frenillos y alisar perfectamente el borde marginal del portaimpresin, para lo cual se sugiere utilizar un pedazo de tira de lija del nmero cero, o una lima fina. Cada portaimpresin individual debe adaptarse en la boca del paciente sin dificultad ni molestia alguna. El portaimpresin debe mantener su estabilidad y retencin por si mismo o por una ligera presin de los dedos. Si el portaimpresiones se desplaza ostensiblemente se deber a la accin de los frenillos o alguna presin muscular, por lo que previamente identificado por inspeccin, se marca con el lpiz tinta y se libera la presin de la zona, rebajando la cucharilla con una piedra o un fresn para acrlico.

Fotografa nmero 20. Ajuste y prueba de los portaimpresiones individuales en boca.

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TECNICAS DINAMICAS PARA IMPRESIONES FISIOLOGICAS

La impresin fisiolgica, dinmica o definitiva consta de dos etapas clnicas perfectamente definidas: Primera, Tcnica dinmica de rectificacin de bordes, que consiste en delimitar y registrar las zonas de reflexiones musculares paraprotsicas; y Segundo, Tcnica dinmica de la impresin fisiolgica propiamente dicha, que consiste en registrar debidamente las estructuras alveolares de soporte.(82)

1. TECNICA DINAMICA DE RECTIFICACION DE BORDES. A) Maxilar superior. INSTRUMENTAL Y MATERIAL NECESARIO;

1. 2. 3. 4. 5. 6. Portaimpresin individual probado y adaptado en la boca del paciente. Barra de modelina de baja fusin. Mechero o lmpara de alcohol. Esptula de lecrn, Navaja o Bistur. Taza de hule para agua caliente. Lpiz tinta o Dermogrfico.

PROCEDIMIENTO:
1. Rectificacin de la zona de la tuberosidad maxilar; Se reblandece la modelina en la flama del mechero y se coloca en el borde posterior del portaimpresiones de un lado (Derecho o Izquierdo), se atempera en agua tibia (50 a 70 grados) colocada dentro de la taza de hule y se lleva a la boca del paciente y se le pide que succione con fuerza el dedo ndice del operador, de tal forma que el msculo buccinador acte con toda su fuerza muscular, despus se le pide que abra bien la boca, logrando con esto que la mucosa interna del carrillo baje completamente y delimite perfectamente el fondo de saco de la zona de la tuberosidad maxilar correspondiente; ahora se le pide que cierre ligeramente la boca y haga movimientos de lateralidad, sobretodo hacia el lado opuesto del que se est rectificando, logrando con esto el grosor adecuado del material de rectificacin. Se saca el portaimpresin de la boca y se verifica si el material de rectificacin entr en contacto con los tejidos perifricos, si la superficie glaseada de modelina pierde el brillo y adquiere un tono mate u opaco, se logr el objetivo, si por el contrario, la modelina permanece brillante, quiere decir que la cantidad fu escasa y que se requiere repetir el procedimiento agregando mayor cantidad. La modelina en exceso que aparezca en el interior del portaimpresiones individual, debe ser eliminada con navaja, esptula o la hoja de un bistur. Procedemos a rectificar el lado contrario. 2. Rectificar la posicin y el desplazamiento de los frenillos laterales o bucales superiores (derecho e izquierdo). Se coloca la modelina en la zona de los frenillos laterales (derecho o izquierdo), se atempera en agua caliente y se introduce el portaimpresin en la boca del paciente, de tal manera que el borde previamente rectificado en el paso anterior, sea el punto de apoyo en la comisura labial, ayudndonos con los dedos o con el mango de un espejo bucal se separan los tejidos blandos adyacentes, para que el borde con modelina que se quiere rectificar alcance su posicin sin ser desplazado de su lugar. Se sostiene el portaimpresin en forma suave pero

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firme y se le indica al paciente que lleve sus labios varias veces hacia adelante y hacia atrs, verificamos y recortamos los excesos de modelina y se procede a rectificar el lado contrario. 3. Rectificacin de la profundidad del vestbulo labial, posicin, desplazamiento y altura del frenillo labial anterior. Se coloca la modelina en el borde anterior del portaimpresin individual, se atempera en el agua caliente de la taza y se introduce en la boca apoyndonos en la superficie posterior ya rectificada, se sostiene con firmeza y se le pide al paciente que succione los labios y los proyecte con fuerza hacia adelante en forma circular. Esta accin obliga a los labios y carrillos a desplazarse hacia abajo y delimita correctamente las inserciones musculares, el frenillo y la profundidad del fondo de saco labial. Se repite el procedimiento en el lado contrario y una vez que el material se endurece, se retira de la boca levantando labios y carrillos a fin de facilitar la entrada de aire.

Fotografa 21. Maxilar Superior. Rectificacin de bordes con modelina.

4. Rectificacin de la zona del sellado posterior determinada por la lnea de vibracin del paladar duro y blando. La lnea vibrtil del paladar o zona del postdam se localiza anatmicamente por una lnea virtual que va de regin hamular a la del lado opuesto (zona de la tuberosidad maxilar ) y debe pasar por las foveolas palatinas. Cuando las foveolas o huecos foveolares no se distingan anatmicamente, se recurre al procedimiento de vibracin fisiolgica del paladar, para lo cual se instruye al paciente a que abra la boca y diga la letra ...aaaah y la sostenga de dos a tres segundos, en este momento observamos como vibra el paladar y con la ayuda de un lpiz tinta marcamos la mucosa del paciente, para que dicha sealizacin se transfiera tambin al material de impresin, al momento de tomar la impresin definitiva Es importante sealar que la zona del sellado posterior del paladar debe considerarse como parte integrante de un todo y no como una entidad separada, por lo tanto el material de rectificacin debe abarcar los surcos hamulares y continuarse con los pliegues mucolabiales, as como con el material de rectificacin de la zona del vestbulo posterior. Se reblandece la modelina y se coloca en el portaimpresin en la zona de vibracin del velo del paladar, se atempera en agua tibia, se introduce en la boca del paciente, se sostiene con firmeza y se le instruye a que mantenga abierta la boca abierta y pronuncie de nuevo la letra.....aaah sostenindola por tres segundos, se retira el portaimpresin de la boca y se recorta cuidadosamente la modelina que exceda la lnea de movimiento.

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B) Maxilar inferior. INSTRUMENTAL Y MATERIAL.

1. 2. 3. 4. 5. 6. Portaimpresin individual probado y adaptado en la boca del paciente. Barra de modelina de baja fusin. Mechero o lmpara de alcohol. Esptula de lecrn, Navaja o Bistur. Taza de hule para agua caliente. lpiz tinta o Dermogrfico.

PROCEDIMIENTO:
1 Rectificacin del fondo de saco vestibular. Se coloca la modelina reblandecida con la flama del mechero, en la zona vestibular del portaimpresin de un lado ( Izquierdo o derecho), se atempera en agua caliente ( 50 a 70 grados ), se introduce en la boca del paciente rotndolo hacia el lado que no tiene modelina y sostenindolo con los dedos ndice y medio, le indicamos al paciente que succione con fuerza para que contraiga al msculo buccinador. Con ste movimiento automticamente se da una correcta extensin a la aleta vestibular del portaimpresin, en la zona de la bolsa bucal. Verificamos y recortamos los excedentes de modelina y procedemos a rectificar el lado contrario.

2. Rectificacin de la posicin y desplazamiento de los frenillos laterales o caninos. Se coloca la modelina en la zona de los frenillos (Derecho o Izquierdo), se atempera en agua tibia y se introduce el portaimpresin en la boca del paciente girndolo ciento ochenta grados, de tal forma que el borde sin rectificar sea el punto de apoyo en la comisura labial, ayudndonos con los dedos o con el mango de un espejo dental se separan los tejidos blandos adyacentes, para que el borde con modelina que se quiere rectificar alcance su posicin sin que sea desplazado de su lugar. Se sostiene el portaimpresin con firmeza y se pide al paciente que lleve sus labios hacia adelante y hacia atrs. Se saca el portaimpresin de la boca y verificamos visualmente, recortamos excedentes de modelina y procedemos a rectificar el lado contrario. 3. Rectificacin de la profundidad del fondo de saco labial, posicin, altura y desplazamiento del frenillo labial anterior. Se coloca la modelina en la zona labial anterior del portaimpresin, se atempera en el agua caliente de la taza, se introduce en la boca del paciente apoyndonos en la superficie posterior ya rectificada, se sostiene con firmeza y se le pide al paciente que lleve los labios hacia arriba y hacia adentro varias veces. Esta accin obliga a los labios a desplazarse hacia arriba y a delimitar correctamente el fondo de saco labial y las inserciones del frenillo labial anterior. Una vez que el material endurece se retira el portaimpresin, se verifica visualmente, se recortan excedentes y se repite el procedimiento en el lado contrario. 4. Rectificacin de la zona de la bolsa bucal. Se coloca modelina en la zona de la bolsa bucal, se atempera en agua caliente, se introduce el portaimpresin en la boca con un movimiento de ciento ochenta grados, apoyando el

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portaimpresin del lado no rectificado y colocando el dedo medio sobre el ndice le pedimos que nos muerda con suavidad, en esta forma se logra la contraccin del msculo masetero y se rectifica correctamente la zona de la aleta bucal del portaimpresin inferior, en la zona de la bolsa bucal. Se retira el portaimpresin de la boca, verificamos visualmente, recortamos excedentes y se procede a rectificar el lado opuesto. 5. Rectificacin de la zona del msculo palatogloso. Colocamos modelina en la zona posterior interna del portaimpresin, atemperamos en agua caliente, introducimos el portaimpresin a la boca nuevamente solicitndole que mueva la lengua hacia el lado contrario a rectificar y una vez asentado el portaimpresin en su sitio, le pedimos que chupe el labio superior de lado a lado, especialmente en el lado opuesto por impresionar, sacamos el portaimpresin de la boca, verificamos el procedimiento, recortamos excedentes y repetimos la operacin en el lado contrario. 6. Rectificacin del suelo o piso de la boca, y del frenillo lingual. Se coloca modelina en el borde interno del portaimpresin de un lado ( Derecho o Izquierdo), se atempera en agua caliente, se introduce en la boca nuevamente y sabiendo que el msculo milohioideo forma el piso de la boca y que sus fibras descienden hacia abajo, es necesario elevarlo, para ello le pedimos al paciente que doble un poco la lengua y que empuje hacia adelante y arriba el mango del portaimpresin ;retiramos, verificamos y repetimos el procedimiento en el lado contrario. 7. Rectificacin de los msculos geniogloso y genihioideo. La rectificacin de estos msculos se logra pidiendo al paciente que trate de tocar el paladar con la punta de la lengua. 8. Rectificacin de la zona de sellado posterior, representada por la insercin del ligamento pterigomandibular. Este ligamento funciona a la manera de un cable que impide que la mandbula se abra ms de lo debido; cuando se lesiona hay dolor y distensin. Para rectificar esta zona, se reblandece la modelina del borde ms posterior del portaimpresin inferior, se atempera en el agua caliente, se introduce en la boca del paciente y se le pide que abra y cierre la boca y efecte movimientos de lateralidad. Se retira el portaimpresin de la boca y se repite la operacin en el lado opuesto. Cuando terminamos de rectificar estas ltimas zonas, el portaimpresin inferior debe oponer resistencia al desalojo aunque no tanta como la del portaimpresion superior.

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EVALUACIN DEL PROCEDIMIENTO:

Las condiciones fundamentales que el operador clnico debe exigir al portaimpresiones individual ya rectificado con modelina son: A) Soporte B) Retencin C) Estabilidad

PRUEBAS EN LA BOCA:
1. Prueba de soporte; al hacer presin de un lado del portaimpresin, ste no deber desprenderse del lado opuesto. 2. Pruebas de retencin y estabilidad; estos dos parmetros deben evaluarse en forma dinmica, por lo cual se le pide al paciente que realice movimientos de apertura y lateralidad, obviamente el portaimpresin no debe desprenderse y esto nos garantiza que la prtesis futura realizar su funcionamiento, como parte integrante de un sistema esencialmente dinmico.

2. TECNICA DINAMICA PARA LA IMPRESION SUPERIOR.

Hasta aqu hemos visto como el portaimpresiones se ha construido con ciertas caractersticas como son el tener bordes romos y definidos y dejar cierto espacio para que el material de impresin no comprima ni distienda los tejidos por impresionar, tambin se ha visto como se logra la rectificacin de sus bordes con modelina de baja fusin, por lo tanto estamos listos para tomar la impresin fisiolgica utilizando un material idneo, estos pueden ser materiales de hule, silicona o compuestos zinquenlicos.

INSTRUMENTAL Y MATERIAL:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Portaimpresin probado y rectificado en la boca del paciente, Esptula rgida para mezclar el material de impresin, Loseta grande de papel o de cristal. Material de impresin de eleccin. Lpiz tinta o dermogrfico. Vaselina en pasta. Pincel de cerdas finas. Cera negra para bardear modelos.

PROCEDIMIENTO:
Sobre una loseta se depositan cantidades iguales del material de impresin elegido (base

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y acelerador), de acuerdo al tamao del proceso maxilar y se mezclan de manera uniforme hasta obtener una pasta de color homogneo, con la misma esptula se coloca dentro del portaimpresin y se lleva al interior de la boca separando los labios del paciente, los cuales han sido previamente envaselinados con el fin de evitar que los excedentes de la pasta de impresin se adhieran a los tejidos bucales.
Fotografa 22. Impresin Fisiolgica superior con silicn (Xantropen azul).

Se asienta primero la parte posterior y en seguida la parte anterior, con el objeto de liberar burbujas de aire, se ejerce una presin moderada y se le instruye para que realice todos los movimientos que efectu durante la fase de rectificacin con la modelina de baja fusin. Recordemos que todo el fondo de saco vestibular ( anterior y posterior ), se impresionar correctamente si hacemos que el paciente succione fuertemente nuestro dedo ndice, el cual sostiene el portaimpresin. Una vez endurecido el material se retira de la boca levantando labios y carrillos para facilitar la entrada de aire y tirando del mango del portaimpresin en sentido opuesto se desprender la impresin sin deformarse. Una impresin correcta con cualquiera de los materiales que se han mencionado para este fin, debe registrar con gran nitidez todos los detalles en los bordes de la superficie y en la parte interna de la impresin.

Fotografa 23. Impresines fisiolgicas utilizando pasta zinquenlica.

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Para que la impresin quede terminada nos falta por rectificar la zona del sellado posterior y para esto se instruye al paciente para que abra la boca y sostenga por tres segundos la letra ...aaah, con un lpiz tinta o dermogrfico marcamos la lnea de vibracin fisiolgica del paladar, de regin hamular a regin hamular, volvemos a colocar nuevamente la impresin en la boca, donde quedar marcada la tinta. Se recortan con la navaja o la esptula, los excedentes del material de impresin y con ello quedar delimitada nuestra impresin. Sin embargo, an no hemos logrado el sellado posterior.

Como se obtiene el sellado posterior en la impresin definitiva?

Con esptula caliente licuamos cera blanda y con un pincel delgado, se pinta la zona marcada por la tinta con una anchura de cinco milmetros hacia adentro de la impresin abarcando la curvatura de regin hamular a regin hamular. Una vez colocada con la flama del mechero reblandecemos la cera, sin que lice, se lleva a la boca nuevamente y se instruye al paciente para que vuelva a pronunciar la letra... aaah y con esta vibracin obtenemos el sellado posterior. En la prctica diaria, sobretodo en las clnicas universitarias, muchos operadores omiten este paso, por temor a que los bordes de la impresin se rompan o deterioren, deseo insistir en que esto no debe suceder si el portaimpresin fu correctamente rectificado y el material de impresin descansa en el. Sin embargo cuando a pesar de todo el paso anterior sea omitido, es necesario indicar al tcnico protessta, que al momento del enfrascado o enmuflado, con una esptula lecrn marque la lnea del sellado posterior en el modelo de trabajo superior, con una profundidad y anchura de dos milmetros, esto har que la lnea mencionada quede resaltada en la dentadura y se retenga mejor en la boca del paciente.

3. TECNICA DINAMICA PARA LA TOMA DE IMPRESION INFERIOR. PROCEDIMIENTO:

El procedimiento para tomar la impresin inferior con pasta zinquenlica es muy similar a la impresin superior, por lo cual no se abundar en su descripcin, solo se har hincapi que nunca estar de ms el tiempo y los cuidados que proporcionemos a este paso, ya que de l depende en gran medida la buena adaptacin, estabilidad y retencin de nuestras dentaduras. Recordemos que la prtesis inferior es menos estable que la superior por lo cual debemos asegurar una correcta extensin del borde la dentadura en la zona de bolsa bucal, pero sobretodo en la zona de la aleta milohioidea.

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ELABORACION DE LOS MODELOS DE TRABAJO MEDIANTE LA TECNICA DE BARDEO O ENCAJONADO.

Los modelos de trabajo son los que se obtienen al duplicar las impresiones fisiolgicas con yesos de alta densidad, y consisten en la reproduccin positiva de los procesos residuales de los pacientes. Para ello es necesario encajonar o bardear con cera rosa, el permetro externo de las mismas tal y como se aprecia en la siguiente fotografa.

Fotografa 24. Impresiones fisiolgicas bardeadas (Encajonadas) con cera rosa.

INSTRUMENTAL Y MATERIAL:
1. Impresiones fisiolgicas superior y/o inferior. 2. Cera negra para bardear modelos. 3. Hoja de cera rosa de estaciones nmero siete u horma prefabricada de cartn para encajonar (Split cast). 4. Esptula Lecrn o similar. 5. Yeso tipo Velmx o similar. 6. Taza de hule mediana. 7. Esptula para mezclar yeso. 8. Motor vibrador.

PROCEDIMIENTO :
Se confecciona con cera negra o rosa, una tira larga de unos cinco milmetros de dimetro y se coloca a igual distancia del borde de las impresiones en toda la periferia, sobre este borde de cera se adosa una o dos hojas completas de cera rosa en toda la extensin de las impresiones, o bien se adapta una horma prefabricada de cartn. En la impresin inferior es conveniente tambin elaborar con cera rosa una lengeta que se corresponde con el piso de la boca, con el objeto de limitar esta misma regin, y que no quede en el positivo un relieve amorfo de yeso que dificulte el proceso de enfrascado o enmuflado. A continuacin se mezcla perfectamente el yeso velmix y con el vibrador se va depositando en el

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interior de las impresiones. Una vez fraguados y cuando ha terminado la reaccin exotrmica del yeso, con agua caliente o con el calor del mechero se retira el material del portaimpresin del modelo de trabajo y con cuidado se limpia de los excedentes del material de impresin que haya sido utilizado. En este momento tenemos los modelos de trabajo con una base posterior de un grosor adecuado para resistir las presiones del prensado y enmuflado y una superficie anterior donde han quedado registrados con gran detalle las zonas protsicas de ambos procesos desdentados. Los requisitos que deben tener los modelos de trabajo son: 1) Alta fidelidad, que se obtiene mediante la realizacin de una tcnica precisa, y 2) mayor resistencia, que se logra utilizando yesos de alta densidad, como el Velmx , Densita o Silky rock, y sobre esta base, procedemos a elaborar las bases de registro y los rodillos de cera.

Fotografa 25. Modelos de trabajo elaborados con yeso de alta densidad.

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ELABORACION DE LAS BASES DE REGISTRO PARA LA TOMA DE LA RELACION INTERMAXILAR.

Las bases de registro son tambin llamadas Bases protsicas de prueba o Bases para articulacin(83), su finalidad es facilitar el registro de las pruebas estticas y funcionales del paciente desdentado, con el objeto de articular los dientes artificiales de la prostodoncia definitiva.

Fotografa 26. Elaboracin de las bases de regstro.

REQUISITOS:
A) Deben ajustar en el modelo de trabajo igual que en la boca del paciente, para que la transferencia de relaciones maxilomandibulares al articulador, sea exacta. B) Deben ser rgidas y resistentes. C) Deben tener el diseo, extensin y grosor de la base protsica terminada.

MATERIAL E INSTRUMENTAL
1. 2. 3. 4. 5. 6. Modelos de trabajo del paciente. (Superior e inferior) Placas base o de Graaf. (Superior e inferior) Mechero de alcohol. Tijeras curvas. Esptula nmero siete o similar. Hoja de cera rosa de estacin nmero siete o rodillos de cera prefabricados.

PROCEDIMIENTO:
1. Se calienta en el mechero la placa Graaf hasta que se vuelva plegadiza y se lleva al modelo de trabajo superior o inferior, el cual previamente se mantuvo en agua por espacio de tres minutos, para que la placa no le se pegue. 2. Se centra en el respectivo modelo y se presiona con suavidad para irla adaptando a la forma del mismo, para este fin resulta prctico ayudarse con el extremo ancho de la esptula nmero siete o con un instrumento similar; se marca muy bien la zona del fondo de saco vestibular y lingual respectivamente y se recortan los excedentes ayudndonos con las
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tijeras curvas, es conveniente recortar la placa base un centmetro ms larga de lo que se necesita, con el fin de dejar con mayor grosor todo el borde perifrico de nuestras bases de registro. 3. Una vez terminada la adaptacin de las placas Graaf se retiran de los respectivos modelos de trabajo, con cuidado para no lastimarlos. Es aconsejable reforzarlos, agregndoles un pedazo de alambre, el cual se adapta en la zona del sellado posterior en el modelo superior y en la zona lingual en el modelo inferior.

ELABORACION DE RODILLOS DE CERA PARA ESTABLECER LA RELACION INTERMAXILAR.

Los rodillos de cera pueden confeccionarse manualmente, con un conformador de rodillos, o bien comprarlos en el depsito dental, su principal caracterstica es que podemos moldearlos y adaptarlos a cada caso en particular, podemos recortarlos o agregarles material sin dificultad y tienen la suficiente resistencia para conservar la forma adquirida y para sostener los aditamentos de registro. Una vez elaborados los rodillos de cera, se procede a fijarlos en las bases de relacin estabilizadas, procurando que estn centrados siguiendo la lnea ms alta y central de los procesos alveolares superior e inferior. Recordemos que por lo general el rodillo superior deber contener al rodillo inferior, excepto en los casos de prognatismo mandibular severo. Las bases de registro estabilizadas y los rodillos de cera ya colocados en su lugar tendrn los siguientes objetivos estticos y funcionales: 1. Establecimiento de la direccin y altura del plano de orientacin superior e inferior o de relacin maxilomandibular. (Dimensin vertical en descanso y de trabajo) 2. Establecimiento de la curva de compensacin lateral. (El equivalente a la curva de Spee en los pacientes dentados ). 3. Obtencin de la lnea media. 4. Obtencin de la lnea de caninos. ( ancho de los dientes anteriores ). 5. Obtencin de indicadores fonticos, estticos y protsicos. 6. Realizar los registros intermaxilares de diagnstico definitivo y valorar el espacio libre interoclusal. 7. Establecer la forma del contorno vestibular y lingual de la futura prostodoncia, relacionada con el sistema de labios-carrillos-lengua. 8. Traslado de los modelos de yeso al articulador. 9. Articular esttica y funcionalmente los dientes artificiales, tomando como base la platina del articulador.
Fotografa 27. Elaboracin de rodillos en cera

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CAPITULO VI: REGISTRO DE LAS RELACIONES INTERMAXILARES (Material, instrumental y procedimiento)

Los cuidados que se dan a la elaboracin de las placas bases estabilizadas y a los rodillos de relacin, tiene como propsito primordial, determinar las relaciones intermaxilares entre el maxilar superior y la mandbula; y debemos estar conscientes que son tridimensionales, puesto que debe existir una relacin anteroposterior o sagital, una dimensin vertical o distancia existente entre ambos maxilares y una relacin horizontal o relacin central, que es precisamente lo que vamos a precisar en los procedimientos clnicos denominados: "Registros de las relaciones intermaxilares", y no simplistamente como algunos le dicen: Toma de la mordida en cera". Tradicionalmente se ha definido a la relacin central de los maxilares o relacin cntrica: "Como la posicin correcta que guardan los procesos alveolares superiores e inferiores, cuando los cndilos mandibulares se encuentran alojados en la cavidad glenoidea del temporal, en la parte ms posterior, media y superior, con equilibrio muscular y facilidad para desarrollar movimientos de lateralidad". (Espinosa de la sierra, R., Diagnstico prctico de la Oclusin, pg. 113, Edit. Mdica Panamericana. l995). La determinacin de las relaciones intermaxilares (Dimensin vertical de descanso y de trabajo, relacin cntrica y excntricas, etc.), es uno de los pasos ms importantes en la elaboracin de dentaduras completas, de ah la necesidad de guiarnos por elementos anatmicos y articulares confiables y reproducibles, de los cuales hablaremos ms adelante.

OBTENCION DEL PLANO DE RELACION O PLANO DE OCLUSION

Lo primero que debemos establecer es un plano de oclusin, para lo cual se reblandece la superficie oclusal del rodillo superior con la llama del mechero y se recorta con una platina caliente o una esptula de cera, con mayor inclinacin en el lado posterior, con el fin de crear una inclinacin anteroposterior. El rodillo superior debe medir 20 milmetros en la parte anterior, desde el pliegue mucolabial junto al frenillo labial hasta la zona de la tuberosidad del maxilar donde se dejar una altura de 8 a 10 milmetros. Visto por el frente, el rodillo superior debe quedar a 2 milmetros por debajo del labio superior, estando el paciente relajado y con la boca semiabierta (Plano funcional superior). Visto de frente pero lateralmente, el ngulo del rodillo de cera con la placa base debe ser de aproximadamente 70 grados, para que al articular los dientes artificiales, estos queden con esa inclinacin vestibulolingual. En el rodillo inferior la altura anterior debe ser de 20 milmetros, desde el pliegue mucolabial y a la altura del frenillo labial hasta la zona distal y media de la papila periforme donde medir cero milmetros, y al contrario del rodillo superior, la cara anteroexterna del rodillo inferior debe ser perpendicular a la placa base, pues los dientes anteroinferiores se articulan prcticamente a 90 grados.
Fotografa 28. Rodillos de cera orientados y recortados en boca.

Es importante verificar comprimiendo los rodillos contra una superficie plana y fra, que la superficie oclusal de los mismos est paralela, a fin de que cuando se prueben en la boca, ambos

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rodillos coincidan y contacten en toda su superficie, el rodillo inferior visto de frente debe quedar a la altura del borde bermelln del labio inferior, o como mencionan otros autores, a la altura donde la mucosa seca se convierte en hmeda (Plano funcional inferior). Con una regla flexible y un lpiz dermogrfico, marque la lnea auriculonasal en ambos lados de la cara del paciente (Plano de Camper), recordemos que esta lnea se traza desde la orilla superior del meato exterior o tragus del odo hasta la base de las alas de la nariz de ambos lados de la cara. Con la ayuda de una platina de Fox verificamos que el rodillo superior, visto lateralmente est paralelo al plano de Camper y visto de frente est paralelo a la lnea bipupilar o interpupilar del paciente. Cualquier correccin para lograr lo anterior se logra fcilmente recortando el rodillo o agregndole material segn sea necesario o tambin calentando la superficie oclusal del rodillo y comprimindolo contra una loseta de cristal fra y hmeda.

Fotografa 29. Verificacin del plano de orientacin utilizando la Platina de Fox.

Con el recorte y orientacin del rodillo superior podemos afirmar que se ha obtenido el plano de relacin o de oclusin, que representa la parte fija de la relacin intermaxilar, es decir, que los bordes incisales y cspides de los dientes artificiales no deben quedar por debajo de este plano.

OBTENCION DE LA DIMENSION VERTICAL DE DESCANSO Y TRABAJO.

La dimensin vertical es la separacin que existe entre el maxilar y la mandbula, ya sea que se trate de un paciente con dientes o de uno totalmente desdentado, dicha separacin debe medirse en dos formas que son: A) La postural o de descanso, cuando el paciente no contacta o aprieta los dientes; esta posicin debe respetarse an en el paciente desdentado, ya que es la posicin que predomina durante el da y la noche, cuando el paciente duerme, deambula, habla o simplemente permanece callado. B) La Posicin funcional o de oclusin, tambin llamada de trabajo, que es la utilizan los pacientes para masticar, deglutir o para apretar los dientes mandibulares contra los dientes del maxilar superior. Existen varias tcnicas para calcular y medir la dimensin vertical y el operador puede elegir entre ellas:
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1. El Mtodo Mtrico o de las Proporciones Faciales. Para este mtodo se utiliza cualquier instrumento de medicin, comps, regla o calibrador, siendo el ltimo de ellos el ms confiable. Con el calibrador o vernier se mide la distancia que existe entre el mentn y la base de la nariz ( Distancia vertical denominada DVa ), esta distancia debe ser igual a otra que se obtiene midiendo la distancia que existe entre la base de la nariz y la glabela o regin interciliar ( Distancia vertical denominada DVb ); o tambin a otra que se obtiene midiendo la distancia entre la comisura labial y la lnea bipupilar (Distancia vertical denominada DVc), por lo tanto tenemos la siguiente ecuacin matemtica: DVa = DVb DVa = DVc

Fotografa 30. Obtencin de las posiciones de descanso y trabajo, utilizando un calibrador o vernier.

2. Mtodo Fontico. En este mtodo se le pide al paciente que pronuncia letras que se relacionan con los dientes o con los labios, por ejemplo que pronuncie las letras M y F, que son consonantes labiales y V que es una consonante labiodental, o tambin S que es una consonante dentolingual. Con este mtodo se comprueba si la alturas de los rodillos es la correcta o si necesitan de alguna rectificacin. Para utilizar la letra M, se le pide al paciente que pronuncie palabras que la contengan, por ejemplo Mam, Memo, Meme, Mimo, Muma, etc., se comprueba en estos momentos la altura de los rodillos, introduciendo entre ellos un instrumento plano en el momento de la pronunciacin, si la altura es correcta habr una separacin de 2 a 3 milmetros, si no existe dicho espacio, se corrige desgastando el rodillo superior o el inferior hasta lograr la dimensin requerida a criterio del operador. Para la prueba con la letra V se le instruye para que pronuncie palabras que la contengan, por ejemplo Vaca, Vive, Vivo, etc., al hacerlo existir contacto entre el labio inferior y el borde libre del rodillo superior (Futuro borde incisal de los dientes superiores), se comprueba la posicin anteroposterior que tendrn los incisivos y de ser necesario se rectifica desgastando o agregando cera a uno de los rodillos. Al pronunciar palabras que contienen la letra S, por ejemplo Soso, Seso, Susy, etc., o las letras M y S, por ejemplo Missouri, Missisipi, se observa como los rodillos se separan 2 a 3

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milmetros si la dimensin vertical es la correcta. Tambin se le pide que muerda su labio inferior con el rodillo superior y si lo puede hacer con facilidad se comprueba que los rodillos tienen la altura correcta. 3. Mtodo Fisiolgico ( Deglucin ). Utilizando el mtodo fisiolgico la dimensin vertical se comprueba de dos formas: A) De forma visual o subjetiva. Se le pide al paciente que degluta un sorbo de agua y cuando la dimensin es la adecuada, ambos rodillos estarn en contacto durante la deglucin, por el contrario si los rodillos estn altos la accin de deglutir se dificultar y tendremos que rectificar rebajando, por lo general, el rodillo inferior. B) Medicin Objetiva. Se obtiene la dimensin vertical por medio de un instrumento en forma de "L" que fu ideado por el Doctor Honorato Villa. El extremo vertical superior se fija sobre el lbulo derecho o izquierdo de la nariz, el extremo inferior posee un contrapeso con el fin de que la varilla vertical est siempre en contacto con la piel durante los movimientos de deglucin. Para obtener la posicin postural o de descanso se le pide al paciente que abra y cierre la boca, tocando ambas comisuras de los labios sin presin, se marca con un lpiz tinta o con un lpiz dermogrfico una lnea horizontal continua en la piel y sobre la varilla. Se le pide que repita varias veces el movimiento de deglucin y observamos como la marca en la varilla desciende y la de la piel asciende, se marca la lnea horizontal nuevamente hasta que una de las marcas de deglucin echas sobre la varilla, coincida varias veces con la lnea marcada sobre la piel del mentn; esta marca es considerada como la dimensin vertical de trabajo y entre ambas marcas debe existir una diferencia de dos a tres milmetros, que corresponden al espacio interoclusal. El Doctor Angel Rosado Vela, condiscpulo del Doctor Honorato Villa simplifica an ms el mtodo fisiolgico de la deglucin y en lugar del instrumento en forma de L, utiliza un simple abatelenguas de madera, el cual fija con un pedazo de tela adhesiva sobre el puente de la nariz y con el lpiz tinta o dermogrfico marca un punto en la piel del paciente, en la parte ms prominente del mentn, el cual marca tambin en el abatelenguas, instruye al paciente para que abra y cierre la boca varias veces, que trague saliva y al cerrar nuevamente toque ambas comisuras sin demasiada presin y se quede en la posicin ms cmoda para l, pero sin hacer contacto con los procesos alveolares, es decir que no realice ningn esfuerzo importante ni cierre totalmente sus labios, por el contrario que se quede en reposo como si estuviese leyendo o estuviese dormido; La evaluacin del procedimiento es similar a del mtodo ideado por el Doctor Honorato Villa, de manera que al final del procedimiento obtendremos tambin dos marcas que coinciden varias veces y que se corresponden con la dimensin vertical en descanso y en trabajo. En la prctica diaria, vemos que nuestros estudiantes obtienen la dimensin vertical de descanso sin los rodillos dentro de la boca, marcando dos puntos sobre la piel del paciente, el primero sobre la parte ms prominente de la punta de la nariz y el segundo sobre la parte ms prominente del mentn, se le pide al paciente que abra y cierre la boca varias veces, que trague saliva y junte las comisuras sin demasiada presin. Con un Vernier se toma la medicin ms frecuente, que representa la dimensin vertical de descanso, en seguida se introducen los rodillos dentro de la boca, se efecta el recorte y la orientacin de los mismos, hasta obtener la misma medicin que se tomo anteriormente con el vernier y en este momento tenemos ya la dimensin de descanso. Para obtener la dimensin de trabajo se recortan de 2 a 3 milmetros a expensas del rodillo inferior, para no alterar el plano de relacin.

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4. Mtodo Angular o del ngulo tubrculo-papilar. Este mtodo precisa que se monten los modelos de trabajo sin rodillos en el articulador, para verificar la alineacin o divergencia entre ambos bordes residuales, se comprueba que el acercamiento de los bordes en la zona posterior del surco hamular y la rama ascendente pterigomandibular, sea de 2 a 3 milmetros, formando el ngulo tubrculo-papilar. Cuando la dimensin vertical no es adecuada existe una separacin mayor y por lo tanto debemos cerrar el brazo superior del articulador 1, 2 o ms milmetros (a criterio del operador), controlando el vstago incisal. Como podr comprobar el lector, existen suficientes y adecuados mtodos para medir la dimensin vertical, por lo tanto, se sugiere adoptar el que mejor convenga a nuestra prctica o mejor an, verificar la medicin a travs de dos o ms mtodos.

OBTENCION Y REGISTRO DE LA RELACION CENTRICA.

Cuando ya tenemos los rodillos recortados, orientados y hemos encontrado las dimensiones verticales de descanso y de trabajo, procedemos al registro de la relacin cntrica o relacin central y para ello es necesario proporcionar al paciente un elemento de apoyo central mediante la colocacin de una platina extraoral y una platina intraoral con una punta trazadora, para el registro del arco gtico de Gysi. Se coloca la platina extraoral a ras del rodillo inferior en su parte media ( la platina debe quedar al ras con la superficie de oclusin del rodillo inferior ), y en el rodillo superior la platina intraoral con la punta trazadora y su respectivo tornillo para ajuste (la punta trazadora debe sobresalir de la superficie oclusal del rodillo superior y tambin debe estar colocada en la lnea media). Para que el paciente pueda efectuar movimientos de lateralidad, los rodillos deben estar separados en por lo menos dos milmetros, por lo cual se recortan a expensas del rodillo inferior; tambin es de gran utilidad colocar al ras del rodillo superior y en el inferior, a la altura de dientes premolares, un par de quillas metlicas con el objeto de facilitar los movimientos de lateralidad. El trazado del arco gtico suele ser considerado como el registro de dos segmentos de crculo no concntricos traslapados y trazados desde los centros de rotacin lateral a la mandbula. Debemos tener presente que la platina registradora est montada en el rodillo inferior que se mueve y que la punta que hace el trazo no se mueve y es la que est montada en el rodillo superior. La posicin cntrica representa el punto anterior ms lejano en el trazado y cualquier movimiento de la mandbula en una direccin lateral o protrusiva, aparecer como una raya ligeramente posterior a la posicin cntrica. Como la posicin cntrica es un solo punto, el trazo del arco gtico debe mostrar una figura en V, ya sea su contorno o bien totalmente grabada en la cera de la platina inferior, que termina con un pice o punta de flecha anterior bien definida. Un trazo que no termina con un pice anterior bien definido en la parte anterior, demuestra que no se ha localizado la posicin de oclusin en relacin cntrica y se debe indicar al paciente que contine con los movimientos de lateralidad derecha e izquierda, as como movimientos protrusivos y retrusivos, hasta lograrla.

PROCEDIMIENTO:
Con una esptula para cera, se tallan muescas en forma de V en las zonas laterales de los rodillos, tanto en el superior como en el inferior, estas muescas sirven para sujetar yeso de fraguado rpido, para fijar los rodillos en la posicin cntrica, despus de haberla establecido dentro de la boca. Para lograr el registro del arco gtico, se limpia con alcohol la superficie interna de la platina y con esptula para cera se aplica una capa delgada de cera negra para el registro, se colocan los aditamentos en la parte media de los rodillos, calentndolos previamente y se le indica al paciente que cierre la boca suavemente, que trague saliva y se quede en la posicin ms cmoda para el. Es

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importante cerciorarse de que la punta trazadora asiente contra la platina. Luego se le pide que realice movimientos de lateralidad derecha e izquierda, y movimientos protrusivos, retrusivos, etc., hasta tener la evidencia por el registro (En forma de una punta de flecha sobre la superficie interna de la platina recubierta de cera), de que se ha obtenido un trazado satisfactorio del arco gtico de Gysi; y sobretodo, de que la mandbula del paciente se encuentra en posicin de oclusin, en relacin cntrica. Se prepara yeso blanco de fraguado rpido (yeso blanco de modelos tipo Pars), el cual se coloca en las muescas de ambos rodillos para su fijacin, hay que cerciorarse de que la punta trazadora permanezca en el pice del arco gtico al realizar esta operacin. Es importante que antes de efectuar el cierre de los rodillos en relacin cntrica, se coloque en el rodillo inferior una pequea tira de cera rosa de consistencia blanda, para nivelar y equilibrar la presin ejercida por el movimiento de cierre. Sin embargo, cmo en las clnicas universitarias no se dispone de platinas y arcos gticos, se recurre a mecansmos empricos para obtener el regstro de relacin cntrica, tal como pedirle al paciente que abra y cierre la boca, haga degluciones y permanezca en la posicin ms cmoda y relajada. Dicha posicin debe corresponderse con las mediciones obtenidas con el calibrador en descanso y trabajo, y mbos rodillos de cera, deben concidir o contactar en toda su superficie, vistos de frente y de perfl.

OBTENCION DE OTROS DATOS IMPORTANTES.

A) Obtencin de la lnea media. Si el paciente no presenta asimetras, puede servir de referencia el filtrum de la nariz, el tabique nasal, el frenillo labial superior, o mejor an, el tubrculo o papila incisiva que nunca varia, con una esptula lecrn o una esptula nmero siete se marca la lnea media en el centro del rodillo superior e inferior.
Fotografa 31. Obtencin de la lnea media.

B)Ancho de los seis dientes anterosuperiores. Desde el implante inferoexterno del ala de la nariz marcamos con la esptula lecrn una raya sobre la cera a ambos lados de la cara, que se corresponde en un paciente con dientes, con la parte media de la cara vestibular de los caninos. Con una regla flexible medimos la distancia entre ambas marcas y a esta medida le agregamos 2.5 mm de cada lado para compensar el ancho de la cara distal de los caninos.

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Fotografa 32. Ancho de los ses dientes anterosuperiores.

C) Longitud de los incisivos superiores. Para obtener esta medida se puede utilizar la lnea de la sonrisa, pero no es exacta, para mayor confiabilidad se elimina el rodillo superior y se mide desde la placa de relacin hasta el borde superior del rodillo inferior, a esta medida le restamos 1 mm que es el grosor de la placa base Graaf y esta ser el largo de los incisivos centrales superiores. D) Color de los dientes. El color de los dientes se escoge de acuerdo al color de la piel y edad de los pacientes. A mayor edad los dientes sern ms amarillos y viceversa, en algunos colormetros como el de la casa New Hue, vienen seleccionados los colores por rangos de edad, que van desde al color 61, que es el ms blanco y que se corresponde con pacientes de menos de veinte aos de edad, hasta el color 87 que es el ms amarillo y se corresponde con pacientes mayores de 70 aos. Para seleccionar el color idneo resulta prctico hacerlo con luz natural y mojar la superficie labial del diente artificial; es de utilidad tambin sabiendo la edad del paciente, bajarnos una o dos escalas del colormetro, a fin de seleccionar un diente de color menos amarillo o gris, del que en realidad le corresponde.

Fotografa 33. Seleccin del color de los dientes artificiales.

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E) Forma de los dientes. La forma de los dientes se relaciona directamente con el tipo de cara, la forma de las arcadas y el braquitipo, y as tenemos que para un paciente braquiceflico de cara ancha y arcadas cuadrangulares, le corresponde dientes de forma cuadrada; para un braquitipo normoceflico y con arcadas de tipo ovoide, la forma de dientes seleccionada ser la circular, y por ltimo para un braquitipo dolicocfalo con arcadas estrechas y triangulares, y con predominio de las formas triangulares, la forma de los dientes ser triangular. Desde luego se pueden hacer combinaciones de acuerdo con el criterio de cada profesional. Tambin resultan de utilidad las fotografas anteriores y actuales del paciente, con el fin de informar mejor al tcnico protesista, pues no podemos esperar que este pueda realizar una prtesis que rena todas los requerimientos individuales de cada paciente, solo con la ayuda de las placas y los rodillos de relacin y las indicaciones de la forma y el color de los dientes.

Fotografa 34. Forma de los dientes artificiales.

TRANSPORTE DE LAS RELACIONES INTERMAXILARES AL ARTICULADOR.

Para aprovechar al mximo los registros bucales que se tomaron en la sesin anterior, los modelos y las placas con los rodillos de relacin fijados en oclusin de relacin cntrica, se deben colocar en el articulador, en la misma posicin que tienen los rebordes alveolares del paciente, en sus respectivos cndilos y trayectorias condilares, cuyos movimientos y posicin relativa son simulados con cierta precisin por los ejes y movimientos del articulador. Este procedimiento se logra con xito mediante el empleo del arco facial. 1. Localizacin o ubicacin de los cndilos mandibulares. Con un lpiz dermogrfico y solicitando al paciente que abra y cierre la boca suavemente, se traza una lnea recta corta en ambos lados de la cara, desde el borde superior del meato exterior del odo (tragus), en direccin al ngulo externo de los ojos (borde infraorbital), marcar un punto a trece milmetros del principio de esta lnea, con una raya horizontal pequea que la cruce. 2. Centrado del arco facial "Snow Correr el perno sostn del arco facial sobre los pernos de sujecin de la platina incisal e introducir ambas placas bases con los rodillos de relacin, en la boca del paciente, indicarle que cierre en posicin de relacin cntrica, correr la contratuerca sobre el perno sostn y centrar el arco facial en la cara sobre las cabezas de los cndilos, colocando las varillas horizontales del arco facial en contacto con la interseccin de las dos lneas en ambos lados

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de la cara; cuando las varillas horizontales tanto la del lado izquierdo como la del lado derecho estn ajustadas uniformemente entre los cndilos sobre los cuales estn apoyadas y el bastidor del arco facial, apretar la contratuerca y separar cuidadosamente el arco facial de la placa trazadora. Sacar los rodillos de la boca del paciente, secarlos perfectamente y fijarlos en posicin cntrica con los cierres de yeso que previamente se prepararon, sujetar bien los rodillos de cera al modelo de trabajo, con cera blanda adherente. 3. Montaje en articulador. Quitar el pasador de sujecin de la copa de montaje del brazo inferior del articulador y colocarlo en posicin normal, con el brazo superior abierto. Poner un pedazo de plastilina en la copa del brazo inferior para que sirva como apoyo para la base del modelo inferior, ajustar el modelo inferior de tal manera que las varillas horizontales sealen la misma graduacin entre las olivas de los ejes laterales del articulador y el bastidor del arco facial, al mismo tiempo que el plano oclusal del caso, est paralelo al brazo inferior del articulador. Apretar los tornillos de fijacin en los pernos horizontales, aplicar vaselina a las superficies del brazo superior, en las cuales har contacto el yeso piedra, incluyendo el pasador de sujecin y montar el modelo superior con yeso piedra a una consistencia razonablemente blanda, cerciorndonos de que el vstago incisal del articulador hace contacto eficaz, en la platina correspondiente. Recortar el sobrante de yeso piedra, invertir el articulador y montar el modelo inferior de manera similar, cerciorndose nuevamente de que el vstago incisal hace contacto con la platina incisal, para evitar un aumento de la dimensin vertical.

Fotografa 35. Montaje de los registros de cera en el articulador.

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CAPITULO VII: ARTICULACION DE LOS DIENTES ARTIFICIALES. (Material, instrumental y procedimiento)

Incisivo central superior.
Teniendo como referencia la lnea media marcada en el rodillo de cera, se coloca el incisivo central siguiendo la curvatura y angulacin del rodillo por la cara vestibular del mismo, procurando que todo el borde incisal haga contacto con el plano de oclusin, recordar que todos los dientes naturales tienen su eje longitudinal mayor dirigido hacia distal (tip axial distal), y tambin poseen una inclinacin vestbulo lingual moderada (tork, torque o torsin), que vara de acuerdo a cada diente en particular, y que tratndose del incisivo central es de veinte a veintids grados aproximadamente.

Incisivo lateral superior.

El eje mayor de este diente debe ser colocado con un mayor grado de inclinacin (tip axial distal), debe tambin seguir la curvatura y angulacin del rodillo superior, el cuello del diente ir ligeramente hundido en la cera, y su borde incisal quedar separado dos milmetros del plano de oclusin.

Canino superior.
El eje mayor de este diente va ligeramente inclinado hacia distal, dicha inclinacin se determinar en base a la posicin que guardan el central y el lateral, es decir, no tan paralelo como el incisivo central ni tan distalizado como el lateral, sino con una inclinacin intermedia ( tip axial distal ), entre estos dos dientes. El cuello del canino va ligeramente hundido en la cera y siguiendo la curvatura del rodillo de cera.

Primer premolar superior.

El eje mayor del diente deber ser paralelo a la lnea media, tanto la cspide vestibular como la palatina debern hacer contacto con el plano oclusal, el brazo distal del canino deber coincidir con el surco central del premolar siguiendo la curvatura del rodillo de cera.

Segundo premolar superior.

El eje mayor del diente va paralelo a la lnea media, la cspide vestibular va separada un milmetro del plano oclusal, mientras que la cspide palatina hace contacto con el plano de oclusin . El surco central de este diente debe coincidir con el surco central del primer premolar y con el brazo distal del canino, se debern encontrar en lnea por la cara vestibular, el canino y los dos premolares.

Primer molar superior.

El eje mayor de este diente va ligeramente mesializado y la nica cspide que toca el plano de oclusin es la mesiopalatina, la mesiovestibular se encuentra separada un milmetro del plano oclusal.

Segundo molar superior.

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El eje mayor del diente tambin est ligeramente mesializado y ninguna cspide debe hacer contacto con el plano de oclusin, la cspide mesiopalatina va separada un milmetro del plano oclusal, la mesiovestibular va separada 1.5 a 2 milmetros del plano oclusal, tanto los premolares como el segundo molar deben estar en lnea, por la cara vestibular.

IMPORTANTE:
Por oclusal es necesario que la lnea central de desarrollo de premolares se contine tambin con la de los molares y los cuatro dientes posteriores quedarn rectos desde la posicin que tome el contorno vestibular del canino. Vistas desde vestibular, es conveniente que las crestas marginales de estas piezas queden a la misma altura, logrando as un mejor punto en las reas de contacto. Una vez articulados los dientes superiores, se hace la colocacin de los dientes inferiores, comenzando con el primer molar inferior y como referencia especial debe tomarse en cuenta que la cspide mesiovestibular superior debe caer en el surco mesiovestibular de este primer molar inferior (Que es uno de los principios de la clasificacin de Angle); para ello se traza con una esptula de cera y con el articulador cerrado, una lnea sobre el rodillo de cera inferior, vertical a la cspide del segundo premolar superior y desde este sitio hacia atrs, se reblandece la cera del rodillo inferior, para colocar en su sitio al primer molar inferior.

CONCLUSION:
La cara mesial del primer molar inferior, queda relacionada con la cspide bucal del segundo premolar superior y el surco mesiovestibular del primer molar inferior con la cspide mesiovestibular del primer molar superior. A continuacin se colocan el segundo y el primer premolar inferiores, en seguida los del lado opuesto siguiendo las mismas indicaciones, despus los seis dientes anteriores y por ltimo el segundo molar inferior. La cspide mesiopalatina del primer molar superior deber hacer contacto con la foseta central del primer molar inferior, lo mismo reza para el segundo molar inferior.

ENCERADO FINAL DE LA PROSTODONCIA.

Si la articulacin de los dientes superiores ha sido satisfactoria, los dientes inferiores deben tocar a los dientes superiores en movimiento de trabajo derecho e izquierdo y tambin en protrusin (Principio de la oclusin balanceada), en caso de no hacerlo, ste es el momento para corregir la articulacin. Si todo ha quedado a entera satisfaccin se procede al encerado final de la dentadura. Este paso consiste en encerar ambas prtesis de manera tal que queden con el grosor que van a tener en acrlico, y tambin con el tamao de la corona clnica que llevarn los dientes artificiales, as como la apariencia del festn gingival, este ltimo paso representa la creacin de las eminencias alveolares de cada pieza dentaria.

PROCEDIMIENTO:
1. Con una esptula caliente para cera rosa, se reblandece toda la cera excedente tratando de llenar los huecos existentes en los talones de los dientes artificiales, dndoles forma y espesor. 2. Con la misma esptula se recortan tiras de cera rosa de un centmetro de ancho, se reblandecen, se doblan por la mitad longitudinalmente, y se le ataca contra el espesor de la cara vestibular y palatina del material de placa Graaf que sostiene los dientes artificiales.

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Esto ltimo es con el objeto de tener material suficiente para el festn gingival, y para simular la papila interdentaria, las arrugas palatinas, as como el raf medio sutural. 3. Con una esptula de Lecrn se recorta la cera de los cuellos de los dientes, para dejar el tamao de las coronas clnicas convenientes (Descuellar). 4. Con la esptula S.S. White nmero dos para festonear o con el extremo delgado de la esptula siete para cera rosa, se hacen pequeos surcos verticales en la cara vestibular de los dientes artificiales y que se corresponden a los espacios interdentales, se les hace converger hacia la base de la dentadura, creando o simulando as las eminencias alveolares (Festonear). 5. Con la flama del mechero o de una lmpara Hanau, se alisa toda la superficie de la cera, con la esptula de Lecrn se eliminan excedentes interdentales de cera, se desprenden las bases de los modelos de yeso, se recortan excedentes, se alisan los bordes y queda lista la prostodoncia para la prueba de la articulacin en cera.

Fotografa 36. Articulacin de dientes artificiales y encerado final.

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CAPITULO VIII: PRUEBA DE LA ARTICULACION EN CERA (Material, instrumental y procedimiento)

La prueba de la articulacin en cera es un paso importante antes de terminar la prostodoncia, para lo cual se le proporciona al paciente un espejo de mano para que vea y apruebe o repruebe la articulacin de sus dientes, ya que tal y como se encuentra en este momento quedar terminada y cualquier defecto o desarmona observada por el paciente o por nosotros, si no es corregido en este momento persistir y se perpetuar en las dentaduras finales. Desde luego que la aprobacin de este paso es de gran importancia y la responsabilidad es exclusivamente del operador, por lo cual deber tomar en cuenta los siguientes parmetros de prueba: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Relacin de lnea media.(Liberacin de frenillos labiales anteriores sup./inf.) Sobremordida vertical y horizontal ( Over bite y over jet ). Relacin canina y relacin molar.( Clase I de Angle ) Oclusin cntrica en relacin cntrica. Curva de compensacin. (Equivalente a la curva de Spee ) Movimientos de lateralidad derecha e izquierda. Movimientos de protrusin, retrusin y relacin de borde a borde. Pruebas fonticas y pruebas de deglucin. Pruebas de retencin activa.

Fotografas 37. Prueba de la articulacin de los dientes artificiales.

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PRUEBAS FONETICAS, DEGLUCION Y RETENCION ACTIVA

Las pruebas fonticas y de deglucin se hacen de manera similar a las que efectuamos en el paso del recortado y orientacin de los rodillos en cera y la toma de la dimensin vertical, pero fundamentalmente le pedimos al paciente que pronuncie algunos fonemas que contengan la letra S, tales como Missouri y Missisipi, o bien que nos diga su nombre completo, de donde procede, etc., para verificar que su pronunciacin es correcta. Las pruebas de deglucin se hacen pidindole que trague un poco de agua o que mastique suavemente un trozo de pan o galleta y verificando la masticacin, que sea uniforme y bilateral y que las dentaduras no se desplacen o se caigan. Tambin podemos verificar la estabilidad y retencin de las dentaduras con pruebas de retencin activa, si bien estas ltimas es mejor hacerlas en la ltima visita del paciente, es decir al momento de colocarle su dentadura definitiva. Para las pruebas de retencin activa podemos valernos de un instrumento romo, como un bruidor u otro similar o bien ayudndonos con nuestros dedos pulgar e ndice, sujetando la dentadura y ejerciendo presin hacia abajo o hacia arriba segn sea el caso, o tambin apoyando un solo dedo en el borde de los dientes artificiales, ejerciendo con suavidad una fuerza de palanca, lo importante es que la dentadura luzca natural al hablar y sonreir, y naturalmente que no se desoloje de su sitio, cuando el paciente lleve a cabo nuestras indicaciones.

Fotografa 38. Pruebas de retencin activa.

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REARTICULACION Y MONTAJE SI LA PRUEBA NO ES SATISFACTORIA.

Si la articulacin de los dientes no es satisfactoria, podemos rearticular los dientes en la base de cera o si fuera el caso, con una piedra verde montada en un mandril de baja velocidad, rebajar el o los puntos prematuros de contacto, pero si el paciente no puede lograr la oclusin cntrica de primera intencin, y la inoclusin de sus dientes resulta evidente, entonces tendremos que desmontar el caso, colocar un nuevo rodillo de cera y volver a empezar tomando de nuevo la dimensin vertical y la relacin cntrica (Relacin central). Si el problema es de inestabilidad y retencin de las dentaduras, procedemos a verificar los bordes de las mismas, la liberacin de frenillos y la lnea del sellado posterior (lnea del post-dam), si todo lo anterior est correcto y el problema persiste, entonces ser necesario tomar de nuevo las impresiones con material dinmico, rectificando previamente el sellado perifrico y tomando la impresin con la tcnica de boca cerrada, es decir con las dentaduras colocadas en la boca y pidiendo al paciente que cierre en oclusin cntrica y realice todos los movimientos de sus tejidos blandos, a fin de que el sellado perifrico sea inobjetable; una vez que la pasta zinquenlica, el silicn o el mercaptano haya endurecido, se retiran las dentaduras de la boca con cuidado y se envan al laboratorio para su correccin. Se vuelve a verificar el paso anterior y si ya logramos una buena oclusin y pruebas de deglusin, fontica,retensin activa, etc.,las enviamos al laboratorio para su terminacin. Hasta aqu hemos terminado la parte clnica del procedimiento y como se menciona en el prrafo anterior, si la prueba de la articulacin de los dientes en las bases de cera resulta satisfactoria, o ya hemos corregido los defectos sealados u otros similares, entonces estamos listos para pasar al siguiente paso que es la insercin final de la dentadura y sus recomendaciones de uso.

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CAPITULO IX: PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO PARA LA TERMINACION FINAL DE UNA PROSTODONCIA TOTAL. (Material, instrumental y procedimiento) 1. ENFRASCADO O ENMUFLADO.
Se regresan las dentaduras al articulador y con cera rosa se les sella y fija perfectamente a los modelos de yeso. Seleccionamos y envaselinamos previamente las muflas para que el yeso no se les pegue. Las muflas, llamadas tambin frascos constan de los siguientes elementos o partes. A) B) C) D) Caja o mufla propiamente dicha. Parte media, anillo o contramufla. Tapa. Ajustadores y tornillos.

Fotografa 39. Componentes de una Mufla.

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PROCEDIMIENTO:
Preparamos una mezcla de yeso blanco y lo vertimos en la mufla hasta llenarla (hasta el borde), despus insertamos el modelo de yeso piedra que lleva consigo la dentadura, el cual se remoja en agua, lo centramos y lo hundimos ligeramente, colocamos la parte media o anillo de la mufla terminando de hacer el hundimiento del modelo, hasta que el borde incisal de las piezas artificiales quede a medio centmetro por abajo del borde libre del anillo. Se retira el anillo superior y el yeso excedente se alisa quitndole retenciones y limitndolo hasta el borde de la base de cera de la dentadura, le untamos vaselina slida para que actu como separador. En una dentadura inferior el separador debe colocarse tambin en el piso del modelo de yeso piedra.

Fotografa 40. Enfrascado o enmuflado del caso inferior

Esperamos el fraguado de la mezcla de yeso para colocar de nuevo el anillo de la mufla, preparamos ms yeso blanco con una consistencia ms ligera que cremosa, aproximadamente de una taza tamao medio y con un pincel de cerdas suaves se pintan los dientes artificiales, de manera que el yeso los cubra perfectamente, tambin se pinta la base de cera con el objeto de evitar que se formen burbujas que posteriormente serian esfrulas de acrlico, las cuales nos daran ms trabajo en el recortado y terminado de las dentaduras finales. Utilizando pequeas porciones de la mezcla se va llenando esta nueva porcin de la mufla utilizando el vibrador hasta que el anillo quede cubierto hasta su borde superior y procurando que quede algo de material de yeso excedente, para que de retencin a la tapa del frasco, se deja endurecer, se lava para retirar excedentes de yeso de la mufla y estamos listos para el siguiente paso que es el desencerado.

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2. DESENCERADO.
Una vez que las dentaduras han sido emmufladas, se llevan las muflas a un recipiente
con agua a temperatura de ebullicin y se les deja por espacio de 5 a 8 minutos, con objeto de reblandecer la cera que forman las bases de las dentaduras, es importante no exceder este tiempo ya que la cera no debe licuarse, pues al hacerlo el colorante de la cera es absorbido por el yeso y la separacin acrlico-yeso se dificultara. Otra manera de proceder es colocando las muflas en un recipiente con agua a temperatura ambiente y poner el agua a calentar hasta el punto de ebullicin, en este momento se sacan, se abren y se desenceran mediante la aplicacin de cucharones de agua caliente en la tapa y contratapa, hasta que el yeso quede limpio, a continuacin con un cepillo nuevo y agua jabonosa se lavan perfectamente, procurando que no queden excedentes de cera o grasa, para no obstaculizar la accin del separador de acrlico-yeso que colocaremos despus.

Fotografa 41. Procedimiento de desencerado.

3. FORMACION DE RETENCIONES:
Con una fresa recta gruesa o una de bola grande, procedemos a realizar retenciones en los talones de los dientes artificiales, con el objeto de mejorar la unin de estos con la futura base de acrlico de las dentaduras. La profundidad de las retenciones sern de acuerdo al tipo y tamao de dientes de que se trate, pero teniendo cuidado para no perforarlos.

4. APLICACIN DEL SEPARADOR YESO-ACRILICO.

Con la ayuda de un pincel limpio se procede a la aplicacin de un separador de acrlico-yeso (Colorgard o similar), en toda la superficie de yeso de la tapa y contratapa, procurando aislar los espacios interdentales y que el separador no pinte los dientes artificiales, sobretodo cuando estos son de material plstico. El separador formar una delgada pelcula que evitar que el acrlico se pegue al yeso, lo cual facilitar la remocin de las dentaduras del yeso cuando el proceso haya terminado.

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5. EMPACADO Y PRENSADO DEL ACRILICO.

Llamamos empacado, a la colocacin de la mezcla de metacrilato de metilo de polimerizado por calor (acrlico lento o de cura por calor) como material de base de las dentaduras artificiales, para lo cual se colocan en un frasco de cristal o porcelana 20 a 25 cm. cbicos de polvo de acrlico lento, y aproximadamente 7 ml. de lquido del monmero, dependiendo del tamao de las dentaduras superior e inferior. Se bate para homogeneizar la mezcla, se tapa y se deja reposar de 10 a 15 minutos segn el fabricante y la temperatura del medio ambiente.

Fotografa 42. Procedimiento de empacado.

Cuando la mezcla est en su periodo plstico, lo cual sabemos porque ya no hace hebras y no se adhiere a las paredes del frasco, se retira del mismo y se amasa ligeramente para terminar de homogeneizarla, acto seguido, tomando pequeas porciones se la empaca contra los talones de los dientes artificiales llenando todos los intersticios y retenciones previamente efectuadas. Con porciones mayores de la mezcla se presiona la contratapa de la mufla y por encima del acrlico se coloca un papel celofn humedecido y arrugado, de tal forma que cubra toda la extensin de la mufla. Se cierra la mufla que contiene el modelo colocndole su tapa y a continuacin se coloca en una prensa mecnica o hidrulica presionando poco a poco, para que al ir cerrando, la mezcla excedente escurra de la mufla. Posteriormente se destapa la mufla y con una esptula se recortan los excedentes internos. La forma de cerciorarnos de que el material ha quedado correctamente prensado es observar, al momento de retirar el papel celofn, que la superficie del material est terso y brillante ; la opacidad puede deberse a la falta de material o a un deficiente prensado. Se recortan excedentes y nuevamente se pintan con colorgard modelo y base acrlica y se procede al segundo empacado y prensado, ya sin el papel celofn.

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6. COCIMIENTO DEL ACRILICO.

Cuando se ha prensado el material por ltima vez y previamente aplicado el separador de acrlico, la mufla es colocada en una prensa manual y llevada al interior de un recipiente con agua tibia (no caliente), para evitar se hagan burbujas en la mezcla por la rpida volatilizacin del monmero. Es preferible esperar a que el agua alcance el estado de ebullicin de manera paulatina y dejar cocer desde este momento otros 10 a 15 minutos. Dejamos enfriar las muflas y por ltimo procedemos al penltimo paso de laboratorio, que es el desenfrascado o desemmuflado.

Fotografa 43 y 44. Procedimiento de prensado y cocido.

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7. DESENFRASCADO.
Se retira la parte superior o tapa de la mufla y con una esptula o un cuchillo de laboratorio descubrimos los 6 dientes superiores o inferiores, segn se trate de una dentadura superior o inferior, por eso el grosor del yeso debe ser de 0.5 cm., se mete una palanca por la ranura posterior y se abre la mufla con cuidado para evitar la fractura de los dientes o la dentadura misma. Se retira el excedente de yeso con la ayuda de unas pinzas especiales y retiramos la dentadura, el excedente de los bordes los eliminamos con piedras y/o fresones de desgaste.

Fotografa 45. Dentaduras superior inferior al retirarlas de la mufla.

8. TERMINADO Y PULIDO FINAL

Para el terminado final de nuestras dentaduras utilizamos piedra pmez humedecida en agua y un cepillo de 4 hileras de cerdas largas y bordes rectos, el cual se usa en toda la superficie de las dentaduras; el borde se pule con una rueda de manta de 4 cm. de dimetro, todo este procedimiento se realiza con un motor de laboratorio y una tolva, para evitar mancharnos y manchar nuestra mesa de trabajo.

Fotografa 46. Pulido (Eliminacin de asperezas con fresn y motor de laboratorio).

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El terminado de la superficie del acrlico debe ser tal que imite en lo posible el aspecto natural de una enca sana, en primer lugar tenemos el color, el cual no debe ser demasiado rojizo pues denotara una enca enferma, de manera que el color ideal ser el rosa plido. Tambin se deber notar la prominencia que forman las races de los dientes en una enca sana, esto se logra en el festoneado final de nuestras prostodoncias y posteriormente utilizando piedras, fresones y fresas montadas con la cual retocamos el festoneado por vestibular dndole una ligera inclinacin hacia distal y caracterizando el acrlico con una fresa de bola mediana, de manera que tome un aspecto de puntilleo semejante al de la corteza de una naranja, este terminado se denomina terminado anatmico. Otro factor que ofrece naturalidad es utilizar un acrlico veteado, el cual dar una apariencia natural, ya que las vetas imitan los pequeos vasos sanguneos que irrigan a la enca. El abrillantamiento final se obtiene utilizando otra rueda de manta con xido de zinc o blanco de Espaa mezclado con alcohol. Se lavan perfectamente con agua de jabn tibia, para higienizarlas y eliminar residuos de grasa y quedan listas para la prueba final de oclusin en el articulador, antes de ser enviadas al consultorio y colocarlas en la boca del paciente.

Fotografas 47. Pulido (Abrillantamiento con pomez y blanco de espaa)

Fotografa 48. Aspecto final del pulido de la prostodoncia total.

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CAPITULO X: INSERCION FINAL DE LA PROSTODONCIA E INSTRUCCIONES DE USO

Antes de colocar las dentaduras en la boca del paciente debemos cerciorarnos de que estn limpias y libres de grmenes, por lo que previamente nuestra asistente o nosotros mismos, las lavamos perfectamente con agua y jabn y se introducen en un recipiente con una solucin antisptica durante unos 15 o 20 minutos (glutaraldehido o similar). Volvemos a lavar con agua limpia y las insertamos con mucho cuidado, verificando que asienten correctamente en sus respectivos procesos y que cubran sin sobrepasar las zonas de sellado perifrico y de sellado posterior.

Fografa 49. Colocacin de la Prostodoncia en la boca del paciente.

Si al momento de insertar las dentaduras en la boca del paciente notamos o este acusa alguna molestia en alguno de los bordes o en la zona principal de soporte o tambin en la zona de los frenillos, tendremos que aliviarlo utilizando un fresn de doble filo o una piedra montada, marcando previamente la zona dolorosa con un lpiz tinta mojado en agua, esto es con el fin de no rebajar otras zonas que no necesiten alivio, posterior al recorte y utilizando un pedazo de tira de papel de lija fina, regularizamos y alisamos perfectamente la zona recortada.

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REVISION DE LA OCLUSION Y MOVIMIENTOS MANDIBULARES

Verificamos tambin que los frenillos estn liberados y le pedimos que cierre suavemente, que degluta y haga movimientos moderados de labios y carrillos, verificando tambin que pueda lograr la oclusin cntrica. En este momento resulta de utilidad verificar la oclusin en sus movimientos excntricos con la ayuda de un papel de articular, realizando pequeos recortes y ajustes si son necesarios, y aunque los parmetros de oclusin ya fueron verificados en la prueba anterior, nunca estar de ms volverlos a verificar, empezando por la relacin de lneas medias, la sobremordida vertical y horizontal, relacin canina y relacin molar, la curva de compensacin y los movimientos en los planos transversal y sagital, es decir, verificaremos los movimientos de lateralidad, protrusin, retrusin y borde a borde. Tambin es importante realizar pruebas de retencin activa, las cuales deben realizarse con nuestras manos enguantadas sujetando las dentaduras superior o inferior, con los dedos pulgar e ndice y traccionando con suavidad hacia abajo o hacia arriba, segn se trate de la dentadura superior o inferior. Tambin se puede emplear el extremo proximal de un bruidor o similar, para ejercer un movimiento de presin hacia el centro de cada proceso o bien para efectuar un movimiento de palanca, tratando de desalojar las dentaduras de su sitio.

Fotografa 50. Aspecto final de la prostodoncia e indicaciones de uso.

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RECOMENDACIONES FINALES
Una vez efectuadas las pruebas y correcciones finales y estando seguros que las dentaduras quedaron firmes y bien asentadas, procederemos a dar las instrucciones y cuidados que el paciente debe tener con sus dentaduras, de preferencia estas instrucciones y recomendaciones debemos drselas por escrito: 1. No morder los alimentos o frutas con los dientes anteriores, porque el hacer palanca pueden desalojarse. 2. Procurar cortar bien los alimentos con un tenedor y llevar bocados pequeos a la boca y siempre a la parte posterior, es decir a la regin de los molares. 3. Masticar los alimentos de manera bilateral, utilizando todo el tiempo que necesite, es decir que no trate de jugar carreras con el resto de la familia ; Si es posible que adelante o retrase la hora de tomar sus alimentos. 4. Al principio es aconsejable que tome solamente alimentos blandos, tales como jamn, sopas de pastas y papillas. 5. Que no se quite sus dentaduras para dormir, solo al hacerse su limpieza bucal, la cual debe incluir cepillado de la base y de los dientes artificiales. 6. De manera peridica deber colocar sus dentaduras en una solucin antisptica, esta puede ser glutaraldehido, cloruro de benzalconio u otra similar, procurando que las dentaduras permanezcan dentro de la solucin durante 15 a 30 minutos. 7. Durante los primeros das de uso, es conveniente que el paciente lea cualquier impreso durante 30 minutos, en voz alta y separando correctamente las slabas. 8. Al estornudar, bostezar o toser, es conveniente que el paciente se cubra la boca con una mano, para evitar un posible desalojamiento de sus dentaduras. 9. Deber presentarse a revisiones peridicas, sobretodo en las primeras semanas y por ningn motivo debe el paciente por si mismo efectuar algn recorte importante de la base o del borde de sus dentaduras, ya que al hacerlo puede alterar de forma irreversible la buena adaptacin de sus aparatos.

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